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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto 117AI LETTORIIL CONSENSO DEIFAMILIARI DEL MALATOVERSO IL GERIATRAProf. Massimo PalleschiC a r i s s i m i ,consentitemi di pre n d e re l’argomento un po’ da lontano. Circa venti anni orsono sul Medico d’Italia io scrissi un articolo sul consenso accordato ai medici,esprimendo con amarezza il pare re che il prestigio di cui godevano era inpieno declino.Essendo stato mio padre medico, ho potuto valutare la considerazione che circondavaquesta professione dedita a salvare vite umane e a lenire soff e re n z e .È anche per queste implicazioni che la Medicina veniva assimilata ad una verae propria missione.Nei riguardi di aneddoti significativi, ricordo molto bene quello riferitomi dauna mia infermiera che, durante la guerra, da bambina ricevette un sonoroc e ffone dalla mamma. Si era in un paesino dell’Emilia Romagna e regnava lamiseria più nera. In questo contesto, nel quale mancava tutto erano tenuti daparte per il medico curante l’asciugamano di lino più pregiato e la saponettapiù raffinata della casa.La bambina, nella sua esuberanza e distrazione, avendo utilizzato queglioggetti destinati ad una persona di grande riguardo, era stata aspramente rimpro v e r a t a .In quell’articolo io cercavo di analizzare le ragioni del declino dei consensi,alcune essendo estranee ai comportamenti del medico, altre invece in re l a z i o-ne a questi ultimi, non sempre ineccepibili.Al di là delle cause, non vi è dubbio che la classe medica goda da molti annidi minori favori. Significativa al riguardo può essere l’opinione del Pre s i d e n t eNazionale dell’Ordine dei Medici, Dott. P a rodi, che ad un Convegno tenutosialcuni anni fa a Palermo e consistente in una discussione aperta tra Medici eMagistrati, disse che vivevamo in un’epoca nella quale la medicina aveva raggiuntole più alte vette, ma nonostante questo, aveva ottenuto il minor consensodella sua storia.Il Medico, per re c u p e r a re interamente tutta la considerazione che di per sémerita, deve riappropiarsi di determinati valori (rettitudine, disponibilità, solidarietà,disinteresse verso il denaro, ecc.), soprattutto se si tratta di un Geriatrache rivolge la sua attenzione verso persone malate, gravemente compro m e s s esul piano funzionale, spesso destinate a concludere in breve tempo la pro p r i aesistenza, a volte emarginate, non proprio all’apice della condizione sociale.In sostanza se è vero che l’essenza stessa della medicina presupponga ungrande rispetto della persona, indipendentemente dalle sue caratteristiche,questo appare ancor più evidente nel caso della Geriatria.Non sempre i requisiti nominati, essenziali nella professione del Geriatra,costituiscono in realtà un suo sicuro patrimonio. Ma quand’anche si tratti diGeriatri ineccepibili da ogni punto di vista ed in particolare da quello etico,come vengono apprezzate queste qualità e qual è il giudizio complessivo daparte dei familiari del malato anziano?Io sono convinto che chi compie una buona semina ha un buon raccolto equindi ritengo che anche in questo caso, pur insieme ad inevitabili sconfitte eda m a rezze, i consensi e le gratificazioni prevalgono senz’altro .D e s i d e ro però soffermarmi su due aspetti che possono ridurre, inquinare or i b a l t a re il consenso dei familiari verso il Geriatra.È noto che una delle attività fondamentali della nostra disciplina sia costituitadalle misure antiinvalidanti rivolte a conservare o re c u p e r a re l’autonomiadel malato anziano.

118 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/AgostoSi tratta di un complesso di misure diverse da quelle fisiatriche e che pre s u p-pongono una grande collaborazione dei familiari.In non rari casi la richiesta da parte del Geriatra di un ulteriore impegno puòs u s c i t a re una notevole contrarietà da parte di familiari molto occupati e/opoco solidali.D’altra parte la partecipazione dei familiari ad un programma in grado dim i g l i o r a re l’autonomia della persona anziana è indispensabile perché nonp revede semplicemente la messa in atto di “esercizi”, ma l’attuazione diun’assistenza continuativa di tipo geriatrico, molto più adatta ad apporti ditipo familiare .Le difficoltà però possono essere notevoli e a volte riducono il potenziale favoreaccordato dai familiari dei malati anziani compro m e s s i .Un altro possibile aspetto critico nei rapporti tra Geriatra e familiari delpaziente è rappresentato dalla sua tendenza a non istituzionalizzare le personeanziane.A volte, soprattutto quando riteniamo che il paziente possa re c u p e r a re la suaautonomia e non avere più alcun bisogno di vivere per il resto della vita al difuori del proprio domicilio, non possiamo per una questione di onestà pro f e s-sionale non pro s p e t t a re possibilità assistenziali diverse, anche se osteggiatedai familiari.In sostanza non sempre il bene per il malato anziano compromesso coincidecon gli obiettivi e/o le possibilità dei familiari.Queste difficoltà possono essere superate con un grande equilibrio ed unaforte disponibilità del medico geriatra che avrà dalla sua parte i risultati positividel suo impegno antiinvalidante e la soddisfazione di aver operato corre t-t a m e n t e .Quali sono state le vostre esperienze in questo senso? Sarebbe molto pro f i c u or i c e v e re qualche vostra testimonianza.

EDITORIALEGeriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto 119QUALE FUTURO SI PROSPETTA PER GLI ANZIANI?Palleschi M.Presidente Onorario Fondatore Società Italiana Geriatri OspedalieriUna prima risposta all’interrogativo posto neltitolo di questo elaborato riguarda la maggioredurata dell’esistenza per le generazioni future, unaumento di circa un anno dell’età media di vita,ogni 3-4 anni.Si ritiene che questo andamento si manterrà neip rossimi decenni, al di là di possibili accelerazionideterminate da innovazioni non facilmente pre v e-dibili comprendenti quelle di ingegneria genetica.Ci si può chiedere se una previsione del genere,con un’aspettativa di vita così lunga, abbiaimplicazioni sicuramente e pienamente positive.Chi ama la vita, generalmente l’apprezza in tuttele fasi, anche in quelle avanzate, ma le aspettativepossono essere molto diverse essendo quanto maivariegato il modo di vivere gli anni della vecchiaia.Il Prof. Carrel, premio Nobel per la Medicinaed autore del famoso libro “L’uomo questo sconosciuto”diceva “Bisogna aggiungere vita agli annie non anni alla vita”.Questa frase, diventata celebre nel mondogeriatrico, testimonia l’importanza della qualitàdella vita più ancora della sua durata.Il binomio durata/qualità della vita non vacomunque concepito in maniera alternativa nelsenso che nei Paesi nei quali la vita è lunga generalmentesi vive bene, viceversa in Biafra e inSierra Leone, nazioni nelle quali l’età media divita è bassissima, si vive molto male.Una prospettiva positiva sul futuro degli anzianici perviene dal pare re degli esperti dell’Org a n i z-zazione Mondiale della Sanità, secondo il qualeattualmente non solo si vive molto di più, ma si stameglio da un punto di vista funzionale. Ad esempioun uomo di 70-80 anni è oggi più eff i c i e n t e ,p o t remmo quasi dire è meno vecchio del corrispondenteuomo delle generazioni pre c e d e n t i .Queste conoscenze ci consentono di mandareun messaggio positivo ai giovani e di trasmetterea loro la gioia di sapere che ciascuno avrà una vitapiù lunga ed una migliore salute rispetto allegenerazioni precedenti.La duplice condizione rappresentata da unamaggiore durata della vita ed un più elevato livellodi salute impone che vi sia un incremento dell’etàdel pensionamento.Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Massimo PalleschiVia Apuania, 13 – 00162 RomaTel. 0644232969Infatti, al di là dell’esigenza economica di un’elevazionedell’età pensionabile, determinata dall’invecchiamentodella popolazione e dal conseguenterestringimento della fascia di popolazionep roduttiva, vi sono inequivocabili ragioni medicheche consentono o addirittura suggeriscono un piùt a rdivo abbandono del lavoro .Non era giustificato che negli ultimi decennil’età del pensionamento fosse rimasta sostanzialmentela medesima, a fronte di una vita tanto piùlunga e migliore per efficienza funzionale.Molti governi delle nazioni sviluppate hannoelevato o stanno per elevare l’età pensionabile, sianell’uomo che nella donna, nel tentativo di tenereil passo con l’invecchiamento della popolazione.Alcuni Paesi prospettano anche settimanelavorative ridotte, con un numero maggiore dipart-time.Il futuro potrebbe essere quello della ridistribuzionedel lavoro tra le diverse età, con settimanelavorative ridotte, distribuite su una vita lavorativapiù lunga.Inoltre il lavoro che si prospetta per le personeanziane, oltre a non essere obbligatorio, potrebbeavere peculiarità tali da non incidere negativamentesulla disoccupazione giovanile.Significativo in proposito è l’esempio dell’Assolombardache ha offerto possibilità occupazionalia dirigenti d’azienda pensionati per svolgereopera di “divulgazione della cultura di impresa”.Una più lunga attività lavorativa potrà contribuirea rendere meno frequente ed intenso quelsenso di inutilità che a volte colpisce le persone dietà avanzata. Ricordo che negli USA è normativamenteproibita la cosiddetta “Age Discrimination”:è infatti previsto che i contratti di lavoronon vengano interrotti per limiti di età.Ovviamente se un anziano è in condizioni disalute tali da essere incompatibile con l’attivitàlavorativa viene escluso dalla produzione, maquesto si verifica anche per il giovane. L’età inquanto tale però non può essere motivo di esclusionedal lavoro.Un’altra prospettiva sul futuro degli anziani èrappresentata dalla socializzazione e dal mantenimentodelle capacità creative, più facili ad ottenersiin un determinato contesto socio-culturale:può essere ad esempio utile frequentare l’universitàdella terza età o della libera età, od anche icentri sociali per gli anziani.Dopo le esperienze pioneristiche svolte in que-

120 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agostosto settore in Francia da Vellas, a partire dall’iniziodegli anni ’80, le Università della terza età sisono diffuse capillarmente a livello internazionaleed anche nel nostro Paese.Gli anziani desiderano essere valorizzati nellasocietà e nelle singole realtà che la compongono:l’acquisizione di alcune capacità pratiche (linguestraniere, corsi di informatica, scuola di cucina,ecc.) può svolgere un ruolo significativo in questadirezione.Anche i centri sociali possono avere una funzionemolto utile, ma devono prestare attenzionea non rispondere solo ad esigenze di passatempo.Numerose altre iniziative e misure potrannoincidere positivamente sul futuro degli anzianiche hanno il diritto ad una soddisfacente qualitàdi vita.In sostanza per il futuro la speranza dell’anzianoè quella di poter mantenere un suo equilibrioindividuale sia nei riguardi della salute, sia dell’ambientesociale, economico e culturale.Si tratta di programmare una vecchiaia serenaed operosa e non preventivare od incoraggiareuna “gerontocrazia” nella quale il dominio deglianziani è determinato oltreché dal numero crescentedi soggetti appartenenti a questa fasciadella popolazione, dalle possibilità di mantenereod incrementare il potere conquistato.È comunque difficile fare previsioni sul futurodegli anziani che forse più degli altri risentonodella complessità dei cambiamenti a carico dellasocietà e dell’ambiente (sviluppo dell’informatica,delle biotecnologie, della robotica, ecc.).Alcuni di questi mezzi hanno già e ancor di piùpotranno avere un ruolo utilissimo nel migliorarela qualità di vita dell’anziano: basti pensare allapossibilità di compiere operazioni a distanza daparte di una persona immobilizzata od impedita.Queste innovazioni non dovranno però alterarel’equilibrio e l’armonia della persona anziana.In sede di conclusione sulle aspettative deglianziani, mi sembra indispensabile una pre c i s a z i o n e .Quando si parla di condizione degli anziani,bisogna tenere sempre presenti che al loro internoesistono variazioni molto più ampie di quelleriscontrate nelle altre fasce di età della popolazione.Se ci riferiamo ai soggetti più ammalati, piùcompromessi funzionalmente, in condizioni socio-economichesvantaggiose, le prospettive, comunquenon rosee, saranno in relazione da unaparte all’affermarsi o meno di una cultura e di unaprassi solidaristica, dall’altra alla maggiore o minorevalorizzazione della Geriatria, della disciplinacioè che con un approccio di tipo globale è ingrado di meglio valutare le esigenze della personaanziana fragile.

