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GERIATRIA 

BIMESTRALE - VOL. XVIII N. 3 - Maggio/Giugno 2006 – Sped. in Abb. Post. 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma 

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.) 

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L’ASSISTENZA ALL’ANZIANO: UN MODELLO 

BNP E IMPLICAZIONI CLINICHE 

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE NELL’ANZIANO 

LA TERAPIA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA NELL’ANZIANO 

LA TERAPIA DELLA STEATOSI E DELLA FIBROSI EPATICA NELL’ANZIANO 

IL TRATTAMENTO A DOMICILIO DEL PAZIENTE ANZIANO AFFETTO 

DA ICTUS ISCHEMICO 

LO STATO CONFUSIONALE ACUTO NELL’ANZIANO 

C.E.S.I. ISSN: 1122-5807

GERIATRIA 

RIVISTA BIMESTRALE - ANNO XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006 – Sped. in Abb. Postale 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma 

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.) 

DIRETTORE 

LUIGI GIUSEPPE GREZZANA 

DIRETTORE ESECUTIVO 

MASSIMO PALLESCHI 

Francesco M. Antonini 

Samuel Bravo Williams 

Luisa Bartorelli 

Pier Ugo Carbonin 

Tommy Cederholm 

Claudio Cervini 

Domenico Cucinotta 

Nuzzo Di Stefano 

Piergiorgio Ferretti 

Rodney Fisher 

Giovanni Gasbarrini 

Franco Goria 

Mario Impallomeni 

Vincenzo Marigliano 

Baldassarre Messina 

Jean-Pierre Michel 

COMITATO SCIENTIFICO 

(Firenze) 

Luciano Motta 

(Mexico) 

Vittorio Nicita-Mauro 

(Roma) 

Filippo Nico 

(Roma) 

Gian Carlo Pulliero 

(Stoccolma - Svezia) Franco Rengo 

(Ancona) 

Jacques Richard 

(Bologna) 

Felice Romano 

(Noto) 

Mario Rubegni 

(Guastalla) 

L.Z. Rubenstein 

(Toronto - Canada) Pier Luigi Scapicchio 

(Bologna) 

Sergio Semeraro 

(Asti) 

Italo Simeone 

(Londra) 

Bertil Steen 

(Roma) 

Marco Trabucchi 

(Roma) 

Vincenzo Vassallo 

(Geneve - Suisse) Stefano Maria Zuccaro 

SEGRETERIA SCIENTIFICA 

(Catania) 

(Messina) 

(Roma) 

(Monselice) 

(Napoli) 

(Geneve - Suisse) 

(Catania) 

(Siena) 

(Sepulveda - USA) 

(Roma) 

(Bologna) 

(Geneve - Suisse) 

(Göteborg - Svezia) 

(Roma) 

(Noto) 

(Roma) 

Maria Anna Cardinale (Roma) 

Luigi Di Cioccio (Cassino) 

Filippo Fimognari (Roma) 

Giuseppe Galetti (Monza) 

Walter Gianni 

(Roma) 

Francesco Paolo Loliva (Putignano) 

Walter Lutri 

(Siracusa) 

Direttore Responsabile 

Segreteria Scientifica 

Editore 

Ufficio amministrativo 

e Pubblicità 

Fotocomposizione 

Stampa 

Massimo Marci 

Lorenzo Palleschi 

Vincenzo Pedone 

Stefano Ronzoni 

Francesco Vetta 

Giancarlo Stazi 

ANTONIO PRIMAVERA 

(Subiaco) 

(Roma) 

(Bologna) 

(Roma) 

(Monterotondo) 

(Roma) 

Via Cremona, 19 - 00161 Roma 

Tel. 06.44.290.783 

C.E.S.I. - Via Cremona, 19 

00161 Roma - Tel. 06.44.290.783 

www.cesiedizioni.com 

E.mail: cesiedizioni@cesiedizioni.com 


Tel. 06.44.290.783 - Fax 06.44.241.598 

C.E.S.I. 

Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224 

Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I. 

nel mese di Novembre 2006. 

Condizioni di abbonamento per il 2006: E 26,00 (Enti: E 52,00) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a 

CESI - Estero 70 dollari • Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento 

non disdetto prima del 31 dicembre si intende rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 

18/04/1989. 

ISSN: 1122-5807

Società Italiana Geriatri Ospedalieri 

LINEE GUIDA NEL 

TRATTAMENTO E NELLA 

GESTIONE DELLE 

MALATTIE GERIATRICHE 

Massimo Palleschi 

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Geriatria 

SOMMARIO 

AI LETTORI - Palleschi M. ................................................................................................................. 

EDITORIALE: L’ASSISTENZA ALL’ANZIANO: UN MODELLO 

Guala A. ............................................................................................................................................ 

133 

135 

REVIEW 

BNP (PEPTIDE NATRIURETICO TIPO B) E IMPLICAZIONI CLINICHE 

De Tommaso G. ................................................................................................................................ 

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE NELL’ANZIANO 

Caminiti G., Marazzi G., Volterrani M., Fini M. ........................................................................... 

TERAPIA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA NELL’ANZIANO 

Di Meo C. .......................................................................................................................................... 

LA TERAPIA DELLA STEATOSI E DELLA FIBROSI EPATICA NELL’ANZIANO 

Mancinella A., Mancinella M. ......................................................................................................... 

IL TRATTAMENTO A DOMICLIO DEL PAZIENTE ANZIANO AFFETTO DA ICTUS 

ISCHEMICO 

Rebellato M., Aimonino Ricauda N., Stasi M.F., Molaschi M. ................................................... 

LO STATO CONFUSIONALE ACUTO NELL’ANZIANO 

Conforti R. ......................................................................................................................................... 

159 

163 

169 

177 

183 

189 

RUBRICHE 

IL GERIATRA E IL MEDICO DI FAMIGLIA 

Mancinella A. ......................................................................................................................................... 

VITA AGLI ANNI 

Sabatini D. ............................................................................................................................................... 

GERIATRIA NEL MONDO 

Zanatta A. ............................................................................................................................................... 

NOTIZIE DALLE REGIONI 

Semeraro S. ............................................................................................................................................. 

Calendario della S.I.G.Os. .................................................................................................................. 

193 

195 

197 

198 

199 

Vol. XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006 125

SITO INTERNET 

È ormai attivo il sito internet della Ns. Società 

www.sigos.it 

dove è possibile consultare tutti gli eventi inerenti 

la Società: 

• Informazioni generali sulla Società: 

– Consiglio Direttivo nazionale e regionale 

– Statuto 

– Regolamento 

• Gruppi di studio 

• Abstract della rivista Geriatria, 

• Abstract delle Linee Guida dell’ipertensione (prossimamente 

pubblicate per intero) 

• Elenco dei soci (con relativi dati personali ove sia stato 

dato il consenso alla privacy) 

• Congressi 

• Una sessione sempre aggiornata di News e di links 

utili nell’ambito della Geriatria 

Per consultare l’elenco dei Soci la Società mette a disposizione 

gratuitamente una password di accesso 

che può essere richiesta alla Segreteria della S.I.G.Os. 

c/o Congress Line - Via Cremona, 19 - 00161 Roma 

(Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 

E.mail: congressline@congressline.net). 

È indispensabile che i Soci inviino il proprio indirizzo 

di posta elettronica per poter ricevere le 

comunicazioni della Società.

Collana Specialistica di Geriatria 



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Geriatrica 

a cura di Biagio Didona 

presentazione di Stefano Maria Zuccaro 

Geriatrica 

a cura di Angelo Camaioni 

presentazione di Massimo Palleschi 

a cura di 

Claudio Maria Sanguinetti 

presentazione di Stefano Maria Zuccaro e 

Claudio Maria Sanguinetti 

CASA EDITRICE SCIENTIFICA INTERNAZIONALE 



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* 

Società Italiana Geriatri 

Ospedalieri 

Geriatrica 

a cura di Angelo Scuteri 

presentazione di Massimo Fini 

CASA EDITRICE SCIENTIFICA INTERNAZIONAa 

cura di Paolo Zuppi 

presentazione di Stefano Maria Zuccaro 


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GERIATRIA 

FABRIZIO FABRIS 

T. Aimar, N. Aimonino Ricauda, D. Alonzi, F. M. Antonini, R. Arione, 

E. Bisio, M. Bo, E. M. Brach del Prever, M. G. Breda, A. Brustolin, G. Cappa, 

C. Castiglioni, M. Cecchettani, M. P. Chianale, E. Comino, F. Corcelli, 

S. Dessì, E. M. Dossetto, S. Fassino, E. Ferrario, A. Ferraris, M. Foradini, 

D. Gangemi, A. Gargano, G. Gassino, G. Gobbi, F. Lasaponara, V. Lancione, 

M. Laudi, L. Libero, F. Longo, C. Luisoni, C. Macchione, B. Maero, 

P. Maina, G. Malfi, R. Marinello, E. Martinelli, M. Massaia, G. Mercadante, 

V. Modena, M. Molaschi, M. Nano, M. Neirotti, V. Oddone, 

A. Pallavicino di Ceva, D. Persico, M. Pippione, L. Poli, M. Ponzetto, 

G. Preti, S. Raspo, D. Resta, R. Risso, M. Rocco, D. Roglia, G. G. Rovera, 

F. Russo, D. Salerno, M. Sandrone, F. Santanera, C. Scarafiotti, 

O. Schindler, P. Secreto, W. Soave, S. Spada, V. Tibaldi, C. Tisci, 

P. Valtorta, O. Varetto, G. P. Vaudano, G. Venturi, I. Vernero, M. Vezzari, 

G. Viberti, E. Villata, P. Visconti, P. Visentin, M. Zanocchi 

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Volume in brossura, Edizione 2003 



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Geriatria 

2006; XVIII; 3; 133-134; C.E.S.I. sas Editore, Roma 

AI LETTORI 

CHI CONOSCE Questa singolare domanda mi è venuta in mente mentre 

IL TERMINE ascoltavo i relatori ad un corso sulle ulcere da decubito, 

ALLETTAMENTO promosso dalla Agenzia Sanitaria della Regione Lazio, 

che impiegavano spesso questo termine. 

Prof. Massimo Palleschi Alla discussione sono intervenuto facendo qualche obiezione 

sulla appropriatezza dell’espressione, ma lo scarso 

tempo a disposizione mi ha impedito di essere esaustivo. 

Purtroppo questo termine viene utilizzato spesso anche 

in ambito geriatrico qualificato. 

Se si legge il glossario della Terza edizione delle nostre 

Linee Guida nel Trattamento e nella gestione delle malattie 

geriatriche, si rileva quanto segue: 

“Allettamento 

Termine frequentissimamente ed impropriamente impiegato 

e che invece non va utilizzato perché provoca confusione. 

Infatti la parola indica l’impossibilità di abbandonare il 

letto da parte del paziente, impossibilità che in realtà non 

esiste, potendosi prevedere sempre il posizionamento in 

poltrona o in carrozzina”. 

Diversa è la condizione della prescrizione del riposo 

assoluto a letto (per un brevissimo periodo e in rari casi!), 

nella quale non si ha l’impossibilità di abbandonare il 

letto, ma solo il vantaggio di rimanere in letto”. 

Ovviamente la questione terminologica presenterebbe 

uno scarso interesse ad essere discussa estesamente, se 

non vi fossero impliciti concetti e usi distorti che anche 

oggi influenzano pesantemente la clinica. 

Nei riguardi del termine clinica ho fatto recentemente 

un’interessantissima “scoperta”. 

La parola clinica deriva dal sostantivo kliné che significa 

letto. Anche l‘aggettivo klinikós ha la stessa origine. In 

sostanza l’essenza della Medicina era assimilata a quanto 

veniva effettuato a letto del malato. 

Si comprende pertanto come sia radicata l’idea e/o la 

consuetudine di tenere a letto i malati, soprattutto quelli 

più compromessi. 

È stato detto che la prescrizione del riposo a letto è la più 


Geriatria 

praticata nel mondo, ma è anche quella che viene attuata di 

più su base empirica. 

Infatti l’unica condizione che ci impone la prescrizione del 

riposo assoluto a letto è rappresentata dallo scompenso 

emodimamico acuto che generalmente non dura più di 24 

ore, per cui o si risolve o conduce il paziente all’exitus. 

Anche per questo motivo non ha senso la parola allettamento: 

infatti il termine indica una condizione di cronicità, che 

in alcun modo può essere alla base di una prescrizione di 

riposo a letto, dovendosi quest’ultima essere presa in considerazione 

solo per malattie acutissime e per periodi brevissimi. 

Volendo fare una obiezione ad ogni costo a queste precisazioni 

si potrebbe dire che con l’espressione allettamento ci si 

riferisce alla condizione del paziente che si trova permanentemente 

a letto, indipendentemente dalle cause che hanno 

indotto questo posizionamento. 

Questa obiezione è l’unica non priva di fondamento formale, 

tanto è vero che la sindrome da immobilizzazione viene 

denominata anche sindrome da allettamento, proprio perché 

viene riferita alla condizione del paziente tenuto a letto 

da lungo tempo. 

Ma io credo che ad ogni Geriatra debba stare a cuore la 

precisazione che quel posizionamento non è causato dalla 

gravità della malattia, ma dalla condotta sciagurata del 

medico, responsabile dell’avvio del malato ad uno sfacelo 

psico-fisico. 

134 Vol. XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006

L’ASSISTENZA ALL’ANZIANO: UN MODELLO 

Guala A. 

EDITORIALE 


L’ASSISTENZA GERIATRICA 

Box 1. 

L’ASSISTENZA GERIATRICA 

Il Progetto Obiettivo Anziani. "per 'assistenza 

geriatrica' intende l'assistenza rivolta ad anziani 

non-autosufficienti, parzialmente autosufficienti 

e a quelli con pluripatologie ad alto rischio di 

perdita dell'autosufficienza, con particolare riguardo 

agli ultra settantacinquenni". 

Tale assistenza è basata su una rete dei servizi 

dove le componenti sanitarie e sociali sono strettamente 

integrate e presentano una modalità di 

risposta in forma unitaria e globale, ovvero attraverso 

una continuità dell’assistenza. 

Sono elementi fondamentali dell’Assistenza Geriatrica: 

necessità di integrazione tra i diversi servizi 

sanitari e di questi con quelli sociali 

necessità di continuità del percorso clinicoassistenziale 

attraverso i vari nodi della rete 

l’assistenza erogata in modalità ospedaliera 

ed extraospedaliera, con dimissioni precoci e 

necessità di interventi di assistenza ospedaliera, 

in struttura e al domicilio per la riabilitazione 

e il recupero funzionale. 

la necessità di un coordinamento degli interventi 

e delle professionalità coinvolte. 

La personalizzazione del progetto assistenziale. 

L’assistenza Geriatrica come prevista dal 

Progetto Obiettivo Anziani (ministero Sanità, 

1992, d’ora in avanti: POA) si basa su 

una nuova filosofia della garanzia di salute 

intesa come rete dei servizi (RdS) dove gli 

elementi sanitari e sociali sono strettamente 

integrati e presentano una modalità di 

risposta in forma unitaria e complessiva, 

ovvero attraverso una continuità dell’assistenza. 

Questi concetti sono tuttora validi e 

ripresi puntualmente (“assistenza continuativa 

integrata”) dal PSN 2003 – 2005, 

che al fine di attuarli si dà l’obiettivo di un 

riordino che garantisca anche la continuità 

tra cura e riabilitazione, la realizzazione di 

percorsi assistenziali integrati, l’intersettorialità 

degli interventi (P.S.N cit. p.2.7). Il 

POA e il PSN affermano l’importanza del 

coordinamento degli interventi, il primo 

proponendo le U.V.G. come “nucleo centrale 

di coordinamento per accedere ai 

diversi servizi”, il secondo raccomandando 

di “individuare nel territorio situazioni 

innovative, organizzative e gestionali”. 

Ancora, tra i principi ispiratori, il PSN 

pone la necessità che sia “ridotta la permanenza 

negli ospedali per acuti e potenziata 

l’assistenza riabilitativa e territoriale”. 

Secondo il POA, “per ‘assistenza geriatrica’ 

SI intende l’assistenza rivolta ad anziani 

non-autosufficienti, parzialmente autosufficienti 

e a quelli con pluripatologie ad alto 

rischio di perdita dell’autosufficienza, con 

particolare riguardo agli ultra settantacinquenni”. 

L’Assistenza Geriatrica si basa su 4 elementi: 

l’integrazione tra i diversi servizi sanitari 

e di questi con quelli sociali; 

la continuità del percorso clinico-assistenziale 

attraverso i vari nodi della rete; 

l’assistenza per acuti erogata in modalità 

ospedaliera ed extraospedaliera, 

con dimissioni precoci e interventi di 

assistenza ospedaliera, in struttura e al 

domicilio per la riabilitazione e il recupero 

funzionale; 

la necessità di un coordinamento degli 

interventi e delle professionalità coinvolte. 

La personalizzazione del progetto assistenziale 

Ovviamente indispensabile è la ricerca 

delle migliori pratiche cliniche attraverso 

le linee guida, i protocolli, l’uso routinario 

degli strumenti della Qualità, 

non disgiunti però dalla storia personale 

di ogni ammalato. 


Geriatria 

L’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI 

L’accesso ai servizi 

Punto di accesso unico: per attuare azioni 

atte a facilitare percorsi del cittadino è indispensabile 

a livello distrettuale la creazione 

di un punto unico di accesso all’intera 

rete dei servizi. Tale punto unico di 

accesso è una modalità organizzativa del 

distretto, concordato con gli Enti Locali 

che ne fanno parte cioè una risorsa a disposizione 

del cittadino e degli operatori 

per indicare i percorsi più congrui per 

affrontare i bisogni di ordine sanitario e 

sociale in modo integrato e unitario. 

La modalità di risposta, ovvero la rete 

dei servizi 

L’accesso alla rete e il suo governo: l’U.V.G. 

Box 2. 

UVG: COMPITI 

Valutazione 

Analisi dei 

multidimensionale bisogni 

Stesura del Piano Indica tempi 

di Assistenza (P.A.I.) e modi di verifica 

del PAI 

Definizione degli Valuta il 

indicatori di performance raggiungimento 

degli obiettivi 

Porta di ingresso ai Servizi complessi 

Il POA individua il nucleo centrale del 

coordinamento per accedere ai diversi 

servizi nelle Unità valutative Geriatriche 

(U.V.G.). L’UVG è un mezzo per realizzare 

l’integrazione tra i servizi Sociali e 

quelli Sanitari, come gruppo multi disciplinare 

facente capo alla unità Operativa, 

fisicamente collocata nelle varie articolazioni 

distrettuali e nell’Ospedale sede di 

Unità Geriatrica per Acuti. 

Il nucleo fondamentale è costituito dal 

Geriatra, dall’Infermiere e dall’Assistente 

Sociale cui si aggiungono, in regime di 

consulenza, altri specialisti e operatori 

secondo necessità. 

I compiti principali dell’UVG sono essenzialmente: 

a) valutazione dei problemi clinici, assistenziali 

e sociali, individuazione del 

grado di autonomia e della tipologia 

dei bisogni; 

b) definizione del percorso terapeutico, 

riabilitativo, assistenziale; 

c) collocazione ottimale del soggetto nella 

rete dei servizi; 

d) verifica periodica della corretta esecuzione 

del piano assistenziale prescritto 

e valutazione del suo esito. 

Altri compiti delle UVG sono 

– valutare la qualità dei Servizi in ogni 

sede, ma soprattutto in RSA sui seguenti 

aspetti: qualità gestionale, professionale e 

percepita; abitudine al lavoro in équipe, 

per progetti e per piani di assistenza individuali, 

presenza di una commissione valutativa 

di struttura, accreditamento o 

progetti per accedervi. 

– governare la mobilità all’interno della 

rete dei servizi, monitorando i piani di 

intervento e definendo i trasferimenti 

necessari e opportuni, con l’esplicito assenso 

degli interessati. 

– Valutare le condizioni di nonautosufficienza 

ai fini dell’erogazione dell’assegno 

di cura. 

All’UVG ospedaliera compete anche: 

a) presa in carico geriatrica dei pazienti 

anziani comunque accolti nelle Unità 

ospedaliere in specialità diverse e in 

condizioni di ricovero ordinario 

b) attivazione, se necessario, della consulenza 

geriatrica intraospedaliera per soggetti 

a rischio per tutta la durata del ricovero 

e ad iniziare dall’accesso in DEA. 

c) assicurazione di “dimissione clinicogeriatrica” 

dei pazienti fragili ricoverati 

nelle UO ospedaliere e trasmissione, se 

necessario, della documentazione alla 

unità valutativa geriatrica distrettuale 

per la presa in carico da parte dei servizi 

territoriali. 

È evidente da varie esperienze l’efficacia di 

un sistema strutturato di valutazione muldimensionale 

e multidisciplinare dei bisogni 

del paziente anziano, che ha determinato 

in vari tipi di contesti assistenziali un 

miglioramento della qualità della vita 

dell’anziano, una riduzione della mortalità, 

della disabilità, del numero e della durata 

dei ricoveri ospedalieri e in RSA, dei consumi 

dei farmaci e della spesa sanitaria nel 

suo complesso (P.O.A.). L’efficacia aumenta 

se alla valutazione seguono funzioni 


Geriatria 

gestionali, dirette come nel caso dell’Unità 

per Acuti o quanto meno di verifica 

dell’attuazione dei progetti assistenziali 

elaborati dall’UVG. 

Cure domiciliari 

a. L’assistenza domiciliare 

È una modalità di intervento a favore dell’anziano 

che spazia dalle prestazioni sociali 

erogate dai comuni a quelle sanitarie del 

servizio di medicina di base (MMG e IP). 

Tra le provvidenze assistenziali, il tentativo 

di combinare l’erogazione dei servizi 

con interventi di trasferimento monetario 

alle famiglie, si è dimostrato efficace, soprattutto 

per ridurre le richieste di istituzionalizzazione, 

l’assegno di cura ovvero 

una somma variabile stabilita dall’Ente 

erogatore a favore delle famiglie che mantengono 

al proprio interno il vecchio non 

autosufficiente. 

b. Dimissioni protette 

La dimissione protetta é una delle principali 

componenti del processo assistenziale 

che richiede lo sviluppo di protocolli 

clinici ed organizzativi relativi a: 

a) programmazione della dimissione. La 

dimissione é parte integrante della elaborazione 

del piano personalizzato di 

assistenza, e la sua data presunta va 

definita con congruo anticipo; 

b) valutazione della dimissibilità del paziente, 

e elaborazione del piano di assistenza 

post dimissione attuata attraverso 

la valutazione multidimensionale del 

paziente e la verifica della sostenibilità 

familiare del carico assistenziale previsto. 

Essa deve quindi essere concordata 

fra la équipe ospedaliera e quella territoriale, 

incluso il MMG e richiede un confronto 

con le attese e le necessità dei 

familiari. Il passaggio in cura del paziente 

all’équipe territoriale é la fase più critica 

per garantire l’appropriatezza della 

forma e del livello di assistenza e della 

continuità assistenziale. Dal punto di 

vista organizzativo, richiede il coordinamento 

della dimissione per garantire il 

collegamento fra il responsabile ospedaliero 

del piano personalizzato di assistenza 

e l’operatore chiave dell’équipe 

territoriale (di norma l’infermiere o 

l’assistente sociale) che ha la responsabilità 

di organizzare i servizi necessari per 

soddisfare i bisogni assistenziali del 

paziente, previsti dal piano assistenziale 

formulato congiuntamente al momento 

della dimissione. La consulenza specialistica, 

in particolare del Geriatra, è una 

componente importante a causa della 

complessità di questi pazienti, che nella 

quasi totalità rientrano nella classe di 

anziani multiproblematici e non autonomi 

che sono l’utenza tipica dell’assistenza 

geriatrica. 

c. A.D.I. 

L’Assistenza domiciliare integrata si caratterizza 

per gli interventi integrati e coordinati 

di operatori sanitari e sociali, per 

contenere le disabilità, migliorare lo stato 

di benessere, ridurre i ricoveri ospedalieri 

e rendere possibile un più precoce dimissione 

dall’ospedale. 

L’utenza è costituita da anziani non autosufficienti 

o a rischio, in condizioni di 

instabilità clinica e che possono contare su 

affidabili caregivers. La sua durata è a tempo 

e si basa su un progetto assistenziale. 

Il gruppo di lavoro è costituito dal MMG 

che ha in carico l’anziano, dall’infermiera, 

dall’assistente sociale, dall’operatore di 

assistenza alle persone. Il gruppo può non 

comprendere tutte le figure e, all’opposto, 

può contare su altri specialisti di volta in 

volta necessari. 

L’UVG valuta i requisiti di ammissione in 

ADI e i rischi di perdita di autosufficienza. 

L’UVG è ospedaliera se il paziente 

proviene da un ricovero, distrettuale se la 

richiesta parte dal MMG. 

L’efficacia del servizio è massima se l’assistenza 

è disponibile 12 ore al giorno, con 

reperibilità notturna e continuità assistenziale, 

per tutti i giorni della settimana. 

Ottimale è una collaborazione con l’ospedale 

di riferimento con i cui specialisti 

s’instauri un canale preferenziale: a) per 

la comunicazione, b) per i ricoveri che si 

rendono necessari di malati in ADI, c) per 

la condivisione di Linee Guida e protocolli 

nelle principali malattie trattate in ADI. 


Geriatria 

L’ingresso in ADI avviene su proposta del 

MMG o degli specialisti dell’ASL. In questo 

caso l’ accesso è subordinato all’accettazione 

del caso da parte del MMG. La 

proposta del MMG è esaminata in prima 

istanza dal Responsabile ADI del distretto 

che valuta le condizioni di urgenza e decide 

l’attivazione provvisoria del servizio. 

Non appena possibile, la proposta è valutata 

dalla UVGD che fissa il piano personalizzato 

e individua, tra il personale di 

assistenza, il responsabile dell’intervento. 

d. Spedalizzazione domiciliare 

La S.D. viene attivata in presenza di stati 

morbosi acuti o riacutizzati di pazienti anziani 

non autosufficienti, di norma assistibili 

in regime di ricovero ospedaliero, per i 

quali la domiciliarità della prestazione sia 

resa possibile dalla presenza effettiva di 

una rete familiare o sociale di sostegno e sia 

consigliata, sul piano clinico, da obiettivi di 

mantenimento delle capacità residue. 

Tutte le prestazioni in SD sono poste a 

carico del SSN nei limiti e con la modalità, 

dei ricoveri ospedalieri ordinari e sono 

erogate senza limiti di durata per i pazienti 

In fase terminale. 

La Spedalizzazione domiciliare è da avviarsi 

in tutte la U.O. di Geriatria degli 

Ospedali, al fine di consentire la permanenza 

a domicilio, laddove possibile, anche 

dell’anziano non autosufficiente in fase di 

riacutizzazione, nonché di favorire dimissioni 

precoci ma sicure dall’Ospedale. 

Il programma di SD viene redatto dalla 

competente UO ospedaliero che assume la 

supervisione specialistica sul caso e si avvale 

del MMG per le attività sanitarie di base. 

Il programma di SD può prevedere, se 

necessario, l’impiego diretto di attrezzature 

e personale medico e infermieristico 

ospedaliero. Le ospedalizzazioni domiciliari 

rientrano, per le finalità statistiche e 

di controllo di gestione, tra le attività e nel 

budget delle U.O ospedaliere coinvolte. 

Servizi semiresidenziali 

Centri Diurni: modalità di servizio prevalentemente 

sociale, talora con possibilità 

di modesti controlli sanitari. 

Centro Diurno Integrato: si tratta di sede e 

modalità di erogazione di servizi per anziani 

disabili e/o con problemi di natura assistenziale 

e difficoltà di una gestione efficace 

al domicilio. La finalità è evitare o posporre 

l’istituzionalizzazione, sollevare la famiglia 

e talora offrire prestazioni riabilitative 

accanto a quelle sociale. La componente 

sanitaria è più o meno importante a seconda 

della patologia rappresentata. Un esempio 

ormai collaudato è il Centro Diurno 

Integrato per malati di Alzheimer. 

Altre forme innovative di assistenza non 

continuativa possono essere i ricoveri notturni 

o diurni in residenza, attuati per una 

motivazione sociale ed ambientale (per 

incompleta possibilità di assistenza.da 

parte dei familiari. 

Box 3. 

