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Geriatria bisogno sanitario e assistenziale, l’UVG stabilisce un nuovo piano di assistenza, indicando la sede dove più appropriatamente può essere erogata. Le sedi: possono essere lungodegenze in ospedale o letti in strutture apposite o collocati in RSA. La responsabilità della presa in carico varia a seconda delle sedi, di cui deve essere periodicamente verificata l’idoneità di struttura, risorse e organizzazione a garanzia dei pazienti/ospiti. LE CRITICITÀ Box 7. LE CRITICITÀ DELL’ASSISTENZA ALL’ANZIANO Mancanza di coordinamento degli interventi Scarsa conoscenza del bisogno reale Cronicizzazione del bisogno Discontinuità assistenziale Deospedalizzazione rischiosa Mancanza di flessibilità della rete dei servizi Insufficiente definizione dell’utenza dei servizi Inadeguata definizione delle modalità di operare della riabilitazione Insufficiente qualificazione gerontologicogeriatrica degli operatori Aggiornamento non controllato Negazione del diritto all’accesso equo ai servizi. Scarsa attenzione alla cronicità che non si riacutizza. L’assistenza che i servizi attuali offrono all’anziano difficilmente può essere considerata ottimale. Modifiche nella configurazione dell’assistenza ospedaliera, aumento della popolazione anziani, riduzione delle risorse, insufficiente cultura geriatrica portano a situazioni di criticità organizzative, gestionali, qualitative, culturali che vengono elencate: • mancanza di coordinamento degli operatori, di standardizzazione dei percorsi clinico assistenziali per cui è difficile la presa in carico globale della persona anziana attraverso la facilitazione dell’accesso, la valutazione multiprofessionale, l’integrazione delle risposte. • scarsa conoscenza del bisogno reale: richieste esplicite, liste di attesa, offerta impropria di servizi vengono spesso considerate espressione di bisogni della popolazione anziana, perché non correttamente analizzate. È indispensabile invece uno studio epidemiologico al fine di individuare le richieste improprie, ma anche i bisogni impliciti. • cronicizzazione del bisogno: i bisogni devono essere considerati temporanei. Con il tempo si modificano, più spesso peggiorando, ma talora anche migliorando. Pertanto occorre rivalutare le condizioni di salute nel tempo con una VMD periodica, verifica dei risultati e, se del caso, riprogettazione degli interventi. • discontinuità assistenziale: è un problema che nasce dalla disintegrazione dei servizi che con le ultime normative è stata predisposta: le ASO separate dal territorio, le ASL che usualmente distinguono i budget dei loro ospedali da quelli territoriali, provocando una delimitazione delle competenze, dei prodotti e dei costi, i servizi sociali separati da quelli sanitari, ognuno badando al minor consumo di risorse ( non sempre al miglior uso, in una logica di risparmio addossando i costi all’altro comparto). La discontinuità è anche presente tra i professionisti della sanità con un difficile rapporto tra il MMG e l’ospedale, tra l’ospedale e le sedi finali del malato: domicilio, con o senza ADI, Centro Diurno, RSA ecc… • deospedalizzazione rischiosa: con la propensione alla dimissione non appena esaurita la fase acuta e la conseguente deospedalizzazione precoce, l’assistenza nella post-acuzie e domiciliare nelle sue diverse forme si caricherà sempre più di compiti complessi sul piano clinico, per la persistente instabilità. • mancanza di flessibilità della rete dei servizi: a fronte delle multiple sfumature dei bisogni dell’anziano e della sua famiglia si ha una relativamente scarsa tipologia di servizi offerti. Ciò provoca uno sfasamento tra l’offerta stessa ed i bisogni (offerta di istituzionalizzazione ad una famiglia che ha bisogno di un supporto per un breve periodo della giornata o di un aiuto per il servizio Vol. XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006 143
