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Geriatria
gestionali, dirette come nel caso dell’Unità
per Acuti o quanto meno di verifica
dell’attuazione dei progetti assistenziali
elaborati dall’UVG.
Cure domiciliari
a. L’assistenza domiciliare
È una modalità di intervento a favore dell’anziano
che spazia dalle prestazioni sociali
erogate dai comuni a quelle sanitarie del
servizio di medicina di base (MMG e IP).
Tra le provvidenze assistenziali, il tentativo
di combinare l’erogazione dei servizi
con interventi di trasferimento monetario
alle famiglie, si è dimostrato efficace, soprattutto
per ridurre le richieste di istituzionalizzazione,
l’assegno di cura ovvero
una somma variabile stabilita dall’Ente
erogatore a favore delle famiglie che mantengono
al proprio interno il vecchio non
autosufficiente.
b. Dimissioni protette
La dimissione protetta é una delle principali
componenti del processo assistenziale
che richiede lo sviluppo di protocolli
clinici ed organizzativi relativi a:
a) programmazione della dimissione. La
dimissione é parte integrante della elaborazione
del piano personalizzato di
assistenza, e la sua data presunta va
definita con congruo anticipo;
b) valutazione della dimissibilità del paziente,
e elaborazione del piano di assistenza
post dimissione attuata attraverso
la valutazione multidimensionale del
paziente e la verifica della sostenibilità
familiare del carico assistenziale previsto.
Essa deve quindi essere concordata
fra la équipe ospedaliera e quella territoriale,
incluso il MMG e richiede un confronto
con le attese e le necessità dei
familiari. Il passaggio in cura del paziente
all’équipe territoriale é la fase più critica
per garantire l’appropriatezza della
forma e del livello di assistenza e della
continuità assistenziale. Dal punto di
vista organizzativo, richiede il coordinamento
della dimissione per garantire il
collegamento fra il responsabile ospedaliero
del piano personalizzato di assistenza
e l’operatore chiave dell’équipe
territoriale (di norma l’infermiere o
l’assistente sociale) che ha la responsabilità
di organizzare i servizi necessari per
soddisfare i bisogni assistenziali del
paziente, previsti dal piano assistenziale
formulato congiuntamente al momento
della dimissione. La consulenza specialistica,
in particolare del Geriatra, è una
componente importante a causa della
complessità di questi pazienti, che nella
quasi totalità rientrano nella classe di
anziani multiproblematici e non autonomi
che sono l’utenza tipica dell’assistenza
geriatrica.
c. A.D.I.
L’Assistenza domiciliare integrata si caratterizza
per gli interventi integrati e coordinati
di operatori sanitari e sociali, per
contenere le disabilità, migliorare lo stato
di benessere, ridurre i ricoveri ospedalieri
e rendere possibile un più precoce dimissione
dall’ospedale.
L’utenza è costituita da anziani non autosufficienti
o a rischio, in condizioni di
instabilità clinica e che possono contare su
affidabili caregivers. La sua durata è a tempo
e si basa su un progetto assistenziale.
Il gruppo di lavoro è costituito dal MMG
che ha in carico l’anziano, dall’infermiera,
dall’assistente sociale, dall’operatore di
assistenza alle persone. Il gruppo può non
comprendere tutte le figure e, all’opposto,
può contare su altri specialisti di volta in
volta necessari.
L’UVG valuta i requisiti di ammissione in
ADI e i rischi di perdita di autosufficienza.
L’UVG è ospedaliera se il paziente
proviene da un ricovero, distrettuale se la
richiesta parte dal MMG.
L’efficacia del servizio è massima se l’assistenza
è disponibile 12 ore al giorno, con
reperibilità notturna e continuità assistenziale,
per tutti i giorni della settimana.
Ottimale è una collaborazione con l’ospedale
di riferimento con i cui specialisti
s’instauri un canale preferenziale: a) per
la comunicazione, b) per i ricoveri che si
rendono necessari di malati in ADI, c) per
la condivisione di Linee Guida e protocolli
nelle principali malattie trattate in ADI.
Vol. XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006 137