ADI, OD, dimissioni protette, servizi semiresidenziali: 

la Geriatria, tramite l’UVG, offre Valutazione e 

stesura del progetto individuale di assistenza, 

verifica dell’attuazione del progetto e garantisce 

la consulenza 

Servizi residenziali-RSA 

Box 4. 

RSA 

Definizione 

RSA Residenza Sanitaria Assistenziale è, dal P.O.A., 

definita una “struttura extraospedaliera finalizzata 

a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie, assistenziali 

e di recupero a persone anziane prevalentemente 

non autosufficienti. 

Proposta di riclassificazione 

– Nuclei di RSA ad indirizzo riabilitativo, per 

pazienti funzionalmente non stabilizzati, con 

finalità di recupero e ritorno al domicilio 

– Nuclei per malati di demenza, per periodi critici 

fino alla scomparsa dei disturbi comportamentali 

– Nuclei di base per pazienti che di norma non 

potranno essere dimessi. 

– Eventuali altri nuclei specifici per dializzati, per 

terminali non oncologici, per comi irreversibili. 

Caratteristiche 

– Devono essere in uso routinario la Valutazione 

multidimensionale, Il Progetto Assistenziale personalizzato, 

il lavoro in équipe multidisciplinare, 

gli indicatori di performance e di qualità, la verifica 

degli outcomes. 

– L’assistenza medica, almeno nei nuclei riabilitativi 

e per dementi deve essere affidata a geriatri, nel 

primo caso con la Consulenza costante del fisiatra. 

– Le rette devono essere distinte per tipologia del 

bisogno e servizi offerti. 


Geriatria 

Si tralasciano le varie modalità di risposta 

per un’utenza autosufficiente e quindi a 

contenuto puramente socio-assistenziale, 

di cui esistono svariate tipologie con 

denominazione e contenuti diversi da Regione 

a Regione. 

RSA Residenza Sanitaria Assistenziale è, 

dal P.O.A., definita una “struttura extraospedaliera 

finalizzata a fornire accoglimento, 

prestazioni sanitarie, assistenziali e di 

recupero a persone anziane prevalentemente 

non autosufficienti. Presupposto per la 

fruizione delle RSA è la comprovata mancanza 

di un idoneo supporto familiare”. 

Le RSA per la prevalenza sanitaria del 

suo intervento rientra nel comparto sanitario, 

ma per una sua corretta organizzazione 

gestionale è necessario che le attività 

svolte siano integrate con il comparto 

sociale. È inoltre importante che avvenga 

una stretta connessione funzionale tra la 

RSA e l’ospedale di riferimento per facilitare 

il lavoro del gruppo interdisciplinare. 

La maggioranza degli ospiti presenta una 

pluralità di problemi (fisici, psichici, comportamentali 

o familiari) con prevalenza 

di quelli sanitari (comorbidità, instabilità 

clinica, postumi o esiti di malattie invalidanti, 

plurifarmacologia ecc..) 

Gli scopi possono essere: ottenere il massimo 

di recupero dopo la perdita funzionale 

da malattia acuta, rallentare il peggioramento 

della disabilità o della progressione 

nel malato cronico, mantenere 

significative relazioni interpersonali per 

evitare isolamento ed emarginazione. La 

mission non è più di offrire dignitosa 

ospitalità, ma di mantenere il più alto livello 

possibile di autonomia e qualità 

della vita. Anche se nella maggior parte 

degli ospiti la permanenza sarà illimitata, 

è previsto che una quota possa avere un 

ricovero temporaneo e, soprattutto dopo 

un periodo di riabilitazione che segue un 

ricovero ospedaliero, ritornare al proprio 

domicilio. 

Caratteristiche sono: organizzazione per 

nuclei abitativi, assistenza per Piani Assistenziali 

Individuali, presenza di riabilitazione 

estensiva, architettura pensata in 

funzione della disabilità e della necessità 

di personalizzare al massimo gli ambienti. 

RSA: devono essere riclassificate in: 

• nuclei di RSA ad indirizzo riabilitativo 

devono costituire il passaggio obbligato 

prima dell’accoglimento in RSA di mantenimento, 

perché venga esperito ogni 

utile tentativo, attraverso la riabilitazione 

psico-fisica e funzionale e l’intervento 

sociale sulla famiglia, per restituire 

l’anziano al suo domicilio. 

• nuclei per anziani affetti da demenza devono 

essere diretti a patologie rigorosamente 

determinante (Alzheimer, 

demenza senile in genere) e devono prevedere 

un maggior investimento in termini 

di personale e di metodologia. 

• nuclei di base, per assistenza a lungo termine, 

destinato a pazienti che, di norma, 

non potranno essere dimessi. 

Altre specifiche sono: 

– devono essere attivati e diffusi: la valutazione 

multidimensionale, il piano di 

nursing personalizzato, il lavoro multidisciplinare 

(l’équipe curante) in certe 

realtà già in parte o del tutto avviati. 

– deve essere perseguito l’obiettivo di deistituzionalizzare 

gli anziani stabilizzati 

– nelle RSA, quanto meno nei nuclei ad 

indirizzo riabilitativo e Alzheimer, l’assistenza 

medica va erogata attraverso 

medici Geriatri dipendenti dalla ASL o 

dalla RSA stessa, limitando alle RSA di 

mantenimento l’assistenza dei medici di 

Medicina Generale, se non è possibile 

l’assistenza geriatrica. 

– non più differenziazione delle rette per 

tipologia di strutture, bensì solo per 

tipologia di bisogno e quindi di servizio 

offerto. 

In alcune realtà le RSA possono offrire 

servizi di varia natura, anche per gli anziani 

del territorio: Centro Diurno, Servizio 

di Riabilitazione, pasti caldi a domicilio, 

ricoveri temporanei. Molto frequentemente 

i Centri Diurni Integrati, compresi 

quelli per Alzheimer sono aggregati ad 

una RSA. 

Deve essere prevista una riserva obbligatoria 

di una quota (almeno il 10%) dei posti 

disponibili per ricoveri finalizzati a 

risolvere problemi limitati o temporanei: 


Geriatria 

ospedalizzazione del caregiver, riposo o 

vacanza dei familiari (ricoveri di sollievo), 

ricoveri riabilitativi post-frattura. 

Alcune RSA offrono servizi di ricoveri 

“specialistici” per anziani affetti da insufficienza 

renale in dialisi peritoneale o che 

necessitano di nutrizione parenterale, 

malati terminali (settori di “Hospice”), 

comi vegetativi. 

Queste specializzazioni necessitano di 

particolare formazione degli operatori, di 

collegamenti facilitati con gli ospedali di 

riferimento, di un riconoscimento aggiuntivo 

delle risorse con un adeguamento del 

valore della quota sanitaria. 

Ospedale: Unita operativa geriatrica 

per acuti 

Box 5. 

L’UNITÀ DI GERIATRIA PER ACUTI 

Caratteristiche 

Pazienti: ultrasessantacinquenni, non autosufficienti 

o a rischio di diventarlo, con elevata 

comorbidità, instabili o critici. 

VMD, attenzione alle funzioni e alle attività 

oltre che alla patologia, lavoro in team multidisciplinare, 

piani di assistenza 

Costante tensione riabilitativa 

Preparazione alla dimissione e assunzione di 

responsabilità per la continuità assistenziale. 

Funzioni 

Cura, assistenza, riabilitazione ai propri ricoverati, 

con particolare riguardo ai problemi 

post-dimissione 

Consulenza a tutti i Reparti per i vecchi multiproblematici, 

anche per il piano di dimissione 

geriatrico 

Promozione della cultura geriatrica (adattamento 

di Linee Guida, protocolli, diffusione 

dell’importanza della valutazione funzionale, 

consulenza ai programmatori dei Servizi per 

gli anziani) 

Presenza, a vario titolo, lungo tutto il percorso 

della malattia, dal Pronto Soccorso alla degenza, 

alla post-acuzie, al territorio e alle strutture 

protette 

Formazione e aggiornamento di tutte le figure 

che si occupano di assistenza all’anziano in 

ogni sede 

Fornire Geriatra e Infermiere all’UVG ospedaliera 

e, se necessario, a quella distrettuale. 

L’ospedale in quest’ultimo decennio ha 

accentuato la sua vocazione di erogatore 

di prestazioni in acuzie, procedure chirurgiche 

con alte tecnologie e di risposta all’emergenza. 

Caratterizzato quindi da riduzione 

dei posti letto e della degenza, rifiuto 

di malattie croniche, territorializzazione 

delle risposte prima del ricovero ed 

il più presto possibile dopo l’acuzie. 

L’anziano, visto come disabile e portatore 

di pluripatologie croniche e la Geriatria 

per acuti priva di alte tecnologie diagnostiche 

o terapeutiche sono talora considerati, 

più che una componente attuale, una 

testimonianza, in controtendenza, dell’ospedale 

del passato e quindi, con pochi 

titoli, il primo per essere ricoverato e la 

seconda per coesistere con l’attuale organizzazione 

ospedaliera. 

In realtà vi sono da considerare due fenomeni: 

1. non vi è stato e non vi è contemporaneità 

tra due disegni: uno, attuato, di 

ridurre posti letto e degenza e l’altro, 

che stenta a decollare, di spostare il 

baricentro dell’assistenza sul territorio. 

Questo sfasamento ha provocato un 

deterioramento qualitativo, caduta 

nella sicurezza di avere un trattamento 

accettabile, una dubbia equità nel diritto 

di accesso alle cure. 

2. d’altra parte, è generalmente falso lo stereotipo 

del vecchio che occupa un letto 

per una malattia cronica o per un motivo 

sociale. Oggi il vecchio nell’ospedale rappresenta 

i 3/4 dei ricoveri nei reparti 

medici e viene ricoverato per malattie 

acute o riacutizzazione della malattia 

cronica e il suo ricovero è giustificato e 

pressochè sempre appropriato. Inoltre il 

vecchio instabile e con un più lento recupero 

dopo l’acuzie è a rischio di perdere 

la sua autonomia e necessita di tempi più 

lunghi e di interventi appropriati per 

poter ritornare in sicurezza al domicilio. 

La differenza tra il malato vecchio complesso, 

multiproblematico, instabile e il 

giovane è che entrambi entrano in 

ospedale per una malattia acuta ma il 

secondo di norma guarisce, il primo 

può guarire e perdere o vedere ridotta 

l’autonomia funzionale. 

La medicina dell’adulto è quella di diagnosi 

e cura, quella del vecchio è una 


Geriatria 

medicina che valuta e mira a conservare 

la funzione (v. schema seguente). 

L’Unità geriatrica per Acuti con la sua 

valutazione multidimensionale, lo studio 

delle funzioni e delle attività, il lavoro in 

team multidisciplinare, i piani assistenza 

è senza dubbio l’articolazione sanitaria 

che maggiormente sa dare le risposte alle 

malattie e contrastare i rischi che l’anziano 

corre in ospedale. 

Ovviamente le Unità Geriatriche per acuti 

non tendono a curare tutti gli anziani: il 

loro utente tipo è di norma un (almeno) 

ultrasessantacinquenne, con patologie 

complesse, elevata comorbidità, non autosufficiente 

o a rischio di diventarlo, instabile 

e critico: non quindi la totalità degli 

anziani ricoverati, ma una quota a cui, come 

mostrano numerosi studi, la metodologia 

geriatrica dell’interventi garantisce 

esiti migliori e maggiore autonomia dopo 

un ricovero per una malattia acuta o riacutizzata. 

L’Unità per Acuti deve avere un personale 

infermieristico e di assistenza alla persona 

adeguato, numericamente e per formazione, 

alle necessità dell’anziano, soprattutto 

in ordine alla conservazione dell’autonomia. 

L’assistenza in questa Unità deve mantenere 

una continua tensione riabilitativa, 

per cui è necessaria la presenza costante 

di fisioterapisti e la facile reperibilità di 

logopedisti. Il necessario collegamento 

con la famiglia, il volontariato, i servizi 

esterni richiedono l’ esistenza di un assistente 

sociale. I bisogni psicologici dei 

malati, dei caregiver (si pensi ai familiari 

dei dementi) e del personale a rischio di 

burn out fanno ritenere assai utile l’intervento 

non episodico dello psicologo. 

È miopia eliminare o ridimensionare, 

come sta avvenendo in alcune regioni, le 

Unità Geriatriche per acuti pensando che 

le loro attività possano essere svolte dal 

territorio o dai reparti medici: il rischio è 

di aumentare gli esiti inadeguati, ridurre 

l’indipendenza, incrementare il carico assistenziale 

sulle famiglie o arricchire le 

liste d’attesa per strutture per non autosufficienti. 

Non tutti i Piani Sanitari regionali prevedono 

la presenza di Unità Geriatriche per 

Acuti che dovrebbero esistere almeno in 

ogni ospedale con DEA di 2° livello. 

Le loro funzioni non sono unicamente di 

natura clinica, con tutta l’intensività necessaria, 

l’applicazione della MVD, i piani 

personalizzati di cura, ma costituiscono il 

fulcro dell’assistenza geriatrica in quanto 

devono: 

• offrire consulenza a tutti i reparti ospedalieri 

per i vecchi multiproblematici, in 

particolare garantendo, ai pazienti complessi, 

un piano di dimissione geriatrico; 

• promuovere e diffondere la cultura 

geriatrica e i suoi corollari scientifici e 

gestionali (adattamenti di linee guida, 

formulazioni di protocolli, consulenza 

agli ambienti tecnico-politici che progettano 

i servizi per gli anziani, ecc). 

• partecipare alla formazione e aggiornamenti 

di tutte le figure che si occupano 

di assistenza all’ anziano in ogni sede in 

cui operano. 

• operare nel campo della prevenzione 


Geriatria 

promuovendo stili di vita adatti, provvedimenti 

per contrastare le patologie 

più frequenti, ma soprattutto misure per 

prevenire la disabilità. 

• fornire il geriatra e l’infermiere all’UVG 

ospedaliera e possibilmente anche a 

quella territoriale. 

Tra i problemi che le Unità Operative per 

Acuti devono affrontare vi sono: 

• difficoltà di avere utenze ben determinate 

e standardizzate 

• difficoltà di integrazione: con gli altri 

specialisti ospedalieri, con le componenti 

socio-sanitarie, con quelle sanitarie 

extra-ospedaliere (addirittura non sempre 

esiste un coordinamento con i Servizi 

di Geriatria territoriale dove questi 

esistono) 

• In tutta l’assistenza geriatrica deve diffondersi 

la cultura della qualità. L’Unità 

per Acuti, per la sua collocazione ospedaliera 

e per le pregresse esperienze in 

questo ambito, è la candidata naturale a 

mettere in atto un sistema per la gestione 

in qualità dei processi clinico-assistenziali, 

che persegua: 

• l’efficacia dei processi, attraverso l’attuazione 

delle migliori pratiche professionali 

• la definizione degli standard per l’erogazione 

dei servizi 

• l’equilibrio tra qualità tecnica e il miglior 

uso delle risorse 

• la soddisfazione dei clienti per gli esiti 

e la qualità relazionale (per la completezza 

dei punti di vista su questo argomento, 

si veda anche il documento congiunto 

SIGG-SIGOs sulle UGA). 

Post-acuzie 

Per definizione si tratta di una fase della 

continuità assistenziale, che segue l‘episodio 

acuto di malattia. Le linee-guida nazionali 

indicano questa fase come ’riabilitazione 

intermedia o estensiva’ (completamento 

del progetto di recupero). (A 

rigore, fa parte della post-acuzie anche 

l’attività di riabilitazione intensiva, che 

però non entra nella sfera d’interesse di 

un documento sui servizi agli anziani). 

L’utenza è costituita da anziani che dopo il 

Box 6. 

POST-ACUZIE 

Spesso, dopo la fine dell’acuzie il malato anziano 

si trova in condizioni di autonomia molto minori 

rispetto a prima della malattia, per cui è pericoloso 

il rientro al domicilio, dove vive solo o con un 

caregiver inadeguato. Una delle maggiori criticità 

è la dimissione in queste condizioni. 

È indispensabile disporre di percorsi che affrontino 

l’instabilità e i deficit funzionali con l’intento del 

recupero per il ritorno, in sicurezza, al domicilio. 

Sedi delle cure post-acuzie, a seconda dell’intensività, 

possono essere Ospedaliere, extraospedaliere, 

in strutture apposite o in nuclei di RSA. 

ricovero per una malattia acuta non sono 

tanto stabili da tornare al domicilio o 

hanno avuto un calo di tutte o di alcune 

funzioni, per cui necessitano di un periodo 

di riattivazione o di riabilitazione 

estensiva – con moderato onere clinico ed 

elevato impegno per il supporto assistenziale 

– per raggiungere il massimo 

dell’autonomia possibile. È necessario 

definire che cosa gli utenti non devono 

essere: a) malati con una instabilità clinica 

importante o b) malati non recuperabili, 

ma che i reparti per acuti non sanno dove 

collocare o c) terminali. L’utenza, quindi, 

che può provenire da qualsiasi Unità per 

acuti, deve essere non clinicamente del 

tutto stabile (ma non avere caratteri di 

acuzie) con possibilità di migliorare le 

condizioni di malattia e/o la propria 

autonomia. Questi posti letto fanno parte 

a tutti gli effetti di quei letti (1per mille 

abitanti) classificati come “di riabilitazione” 

e non devono avere come scopo costare 

meno di quelli per acuti ed essere 

creati per accogliere una utenza varia, non 

definita, ma di difficile collocazione. 

I malati devono essere valutati nei loro 

bisogni, dotati di un piano personale di 

assistenza, che comprende il progetto riabilitativo, 

clinico e assistenziale, il tempo e la 

verifica dei raggiungimenti degli obiettivi. 

Al tempo della verifica (di norma dopo 30 

giorni, prolungabili ad un massimo di 60 

giorni per ragioni motivate ed esplicitate ed 

in presenza di una ragionevole attesa che il 

prolungamento possa produrre un vantaggioso 

recupero di funzioni ed autonomia) 

delle condizioni di auto-sufficienza e di 


Geriatria 

bisogno sanitario e assistenziale, l’UVG stabilisce 

un nuovo piano di assistenza, indicando 

la sede dove più appropriatamente 

può essere erogata. 

Le sedi: possono essere lungodegenze in 

ospedale o letti in strutture apposite o collocati 

in RSA. La responsabilità della presa 

in carico varia a seconda delle sedi, di 

cui deve essere periodicamente verificata 

l’idoneità di struttura, risorse e organizzazione 

a garanzia dei pazienti/ospiti. 

LE CRITICITÀ 

Box 7. 

LE CRITICITÀ DELL’ASSISTENZA 

ALL’ANZIANO 

Mancanza di coordinamento degli interventi 

Scarsa conoscenza del bisogno reale 

Cronicizzazione del bisogno 

Discontinuità assistenziale 

Deospedalizzazione rischiosa 

Mancanza di flessibilità della rete dei servizi 

Insufficiente definizione dell’utenza dei servizi 

Inadeguata definizione delle modalità di operare 

della riabilitazione 

Insufficiente qualificazione gerontologicogeriatrica 

degli operatori 

Aggiornamento non controllato 

Negazione del diritto all’accesso equo ai servizi. 

Scarsa attenzione alla cronicità che non si riacutizza. 

L’assistenza che i servizi attuali offrono 

all’anziano difficilmente può essere considerata 

ottimale. Modifiche nella configurazione 

dell’assistenza ospedaliera, aumento 

della popolazione anziani, riduzione 

delle risorse, insufficiente cultura geriatrica 

portano a situazioni di criticità 

organizzative, gestionali, qualitative, culturali 

che vengono elencate: 

• mancanza di coordinamento degli operatori, 

di standardizzazione dei percorsi 

clinico assistenziali per cui è difficile la 

presa in carico globale della persona 

anziana attraverso la facilitazione 

dell’accesso, la valutazione multiprofessionale, 

l’integrazione delle risposte. 

• scarsa conoscenza del bisogno reale: 

richieste esplicite, liste di attesa, offerta 

impropria di servizi vengono spesso 

considerate espressione di bisogni della 

popolazione anziana, perché non correttamente 

analizzate. È indispensabile 

invece uno studio epidemiologico al 

fine di individuare le richieste improprie, 

ma anche i bisogni impliciti. 

• cronicizzazione del bisogno: i bisogni 

devono essere considerati temporanei. 

Con il tempo si modificano, più spesso 

peggiorando, ma talora anche migliorando. 

Pertanto occorre rivalutare le 

condizioni di salute nel tempo con una 

VMD periodica, verifica dei risultati e, 

se del caso, riprogettazione degli interventi. 

• discontinuità assistenziale: è un problema 

che nasce dalla disintegrazione 

dei servizi che con le ultime normative è 

stata predisposta: le ASO separate dal 

territorio, le ASL che usualmente distinguono 

i budget dei loro ospedali da 

quelli territoriali, provocando una delimitazione 

delle competenze, dei prodotti 

e dei costi, i servizi sociali separati da 

quelli sanitari, ognuno badando al minor 

consumo di risorse ( non sempre al 

miglior uso, in una logica di risparmio 

addossando i costi all’altro comparto). 

La discontinuità è anche presente tra i 

professionisti della sanità con un difficile 

rapporto tra il MMG e l’ospedale, tra 

l’ospedale e le sedi finali del malato: domicilio, 

con o senza ADI, Centro Diurno, 

RSA ecc… 

• deospedalizzazione rischiosa: con la 

propensione alla dimissione non appena 

esaurita la fase acuta e la conseguente 

deospedalizzazione precoce, l’assistenza 

nella post-acuzie e domiciliare nelle sue 

diverse forme si caricherà sempre più di 

compiti complessi sul piano clinico, per 

la persistente instabilità. 

• mancanza di flessibilità della rete dei 

servizi: a fronte delle multiple sfumature 

dei bisogni dell’anziano e della sua 

famiglia si ha una relativamente scarsa 

tipologia di servizi offerti. Ciò provoca 

uno sfasamento tra l’offerta stessa ed i 

bisogni (offerta di istituzionalizzazione 

ad una famiglia che ha bisogno di un 

supporto per un breve periodo della 

giornata o di un aiuto per il servizio 


Geriatria 

della persona, proposta di due passaggi 

al giorno per un caregiver che non riesce 

ad alzare il malato ecc…). Spesso, 

inoltre, la mancanza di flessibilità è 

legata alla mancanza di nodi della rete o 

di nodi incompleti (l’interruzione di servizi 

infermieristici dopo le 16 o per il 

fine settimana, ovvero non disponibilità 

di posti in qualsiasi sede di erogazione). 

• insufficiente definizione dell’utenza 

dei servizi: provoca una collocazione 

impropria degli anziani: spesso l’anziano 

è in ADI solo perché questa consente 

prestazioni gratuite, ma senza integrazione 

alcuna tra sanitario e sociale, 

oppure in strutture protette sanitarie 

solo per motivi socio-assistenziali, 

ambientali o in lungodegenza pazienti 

che non hanno supporto assistenziale. 

• inadeguata definizione delle modalità 

di operare della riabilitazione: dove 

collocare quella estensiva, la continuità 

intra/extra ospedaliera, i suoi rapporti 

con la post-acuzie e le RSA. 

• insufficiente qualificazione gerontologico-geriatrica 

degli operatori: scarsa 

attenzione e competenza nell’uso VMD, 

nell’attenzione allo stato delle funzioni, 

insufficiente analisi routinaria delle condizioni 

mentali ed affettive nonché 

sociali, inadeguata cura nel porsi, già 

dall’ingresso, il problema delle modalità 

e sedi in cui l’anziano sarà accolto alla 

dimissione. Da quanto delineato appare 

evidente la necessità di forti investimenti 

nel settore della formazione, in quanto 

il sistema funziona se tutte le professionalità 

coinvolte sono dotate delle idonee 

competenze geriatriche. 

• aggiornamento non controllato né verificato 

e lasciato all’iniziativa del singolo. 

Ciò è vero per tutti, ma soprattutto per 

coloro che si occupano istituzionalmente 

di anziani per gran parte del loro 

tempo ( ad esempio il personale, medico 

e non, delle istituzione di ricovero). 

• negazione del diritto all’accesso equo ai 

servizi: per l’anziano con patologie non 

acute, anche serie, l’accesso in ospedale 

spesso è legato più alla disponibilità di 

letti che alle condizioni cliniche, e così 

l’ADI può essere negato per l’indisponibilità 

del medico o del fisioterapista. 

• scarsa attenzione alla cronicità che non 

si riacutizza. Le strategie di fondo delle 

politiche europee (Carta di Lubiana, 

1996) tende a riorientare l’offerta sanitaria 

spostandola dall’assistenza ospedaliera, 

se inappropriata, all’assistenza di 

primo livello. Ciò (anche) per raggiungere 

l’obiettivo di superare l’organizzazione 

centrata sull’acuzie a favore di un 

modello fondato sulle rilevanza della 

cronicità e della non-autosufficienza, 

sotto lo stimolo delle variazioni demografiche 

ed epidemiologiche. La prevalenza 

della medicina di comunità deve 

dare rilievo all’integrazione dei Servizi e 

alla figura del MMG, che deve diventare, 

per la sua stessa posizione, il case 

manager del suo malato al fine non più 

della sola cura (fine principale nell’acuzie), 

ma della “presa in carico” (tipica 

della cronicità). In realtà così non avviene 

per lo scarso peso che la medicina di 

primo livello dà alla cronicità, considerata, 

principalmente nell’anziano, come 

ineluttabile compimento del percorso di 

malattia e di vita.Soprattutto nelle strutture 

protette, ma non solo, l’interesse è 

quasi esclusivamente rivolto all’acuzie o 

ai comportamenti disturbanti, nel disinteresse 

per il decadere cronico, considerato 

come ineluttabile, mentre in molti 

casi può essere attenuato e rallentati gli 

effetti negativi.Questa è una medicina 

del contenimento dei disturbi acuti, della 

rassegnazione di fronte al malato cronico. 

La medicina deve essere anticipatoria, 

che gestisca la cronicità con una attenta 

osservazione dei fenomeni clinico-biologici, 

psichici e psicologici e dell’interrelazione 

con l’ambiente e applichi in continuazione 

la valutazione dei bisogni e 

preveda gli interventi da attuare e la 

verifica degli esiti. Questa criticità più 

che organizzativa è culturale e può trarre 

vantaggio da un diverso percorso formativo 

e aggiornamento degli operatori, 

in primis del MMG. 

• Scarsa attitudine all’uso degli indicatori 

utili alla misurazione dei risultati. 


Geriatria 

Non è entrata nell’uso comune l’abitudine 

alla misurazione della performance 

e, soprattutto, dei risultati con due conseguenze 

negative: l’autoreferenzialità 

nella valutazione della qualità dei servizi 

e la difficoltà di standardizzare le pratiche 

assistenziali per il paragone con le 

modalità assistenziali di eccellenza. 

IL DIPARTIMENTO GERIATRICO 

Le criticità dipendono il più spesso da 

mancata integrazione, insufficiente continuità 

degli interventi, scarsa disponibilità 

delle più idonee sedi di erogazione, concorrenza 

dei settori sanitario e sociale nel 

contenere l’onere della spesa assistenziale. 

Criticità prevalentemente programmazione, 

norme, regole che possono essere corrette 

dalla presenza di una entità organizzativa 

con capacità e facoltà di concorrere 

a programmare i Servizi e di coordinarne 

le attività, di gestire l’anziano nei percorsi 

assistenziali più congrui, di far interagire 

Servizi e, non ultimo, assicurarne la qualità 

e valutarne l’efficacia. 

Questo ente organizzativo potrebbe essere 

un Dipartimento, che per sua natura è 

una federazione di unità che operano con 

gli stessi scopi, mettendo in comune le 

risorse con finalità di efficacia ed efficienza: 

il Dipartimento Geriatrico, di cui si 

analizzeranno le caratteristiche. 

Box 8. 

IL DIPARTIMENTO: COSTITUZIONE 

Il Dipartimento di Geriatria, strutturale o funzionale, 

transmurale, comprendente cioè settori 

ospedalieri ed extraospedalieri, sanitari e socioassistenziali 

può costituire, nella prima accezione, 

una struttura, o, nella seconda, un modello 

organizzativo, agile e flessibile, che si appoggia, 

per il supporto operativo ai servizi strutturali o 

funzionali che la compongono, in particolare 

l’Unità di Geriatria per acuti e l’UVG integrati 

con i servizi sociali dei Comuni o dei consorzi 

comunali. 

Sono altresì coinvolti tutte le strutture ospedaliere 

di cui, a seconda del bisogno, sia utile l’intervento 

e inoltre Servizi extraospedalieri ( Servizio 

di assistenza Territoriale (SAST) ed i M.M.G.e 

altri dipartimenti in particolare di Prevenzione e 

Psichiatria). 

Il Dipartimento Geriatrico è una organizzazione 

costituita per essere il polo di aggregazione 

delle molteplici attività che le 

strutture sanitarie integrate dai servizi 

socio-assistenziali attuano per garantire la 

tutela socio-sanitaria della persona anziana 

e per realizzare la mission che Leggi 

Nazionali e Regionali e la Dirigenza A- 

ziendale gli affidano. 

Mission che può essere così definita: 

“Mantenimento del più alto livello possibile 

di salute, autonomia e qualità della 

vita del soggetto anziano attraverso la 

prevenzione, la cura degli eventi morbosi 

acuti e cronici, il contenimento della disabilità, 

il recupero dei danni funzionali, 

nell’ambito delle risorse disponibili”. 

Box 9. 

COMPITI DEL DIPARTIMENTO 

analisi dei bisogni a livello di Comunità e di 

individuo; 

supporto tecnico, culturale e valutativo ai 

Servizi di ogni tipo; 

pianificazione degli interventi, con particolare 

riguardo all’integrazione delle attività; 

condivisione di finalità, obiettivi e risultati tra 

tutte le componenti interesate; 

coordinamento degli operatori e delle risorse; 

valutazione degli standard di qualità dei processi 

e degli esiti; 

riprogettazione, se necessaria, del servizio o di 

sue parti. 

didattica in ordine alla formazione permanente 

di ogni figura professionale. 

supporto alla Dirigenza Sanitaria e ad ogni altro 

livello decisionale o Ente interessato alla programmazione 

dei Servizi rivolti agli anziani. 

Caratteristiche generali 

Definizione 

È un dipartimento, per fasce di età, che ha 

come obiettivo principale l’ottimizzazione 

delle politiche assistenziali destinate agli 

anziani e volto a massimizzare l’efficacia e 

la qualità dell’assistenza che tali politiche 

hanno progettato. Programma e pianifica 

le attività comuni alle diverse Unità operative 

e servizi che si riconoscono negli obiettivi 

di tutela della salute degli anziani. 

A. Al di là dei limiti dell’età anagrafica, il 


Geriatria 

P.O.A. “per ‘assistenza geriatrica’ intende 

l’assistenza rivolta ad anziani non-autosufficienti, 

parzialmente autosufficienti 

e a quelli con pluripatologie ad alto 

rischio di perdita dell’autosufficienza, 

con particolare riguardo agli ultra settantacinquenni”. 

B. È basato sulla gradualità e intensività 

delle cure, avendo, in ambito sanitario, 

un settore per acuti, uno per la attività 

di post-acuzie, uno per la diagnostica e 

i ricoveri a tempo parziale, uno per l’assistenza 

a lungo termine (long term care: 

settore residenziale). 

C. Presenta una tipologia di interventi che 

si estende dall’ospedale alle residenze, 

al domicilio, con molteplici sedi, figure 

professionali e Servizi interessati e con 

modalità differenziate. 

D. È strettamente integrato con i Servizi 

Sociali. 

Costituzione 

I due elementi basilari del Dipartimento 

ge-riatrico sono l’Unità di Geriatria per 

acuti e la Unità di valutazione geriatrica, 

cui si aggiungono la Lungodegenza, il recupero 

e rieducazione funzionale, tutte le 

attività geriatriche distrettuali, la Me-dicina 

di base (per ADI, dimissioni protette, 

attività in strutture protette). Attraverso 

protocolli di intesa e di comportamento 

formalizzati fanno parte integrante del 

dipartimento i Servizi Sociali ospedalieri 

e distrettuali, come collegamento con la 

famiglia e per rispondere alle necessità 

ambientali e sociali lungo il percorso di 

malattia e/o di non autosufficienza. 

Collateralmente, le due Unità di base 

sono chiamate a dare la loro partecipazione 

di consulenza a tutte le Unità Ospedaliere 

e ai Servizi territoriali che, a seconda 

delle necessità, potranno essere coinvolti. 

Funzioni. 

Il Dipartimento Geriatrico deve avere giurisdizione 

sulle attività scientifiche e professionali 

dirette a proporre e a governare 

modelli di buona pratica clinica e assistenziale 

indirizzata a produrre il miglior 

esito possibile in termini di salute e di 

soddisfazione del paziente e degli operatori 

coinvolti, nei limiti delle risorse 

disponibili. 

Il Dipartimento Geriatrico risponde alle 

intenzione del POA, che vedeva l’assistenza 

geriatrica mirata a promuovere a livello 

locale l’integrazione dei servizi socio-sanitari, 

organizzata in forma di risposta unitaria 

e globale alle necessità dell’anziano. L’integrazione 

avviene tra le Unità direttamente 

coinvolte tra loro e con le altre Unità ospedaliere 

e con i servizi sanitari di base (MMG 

e infermieristico), cosi come deve avvenire 

tra la componente sanitaria e i servizi e le 

strutture sociali e con il volontariato. 

Compiti e attività 

Assistenza. Segue quanto detto per ‘assistenza 

geriatrica’, con particolare attenzione 

alla visione globale, alla continuità assistenziale, 

all’ impegno riabilitativo, alla 

costruzione di percorsi clinico-assistenziali, 

alla gestione della rete dei servizi. 

A. I PERCORSI ASSISTENZIALI 

Gli accordi di programma fra i diversi Enti 

che concorrono alla rete dei servizi devono 

consentire l’integrazione tra tutti i 

processi assistenziali. 

Il processo parte dalla domanda espressa 

al MMG o all’assistente sociale, formulata 

direttamente o tramite agenti informali 

(famiglia, vicinato, ecc.) Se la domanda 

trova immediata possibilità di risposta, si 

continua un rapporto diretto, mentre se la 

domanda è complessa può essere rivolta 

al “Punto unico di accesso distrettuale” 

che indica i percorsi adatti a trovare risposta 

oppure attiva l’U.V.G. Territoriale che 

attraverso la V.M.D. elabora un piano di 

assistenza personalizzato (P.A.I.) individuando 

prestazioni, operatori, sedi, tempi 

di verifica dell’applicazione dei PAI e 

della qualità delle prestazioni erogate. 

A.1. Percorso in condizione d’acuzie 

L’anziano con patologia acuta (ricoverato 

in Ospedale o curato al domicilio) superata 

la fase critica deve avere un programma 

che permetta la continuità assistenziale 

nella sede giudicata più idonea: domicilio 

e, se le richieste di assistenza sono 


Geriatria 

complesse, la domiciliarità sarà permessa 

con un appoggio di ADI, di centro diurno, 

di residenza temporanea o di lungotempo. 

Spesso, l’anziano ospedalizzato, dopo 

l’episodio acuto, si trova in condizioni di 

autonomia inferiori rispetto a prima 

dell’evento acuto e tale da non poter essere 

ricollocato nel domicilio precedente. È 

indispensabile già dai primi giorni del 

ricovero, verificare con il care giver le 

opzioni che potranno essere offerte nel 

caso della riduzione di autonomia: 

– rinforzo dell’assistenza al domicilio 

(badanti) eventualmente con assegno di 

cura. 

– trasferimento del domicilio in sede più 

sicura (con parenti o familiari nel caso 

viva solo o con un caregiver fragile) 

– trasferimento presso una RSA, temporaneamente 

– trasferimento in RSA probabilmente 

definitivo 

A.2. Percorsi di post-acuzie 

Le precedenti opzioni sono ordinate in 

modo crescente rispetto ai costi, in termini 

economici e di carico assistenziale e di 

sofferenza personale, costi che aumentano 

parallelamente all’aumentare della nonautosufficienza. 

È indispensabile quindi, per garantire l’equità 

negli accessi ai servizi e per ridurre 

il carico assistenziale, che venga offerta la 

più ampia possibilità di recupero funzionale, 

attraverso una delle sedi della postacuzie 

(in ospedale o altro erogatore di 

riabilitazione intensiva prima; poi in sedi, 

per lo più extra ospedaliere. anche in 

RSA, per una risposta estensiva o al 

domicilio per una assistenza riabilitativa 

domiciliare. 

A.3. Percorsi per particolari patologia 

Alcuni tipi di patologie, importanti per 

gravità, frequenza e assorbimenti di risorse, 

carico familiare non possono essere 

descritti in questa sede per la complessità 

dei percorsi. Si possono elencare almeno: 

– ictus 

– demenza 

– insufficienza cardiaca 

– fratture di femore. Di tutti questi si 

dovranno individuare, con la necessaria 

specificità locale, i processi clinico-assistenziali, 

le migliori modalità e le più 

idonee sedi di erogazione dei servizi, 

all’interno di specifici Percorsi Clinico- 

Assistenziali. 

Organizzazione: per garantire, attraverso 

la collocazione transmurale e, con l’uso 

delle sue articolazioni, il più efficiente impiego 

delle risorse, il coordinamento dei 

vari fattori del processo di presa in carico 

dell’anziano, l’integrazione dei settori 

interessati nei vari livelli: strategici, di 

pianificazione, operativi. 

Appropriatezza: significa dare le prestazioni 

necessarie e solo quelle, nelle sedi più 


Geriatria 

adatte, secondo le migliori pratiche assistenziali 

e con il miglior uso delle risorse. E 

ciò significa: qualità del processo, delle condizioni 

che l’organizzazione offre per eseguire 

i progetti, qualità della professione, 

controllo dei livelli di qualità delle strutture, 

controllo della qualità degli esiti e così 

via; la ricerca dell’appropriatezza non deve 

essere disgiunta dall’equo accesso ai servizi: 

assistenza e sede devono essere garantiti. 

Formazione e cultura: non solo per tutti 

gli operatori o coloro che hanno interesse 

per l’assistenza geriatrica, ma anche a 

livello di popolazione per quanto riguarda 

i processi di invecchiamento, la riduzione 

dei fattori di rischio eliminabili, 

l’educazione sanitaria. In particolare la 

didattica deve essere indirizzata all’aggiornamento 

continuo del personale medico, 

infermieristico e delle altre figure 

professionali impiegate nell’assistenza 

all’anziano in ogni sede in cui operino 

(ospedale, territorio, residenze). 

Sono intermedie tra organizzazione e cultura, 

l’adattamento dei linee guida, la formulazione 

di protocolli assistenziali, 

l’identificazione di requisiti assistenziali e 

dei relativi indicatori a scopo di standardizzazione 

dei comportamenti, della 

costruzione di percorsi e della verifica 

della qualità dei servizi. 

Obiettivi strategici 

AREE DI INTERESSE 

Box 10. 

AREE DI INTERESSE 

Area della organizzazione, programmazione, 

coordinamento controllo e valutazione 

Area della gestione 

Area della qualità 

Area dell’integrazione e del raccordo 

Area della organizzazione, 

programmazione, coordinamento 

controllo e valutazione 

È di competenza del Direttore , dell’Assemblea 

Generale, del Consiglio Direttivo 

e dei gruppi di lavoro ad hoc, nominati 

dal Direttore. 

Definisce la pianificazione strategica, le 

priorità degli obiettivi strategici, la pianificazione 

operativa e il coordinamento 

delle varie Unità tenendo conto delle risorse 

necessarie per raggiungere obiettivi 

di mantenimento e di innovazione. 

Un gruppo di lavoro con varie figure professionali 

fungerà da nucleo di valutazione 

interno: esso agirà in stretta collaborazione 

con il gruppo di qualità interno al Dipartimento 

per la garanzia che il raggiungimento 

degli obiettivi economici e produttivi 

non avvenga a scapito della qualità, 

del clima interno e della soddisfazione dei 

cittadini. 

All’area organizzativa attiene la stesura 

OBIETTIVI STRATEGICI. 

Garantire standard qualitativi elevati 

delle prestazioni clinico-assistenziali 

e preventive 

Garantire la soddisfazione dei pazienti 

e dei caregiver 

Garantire la motivazione e la 

realizzazione degli operatori 

Uso appropriato delle risorse 

Riorganizzazione dei Servizi all’anziano 

OBIETTIVI OPERATIVI. 

• migliorare lo stato funzionale dei soggetti interessati 

• operare per progetti individuali 

• usare gli strumenti della VRQ e del MCQ 

• garantire che le attività si fondino su conoscenze aggiornate 

e tecniche di provata efficacia 

• Valutazione multidimensionale 

• continuità dell’assistenza 

• ‘presa in carico’ del malato e non solo ‘cura’ 

• prevenzione per ridurre l’isolamento, la disabilità, l’istituzionalizzazione 

• formazione per tutte le figure coinvolte 

• conoscenza del “clima interno” 

• lavoro in équipe e partecipazione ai Piani assistenziali 

individuali 

• miglior rapporto costi/autonomia 

• integrazione dei servizi 

• riduzione dei ricoveri impropri 

• dimissioni precoci in sicurezza 

• costituzione della rete dei servizi 

• istituzione di un gruppo di lavoro per il Progetto Anziani 


Geriatria 

dei programmi didattici, di formazione, 

di aggiornamento e di ricerca in seno al 

dipartimento. 

È di supporto, attraverso l’osservatorio 

dei bisogni e della domanda, i dati raccolti 

e le esperienze, ai decisori delle politiche 

dei Servizi dei livelli sovraordinati, 

per la programmazione dei Servizi stessi. 

Area della gestione 

È l’area dell’attività che le Unità del Diparti-mento 

producono per realizzare la 

sua MISSION. 

Tale area, tradizionalmente, è divisa in subaree: 

della prevenzione, della terapia, 

della riabilitazione, che in questo dipartimento 

tendono ad identificarsi in un 

unico tempo di intervento o almeno in un 

continuum assistenziale. 

Prevenzione 

La prevenzione può essere collettiva o rivolta 

a tutti coloro che direttamente o no 

(caregiver) vengono a contatto con qualunque 

articolazione del Dipartimento. 

Comprende l’educazione sanitaria, ma anche 

campagne a favore di obiettivi generali 

rivolti a tutta la popolazione (ad esempio a 

favore dell’attività fisica come previsto dal 

Piano Sanitario Nazionale). Le iniziative 

generali devono essere coordinate con il 

Dipartimento di prevenzione o con altri 

settori dell’Azienda o altri organi (es. stampa) 

che condividano le finalità. 

Attività diagnostico-terapeutica 

Avviene attraverso le unità operative e le 

subunità in tutte le articolazioni fisiche del 

Dipartimento (o di altri Dipartimenti per le 

necessità specialistiche) e con i servizi territoriali, 

sanitari e sociali, nel contesto di una 

continuità clinico-assistenziale. 

Attività socio-assistenziali 

Vengono espletate in modo integrato, secondo 

modalità organizzative concordate 

attraverso protocolli di intesa fra gli Enti 

di appartenenza. 

• la valutazione della struttura organizzativa, 

dei processi assistenziali e degli 

esiti; 

• la valutazione dei servizi: i servizi su 

cui si articola od opera il Dipartimento 

devono essere valutati/accreditati. Le 

attività che vengono svolte devono essere 

valutate nei processi e negli esiti, (In 

particolare, data la delicatezza di questo 

nodo della rete, devono essere valutati 

struttura, processo ed esito dei servizi 

semiresidenziali e residenziali, in previsione 

di un accreditamento sia istituzionale 

che d’eccellenza); 

• la funzione di tutela della dignità e 

delle condizioni di vita dell’anziano e 

del disabile; 

• la soddisfazione dei clienti interni ed 

esterni, della Direzione e della Comunità, 

con relativi metodi di misurazione 

e monitoraggio; 

• gli interventi finalizzati alla formazione 

del personale alla qualità e alle sue metodologie 

(circoli di qualità, gruppi di 

miglioramento ecc.) 

Area dell’integrazione e del raccordo 

Alcune attività sono per loro natura e 

classificazione integrate: A.D.I., con integrazione 

fra momento sanitario, sociale e 

assistenziale; l’ U.V.G., con integrazione 

fra più figure sanitarie (geriatra, fisiatra, 

I.P.) e socio-assistenziali. 

Altre devono perfezionare la capacità di 

lavorare in modo integrato. In Ospedale: 

assistenza sociale e medico devono fin 

dall’ingresso valutare con apposita metodologica 

multidimensionale le possibilità 

di rientro nell’ambiente da cui proviene, i 

supporti probabili di cui avrà bisogno, sia 

in termini di ausili che di assistenza. Alla 

dimissione l’integrazione riguarderà il 

raccordo con il medico di famiglia e l’assistenza 

infermieristica o domiciliare, attraverso 

protocolli condivisi da tutti i servizi, 

nel caso che il malato abbia necessità di 

avere l’assistenza infermieristica, l’ADI, 

una dimissione protetta. 

Area della qualità 

Attengono a quest’area: 


Geriatria 

Box 11. 

METODOLOGIA DEGLI INTERVENTI 

• valutazione multidimensionale 

• lavoro per équipe multidisciplinare 

• valutazione dei bisogni e approccio per progetti 

individuali 

• valutazione dello stato funzionale 

• integrazione dei servizi e delle attività 

• assicurazione della continuità di cure e dell’assistenza 

• valutazione del livello di qualità assistenziale 

dei servizi. 

La corretta applicazione di queste metodologie 

per lo più di basso profilo tecnologico e di alto 

contenuto organizzativo costituiscono la vera tecnologia 

dell'assistenza geriatrica. 

L’ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE 

DELL’ASSISTENZA GERIATRICA è il modello 

più corretto per: 

– riunificare esperienza clinica, cultura gerontologica, 

elevati standard di performance e di 

appropriatezza degli interventi sanitari ed assistenziali 

(efficacia); 

– coordinare i professionisti, le loro attività ed i 

processi di produzione dei servizi, ai fini di utilizzare 

al meglio le risorse (efficienza); 

– garantire la continuità assistenziale; 

– gestire, attraverso i servizi che lo compongono, 

i percorsi assistenziali individuati dalla UVG 

(appropriatezza); 

– valutare i risultati dei processi, la soddisfazione 

dei clienti e degli operatori in ottica del miglioramento 

continuo delle varie forme di qualità e 

di superamento dell’autoreferenzialità nel giudizio 

dell’operato dei vari operatori (qualità). 

Appendice: le Residenze Sanitarie Assistenziali 

RSA: OSSERVAZIONI E PROPOSTE 

“Non vi è dubbio che il SSN debba prepararsi 

a soddisfare una domanda crescente 

di assistenza di natura diversa da quella 

tradizionale e caratterizzata da una modalità 

di erogazione basate sui principi 

della continuità di cure per periodi di 

lunga durata e dall’integrazione tra prestazioni 

sanitarie e sociali erogate in 

ambiti di cura molto diversi tra loro (assistenza 

continuativa integrata)” (P.S.N. 

2003-2005, p 2.2.2.). 

Premessa: uno dei cardini della Assistenza 

Geriatrica è la possibilità di offrire servizi 

a rete, fondati sui principi di flessibilità, 

integrazione, continuità di cura, affinché 

sedi e prestazioni siano appropriate e 

il più possibile coerenti con il ventaglio di 

bisogni che l’anziano esprime. Una delle 

modalità di offerta è costituita dai servizi 

residenziali, di cui quelli per non-autosufficienti 

sono la più elevata espressione 

della necessità di integrazione tra i servizi 

sanitari e socio-assistenziali. 

L’evoluzione demografica, gli attuali assetti 

della famiglia, la concezione dell’Ospedale 

come luogo di cura dell’acuzie 

e conseguentemente con scarsa attenzione 

al recupero della funzionalità compromessa 

per effetto della malattia, caratteristica 

quest’ultima dell’anziano multiproblematico 

e con scarsa riserva funzionale 

rendono necessaria la razionalizzazione 

della rete assistenziale, potenziando le risposte 

extraospedaliere: domiciliare, 

semiresidenziale e residenziale. 

Su quest’ultima è importante arrivare a 

far chiarezza sulla tipologia, sulle finalità, 

sulla caratterizzazione dell’utenza, sulle 

peculiarità dei servizi erogati, sulla ricerca 

della qualità e i modi di garantirla. 

Se la definizione di Residenza Sanitaria 

Assistenziale di derivazione dal Progetto 

Obiettivo Anziani Nazionale è diffusamente 

accettata, meno condiviso è il modo 

di darne attuazione, vista la grande 

disparità di posti e di utenza che si trova 

in Italia, non giustificata da alcuna diversità 

sociale e di modalità di invecchiamento. 

Diventa ancora più necessario, se 

si tiene conto che il numero delle strutture 

è aumentato del 28% in otto anni, che il 

58% è privato con il settore profit che si 

espande in un mercato che vale 2 miliardi 

di euro l’anno. 

Quindi le caratteristiche che prenderà in 

considerazione il presente documento 

devono essere considerate valide per tutte 

le strutture che ospitano soggetti non 

autosufficienti, indipendentemente dalla 

denominazione con cui vengono indicate 

le strutture nelle varie realtà geografiche. 

1. La definizione. Residenza Sanitaria As- 


Geriatria 

sistenziale è, dal P.O.A., definita una 

“struttura extraospedaliera finalizzata a 

fornire accoglimento, prestazioni sanitarie, 

assistenziali e di recupero a persone 

anziane prevalentemente non autosufficienti. 

Presupposto per la fruizione delle 

RSA è la comprovata mancanza di un idoneo 

supporto familiare”. 

Le RSA per la prevalenza sanitaria del 

suo intervento rientra nel comparto sanitario, 

ma per una sua corretta organizzazione 

gestionale è necessario che le attività 

svolte siano integrate con il comparto 

sociale. È inoltre importante che avvenga 

una stretta connessione funzionale tra la 

RSA e l’ospedale di riferimento per facilitare 

il lavoro del gruppo interdisciplinare. 

2. La mission. Mantenere il più alto livello 

possibile di autonomia e qualità di vita 

attraverso progetti di assistenza erogati 

per mezzo di processi che si avvalgono di 

interventi/attività svolti dalle figure professionali 

previste dai progetti. Per garantire 

ciò sono necessarie: le migliori condizioni 

organizzative e ambientali e le 

migliori pratiche assistenziali , terapeutiche 

e riabilitative, assicurate dal più efficiente 

uso delle risorse disponibili. 

In essa vi è una gerarchia di scopi (finali e 

intermedi) e di mezzi (dai progetti agli 

interventi), ma è chiaro che il fine ultimo 

è mantenere il miglior livello possibile di 

“qualità della vita”. 

Gli obiettivi intermedi, strumentali al raggiungimento 

degli scopi anzidetti, tendono 

a garantire: 

• l’assistenza sanitaria e i trattamenti riabilitativi 

per il mantenimento ed il miglioramento 

dello stato di salute e del 

grado di autonomia della persona; 

• l’assistenza alla persona per lo svolgimento 

delle attività quotidiane 

• un adeguato supporto di servizi alberghieri 

e alla persona 

• le attività sociali e di occupazione del 

tempo. 

Tutto questo per: 

– ottenere il massimo di recupero dopo la 

perdita funzionale da malattia acuta, 

– rallentare il peggioramento della disabilità 

o della progressione nel malato cronico, 

– mantenere significative relazioni interpersonali 

per evitare isolamento ed 

emarginazione. 

Anche se nella maggior parte degli ospiti 

la permanenza sarà illimitata, è previsto 

che una quota possa avere un ricovero 

temporaneo e, soprattutto dopo un periodo 

di riabilitazione che segue un ricovero 

ospedaliero, ritornare al proprio domicilio. 

3. I principi ispiratori. 

– utilizzare le migliori procedure assistenziali; 

– lavorare per processi e non per mansioni; 

– avere al centro del processo l’ospite e 

non gli operatori e la struttura; 

– avere al centro dell’organizzazione il 

concetto di gestione per la qualità e di 

miglioramento continuo; 

– avere chiari e documentabili obiettivi 

(ed i loro indicatori) dei processi e le 

modalità di verifica; 

– estendere il concetto di soddisfazione 

dell’utente a quello di soddisfazione 

globale: anche degli operatori, della comunità, 

di tutti gli stakeholders, ecc… 

4. L’utenza. Anziani non autosufficienti 

non assistibili a domicilio e richiedenti 

trattamenti continui, affetti da patologie 

cronico-degenerative a tendenza invalidante 

che non necessitano di specifiche 

prestazioni ospedaliere, con prospettive 

di permanenza variabile a seconda del 

progetto assistenziale e degli esiti delle 

periodiche verifiche. 

La maggioranza degli ospiti presenta una 

pluralità di problemi (fisici, psichici, comportamentali 

o familiari) con prevalenza 

di quelli sanitari (comorbidità, instabilità 

clinica, postumi o esiti di malattie invalidanti, 

plurifarmacologia ecc.). Gli ospiti 

devono trovarsi in condizioni di non 

richiedere assistenza medica intensiva e 

di essere oltre la fase acuta della malattia. 

Pratiche di riabilitazione di varia intensità 

devono essere applicate in ogni caso, soprattutto 

per gli ospiti con previsione di 

degenza temporanea ai fini di migliorare 

lo stato di autonomia o di stabilizzazione 

delle condizioni cliniche. 

Le RSA offrono soluzioni e risposte a soggetti 

con problemi che possono essere 


Geriatria 

prevalentemente fisici, psichici o sociali: 

a) Malati che necessitano di un completamento 

del progetto riabilitativo già iniziato 

in Ospedale 

b) Malati che necessitano di prolungamento 

di cure in quanto in fase di instabilità 

clinica per raggiungere un recupero 

tale da permettere un ritorno al 

domicilio o ad altra sede di minore 

intensità assistenziale 

c) Soggetti con patologie fisiche o psichiche 

con definitiva compromissione 

dell’autosufficienza con necessità riabilitative 

di contenimento della disabilità 

d) Soggetti non autosufficienti di norma 

inseriti in altro ambito assistenziale per 

necessità di respiro per i caregivers, con 

particolare attenzione ai periodi di indisponibilità 

degli stessi per malattia o 

altre cause ambientali. 

e) Soggetti con necessità di cure palliative: 

i) pazienti in prossimità della fine della 

vita (oncologici, ma anche portatori di 

altre patologie); ii) pazienti con necessità 

di elevata intensività erogabile anche 

in strutture extraospedaliere (stati 

vegetativi persistenti). 

Il tipo di utente non autosufficiente è progressivamente 

peggiorato e l’età media 

aumentata, quasi sempre oltre gli ottanta 

anni. I portatori di disturbi cognitivi, che 

tradizionalmente si auspicava non dover 

superare il terzo degli ospiti, oggi è più 

della metà degli ospiti. Il livello di gravità 

clinico-assistenziale è diventato sempre 

più pesante. L’offerta dei posti in RSA è 

totalmente casuale, a seconda delle zone e 

non è correlata con altre soluzioni alternativa 

(ADI, lungodegente, posti letto ospedalieri, 

assegno di cura). 

Nella ricerca dell’Osservatorio Permanente 

dell’Ageing Society (2003) ha evidenziato 

un notevole aumento sia del numero 

delle strutture che dei ricoverati (questi 

ultimi sono passati da 176 mila a 222 mila, 

cioè il 30% in più, dal 1990 a di oggi) a 

testimonianza che nell’attuale temperie 

sanitaria, familiare e sociale, la richiesta è 

in forte aumento. 

Riteniamo che questo trend debba essere 

contrastato attraverso due percorsi: 

– prevenzione della disabilità, attraverso 

la garanzia del diritto di godere dei 

trattamenti riabilitativi, indipendentemente 

da età, sede di erogazione, necessità 

degli Ospedali di avere degenze 

medie brevi; 

– potenziamento dei servizi alternativi all’ospedalizzazione 

e all’istituzionalizzazione. 

Questo perché le RSA sono uno dei punti 

della rete dei servizi, che risente delle 

condizioni degli altri nodi: Ospedale e 

Territorio. 

5.Tipologia. Purtroppo, a proposito di 

RSA, esiste una notevole confusione di 

denominazione e di contenuti a seconda 

delle Regioni: in alcuni casi si parla di 

RSA come sede di erogazione di trattamento 

di recupero, riservando il nome di 

strutture protette o di natura socio-assistenziale 

a quelle di gestione della disabilità 

e della cronicità. 

Le RSA dovrebbero essere riclassificate in: 

• nuclei di RSA ad indirizzo riabilitativo che 

devono principalmente essere destinati 

ai trattamenti di post-acuzie, perché 

venga esperito ogni utile tentativo, attraverso 

la riabilitazione psico-fisica e 

funzionale e l’intervento sociale sulla 

famiglia, per restituire l’anziano al suo 

domicilio. devono costituire il passaggio 

obbligato prima dell’accoglimento in 

• nuclei per anziani affetti da demenza devono 

essere diretti a patologie rigorosamente 

determinante (Alzheimer, demenza 

senile in genere, nei momenti di 

difficoltà di gestione per disturbi comportamentali) 

e devono prevedere un 

maggior investimento in termini di personale 

e di metodologia. 