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELLA MALATTIA DIALZHEIMER: SOLUZIONI TERAPEUTICHE A CONFRONTOMossello E.Unità Funzionale di Gerontologia e Geriatria, Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, Università degli Studi, Firenze121Riassunto: Nell’anziano con Malattia di Alzheimer (AD), il trattamento farmacologico specifico deve essere collocatoall’interno di un approccio clinico multidimensionale. I dati di letteratura dimostrano l’efficacia sintomaticadegli inibitori delle colinesterasi (ChEI) sullo stato cognitivo e funzionale. Il rischio di effetti avversi e gli effettiterapeutici crescono entrambi all’aumentare della dose. Al momento della diagnosi di AD è sempre opportuno stabilirel’opportunità di intraprendere un trattamento con ChEI. Successivamente è necessario valutare la risposta alfarmaco, avvalendosi sia della valutazione testistica che del giudizio clinico; in conseguenza, la terapia può essereadeguata, cambiando la molecola assunta, sostituendo i ChEI con la memantina o associando le due classi farmacologiche.La memantina sembra avere anche un effetto favorevole sui comportamenti agitati, oltre che sul livellocognitivo e funzionale, nella fase moderata-grave di malattia. Sono ancora incerti gli effetti a lungo termine di taliterapie e non è stato dimostrato che essi siano in grado di modificare la storia naturale della malattia.Parole chiave: malattia di Alzheimer, inibitori delle colinesterasi, memantina.Summary: In older patients with Alzheimer’s Disease (AD) specific drug treatment must be included within a comprehensi -ve clinical approach. Literature data show the symptomatic effect of cholinesterase inhibitors (ChEI) on cognitive and functio -nal status. Both risk of adverse events and therapeutic effects become greater at higher doses. At the time of diagnosis treat -ment with ChEI should be considered. Afterwards it is necessary to assess drug response, using both cognitive testing and cli -nical judgment; accordingly treatment may be tailored, changing the prescribed molecule, substituting ChEI with memanti -ne or associating both pharmacologic classes. Memantine seems to have also favorable effects on agitated behaviors, besidescognitive and functional status, in moderate-to-severe phase of disease. Long term effects of such treatments are still uncer -tain and a modifying effect on disease’s natural history has not been established yet.Key words: Alzheimer’s disease, cholinesterase inhibitors, memantine.PREMESSAIn attesa che i numerosi trial in corso siano ingrado di identificare una terapia in grado di arrest a re il processo patologico alla base della Malattiadi Alzheimer (AD), il trattamento di tale condizionenell’anziano richiede l’utilizzo di molteplicis t rumenti. È necessario prima di tutto identificaree compensare al meglio le patologie somaticheacute e croniche associate, secondo il modello chevede in esse una concausa rilevante dei disturbicognitivi nel paziente geriatrico con demenza (1).D’altra parte il medico ha a disposizione un ventagliodi opzioni farmacologiche e non farmacologicheche hanno dimostrato una certa efficacia nelc o n t e n e re i disturbi causati della malattia.Per quanto riguarda le terapie farmacologichespecifiche oggi a disposizione, la presente reviewprenderà in esame:– le evidenze e le problematiche relative al loroIndirizzo per la corrispondenza:Dott. Enrico MosselloUnità Funzionale di Gerontologia e GeriatriaDipartimento di Area Critica Medico-ChirurgicaUniversità degli Studi e A.O.U. CareggiViale G. Pieraccini, 6 – 50139 FirenzeTel. 0554271470 – 0554271006E.mail: enrico.mossello@unifi.iteffetto sintomatico sul livello cognitivo e lo statofunzionale globale;– i dati relativi alla gestione del trattamento nellaprogressione della malattia e ai suoi possibilieffetti a lungo termine;– l’effetto di tali terapie sui sintomi psicologici ecomportamentali;– le ricadute sul carico assistenziale.A tale scopo saranno prese in esame con particolareattenzione: le meta-analisi di studi randomizzatirelativi all’efficacia degli inibitori dellacolinesterasi nella AD; gli studi randomizzati edosservazionali che abbiano valutato gli effetti alungo termine di inibitori della colinesterasi ememantina sulla storia naturale di malattia ed inparticolare sul rischio di istituzionalizzazione; glistudi randomizzati e le meta-analisi che abbianovalutato gli effetti di inibitori della colinesterasi ememantina sui sintomi psicologici e comportamentali;gli studi randomizzati che abbiano valutatogli effetti degli inibitori della colinesterasi sulcarico assistenziale.TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLAAD: EFFETTO SINTOMATICON u m e rosi trial, sintetizzati nell’ambito dimeta-analisi, hanno dimostrato in modo chiaroche il trattamento con inibitori delle colinesterasi

122 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto(ChEI, donepezil, rivastigmina, galantamina),rispetto al placebo, produce un effetto sintomaticolimitato ma statisticamente significativo suidisturbi cognitivi nella AD dopo 6 mesi di trattamento.L’entità di tale effetto è pari in media a 2.5punti della scala ADAS-Cog e a 1.5 punti del MiniMental State Examination (2). In parallelo gli stessistudi hanno anche dimostrato che tale effetto sitraduce in una lieve ma significativa riduzione deldeclino dell’autonomia funzionale (3).Tale effetto sintomatico risulta più evidente aidosaggi maggiori dei diversi ChEI (4), sebbene alcrescere del dosaggio aumenti anche il rischio dieffetti avversi, in particolare quelli gastrointestinali.Tali effetti sono inferiori con il donepezil emassimi con la formulazione orale di rivastigmina(2). In tal senso appare un avanzamento lacommercializzazione della rivastigmina transdermica,che produce una concentrazione stabile delfarmaco nel sangue, invece delle fluttuazioni causatedalla somministrazione orale, riducendo cosìi “picchi” connessi alla somministrazione orale(5). Questo ha consentito di ridurre di 2/3 l’incidenzadi effetti avversi rispetto alla formulazioneper os, mantenendone la stessa efficacia e riuscendoa raggiungere nella quasi totalità dei casi ildosaggio massimo del farmaco (6).Il significato dell’effetto sintomatico dei ChEI,sebbene supportato dai dati statistici, è sempre didifficile valutazione nel singolo paziente, particolarmentein una malattia che è inevitabilmentep ro g ressiva malgrado le terapie disponibili,mostra una elevata variabilità inter-individualenella risposta alle cure e d’altra parte dimostranegli studi una risposta positiva al placebo nel17% dei casi (7). Tale dato è ben esemplificatodalla stima che è stata fatta del Number Neededto Treat (NNT), espressione del numero di soggettiche occorre in media trattare per dare beneficioad un paziente in più rispetto al placebo. Talevalore è pari a 7 per i ChEI; per avere un confrontoil NNT è circa 4 per gli inibitori del reuptakedella serotonina nella depressione maggiore.Questo suggerisce la necessità di identificare isoggetti che rispondono efficacemente alla terapiarispetto a quelli che non rispondono. In tal senso,dati osservazionali suggeriscono che la stabilità oil miglioramento del MMSE dopo tre mesi di terapiasono predittivi di un mantenimento del livellocognitivo globale dopo 9 mesi di cura (8).D’altra parte il medico nella sua pratica clinicanon sempre è guidato dalla sola valutazione testisticaguida. Un approccio alternativo e compleme n t a re è quello proposto dagli autori del GoalAttainment Scale (GAS), che propongono, mediantetale strumento, l’individuazione di obiettivipersonalizzati con paziente e caregiver e, in unsecondo momento, la possibilità di valutare in chemisura gli obiettivi prefissati siano stati raggiunti(9). Utilizzando il GAS, che è concettualmente vicinoa quella che possiamo considerare una corre t t arelazione medico-paziente-care g i v e r, in un’ampiacasistica di soggetti trattati con rivastigmina si èosservato un miglioramento dei problemi identificatinel 30-45% dei casi ed un loro peggioramentosolo nel 5-10% dopo un anno (10).Una ulteriore problematica relativa alla sceltadel trattamento è costituita dal fatto che, particolarmentenei pazienti più anziani, la presenza dimalattia cerebrovascolare coesiste nella maggioranzadei casi con la neuropatologia di tipoAlzheimer (11). Tale dato sottolinea come solo lapresenza di segni rilevanti di malattia cerebrovascolaredebbano far porre la diagnosi di demenzavascolare: secondo i criteri NINDS-AIREN la presenzadi infarti multipli dei grossi vasi, di infarti“strategici” (es. giro angolare, talamo, lobi frontali),di lacune multiple dei nuclei della base, diestese alterazioni della sostanza bianca (12).D’altra parte uno studio condotto con galantaminaha dimostrato che nel sottogruppo di pazienticon AD associata a malattia cerebrovascolare glieffetti sintomatici siano sovrapponibili rispetto aquanto osservato nei soggetti senza malattia cerebrovascolare(13).I dati riportati giustificano perché, nelle lineeguida europee recentemente pubblicate re l a t i v a-mente alla diagnosi ed al trattamento della A D ,costituisca “raccomandazione di livello A” il fattoche, al momento della diagnosi, debba sempree s s e re valutata la possibilità di istituire un trattamentocon ChEI, discutendo con paziente care g i-ver i benefici attesi ed i possibili effetti avversi (14).IL TRATTAMENTO NELLA PROGRESSIONEDELLA MALATTIASono invece più limitati e tra loro contrastanti idati relativi all’effetto a lungo termine dei ChEI.Secondo alcuni dati un inizio più precoce dellaterapia sarebbe in grado di ritard a re il declino cognitivoa distanza di tempo, dato questo che suggeri rebbe un possibile effetto di modifica della storianaturale di malattia oltre al semplice effetto sintomatico.Vanno in questo senso i dati delle “estensioni”in aperto dei trial randomizzati contro l l a t i ,in cui è stato osservato che i soggetti inizialmenterandomizzati all’assunzione del placebo, e che pertantoavevano iniziato il farmaco 6-12 mesi dopo ilg ruppo di trattamento attivo, rimanevano ad unlivello cognitivo mediamente inferiore per 12-36mesi rispetto al gruppo che aveva assunto il farmacofin dall’inizio (15,16) ed avevano un rischio inferi o re di istituzionalizzazione (17). Tali dati, seppurnon dirimenti, in particolare per l’elevato tasso disoggetti perduti al follow-up, sono in accordo congli studi naturalistici che hanno osservato unminor tasso di istituzionalizzazione nei soggetti in

Mossello E. - Il trattamento farmacologico nella Malattia di Alzheimer: soluzioni… 123trattamento con ChEI rispetto a soggetti appaiati aip recedenti in cui tale trattamento non era stato prescritto(18;19). Sono invece in contrasto con taleipotesi i dati di AD2000, trial randomizzato sponsorizzatodal National Health System britannico,che ha confrontato gli effetti di donepezil e placeboin un trial in doppio cieco di lunga durata e che,pur confermando l’effetto sintomatico del farmacosul livello cognitivo e l’autonomia fino a 2 anni difollow-up, non ha osservato alcuna riduzione delrischio di istituzionalizzazione a 3 anni (20). I limitidi tale studio sono stati tuttavia autore v o l m e n t eelencati nell’ambito della revisione Cochrane: lacomplessità del disegno, che prevedeva una secondarandomizzazione a distanza di 12 settimanedall’inizio dello studio e che rende i dati di diff i c i-le interpretazione; il limitato numero dei soggettia r ruolati, largamente inferiore a quanto pro g r a m-mato (565 rispetto ai 3000 previsti); la successivanotevole perdita di soggetti nel follow-up (40% nelprimo anno) (2). Per tutti questi motivi i re v i s o r iconcludono che lo studio ha mancato di raggiungerei suoi obiettivi, lasciando così nell’incertezzaquali siano gli effetti a lungo termine del trattamentocon ChEI e non consentendo né di aff e r m a-re né di negare in modo definitivo un loro effetto dimodifica della storia naturale della malattia.Un secondo problema che si pone nella progressionedella malattia è come comportarsi difronte ai pazienti che, malgrado il trattamento,mostrano una progressione dei deficit. Alla lucedei dati che suggeriscono la possibilità di unadiversa risposta individuale a diversi ChEI (21),appare ragionevole cambiare la molecola assuntase si osserva fin dall’inizio della terapia un peggioramentocognitivo. Un’alternativa ai ChEI ècostituita dalla memantina, che possiede un effettomodulatore sui recettori NMDA per il glutammato,la cui efficacia è stata dimostrata nei trialrandomizzati controllati in fase moderata-gravedi malattia, sia in monoterapia rispetto al placebo(22) che in associazione a donepezil rispetto alsolo donepezil (23). La terapia di associazioneappare pertanto ragionevole nei casi in cui, a distanzadi tempo dall’inizio della terapia con ChEI,si osserva un peggioramento cognitivo dopo un’inizialerisposta positiva. Ancora una volta i datisono confermati da studi osservazionali, chehanno mostrato un tasso di istituzionalizzazionesignificativamente inferiore nei soggetti trattaticon l’associazione ChEI+memantina rispetto aquelli trattati con i soli ChEI (24).IL CONTROLLO DEI SINTOMIPSICOLOGICI E COMPORTAMENTALISono più limitate le prove di efficacia dei ChEInel trattamento dei sintomi psicologici e comportamentali.Infatti, sebbene una meta-analisi deitrial disponibili abbia evidenziato un beneficiolieve ma statisticamente significativo del farmacorispetto al placebo (25), va ricordato che i pazienticon gravi disturbi del comportamento eranoesclusi dai trial (il punteggio basale dellaNeuropsychiatric Inventory negli studi è compresotra 9 e 13). Nell’unico trial che ha preso inesame come outcome primario gli effetti del donepezilsull’agitazione in pazienti con AD moderata-grave,gli effetti del farmaco sono risultatisovrapponibili a quelli del placebo (26).Sembra avere un miglior profilo di azione sutali sintomi la memantina, come dimostrato dauna meta-analisi di tre trial randomizzati controllatiche ha dimostrato un beneficio chiaramentesignificativo del farmaco su agitazione, allucinazionie deliri dopo 3 e 6 mesi di trattamento nelsottogruppo di pazienti che mostravano tali sintomialla valutazione basale (27).Tali dati di efficacia, seppure ancora limitati,rivestono una particolare importanza alla luce delfatto che il trattamento con antipsicotici atipici, laclasse di farmaci che più di tutti ha dimostrazionidi efficacia nel trattamento di agitazione e psicosiin corso di AD (28), è risultato associato ad uni n c remento lieve ma statisticamente significativodella mortalità (29). Tale osservazione giustifica laraccomandazione di utilizzare tali farmaci solo neicasi di sintomi gravi o comunque non responsivi altrattamento non farmacologico, per il tempo minimoe alla dose minima necessaria (30).Vi è infine un numero limitato di studi che hadimostrato l’efficacia del trattamento antidepressivonel miglioramento a breve termine dei sintomidepressivi (31). Dati osservazionali suggerisconoche l’associazione di farmaci antidepressivi eChEI potrebbe avere un beneficio anche sul profilocognitivo (32,33).LA RIDUZIONE DELLO STRESSASSISTENZIALEAlcuni studi hanno infine incluso tra i loro outcomel’entità del carico assistenziale fornito daicaregiver. Nell’ambito di uno studio con donepezilè stato possibile dimostrare che il trattamentofarmacologico di pazienti con AD moderata-gravesi associa, dopo sei mesi, ad una riduzione di circa50 minuti del tempo quotidiano di assistenzanelle attività della vita quotidiana rispetto a quantoosservato nel gruppo di pazienti in trattamentocon il placebo (34).CONSIDERAZIONI CONCLUSIVEI dati riportati supportano l’efficacia sintomaticadei ChEI nel trattamento dei sintomi cognitivi edella disabilità nei pazienti con AD, senza significativediff e renze di efficacia tra le diverse molecole.