Geriatria della persona, proposta di due passaggi al giorno per un caregiver che non riesce ad alzare il malato ecc…). Spesso, inoltre, la mancanza di flessibilità è legata alla mancanza di nodi della rete o di nodi incompleti (l’interruzione di servizi infermieristici dopo le 16 o per il fine settimana, ovvero non disponibilità di posti in qualsiasi sede di erogazione). • insufficiente definizione dell’utenza dei servizi: provoca una collocazione impropria degli anziani: spesso l’anziano è in ADI solo perché questa consente prestazioni gratuite, ma senza integrazione alcuna tra sanitario e sociale, oppure in strutture protette sanitarie solo per motivi socio-assistenziali, ambientali o in lungodegenza pazienti che non hanno supporto assistenziale. • inadeguata definizione delle modalità di operare della riabilitazione: dove collocare quella estensiva, la continuità intra/extra ospedaliera, i suoi rapporti con la post-acuzie e le RSA. • insufficiente qualificazione gerontologico-geriatrica degli operatori: scarsa attenzione e competenza nell’uso VMD, nell’attenzione allo stato delle funzioni, insufficiente analisi routinaria delle condizioni mentali ed affettive nonché sociali, inadeguata cura nel porsi, già dall’ingresso, il problema delle modalità e sedi in cui l’anziano sarà accolto alla dimissione. Da quanto delineato appare evidente la necessità di forti investimenti nel settore della formazione, in quanto il sistema funziona se tutte le professionalità coinvolte sono dotate delle idonee competenze geriatriche. • aggiornamento non controllato né verificato e lasciato all’iniziativa del singolo. Ciò è vero per tutti, ma soprattutto per coloro che si occupano istituzionalmente di anziani per gran parte del loro tempo ( ad esempio il personale, medico e non, delle istituzione di ricovero). • negazione del diritto all’accesso equo ai servizi: per l’anziano con patologie non acute, anche serie, l’accesso in ospedale spesso è legato più alla disponibilità di letti che alle condizioni cliniche, e così l’ADI può essere negato per l’indisponibilità del medico o del fisioterapista. • scarsa attenzione alla cronicità che non si riacutizza. Le strategie di fondo delle politiche europee (Carta di Lubiana, 1996) tende a riorientare l’offerta sanitaria spostandola dall’assistenza ospedaliera, se inappropriata, all’assistenza di primo livello. Ciò (anche) per raggiungere l’obiettivo di superare l’organizzazione centrata sull’acuzie a favore di un modello fondato sulle rilevanza della cronicità e della non-autosufficienza, sotto lo stimolo delle variazioni demografiche ed epidemiologiche. La prevalenza della medicina di comunità deve dare rilievo all’integrazione dei Servizi e alla figura del MMG, che deve diventare, per la sua stessa posizione, il case manager del suo malato al fine non più della sola cura (fine principale nell’acuzie), ma della “presa in carico” (tipica della cronicità). In realtà così non avviene per lo scarso peso che la medicina di primo livello dà alla cronicità, considerata, principalmente nell’anziano, come ineluttabile compimento del percorso di malattia e di vita.Soprattutto nelle strutture protette, ma non solo, l’interesse è quasi esclusivamente rivolto all’acuzie o ai comportamenti disturbanti, nel disinteresse per il decadere cronico, considerato come ineluttabile, mentre in molti casi può essere attenuato e rallentati gli effetti negativi.Questa è una medicina del contenimento dei disturbi acuti, della rassegnazione di fronte al malato cronico. La medicina deve essere anticipatoria, che gestisca la cronicità con una attenta osservazione dei fenomeni clinico-biologici, psichici e psicologici e dell’interrelazione con l’ambiente e applichi in continuazione la valutazione dei bisogni e preveda gli interventi da attuare e la verifica degli esiti. Questa criticità più che organizzativa è culturale e può trarre vantaggio da un diverso percorso formativo e aggiornamento degli operatori, in primis del MMG. • Scarsa attitudine all’uso degli indicatori utili alla misurazione dei risultati. 144 Vol. XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006
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