• nuclei di base, per assistenza a lungo termine, 

o RSA di mantenimento destinato a 

pazienti che, di norma, non potranno essere 

dimessi. 

• Nuclei di assistenza speciale destinati a 

problematiche specifiche: servizi per 

soggetti affetti da insufficienza renale in 

dialisi peritoneale o che necessitano di 

nutrizione parenterale, malati terminali 

(settori di “Hospice”), comi vegetativi. 

Queste specializzazioni necessitano di 


Geriatria 

particolare formazione degli operatori, 

di collegamenti facilitati con gli ospedali 

di riferimento, di un riconoscimento aggiuntivo 

delle risorse con un adeguamento 

del valore della quota sanitaria. 

6. Caratteristiche funzionali delle strutture 

protette sono: organizzazione per nuclei 

abitativi, assistenza per Piani Assistenziali 

Individuali, presenza di riabilitazione 

estensiva, architettura pensata in 

funzione della disabilità e della necessità 

di personalizzare al massimo gli ambienti. 

Inoltre: 

– devono essere attivati e diffusi: la valutazione 

multidimensionale, il piano di 

nursing personalizzato, il lavoro multidisciplinare 

(l’équipe curante) in certe 

realtà già in parte avviati. 

– deve essere perseguito l’obiettivo di dimissione 

a domicilio degli anziani stabilizzati 

– nelle RSA, soprattutto nei nuclei ad indirizzo 

riabilitativo e Alzheimer, (ma la 

norma dovrebbe essere rispettata in 

ogni tipo) l’assistenza medica non specialistica 

deve essere erogata attraverso 

medici Geriatri dipendenti dalla ASL o 

dalla RSA stessa; la direzione sanitaria 

dovrebbe essere riservata a medici geriatri. 

In alcune realtà le RSA possono offrire 

servizi di varia natura, anche per gli anziani 

del territorio: Centro Diurno, Servizio 

di Riabilitazione, pasti caldi a domicilio, 

ricoveri temporanei. 

Deve essere prevista una riserva obbligatoria 

di una quota (almeno il 10%) dei 

posti disponibili per ricoveri finalizzati a 

risolvere problemi parziali o temporanei: 

ricovero del coniuge anziano, riposo o 

vacanza dei familiari, ricoveri riabilitativi 

post-frattura. 

Le tariffe devono essere ancorate alla 

complessità del caso e alla qualità dei servizi 

e ai risultati e non al costo dei fattori 

produttivi. 

7. L’approccio all’ospite. L’approccio 

all’ospite oscilla tra due modelli: uno che 

privilegia gli aspetti psicologici e sociali e 

punta a garantire il massimo livello di 

integrazione relazionale tra ospite e altri 

ospiti, operatori e mondo esterno. Dal 

punto di vista dei servizi erogati, questa 

posizione favorisce le attività socializzanti, 

la terapia occupazionale, gli eventi 

interni ed esterni (anniversari, feste, gite). 

L’altro, di tipo “medico”, che tende a trasformare 

le RSA in un piccolo ospedale, 

che privilegia la risposta al sintomo, la 

medicina d’organo, la terapia dell’acuzie 

e dei comportamenti disturbanti. 

I servizi delle RSA devono invece integrare 

i due approcci, quello sociale-relazionale 

(i contatti stretti e amichevoli tra ospiti e 

con gli operatori possono ridurre la tristezza 

quanto gli antidepressivi) con quello 

prevalentemente sanitario, in quanto gli 

aspetti fisici (la cronicità che progredisce, 

la pluripatologia, la naturale perdita di 

riserva funzionale e di potenza osteomuscolare) 

sono presenti in modo massiccio 

negli ospiti delle RSA. In questo approccio 

’medico’ deve però farsi strada la 

tendenza al passaggio dalla medicina di 

‘reazione’ (tentativo di correggere il sintomo, 

l’acuzie, la patologia) a quella di ‘prevenzione’ 

della decadenza e di attenzione 

alla funzione oltre che all’organo malato. 

8. L’assistenza alla persona e quella sanitaria 

Il Piano di Assistenza Individuale (PAI) 

è la base per una moderna assistenza che 

rinunci al concetto di servizi e prestazioni 

uguali per tutti come garanzia di equità e 

di giustizia. La standardizzazioni delle 

prestazione e dei processi è buona pratica, 

la standardizzazione dell’assistenza è un 

errore perché non tiene conto della diversità 

dei bisogni e del fatto che è vera giustizia 

distributiva dare a ciascuno quello 

di cui ha bisogno e non la stessa cosa ad 

ognuno. 

Il PAI è il diritto di dare/avere un servizio 

diverso per necessità diverse. 

Come si costruisce un piano personalizzato 

La base è la valutazione dei bisogni, 

per mezzo di quella che viene chiamata 

Valutazione MultiDimensionale (VMD) 

attraverso l’osservazione,il colloquio e le 

scale di valutazione di uso corrente, per 

arrivare alla programmazione degli interventi 

mirati ad obiettivi, espliciti e rag- 


Geriatria 

giungibili, individuando gli indicatori su 

cui basare la verifica. 

Chi costruisce il PAI L’équipe multidisciplinare 

che assisterà l’ospite e che comprende 

tutte le professionalità presenti 

nella struttura, compreso, ovviamente il 

medico che lo avrà in cura. Le verifiche, 

periodiche o per eventi nuovi, serve anche 

per rivalutare le condizioni dell’ospite ed 

impedire la perpetuazione del bisogno e 

degli interventi sempre uguali, come se 

l’ospite fosse immutato nel tempo. Di solito 

le condizioni dell’ospite peggiorano, ma 

talora migliorano: in entrambi i casi il 

piano assistenziale deve essere modificato. 

Sono indispensabili: 

• Un modello chiaro, non vago,ma neanche 

troppo dettagliato per non correre il 

rischio di non compilarlo e non usarlo. 

• Un lavoro d’équipe dove tutti esprimano 

pareri e proposte, dal medico all’Adest, 

dall’infermiere alle figure di 

supporto, con il coinvolgimento dell’ospite 

e della famiglia (quest’ultimo 

atto può evitare spiacevoli contenziosi!). 

• Una integrazione ed una comunicazione 

efficace tra le varie componenti dell’équipe. 

• Riunioni periodiche dell’équipe per la 

valutazione dell’attuazione del PAI ed 

eventuali riaggiustamenti. 

• La migliore pratica clinica riabilitativa 

assistenziale e alberghiera, garantite da 

linee guida per la diagnosi ed il trattamento 

delle principali patologie e protocolli 

aggiornati e applicati per i principali 

eventi possibili: 

L’ U.V.G. è la Commissione composta da 

geriatra, fisioterapista/fisiatra, Infermiere 

e Assistente sociale quali figure di base, a 

cui è opportuno che si aggiungano un 

Medico proveniente dal Distretto e il Medico 

curante della persona da valutare. 

Secondo il P.O.A è’ funzione organizzativa 

dell’assistenza geriatrica, finalizzata 

alla valutazione multidimensionale, alla 

definizione dei bisogni e del Piano personalizzato 

di assistenza e alla periodica 

verifica del piano stesso. Definisce inoltre 

il livello di non-autosufficienza dell’anziano 

e indica qual è, nella rete dei servizi 

Socio-sanitari integrati, il più appropriato. 

L’UVG deve avere compiti valutativi e di 

supporto al soggetto esaminato, ai famigliari, 

a chi eventualmente lo prenderà in 

cura, a chi deve governare i servizi per 

segnalare bisogni e carenze. Oltre che la 

valutazione possono essere compiti 

dell’UVG l’inserimento in un servizio, la 

verifica dell’attuazione del PAI, mentre 

non è di sua competenza la gestione diretta 

degli ospiti. 

Alla RSA l’ospite deve arrivare con un 

Piano Personalizzato redatto dall’UVG 

distrettuale per i soggetti provenienti dal 

territorio o da quella ospedaliera per i 

pazienti da trattare in post-acuzie o comunque 

in regime provvisorio. Per gli 

ospiti inseriti senza limiti temporali di 

permanenza, entro 2-4 settimane dedicate 

all’osservazione, il Piano deve essere perfezionato 

dall’équipe interna, che riunisce 

tutte le professionalità presenti nella RSA, 

utilizzando la VMD usata dall’UVG. 

Le componenti professionali 

Responsabile della Residenza 

Infermiere professionale 

Terapista della riabilitazione 

Animatore 

Operatore socio-assistenziale 

Ognuno di questi operatori deve essere in 

possesso dei requisiti previste dalle normative 

vigenti e ne devono essere definiti 

funzioni e responsabilità (presenza di 

organigramma e funzionigramma). 

8.4. I medici sono figure professionali che 

oltre a partecipare dei precedenti requisiti, 

meritano qualche considerazione particolare, 

per le professionalità interessate: 

Il Direttore Sanitario: ha compiti prevalentemente 

organizzativi e di controllo: coordinamento 

degli aspetti igienico sanitari, verifica 

dell’attuazione dei Piani di Assistenza e 

della tenuta dei dati, promozione dell’integrazione 

dei vari operatori e il loro aggiornamento, 

responsabilità dell’organizzazione 

dell’assistenza medica e infermieristica. 

È importante che il suo approccio ai problemi 

degli ospiti sia, con profonda convinzione, 

di tipo gerontologico. 

Il medico per le attività di diagnosi e cura: 


Geriatria 

deve partecipare alla formulazione del 

PAI con il direttore e il resto dell’équipe, 

praticare gli atti medici necessari, non 

solo quelli diagnostico-terapeutici, ma 

anche le necessarie misure per la valutazione 

dell’andamento degli ospiti al di 

fuori dell’acuzie (peso, abitudini alimentari, 

mobilità, cambiamenti cognitivi, ecc.) 

per affrontare la cronicità in termini di 

funzione residua da potenziare e di mantenimento 

dell’autonomia. Deve far evolvere 

i propri atteggiamenti e comportamenti 

per transitare dalla Medicina Clinica, 

alla Medicina della Funzione per 

arrivare ad un intervento globale e integrato, 

nel quale l’aspetto medico non può 

che fondersi con le altre componenti assistenziali 

per un approccio medico-psicosociale, 

per una visione complessiva dell’ospite. 

Il medico deve considerarsi, a 

tutti gli effetti, un componente dell’équipe 

che prende in cura l’ospite. È indispensabile 

una cultura gerontologico-geriatrica 

che deve derivare dalla specialità e/o dalla 

formazione, anche obbligatoria, sulle 

problematiche dell’anziano. 

I consulenti:in primis il Geriatra, se non 

presente fra le due precedenti professionalità, 

con un congruo numero di ore, 

attraverso un rapporto libero professionale 

o, dove possibile, con una convenzione 

con la struttura ospedaliera di riferimento, 

nel qual caso si rendono più facili i 

percorsi privilegiati tra RSA e ospedale. Il 

Fisiatra, indispensabile per la supervisione 

delle attività fisioterapiche e l’impostazione 

dei progetti riabilitativi. Infine, a 

seconda delle necessità: lo Psichiatra, lo 

Psicologo, l’Ortopedico, il Dentista, ecc. 

La Qualità: VALUTAZIONE. GESTIONE, 

MIGLIORAMENTO CONTINUO 

Per motivi etici, di soddisfazione di amministratori 

e personale, di sicurezza, di 

efficienza ed efficacia e di normative, anche 

le RSA devono conformare i propri 

comportamenti alla ricerca della qualità e 

della miglior pratica. 

Ciò comporta una profonda trasformazione 

culturale che permette le necessarie 

modificazioni comportamentali, anche 

attraverso l’acquisizione di un linguaggio 

unico comune a tutti i soggetti coinvolti 

nel servizio: 

In questa ottica, è necessario che la Dirigenza 

sia conscia della preminenza di 

questa necessità e crei le condizioni affinché 

le modalità di valutazione e di miglioramento 

della qualità del servizio diventino 

patrimonio condiviso e quotidiana 

prassi operativa. La Dirigenza, oltre a 

favorire la formazione all’uso degli strumenti 

della qualità deve prevedere nell’organico 

un ufficio o almeno figure preposte 

alla promozione della qualità, tra 

cui un referente per nucleo. 

La qualità in RSA deve: 

• considerare l’ospite ( e non la struttura 

o gli operatori) al centro delle attenzioni 

dell’organizzazione 

• coinvolgere, motivare, incentivare gli 

operatori 

• integrare l’organizzazione nella rete dei 

servizi e nel contesto sociale 

• tradurre la missione e i valori in piani 

strategici e questi in progetti di struttura, 

di nucleo, di ospite 

• utilizzare le tecniche valutazione e di 

miglioramento continuo della qualità. 

Sono strumenti della qualità: 

• L’accreditamento: analisi dei vari aspetti 

della qualità, confronto con i requisiti 

predeterminati, valutazione della conformità 

dell’esistente a questi requisiti. 

Questi sono contenuti nei “manuali di 

accreditamento” per l’applicazione del 

quale vi sono due momenti: il primo è 

l’autovalutazione con la compilazione 

dei documenti, che serve soprattutto per 

capire i propri punti di forza e di debolezza, 

al fine di stendere un elenco delle 

priorità su cui agire. Il secondo è la visita 

esterna (tra pari o enti delegati). 

• La certificazione secondo le norme ISO: 

vision 2000 che possono: 

– standardizzare le procedure ed i processi, 

uniformando le prassi delle strutture 

interessate; 

affrontare ed aiutare ad evolvere i modelli 

organizzativi; 

– rivedere periodicamente l’attuazione 

delle norme; 


Geriatria 

– porre in discussione gli assetti organizzativi 

e gestionali; spesso frutto della tradizione 

e mai sottoposto a verifica. 

• Total Quality Management, T.Q.M. 

Attualmente, dal punto di vista del-l’organizzazione, 

l’attenzione è posta sull’approccio 

alla qualità totale in un contesto 

specificamente manageriale 

Il T.Q.M. è una peculiare modalità di gestire 

l’organizzazione lavorativa per ottenere 

insieme il soddisfacimento delle richieste 

della clientela e il miglior uso delle risorse 

(efficienza), ovvero per migliorare l’efficacia, 

la produttività e la competitività, nonché 

garantire la capacità di adattarsi con 

flessibilità a nuove condizioni. Il T.Q.M. è 

un approccio sistematico ai processi produttivi 

che coinvolge tutta l’Azienda a 

cominciare dall’alta dirigenza e tende a 

migliorare il contesto in cui operano i professionisti, 

attraverso l’analisi e i miglioramenti 

dell’organizzazione 

• La Carta dei Servizi è un documento 

che contiene le informazioni fondamentali 

per gli utenti e gli impegni che la 

Struttura prende nei loro confronti, costituisce 

per le R.S.A. un’occasione di 

riflessione sulla propria organizzazione, 

sulle modalità operative e sulla qualità 

globale dei servizi erogati. Deve comprendere, 

tra l’altro, le prestazioni che si 

offrono e come vengono offerte, l’organizzazione 

del servizio e le responsabilità, 

i costi, i diritti, i doveri e le modalità 

di raccolta del giudizio e dei reclami 

degli utenti. È un patto che la struttura 

stipula con i clienti e come tale impegna 

la struttura all’osservanza e offre loro 

parametri più certi per verificare e pretendere 

il livello promesso di qualità del 

Servizio. 

• Linee guida che contengono le raccomandazioni 

per le migliori pratiche cliniche 

e assistenziali per le condizioni 

che più frequentemente interessano gli 

ospiti, gli operatori o l’organizzazione. 

• Procedure e protocolli: che definiscono i 

modi corretti per compiere le prestazioni 

• Sistema degli Indicatori: insieme di misure 

espresse in valori numerici o percentuali 

che servono a determinare le 

dimensioni di fenomeni, pratiche assistenziali, 

esiti che di per sé sono difficilmente 

misurabili. 

• Un programma di formazione e aggiornamento 

delle risorse umane 

• Utilizzo di opportuni sistemi premianti 

• Efficiente sistema informativo: deve 

garantire un flusso tempestivo di informazioni 

su eventi, elementi connessi con 

i processi, indicatori che permettano una 

gestione puntuale degli avvenimenti 

assistenziali, misurandone l’andamento. 

• Ufficio Qualità: è essenziale che il lavoro 

di addestramento e uso degli attrezzi per 

lavorare in qualità sia prassi costante, 

Cosa cercare in una struttura protetta 

(cosa dovrebbe garantire una residenza) 

Ad una struttura protetta bisogna richiedere che garantisca i seguenti principi: 

• centralità dell’ ospiti e dei suoi bisogni 

• qualità della vita e autonomia come punto di arrivo 

• rispetto dei diritti della persona 

• costante attenzione alla qualità degli outcomes 

• capacità di dare risposte differenziate, flessibili e temporanee 

• miglioramento delle competenze degli operatori 

• ampio ventaglio delle offerte di servizi 

• integrazione con gli altri nodi della rete e apertura al territorio 

• misura degli interventi e dei risultati (uso routinario degli indicatori e dei metodi della qualità: VRQ, 

TQM, MCQ) 

• capacità di bilanciare gli aspetti psico-sociali e sanitario-assistenziali 

• attenzione alle attività di recupero/mantenimento delle funzioni (riabilitazione, riattivazione, stimolazione 

psicologica e socio-relazionale) 

• chiaro contratto tra struttura e cittadino espresso dalla Carta dei Servizi 

• attenzione alla qualità percepita e alla soddisfazione di utenti e operatori 

• una buona immagine della residenza, basata sulla qualità valutata (accreditamento). 


Geriatria 

seguita e governata quotidianamente da 

un gruppo di lavoro per la qualità, coordinato 

da un responsabile della qualità. 

Questo non deve essere visto solamente 

in ottica organizzativa, ma come voce del 

cliente che chiede qualità del risultato 

dell’assistenza. Partendo da questo risultato 

da garantire e migliorare, il referente 

deve estendere questa modalità di lavoro 

e questo bisogno di Qualità a tutti i servizi, 

le attività, i processi, il personale, a 

tutta l’organizzazione. 

• Sono segni di una cultura della qualità: 

– l’esistenza di un progetto all’anno di 

valutazione della qualità, supportato 

dalla relativa documentazione 

– evidenza di valutazione della qualità 

percepita dal cliente (questionario di 

soddisfazione dell’ospite/familiare) e 

degli operatori (indagine annuale del 

clima interno) 

– evidenza che la struttura attui sistemi di 

valutazione dell’assistenza erogata: qualità 

del servizio e delle prestazioni 

– presenza di indicatori di esito: % di 

morti, % di piaghe da decubito, % delle 

cadute, spesa farmaceutica annuale, 

consumo di psico-farmaci, contenzioni, 

ricoveri in ospedale, numero di protocolli 

in uso, applicazione delle scale di 

VMD, % di PAI completi. 

Di questi indicatori non è importante stabilire 

il valore assoluto, ma monitorare 

l’andamento nel tempo ed in questo senso 

diventano uno stimolo al miglioramento 

continuo della qualità (MCQ). 


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REVIEW 


BNP (PEPTIDE NATRIURETICO TIPO B) 

E IMPLICAZIONI CLINICHE 

De Tommaso G. 

Direttore U.O. Accettazione Medica e Medicina Geriatrica, INRCA, Ancona 

Lo scompenso cardiaco dell'anziano, definito 

recentemente "sindrome cardiogeriatrica" 

del XXI secolo, è un problema di sanità 

pubblica la cui importanza è destinata ad 

aumentare nei prossimi anni a causa del 

processo di invecchiamento con crescita 

esponenziale degli ultraottantenni. 

L'insufficienza cardiaca è ormai diventata il 

maggior problema sanitario nei paesi industrializzati 

poiché rappresenta la via finale 

comune di quasi tutte le malattie cardiovascolari 

che a loro volta costituiscono la 

prima causa di morte in questi paesi. 

Trovare migliori indirizzi diagnostici e/o 

terapeutici per questa condizione morbosa 

può quindi determinare un importante e 

benefico impatto sulla situazione sanitaria 

di un paese come l'Italia in cui la popolazione 

anziana è in continuo aumento. 

La caratteristica peculiare dello scompensato 

anziano è rappresentata dalla eterogeneità 

del quadro clinico, in cui convergono 

gli effetti del processo di invecchiamento 

cardiovascolare "fisiologico", delle 

cardiopatie (in modo particolare quella 

ischemica), delle comorbilità e, non ultimo, 

dello stile di vita. 

Secondo i dati ANMCO, gli anziani ricoverati 

presso strutture cardiologiche tendono 

ad essere più gravemente scompensati, 

più frequentemente ricoverati in 

unità di terapia intensiva coronarica, ma 

sono meno compromessi da un punto di 

vista generale rispetto ai pazienti ricoverati 

in medicina o geriatria. 

Negli ultimi venti anni nuove e interessanti 

possibilità si sono sviluppate in seguito alla 

scoperta di peptidi ad attività circolatoria 

prodotti dalle cellule muscolari cardiache. 

Finora sono stati identificati il peptide 

natriuretico atriale (ANP) secreto dal miocardio 

atriale, il peptide natriuretico cerebrale 

o di tipo B (BNP) secreto dal miocardio 

ventricolare ed il peptide natriuretico di 

tipo C (CNP) secreto dalle cellule dell'endotelio 

vascolare. Questi peptidi fanno parte 

di un sistema ormonale che, in caso di 

scompenso, determina una riduzione del 

sovraccarico cardiaco promuovendo la diuresi 

e la vasodilatazione, agendo quindi 

come fattori di protezione. 

Sono prodotti in risposta ad uno stress 

emodinamico, nel corso del quale si verifica 

un sovraccarico di volume e di pressione 

che dà luogo a più alti livelli di secrezione. 

A causa di queste caratteristiche si è sviluppato 

notevole interesse nel possibile ruolo 

di questi peptidi natriuretici nella diagnosi, 

nel monitoraggio e nella stratificazione del 

rischio dei pazienti affetti da insufficienza 

cardiaca. 

L'attenzione si è concentrata sul BNP ed 

in particolare recentemente sul N-terminal 

proBNP (NT-BNP) più stabile e presente 

in maggiori concentrazioni in circolo: 

nei pazienti con scompenso cardiaco il 

valore predittivo è equivalente al 70% al 

contrario nel 98% dei casi con dispnea di 

altra natura è negativo (Tab. 1). Nello 

scompenso cardiaco: 

– il BNP aumenta in caso di disfunzione 

ventricolare e le recenti linee guida della 

Società Europea di Cardiologia hanno 

introdotto la determinazione del BNP 

nell’iter diagnostico dello scompenso cardiaco, 

indicandone l’esecuzione insieme 

agli altri esami ematochimici e all’ECG; 

– i livelli di BNP sono correlati alla gravità 

dello scompenso cardiaco e quindi 

alla prognosi (monitoraggio e stratificazione 

del rischio dei pazienti affetti da 

scompenso cardiaco); 

– i pazienti con scompenso cardiaco che 

ricevono terapia guidata dal monitorag- 


Geriatria 

Tab. 1 – BNP e Scompenso Cardiaco 

DIAGNOSI: Società Europea di Cardiologia 

ha introdotto la determinazione del 

BNP nell’iter diagnostico dello scompenso 

cardiaco, indicandone l’esecuzione insieme 

agli altri esami ematochimici e all’ECG. 

PROGNOSI: i livelli di BNP sono correlati 

alla gravità dello scompenso cardiaco. 

TERAPIA: i pazienti con scompenso cardiaco 

che ricevono terapia guidata dal 

monitoraggio del BNP più che dal monitoraggio 

clinico hanno presentato un numero 

significativamente minore di eventi (morte, 

ospedalizzazione, riacutizzazione). 

gio del BNP più che dal monitoraggio 

clinico hanno presentato un numero 

significativamente minore di eventi 

(morte, ospedalizzazione, episodi di riacutizzazione). 

Un'altra applicazione interessante è nella 

diagnosi differenziale delle dispnee. Il 

dosaggio del BNP è un test sensibile, specifico 

e a basso costo utile nei Dipartimenti 

d’Emergenza per differenziare la 

dispnea di origine cardiaca da quella 

dovuta ad altre patologie, in modo particolare 

dalle riacutizzazioni di broncopatia 

cronica ostruttiva molto frequenti nei 

pazienti anziani (Tab. 2). 

Infine il BNP può essere utilizzato come 

test di screening nella popolazione ad alto 

rischio al fine di ottimizzare l’utilizzo delle 

risorse (Servizi di Cardiologia) (Tab. 3). 

Se la possibilità di determinazione del 

proBNP verrà resa ampiamente disponibile, 

si disporrà di un efficace mezzo di 

Tab. 2 – BNP ed Emergenza 

Diagnosi differenziale della dispnea 

Il dosaggio del BNP è un test sensibile, specifico 

e a basso costo utile nei DEA per differenziare 

la dispnea di origine cardiaca da 

quella dovuta ad altra patologia (es: riacutizzazione 

BPCO). 

Tab. 3 – BNP e Screening 

(test di screening nella popolazione ad alto 

rischio) 

Età avanzata, ipertensione arteriosa, diabete 

mellito, obesità: 

– normali livelli BNP → assenza di disfunzione 

ventricolare; 

– elevati livelli di BNP → disfunzione ventricolare 

→ ECOCARDIO. 

screening, diagnosi e prognosi per i pazienti 

con scompenso cardiaco e pertanto 

si avrà la possibilità di richiedere esami/consulenze 

di secondo livello e prescrivere 

terapie soltanto per pazienti realmente 

affetti da scompenso cardiaco. In 

questo modo si raggiungerebbero almeno 

quattro obiettivi (Tab. 4): 

1) precoce diagnosi e trattamento dello 

scompenso cardiaco con verosimile 

miglioramento della prognosi; 

2) uso appropiato delle risorse (ottimale 

sfruttamento dei servizi di cardiologia 

e utilizzo delle risorse finanziarie); 

3) risparmio di farmaci e dei potenziali 

effetti nocivi nei pazienti che non sono 

affetti da scompenso cardiaco; 

4) migliore collaborazione tra Medici 

Generali e Specialisti nella gestione dei 

pazienti con scompenso cardiaco. 

Relazione presentata al Congresso Interregionale 

SIGOs, Lazio-Abruzzo-Marche – Subiaco 16-17 

Febbraio 2006. 

Tab. 4 – Conclusioni 

– Precoce diagnosi e trattamento dello scompenso 

cardiaco con verosimile miglioramento 

della prognosi. 

– Uso appropriato delle risorse (ottimale 

sfruttamento dei servizi di cardiologia e 

utilizzo delle risorse finanziarie). 

– Risparmio di farmaci e dei potenziali effetti 

nocivi nei pazienti che non sono affetti 

da scompenso cardiaco. 

– Migliore collaborazione tra Medici Generali 

e Specialisti nella gestione dei pazienti con 

scompenso cardiaco. 


Geriatria 

BIBLIOGRAFIA 

1. de LEMOS J.A., McGUIRE D.K., DRAZNER 

M.H.: B-type natriuretic peptide in cardiovascular 

disease (review). Lancet 2003; 362: 316-322. 

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terminal pro-brain natriuretic peptide assay in diagnosis 

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cliniche e valutazione diagnostica dello 

scompenso cardiaco nell’anziano. Ital. Heart J. 

2004; 5: 17S-25S. 


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LA TERAPIA ANTICOAGULANTE 

NELL’ANZIANO 

Caminiti G., Marazzi G., Volterrani M., Fini M. 

IRCCS San Raffaele Pisana, Roma 

Il numero dei pazienti candidati alla terapia 

anticoagulante è in continua crescita a 

causa dell’aumentare delle patologie in 

cui essa trova indicazione quali la fibrillazione 

atriale e la malattia tromboembolica 

polmonare. 

La terapia anticoagulante rappresenta un 

problema aperto: sebbene i soggetti anziani 

siano esposti ad un maggiore rischio 

tromboembolico, la terapia anticoagulante 

è ampiamente sottoimpiegata. Tale inadeguatezza 

dovuta a: 

1) difficoltà pratiche nella gestione della 

terapia – rischi di sanguinamento con 

sovradosaggio, necessità di prelievi 

periodici, problemi motori o deficit di 

memoria; 

2) fattori biologici e farmacodinamici – 

aumentata sensibilità al warfarin anche 

legata a fattori come l’ipoalbuminemia 

e difficoltà del fegato nel metabolizzare 

i farmaci. 

Considerando l’attestata efficacia degli 

anticoagulanti nel ridurre il rischio tromboembolico 

negli anziani, sarebbe importante 

superare i limiti indicati proponendo 

soluzioni quali la metodica della telemedicina 

o dell’autoapprendimento dei 

pazienti nel gestire la terapia anche in 

vista della mancanza di una valida alternativa 

al warfarin. 

INTRODUZIONE 

Il numero di pazienti candidati alla terapia 

anticoagulante è oggi in continua crescita 

a causa dell’aumentata prevalenza 

delle patologie in cui essa trova indicazione 

quali la fibrillazione atriale ed la malattia 

tromboembolica polmonare. 

La terapia anticoagulante in pazienti 

anziani rappresenta un problema tuttora 

aperto nella pratica clinica. Infatti, se da 

una parte i soggetti in età avanzata sono 

esposti ad un maggior rischio tromboembolico, 

dall’altra la terapia anticoagulante 

negli anziani ad alto rischio è ampiamente 

sottoimpiegata. Un esempio emblematico 

è rappresentato dalla fibrillazione 

atriale permanente: tale aritmia colpisce 

circa il 10% degli individui con età >80 

anni. È noto che il trattamento con anticoagulanti 

orali riduce del 68% il rischio 

di Ictus in soggetti con fibrillazione atriale 

(1). Inoltre esistono evidenze che i benefici 

della terapia anticoagulante sia maggiore 

in soggetti di età > 75 anni rispetto ai 

più giovani. 

Malgrado tali certezze la probabilità che 

un soggetto con fibrillazione atriale assuma 

terapia anticoagulante è inversamente 

correlata all’aumentare dell’età (2). 

L’inadeguatezza del trattamento anticoagulante 

nella popolazione anziana è in 

primo luogo dovuta alla difficoltà pratiche 

che il medico ed il paziente incontrano 

nella gestione della terapia. Gli anticoagulanti 

orali hanno, infatti, uno stretto 

range terapeutico, potenziali rischi di sanguinamento 

in caso di sovradosaggio, ed 

il monitoraggio della terapia necessità 

periodici prelievi per la determinazione 

del tempo di protrombina (PT) o dell’INR 

(international normalized ratio, rapporto 

PT paziente/PT medio del laboratorio). 

Tali difficoltà nel gestire la terapia anticoagulante 

sono accentuate nei soggetti 

anziani che spesso vivono da soli o che 

hanno problemi motori o deficit di memoria, 

e che non sono in grado di superare 

problemi organizzativi come il reperimento 

di un laboratorio per la determinazione 

dell’INR, o il redigere e rispettare una 

tabella con dosi quotidiane del farmaco. 


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La consapevolezza di tali problemi spinge, 

a volte, lo tesso curante a non prescrivere 

l’anticoagulante, non trovando nel 

paziente e nella sua famiglia la giusta collaborazione 

ed impegno richiesti dal trattamento. 

In secondo luogo, la difficoltà nella gestione 

della terapia anticoagulante nei soggetti 

anziani dipende da fattori biologici e 

farmacodinamici. 

È noto che la dose di warfarin richiesta 

per mantenere l’INR in un intervallo terapeutico 

si riduce notevolmente con l’età e 

varia anche in funzione del sesso essendo 

in assoluto minore il fabbisogno del farmaco 

per le donne anziane (3). 

Non è chiaro il meccanismo per cui i soggetti 

anziani presentano una aumentata 

sensibilità al warfarin e sono numerosi i 

fattori che possono contribuire a determinarla. 

l’ipoalbuminemia che determina un 

ridotto volume di distribuzione del farmaco; 

la ridotta assunzione alimentare o il 

ridotto assorbimento intestinale di vitamina 

K con la conseguente ridotta capacità 

di sintesi epatica dei fattori della coagulazione. 

Infine i soggetti anziani assumono 

spesso una polifarmacoterapia aumentando 

la probabilità che qualche farmaco 

possa interagire con il warfarin potenziandone 

l’azione. 

All’aumentare dell’età si verificano, inoltre, 

modificazioni di ordine farmacodinamico. 

Attraverso studi in vitro su modelli 

murini è stata dimostrata una correlazione 

negativa fra l’età e la capacità del fegato 

di metabolizzare i farmaci (4). Nell’uomo, 

Sotaniemi et al. hanno rilevato una 

riduzione del 30% della capacità di metabolizzare 

i farmaci da parte del fegato ed 

un sensibile decremento del contenuto di 

P450 a livello microsomiale nell’età avanzata 

(5). Sono state descritte, inoltre, 

modificazione dei livelli epatici di glutatione 

e ridotta attività dell’enzima che 

riduce la vitamina K (6). 

Va sottolineata, inoltre, la scarsa disponibilità 

di dati in letteratura relativamente 

al trattamento anticoagulante negli anziani 

ed in particolare negli ultra-ottantenni. 

La maggior parte dei normogrammi relativi 

alla dose di warfarin da somministrare 

all’inizio del trattamento e nella fase di 

mantenimento sono stati ottenuti a partire 

da individui più giovani. I due soli studi 

in cui la dose veniva rapportata all'età, 

includevano un numero esiguo di anziani 

di cui solo 11 oltre gli 80 anni e 30 oltre i 

75 (7,8). Inoltre, le linee guida emanate nel 

Seventh American College of Chest Physicians 

Consensus Conference on Antithrombotic 

and thrombolytic therapy (9) 

non contenevano specifiche raccomandazione 

riguardo alla gestione della terapia 

anticoagulanti negli anziani ad eccezione 

di iniziare il trattamento con una dose di 

warfarin 2.0. L’intervallo terapeutico 

dell’INR è fra 2 e 3. La durata del trattamento 

è variabile in funzione alla 

presenza o meno di rischio ed alla loro 

reversibilità. 1) > 3 mesi in caso di 

primo episodio di trombosi in presenza 

di fattori di rischio reversibili o limitati 

nel tempo quali ad esempio interventi 

chirurgi, trauma, immobilizzazione, 

terapia con estrogeni. 2) >6 mesi per un 

primo episodio di trombosi idiomatica. 

3)>12 mesi in caso trombosi idiomatica 

ricorrente o di fattori di rischio persistenti. 

In quest’ultima dizione rientrano 

le neoplasie, il deficit di antitrombina 

III, la sindrome da anticorpi anti fosfo- 


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lipidi. In questi casi la terapia deve essere 

individualizzata e a volte a vita. 

2) Prevenzione dell’embolismo sistemico 

a) Fibrillazione atriale. La scelta della 

terapia anticoagulante orale piuttosto 

che l’antiaggregante viene fatta attraverso 

la valutazione del rischio del 

paziente di sviluppare un evento embolico. 

I pazienti anziani rientrano per 

definizione rientra nel gruppo ad alto 

rischio. Infatti, dai dati emersi dal 

Framingham study e da altri studi di 

coorte (10), vengono considerati ad alto 

rischio i soggetti che presentano i 

seguenti fattori: età >75 anni, pregresso 

TIA o Ictus disfunzione ventricolare 

sinistra, ipertensione valvulopatia 

mitralica su base reumatica, portatori di 

protesi valvolare cardiaca. Vengono 

invece associati a rischio embolico 

moderato i soggetti di età compresa fra i 

65 ed i 75 anni; diabetici, cardiopatici 

ischemici e funzione ventricolare sinistra 

conservata. La terapia anticoagulante 

è strettamente raccomandata nei 

soggetti che presentano uno o più dei 

suddetti fattori ad alto rischio. L’intervallo 

terapeutico dell’ INR è fra 2 e 3. 

b) Infarto miocardio. Il trattamento anticoagulante 

è raccomandato per una 

durata 4 mm. 

5) Protesi valvolari cardiache. I portatori 

di protesi valvolari meccaniche devono 

assumere anticoagulanti per tempo 

indefinito con intervallo terapeutico 

dell’INR 2.5-3.5. Viceversa, nei portatori 

di protesi valvolari biologiche la terapia 

con warfarin è raccomandata solo 

per i primi 3 mesi dall’intervento. 

Inizio della terapia con anticoagulanti 

Negli anziani la terapia va iniziata ad una 

dose inferiore ai 5 mg/die. Il dosaggio 

dell’INR deve essere effettuato quotidianamente 

sino a quando i suoi livelli si stabilizzano, 

cosa che in genere avviene entro 

5-7 giorni. In seguito l’INR può essere 

determinato 2-3 volte/settimana per 1-2 

settimane, quindi 1 volta/settimana per 

un mese ed infine 1 volta al mese. Particolare 

attenzione va rivolta ai cambiamenti 

dietetici e alla assunzione di nuovi farmaci, 

in particolare agli antibiotici. 

In caso di riscontro di elevati valori di 

INR al fine di minimizzare i rischi per il 

paziente e riportare la terapia nell’intervallo 

terapeutico, occorre seguire una procedura 

standard: 

a) INR 3.0-5.0, in assenza di significativo 

sanguinamento, non si somministra 

una dose del farmaco e si riprende il 

trattamento quando l’INR rientra 

nell’intervallo terapeutico. 

b) INR 5.0-9.0. La somministrazione del 

warfarin va sospesa sino a quando 

l’INR rientra nell’intervallo terapeutico. 

Nei casi in cui si ritiene elevato il rischio 

di sanguinamento o qualora si è necessaria 

una rapida correzione dell’INR 

vanno somministrati 1-4 mg di vitamina 

K per via orale. 

c) INR >9, in assenza di sanguinamento, va 

sospesa la terapia con warfarin è sommi- 


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nistrata vitamina K (3-5 mg per os). 

Inoltre, va strettamente monitorizzato il 

valore e va somministrata una ulteriore 

dose di vitamina K qualora l’INR non è 

rientrato nell’intervallo terapeutico entro 

24-48 h. 

d) In caso sanguinamento di rilevanza clinica, 

va sospesa la terapia con warfarin 

e va rapidamente somministrata vitamina 

K (10 mg ev in infusione lenta che 

può essere ripetuta dopo 2 h) e, in rapporto 

all’urgenza, si può somministrare 

plasma fresco congelato. 

CONCLUSIONI 

Concludendo, il trattamento con farmaci 

anticoagulanti orali è una terapia particolarmente 

efficace nel ridurre il rischio 

tromboembolico nei pazienti anziani, ma 

presenta un certo grado di rischio se non 

eseguita scrupolosamente. L’ottimizzazione 

della terapia richiede una stretta collaborazione 

fra medico e paziente ancor più 

se quest’ultimo è un soggetto anziano. 

Attualmente i principali limiti sono rappresentati 

dalla scarsa compliance dei 

soggetti anziani da trattare, che per motivi 

ambientali, possono trovare non agevole 

presentarsi al centro che esegue i controlli 

e seguire attentamente la terapia. È 

possibile che in un non lontano futuro la 

telemedicina, metodica che è in fase di 

espansione già in alcune città, potrà rendere 

più agevole questo servizio. L’esame 

potrà infatti essere eseguito con una semplice 

apparecchiatura, simile a quella per 

la misurazione della glicemia, presso il 

domicilio del paziente, presso una farmacia 

o un ambulatorio di un convalescenziario 

ed inviato per via cavo telefonico al 

Centro di riferimento, dove un tecnico 

convertirà il segnale e lo trasmetterà al 

medico. Quest’ultimo, dopo che avrà consultato 

la cartella elettronica del paziente, 

potrà stabilire la posologia. 

Un’altra possibilità è quella di favorire 

l’autoapprendimento da parte dei pazienti 

nel gestire da soli la terapia (11). Tali 

sforzi sono giustificati da due considerazioni. 

In primo luogo dai benefici attesi 

dal trattamento in termini di prevenzione 

dell’evento tromboembolico e di riduzione 

della mortalità e morbilità; in secondo 

luogo dalla mancanza di valide alternative 

al warfarin. I farmaci antiaggreganti 

come l’aspirina conferiscono, infatti, una 

protezione insufficiente (12) nelle patologie 

suddette. 

Lo studio CURE ha rilevato che l’uso 

combinato di un secondo antiaggregante 

in associazione all’aspirina (in particolare 

il clopidogrel) può conferire una protezione 

aggiuntiva rispetto alla sola aspirina. 

In caso vi siano problemi non superabili 

nel mettere in atto la terapia anticoagulante 

si può prendere in considerazione 

questa possibilità terapeutica. 

Per superare le difficoltà poste dall’impiego 

del warfarin sono stati sviluppati 

nuovi farmaci ad attività anticoagulante/antiaggregante 

che presentano un range 

terapeutico più ampio e minori interazioni 

con altri farmaci e con il cibo. Lo 

ximelagratan, in particolare, è un farmaco 

anticoagulante la cui efficacia è stata 

testata in due trias randimizzati controllati 

verso warfarin in pazienti con fibrillazione 

atriale (13). Lo ximelagratan ha 

dimostrato in entrambi gli studi una efficacia 

pari a quella del warfarin senza 

incrementare significativamente il rischio 

di sanguinamento. 

Il trattamento anticoagulante nel paziente 

anziano sebbene spesso fortemente indicato 

viene spesso disatteso per la scarsa 

compliance da parte dei pazienti. Il personale 

sanitario è tenuto a compiere tutti i 

possibili sforzi, sul piano organizzativo, 

per effettuare tale terapia dati i notevoli 

benefici attesi. 





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BIBLIOGRAFIA 

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compared with warfrinin patients with nonvalvular 

atrial fibrillation (SPORTIF III): randomized 

controlled trial. Lancet 2003; 362: 1691-1698. 


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TERAPIA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA 


Di Meo C. 

Dirigente Medico I Livello U.O.C Geriatria, ASL Frosinone 

Geriatria 


Le malattie cardiovascolari hanno rappresentato, 

nel secolo scorso, un crescente 

problema di salute pubblica, fino a divenire 

dopo la seconda guerra mondiale la 

principale causa di morte nei Paesi Occidentali 

(17 milioni di eventi fatali ogni 

anno nel mondo). 

L’ipertensione arteriosa rimane il principale 

più diffuso fattore di rischio modificabile 

nell’ambito delle patologie cardiovascolari, 

interessando oltre il 25% della 

popolazione adulta (690 milioni nel mondo 

– 20% in Italia), con una incidenza in 

entrambi i sessi di circa il 5% per ogni 10 

anni di osservazione, ed una percentuale 

ancora maggiore della popolazione al di 

sopra dei 65 anni parzialmente conseguente 

al contributo della ipertensione sistolica 

isolata che nella corte di Framingham 

interessa il 65-75 % dei pazienti di 

età maggiore di 65 anni. 

Il ruolo della ipertensione arteriosa come 

fattore di rischio cardiovascolare risulta 

facilmente comprensibile dalla linearità 

della relazione tra l’incremento progressivo 

dei livelli pressori e lo sviluppo di complicanze 

cardiovascolari maggiori, quali 

ictus ischemico ed infarto miocardico. La 

relazione tra ipertensione arteriosa, morbilità 

e mortalità cardiovascolare risulta poi 

fortemente potenziata dal progressivo 

invecchiamento della popolazione e dalle 

modificazioni negative dello stile di vita. 

Tale relazione pressocché lineare suggerisce 

come un trattamento efficace degli elevati 

valori pressori possa tradursi in una parallela 

riduzione dell’incidenza delle complicanze 

cardiovascolari e renali legate 

all’ipertensione stessa. La gestione di tale 

semplice rapporto tra causa ed effetto 

impone un trattamento terapeutico finalizzato 

a ridurre i valori di PA e rappresenta 

l’elemento centrale delle diverse Linee 

Guida per prevenire il rischio CV associato 

agli elevati valori pressori. Nella loro strutturazione, 

le Linee Guida prendono origine 

da una serie di essenziali informazioni 

derivanti dall’epidemiologia clinica e dai 

risultati degli studi clinici controllati ed 

integrati con la finalità di derivarne suggerimenti 

ed indicazioni. 

Le Linee Guida attualmente disponibili 

per la diagnosi ed il trattamento dell’Ipertensione 

arteriosa sono: 

• le Linee Guida nordamericane del Joint 

National Committee (JNC - VII); 

• le Linee Guida approntate da un Comitato 

congiunto dalla Società Europea di 

Cardiologia (ESC) e dalla Società Europea 

dell’Ipertensione Arteriosa (ESH); 

• le Linee Guida pubblicate da un comitato 

ad hoc della OMS e Società Internazionale 

della Ipertensione (WHO-ISH). 

Esiste una differenza sostanziale tra le 

diverse Linee Guida per quanto attiene al 

ruolo che esse attribuiscono al problema 

della quantificazione del rischio CV nell’indirizzare 

le scelte terapeutiche nel paziente 

iperteso. In particolare le Linee 

Guida JNC-VII incentrano la propria strategia 

decisionale sul ruolo essenziale degli 

elevati valori di PA considerando il trattamento 

in ragione della sua capacità di 

ridurre adeguatamente i valori pressori. 

Le Linee Guida WHO-OMS considerano 

sia il ruolo della pressione arteriosa che 

quello dei fattori di rischio concomitanti: 

nella loro essenza individuale, tuttavia, 

non sono indirizzate alla definizione del 

rischio, ma sono prevalentemente focalizzate 

alla identificazione di strategie di 

intervento applicabili su larga scala della 

popolazione mondiale con un occhio di 

riguardo per quelle popolazioni o realtà 

economico-sociali nelle quali le scarse 

risorse per il trattamento dell’ipertensione 

arteriosa non permettono l’impiego di farmaci 

di costo elevato rendendo necessaria 


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l’identificazione di strategie di basso costo 

e di elevata efficacia almeno nella popolazione 

a basso rischio. 

Le Linee Guida ESH-ESC rappresentano 

innegabilmente l’espressione più efficace 

di un approccio al paziente iperteso considerato, 

non come semplice portatore di 

un’anomalia emodinamica, ma come 

espressione globale di una serie di fattori 

di rischio che si concentrano nello stesso 

individuo e ne condizionano il destino 

prognostico in associazione con il suo 

alterato profilo emodinamico. 

Le Linee Guida ESH-ESC identificano come 

minimo comune denominatore dell’intervento 

il profilo di rischio globale del 

paziente iperteso così come emerge dalla 

interazione tra gli elevati valori di pressione 

arteriosa e la presenza e penetranza 

dei fattori di rischio concomitanti definendo 

pertanto il problema “ipertensione” 

secondo criteri nettamente più relativi e 

dinamici rispetto allo schematismo americano 

proposto dal JNC-VII. 

Definizione – ruolo dei valori pressori 

In primo luogo tutte le Linee Guida enfatizzano 

l’importanza separata dei valori di 

pressione arteriosa in maniera indipendente 

dall’età del soggetto definendo il solo 

rilievo di elevati livelli di pressione sistolica 

e diastolica (> 140 mmHg e/o >90 

mmHg) sia sufficiente a confermare la diagnosi 

di ipertensione e a definire la severità 

del quadro ipertensivo. Sulla base di 

tale impostazione le principali Linee Guida 

(ESH-ESC e JNC-VII) definiscono come 

passibile di trattamento qualsiasi soggetto 

che presenti valori di pressione superiori a 

140 e/o 90 mmHg e tale livello rappresenta 

anche il limite dell’intervento nel 

paziente non complicato secondo una logica 

che appare accettata pressocché universalmente 

dalle Linee Guida prodotte in 

ambiti diversi da quello della ipertensione. 

Per quanto riguarda le linee guida ESC- 

ESH, i valori limite non sono stati modificati 

rispetto alla precedente edizione, 

venendo pertanto individuate sette categorie: 

livelli pressori ottimali, normali, 

normali-alti, ipertensione di grado 1 (lieve), 

ipertensione di grado 2 (moderata), 

ipertensione di grado 3 (severa), ed ipertensione 

sistolica isolata. Tale classificazione 

viene integrata con altri elementi caratterizzanti 

il profilo di rischio cardiovascolare 

globale del singolo paziente iperteso. 

Le linee guida del JNC-VII hanno semplificato 

la classificazione dei valori pressori, 

individuando solo quattro categorie : 

pressione normale, pre-ipertensione, ipertensione 

di grado 1 ed ipertensione di 

grado 2. In particolare, è stata introdotta 

la categoria “pre-ipertensione” per individuare 

quei soggetti che mostrano livelli 

pressori compresi tra 120 e 139 mmHg per 

la sistolica e tra 80 e 89 mmHg per la diastolica. 

Tali soggetti non vengono considerati 

ipertesi, ma ad elevato rischio di 

sviluppare ipertensione arteriosa, pertanto 

è ad essi che, secondo queste linee 

guida, deve essere fortemente raccomandata 

l’applicazione di tutte quelle misure 

igienico-sanitarie e le modificazioni dello 

stile di vita volte ad impedire l’insorgenza 

di ipertensione arteriosa. Tuttavia, sebbene 

non espresso in modo altrettanto sistematico 

come nelle linee guida ESC-ESH, 

anche per i soggetti che rientrano nella 

categoria “pre-ipertensione” ma che presentano 

altri fattori di rischio o malattie 

cardiovascolari o renali, viene raccomandato 

un trattamento farmacologico al fine 

di prevenire la comparsa o ritardare la 

progressione verso eventi cardiovascolari 

maggiori (i pz. compresi nell’intervallo di 

valori normali-alti delle linee guida ESC- 

ESH sono stati, dunque collocati nell’intervallo 

della “pre-ipertensione” delle 

linee guida del JNC-VII). 

Il ruolo dei valori pressori che si collocano 

nell’ambito compreso tra normotensione 

ed ipertensione è quindi assolutamente 

cruciale per la definizione della popolazione 

a rischio ed entrambe le linee guida 

identificano una condizione caratterizzata 

da valori pressori che si collocano in quell’ambito 

come una popolazione potenzialmente 

passabile di intervento terapeutico. 

In particolare i valori pressori definiti 

come pressione normale-alta o preipertensione 

vengono individuati come 

meritevoli di un trattamento farmacologico 

quando si associano alla presenza di 


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una condizione di rischio rilevante (fattori 

di rischio concomitanti, presenza di danno 

d’organo o patologia concomitante) e 

tale atteggiamento terapeutico rappresenta 

certamente uno dei cardini dell’approccio 

globale al rischio CV (gestione 

uniforme ed interattiva). 

Per quanto attiene all’obiettivo del trattamento 

farmacologico, le linee guida sono 

assolutamente concordi nel ritenere che il 

livello di target da raggiungere sia un valore 

di pressione inferiore a 140/90 mmHg 

nella popolazione generale ed anziana, 

mentre nella popolazione a rischio elevato 

e soprattutto in quella diabetica, il livello di 

intervento debba essere più aggressivo ed il 

target presso rio da raggiungere significativamente 

più ridotto e collocato al livello di 

130/80 mmHg. Questo risulta largamente 

accettato anche dalle altre linee guida che 

coinvolgono pazienti a rischio. 

Le finalità del trattamento antipertensivo 

Nonostante lo scopo del trattamento antipertensivo 

sia universalmente quello di 

migliorare la prognosi clinica della popolazione 

ipertesa, è tuttavia possibile identificare 

tra le diverse Linee Guida una serie di 

differenze significative nelle modalità di 

acquisizione di tale scopo. Tali differenze 

rispecchiano largamente quanto descritto 

in precedenza circa le finalità primarie che 

perseguono i singoli documenti di consenso 

e rappresentano l’elemento sostanziale 

sul quale si basano le scelte terapeutiche. In 

particolare secondo le Linee Guida JNC-VII 

la finalità unica del trattamento antipertensivo 

deve essere la riduzione efficace della 

pressione arteriosa, mentre secondo le 

Linee Guida ESH-ESC un intervento efficace 

nei confronti della popolazione ipertesa 

dovrebbe articolarsi attraverso una riduzione 

del profilo di rischio cardiovascolare 

globale che vede come momento primario, 

ma non esclusivo, la riduzione efficace 

degli elevati valori pressori. Il documento 

OMS-ISH sottolinea la necessità di ottenere 

il massimo risultato in termini sia di controllo 

pressorio che di riduzione del rischio 

associato al maggiore vantaggio possibile 

in termini di contenimento dei costi e 

massa critica di popolazione che può essere 

raggiunta dal beneficio. Tutto ciò si inserisce 

in maniera differenziata in una logica di 

rischio CV prospettandosi una maggiore 

flessibilità di intervento per le Linee Guida 

ESH-ESC le quali appaiono ancora una 

volta più strettamente integrate con documenti 

analoghi sviluppati in altri ambiti di 

rischio CV. 

L’approccio al trattamento antipertensivo 

Si tratta certamente di un aspetto cruciale 

poiché le diverse modalità di accesso al trattamento 

antipertensivo differiscono tra le 

diverse linee Guida ancora una volta in 

accordo con i principi basilari che le caratterizzano, 

ma non si discostano, comunque, 

da quelli proposti nella popolazione più 

giovane, con un accenno di prudenza circa 

l’inopportunità di un trattamento troppo 

aggressivo nel paziente anziano ed una 

nota relativa alla ancora non dimostrata 

efficacia del trattamento nella popolazione 

di età maggiore di 80 anni. 

In particolare secondo il JNC-VII la scelta 

di attuare un trattamento antipertensivo 

dipende esclusivamente dai livelli di 

pressione arteriosa sistolica e diastolica 

che identificano inoltre l’indirizzo prevalente 

verso la monoterapia o la terapia di 

combinazione. Nelle Linee Guida ESH- 

ESC la decisione circa la opportunità del 

trattamento è certamente più complessa, 

ma aderente alla logica del documento e 

subordinata al profilo di rischio globale 

del soggetto quale emerge dall’interazione 

tra valori pressori e altri determinanti 

del rischio. 

In pratica le Linee Guida ESH-ESC identificano 

una situazione nella quale è possibile 

ipotizzare un trattamento più aggressivo 

anche in presenza di valori pressori solo 

lievemente aumentati quando però essi si 

associno ad un profilo di rischio CV particolarmente 

elevato. Tale approccio, che 

appare più adeguato ad una visione 

moderna del problema ipertensione arteriosa, 

risulta peraltro perfettamente integrato 

con il concetto di base che promuove 

le scelte terapeutiche nell’ambito delle altre 

Linee Guida coinvolte nel trattamento dei 

pazienti a rischio quali la NCEP ATP III e le 

Linee Guida per il trattamento del paziente 


Geriatria 

diabetico . Per quanto attiene alle Linee 

Guida OMS-ISH esse ancora una volta rappresentano 

uno strumento intermedio e 

identificano il criterio pressorio integrato 

con il profilo di rischio e suggeriscono un 

trattamento iniziale per i soli pazienti a 

rischio intermedio ed elevato riservando ai 

pazienti a basso rischio la possibilità di 

essere trattati o meno sulla base della propria 

scelta o della stima eventuale del 

rischio potenziale. Ovviamente tale discorso 

risulta esasperato nelle economie con 

risorse limitate nella quali la decisione di 

trattare non può prescindere dall’indirizzare 

le risorse innanzitutto sui pazienti a 

rischio più elevato. 

Strategie di intervento 

Relativamente alle scelte in ambito di strategie 

di trattamento, tutte le Linee Guida 

concordano nell’opportunità di attuare, 

suggerire ed implementare un approccio 

basato sulle modificazioni dello stile di vita 

nella logica di procrastinare il trattamento 

farmacologico e di potenziarne l’impatto 

preventivo. In particolare, nella stesura del 

JNC-VII è possibile individuare una tabella 

nella quale è indicata la entità della riduzione 

pressoria (in mmHg) che è possibile 

attendersi con l’attuazione di modificazioni 

adeguate dello stile di vita. 

Ovviamente, accanto alle modificazioni 

dello stile di vita, la strategia terapeutica 

principale e suggerita da tutte le Linee Guida 

relative al trattamento dell’ipertensione 

arteriosa è rappresentata dall’impiego dei 

farmaci antipertensivi. 

Terapia antipertensiva e farmaci 

di prima scelta 

Il quesito centrale relativo al trattamento 

farmacologico dell’ipertensione arteriosa 

è certamente quello relativo a quale farmaco 

impiegare come strategia di prima 

scelta. Secondo le principali Linee Guida, 

gli elementi che possono guidare l’identificazione 

dei farmaci di prima scelta sono: 

a. la disponibilità di dati di efficacia; 

b. le caratteristiche delle molecole; 

c. le caratteristiche dei pazienti; 

d. il costo dei farmaci (soprattutto per i 

paesi di basso tenore economico). 