124 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/AgostoLimitatamente alla fase moderata-grave di malattiavi è un effetto dimostrato anche della memantina,che può essere associata ai ChEI, con un possibilebeneficio anche sui sintomi psicologici e comportamentali.Non vi sono evidenze conclusive in rapportoad un possibile effetto di questi farmaci nelm o d i f i c a re la storia naturale della malattia.Si può quindi concludere che gli strumenti farmacologicioggi disponibili costituiscono unaparte del trattamento dell’anziano con AD, dai n s e r i re all’interno di un approccio multidimensionaleche comprenda valutazione e trattamentodella comorbilità, trattamento non farmacologicodei sintomi della malattia e supporto dei care g i v e r.Relazione presentata al XXII Congresso Nazionaledella S.I.G.Os. – Roma 12-15 Maggio 2010.BIBLIOGRAFIA1. RESNICK N.M., MARCANTONIO E.R.: How should clinical care of theaged differ? Lancet 1997; 350: 1157-1158.2. 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125UNA RARA ASSOCIAZIONE DI DERMATOMIOSITE ELIPOSARCOMA RETROPERITONEALE:DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO INSORTOIN ETÀ AVANZATAGalanti A., Scolieri P., Marci M.U.O.C. di Medicina Interna, Ospedale “San Giovanni Evangelista”, Tivoli - ASL Roma/GRiassunto: Le sindromi paraneoplastiche rappresentano per il clinico un vero problema diagnostico nella praticaquotidiana di corsia ospedaliera. Nel presente lavoro viene descritto il caso di una paziente anziana giunta allanostra osservazione, nella quale era presente l’associazione tra dermatomiosite e liposarcoma retro-peritoneale; lasingolarità del quadro clinico, non segnalato in precedenza, è stato arricchito da una breve, ma esaustiva, reviewdella letteratura.La sintomatologia di presentazione della dermatomiosite, quando vi è associata una neoplasia, può talora esseresubdola e trarre in inganno anche clinici molto esperti. Il sospetto diagnostico di tale patologia o comunque di unaconnettivite secondaria ad una forma neoplastica, va sempre preso in considerazione, quando di fronte al soggettoin età avanzata, vi è una presentazione improvvisa senza sintomi prodromici e la presenza di un’elevata velocitàdi eritrosedimentazione.Parole chiave: sindromi paraneoplastiche, dermatomiositi, liposarcoma, autoimmunità, tipi di cancro.Summary: The paraneoplastic syndromes are a real problem for the clinical diagnosis in everyday practice of hospital wards.This paper describes the case of an elderly patient came to our observation, in which there was an association between derma -tomyositis and retroperitoneal liposarcoma, and the singularity of the clinical picture, not reported previously, has been enri -ched by a brief but exhaustive review of the literature.The presenting symptoms of dermatomyositis when there is an associated neoplasia, can sometimes be deceptive and mislea -ding also very experienced clinicians. The suspected diagnosis of the disease or at least a secondary connective tissue diseaselinked to cancers, must always be taken into consideration when we observe a subject with an advanced age, with a suddenpresentation without prodromal symptoms and the presence of a high sedimentation rate.Key words: paraneoplastic syndromes, dermatomyiositis, liposarcoma, autoimmunity, cancer types.INTRODUZIONEIndirizzo per la corrispondenza:Dott. Enrico MosselloUnità Funzionale di Gerontologia e GeriatriaDipartimento di Area Critica Medico-ChirurgicaUniversità degli Studi e A.O.U. CareggiViale G. Pieraccini, 6 – 50139 FirenzeTel. 0554271470 – 0554271006E.mail: enrico.mossello@unifi.itLa Dermatomiosite (DM) è una collagenopatiacaratterizzata da un processo infiammatorio localizzatoin corrispondenza della muscolatura edella cute, dovuta a cause ancora non del tuttoconosciute. Colpisce prevalentemente il sesso femminile(2:1), in tutte le età, ma predilige l’infanziae l’età media. Ha un’incidenza compresa tra 2 e 10nuovi casi per milione di abitanti per anno con unap revalenza di 4 su 100.000 abitanti (1).L’ipotesi patogenetica di maggior credito, allaluce delle attuali conoscenze scientifiche, prevedeuna predisposizione genetica (HLA B7, DRw6 negliafro-americani e B8, DR3, DRw52 nella razzacaucasica) sulla quale un fattore scatenante puòinnescare una reazione immunitaria con successivodanno muscolare (2). Virus quali echovirus,coxachie, influenza, epatite B, Herpes, rosolia,Epstein Barr, HIV, vaccini e la penicillamina sonostati annoverati in vari studi scientifici come possibilifattori esterni possibili “trigger” agenti su lasuddetta predisposizione genetica (3,4). Al contrarioquando tale patologia colpisce soggetti con etàsuperiore a 60 anni si è notata un’associazione convari tipi di neoplasie in circa il 15-25% dei casi (5)con predilezione per il sesso maschile.Non sembra esistere una stretta correlazionetemporale tra le due manifestazioni: la neoplasiapuò precedere, concorrere o seguire l’episodiodella miosite come fenomeno paraneoplastico; siconsidera come limite per la comparsa dei sintomiclinici del tumore, i due o tre anni che seguono oprecedono la diagnosi di miosite.Il quadro clinico con il quale si presenta la DMè caratterizzato da astenia con esordio spesso subdolocoinvolgente la muscolatura pro s s i m a l edegli arti e del cingolo scapolo-omerale progressivamenteubiquitaria sino ad interessare anche imuscoli del collo, della fonazione, masticatori edella deglutizione. Per meglio indagare sul sintomoastenia è utile chiedere al paziente se negli

126 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agostoultimi tempi ha presentato difficoltà nello svolgimentodi comuni atti quotidiani della vita qualiposizionare un oggetto su di un piano rialzato,pettinarsi, salire o scendere delle scale, sollevarsidalla posizione accovacciata, sollevare il capo.Nell’esame obiettivo bisogna andare a cercare conattenzione la riduzione della forza muscolare, l’eventualedolorabilità esplicitata da una minimacompressione muscolare sino all’evidenza di unafranca atrofia muscolare. Il rash cutaneo patognomonico(eliotropo) è caratterizzato dalla colorazioneviolacea-rossastra delle palpebre superioricon associato edema delle stesse (l’edema puòprecedere di mesi, anni la sintomatologia muscolare).Si possono riscontrare anche le papule diGottron ossia placche rossastre localizzate a livellodelle nocche delle dita, ginocchia o gomiti, caviglie.Nella fase florida di malattia sono di frequenteosservazione le artralgie, mentre nel 30% deicasi il paziente riferisce disfagia (causa l’interessamentogià citato della muscolatura coinvolta nelladeglutizione). La sintomatologia polmonare ètipicamente in relazione al coinvolgimento dell’interstiziocon dispnea, tosse stizzosa, toracodiniacome peraltro presente nelle altre forme diconnettiviti. L’ i n t e res samento polmonare haun’incidenza di circa il 45%, si manifesta sotto formadi polmoniti (ab ingestis), infezioni delle basseed alte vie respiratorie e rappresenta un’importantecausa di mortalità nei pazienti affetti da DM(6). Sono descritti in letteratura casi di glomerulonefritee conseguente insufficienza renale (1).Per quanto concerne la diagnostica di laboratoriooltre ad una elevazione degli indici di flogosi(VES, PCR, α·2globuline), sono alterati gli enzimimuscolari ed in particolare il CPK.Quest’ultimo è di fondamentale importanza perchéle sue variazioni monitorizzano l’andamentodella malattia; bisogna però ricordare che nelleprimissime fasi della DM, o quando è già presentel’atrofia muscolare, le titolazioni del CPK possonorisultare anche entro il range di normalità.La ricerca degli autoanticorpi condotta con metodicheELISA ha dimostrato che nel 15-25% deipazienti si riscontra una positività per gli anticorpianti Mi2 (Mi2 è una proteina coinvolta nei processiregolatori di replicazione, riparazione edespressione genetica), mentre in circa l’80% deicasi sono dimostrabili gli anticorpi anti-nucleo(ANA). L’ e l e t t ro m i o g r a f i a - n e u rografia (EMG-ENG) viene eseguita per consentire di registrare ilpattern tipico di danno a localizzazione muscolare,ma poi viene integrata con la biopsia muscolare.La sede idonea per eseguire la biopsia solitamenteè a livello della muscolatura prossimaledegli arti, preferibilmente dove l’interessamentomuscolare è maggiormente evidente. L’istologiaevidenzia aree di degenerazione focale o diffusadelle fibre muscolari scheletriche, alternate a zonedi rigenerazione di fibre con grossi nuclei vescicolari,infiltrati infiammatori cronici; se la patologiaè presente da tempo si possono osservare fibrosiinterstiziale e perimisiale (7). Da segnalare che inuna percentuale che oscilla dal 10 al 20% dei casinon sono evidenziabili alterazioni patologiche inparticolare quando c’è associazione tra patologianeoplastica e DM.I criteri diagnostici attualmente più usati sonoquelli di Bohan e Peter del 1975 (8); la diagnosi diD.M. è accertata quando sono presenti almeno tredei seguenti: a) debolezza dei muscoli prossimali,b) elevati tassi di CPK, c) alterazioni elettromiografiched) alterazioni istologiche e) presenza dirash cutaneo caratteristico. Quando sono presenti2 criteri può definirsi probabile, mentre con unsolo criterio, possibile. Rispetto ai classici criteri diBohan, attualmente la biopsia muscolare è consideratail “gold standard” dal punto di vista diagnostico(con le dovute considerazioni già specificate).È importante considerare che non tutti i criteridiagnostici sovra elencati devono essere presentiall’esordio della DM, perché talora sono presentii segni cutanei e la miosite si sviluppa mesidopo (9), mentre le caratteristiche muscolari possonoessere presenti anche senza o con un rashcutaneo molto sfumato (10). La diagnosi differenzialedeve necessariamente includere tutte lepatologie che coinvolgano l’apparato muscoloscheletrico.DESCRIZIONE DEL CASO CLINICOÈ giunta alla nostra osservazione nel mese diottobre 2009 la sig. U.L. di anni 79, origine caucasica,presentando in anamnesi remota soltantouna pregressa colecistectomia nel 1972 per patologialitiasica ed un episodio lipotimico occorsolenel 2008 con conseguente trauma cranico minoree frattura rotulea destra senza peraltro alcun reliquatomotorio e/o cognitivo. Assumeva saltuariamenteFANS per riferite osteoartralgie alla colonnadorsale.La paziente riferiva da circa sette giorni asteniaingravescente con associata impotenza funzionalelocalizzata elettivamente alla muscolaturaprossimale degli arti superiori (cingoli scapoloomerali)e degli inferiori. All’esame obiettivo sievidenziava uno “sfumato” rash cutaneo a livellodelle palpebre superiori di colore violaceo conlieve imbibizione delle stesse. Apiretica, eupnoicaed in buon compenso emodinamico.Sottoposta alle prime indagini strumentali elaboratoristiche veniva rivelato un aumento considerevoledi CPK totale con valori di 13.384 U/L(v.n. 24-180), AST 217 U/l (v.n. 2-5), ALT 109 U/l(v.n. 2-5), LDH 959 U/l (v.n. 60-22), VES 90 mm/h(v.n. 0-30), con normalità degli ormoni tiroidei.Venivano eseguiti prelievi per il dosaggio degli

