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Geriatria una condizione di rischio rilevante (fattori di rischio concomitanti, presenza di danno d’organo o patologia concomitante) e tale atteggiamento terapeutico rappresenta certamente uno dei cardini dell’approccio globale al rischio CV (gestione uniforme ed interattiva). Per quanto attiene all’obiettivo del trattamento farmacologico, le linee guida sono assolutamente concordi nel ritenere che il livello di target da raggiungere sia un valore di pressione inferiore a 140/90 mmHg nella popolazione generale ed anziana, mentre nella popolazione a rischio elevato e soprattutto in quella diabetica, il livello di intervento debba essere più aggressivo ed il target presso rio da raggiungere significativamente più ridotto e collocato al livello di 130/80 mmHg. Questo risulta largamente accettato anche dalle altre linee guida che coinvolgono pazienti a rischio. Le finalità del trattamento antipertensivo Nonostante lo scopo del trattamento antipertensivo sia universalmente quello di migliorare la prognosi clinica della popolazione ipertesa, è tuttavia possibile identificare tra le diverse Linee Guida una serie di differenze significative nelle modalità di acquisizione di tale scopo. Tali differenze rispecchiano largamente quanto descritto in precedenza circa le finalità primarie che perseguono i singoli documenti di consenso e rappresentano l’elemento sostanziale sul quale si basano le scelte terapeutiche. In particolare secondo le Linee Guida JNC-VII la finalità unica del trattamento antipertensivo deve essere la riduzione efficace della pressione arteriosa, mentre secondo le Linee Guida ESH-ESC un intervento efficace nei confronti della popolazione ipertesa dovrebbe articolarsi attraverso una riduzione del profilo di rischio cardiovascolare globale che vede come momento primario, ma non esclusivo, la riduzione efficace degli elevati valori pressori. Il documento OMS-ISH sottolinea la necessità di ottenere il massimo risultato in termini sia di controllo pressorio che di riduzione del rischio associato al maggiore vantaggio possibile in termini di contenimento dei costi e massa critica di popolazione che può essere raggiunta dal beneficio. Tutto ciò si inserisce in maniera differenziata in una logica di rischio CV prospettandosi una maggiore flessibilità di intervento per le Linee Guida ESH-ESC le quali appaiono ancora una volta più strettamente integrate con documenti analoghi sviluppati in altri ambiti di rischio CV. L’approccio al trattamento antipertensivo Si tratta certamente di un aspetto cruciale poiché le diverse modalità di accesso al trattamento antipertensivo differiscono tra le diverse linee Guida ancora una volta in accordo con i principi basilari che le caratterizzano, ma non si discostano, comunque, da quelli proposti nella popolazione più giovane, con un accenno di prudenza circa l’inopportunità di un trattamento troppo aggressivo nel paziente anziano ed una nota relativa alla ancora non dimostrata efficacia del trattamento nella popolazione di età maggiore di 80 anni. In particolare secondo il JNC-VII la scelta di attuare un trattamento antipertensivo dipende esclusivamente dai livelli di pressione arteriosa sistolica e diastolica che identificano inoltre l’indirizzo prevalente verso la monoterapia o la terapia di combinazione. Nelle Linee Guida ESH- ESC la decisione circa la opportunità del trattamento è certamente più complessa, ma aderente alla logica del documento e subordinata al profilo di rischio globale del soggetto quale emerge dall’interazione tra valori pressori e altri determinanti del rischio. In pratica le Linee Guida ESH-ESC identificano una situazione nella quale è possibile ipotizzare un trattamento più aggressivo anche in presenza di valori pressori solo lievemente aumentati quando però essi si associno ad un profilo di rischio CV particolarmente elevato. Tale approccio, che appare più adeguato ad una visione moderna del problema ipertensione arteriosa, risulta peraltro perfettamente integrato con il concetto di base che promuove le scelte terapeutiche nell’ambito delle altre Linee Guida coinvolte nel trattamento dei pazienti a rischio quali la NCEP ATP III e le Linee Guida per il trattamento del paziente Vol. XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006 171