A tali elementi vengono attribuiti un significato 

ed una ricaduta diverse a seconda 

delle diverse Linee Guida ed in linea 

con la logica alla base di ciascuna di esse. 

Nonostante le ovvie differenze, tutti i 

documenti sono tuttavia in accordo nel 

sostenere che l’identificazione del farmaco 

iniziale non può innanzitutto prescindere 

da una ricognizione delle caratteristiche 

cliniche del paziente che indirizzi 

eventualmente la scelta verso una soluzione 

terapeutica raccomandata (compelling 

secondo JNC-VII). Le condizioni cliniche 

raccomandate sono essenzialmente 

quelle conseguenti alla presenza di comorbidità 

e di fattori di rischio concomitanti 

per il cui trattamento tutte le Linee 

Guida identificano soluzioni terapeutiche 

specifiche e definite sulla base di evidenze 

di efficacia inconfutabili. 

Nei pazienti che non presentano indicazioni 

prevalenti, le Linee Guida ESH-ESC 

sono certamente quelle che suggeriscono 

un intervento più liberale ed a più ampio 

spettro in quanto identificano come strategia 

di trattamento iniziale una qualsiasi 

delle principali classi di farmaci antipertensivi 

(ACE-I, inibitori recettoriali angio-II, 

beta-bloccanti, diuretici e calcio-antagonisti) 

lasciando agli alfa-bloccanti il ruolo di 

terapia di combinazione. Nel confronto 

diretto il JNC-VII sembra essere apparentemente 

più restrittivo ed identifica l’impiego 

del diuretico tiazidico come prima scelta 

nella maggior parte dei pazienti ipertesi 

non complicati senza tuttavia escludere 

l’ampia libertà di impiegare anche le altre 4 

classi di farmaci a discrezione del medico. 

La logica di maggiore restrizione delle scelte 

che caratterizza il JNC-VII deriva ancora 

una volta dalla diversa impostazione teorica 

delle diverse Linee Guida e dalla necessità 

di quelle americane di proporre soluzioni 

che risultino solo efficaci e convenienti 

in termini di controllo pressorio, mentre il 

documento europeo si pone il problema di 

considerare anche l’effetto diverso delle 

varie molecole nei confronti dei determinanti 

individuali del rischio che si associano 

agli elevati valori pressori (ad es. 

effetto dei diversi farmaci nei confronti del 

profilo glicemico o lipidico). Per quanto 


Geriatria 

concerne le Linee Guida OMS-ISH esse 

seguono in parte l’impostazione del JNV- 

VII con finalità di risparmio e suggeriscono 

che in assenza di indicazioni specifiche 

l’impiego di basse dosi di diuretico potrebbe 

essere efficace sulla base delle evidenze 

e tale strategia può essere condivisibile in 

un’ottica proiettata alla gestione delle risorse 

economiche ed all’avanzamento delle 

strategie preventive nei pazienti con ridotta 

disponibilità di risorse. 

Terapia antipertensiva e combinazioni 

di farmaci 

Qualunque siano le scelte indicate come 

soluzione iniziale nel trattamento dell’ipertensione 

arteriosa, tutte le Linee Guida 

disponibili suggeriscono un ricorso 

ampio alla terapia di combinazione basata 

sull’impiego contemporaneo di diversi 

farmaci antipertensivi. L’impiego della 

terapia di combinazione viene suggerito 

in tutti i pazienti nei quali il trattamento 

con un singolo farmaco sia risultato inefficace 

o solo parzialmente efficace e deve 

articolarsi attraverso l’associazione razionale 

di 2 o più farmaci secondo una logica 

di combinazioni prevalenti chiaramente 

definita nell’ambito delle Linee Guida 

ESH-ESC. Tuttavia l’inefficacia della monoterapia 

non rappresenta l’unico criterio 

per un ricorso alla terapia di combinazione. 

Le Linee Guida ESH-ESC ad esempio 

suggeriscono l’impiego di combinazioni 

di farmaci a basse dosi come soluzione di 

prima scelta in ragione della capacità di 

fornire una soluzione efficace, ad ampio 

spettro d’azione e gravata da una ridotta 

incidenza di effetti collaterali in ragione 

della ridotta dose di farmaci impiegati. 

Più solida è la proposta delle Linee Guida 

JNC-VII che suggeriscono come in presenza 

di valori di pressione arteriosa maggiori 

di 160/100 mmHg ed in assenza di 

indicazioni prevalenti (compelling) i pazienti 

ipertesi debbano essere direttamente 

sottoposti ad una strategia di combinazione 

con due farmaci, in questo modo 

riducendo l’intervallo di tempo destinato 

al raggiungimento di una soluzione terapeutica 

che in quel tipo di paziente risulta 

pressoché ineluttabile. 

Questo particolare aspetto proposto dal 

JNC-VII contribuisce inoltre a ridimensionare 

l’impressione dettata da alcuni settori 

dell’opinione pubblica e della stampa, 

scientifica e laica, secondo i quali tali Linee 

Guida americane sarebbero favorevoli 

all’impiego dei diuretici tiazidici come 

arma prevalente e preferenziale per il trattamento 

dell’ipertensione arteriosa. In 

pratica una lettura attenta del documento 

proposto dal JNC-VII rivela come l’impiego 

dei diuretici venga proposto come scelta 

prevalente solo in una percentuale di 

pazienti ipertesi non complicati, mentre 

tale classe di farmaci non risulta una scelta 

necessariamente raccomandata nei 

pazienti suscettibili di terapia di combinazione 

(vedi sopra) e nei pazienti che presentano 

indicazioni compelling nei quali le 

scelte restano aperte a tutte le classi di farmaci. 

Tutto ciò suggerisce come, anche in 

una logica di impostazione del problema 

sostanzialmente diversa, su questo aspetto 

cruciale dell’approccio terapeutico 

all’ipertensione arteriosa le diverse e principali 

Linee Guida risultino molto più sovrapponibili 

rispetto a quanto si sia lasciato 

erroneamente intendere. 

Terapia antipertensiva e popolazioni 

speciali 

Un aspetto importante che caratterizza 

esclusivamente le linee Guida ESH-ESC è 

la grande attenzione che viene dedicata al 

trattamento dei pazienti ipertesi e dislipidemici 

nei quali viene precisata la necessità 

di un approccio aggressivo alle alterazioni 

del profilo lipidico basato sull’impiego di 

statine e indispensabile come parte integrante 

della strategia finalizzata a ridurre la 

entità del rischio CV globale. In particolare 

le Linee Guida ESH-ESC propongono un 

approccio al rischio CV nel paziente iperteso 

e dislipidemico che ancora una volta 

tiene conto dell’entità del rischio CV di 

base del soggetto e delle evidenze di efficacia 

emerse da studi di intervento di 

pubblicazione relativamente recente (ad es. 

HPS, ASCOT). In pratica secondo le linee 

Guida ESH-ESC, il trattamento farmacologico 

con statine viene proposto in tutti i 

pazienti ipertesi che presentano un valore 


Geriatria 

di colesterolemia totale superiore a 135 

mg/dL associato alla presenza di malattia 

coronarica o cardiovascolare o di un suo 

equivalente (ad es. diabete). Lo stesso trattamento 

viene proposto anche nei pazienti 

che, anche in assenza di patologia conclamata, 

presentano tuttavia una probabilità 

superiore al 20% di incorrere in evento 

coronarico nei 10 anni successivi. Tale insieme 

di raccomandazioni è emersa dai dati 

dello studio HPS e, pur rappresentando 

una scelta apparentemente troppo aggressiva, 

risulta largamente in linea con la logica 

di approccio al problema globale del 

rischio CV e pone le Linee Guida ESH-ESC 

assolutamente in linea con quanto riportato 

in una recentissima revisione delle Linee 

Guida NCEP-ATP pubblicata con la finalità 

di sancire definitivamente la necessità di un 

approccio più aggressivo al trattamento 

delle dislipidemie nella popolazione di 

pazienti CV a rischio elevato tra i quali va 

inclusa una percentuale considerevole della 

popolazione di pazienti ipertesi. 

In aggiunta l’identificazione separata di 

una popolazione dislipidemica nell’ambito 

di Linee Guida dedicate all’ipertensione 

arteriosa e la definizione di modalità di 

intervento specifico in tali pazienti rappresentano 

certamente un esempio di 

integrazione tra i diversi approcci preventivi 

nelle popolazioni di pazienti a rischio 

e sanciscono definitivamente la necessità 

di valutare e correggere in maniera sistematica 

il problema dei fattori di rischio 

concomitanti (ad es. ipercolesterolemia) 

anche e soprattutto in quei soggetti nei 

quali la probabilità di incorrere in un 

evento clinico CV sia solo parzialmente 

ridotta dalla correzione, anche adeguata, 

del determinante del rischio principale 

(ad es. ipertensione arteriosa). 

Conclusioni 

In conclusione il problema del confronto 

delle diverse Linee Guida per il trattamento 

dell’ipertensione arteriosa è certamente 

più teorico che reale e poiché ciascuna 

delle Linee Guida ha origine da esigenze 

sostanzialmente diverse, si può affermare 

che le apparenti differenze siano conseguenti 

alla necessità dei diversi documenti 

di adattarsi alle singole realtà che li hanno 

generati. Fanno eccezione le Linee Guida 

dell’OMS che hanno, come ovvio, una 

visione più planetaria della gestione clinico-terapeutica 

dell’ipertensione ed essendo 

finalizzate più a correggere un problema di 

quantità che di qualità. 

La grande sovrapponibilità tra i documenti 

emerge chiaramente in quanto tra 

le Linee Guida principali non esistano differenze 

per quanto attiene agli intenti, alle 

finalità ed ai pazienti oggetto di trattamento 

mentre molte delle differenze reali 

si applicano ad una percentuale potenzialmente 

esigua di pazienti destinata ad 

assottigliarsi ulteriormente a favore di 

strategie di trattamento più moderne ed 

aggressive. 

La differenza più sostanziale tra le diverse 

Linee Guida e soprattutto tra ESH-ESC e 

JNC-VII risiede, per contro, nella natura 

dei principi che ne sono alla base ed in 

particolare nelle diverse motivazioni per 

l’accesso al trattamento che appaiono più 

limitate nel documento americano (livello 

di pressione arteriosa) e di più ampio 

respiro in quello europeo (rischio CV globale). 

In particolare le Linee Guida ESH- 

ESC poggiano l’insieme dei propri suggerimenti 

sulla stretta dipendenza tra l’aggressività 

delle scelte terapeutiche ed il 

profilo di rischio del paziente iperteso 

rappresentando, per questo motivo, uno 

strumento più adattabile ad una logica di 

integrazione tra Linee Guida che veda il 

paziente e non i suoi singoli fattori di 

rischio come elemento centrale della strategia 

terapeutica e preventiva nei confronti 

delle malattie cardiovascolari. 





Geriatria 

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2571. 


LA TERAPIA DELLA STEATOSI E DELLA FIBROSI 

EPATICA NELL’ANZIANO 

Mancinella A., Mancinella M. 

Geriatria 


SUMMARY 

After briefly stressed the importance of dietetical indications 

and the necessity for daily physical exercise in 

elderly patients, the Authors describe the most important 

and recent therapeutic measures for the steatosis 

and hepatic fibrosis. 

Key words: Steatosis, fibrosis, hepatic stellate cells, 

antifibrotic drugs. 

La terapia della steatosi epatica ha lo scopo 

innanzitutto di ridurre l’infarcimento 

grassoso del fegato mediante una dieta 

normocalorica, povera di grassi animali, 

priva di alcolici, ricca di vegetali freschi, 

di vitamine (specie la C) (1, 2) e di oligoelementi 

e di controllare la glicemia ed il 

peso corporeo. È, poi, indispensabile praticare 

sistematicamente un’attività fisica, 

anche moderata, al fine di aumentare le 

capacità ossidative delle cellule muscolari, 

utilizzare gli acidi grassi per l’ossidazione 

ed aumentare la sensibilità all’insulina. 

Per evitare o per controllare, inoltre, 

la silenziosa evoluzione della malattia 

verso la fibrosi e la cirrosi, è fondamentale 

la determinazione dei livelli plasmatici 

del collagene di tipo IV (componente 

della matrice extracellulare), marker che 

ci può informare sulla severità della fibrosi.Il 

dosaggio plasmatico degli autoanticorpi 

anti ADH (Alcoldeidrogenasi), presenti 

negli etilisti, può essere utilizzato 

come indicatore del consumo di alcool e 

per determinare la gravità dell’ALD 

(Alcoholic Liver Disease). Sono, poi, necessari, 

oltre a sistematici controlli clinici 

ed ecografici, anche e soprattutto prelievi 

Direttore inc. Div. Geriatria, Azienda Ospedaliera 

S.Giovanni Addolorata, Roma 

Indirizzo per la corrispondenza: 

Dott. Mancinella A. 

Via Tito Omboni 49 

00147 Roma 

Tel. e Fax 06/5137284 

agobioptici ripetuti nel tempo per valutare 

l’eventuale attivazione delle cellule 

stellate epatiche ed il conseguente rischio 

di progressione del processo fibrotico (3). 

Infine, sono stati recentemente impiegati 

farmaci come la pentossifillina, i tiazolidinedioni, 

il clofibrato, il canrenone, i promotori 

dell’apoptosi delle cellule stellate 

epatiche, l’ossido nitrico, il SAMe, la PPC, 

gli antagonisti del recettore di TGF-β, 

alcuni immunosoppressori, la vitamina C, 

i sartani, la relaxina, la doxorubicina, gli 

inibitori del FGF (4, 5). 

La pentossifillina, inibitore non selettivo 

della fosfodiesterasi, aumenta la concentrazione 

di c-AMP e c-GMP e riduce la 

produzione di chemochine/citochine 

proinfiammatorie compreso il TNF-α ed 

inibisce l’attivazione delle cellule stellate 

epatiche, ne previene la proliferazione e 

riduce l’espressione genica del collagene di 

tipo-1.La dose impiegata è di 400 mg tre 

volte al dì (6). Nella NASH (Non Alcoholic 

Steato Hepatitis) e nell’ASH (Alcoholic 

Steato Hepatitis), istologicamente simili, la 

pentossifillina, agendo come un antiossidante, 

riduce i livelli di ALT e la flogosi 

epatica sia aumentando i livelli di glutatione 

sia inibendo la sintesi di TNF-α, con 

riduzione della mortalità (7). 

Premesso che l’attivazione delle cellule 

stellate epatiche è associata con la deplezione 

di PPAR-γ si è osservato che i tiazolidinedioni, 

farmaci usati per il controllo 

del diabete di tipo 2, si legano al PPAR-γ, 


Geriatria 

ne aumentano l’espressione e l’attività e 

quindi posseggono, indirettamente, un’azione 

inibitoria sull’attivazione delle cellule 

stellate epatiche (8, 9). Inibiscono, 

infatti, l’espressione del collagene e di α- 

SMA e la proliferazione e la migrazione 

delle cellule stellate epatiche indotta da 

PDGF (10). Inoltre, riducono i livelli plasmatici 

della chemochina MCP-1, della 

proteina antifibrinolitica PAI-1, le molecole 

dell’adesività delle cellule endoteliali 

ICAM-1, la molecola che attiva i leucociti 

CD40L e l’enzima del rimodellamento tessutale 

MMP-9. Infine, aumentano la sensibilità 

all’insulina, riducono l’iperinsulinemia, 

la steatosi epatica, la flogosi e la fibrosi 

e abbassano i livelli plasmatici delle 

transaminasi, fosfatasi alcalina e γ-GT. A 

livello tissutale, aumentano la funzione 

vascolare endoteliale, riducono la quota 

di ispessimento dell’intima e della tonaca 

media della carotide e diminuiscono la 

microalbuminuria nei diabetici di tipo 2. 

Gli effetti benefici sulla fibrosi epatica 

sono legati alle loro proprietà di attivare 

un rimodellamento tessutale mediante 

l’inibizione della secrezione, da parte delle 

cellule stellate epatiche, della matrice 

extracellulare (11). 

Il Rosiglitazone, che sopprime del 40-50% 

la sintesi del DNA nelle cellule stellate 

epatiche attivate, viene usato alla dose di 

4-8 mg/die; Ciglitazone e Troglitazone, 

che inibiscono la proliferazione delle cellule 

stellate epatiche indotta da PDGF e la 

produzione del collagene, parametro fondamentale 

dell’attivazione delle cellule 

stellate epatiche, sono usate alla stessa 

dose (12). 

Il clofibrato, potente induttore dell’espressione 

del recettore del PPAR-γ (con conseguente 

inibizione dell’attivazione delle 

cellule stellate epatiche), concorre a regolare 

il metabolismo dei lipidi e sembra 

poter stabilizzare il contenuto cellulare di 

glutatione: viene usato alla dose di 200 

mg/die (13). 

Il Canrenone riduce la proliferazione e la 

migrazione delle cellule stellate epatiche 

indotta da PDGF agendo mediante l’inibizione 

sia dell’attività della fosfatidil-inositolo 

3-chinasi sia dello scambiatore Na+ 

/H+ (NHE1) indotte da PDGF. Inoltre, 

riduce la sintesi del procollagene tipo 

I/IV indotta da TGF-β 1 e la contrazione 

delle cellule stellate epatiche indotta dalla 

fibronectina e trombina. La dose impiegata 

è di 100 mg/die (14). 

La gliotossina ed il cicloeximide favoriscono 

la frammentazione di N-cadherin, 

proteina di superficie espressa sulle cellule 

stellate epatiche attivate, indispensabile 

per stabilire il contatto cellula-cellula nei 

fibroblasti e fondamentale per la sopravvivenza 

delle cellule stellate stesse.La 

frantumazione di N-cadherin in piccoli 

frammenti determina l’apoptosi delle cellule 

stellate epatiche (processo che è ostacolato 

da TIMP-1 mediante l’inibizione di 

MMP) (Metalloproteinasi della matrice) e 

l’avvio del processo di guarigione della 

steatosi-fibrosi (15, 16, 17). 

L’ossido nitrico riduce la contrazione, indotta 

da ET-1 (rilasciata dalle cellule 

endoteliali), delle cellule stellate epatiche 

e la loro migrazione attraverso l’inibizione 

della formazione di filopodi RAC-dipendenti. 

Infatti, la superespressione di 

PDGF e RAC promuovono la migrazione 

delle cellule stellate epatiche mediante la 

formazione di filopodi (18).Inoltre, riduce 

l’espressione di α-SMA, tipico marker 

delle cellule stellate epatiche attivate e 

l’espressione dell’ mRNA per il procollagene 

di tipo I e la secrezione della relativa 

proteina (19). Fisiologicamente, partecipa 

alla regolazione del flusso ematico sinusoidale 

nel fegato. Le cellule endoteliali 

dei sinusoidi lo producono in modo direttamente 

proporzionale alla velocità del 

flusso ematico sinusoidale (20). In caso di 

disfunzione endoteliale si osserva, allora, 

una sua diminuita produzione intraepatica 

ed un progressivo aumento della pressione 

portale (21). Pertanto, la terapia con 

ossido nitrico può essere un mezzo per 

regolare l’angiogenesi ed il rimodellamento 

vascolare nel fegato e per rallentare 

la progressione dell’ipertensione portale 

riducendo l’accumulo di matrice fibrillare 

nei setti fibrosi. 

Il SAMe (S-Adenosilmetionina), un precur- 


Geriatria 

sore del glutatione, è anch’esso utilizzato 

nel trattamento della fibrosi epatica. Questo 

processo, come è noto, è caratterizzato da 

un eccessivo accumulo di collagene di tipo 

I (secretivo) continuamente deposto dalle 

cellule stellate epatiche, con conseguente 

distruzione della citoarchitettonica epatica 

e gravi alterazioni della funzionalità epatocellulare. 

Il SAMe previene ed ostacola la 

produzione del collagene di tipo I a livello 

transcrizionale riducendo l’attività delle 

cellule stellate epatiche (22). Inibisce, infatti, 

l’aumentata espressione del collagene di 

tipo I IL-6- indotto attraverso l’aumentata 

espressione di SOCS3 nelle cellule stellate 

epatiche e questi effetti del SAMe sono p38 

MAPK-dipendenti (23). La dose utilizzata è 

di 400 mg due volte al dì . 

La PPC (Polienilfosfatidilcolina), una 

mistura antiossidante della fosfatidilcolina 

estratta dalla soia, reintegra i fosfolipidi 

delle membrane danneggiate e riattiva 

i loro enzimi. Previene la cirrosi stimolando 

la collagenasi ed opponendosi alla 

lipoperossidazione che produce aldeidi 

reattive come 4-idrossinonenale (HNE), 

ad azione favorente la fibrogenesi (24). 

Farmaci capaci di inibire il TGF-β che rappresenta 

la principale citochina profibrogenica 

nella fibrosi del fegato, ha un diretto 

legame con gli effetti del metabolismo 

dell’alcool a livello degli epatociti (produzione 

di ROS che ne attivano il segnale), 

sono stati usati in via sperimentale e 

necessitano ancora di conferme (25). 

L’immunosoppressore FK506 inibisce 

l’induzione della MMP-9 nelle cellule stellate 

epatiche da parte di TNF-α mentre gli 

antagonisti del recettore di TGF-β agiscono 

inibendone l’attivazione: sono attualmente 

solo farmaci in fase sperimentale (26). 

Infine, l’epigallocatechina-3-gallato, componente 

polifenolico del thè verde, sopprime 

la produzione del collagene di tipo 

I nonostante l’aumentata trascrizione del 

collagene e sopprime l’attività collagenasica 

nelle cellule stellate epatiche ma non 

attraverso la produzione di TIMP-1 

(Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase-1). 

Infatti, aumenta la trascrizione 

del tipo 1 del collagene e di TIMP-1 ma 

non quella dell’ α-smooth muscle actin e 

riduce la trascrizione MMP-1 nelle cellule 

stellate epatiche attivate (27). 

Il Curcumino, pigmento giallo del curry, 

possiede proprietà antiflogistiche ed antiossidanti, 

inibisce l’attivazione in vitro 

delle cellule stellate epatiche e ne riduce la 

proliferazione; induce, anche, la loro apoptosi 

e sopprime l’espressione genica della 

matrice extracellulare (includendo l’α1 (I) 

collagene e la fibronectina) interrompendo 

il segnale TGF-β. È noto che durante l’attivazione 

delle cellule stellate epatiche è 

drammaticamente diminuito il livello di 

PPAR-γ e che questo è importantissimo per 

mantenere lo stato di quiescenza di tali cellule.Il 

Curcumino, quindi, attiva PPAR-a, 

induce l’espressione genica del PPAR-γ e 

stimola la sua attività inibente la transdifferenziazione 

(passaggio dal fenotipo quiescente 

a quello attivato) delle cellule stellate 

epatiche. La sua assunzione non sembra 

provocare alcun effetto indesiderato (28). 

La vitamina C riduce lo stress ossidativo 

ed inibisce marcatamente lo sviluppo della 

steatosi indotta da diete carenti di 

colina.La dose usata è di 1 g/die. La vitamina 

E, invece, potente antiossidante liposolubile 

capace di” spazzare via” i radicali 

liberi, non inibisce lo sviluppo di steatosi 

né cambia il profilo delle variabili determinate 

dallo stress biochimico ed ossidativo 

pur riducendo i livelli di aminotranferasi 

in pazienti obesi con NASH (29). 

L’olmesartan, inibitore dell’enzima di 

conversione dell’angiotensina II e bloccante 

dei recettore di tipo 1 della medesima 

presenti sulle cellule stellate epatiche 

attivate, sopprime alcune caratteristiche 

risposte fibrogeniche delle cellule stellate 

epatiche attivate come la proliferazione, la 

sintesi del collagene e l’espressione di 

TGF-β e CTGF (Connective Tissue 

Growth Factor) (30). 

Il losartan, invece, provoca riduzione della 

pressione portale. 

Il sistema Rho/Rho chinasi controlla la 

motilità cellulare e la formazione delle 

fibre di actina intracellulari ed è coinvolto 


Geriatria 

nell’attivazione dei recettori di tipo 1 

dell’angiotensina II: gioca, pertanto, un 

ruolo chiave nell’induzione dell’insulto 

epatico da parte dei radicali liberi e, quindi, 

nella genesi della fibrosi (31). 

Il candesartan-cilexetil inibendo il sistema 

Rho/chinasi riduce gli effetti dell’angiotensina 

II, uno dei più importanti fattori 

patologici implicati nella genesi della 

fibrosi epatica, sulle cellule stellate epatiche 

(31). 

L’ormone relaxina ha effetti antifibrotici 

sul fegato e sulle cellule stellate epatiche 

attivate. In particolare, attiva i recettori 

InsL3 (Insulin-like peptide 3) e InsL7 

(Insulin-like peptide 7) delle cellule stellate 

epatiche che giocano un ruolo decisivo 

nell’inibizione dell’attivazione delle cellule 

stellate epatiche e la loro regolazione e 

possono rappresentare dei meccanismi 

endogeni che limitano l’attivazione di 

queste cellule nell’insulto epatico .Queste 

esprimono anche entrambi i sottotipi di 

recettori per la relaxina, la G-proteina 

ricca di leucina accoppiata con i recettori 

LGR7 e LGR8 ed il trattamento con relaxina 

delle cellule stellate epatiche provoca 

elevati livelli di c-AMP. Recenti studi 

indicano che mentre la relaxina attiva 

entrambi i recettori, gli ormoni peptide 7 

insulino-simile (InsL7) e peptide 3 insulino-simile 

(InsL8) attivano specificamente 

LGR7 e LGR8. Pertanto, sia InsL7 che 

InsL8 inibiscono l’attivazione delle cellule 

stellate epatiche e ne regolano in vivo 

l’attività (32). 

Infine, la doxirubicina, farmaco citostatico 

molto tossico e quindi con troppo gravi e 

sistemici effetti collaterali, è stato accoppiato 

ad un trasportatore selettivo per le cellule 

stellate formato da albumina umana 

modificata con mannosio-6-fosfato 

(Doxorubicina M6P-HSA), con il risultato 

di acquisire una notevole tollerabilità oltre 

a possedere positivi effetti antiproliferativi 

sulle cellule stellate epatiche (33). Inoltre, 

sfruttando la forte capacità dei liposomi di 

incapsulare farmaci, si è pensato di indirizzare 

particolari sostanze veicolate a queste 

ultrastrutture per colpire tutte le cellule 

non parenchimali coinvolte nello sviluppo 

della fibrosi epatica, incluse le cellule stellate 

epatiche. Questo accumulo di liposomi 

legati all’albumina umana ed al mannosio- 

6-fosfato in tutti i tipi di cellule non-parenchimali 

che hanno un ruolo rilevante per lo 

sviluppo della fibrosi epatica dimostra che i 

liposomi possono essere usati per la selettiva 

liberazione di farmaci anti-fibrosi. Ciò 

rappresenta un nuovo approccio alla strategia 

messa in atto nella terapia della fibrosi 

epatica. In effetti, accoppiando alla superficie 

dei liposomi albumina umana modificata 

con gruppi mannosio-6-fosfato si è visto 

un grande incremento dell’interazione di 

questi liposomi con le cellule stellate epatiche, 

una liberazione intracellulare (oltre il 

40%) di M6P-HSA-liposomi nelle stesse, 

nelle cellule endoteliali dei sinusoidi e nelle 

cellule del Kuppfer attraverso i recettori 

mannosio-6-fosfato di tali cellule (34). 

Infine, in via ancora sperimentale, sono 

stati utilizzati farmaci inibitori del FGF-2 

(Fibroblast Growth Factor) e FGFR-1 

(Fibroblast Growth Factor Receptor) che 

promuovono l’apoptosi delle cellule stellate 

epatiche e la loro proliferazione, riducendo 

in tal modo la flogosi a livello epatocellulare 

e l’avvio del processo di fibrosi 

epatica.Questi farmaci agirebbero bloccando 

l’N-Caderin che promuove la sopravvivenza 

e l’attivazione delle cellule 

stellate epatiche (35). 

Un ulteriore contributo terapeutico può, 

poi, essere dato dal FTS (Trans-Farnesyl- 

Salycilic Acid) che sui ratti ha dimostrato 

sia effetti preventivi che contrastanti sullo 

sviluppo della fibrosi epatica.Infatti, inibisce 

la proliferazione delle cellule stellate 

epatiche indotta da PDGF e ne provoca 

l’apoptosi e stimola l’espressione e quindi 

l’attività della collagenasi di tipo IV 

MMP-2 (ma non quella di MMP-13). 