Galanti A., Scolieri P., Marci M. - Una rara associazione di dermatomiosite e liposarcoma… 127autoanticorpi (prima di iniziare terapia medica),che poi risultarono essere nei limiti della normacome peraltro i markers per epatite virale A, B, Ce HIV. L’elettrocardiogramma, l’ecocardiogrammae l’Rx del torace non mostravano alcun repertopatologico.Dopo una attenta visita neurologica nellaquale si riscontrava ipostenia prevalente a livellodeltoideo e degli ileopsoas bilateralmente, la pazienteveniva sottoposta ad elettromiografia edelettroneurografia degli arti superiori ed inferioriche evidenziava “segni di denervazione a livellodi ileopsoas e deltoide bilateralmente con rilievielettrofisiologici indicativi di miosite”. Una biopsiamuscolare rivelatrice di miosinolisi, atrofiaperifascicolare e presenza di infiltrati di celluleinfiammatorie (per lo più linfociti e rari macrofagi“ reattivi”) confermava il sospetto diagnosticodi dermatomiosite. Nel frattempo alla pazienteveniva somministrata terapia steroidea ed idratazionecon cristalloidi e dieci giorni dopo l’ingressoin reparto presentava CPK 5604 U/l, AST 135U/l, ALT 80 U/l, LDH 729 U/l.In considerazione del presupposto che nel soggettoanziano la dermatomiosite si associa a neoplasienel 15-25% dei casi, a seconda delle diversecasistiche citate in letteratura scientifica (1), lapaziente veniva sottoposta a diversi esami clinicostrumentalitra cui una TC total body che rilevava“… formazione espansiva retroperitoneale sinistradi aspetto ovoidale, dimensioni di 9,2 cm per4,1 cm sita posteriormente alle anse intestinali edinferiormente al muscolo psoas ed al polo inferioredel rene sinistro”. Tale immagine era suggestivaper liposarcoma, diagnosi che poi veniva confermataall’esame istologico con prelievo effettuatomediante biopsia TC guidata.La paziente non volle essere sottoposta immediatamentead intervento chiru rgico ed il decessoavvenne un mese dopo presso il proprio domicilio,per quanto è dato sapere, in seguito ad impro v v i s ai n s u fficienza card i o - respiratoria (riscontro diagnosticonon eseguito).DISCUSSIONELa correlazione esistente tra patologie re u m a t i-che e varie forme di neoplasia è ben conosciuta inletteratura scientifica, ma l’individuazione nellapratica clinica è spesso fonte di sforzi notevoli perlo staff medico che si trova di fronte al caso clinicospecifico. Le sindromi paraneoplastiche sono quadriclinici “reumatici” che compaiono in concomitanzaad una neoplasia, indotti dalla stessamediante la produzione di ormoni, mediatoriautocrini o paracrini, anticorpi e linfociti citotossici(con la mediazione del sistema immunitario).Quest’ultimo meccanismo si ritiene sia re s p o n s a-bile delle miopatie infiammatorie croniche (in parti c o l a re nel caso della DM) associate a neoplasie. Siritiene che alcuni tumori presentino, durante ill o ro sviluppo, autoantigeni miosite specifici (antiMi2, anti Jo1, anti Ku) espressi sui mioblasti, manon evidenti nelle cellule muscolari normali. Conlo sviluppo del tumore l’aumentata espressione disuddetti antigeni produce linfociti T e B specificiper cui in certi pazienti l’effetto di un fattore esterno(virale, farmacologico o traumatico, come giàdiscusso nell’introduzione), sul tessuto tumoralep o t rebbe innescare danno muscolare, comparsa dimioblasti, rigenerazione e induzione di livelli diautoantigeni miosite specifici tali da riattivare risposteimmunitarie già sviluppate nella fase dellarisposta antitumorale iniziale. Questo modello diautoimmunità crociata, tumore indotta, può giust i f i c a re il miglioramento clinico-laboratoristicodella DM che si osserva talora dopo la rimozionec h i ru rgica della neoplasia.Il razionale potrebbe essere trovato nel fattoche alla riduzione/eliminazione della massatumorale con conseguente riduzione/eliminazionedegli autoantigeni miosite specifici possadeterminare una riduzione della risposta autoimmune.Per quanto attiene al nostro caso clinicobisogna sottolineare che pazienti affetti dalla associazioneDM/neoplasia possono presentare bassivalori di CPK se non addirittura compresi nelrange di normalità e negatività degli autoanticorpimiosite specifici.La DM più comunemente si associa a tumoreovarico, polmonare, gastrico, colon retto, pancreas,linfomi non Hodgkin (11,12) e raramente alsarcoma di Kaposi (13,14). Il liposarcoma che rappresentail secondo per diffusione dei sarcomi deitessuti molli nell’adulto con localizzazione nel 20-40% dei casi nel retroperitoneo non sembra maiessere stato messo in relazione con la dermatomiosite.CONCLUSIONIDalla disamina della letteratura scientifica, perquanto è a nostra conoscenza, non è stata maidescritta l’associazione DM-liposarcoma. Le sindromiparaneoplastiche riconoscono come fattoridi rischio l’età avanzata, motivo per il quale lapresentazione improvvisa senza sintomi prodromicied il riscontro di un’elevata velocità di eritrosedimentazione,deve sempre far pensare a questapossibilità diagnostica. L’associazione neoplasia-DM è così percentualmente elevata per cui in letteraturaesiste ormai il consenso, specialmente persoggetti in età geriatrica, ad eseguire, dopo averdiagnosticato la DM, uno screening neoplasticosino a tre anni seguenti la diagnosi (TC toraceaddome-pelvi,mammografia per le donne e ricercadel sangue occulto nelle feci ecc.) (15). Il casoda noi descritto offre lo spunto per segnalare

128 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agostocome è fondamentale conoscere l’associazione esistentetra patologie del sistema immunitario eneoplasie (sotto forma di sindromi paraneoplastiche)quando le prime vengano osservate in etàavanzata e non accontentarsi di una “apparente”diagnosi che potrebbe comportare danni irreparabilial paziente e, non da ultimo, problematichemedico legali a tutto lo staff medico intervenutonel caso in oggetto.Comunicazione presentata al XXII CongressoNazionale della S.I.G.Os. – Roma 12-15 Maggio2010.BIBLIOGRAFIA1. KLIPPEL J.H., DIEPPE P.A.: Rheumatology. II Ed., vol. 3, Cap. 7.2. PACHMAN L.M., FRIEDMAN J.M., MARYJOWSKI-SWEENEY M.L.,JONNASON O., RADVANY R.M., SHARP G.C., COBB M.A., BATTLESN.D., CROWE W.E., FINK C.W.: Immunogenetic studies of juvenile derma -tomyositis. III. Study of antibody to organ-specific and nuclear antigens.Arthritis Rheum. 1985; 28: 151-157.3. COTTERIL J.A., SHAPIRO H.: Dermatomyositis after immunisation.Lancet 1978; 25: 1158-1159.4. JANI F.M., GRAY J.P., LANHAM J.: Influenza vaccine and dermatomyo -sitis. Vaccine 1994; 12: 1484.5. CALLEN J.P., WORTMANN R.L.: Dermatomyositis. Clin. Dermatol.2006; 24: 363-373.6. S E LVA O’CALLAGHAN, LABRADOR-HORRILLO M., MUÑOZ-GALL X., MARTÍNEZ-GOMEZ X., MAJÓ-MASFERRER J., SOLANS-LAQUE R., SIMEON-AZNAR C.P., MORELL-BROTARD F., VILAR -DELL-TARRÉS M.: Polimyositis/Dermatomyositis- associated lung disease:analysis of series of 81 patients. Lupus 2005; 14: 534-542.7. KAGEN L.J.: Polimyositis/Dermatomyositis. In: Mc Carty D.J.: Arthritisand allied conditions. 11 Ed. Philadelphia: Lea and Febiger 1989; pp. 1092.8. BOHAN A., PETER J.B.: Polymyositis and dermatomyositis (first of twoparts). N. Engl. J. Med. 1975; 292: 344-347.9. WHITMORE S.E., WATSON R., ROSENSHEIN N.B., PROVOST T.T.:Dermatomyositis sine myositis: association with malignancy. J. Rheumatol.1996; 23: 101-105.10. DALAKAS M.C.: Polymyositis, dermatomyositis and inclusion-bodymyositis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 1487-1498.11. BUCHBINDER R., FORBES A., HALL S., DENNETT X., GILES G.:Incidence of malignant disease in biopsy-proven inflammatory myopathy. Apopulation-based cohort study. Ann. Int. Med. 2001; 134: 1087-1095.12. HILL C.L., ZHANG Y., SIGURGEIRSSON B., PUKKALA E., MEL -LEMKJAER L., AIRIO A., EVANS S.R., FELSON D.T.: Frequency of speci -fic cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-basedstudy. Lancet 2001; 357: 96-100.13. LOUTHRENOO W., KASITANON N., MAHANUPHAB P. ,BHOOPAT L., THONGPRASERT S.: Kaposi’s sarcoma in rheumatic disea -ses. Seminar. Arthritis Rheum. 2003; 32: 326-333.14. SIMEONI S., PUCCETTI A., MORUZZI S., TINAZZI E.,PETERLANA D., LUNARDI C.: Dermatomyositis complicated with Kaposisarcoma: a case report. Clin. Rheumatol. 2007; 26: 440-442.15. DALAKAS M.C., HOHLFELD R.: Polimyositis and Dermatomyositis.Lancet 2003; 362: 971-982.

PROGETTO COPE (CONTROL OF PAIN IN THE ELDERLY)Madaio R.A., Gianni W.°, Ceci M., Zuccaro S.M.Ospedale Israelitico Roma° I.N.R.C.A.-I.R.C.C.S. sede di Roma129Riassunto: Il dolore cronico rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo occidentale,arrivando a interessare fino al 36% della popolazione. Il 26% della popolazione adulta del nostro Paese, quindi 1italiano su 4, soffre di dolore cronico, che risulta essere prevalentemente di natura non-oncologica. Un ulterioredato di rilevante importanza, che emerge dagli studi epidemiologici, è quello relativo alla gestione della terapiaantalgica per il trattamento del dolore moderato-severo: quasi il 70% dei pazienti che soffre di dolore cronico riceveuna terapia antalgica a base di FANS. Queste tematiche hanno rappresentato il punto di partenza per lo sviluppodel progetto COPE (COntrol of Pain in the Elderly). Uno strumento cardine del progetto COPE è la cartella clinicainformatizzata appositamente studiata da S.I.G.Os., con l’obiettivo di fornire uno strumento che guidi il clinicoalla corretta gestione del dolore cronico, oncologico e non, nell’anziano e all’uso appropriato degli oppioidiper il paziente geriatrico “collaborante”.Parole chiave: dolore cronico, paziente anziano, oppioidi.Summary: Chronic pain is a major public health problem in the Western world, coming to affect up to 36% of the popula -tion. 26% of the adult population of our country, and one Italian out of four suffers from chronic pain, being mostly non-onco -logy. Another matter of great importance, which emerges from epidemiological studies, is on the management of analgesic the -rapy in the treatment of moderate to severe pain, almost 70% of patients suffering from chronic pain received analgesic the -rapy based NSAIDs. These issues have been the starting point for the development of the COPE project (Control of Pain inthe Elderly). A central instrument of the COPE project is specifically designed to computerized medical records S.I.G.Os.,with the aim of providing a tool to guide the clinician in the proper management of chronic pain, cancer and non-elderly andthe appropriate use of opioids for the geriatric compliance of patient.Key words: chronic pain, elderly, opioid.Il dolore cronico rappresenta uno dei principaliproblemi di salute pubblica nel mondo occidentale,arrivando a interessare fino al 36% dellapopolazione.Recenti studi epidemiologici di ampia portataconfermano questi dati sottolineando la rilevanzasociale del dolore cronico, ovvero un dolore chepersiste da più di 6 mesi. In base ai dati di questeindagini, il 26% della popolazione adulta delnostro Paese, quindi 1 italiano su 4, soffre di dolorecronico, che risulta essere prevalentemente dinatura non oncologica (Fig. 1) (1-2).Un ulteriore dato di rilevante importanza, chee m e rge dagli studi epidemiologici, è quello re l a t i-vo alla gestione della terapia antalgica per il trattamentodel dolore moderato-severo: quasi il 70% deipazienti che soff re di dolore cronico riceve unaterapia antalgica a base di FANS. L’uso impro p r i odi questa classe farmacologica contribuisce a colloca re il nostro Paese all’ultimo posto, insieme a Greciae Portogallo, nell’impiego di oppioidi forti, unicianalgesici indicati per il trattamento del dolorec ronico d’intensità moderata-severa (Tab. 1) (3).Questi dati assumono ancora più rilievo se siIndirizzo per la corrispondenza:rmadaio@tiscali.itconsidera che il dolore interferisce in modo significativocon il sonno, la mobilità, la postura e cheun terzo dei pazienti associa la depressione con ildolore. Anche per questi motivi il dolore va trattatonel modo più tempestivo ed efficace possibile.Definito come il “quinto segno vitale” dal dipartimentodel Veterans A ffairs americano, ildolore deve essere valutato routinariamente, conla stessa attenzione con cui si valutano la pressionearteriosa, la frequenza cardiaca, la temperaturacorporea e la frequenza respiratoria (4-9).Recentemente è stata approvata la legge 38 del15 Marzo del 2010 che riconosce il dolore cronicocome “malattia” e non solo come sintomo. UnArtrite/osteoartriteErnie/dischi deterioratiLesioni traumaticheArtrite reumatoideEmicranieFrattura/deterioramento spinaleDanni al nervoDanni alla cartilagineColpo di frustaChirurgia87644431512Fig. 1 – Cause più comuni di dolore riferite da pazientiaffetti da dolore cronico (n = 4.292).34

130 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/AgostoTab. 1 – Tipo di trattamento nella gestione del dolore cronicoPeso UK Francia Germania Italia Spagna Polonia Svezia Norvegia Danimarcatotale (n=300) (n=300) (n=302) (n=300) (n=301) (n=300) (n=300) (n=304) (n=303)FANS 44 23 25 54 68 49 71 27 24 38Oppioidi deboli 23 50 19 20 9 13 28 36 50 8Paracetamolo 18 38 38 2 6 8 8 26 45 0Inibitori COX-2 6 3 6 8 7 2 1 7 11 8Oppioidi forti 5 12 4 4 0 1 4 3 6 11L’Italia si distingue per l’elevata percentuale di FANS utilizzatie la quasi inesistente percentuale di oppioidi fortipassaggio importante della legge prevede chemedici ed infermieri dovranno misurare e segnalarein cartella clinica il dolore riportato dai pazienti,oltre ai farmaci con i quali viene trattato.Un’indagine condotta dalla S.I.G.Os. nel 2006presso reparti geriatrici di 7 città italiane ha dimostratoche il 67,3% dei pazienti anziani ricoveratiin ospedale risultava affetto da dolore cronico,con un’intensità del dolore da moderata a grave(NRS ≥4). È importante sottolineare che la maggiorparte di questi pazienti non riceveva alcuntrattamento antalgico. L’undertreatment del dolorenel paziente anziano assume grande importanzadato che il dolore incide profondamente sullaqualità di vita di questi soggetti, compromettendole capacità relazionali, i rapporti sociali, lo statodell’umore e la sfera cognitiva (10).Da queste considerazioni emerge quanto siaimportante affrontare in modo adeguato il dolorecronico nel paziente anziano.La necessità di una maggiore sensibilizzazione suqueste tematiche ha rappresentato il punto di partenzaper lo sviluppo del progetto COPE (COntrol ofPain in the Elderly). Patrocinato da S.I.G.Os. e re a l i z-zato in collaborazione con Grünenthal, questo progettoè specificatamente rivolto a geriatri e internisti.Come accennato inizialmente, molte sono lesfide da affrontare nella lotta al dolore cronico;una delle più importanti è quella di avere pienaconsapevolezza del “problema dolore” nel pazientegeriatrico, in termini sia di prevalenza chedi ripercussioni sulla qualità di vita.Indipendentemente dalla causa che genera ild o l o re cronico, quest’ultimo non deve essere consideratosolo un sintomo ma una vera e pro p r i amalattia, con un pesante impatto sulla vita di re l a-Tab. 2Tutti coloro che operano nel SSN hanno l’obbligo di conosceredi più sul dolore per consentire un più adeguato trattamentoe un miglioramento della qualità di vita di 1 italianosu 4, affetto da una vera e propria malattia:il dolore cronico.zione e sugli aspetti psicosociali della persona,soprattutto se di età avanzata. Per questa ragionenon deve essere sottovalutato ma trattato nel modopiù tempestivo e completo possibile (Tab. 2) (11 ) .Il razionale del progetto COPE nasce da quantodiscusso fino ad ora: fornire un quadro esaustivodel dolore cronico nell’anziano, chiarire ilruolo della terapia con oppioidi, favorire la gestionedel paziente nella pratica clinica quotidiana(Tab. 3).Uno strumento cardine del progetto COPE è lacartella clinica informatizzata appositamente studiatada S.I.G.Os, con l’obiettivo di fornire unostrumento che guidi il clinico alla corretta gestionedel dolore cronico, oncologico e non, nell’anzianoe all’uso appropriato degli oppioidi per ilpaziente geriatrico “collaborante”.Tramite la cartella clinica on line il clinico potràraccogliere i dati indispensabili per un correttoinquadramento del dolore, per l’impostazionedi un’adeguata terapia analgesica e per il monitoraggiodella risposta a tale trattamento, sia in terminidi efficacia che di tollerabilità.La pagina iniziale della cartella clinica permettedi inserire tutti i dati anagrafici del paziente, iltipo di dolore e l'intensità del dolore mediante l’utilizzodella scala Number Rate Scale (NRS), laterapia antalgica e la terapia al bisogno che il pazientesta assumendo, e differenziare se il dolore èdi tipo oncologico o non (Figg. 2, 3).Inoltre per una valutazione più accurata è pre-Tab. 3Progetto COPEPer sensibilizzare la classe medicanei confronti del dolore cronicoPer ottimizzare la gestione del paziente anzianocon dolore cronicoTerapia consapevolecon farmaci oppioidiUso di strumenti semplici evalidati nel follow-up

Madaio R.A., Gianni W., Ceci M., Zuccaro S.M. - Progetto COPE… 131Fig. 2vista una valutazione geriatrica mediante l’utilizzodelle seguenti scale:– Mini Mental State Examination (MMSE), strumentorapido e sensibile per esplorare le funzionicognitive e seguirne le modificazioni neltempo;– scala del dolore neuropatico (SDN), per una valutazionespecifica del dolore di origine neuro p a t i c o ;– Basic Activity Daily Living B-ADL, strumentoutilizzato per valutare in modo accurato le seiattività di base come fare il bagno, vestirsi, toilette,spostarsi, continenza, alimentazione;Fig. 3

132 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto– SF-12 per una valutazione soggettiva dello statodi salute;– PBI Brief Pain Inventory- Mario Negri, strumentoagevole per una rapida valutazione dellacomplessità del dolore e le ricadute sull’umore ele principali attività quotidiane;– la Beck Depression Inventory BDI, è scala diautovalutazione per valutare lo stato depre s s i v o .Successivamente il clinico imposterà la nuovaterapia antalgica e l’eventuale terapia al bisogno.Ad ogni visita successiva il medico potrà riaprirela scheda del paziente e valutare di nuovol’intensità e le caratteristiche del dolore ed eventualmentesomministrare di nuovo le scale somministrateinizialmente ed impostare la nuova terapiaantalgica (12,13).In conclusione la cartella clinica informatizzataoltre ad essere uno strumento utile al clinico perun corretto inquadramento del dolore e per unaimpostazione e un monitoraggio adeguati dellaterapia analgesica, permette di controllare automaticamentegran parte dei dati che vengonoimmessi evitando dimenticanze, immettere inmodo coerente ed omogeneo i dati ed infine averela possibilità di un controllo continuo dell’interaraccolta dati.BIBLIOGRAFIA1. BREIVIK H., COLLETT B., VENTAFRIDDA V., et al.: Survey of chronicpain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur. J. Pain.2006; 10: 287-333.2. BROCHET B., et al.: Population-based study of pain in the elderly people:a descriptive survey. Age ageing 1998; 27: 279-284.3. CHOU R., FANCIULLO G.J., FINE P.G., et al.: Clinical guidelines for theuse of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J. Pain. 2009; 10:113-130.4. FERRELL B.A., FERRELL B.R., OSTERWEIL D.: Pain in the nursinghome. J. Am. Geriatr. Soc. 1990 Apr; 38: 409-414.5. KALSO E., ALLAN L., DELLEMIJN P.L., et al.: Recommendations forusing opioids in chronic non-cancer pain. Eur. J. Pain 2003; 7: 381-386.6. KALSO E., EDWARDS J.E., MOORE R.A., et al.: Opioids in chronic noncancerpain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004; 112: 372-380.7. KAMBOJ S.K., TOOKMAN A., JONES L., et al.: The effects of immedia -te-release morphine on cognitive functioning in patients receiving chronicopioid therapy in palliative care. Pain 2005; 117: 388-395.8. KURITA GP, DE MATTOS PIMENTA CA, NOBRE MR.: Opioids andcognition by patients with chronic pain: a systematic review. Rev. Assoc. Med.Bras. 2008; 54: 529-536.9. KURITA G.P., LUNDORFF L., PIMENTA C.A. et al.: The cognitiveeffects of opioids in cancer: a systematic review. Support Care Cancer 2009;17: 11-21.10. GIANNI W., MADAIO R.A., DI CIOCCIO L., et al.: Prevalence of painin elderly hospitalized patients. Arch. Gerontol. Geriatr. 2010 Nov-Dec; 51:273-6. Epub 2009 Dec 23.11. PERGOLIZZI J., BÖGER R.H., BUDD K., et al.: Opioids and the mana -gement of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of anInternational Expert Panel with focus on the six clinically most often usedWorld Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydro -morphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract. 2008; 8: 287-313.12. www.sigos.it13. www.progettoCOPE.com

Riassunto: Nel nostro Paese le malattie dell’apparato cardiovascolare rappresentano un importante problema diSanità Pubblica essendo la prima causa di decesso, con i tassi di mortalità più elevati nella fascia d’età tra 60 e 79anni; si configurano inoltre come la principale causa di inabilità nella popolazione anziana. Tra le malattie cardiocircolatoriesi evidenziano l’infarto del miocardio, le malattie valvolari, la fibrillazione atriale, lo stroke e lo scompensocardiaco. La presa in carico ad opera del professionista, deve necessariamente tenere conto di un obiettivofondamentale, rappresentato dal recupero o mantenimento dell’autonomia del paziente, al fine di supportare lacontinuità assistenziale. L’identificazione precoce di pazienti ad alto rischio può essere fondamentale per ottimizzarele strategie terapeutiche e, di conseguenza, migliorare l’outcome. Nell’ambito del Progetto Cuore l’IstitutoSuperiore di Sanità ha elaborato, quale “strumento predittivo” in regime di prevenzione primaria la Carta delrischio cardiovascolare. Sono stati rilevati i dati su una popolazione di 10233 uomini e 15895 donne di età compresafra 35 e 74 anni: raccolti e validati 932 eventi coronarici (233 fatali) e 471 cerebrovascolari (152 fatali) occorsi inun tempo mediano di 10 anni. Le linee guida suggeriscono raccomandazioni che hanno lo scopo di ridurre i fattoridi rischio attraverso la modificazione dello stile di vita acquisito dal paziente nel corso degli anni. Gli ambitidi educazione comprendono: adeguata alimentazione, attività fisica, cessazione del fumo, controllo del peso corporeo,valori pressori nella norma.Le attività di educazione terapeutica e counselling devono pertanto essere all’attenzione di tutti i professionisticoinvolti. Di particolare rilievo il ruolo educativo e di supporto svolto dall’infermiere, sia durante la fase di ricoverodel paziente sia attraverso attività predisposte in regime non degenziale.Parole chiave: Rischio cardiovascolare, prevenzione, educazione terapeutica, intervento dietetico.Summary: In our Country cardiovascular system diseases represent an important Public Health trouble, because they’re thefirst cause of death, with the highest mortality rate in the age range from 60 to 79 years old; they’re also the main cause ofdisability in elderly people.Among cardiovascular diseases stand out myocardial infarction, valvular diseases, atrial fibrillation, stroke and cardiacdecompensation.The patient admission, due to the work of professionals, must necessarily consider a fundamental target, which is recovery orconservation of residual autonomy of the patient.The early identification of high-risk patients can be vital to optimize therapeutic approaches and, consequently, improve theoutcome.On the occasion of Progetto Cuore the Istituto Superiore di Sanità elaborated, as a predictive tool in primary prevention con -text, the Paper of cardiovascular risk (Carta del rischio cardiovascolare). To the updating of the Paper, they considered dataabout a population of 10233 men and 15895 women, in the age range from 35 to 74 years old. The results obtained were: 932coronary incidents (233 fatal) and 471 cerebrovascular (152 fatal), occurred in average 10 years. Guidelines suggest recom -mendations with the aim to reduce risk factors through a variation of the lifestyle the patient’s adopted over the years. Areasof education include: correct diet, physical activity, smoking cessation, weight control and the maintenance of correct pressu -re values.Every involved professional should be interested in therapeutic education and counselling.The educational and supporting nurse’s role has got a special importance, both during patient hospitalization and duringextra hospital background care-activities.Key words: Cardiovascular risk, prevention, therapeutic education, dietary treatment.SEZIONE NURSINGGeriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto 133NURSING: ASSISTENZA INTRA ED EXTRA OSPEDALIERAAL PAZIENTE CARDIOPATICORosso B., Galleazzi M.*, Marin M.**, Gasparato F.°, Rebellato M.°°Infermiera S.C.U. Geriatria e M.M.O., A.O.U. S. Giovanni Battista, Torino* Coordinatrice Inferm.ca S.C.U. Geriatria e M.M.O., A.O.U. S. Giovanni Battista, Torino** Dietista Ospedale S. Chiara, Trento° Infermiera Ospedalizzazione a Domicilio, S.C.U. Geriatria, A.O.U. S. Giovanni Battista, Torino°° Responsabile Counselling Ospedalizzazione a Domicilio, S.C.U. Geriatria, A.O.U S. Giovanni Battista, TorinoNel nostro Paese le malattie cardiovascolarirappresentano un rilevante problema di SanitàIndirizzo per la corrispondenza:Manuela RebellatoOspedalizzazione a DomicilioA. O. U. S. Giovanni BattistaC.so Bramante, 88 – 10126 TorinoTel. 0116334771Pubblica in quanto sono le principali cause dimortalità, morbilità e inabilità.Le priorità indicate dal Piano SanitarioNazionale 2010-2012 sono dedicate alla promozionedegli stili di vita sani, all’identificazione deisoggetti ad alto rischio, e alla gestione del pazienteche ha già avuto un evento cardiovascolare.Lo studio longitudinale Hale (“Healthy A-

