Scheda raccolta dati - sigot

TRAIETTORIA FUNZIONALE Punteggio ADL riferito a 15 giorni prima del ricovero:…./6 Punteggio ADL al momento del ricovero (o 1 giorno dopo): …./6 Punteggio ADL alla dimissione (o il giorno prima): …./6VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA ALL’ INGRESSO Punteggio MNA…….. Punteggio IADL…….. Punteggio CIRS…….. Punteggio SPMSQ….. Punteggio ESS……. Numero di farmaci somministrati all’ammissione in ospedale (primo schema terapeuticosubito dopo l’ ingresso) Stato di famiglia: vive solo vive in famiglia vive in istitutoè Punteggio complessivo MPI…….CONCLUSIONE DEL RICOVERO NEL REPARTO DI STUDIO dimissione (data _ _ / _ _ / _ _ _ _ ) decesso (data _ _ / _ _ / _ _ _ _ )è in caso di decesso, indicare la presumibile causa finale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __MODALITA’ DI DIMISSIONE DAL REPARTO DI STUDIO domicilio domicilio con assistenza domiciliare integrata lungodegenza post-acuzie riabilitazione residenza sanitaria assistenziale trasferito in rianimazione/terapia intensivaTRASFERITO/A IN ALTRO OSPEDALE PER ACUTI O IN ALTRO REPARTO DELLOSTESSO OSPEDALE si noè se sì, specificare per quale ragione/patologia_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _