Scheda raccolta dati - sigot

Pregresso ictus o TIA o emorragia cerebrale non noto no sì Cardiopatia ischemica non noto no sì HIVAb+ non noto no sì èse sì: ultima conta CD+: _ __ /mmc Neoplasia non noto no sì èse sì specificare _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ Patologia ematologica non noto no sì èse sì specificare _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ Interstiziopatia polmonare non noto no sì èse sì specificare _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ Altre patologie di base rilevanti, specificare_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Epatite cronica o cirrosi non noto no sì èse sì specificarel’eziopatogenesi: HBV HCV HDV etanolica non notoaltro (specificare) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Terapia immunosoppressiva non noto no sì è se sì specificare l’indicazione:malattia infiammatoria/autoimmuneneoplasiasindrome mieloproliferativasindrome mielodisplasticaaltro (specificare) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _è e il tipo di farmaco/i impiegato/isteroidiciclosporinamicofenolatoidrossiureaantiblasticialtro (specificare) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Leucopenia non noto no sì se sì, ultima contaWBC_prima dell’ esordio della polmonite _ _ _ _ _ _ _ Etilismo non noto no sìALTRE CARATTERISTICHE DI BASE (PRIMA DELRICOVERO)BMI _ _ _ Presenza di Sondino no sì Piorrea alveolare non noto no sì Terapia con H2-inibitori/antiacidi non noto no sì Intervento chirurgico nei 30 gg preced. non noto no sì