134 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agostogeing” comprendente 1507 uomini ed 832 donnedi età compresa tra 70 e 90 anni), dopo aver valutatol’effetto dei singoli fattori separati (attivitàfisica, dieta mediterranea, moderata assunzionedi alcool e astensione dal fumo) ha correlato idiversi stili di vita con la mortalità per tutte lecause a 10 anni, la morbilità coronarica e cardiovascolare.Lo studio ha dimostrato che le curve disopravvivenza migliorano significativamente allorchéad uno stile di vita si assommano progressivamentegli altri (1).I risultati indicano che lo stile di vita sano nelsoggetto anziano è positivamente correlato aduna riduzione del rischio di mortalità soprattuttoper le patologie cardiovascolari (2).Nelle strategie di prevenzione un ruolo decisivoviene riconosciuto all’attività infermieristica in parti c o l a re per quanto riguarda l’educazione sanitariaall’utente e ai suoi familiari o a gruppi mirati, per ilc o n t rollo e la correzione dei fattori di rischio.Nell’ambito del Progetto Cuore l’Istituto superi o re di sanità ha elaborato, quale “strumento predittivo”in regime di prevenzione primaria la Cartadel rischio card i o v a s c o l a re. I nuovi dati epidemiologicirelativi alle malattie cardiovascolari sonostati presentati il 14 e 15 aprile 2010 nell’ambitodella IV Conferenza Nazionale sulla Pre v e n z i o n eC a rd i o v a s c o l a re in Italia. L’aggiornamento dellacarta del rischio è stato possibile grazie all’inclusionenel data-base del Progetto CUORE della coortedell’Osservatorio Epidemiologico Card i o v a s c o l a rea r ruolata nel 1998; ciò ha permesso di raggiungerela numerosità di 10233 uomini e 15895 donne di etàc o m p resa fra 35 e 74 anni, sui quali sono stati raccoltie validati 932 eventi coronarici (233 fatali) e471 cere b rovascolari (152 fatali) occorsi in untempo mediano di 10 anni. L’aggiornamento dellacarta contiene un quinquennio in più (70-74 anni)rispetto alla precedente effettuata nel 2003.Dai dati emerge che negli uomini aumentano inmodo significativo obesità (dal 19% al 25%) e sindrome metabolica (dal 24 al 28%), si riduce l’abitudineal fumo (dal 31% al 24%); nelle donne l’obesità(24%), sindrome metabolica (22%) e diabete (8%)rimangono praticamente invariate, ai livelli già elevatiregistrati. Un dato interessante è che questevariazioni riguardano in modo particolare il livellosocio-economico più basso, dove raddoppiano ivalori della prevalenza di diabete (16% nel livellosocio-economico più basso, 6% nel livello socioeconomicopiù elevato), sindrome metabolica (33%nel livello socio-economico più basso, 17% nellivello socioeconomico più elevato), obesità (32%nel livello socio-economico più basso rispetto al19% nel livello socio-economico più alto) la pre v a-lenza di ipertesi non trattati rimane alta (24% contro il 18%) e l’abitudine al fumo rimane elevata(23%). È stato possibile costru i re funzioni di rischiospecifiche per uomini e donne e per fasce di età 35-54 anni e 55-74 anni (età, pressione arteriosa sistolica,colesterolemia, abitudine al fumo e diabete) (2).Per quanto riguarda l’andamento dei fattori dirischio e delle condizioni a rischio, infatti, si è rilevato,sia negli uomini che nelle donne, l’andamentoin discesa della pressione arteriosa siasistolica che diastolica, andamento dovuto nonsolo alla aumentata proporzione degli ipertesitrattati adeguatamente, ma in maggior misuraall’aumento della proporzione di persone con valoridi pressione arteriosa inferiori a 140/90mmHg quindi ad un beneficio dovuto a strategiepreventive di comunità; un aumento significativodella colesterolemia media e un aumento significativodella glicemia (3).Attualmente solo il 30% dei soggetti ultraottantenniè curato efficacemente per l’ipertensione chepuò condurre a complicanze cerebrali e disturbicognitivi, e risulta essere un fattore pre d i s p o n e n t eper la demenza vascolare .La fibrillazione atriale colpisce 6,8 milioni dipersone in Europa e negli U.S.A. con una prevalenzadell’8,8% nei soggetti con età compresa tra80-99 anni.In Italia, i dati dell’ILSA (studio multicentricosulla popolazione ultrasessantacinquenne) indicanouna prevalenza di scompenso cardiaco del5% in soggetti tra 65-69 anni che raggiunge la percentualedel 12% negli ultraottantenni (4).Il CHF (Congestive Heart Failure) studio condottoper tre anni in Italia, ha evidenziato quantola comorbilità risulti significativamente più elevatanei pazienti con scompenso cardiaco. Un altroaspetto del medesimo studio sottolinea che idisturbi cognitivi e le condizioni di non autosufficienzasi presentano con maggiore frequenza neisoggetti con scompenso e spesso il buon esito deltrattamento è condizionato, oltre che dalla complessitàclinica, anche dagli aspetti cognitivi, funzionalie sociali. Alla polipatologia si associa lapolifarmacoterapia, l’età avanzata, la scarsa aderenzaai trattamenti con conseguente incrementodel rischio di eventi a cascata e disabilità (5).Divengono pertanto necessari per questi pazientiad alta complessità, la valutazione multidimensionalee l’intervento di molteplici figure sanitariedi tipo medico specialistico, infermieristico edassistenziale (6). In questa tipologia di pazienti laprobabilità di ospedalizzazione risulta del 41%rispetto ai tre anni dell’osservazione dello studio,con una mortalità intraospedaliera del 24,5% e dioltre il 50% a trentasei mesi. Aumenta inoltre lap robabilità di riospedalizzazione rispetto aipazienti non scompensati (7,8).Lo scompenso cardiaco è l’unica patologia cardiovascolaremaggiore a presentare un’incidenzain continuo aumento negli ultimi 40 anni. I fattoriche hanno portato a questi progressivi incrementisono molteplici: invecchiamento della popolazio-

Rosso B., Galleazzi M., Marin M., et al. - Nursing: assistenza intra ed extra… 135ne, riduzione della mortalità per eventi acuti cardiovascolari,efficacia del trattamento delle malattiecroniche (cardiopatia ischemica, ipertensionearteriosa e diabete mellito) ed aumentata sopravvivenzaper malattie neoplastiche, trattate conchemioterapici potenzialmente cardiotossici eradioterapia (con successivo possibile sviluppo dicardiomiopatie attiniche). Diversi autori, probabilmentenon a torto, hanno definito lo scompensocardiaco l’“epidemia del millennio” (9,10).La diagnosi di scompenso cardiaco croniconon è generalmente percepita come quella di unamalattia grave in termini di invalidità e di mortalitàsoprattutto da parte della popolazione.Tuttavia, i dati epidemiologici lo identificanocome una patologia ad elevata incidenza e prevalenza,assai grave in termini di morbilità, mortalità,riduzione della qualità di vita con elevaticosti sociali (11-12). Per la gestione ottimale diquesta patologia, che vede frequenti riacutizzazionie coinvolge differenti figure professionalinei diversi setting di cura, è di fondamentaleimportanza assicurare la continuità assistenzialesecondo percorsi di cura condivisi.La gestione delle malattie card i o v a s c o l a r inecessita di un tipo di approccio multiprofessionale,attraverso una rete integrata di servizi intraed extraospedalieri (13).La presa in carico ad opera del professionista,deve necessariamente tenere conto dell’obiettivofondamentale rappresentato dal recupero o mantenimentodell’autonomia del paziente.La fase di assessment infermieristico e la conseguenteidentificazione dei bisogni del paziente,permette l’individuazione dei fattori di rischio sucui orientare l’educazione terapeutica (14).Le linee guida suggeriscono delle raccomandazioniche hanno lo scopo di ridurre notevolmentei fattori di rischio e che agiscono sullo stile di vita.Gli ambiti di educazione comprendono: adeguataalimentazione (Knoops et al.,2004 – level II), attivitàfisica (Netz et al.,2005 – level I), cessazione delfumo (U.S. Department of Health and HumanServices, “The health consequences” 2004 – levelI), controllo del peso corporeo (American hearthassociation Nutrition Committee et al., 2006 – levelI), valori pressori nella norma (“Seventh re p o r t ”2004 – level I) (15).I pazienti affetti da scompenso cardiaco cronicovanno inoltre incontro a una significativa perditadell’appetito con conseguente riduzione dell’intakealimentare (16).Per quanto le cause non siano ancora del tuttonote includono una serie di fattori tra cui: le alterazionidel gusto e dell’olfatto, le indicazioni dietetichesulla restrizione di sodio e liquidi, l’isolamentosociale, le alterazioni della perfusione edella barriera intestinale (17).L’evoluzione più grave nel paziente con scompensocardiaco cronico è l’insorgenza della cachessiacardiaca che per gravità dei sintomi è assimilabilealla cachessia neoplastica. La pre v e n z i o n esecondaria deve focalizzarsi su interventi atti at r a t t a re per quanto possibile la cachessia (fattore dirischio indipendente per la mortalità) ritard a n d o n eove possibile l’insorgenza e la pro g ressione (17).Da un punto di vista clinico la cachessia cardiacaè costantemente caratterizzata da almenotre elementi: anoressia, perdita di nutrienti attraversoil tratto gastro-enterico ed ipermetabolismo.L’edema intestinale (da insufficienza cardiacadestra) causa malassorbimento, mentre la dispneae l’attivazione del sistema simpatico aumentanola spesa energetica a riposo del 20% con una perditadi azoto che può arrivare a 15-18 gN/die (18).Ne consegue un significativo calo di peso con perditadella massa muscolare, della massa grassa e,della massa ossea. Nessun intervento nutrizionalepuò ridurre la perdita della massa muscolarequando si è instaurata la cachessia cardiaca (19),Quando questa situazione clinica non si èinstaurata, il recupero di peso nei pazienti conscompenso cardiaco cronico rappresenta unimportante fattore prognostico.Per quanto riguarda i pazienti obesi affetti dascompenso cardiaco cronico è utile un calo di pesodel 10 % al fine di evitare il sovraccarico cardiaco:il calo ponderale auspicato dovrebbe comunqueessere graduale e avvenire sotto stretto monitoraggioclinico e metabolico.Le Linee Guida SINPE (Società Italiana di NutrizioneEnterale e Parenterale) ed ESPEN (TheEuropean Society for Clinical Nutrition and Metabolism)per il trattamento nutrizionale delloscompenso cardiaco cronico consigliano apportienergetici pari a 25 kcal/Kg die (REE x 1,5) proteicipari a 1,2-1,5 g /Kg di peso attuale die e infineapporti idrici di 20 ml /Kg/die in particolarmodo nell’anziano (20).L’intervento dietetico, sebbene gli studi sianoancora limitati in questo senso, prevede una limitazionedel sodio a 2 g die nelle condizioni piùavanzate della patologia. In linea più generalel’indicazione è quella di escludere gli alimenti amaggior contenuto in sodio (come contenuto dibase) nonché i cibi conservati sotto sale e già precucinaticontenenti sale tra gli ingredienti.L’esclusione degli alimenti a maggior contenutoin sodio determina a sua volta l’esclusione dicibi a elevato contenuto in grassi saturi e colesteroloaltra limitazione importante nella dieta delpaziente con scompenso cardiaco.Il principale limite alla compliance pre s e n t a t odalle diete a marcata restrizione sodica (esclusionedel sodio aggiunto come Nacl) è dato dalla scarsapalatabilità degli alimenti “senza sale aggiunto”così come delle pietanze preparate senza aggiuntadi sale (Nacl) in particolare se si tiene conto dell’al-