Inoltre, possiede effetti inibitori sulla differenziazione 

delle cellule stellate epatiche 

dimostrati dalla riduzione dell’espressione 

di α-SMA (36). 


Geriatria 

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Geriatria 


IL TRATTAMENTO A DOMICILIO DEL PAZIENTE 

ANZIANO AFFETTO DA ICTUS ISCHEMICO 

Rebellato M., Aimonino Ricauda N., Stasi M. F., Molaschi M. 

Summary 

Stroke is the third cause of death and the main cause of 

long-term disability in most of developed countries. 

The analysis of setting care shows that most of diagnostic 

and therapeutic procedures for stroke patients can be realized 

in a home hospitalisation service system. Early prevention 

of complications and multidimensional approach 

for stroke care are the main positive factors for prognosis 

improvement, especially for elderly people with comorbidities. 

Better results in functional improvement could be 

related to an effective and simultaneous intervention of 

medical and rehabilitative team with active participation 

of patients’ family. In 1985 the Home Hospital Service 

(HHS) was born in S. Giovanni Battista Hospital of 

Torino, as a part of Geriatric Section. 

HHS team has been studying since 1995 the effect of 

home care of patients older than 65 years with acute 

ischemic stroke. Home care represents economic and therapeutic 

advantages and a great modification of the concept 

of stroke patient assistance. Because of that, caregivers 

reach more validity: well supported, they become the 

center of direct patient care. It is important then to recognize 

more than one referent, and teach and help them. 

The HHS nurses must pay attention to patient’s and 

family’s problems and take care of stroke patient assistance 

and rehabilitation, in co-operation with all team professionals 

(geriatricians, physiatrics, nurses, physiotherapists, 

speech therapists, dieticians and counsellors). That 

work needs an agreement among physicians, nurses and 

other specialized operators, to evaluate patient’s needs, 

residual ability and perspective for the future, in order to 

have a goal definition and an assistance and interventional 

planning. A crisis in a disease period does not involve 

only the patients, but the whole family. Nurses must 

work in complex and critical situations in order to create 

a safe environment, mutual confidence and co-operation. 

Helping and educating patients and their families are 

useful tools to obtain the development of each caregiver 

ability in order to educate, foster co-operation, and change 

patient’s behaviour. Nurses work on two unseparable 

layers: the first is the conscious finality, the main goal; 

the second is the creation of a therapeutic relationship in 

which patients and caregivers can express themselves and 

their own abilities. Nurses must looking for the idea of 

patients’ health, their own fears and hopes, not only evaluating 

professional technical aspects. 

In our era of guidelines and protocols, even though fundamental 

in each professional daily practice, their personalization 

and adaptation to every different reality become 

mandatory. During the length of stay in HHS, 

patients and caregivers can use the counselling service as 

a part of the whole treatment of stroke patients. 

That is possible in two different ways: directly, during 

daily nursing practice, or with individual interviews, 

asked by patients or caregivers in their moments of difficulties. 

After counselling application, more disease awareness 

and facing problems ability have been noticed by 

patients. 

This has led to the choice to take care of the patients at 

home or, in some cases, to delay the hospitalization. 

Key words: Relationship-Elderly-Hospital at home. 

Department of Medical and Surgical Disciplines, 

Geriatric Unit 

University of Torino 

San Giovanni Battista Hospital 

C.so Bramante, 88 10126 Torino Italy 

Indirizzo per la corrispondenza: 

Manuela Rebellato 

Registered Nurse - Counsellor - Responsible, 

Home Care Counselling Service 

Via Tintoretto,17 10137 Torino 

Tel. +390116335142 

E-mail: orsa60@libero.it 

L’ictus cerebrale rappresenta la terza causa 

di morte e la principale causa di inabilità 

a lungo termine nella maggior parte 

delle nazioni industrializzate. 

Un terzo dei pazienti sopravvissuti sviluppa 

un’importante invalidità residua tale da 

non essere più autonomo nella gestione 

delle più comuni attività della vita quotidiana, 

con un rischio di recidiva del 43% a 

10 anni (1). A tali conseguenze contribuisce 

spesso una complicanza molto importante 


Geriatria 

rappresentata dai disturbi cognitivi. Alcuni 

studi stimano che a tre mesi dall’ictus ne 

soffra un paziente su quattro, e che un pregresso 

ictus cerebrale aumenti di nove 

volte il rischio di demenza rispetto alla 

popolazione normale (2, 3, 4). 

La prevenzione precoce delle complicanze 

e un’organizzazione multidisciplinare 

della cura per l’ictus sembrano costituire 

gli elementi che più possono incidere 

favorevolmente sul miglioramento della 

prognosi, soprattutto per i pazienti anziani, 

spesso affetti da patologie multiple 

e complesse (5, 6). 

L’analisi delle esperienze di cura dei 

pazienti affetti da ictus cerebrale, evidenzia 

che le prestazioni utili ai fini dell’accuratezza 

diagnostica e terapeutica possono 

essere effettuate, in larga misura, al di 

fuori delle mura ospedaliere. Il mantenimento 

a casa incide favorevolmente sulla 

qualità di vita del paziente, specie se 

anziano , mentre il ricovero ospedaliero in 

degenza tradizionale può comportare ripercussioni 

negative sullo stato psicofisico 

(distacco dal proprio ambiente di vita, 

adeguamento a nuovi ritmi) (7). I benefici 

delle cure in corsia possono quindi risultare 

di minor vantaggio rispetto alla cura 

a domicilio, quando questa sia possibile e 

correttamente effettuata (8, 9). 

L’accuratezza diagnostica e la competenza 

terapeutica possono essere adeguatamente 

fornite al paziente con ictus cerebrale in fase 

acuta da un servizio che porti a casa del 

malato un’assistenza di tipo ospedaliero, 

consentendo eventualmente brevi permanenze 

in ospedale per l’esecuzione di esami 

non eseguibili a domicilio. 

I risultati positivi in termini di recupero 

funzionale sembrano essere legati alla 

tempestività dell’intervento, alla contemporaneità 

e all’ integrazione dell’approccio 

medico e riabilitativo, ed alla partecipazione 

attiva della famiglia. 

Già nel 1985 il Consiglio d’Europa suggerì 

di “estendere la possibilità di curare il 

paziente anziano nel proprio ambiente 

ospedalizzandolo a casa.” 

L’Azienda Ospedaliera San Giovanni 

Battista di Torino ha attivato nell’anno 

1985, presso la Divisione Universitaria di 

Geriatria, il Servizio di Ospedalizzazione 

a Domicilio (OaD). Dal febbraio 1995, ha 

aderito al progetto di assistenza a domicilio 

dei pazienti ultrasessantacinquenni 

colpiti da ictus ischemico in fase acuta. 

Questo Servizio, oltre ai notevoli vantaggi 

di ordine economico e terapeutico, ha 

comportato una straordinaria modificazione 

della concezione di assistenza ai 

pazienti affetti da questa patologia. 

L’Ospedalizzazione a domicilio permette 

di effettuare, nel luogo di vita del malato, i 

principali interventi diagnostici e terapeutici, 

normalmente fruibili in ospedale, riducendo 

gli effetti negativi del ricovero tradizionale 

e consentendo il raggiungimento 

ottimale degli obiettivi riabilitativi attraverso 

un approccio globale e personalizzato 

al paziente e alla sua famiglia. 

I familiari rivestono un ruolo di primaria 

importanza nella promozione del recupero 

funzionale ed emotivo del paziente e 

nel favorire il suo reinserimento sociale. 

In un contesto di degenza tradizionale 

l’Infermiere professionale ha un ruolo 

predominante rispetto ai familiari nella 

gestione del paziente, nel servizio di OaD 

il sostegno dei familiari, che assumono il 

ruolo di caregiver, è il requisito fondamentale 

per l’assistenza. 

A domicilio il caregiver acquisisce maggiore 

consistenza poiché, debitamente 

supportato, diviene il principale gestore 

dell’assistenza diretta al paziente, con un 

campo d’azione più ampio e specifico di 

quello consentito in ospedale. 

L’attività del caregiver è molto impegnativa 

e, pur essendo spesso gratificante, ha 

delle ripercussioni sulla sua vita privata e 

sociale, per cui diventano rilevanti l’individuazione, 

l’addestramento ed il sostegno 

di più figure di riferimento. 

Gli Infermieri professionali del servizio di 

OaD devono essere particolarmente attenti 

alle difficoltà personali del paziente e 

della famiglia anche perché il raggiungimento 

degli obiettivi assistenziali dipende 

dal loro superamento. Occupandosi 

dell’assistenza e della riabilitazione del 

soggetto colpito da ictus cerebrale e della 


Geriatria 

collaborazione con le altre figure professionali 

dell’équipe (geriatra, fisiatra, fisioterapista, 

logopedista, dietista, counsellor), 

gli Infermieri professionali, in accordo 

con i Medici e gli altri Operatori specializzati, 

ed in base alle esigenze del 

paziente, alle sue capacità residue e alle 

sue prospettive future, stabiliscono gli 

obiettivi e pianificano l’assistenza e gli 

interventi da attuare. Dedicano ampio 

spazio all’educazione terapeutica favorendo 

il processo di empowerment. 

Per empowerment s’intende il miglioramento 

del bagaglio di informazioni e competenze 

che accompagna il paziente ed i 

familiari durante il ricovero e dopo la 

dimissione dal Servizio, considerando che 

nell’evento malattia la crisi non coinvolge 

solo il malato bensì l’intero nucleo familiare. 

La famiglia è un sistema, cioè un insieme 

di elementi liberi di agire in modo da non 

risultare prevedibili, ma strettamente interconnessi, 

cosicché ogni azione da parte di 

uno di essi modifica il contesto e di conseguenza 

le azioni di tutti gli altri (10). 

Spesso accade che la malattia trasformi una 

persona vecchia in un paziente inabile ed 

imponga la modificazione degli equilibri e 

la redistribuzione delle risorse familiari. 

Risulta impossibile curare e prendersi cura 

a prescindere da queste considerazioni. 

L’Infermiere professionale si muove nella 

complessità e nella crisi con l’obiettivo di 

creare una quadro di sicurezza, fiducia reciproca 

e collaborazione che permette di 

informare, produrre cooperazione, modificare 

comportamenti, sostenere, educare 

il paziente ed i familiari con l’obiettivo di 

favorire lo sviluppo di competenze per far 

fronte alla situazione. Per ottenere questo 

lavora su due livelli, imprescindibili: la 

finalità cosciente e la costruzione di una 

relazione che consenta all’altro di essere 

quello che è ed esprimere le proprie difficoltà 

e risorse. 

Secondo G. Bateson, la finalità cosciente è 

un atteggiamento per cui l’azione tende 

ad ignorare la complessità per inseguire 

direttamente il risultato desiderato seguendo 

il percorso più semplice e più 

breve (11). 

L’Infermiere professionale procede nella 

relazione di cura conoscendo la situazione 

clinica del paziente, perseguendo obiettivi 

di salute ben precisi, indicando quel che 

deve fare, ma aiutando pure ad esplorare 

le possibilità di azione. All’interno della 

relazione avvengono scambi comunicativi 

importanti per tutti: per il paziente, i familiari 

e non ultimi i professionisti della salute. 

Le persone non sono calcolabili né 

prevedibili, possiedono una propria memoria 

a partire dalla quale interpretano i 

fatti presenti. La comunicazione che intercorre 

non è di tipo lineare causa-effetto, ma 

circolare: non ci sono cause che producono 

effetti, ma interazioni che creano realtà. 

Un buon Infermiere professionale ed un 

buon Medico sanno suscitare e coltivare 

nelle persone la capacità di essere responsabili 

verso se stessi e decidere autonomamente 

della propria vita. Un Infermiere 

professionale che condivida questa approccio, 

prima di prendere decisioni basate 

solo sull’aspetto tecnico del suo lavoro, 

cerca di capire quali siano l’idea di 

salute del paziente, le sue paure e le sue 

aspettative (12). 

Già i Sofisti svilupparono l’idea che non 

esista un significato delle cose in assoluto, 

ma che esso emerga solo di volta in volta 

nel contesto di ogni situazione particolare. 

Questo principio venne applicato 

all’Oratoria e alla Medicina: è segno di 

sapienza trovare il modo di adattarsi a ciascuno 

e invece segno di ignoranza adoperare 

un’unica forma di discorso con coloro che 

hanno disposizioni e stati d’animo diversi così 

come la cura dei malati deve adattarsi alla 

particolare situazione di ciascun infermo e 

non si può applicare indiscriminatamente una 

modalità di cura a tutti (13). 

Nell’epoca di linee guida e protocolli, la 

cui conoscenza risulta fondamentale nella 

pratica quotidiana di ciascun professionista, 

la loro personalizzazione diventa 

obbligatoria per poterli adeguare e applicare 

ad ogni singola realtà. 

L’Infermiere professionale quindi con il suo 

sapere ed una efficace relazione di cura 

accompagna e sostiene nella crisi, nella 

ricerca di soluzioni e nel cambiamento; for- 


Geriatria 

nisce un’adeguata educazione terapeutica 

mirata alla cura, alla prevenzione di complicanze, 

al recupero e al mantenimento 

delle abilità residue. Utilizza la comunicazione 

consapevole: per ottenere dei risultati, 

per non aggiungere sofferenza a sofferenza. 

Non è sufficiente dire e ripetere cosa 

sia opportuno fare e non fare, occorre 

affiancare l’altro e partire dal suo punto di 

vista, utilizzando il suo linguaggio per 

esplorare cosa già sappia e quanto sia in 

grado in quel momento di sapere, ascoltando 

prima di parlare e ponendo domande 

che favoriscano la possibilità di raccontarsi. 

Significa riflettere, non fermarsi al primo 

pensiero che viene in mente e non accentrare 

il processo comunicativo solo su se stessi, 

ma cercare di capire le persone e le situazioni, 

essere attenti a ciò che ci circonda, 

riuscire ad essere in qualche modo anche 

dalla parte di chi ascolta. 

Scriveva il filosofo francese Montaigne: 

“La parola è per metà di chi parla e per 

metà di chi ascolta”(11). È infatti chi riceve 

la parola ad attribuirle il significato: 

non può essere dimenticato in una relazione 

di cura di cui i professionisti della 

salute sono i maggiori responsabili. 

Durante il ricovero in OaD i pazienti ed i 

caregiver possono usufruire del Servizio 

di Counselling, parte integrante del trattamento 

del paziente affetto da ictus ischemico 

(14, 15). 

Il Counselling in OaD ha trovato applicazione 

nella pratica quotidiana della professione 

infermieristica ed attraverso colloqui 

individuali con il counsellor su 

richiesta del paziente o del caregiver. 

In ventiquattro mesi di attività di Counselling 

sono stati richiesti colloqui individuali 

da 50 caregiver, 31 donne (62%) e 19 

uomini (38%), per un numero complessivo 

di 110 colloqui, con una media di 2,2 colloqui 

per caregiver della durata di un’ora 

ciascuno. L’età media dei caregiver era di 

58,2 anni. Il 55% di essi era convivente, 

mentre il 45% pur non vivendo con il 

paziente svolgeva un’importante funzione 

di assistenza. Analizzando il grado di 

parentela è risultato che il 69,2% erano 

figli, il 22,6% coniugi, il 5,4% fratelli, il 

2,8% nipoti. Il 42,5% svolgeva ancora 

un’attività lavorativa, mentre ben l’8,0% 

aveva dovuto lasciare il lavoro per dedicarsi 

al paziente. Le principali cause di 

ricovero in OAD dei pazienti i cui familiari 

avevano richiesto l’intervento del counsellor 

sono state: demenze in fase avanzata, in 

netta prevalenza di tipo vascolare cronico 

come esito di fatti acuti, 54%; cerebrovasculopatie 

acute, 6%; scompenso cardiaco, 

30%; neoplasie, 10%. La durata media del 

ricovero è stata di 27 giorni. 

In seguito all’applicazione del counselling 

sono stati rilevati, sia da parte del paziente 

che dei familiari, un maggior grado 

di consapevolezza della malattia e una 

più efficace padronanza nel fronteggiare 

le difficoltà che questa impone. Questo ha 

condotto alla scelta di continuare a domicilio 

le cure o, in taluni casi, di ritardare 

l’istituzionalizzazione. 

Relazione presentata al XIX Seminario Nazionale, 

Roma 7/8 ottobre 2005. 


Geriatria 

BIBLIOGRAFIA 

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12. DOGLIO M.: Parlare per tutti. Arte della comunicazione 

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13. KERFELD G.B.: I sofisti. Il Mulino, Bologna, 1988. 

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first ischemic stroke in elderly patients: a randomized 

trial. J Am geriatr soc, 52: 278-283, 2004. 

15. AIMONINO RICAUDA N., TIBALDI V., 

MARINELLO R., BO M., MOLASCHI M.: Acute 

ischemic stroke in elderly patients treated in hospital 

home: a cost minimization. J Am geriatr soc, 

August 2005. 


LO STATO CONFUSIONALE ACUTO 


Conforti R. 

Dirigente RSA “Livia Tiberina”, Roma 

Geriatria 


INTRODUZIONE 

Lo stato confusionale acuto o “delirium”, 

secondo una consueta definizione, rappresenta 

un disordine globale transitorio di 

comune riscontro nel paziente anziano. 

La fragilità e la maggiore vulnerabilità che 

caratterizza l’anziano fa si che “lo stato 

confusionale acuto” possa costituire la 

manifestazione di quasi tutte le malattie 

fisiche e/o di intossicazione, ivi comprese, 

a volte, le dosi terapeutiche dei farmaci. 

Molti sono i fattori che possono predisporre 

l’anziano al “delirium”, tra questi: i processi 

di invecchiamento cerebrale, una 

ridotta capacità di adattamento omeostatico, 

alterazioni sensoriali nella vista e 

nell’udito, un’elevata incidenza e prevalenza 

di patologie croniche, cambiamenti collegati 

con l’età nella farmacocinetica e farmacodinamica 

verso i farmaci. 

I fattori precipitanti sono molteplici, tra 

questi i più comuni sono: la perdita del 

sonno, la deprivazione e/o il sovraccarico 

sensoriale, gli stress psico-sociali dovuti al 

ricorso sempre più frequente dell’istituzionalizzazione 

dell’anziano (1). 

DEFINIZIONE E QUADRO CLINICO 

Lo stato confusionale acuto (“delirium”) è 

una sindrome mentale organica caratterizzata 

da disturbi globali della sfera cognitiva 

(attenzione, memoria, pensiero, orientamento, 

percezione) da alterato stato di 

coscienza, agitazione o ritardo psico-motorio 

e alterazioni del ritmo sonno-veglia di 

breve durata e di natura solitamente transitoria. 

Lo stato confusionale acuto (“delirium”) 

ha un’insorgenza rapida (da poche 

ore a pochi giorni). 

Può essere preceduta da una fase prodromica 

caratterizzata da irritabilità, ansia, 

depressione, malessere, mal di testa, ipersensibilità 

agli stimoli uditivi, illusioni, insonnia, 

sonnolenza diurna, sogni vividi, 

ridotta concentrazione e attenzione ed iniziale 

disorientamento. 

Può inizialmente manifestarsi alla notte 

con “episodi notturni di disorganizzazione 

cognitiva”. 

Inizialmente possono esservi da parte del 

paziente reazioni d’ansia, imbarazzo, rabbia 

o depressione per il comparire di deficit 

cognitivi importanti, così come reazioni di 

difesa, quali negazione, proiezione o ritiro 

affettivo (2). 

I criteri per la diagnosi di delirium (DSM 

– IV) sono (3): 

1) Disturbo dello stato di coscienza con ridotta 

capacità a focalizzare, sostenere e 

spostare l’attenzione. 

2) Modificazione cognitiva o sviluppo di 

disturbi della percezione non giustificati 

da una pre-esistente demenza, stabilizzata 

o in evoluzione. 

3) L’alterazione si sviluppa in un breve 

periodo di tempo (generalmente ore o 

giorni) e tende a presentare fluttuazioni 

giornaliere. 

4) Vi è dimostrazione sulla base dell’anamnesi, 

dell’esame obiettivo o degli esami 

di laboratorio che il disturbo è causato 

dalle conseguenze di una condizione 

medica generale, da un’intossicazione o 

sospensione di una sostanza, dall’uso di 

farmaci, dall’esposizione a tossine, o la 

combinazione di questi fattori. 

La sintomatologia conclamata è caratteristica 

di un alterato stato di coscienza e conseguente 

riduzione globale delle funzioni 

cognitive, soprattutto dell’attenzione (facile 

distraibilità, incapacità a mantenere l’attenzione 

su un determinato stimolo o treno di 

pensieri o difficoltà a spostarlo su nuovi stimoli 

esterni con perseverazione), ma anche 

della memoria (soprattutto di quella immediata 

e recente), dell’orientamento per il 


Geriatria 

tempo, spazio, persone, del pensiero (sia 

della forma che del contenuto) e della percezione. 

Man mano che il “delirium” si aggrava il 

paziente appare “confuso”, incapace di 

seguire un certo treno di pensieri per più di 

qualche minuto, incapace di comprendere 

la situazione in cui si trova, di distinguere i 

sogni dalla realtà e di integrare le nuove 

informazioni con quelle già acquisite; disorientato 

per quanto riguarda inizialmente il 

tempo (giorno, mese, stagione, anno); poi il 

luogo (compare generalmente quando 

l’orientamento temporale è già alterato) ed 

infine, nelle forme più gravi, le persone. 

La memoria è alterata, con incapacità di 

registrazione e amnesia antero-retrograda. 

Compaiono disturbi del pensiero, sia nel 

flusso, che può essere lento oppure rapido, 

sia nella forma, con marcata illogicità ed 

incoerenza, sia nel contenuto con la comparsa 

di deliri, spesso di persecuzione. 

Compaiono alterazioni percettive come 

distorsioni (macropsia e/o micropsia), illusioni 

e allucinazioni, più spesso visive, ma 

anche uditive, tattili ed olfattive, percepite 

dal paziente come reali, alle quali il paziente 

tende a reagire emotivamente e con il 

comportamento (ad. es. di fuga). 

Le allucinazioni sono più spesso visive, 

insorgono spesso di notte. Accanto ai 

disturbi cognitivi vi sono disturbi del ciclo 

sonno-veglia, con sonnolenza diurna e 

insonnia notturna. 

A seconda della sintomatologia dominante 

si possono avere delle varianti del delirium 

con appartenenza alla variante con ipoattività, 

con iperattività, a variante mista 

(secondo lo schema di Lipowski) (4). 

Variante iperattiva 

Il paziente oltre ad una marcata agitazione 

psico-motoria, presenta un’aumentata 

risposta agli stimoli esterni ed uno stato di 

all’erta nei confronti dell’ambiente esterno. 

Vi è ipersensibilità alla luce, ai suoni, alle 

stimolazioni tattili, che evocano una risposta 

intesa e spiacevole. Il paziente in questi 

casi tende a delirare, a sviluppare illusioni 

ed allucinazioni complesse e ad interpretare 

le situazioni in modo erroneo. Si manifesta, 

inoltre, una marcata attivazione del 

sistema nervoso autonomo con midriasi, 

aumento della pressione arteriosa, tachicardia, 

sudorazione, vomito o diarrea, mioclonie 

e convulsioni generalizzate. 

Variante ipoattiva 

Si manifesta con ridotta attività psicomotoria, 

sonnolenza, letargia, ridotta risposta 

agli stimoli esterni; vi appartengono 

alcuni casi di cosiddetto “coma vigile” (5). 

Sono queste le forme di “delirium” più 

spesso accompagnate da rallentamento dei 

ritmi di fondo all’EEG. 

Variante Mista 

È caratterizzata dalla presenta ora dell’una 

(forma iperattiva) ora dell’altra (forma 

ipoattiva), con alternanza imprevedibile di 

periodi di marcato eccitamento e periodi di 

letargia. 

Una caratteristica tipica dello stato confusionale 

acuto è la fluttuazione della sintomatologia, 

con periodi di lucidità, soprattutto 

al mattino ed esacerbazioni notturne. 

Il decorso è solitamente breve e può terminare 

(6): 

– frequentemente con la piena ripresa dei 

livelli premorbosi, di solito in una settimana, 

a volte in parecchie settimane; 

– con la morte, in seguito alla progressione 

o stupore o coma, o in seguito a improvviso 

collasso cardiocircolatorio; 

– con il passaggio a demenza o ad altre sindromi 

cerebrali reversibili o permanenti 

(amnesiche - di personalità); 

– con una psicosi funzionale. 

DIAGNOSI 

Per la diagnosi eziologia sono necessari: 

– un’anamnesi completa, raccolta possibilmente 

con l’ausilio dei parenti; 

– un’esame obiettivo e neurologico; 

– una batteria di test di laboratorio che 

verrà scelta sulla base dei dati diagnostici 

in possesso del clinico. 

TEST DI LABORATORIO PER LA 

DIAGNOSI EZIOLOGICA DEL 

“DELIURUM” 

– Esame emocromocitometrico - Azotemia 

– Glicemia – Elettroliti sierici – 


Geriatria 

Alcoolemia – Livelli di vitamina B12 e folati 

– FT3 – FT4 – TSH - cortisolo – Enzimi 

Epatici - Esame delle urine – Screening tossicologico 

– Test sierologico per la sifilide – 

P02 – PCO2 arteriosa – Screening per i 

metalli pesanti – EEG - Rx torace – TAC 

Encefalo – EEG – Esame del liquor . 

È inoltre indispensabile un esame dello 

stato mentale del paziente, possibilmente 

breve (10 – 15 minuti) in quanto il paziente 

si stanca facilmente, ripetuto per monitorare 

la fluttuazione della sintomatologia: una 

scala come ad esempio la MMSE (Mini 

Mental State Examination) che presenta 

tuttavia il limite di non distinguere in 

modo esaustivo tra delirium e demenza. 

Lo strumento più utilizzato per una diagnosi 

standardizzata è la scala elaborata da 

Inouye nel 1990, la Confusion Assessment 

Method (CAM). 

La CAM è sicuramente affidabile e di semplice 

somministrazione; risulta però meno 

appropriata se si intende studiare il profilo 

clinico del delirium, attraverso, per esempio, 

un monitoraggio dell’intensità dei singoli 

sintomi. La Delirium Rating Scale 

(DRS), analizza gli stessi aspetti considerati 

dalla CAM, ma con una “quantificazione” 

che permette di definire meglio la gravità 

del quadro clinico: inoltre, rispetto alla 

CAM, fornisce informazioni anche sulla 

presenza di malattia somatica, sul tono 

dell’umore e sulla variabilità dei sintomi. 

Esistono poi altri strumenti per la diagnosi 

come il Delirium Index (7). 

TERAPIA E GESTIONE 

L’attenzione deve essere innanzi tutto rivolta 

alle funzioni vitali (pressione, respirazione, 

idratazione) (8). 

Per quanto riguarda i provvedimenti generali, 

è necessario posizionare il paziente in 

un ambiente il più possibile tranquillo, 

limitare i contatti e le manovre invasive 

non strettamente necessari. 

I familiari devono essere coinvolti, se presenti, 

nel “progetto terapeutico”; bisogna 

rinforzare l’orientamento nel tempo e nello 

spazio con informazioni continue. Lo scopo 

primario è il trattamento della condizione 

primaria che ha causato il delirium. 

I farmaci che si sospetta siano coinvolti 

dovrebbero essere sospesi o ridotti. La contenzione 

fisica o farmacologia va evitata, 

per quanto possibile, o limitata alla assunzione 

di aloperidolo endovena, che agisce 

rapidamente, ha meno effetti collaterali 

anticolinergici, pochi metaboliti attivi e 

bassa probabilità di causare sedazione e 

ipotensione. 

È comunque necessario ricordare che ogni 

farmaco psicoattivo può peggiorare la confusione 

mentale, soprattutto quando ha 

effetti anticolinergici. 

Quando sono prescritti farmaci sedativi si 

deve utilizzare il dosaggio minimo efficace, 

per il più breve tempo possibile: ciò richiede 

un monitoraggio attento e frequente 

dello stato clinico (è importante avere uno 

strumento standard di valutazione) e della 

terapia. Quando il paziente è stazionario 

per 36 ore è bene sospendere il farmaco. 

Quando si utilizzano neurolettici si può 

incorrere in numerosi effetti collaterali. Il 

più grave è la sindrome maligna da neurolettici, 

rara, ma gravissima, che comporta 

rigidità muscolare e aumento delle CPK, 

febbre, instabilità autonomica e leucocitosi, 

in questi casi il neurolettico va sospeso 

immediatamente. Un altro evento avverso 

è l’acatisia, che viene spesso confusa con il 

delirium stesso: si tratta di uno stato di 

severa irrequietezza ed iperattività, che trae 

giovamento dalla sospensione del farmaco, 

più che dall’aumento del dosaggio. 