Geriatria diabetico . Per quanto attiene alle Linee Guida OMS-ISH esse ancora una volta rappresentano uno strumento intermedio e identificano il criterio pressorio integrato con il profilo di rischio e suggeriscono un trattamento iniziale per i soli pazienti a rischio intermedio ed elevato riservando ai pazienti a basso rischio la possibilità di essere trattati o meno sulla base della propria scelta o della stima eventuale del rischio potenziale. Ovviamente tale discorso risulta esasperato nelle economie con risorse limitate nella quali la decisione di trattare non può prescindere dall’indirizzare le risorse innanzitutto sui pazienti a rischio più elevato. Strategie di intervento Relativamente alle scelte in ambito di strategie di trattamento, tutte le Linee Guida concordano nell’opportunità di attuare, suggerire ed implementare un approccio basato sulle modificazioni dello stile di vita nella logica di procrastinare il trattamento farmacologico e di potenziarne l’impatto preventivo. In particolare, nella stesura del JNC-VII è possibile individuare una tabella nella quale è indicata la entità della riduzione pressoria (in mmHg) che è possibile attendersi con l’attuazione di modificazioni adeguate dello stile di vita. Ovviamente, accanto alle modificazioni dello stile di vita, la strategia terapeutica principale e suggerita da tutte le Linee Guida relative al trattamento dell’ipertensione arteriosa è rappresentata dall’impiego dei farmaci antipertensivi. Terapia antipertensiva e farmaci di prima scelta Il quesito centrale relativo al trattamento farmacologico dell’ipertensione arteriosa è certamente quello relativo a quale farmaco impiegare come strategia di prima scelta. Secondo le principali Linee Guida, gli elementi che possono guidare l’identificazione dei farmaci di prima scelta sono: a. la disponibilità di dati di efficacia; b. le caratteristiche delle molecole; c. le caratteristiche dei pazienti; d. il costo dei farmaci (soprattutto per i paesi di basso tenore economico). A tali elementi vengono attribuiti un significato ed una ricaduta diverse a seconda delle diverse Linee Guida ed in linea con la logica alla base di ciascuna di esse. Nonostante le ovvie differenze, tutti i documenti sono tuttavia in accordo nel sostenere che l’identificazione del farmaco iniziale non può innanzitutto prescindere da una ricognizione delle caratteristiche cliniche del paziente che indirizzi eventualmente la scelta verso una soluzione terapeutica raccomandata (compelling secondo JNC-VII). Le condizioni cliniche raccomandate sono essenzialmente quelle conseguenti alla presenza di comorbidità e di fattori di rischio concomitanti per il cui trattamento tutte le Linee Guida identificano soluzioni terapeutiche specifiche e definite sulla base di evidenze di efficacia inconfutabili. Nei pazienti che non presentano indicazioni prevalenti, le Linee Guida ESH-ESC sono certamente quelle che suggeriscono un intervento più liberale ed a più ampio spettro in quanto identificano come strategia di trattamento iniziale una qualsiasi delle principali classi di farmaci antipertensivi (ACE-I, inibitori recettoriali angio-II, beta-bloccanti, diuretici e calcio-antagonisti) lasciando agli alfa-bloccanti il ruolo di terapia di combinazione. Nel confronto diretto il JNC-VII sembra essere apparentemente più restrittivo ed identifica l’impiego del diuretico tiazidico come prima scelta nella maggior parte dei pazienti ipertesi non complicati senza tuttavia escludere l’ampia libertà di impiegare anche le altre 4 classi di farmaci a discrezione del medico. La logica di maggiore restrizione delle scelte che caratterizza il JNC-VII deriva ancora una volta dalla diversa impostazione teorica delle diverse Linee Guida e dalla necessità di quelle americane di proporre soluzioni che risultino solo efficaci e convenienti in termini di controllo pressorio, mentre il documento europeo si pone il problema di considerare anche l’effetto diverso delle varie molecole nei confronti dei determinanti individuali del rischio che si associano agli elevati valori pressori (ad es. effetto dei diversi farmaci nei confronti del profilo glicemico o lipidico). Per quanto 172 Vol. XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006
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