136 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agostoterazione del gusto che si riscontra nei pazienti conscompenso cardiaco (ageusia).Per quanto riguarda i liquidi, una moderatarestrizione idrica è indicata particolarmente neipazienti con sintomatologia più severa in quantoapporti idrici elevati negativizzano gli effetti positividei diuretici e inducono iponatre m i a .L’assunzione frazionata di liquidi è indicazionenecessaria onde evitare il sovraccarico cardiaco cosìcome la ripartizione dell’alimentazione in più pastidi ridotto volume e a maggior densità energ e t i c a .Alcuni studi segnalano come favorevole lasomministrazione di antiossidanti e vitamine delgruppo B.e le vitamine C, E, A e D3.In particolare può essere utile come nel caso dialtre patologie infiammatorie croniche la somministrazionedi acidi grassi polinsaturi della serieomega 3 dalle ormai note proprietà antinfiammatoriee anticataboliche.È stato dimostrato da tempo che l’acido eicosapentanoico(EPA) e l’acido docosaesaenoico (DHA)sono in grado di inibire la produzione di citochinep ro infiammatorie e ridurre l’attivazione dei linfocitiT e non solo.L’aderenza a diete iposodiche e in linea dimassima a tutti i trattamenti nutrizionali che prevedanocambiamenti significativi nelle abitudinialimentari è senza dubbio più complicata neipazienti di età avanzata che possono presentaretra l’altro (e non certo di minor importanza) problematichedi tipo socio-economico cui si associanospesso patologie neurologiche importantiquali la depressione, l’Alzheimer, la SLA ecc., congravi conseguenze e limitazioni sull’autonomia esulla qualità di vita della persona (20). Ove nonrisulti possibile la copertura dei fabbisogni di cuisopra mediante la sola dieta e in particolare neipazienti più defedati e/o inappetenti e nel pazienteanziano è indicato un supporto con integratorinutrizionali proteico-calorici (pool di aminoacidi)da inserire nell’ambito di un interventoterapeutico multidisciplinare allargato che prevedainoltre interventi di educazione terapeutica alpaziente e interventi di counselling (allarg a t oeventualmente ai familiari) al fine di garantireuna migliore ed efficace compliance al trattamentomedico e nutrizionale proposti (21-23).Un recente studio sulla prevalenza dell’ipertensionenei soggetti anziani nel post dimissione,evidenzia che al ritorno al proprio domicilio, ipazienti hanno avuto un ulteriore abbassamentodei livelli pressori, con un aumento del rischiodelle cadute e di episodi sincopali (24). A questoproposito, le raccomandazioni suggeriscono particolareattenzione del rispetto dei tempi nellevariazioni posturali (Kenney, 2003 – level V).Al fine di ottimizzare l’approccio clinico-terapeutico,che comporta spesso la somministrazionedi molteplici farmaci in associazione, è necessarioprevedere un approccio globale che tengaconto delle priorità di intervento e della adesioneal trattamento per periodi protratti. Assoluto rilievoall’interno di questo percorso di cura assumepertanto l’attività di nursing e di counseling, lequali dovranno essere attivate precocemente e adogni livello assistenziale. Il rischio di ricorrentiepisodi di instabilizzazione della malattia richiede,fin dal momento dell’ingresso nel reparto didegenza, una valutazione complessiva delle problematichecliniche e socio-assistenziali, un’azionedi counseling (conoscenza della malattia, adeguatostile di vita, adesione alla terapia farmacologicacon ottimizzazione della posologia, monitoraggiodi parametri clinici di semplice rilevazione,comunicazione dei percorsi assistenziali daintraprendere in caso di peggioramento clinico)ed un’accurata programmazione delle dimissioni.Per i pazienti affetti da SC è necessario definiredei percorsi educativi che prendano in considerazionediversi aspetti legati a questa patologia:riconoscimento precoce dei segni e dei sintomi,corretta assunzione dei farmaci, controllo costantedel peso corporeo, alimentazione corretta condieta iposodica, appropriato esercizio fisico. Gliinterventi educativi devono chiaramente essereappropriati e mirati in base alle condizioni delpaziente e alla fase in cui si trova la sua patologia.Le attività di educazione terapeutica e counselingdevono essere sempre all’attenzione di tutti ip rofessionisti coinvolti. Di particolare rilievo ilruolo educativo e di supporto svolto dall’infermiere,sia durante la fase di ricovero del paziente siadurante la gestione territoriale. In entrambi i casi,l’intervento di educazione terapeutica dovre b b ee s s e re avviato precocemente, da un lato anticipandoil più possibile il momento di contatto con ilpaziente durante la fase di ricovero, dall’altro pianificandoattività di consultazione in ambulatoridedicati attraverso “consulti telefonici”.

Rosso B., Galleazzi M., Marin M., et al. - Nursing: assistenza intra ed extra… 137BIBLIOGRAFIA1. KNOOPS K.T.B., DE GROOT L.C.P.G.M., KROMHOUT D., PERRINA.-E., MOREIRAS-VARELA O., MENOTTI A., VAN STAVEREN W.A.:Mediterranean Diet, Lifestyle Factors, and 10-Year Mortality in ElderlyEuropean Men and Women. JAMA 2004.2. RENGO F., LEOSCO D., IACOVONI A., et al.: Epidemiologia clinica efattori di rischio per scompenso cardiaco nell’anziano. Ital. Heart J. 2004; 5(Suppl 10): 9S-16S.3. THOM T.J., EPSTEIN F.H.: Evolving trends in the epidemiological factorsof heart failure: rationale for preventive strategies and comprehensive diseasemanagement. Am. Heart J. 1997; 133: 703-712.4. BRESSAN M., BORTOLAN G., CAVAGGION C., FUSARO S.: Normalelectrocardiogram in the aged (the ILSA (Italian Longitudinal Study of Aging)Project. G. Ital. Cardiol. 1998 Jan; 28(1): 22-28.5. GRAPPASONI I.: L’invecchiamento e la salute: incidenza di patologie car -diovascolari negli anziani. www.telemeditalia.it6. ARESS (AGENZIA REGIONALE PER I SERVIZI SANITARI): PercorsoIntegrato di Cura dello Scompenso Cardiaco Regione Piemonte 2009.7. HO K.K.L., PINSKY J.L., KANNEL W. B ., et al.: The epidemiology of heartf a i l u re: the Framingham study. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22(Suppl A): 6-13A.8. OJUKWU C., PATEL R., DATTA S.: Prevention of coronary heart disease(CHD) in general practice. www.ashfordstpeters.nhs.uk/…/1121_2009-03.9. MAZZELLA F.: Marcatori di fragilità in età avanzata: ruolo della fragilitànel recupero funzionale del cardiopatico anziano. 2009 Dottorato thesis,Università degli Studi di Napoli Federico II.10. HOES A.W., MOSTERD A., GROBBEE D.E.: An epidemic of heart fai -lure? Recent evidence from Europe. Eur. Heart J. 1998; 19(Suppl L): L2-8.11. BERRY C., MURDOCH D.R., McMURRAY J.J.V.: Economics of chronicheart failure. Eur. J. Heart Fail. 2001; 3: 283-291.12. RENGO F., DELLA MORTE D., D’AMBROSIO G., et al.: Stili di vita epatologia cardiovascolare nell’anziano. G. Gerontol. 2006; LIV: 102-109.13. Coke L.A.: Cardiac risk assessment of the older cardiovascular patient: theframingham global risk assessment tools. Best practice in Nursing Care toolder adults. From the Hartford Institute Cardiovascular Nurse’s Association.SP3, 2010.14. Consensus conference. Il percorso assistenziale del paziente con scompen -so cardiaco. G. Ital. Cardiol. 2006; 7: 383-432.15. National Guideline Clearinghouse 2008 (www.guideline.gov).16. GIBSS C.R., JACKSON G., et al.: ABC of heart failure Non-drug manage -ment. BMJ 320 (5 february 2000); 366-369.17. SANDEK A., BAUDITZ J., et al.: Altered intestinal function in patientswith cronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50: 1561-1569.18. Linee Guida SINPE – ESPEN.19.von Haehling S., Lainscak M., et al.: Cardiac cachexia: A systematic over -view. Pharmacology & Therapeutics 2009; 121: 227-252.20. ANKER S.D., LAVIANO A., et al.: Guidelines on Parenteral Nutrition:On Cardiology and Pneumology. Clinical Nutrition 2009; 28: 455-460.21. AQUILANI R., OPASICH C., et al.: Adequate energy-protein intake is notenough to improve nutritional and metabolic status in muscle-depletedpatients with chronic heart failure. European Journal of Heart Failure 2008;10: 1127-1135.22. PRICE R.J.G., MILES D., et al.: Defining the nutritional status and die -tary intake o folder heart failure patients. European Journal of CardiovascularNursing 2007; 6: 178-183.23. PACCAGNELLA A.: La Cachessia Cardiaca in Cardiologia e Cardio -chirurgia. In: Atti del Convegno dell’Associazione Italiana di Dietetica eNutrizione Clinica. Levico Terme (Aprile 2005) 141-154.24. ASTENGO M., BONETTO M., ISAIA G., et al.: Blood pressure varia -tions after hospital discharge in older adults with hypertension. JAGS 2010;vol 58, NO.7: 1406-1407.

Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto 139VITA AGLI ANNIa cura di:Sabatini D.IL BARBIERE DI SIVIGLIA OVVEROIL DISPREZZO DELLA VECCHIEZZANon conosco le ragioni antropologiche cheportano gli uomini anziani a desiderare e a sposarele donne giovani. Quando mi succede di interessarmene,rimango alle spiegazioni più facili: ilpiacere estetico, i riflessi della bellezza e della giovinezzasu di sé, il bisogno di dimostrare la propriavitalità biologica.Chi aff ronta con più competenza le pro b l e m a t i-che della coppia vecchio uomo - giovane donna,magari anche nei luoghi giusti della televisione,dopo un vasto e dotto preambolo, finisce semprecol riportare il fenomeno ai moventi essenziali: l’inte resse economico di lei, le voglie inquiete di lui. Ilquale, dovunque si collocasse nella scala delle scelte,è sempre derisibile per i suoi pensieri fuori età,come dicono abbondantemente l’esperienza diognuno e le numerose opere di letteratura.Nei quadri, poi, tutto è chiarissimo: lui ha unamano sul corpo di lei, seno o glutei; lei ha unamano sul portafoglio di lui. Nei secoli dei secoli.Più complesso è lo studio della coppia, quandoil vecchio dovrebbe avere verso la giovane unobbligo di protezione, come è, per esempio, unparente o un tutore. Proporsi con i sentimenti inmano ad una donna minorenne, di cui si devonodifendere gli interessi, va oltre le espressioni dellapsicologia, e meriterebbe qualche spiegazione,anche di fronte alla legge.Tuttavia, per provare a parlarne con leggerezza,si può rimanere dentro lo schema vecchiaia -giovinezza - sessualità - soldi, buono per tutto,dalle barzellette fino alle più elevate espressioniartistiche, come appunto “Il barbiere di Siviglia”.(…) il signore don Bàrtolo (in Spagna sonotutti “don”, dai preti in giù), é un anziano dottorein Medicina e tutore di una giovane ragazza,Rosina, descritta docile ma non remissiva, onestama non ingenua. Come talvolta succede ai tutori,Bartolo é avidissimo. Egli anela non solo al corpodella ragazza, che già sarebbe un bel desiderioproibito, ma soprattutto ai soldi. (…)Oltre alla vecchiaia, Bartolo ha mille altri difetti.È avaro, geloso, sospettoso; tiene segregata laragazza a triplice mandata di chiavi, perennementecontrollata dalla servitù, nell’attesa di murarleil balcone e di far costruire porte da cui “nemmenl’aria entrar potrà”.È subdolo, infido, brontolone, presuntuoso,convinto che nessuno possa “infinocchiarlo” neppurecon “imposture” ben costruite. (…)Bartolo si circonda, ovviamente, di persone piùcattive di lui. Una, in particolare, don Basilio, ches a rebbe una specie di prete, visti gli abiti che indossae la mano perennemente benedicente, insegnamusica alla “pupilla”. Nonostante gli abiti talari op roprio in virtù di essi, Basilio è descritto come “unsolenne imbroglion di matrimoni, un collo torto,un vero disperato, sempre senza un quattrino”. Piùp recisamente egli è un denigratore scientifico dell’umanitàintera; infatti, per sbarazzarsi del rivalein amore, consiglia a Bartolo di distruggerlo con lad i ffamazione.Bartolo rifiuterà l’idea malsana, ma non perremore morali, non per un minimo senso di appartenenzaalla specie umana, ma perché il sistemadi diffusione e di amplificazione delle maldicenze,come gli viene proposto, fa perdere tempo,mentre “qui stringe il bisogno”.E però accetterà la calunnia come mezzo strategico,quando gli verrà proposta da don Alonso,finto allievo di don Basilio, per diffamare il conteAlmaviva verso Rosina.(…..)Bene. Tanta cattiveria a piene mani e tanta vecchiaia“barbogia” e “rimbambita” toccano ancorpiù il nostro senso estetico e morale - gerontologicamenteparlando - perché contrapposte ad unagioventù sempre pulita e generosa.La “pupilla” Rosina è innamorata di un giovanestudente squattrinato e ne apprezza le tenerissimeserenate. Alla fine della storia lei saprà chel’oggetto del suo amore, in realtà, è un ricco conte,mostratosi sotto mentite spoglie, solo per esseresicuro della sincerità dei suoi sentimenti. Tuttavia,allo svelamento dell’identità, Rosina non s’offenderànemmeno un po’ per essere stata messa allaprova, anticipando quanto dirà un secolo dopoCesare Pavese, che le donne amano sempre disinteressatamente,poiché anche quando sposano unuomo ricco, sanno prendersi cura - prima - diinnamorarsene.L’altro giovane, il conte di Almaviva, che purequalche piccolo raggiro lo combina, si muove soltantosulla spinta dell’Amore, e tanto basta perscagionarlo dai peccatucci. Quanto egli sia vane-