Tra gli antipsicotici atipici il risperidone ha 

mostrato una discreta efficacia ed una 

buona tollerabilità nel trattamento del delirium; 

olanzapina e quietapina sono gravate 

anch’esse da una minore quota di effetti 

collaterali rispetto agli antipsicotici classici, 

ma i dati di efficacia mirati sul delirium 

sono meno convincenti. 





Geriatria 

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IL GERIATRA E IL MEDICO DI FAMIGLIA 

a cura di: 

Mancinella A. 

L’ANZIANO NON AUTOSUFFICIENTE 

E LA SUA GESTIONE A DOMICILIO 

Come è noto, sta aumentando il numero 

delle persone anziane non autosufficienti 

che necessitano di un’assistenza pressoché 

continua da parte dei familiari e di un gravoso 

impegno professionale da parte del 

Curante (1). 

L’Assistenza Domiciliare non è in grado, al 

momento, specie nelle grandi città, di soddisfare 

un così intenso carico di lavoro, 

disponendo di modeste risorse, inadeguate 

alle esigenze di una popolazione sempre 

più anziana e bisognevole di assistenza. 

D’altra parte, il ricorso improprio al ricovero 

ospedaliero non fa che procrastinare il 

problema della gestione dell’anziano “fragile” 

al proprio domicilio e soprattutto della 

collocazione definitiva di queste persone. 

Vi è ancora da sottolineare che il malato 

anziano, non raramente, entrato autosufficiente 

o quasi in ospedale, ne esce in parte o 

del tutto non autonomo, rendendo problematica 

la sua assistenza a domicilio da 

parte di molte famiglie. 

Noi Geriatri perseguiamo come principale 

obiettivo, quello di non far precipitare 

gli anziani degenti nelle nostre corsie 

nella condizione della disautonomia fisica 

e mentale, mettendo in opera tutta una 

serie di provvedimenti atti a prevenire la 

perdita dell’autosufficienza (alzata precoce 

dal letto, controllo della postura, deambulazione 

assistita, lotta alla cateterizzazione 

indiscriminata, massima cura per 

l’igiene della persona, stimolazione sensoriale, 

assistenza continuativa dei parenti). 

Molti Reparti di Geriatria si sono dotati di 

un Servizio di Assistenza Domiciliare (limitato, 

purtroppo, a piccole frazioni del 

bacino d’utenza) che, in collaborazione 

con i Medici Curanti, segue i malati dimessi 

dall’ospedale, con particolare 

riguardo per quelli non-autosuficienti e 

con problemi socio-assistenziali. 

Vi sono, inoltre, gli Istituti di Riabilitazione 

che prevedono tempi massimi di 

recupero (60 giorni) non sempre sufficienti 

per avviare l’anziano alla situazione motoria 

antecedente l’evento patologico. Una 

volta dimessi, necessitano di una prosecuzione 

dell’attività riabilitativa non sempre 

possibile a domicilio, con sovraccarico e 

stress per i familiari. 

Né le RSA, né tantomeno i Reparti per 

Lungodegenti possono, specialmente nella 

nostra Regione, accogliere tutte le richieste 

di ricovero. 

Che fare, allora 

Anzitutto si deve elaborare un piano operativo 

anti-invalidante“personalizzato” e 

quindi pensato per ciascun individuo, in 

grado di incrementare il livello funzionale 

globale, mettendo in opera tutte le strategie 

volte a modificare lo stile di vita di 

quegli anziani che, per ragioni non solo 

cliniche ma anche fisiche, psicologiche, 

mentali, sociali possono andare incontro 

alla disautonomia (2). 

Il coinvolgimento della famiglia è fondamentale 

per il buon esito di questo programma 

di riattivazione globale. Se il 

paziente non autosufficiente vive in famiglia 

o da solo (con aiuto di amici, vicini di 

casa, badanti) è anche possibile avvalersi 

di Cooperative di volontari del Comune o 

di altre associazioni no-profit o di volontari 

tout court, al fine di ridurre il peso 

assistenziale. 

Si devono creare o potenziare valide reti 

di protezione come le relazioni sociali, le 

attività ricreative e l’attività fisica che possono 

ritardare il decadimento mentale e 

l’indebolimento muscolare. Inoltre, anche 

il paziente non autonomo deve essere 

mobilizzato, quantomeno in carrozzina, 

in modo da poter evitare le conseguenze 

dell’immobilità e dare la possibilità di 

uscire fuori di casa e socializzare (incontri 

interattivi con parenti, amici, conoscenti, 

scambi di visite, visite a mostre, musei, 

monumenti) (3). 

Per quanto attiene alle attività ricreative, 


Geriatria 

vanno utilizzate quelle preferite dal paziente 

(lettura, ascolto della radio, gioco 

delle carte, dama, scacchi, modellismo e 

collezionismo, pittura e disegno, musica). 

Spesso, specie all’inizio, ci si deve imporre 

(anche e soprattutto sui familiari) perché 

questi programmi di riattivazione 

sono impegnativi per tutti quelli che ruotano 

intorno al paziente (4). 

È necessario far comprendere ai familiari 

ed ai loro collaboratori che questi programmi 

possono ridare al paziente un po’ 

di efficienza e comunque ritardare la perdita 

dell’autosufficienza. Se questi modelli 

assistenziali anti-invalidanti non verranno 

attuati in modo continuativo, il 

paziente peggiorerà visibilmente in un 

arco di tempo più o meno rapido, l’assistenza 

diventerà pesante, il carico di lavoro 

e lo stress psicologico diventeranno 

sempre meno sopportabili e la strada della 

Lungodegenza sarà sempre più obbligata. 

BIBLIOGRAFIA 

1. GLYNN L.G., BYRNE M., NEWELL J., 

MURPHY A.W.: The effect of health status on 

patients’ satistation with out-of-hours care provided 

by a family doctor co-operative.Fam.Pract. 

2004; 21: 677-683. 

2. HELBOSTAD J.L., SLETVOLD O., MOE-NILS- 

SEN R.: Effects of home exercises and group training 

on functional abilities in home-dwelling older 

persons with mobility and balance problems. A 

randomized study. Aging Clin. Exp. Res. 2004; 16: 

113-121. 

3. RICHARDS L.G., LATHAM N.K., JETTE D.U., 

ROSEMBERG L., SMOUT R.J., DEJONG G.: 

Characterizing occu-pational therapy practice in 

stroke rehabilitation. Arch. Phys. Med. Rehabil. 

2005; 86: S 51-S 60. 

4. DUNCAN G.E., ANTON S.D., SYDEMAN S.J., 

NEWTON R.L.jr., CORSICA J.A., DURNING P.E., 

KETTERSON T.U., MARTIN A.D., LIMACHER 

M.C., PERRI M.G.: Prescribing exercise at varied 

levels of intensity and frequency: a randomized 

trial.Arch.Inern.Med.2005; 165: 2324-2329. 


Geriatria 


VITA AGLI ANNI 

a cura di: 

Sabatini D. 

FENOMENOLOGIA DELLA CANIZIE 

LESSICO E PAROLE CHIAVE 

CANUTO: agg. [sec. XIV; latino cantus, 

da canus, bianco]. Bianco, candido, detto 

dei capelli e talvolta di altri peli (barba, 

baffi, ecc.); anche riferito alle parti del 

corpo ricoperte di peli bianchi o alla persona 

che li porta. 

CANIZIE: sostantivo corrispondente; 

CANUTEZZA, INCANUTIMENTO: 

idem ma in disuso. 

BRINA: la prima canizie; “osservare dietro 

alle orecchie, specialmente, per vedere 

a che punto è la brina”. 

BRIZZOLATO: agg. [sec. XVI; forse da 

brinato incrociato con pezzato]. Screziato; 

macchiettato di diversi colori, in particolare 

si dice di barba e capelli. BRIZZOLA- 

TURA: sf. [sec. XVIII; da brizzolato]. 1) 

L’essere brizzolato. 2) Atto ed effetto di 

screziare una superficie spruzzandovi a 

piccole macchie della vernice di colore 

diverso da quello del fondo dei capelli. 

IMBIANCHIMENTO, INGRIGIMENTO: 

sostantivi in disuso, da bianco e da grigio. 

ACROMOTRICHIA: sf. [a- privativo+ 

cromo-+-trichia]. Mancanza della normale 

pigmentazione dei capelli. In patologia 

animale, ingrigimento del pelo degli animali 

con manto scuro. 

STORIA 

Condizionano l’imbiancamento del capello: 

fattori genetici, situazioni patologiche, 

psicosomatiche, ambientali, abitudini di 

vita. Tuttavia i capelli grigi e poi bianchi 

sono il più spesso un segno di invecchiamento, 

e la canizie per metonimia indica, 

appunto, la vecchiaia. Dai tempi di 

Abramo la canizie è sempre considerata 

“ornamento dei vecchi”, e associata ad 

aggettivi di buona qualità: “veneranda” 

(Bibbia), “scintillante come l’argento” (G. 

Gozzano). Rare sono le eccezioni (A. 

Manzoni “canizie vituperosa”). 

La cultura popolare ha sempre legato i 

capelli bianchi alla saggezza, ma nell’ultimo 

secolo ha cambiato idea. 

NOTIZIE 

MEDICO-PARRUCCHIERISTICHE 

L’incanutimento fisiologico è scritto nel 

codice genetico di ognuno di noi e dipende 

dalla capacità di produrre pigmenti 

(melanina e derivati) che diminuisce con 

l’avanzare dell’età. Il processo inizia alla 

base del pelo aderente alla cute per poi 

interessarlo completamente; insorge verso 

i 40 anni alle regioni temporali, fino a 

coinvolgere l’intera capigliatura e gli altri 

peli del corpo. Intorno ai 50 anni, oltre la 

metà della popolazione in buona salute 

ha, quindi, almeno il 50% dei capelli bianchi, 

risulta cioè normale. 

ANTROPOLOGIA, ARTE, 

SIMBOLOGIA 

Da sempre ed in tutte le civiltà, la capigliatura 

ha rappresentato un elemento fondamentale 

della personalità, un fenomeno 

culturale; sostegno della bellezza, del fascino, 

della seduzione; talvolta del potere 

(Sansone). Ancora oggi resistono significati 

(o valori) simbolici, che si tratti di ascetismo, 

di sottomissione (la tonsura dei 

monaci cristiani o buddisti), di ribellione (i 

capelli lunghi degli anni ‘60, i capelli rasati 

dei neonazisti, le tinture stravaganti verdi e 

rosa dei “punks” e dei giovani “alla moda” 

degli anni 80), o di sessualità (emblema di 

femminilità, attributo della virilità maschile, 

espressione della giovinezza). 

NOTA Senza offesa, ma io mi fermerei ai 

significati legati esclusivamente all’igiene 

e alla salute. 


Geriatria 

TERAPIA 

Nel grande mercato dell’illusione c’è tutto. 

Oltre all’astensione dal fumo (che fa 

sempre bene) è consigliata (come sempre) 

la dieta bilanciata e con sufficienti quantità 

di vitamine e minerali; di volta in 

volta saranno da aggiungere rame, vitamina 

B5, acido folico, acido pantotenico, 

inositolo, antiossidanti; e poi yogurt, lievito 

di birra. Fino alle iniezioni di melanina 

( non so per che via); fino alle cellule staminali, 

quando arriveranno. 

Bene, tutto questo porterà sempre ad un 

risultato deludente. Ma insieme a questo 

(per chi vuole tenacemente attendere 

l’esito finale) o invece (per chi non ha 

pazienza) si suggeriscono i coloranti di 

qualunque tipo. 

NOTA Personalmente ne consiglio di 

verosimili, non tanto per l’età, ma proprio 

per rispetto ai capelli. 

Motivi contro le tinteggiature non ce ne 

sono. Anche la storia è di aiuto: i greci e i 

romani usavano tinture per capelli; gli 

egizi se li tingevano con il sangue di toro. 

Riferiscono anche di Erode il Grande, contemporaneo 

di Gesù Cristo, che si tingeva 

i capelli per sembrare più giovane. 

Da non sottovalutare l’aiuto psicologico, 

utile sia nella prevenzione dell’incanutimento 

sia nella sua accettazione. 

Infine, assolutamente inutile cercare di 

anticipare il fenomeno dell’incanutimento, 

favorendo la calvizie: i pochi capelli 

residui, sulle tempie e sulla nuca, diventeranno 

bianchi anch’essi. 

FILASTROCCA GERAGOGICA 

Quanti capelli bianchi 

ha il vecchio muratore 

Uno per ogni casa 

bagnata dal suo sudore. 

Ed il vecchio maestro 

quanti capelli ha bianchi 

Uno per ogni scolaro 

cresciuto nei suoi banchi. 

Quanti capelli bianchi 

stanno in testa al nonnino 

Uno per ogni fiaba 

che incanta il nipotino. 


Geriatria 

2006; XVIII; 3; 197; C.E.S.I. sas Editore, Roma 

GERIATRIA NEL MONDO 

a cura di: 

Zanatta A. 

PIÙ VECCHIO E PIU FREDDO: 

RANGE E VARIAZIONI 

DELLA TEMPERATURA CORPOREA 

NEGLI ANZIANI 

La temperatura corporea, a differenza di 

altri dati, non è valutata con un valore 

medio, all’interno di una variabilità bensì 

con un riferimento fisso a 37°c. o 98,6° f.: 

questo è probabilmente vero per i giovani 

e non per la popolazione più anziana. 

METODI 

Sono stati studiati 150 anziani, di cui 100 

in struttura riabilitativa e 50 al proprio 

domicilio, divisi in 3 gruppi: dai 65 a 74, 

dai 75 ad 84, e sopra gli 84 anni (età 

media 80’7 anni). 

Sono stati esclusi dallo studio i pazienti 

con malattie febbrili ,in antibioticoterapia, 

con connettiviti o tumori. 

Tramite termometro digitale è stata rilevata 

la temperatura orale per 3 volte al dì 

nei ricoverati ed una volta nei residenti a 

domicilio. 

RISULTATI 

I più anziani non raggiungono la temperatura 

di 37°, inoltre non presentano variazioni 

nel corso della giornata i soggetti 

di età inferiore ed i residenti al proprio 

domicilio hanno una t orale leggermente 

superiore ed una maggiore variabilita nel 

corso della giornata. 

DISCUSSIONE 

Questi dati orientano verso una minore 

produzione e conservazione del calore 

corporeo dipendente dall’eta. 

Con perdita della variazione diurna della 

temperatura rilevata nel cavo orale. 

Confermano i risultati di precedenti studi 

effettuati tramite termometro a mercurio 

per meglio correlarsi con la temperatura 

ambientale, specie degli ambienti domestici 

più poveri. 

Non è possibile, per ora definire gli over 

85 come soggetti predisposti all’ipotermia, 

non è certamente rara l’assenza di 

risposta febbrile ad infezioni come quelle 

da pneumococco. 

È possibile che tutto ciò sia una ulteriore 

manifestazione del deficit omeostatico 

senile. 

Jags 53: 2170-2172, 2005 


Geriatria 

2006; XVIII; 3;198; C.E.S.I. sas Editore, Roma 

NOTIZIE DA E PER LE REGIONI 

a cura di: 

Semeraro S. 

CONVEGNO REGIONALE SIGOs 

EMILIA-ROMAGNA 

Nei giorni 13 e 14 ottobre 2006 si svolgerà 

a Piacenza, presso il Park Hotel il Convegno 

Regionale della nostra Società. La Segreteria 

Scientifica è curata dalla Unità 

Operativa Complessa di Geriatria dell’Ospedale 

di Piacenza diretta dal Segretario 

regionale dott. Fabrizio Franchi. La 

Segreteria organizzativa è della Congress 

Line di Roma. 

In tale occasione si terranno le elezioni per 

il rinnovo del Consiglio Direttivo Regionale. 

È in corso la stampa del programma definitivo. 

Il Convegno si articolerà attraverso quattro 

sessioni, nell’intendimento di coinvolgere 

esperti della intera regione con l’ausilio 

anche di colleghi di provenienza extraregionale. 

Un secondo intendimento è quello di confrontare 

gli aspetti clinici della Geriatria 

con le esperienze di altre discipline. 

Terzo intendimento è l’opportunità di relazionare 

con le strategie del Servizio 

Sanitario Nazionale e con i medici di Medicina 

Generale. 

In particolare la prima sessione riguarderà 

un “Mosaico di esperienze”. Seguirà 

“La parola agli esperti: alcune tematiche 

di rilievo in ambito geriatrico”. La terza 

sessione avrà come tema “L’anziano e lo 

specialista d’organo”. Il Convegno terminerà 

con una tematica che prevede 

“L’anziano ed il M.M.G.: Strategie convergenti 

volte alla riduzione degli anni 

vissuti in disabilità”. 

Sarà graditissimo ospite il Presidente Nazionale 

Luigi Grezzana. 

Si invitano le Segreteria delle varie Sezioni 

Regionali a dare tempestivo annuncio dei 

Congressi organizzati a livello regionale o 

interregionale comunicandoli attraverso 

questa rubrica. 


Geriatria 


CALENDARIO DELLA S.I.G.OS. 

Incontri, Riunioni, Notizie 

Dal 18 al 23 Giugno 2006 avrà luogo un viaggio 

studio a Copenhagen, con una visita alla 

divisione di Geriatria della professoressa 

Sorensen ed un confronto con i colleghi geriatri 

danesi. 

Siete invitati a prenotarvi in tempo. 

Per informazioni rivolgersi al Prof. Palleschi 

e/o alla Congress Line. 

Congressi 

3° Congresso Nazionale AGE “Il Geriatra 

Territoriale ed il 3° Millennio: tendenza per 

una nuova cultura” 

Selva di Fasano (BR), 11-14 Maggio 2006 

Per informazioni: 

Concerto srl 

Events of Destination Management Company 

Calata San Marco, 13 – 80133 Napoli 

Tel. 08119569195 Fax 0812140448 

Corso Anziano senza dolore 

Rimini, 12-13 Maggio 2006 



Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma 

Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 

E.mail: congressline@congressline.net 

Corso Residenziale “Contempo in geriatria e 

gerontologia 

Roma 15-16 Maggio 2006 

Accademia Nazionale di Medicina 


Tel. 010/83794238 

Le nuove frontiere della geriatria: etica e 

ricerca per una educazione alla terza età 

San Giovanni Rotondo 19 Maggio 2006 


Regia Congressi Firenze 

Tel. 055271171 Fax 0552711780 

E.mail: info@regiacongressi.it 

XVIII Congresso Nazionale S.I.G.Os. 

“L’instabilità nell’anziano” 

Catania, 25-27 Maggio 2006 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


Incontri interdisciplinari di Geriatria 

Siderno 9-10 Giugno 2006 


ECM Calabria - Medical Congress 

Via dei Salici,7 - Siderno 

Tel. 0964342707 Fax 0964383736 

4th Bologna International Meeting 

“Affective, behaviour and cognitive disorders 

in the elderly – ABCDE” 

Bologna, 15-17 Giugno 2006 


G&G International Congress srl 

Via G. Squarcina, 3 – 00143 Roma 

Tel. 065043441 Fax 065033071 

E.mail: congressi@gegcongressi.com 

www.gegcongressi.com 

www.gegcongressi.com/abcde 

1° Congresso Nazionale 

Predizione, Prevenzione e Terapia delle 

Malattie disabilitanti nell’Anziano 

Federazione Italiana Medicina Geriatrica 

Roma, 26-27-28 Giugno 2006 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


VIII Convegno Nazionale Geriatrico 

“Dottore Angelico” 

Il buon governo della complessità e della 

criticità dell’anziano in acuzie per ridurre 

disabilità e cronicità 

Aquino, 13-16 Settembre 2006 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


From successful aging to severe dementia 

AIP Associazione Italiana Psicogeriatria 

Perugia 14-16 Settembre 2006 


Go&G International Congress s.r.l. 

Tel. +39065043441 

L’anziano fragile Anno IV 

II Convegno della Sezione Nazionale della Federazione 

Italiana di Medicina Geriatrica 

Roma 19-20 Settembre 2006 

Ospedale Nuova Regina Margherita 


Midi International S.r.l. - Tel. 0685304235 


Geriatria 

Alzheimer VIII: Cento anni dopo 

Roma 20 Settembre 2006 


Dr.ssa Maria Valeria Opipari 

Via A. Poerio, 100 - 00152 Roma 

Tel. 0658899345 - Cell. 3381666719 

E.mail: aimaromaonlus@mclink-it 

XX Seminario Nazionale SIGOs 

Geriatria 

Un Ospedale Amico dell’Anziano 

Alghero 5-7 Ottobre 2006 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


1° Congresso Nazionale Interdisciplinare 

La patologia polmonare cronica nell’anziano: 

malattia sistemica 

AIMAR 

Barletta 12-14 Ottobre 2006 


Elle Center s.r.l., Via Camillo Rosalba 47, 

70124 Bari - Tel. 0805041635 

Congresso Regionale SIGOs 

Troppi vecchi negli Ospedali o Ospedali 

troppo vecchi per gli anziani Appropriatezza 

delle cure ospedaliere per l’anziano fragile 

Roma 20 Ottobre 2006 

Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


Corso di Formazione in Geriatria 

La Geriatria in un ospedale ad alta specializzazione 

Roma 9 Novembre 2006 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


Congresso Interegionale Abruzzo Molise 

Marche Lazio SIGOs 

Hot problems in Geriatria 

Lanciano 10-11 Novembre 2006 


Global Busines Agency - Tel. 0854311977 

51° Congresso Nazionale SIGG 

Firenze 29 Novembre - 3 Dicembre2006 


SIGG Società Italiana di Gerontologia e 

Geriatria 

Via G.C. Vanini, 5 - 50129 Firenze 

Tel. 055474330 

VI European Congress of Gerontology 

Saint Petersburg, Russia, July 5-8 2007 


St. Petersburg Institute of Bioregulation and 

Gerontology 

3, Dynamo Prospect - 197110 St. Petersburg, 

Russia 


NORME PER GLI AUTORI 

Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica 

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La rivista GERIATRIA prende in esame per la 

pubblicazione articoli contenenti argomenti di 

geriatria. I contributi possono essere redatti come 

editoriali, articoli originali, review, casi clinici, lettere 

al direttore. 

I manoscritti devono essere preparati seguendo 

rigorosamente le norme per gli Autori pubblicate 

di seguito, che sono conformi agli Uniform Requirements 

for Manuscripts Submitted to Biomedical 

Editors editi a cura dell’International 

Committee of Medical Journal Editors (Ann Intern 

Med 1997; 126: 36-47). 

Non saranno presi in considerazione gli articoli che 

non si uniformano agli standards internazionali. 

I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in 

triplice copia (comprendente pagina di titolo, riassunto 

in inglese, parole chiave in inglese, testo, 

figure, tabelle, didascalie, bibliografia) con relativo 

dischetto a: 

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Dichiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le 

ricerche che coinvolgano esseri umani siano condotte 

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caso di ritardo, la Redazione della rivista potrà correggere 

d’ufficio le bozze in base all’originale pervenuto. 

I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati 

insieme alle bozze. 

Gli articoli scientifici 

possono essere redatti nelle seguenti forme: 

Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare 

un argomento di grande rilevanza in cui l’Autore 

esprime la sua opinione personale. Sono ammesse 

10 pagine di testo dattiloscritto e 50 citazioni 

bibliografiche. 

Articolo originale. Deve portare un contributo 

originale all’argomento trattato. Sono ammesse 14 

pagine di testo dattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. 

L’articolo deve essere suddiviso nelle 

sezioni: introduzione, materiali e metodi, risultati, 

discussione, conclusioni. 

Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopo 

dello studio. Nella sezione materiali e metodi 

descrivere in sequenza logica come è stato impostato 

e portato avanti lo studio, come sono stati 

analizzati i dati (quale ipotesi è stata testata, tipo di 

indagine condotta, come è stata fatta la randomizzazione, 

come sono stati reclutati e scelti i soggetti, 

fornire dettagli accurati sulle caratteristiche 

essenziali del trattamento, sui materiali utilizzati, 

sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature non 

comuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei 

risultati dare le risposte alle domande poste 

nell’introduzione. I risultati devono essere presen-

tati in modo completo, chiaro, conciso eventualmente 

correlati di figure, grafici e tabelle. 

Nella sezione discussione riassumere i risultati principali, 

analizzare criticamente i metodi utilizzati, 

confrontare i risultati ottenuti con gli altri dati della 

letteratura, discutere le implicazioni dei risultati. 

Review. Deve trattare un argomento di attualità ed 

interesse, presentare lo stato delle conoscenze 

sull’argomento, analizzare le differenti opinioni 

sul problema trattato, essere aggiornato con gli 

ultimi dati della letteratura. Sono ammesse 25 

pagine di testo dattiloscritto e 100 citazioni bibliografiche. 

Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare 

interesse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 

citazioni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso 

nelle sezioni: introduzione, caso clinico, 

discussione, conclusioni, 

Preparazione dei lavori 

I lavori inviati devono essere dattiloscritti con 

spazio due, su una sola facciata (circa 28 righe per 

pagina) e con margini laterali di circa 3 cm. Gli 

Autori devono inviare 3 copie complete del lavoro 

(un originale e due fotocopie) e conservare una 

copia dal momento che i dattiloscritti non verranno 

restituiti. Le pagine vanno numerate progressivamente: 

la pagina 1 deve contenere il titolo del lavoro; 

nome e cognome degli Autori; l’istituzione ove 

il lavoro è stato eseguito; nome, indirizzo completo 

di C.A.P. e telefono dell’Autore al quale dovrà 

essere inviata ogni corrispondenza. 

Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un 

riassunto e le parole chiave in inglese; il riassunto 

deve essere al massimo di 150 parole. 

Nelle pagine successive il testo del manoscritto 

dovrà essere così suddiviso: 

Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare 

lo scopo del lavoro. 

Materiali e metodi di studio: qualora questi 

ultimi risultino nuovi o poco noti vanno descritti 

detta-gliatamente. 

Risultati. 

Discussione. 

Conclusioni. 

Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate 

e numerate nell’ordine in cui compaiono nel 

testo e compilate nel seguente modo: cognome e 

iniziali dei nomi degli Autori in maiuscolo, titolo 

completo del lavoro in lingua originale, nome 

abbreviato della Rivista come riportato nell’Index 

Medicus, anno, numero del volume, pagina iniziale 

e finale. Dei libri citati si deve indicare cognome e 

iniziali del nome dell’Autore (o degli Autori), titolo 

per esteso, nome e città dell’editore, anno, volume, 

pagina iniziale e finale. 

Tabelle: vanno dattiloscritte su fogli separati e 

devono essere contraddistinte da un numero arabo 

(con riferimento dello stesso nel testo), un titolo 

breve ed una chiara e concisa didascalia. 

Didascalie delle illustrazioni: devono essere 

preparate su fogli separati e numerate con numeri 

arabi corrispondenti alle figure cui si riferiscono; 

devono contenere anche la spiegazione di eventuali 

simboli, frecce, numeri o lettere che identificano 

parti delle illustrazioni stesse. 

Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar 

scritto sul retro, il numero arabo con cui vengono 

menzionate nel testo, il cognome del primo Autore 

ed una freccia indicante la parte alta della figura. 

I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in 

nero su fondo bianco o stampati su carta lucida ed 

avere una base minima di 11 cm per un’altezza 

massima di 16 cm. 

Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate. 

Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione 

saranno rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute 

saranno a carico dell’Autore. 

I lavori accettati per la pubblicazione diventano 

di proprietà esclusiva della Casa editrice della 

Rivista e non potranno essere pubblicati altrove 

senza il permesso scritto dell’Editore. 

I lavori vengono accettati alla condizione che 

non siano stati precedentemente pubblicati. 

Gli Autori dovranno indicare sull’apposita 

scheda, che sarà loro inviata insieme alle bozze da 

correggere, il numero degli estratti che intendono 

ricevere e ciò avrà valore di contratto vincolante 

agli effetti di legge. 

Gli articoli pubblicati su GERIATRIA sono 

redatti sotto la responsabilità degli Autori. 

N.B.: I lavori possono essere inviati e/o 

trascritti anche su dischetto compilati con 

programmi compatibili: in Macintosh 

(Word) o MS Dos (Wordstar 2000, 

Word)..

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