140 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agostosio e cascamorto con le donne ce lo dirà Mozart ne“Le nozze di Figaro”, ma con gli anni, sappiamotutti, non si può che peggiorare (…).Infine Figaro (..) che non è un gran lavoratore,ma fa tutto, e se lo fa pagare bene. Antesignano diBill Gate, si fa pagare anche le idee a suon dimonete d’oro. Quasi come Robin Hood, egli rubaai ricchi per tenere tutto per sé.Figaro sembra astutissimo. In realtà, nel seguitodi Mozart, sarà la moglie a spiegargli che, se ilconte di Almaviva ha preteso la sua camera daletto molto vicina alla sua, non è per eccesso digenerosità, non è per avere servitori e servizi aportata di mano, ma per potergli insidiare e usarecon maggiore facilità proprio la moglie.Comunque sia, anche quando mostrasse qualchedefaillance, anche quando le sue azioni nonavessero per fine né la giustizia né il bene, egli hasempre dalla sua la simpatia. E questo, finché si ègiovani, sembrerebbe bastare.Don Bartolo ha una governante, Berta, versocui non nutre fiducia, non ritenendola neppurecapace di sorvegliare una porta (atto II scena VII)o forse, ritenendola dalla parte della pupilla,come tutte le vecchie domestiche. Berta, diversamentedal padrone, nutre pensieri più rispettosiverso l’anagrafe. Lei impreca contro la vecchiaia,ma prima ancora contro l’amore che stravolge l’animadelle persone di qualunque età, che è “unmale universale, una smania, un pizzicore, un solletico,un tormento”.Anche lei, Berta, sente l’amore dentro di sé, manon può mostrarlo, perché alla “vecchiaia maledetta”non è concesso. E allora, è meglio morire.

Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto 141GERIATRIA NEL MONDOa cura di:Zanatta A.TROMBOEMBOLIA VENOSA RICORRENTEDOPO L’INTERVENTO CHIRURGICOCONTRO IL TROMBOEMBOLISMO INPAZIENTE INTERNISTICOWHITE R.H., MURIN S., WUN T., DANIELSEN B.Journal of Thrombosis and Haemostatis, vol. 8, Issue5, pages 987-997, May 2010.Background: l’incidenza di recidiva di tromboembolismovenoso (TEV) varia in base alla naturadel fattore di rischio precipitante, soprattutto inpazienti chirurgici (provoked) o di tipo internistico(unprovoked).Obiettivi: confrontare l’incidenza e il decorso direcidiva di TEV in paziente internistico versus pazientechirurgico (sono stati valutati nove diversitipi di intervento).P a z i e n t i / M e t o d i: analisi re t rospettiva in un ospedaledella California e schede di dimissione di reparto.Tra il 1997 e il 2007, gli episodi analizzati diTEV conseguenti ad interventi chiru rgici eranodiagnosticati entro 60 giorni. L’incidenza di re c i d i-va di tromboembolia venosa è stata confro n t a t acon specifici periodi di follow up analizzando età,razza, sesso, evento di TEV, anno e co-morbidità.Risultati: l’incidenza cumulativa di recidiva diTEV a 4 anni secondo Kaplan-Meier è stata del14,7% (95% CI: 14,2-15,1) nel gruppo di pazientiinternistici e del 7.6% (CI: 7,0-8,2) in 11797 pazientisottoposti a chirurgia (P

142 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/AgostoCALENDARIO CONGRESSIXXII Congresso Nazionale S.I.G.Os.Gestione e Trattamento delle Malattie GeriatricheRoma 12-15 Maggio 2010Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: congressline@congressline.netWeb: www.congressline.netConvegno Regionale S.I.G.Os.La Geriatria sarda nella terra della longevitàSassari 12 Giugno 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: congressline@congressline.netWeb: www.congressline.netCorso Nazionale SIC SportSan Daniele del Friuli 10-11 Settembre 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: congressline@congressline.netWeb: www.congressline.net6° Corso Nazionale Teorico-Pratico per Medici,Ingegneri, Tecnici e Infermieri del Laboratoriodi AritmologiaConegliano 20-22 Ottobre 2010Castelbrando - Cison di Valmarino TVPer informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: congressline@congressline.netWeb: www.congressline.net5° Congresso Nazionale FIMeGInvecchiare bene si puòRoma 14-16 Giugno 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: congressline@congressline.netWeb: www.congressline.net55° Congresso SIGGInvecchiamento e longevità:più geni o più ambiente?Firenze 30 Novembre 2010 - 4 Dicembre 2010Per informazioni:Promo Leader Service CongressiVia della Mattonaia 17, 50121 FirenzeTel. +39 055 2462201Fax +39 055 2462270E.mail: sigg@promoleader.comWeb: www.promoleader.com21 st International Congress on thrombosis 2010Milano 6-9 Luglio 2010Per informazioni:ARSEducandi SrlViale Gian Galeazzo20136 MilanoTel. 02 58189242/62Fax 02 8373448E.mail: info@thrombosis2010.orgregistration@thrombosis2010.orgWeb: www.arseducandi.itXIII Convegno Nazionale Geriatrico “DottoreAngelico” Città di Aquino - Città di CassinoLa Geriatria Arte, Scienza e Cuore al serviziodelle criticità dell’Anziano: multimorbilità edanno cerebraleCittà di Aquino 9 Dicembre 2010Città di Cassino 10 Dicembre 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: congressline@congressline.netWeb: www.congressline.net

Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto 143NORME PER GLI AUTORILa rivista GERIATRIA prende in esame per la pubblicazionearticoli contenenti argomenti di geriatria. Icontributi possono essere redatti come editoriali, articolioriginali, review, casi clinici, lettere al direttore.I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosamentele norme per gli Autori pubblicate di seguito, chesono conformi agli Uniform Requirements for ManuscriptsSubmitted to Biomedical Editors editi a cura dell’InternationalCommittee of Medical Journal Editors(Ann Intern Med 1997; 126: 36-47).Non saranno presi in considerazione gli articoli che nonsi uniformano agli standards internazionali.I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in triplicecopia (comprendente pagina di titolo, riassunto ininglese, parole chiave in inglese, testo, figure, tabelle,didascalie, bibliografia) con relativo dischetto a:Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice ScientificaI n t e r n a z i o n a l eVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06 44241343-44290783 Fax. 06 44241598cesiedizioni@cesiedizioni.comwww.cesiedizioni.comIn caso di invio on-line si prega di salvare il testo inrich text format (rtf).L’invio del dattiloscritto sottintende che il lavoro non siagià stato pubblicato e che, se accettato, non verrà pubblicatoaltrove né integralmente né in parte.Tutto il materiale iconografico deve essere originale.L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve esserecorredata da permesso dell’Editore.La rivista recepisce i principi presentati nella Dichiarazionedi Helsinki e ribadisce che tutte le ricercheche coinvolgano esseri umani siano condotte in conformitàad essi.La rivista recepisce altresì gli International GuidingPrinciples for Biomedical Research Involving Animalsraccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricerchesu animali siano condotte in conformità ad essi.Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguentedichiarazione firmata da tutti gli Autori: “I sottoscrittiAutori trasferiscono la proprietà dei diritti di autorealla rivista Geriatria, nella eventualità che il lorolavoro sia pubblicato sulla stessa rivista.Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è statoinviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non èstato già pubblicato.Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, chehanno progettato e condotto e di aver partecipato allastesura e alla revisione del manoscritto presentato, dicui approvano i contenuti.Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro lavoroè stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione diHelsinki e dei Principi Internazionali che regolano laricerca sugli animali”.Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro vengasottoposto all’esame del Comitato di Lettura. In caso dirichiesta di modifiche, la nuova versione corretta deveessere inviata alla redazione o per posta o per via e-mailsottolineando ed evidenziando le parti modificate. Lacorrezione delle bozze di stampa dovrà essere limitataalla semplice revisione tipografica; eventuali modificazionidel testo saranno addebitate agli Autori. Le bozzecorrette dovranno essere rispedite entro 10 giorni a G e-riatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica Internazionale,Via Cremona, 19 - 00161 Roma. In caso diritardo, la Redazione della rivista potrà correggere d’ufficiole bozze in base all’originale pervenuto.I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati insiemealle bozze.Gli articoli scientificipossono essere redatti nelle seguenti forme:Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare unargomento di grande rilevanza in cui l’Autore esprimela sua opinione personale. Sono ammesse 10 pagine ditesto dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche.A rticolo originale. Deve portare un contributo originalea l l ’ a rgomento trattato. Sono ammesse 14 pagine di testodattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. L’ a r t i c o l odeve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, materialie metodi, risultati, discussione, conclusioni.Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopodello studio. Nella sezione materiali e metodi descriverein sequenza logica come è stato impostato e portatoavanti lo studio, come sono stati analizzati i dati (qualeipotesi è stata testata, tipo di indagine condotta, come èstata fatta la randomizzazione, come sono stati reclutatie scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle caratteristicheessenziali del trattamento, sui materiali utilizzati,sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature noncomuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei risultatidare le risposte alle domande poste nell’introduzione.I risultati devono essere presentati in modocompleto, chiaro, conciso eventualmente correlati difigure, grafici e tabelle.Nella sezione discussione riassumere i risultati principali,analizzare criticamente i metodi utilizzati, confrontarei risultati ottenuti con gli altri dati della letteratura,discutere le implicazioni dei risultati.Review. Deve trattare un argomento di attualità edinteresse, presentare lo stato delle conoscenze sull’argomento,analizzare le differenti opinioni sul problema

144 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agostotrattato, essere aggiornato con gli ultimi dati della letteratura.Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscrittoe 100 citazioni bibliografiche.Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolareinteresse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazionibibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nellesezioni: introduzione, caso clinico, discussione, conclusioni.P reparazione dei lavoriI lavori inviati devono essere dattiloscritti con spaziodue, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina)e con margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devonoinviare 3 copie complete del lavoro (un originale e duefotocopie) e conservare una copia dal momento che idattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vannonumerate progressivamente: la pagina 1 deve contenereil titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; l’istituzioneove il lavoro è stato eseguito; nome, indirizzocompleto di C.A.P. e telefono dell’Autore al qualedovrà essere inviata ogni corrispondenza.Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un riassuntoe le parole chiave in inglese; il riassunto deveessere al massimo di 150 p a r o l e .Nelle pagine successive il testo del manoscrittodovrà essere così suddiviso:I n t ro d u z i o n e, breve ma esauriente nel giustificarelo scopo del lavoro.Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimirisultino nuovi o poco noti vanno descritti detta-gliatamente.R i s u l t a t i .D i s c u s s i o n e .C o n c l u s i o n i .B i b l i o g r a f i a: le voci bibliografiche vanno elencate enumerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e compilatenel seguente modo: cognome e iniziali dei nomidegli Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro inlingua originale, nome abbreviato della Rivista comeriportato nell’Index Medicus, anno, numero del volume,pagina iniziale e finale. Dei libri citati si deve indicarecognome e iniziali del nome dell’Autore (o degli A u-tori), titolo per esteso, nome e città dell’editore, anno,volume, pagina iniziale e finale.Ta b e l l e: vanno dattiloscritte su fogli separati edevono essere contraddistinte da un numero arabo (conriferimento dello stesso nel testo), un titolo breve ed u-na chiara e concisa didascalia.Didascalie delle illustrazioni: devono essere preparatesu fogli separati e numerate con numeri arabicorrispondenti alle figure cui si riferiscono; devonocontenere anche la spiegazione di eventuali simboli,frecce, numeri o lettere che identificano parti delle illustrazionistesse.I l l u s t r a z i o n i: tutte le illustrazioni devono recarscritto sul retro, il numero arabo con cui vengono menzionatenel testo, il cognome del primo Autore ed unafreccia indicante la parte alta della figura.I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nerosu fondo bianco o stampati su carta lucida ed avere unabase minima di 11 cm per un’altezza massima di 16 cm.Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione sarannorifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute sarannoa carico dell’Autore.I lavori accettati per la pubblicazione diventano diproprietà esclusiva della Casa editrice della Rivista enon potranno essere pubblicati altrove senza il permessoscritto dell’Editore.I lavori vengono accettati alla condizione che nonsiano stati precedentemente pubblicati.Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda,che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere,il numero degli estratti che intendono ricevere e ciòavrà valore di contratto vincolante agli effetti di legge.Gli articoli pubblicati su G E R I AT R I A sono redattisotto la responsabilità degli A u t o r i .N.B.: I lavori possono essere inviati via e-mail a cesiedizioni@cesiedizioni.com oppureper posta su CD o pen drive salvati in word.

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