Cartella infermieristica destrutturata

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTEORIENTALE«Amedeo Avogadro»FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICANOTE PER LA COMPILAZIONE

DATI GENERALIProvenienza: da casa, da struttura residenziale, da altro ospedale, ecc….ESAME OBIETTIVO PER APPARATOApparato muscolo-scheletrico Sistema tegumentario Apparato cardio-vascolareSistema linfoghiandolare Apparato respiratorio Apparato digerenteApparato uro-genitale Sistema nervoso/organi di senso Sistema emopoieticoUtilizzando l’elenco qui sopra, segnalare solo gli apparati, per i quali sono statirilevati segni e/o sintomi significativi. Al termine, se a carico di alcunisistemi/apparato, non è stato rilevato nulla, aggiungere la frase “per i restantisistemi/apparati nulla di rilevante”.ESAME OBIETTIVO PER MODELLI: esaminare ogni modelloPercezione/gestione della salute Nutrizionale/metabolico EliminazioneAttività/esercizio fisico Riposo/sonno Cognitivo/percettivoPercezione di sè Ruolo/relazione Sessualità/riproduzioneCoping/tolleranza allo stress Valori/convinzioni

Dati iniziali contenuti in questa scheda sono stati rilevati il giorno ________________DATI GENERALI- Iniziali paziente _________ Età __________ Sesso________- Stato civile __________________________ Figli sì no- Titolo di studio________________________________________________- Professione___________________________________________________- Data di ricovero __________ Provenienza _____________________________________DIAGNOSI MEDICA E SITUAZIONE CLINICA ATTUALE ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANAMNESI MEDICA REMOTA ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________TERAPIA FARMACOLOGICA (a domicilio)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________TERAPIA FARMACOLOGICA (in atto)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________

ESAME OBIETTIVOAltezza (in cm.) ________ Peso (in kg.) _____ P.A.O. sx. dx. (max/min) ______________Stato generale buono discreto scadente ___________________________Polso frequenza (battiti/minuto) ______________________ ritmicoaritmico ______________________________________________________________________Respiro frequenza (atti/minuto) ________________ dispnea polipnea tosse ______________________________________________________________________ESAME OBIETTIVO PER APPARATO ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESAME OBIETTIVO PER MODELLI ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESAME OBIETTIVO PER MODELLI (CONTINUA) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE «Amedeo Avogadro»FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA -Via Solaroli, 17 - 28100 – NOVARACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICAInfermiere /Studente………………………………...PAZIENTE (iniziali)………………….DIAGNOSI INFERMIERISTICHEPag……….DATA CARATTERISTICHE DESCRIZIONETITOLODIAGNOSTICOACCERTAMENTO INIZIALECARATTERISTICHEDEFINENTIACCERTAMENTO MIRATOFATTORICORRELATITITOLODIAGNOSTICOACCERTAMENTO INIZIALECARATTERISTICHEDEFINENTIACCERTAMENTO MIRATOFATTORICORRELATITITOLODIAGNOSTICOACCERTAMENTO INIZIALECARATTERISTICHEDEFINENTIACCERTAMENTO MIRATOFATTORICORRELATITITOLODIAGNOSTICOACCERTAMENTO INIZIALECARATTERISTICHEDEFINENTIACCERTAMENTO MIRATOFATTORICORRELATI

TITOLODIAGNOSTICOACCERTAMENTO INIZIALECARATTERISTICHEDEFINENTIACCERTAMENTO MIRATOFATTORICORRELATITITOLODIAGNOSTICOACCERTAMENTO INIZIALECARATTERISTICHEDEFINENTIACCERTAMENTO MIRATOFATTORICORRELATITITOLODIAGNOSTICOACCERTAMENTO INIZIALECARATTERISTICHEDEFINENTIACCERTAMENTO MIRATOFATTORICORRELATITITOLODIAGNOSTICOACCERTAMENTO INIZIALECARATTERISTICHEDEFINENTIACCERTAMENTO MIRATOFATTORICORRELATITITOLODIAGNOSTICOACCERTAMENTO INIZIALECARATTERISTICHEDEFINENTIACCERTAMENTO MIRATOFATTORICORRELATI

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE «Amedeo Avogadro»FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA -Via Solaroli, 17 - 28100 – NOVARACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICAInfermiere/Studente…………………………………………………………… PAZIENTE(iniziali)………………………….pag.n……PROBLEMI COLLABORATIVIdata CARATTERISTICHE DESCRIZIONECOMPLICANZEPOTENZIALICOMPLICANZEREALISEGNI E SINTOMICOMPLICANZEPOTENZIALICOMPLICANZEREALISEGNI E SINTOMICOMPLICANZEPOTENZIALICOMPLICANZEREALISEGNI E SINTOMI

data CARATTERISTICHE DESCRIZIONEPag.n°….COMPLICANZEPOTENZIALICOMPLICANZEREALISEGNI E SINTOMICOMPLICANZEPOTENZIALICOMPLICANZEREALISEGNI E SINTOMICOMPLICANZEPOTENZIALICOMPLICANZEREALISEGNI E SINTOMICOMPLICANZEPOTENZIALICOMPLICANZEREALISEGNI E SINTOMICOMPLICANZEPOTENZIALICOMPLICANZEREALISEGNI E SINTOMI

Università degli Studi Piemonte Orientale - C.L. in InfermieristicaCartella Infermieristica del paziente (iniziali)……….. presentata da(studente)………………Diagnosi InfermieristicheComplicanze PotenzialiStatoValutazione del decorsodata data data data dataN.NOTE PER LA COMPILAZIONEStatoValutazioneper ogni D.I./C.P. scrivere IA se il piano di assistenza è in atto; sbarrare la colonna se la D.I./c:p: è risoltaindicare con S se stabile, M se migliorato, P se peggiorato

Università degli Studi Piemonte Orientale - C.L. in InfermieristicaCartella Infermieristica del paziente (iniziali)……….. presentata da(studente)………………Diagnosi InfermieristicheComplicanze PotenzialiStatoValutazione del decorsodata data data data dataN.NOTE PER LA COMPILAZIONEStatoValutazioneper ogni D.I./C.P. scrivere IA se il piano di assistenza è in atto; sbarrare la colonna se la D.I./c:p: è risoltaindicare con S se stabile, M se migliorato, P se peggiorato°

Diagnosi InfermieristicheComplicanze PotenzialiObiettivi del clienteObiettivi dell’infermiereData /InizialiInterventiInfermieristiciPag.n°N

Diagnosi InfermieristicheComplicanze PotenzialiObiettivi del clienteObiettivi dell’infermiereData /InizialiInterventiInfermieristiciPag.n°N

Università degli Studi Piemonte Orientale - C.L. in InfermieristicaPaziente (iniziali)………..Pag. n°………DI/C.P. PrescrizioniInfermieristiche/medicheData______Data______Data______Data______Data______InizialiCognome e Nome studenteLinee guida : Nella tabella sono previsti fino a max 4 volte/die di esecuzione prescrizioni ( un quadrato= 1 esecuzione).Per ogni esecuzione si indica l ’ora, a sx le iniziali dello studente o infermiere che ha effettuato la prestazioneCodici : in ogni quadro /orario usare• N = Normale S =Stabile M = Migliorato P =Peggiorato• Indicare il valore per le prestazioni che si possono formulare con un valore numerico• * = vedi Note di Aggiornamento prescrizioni /valutazioni quando si evidenziano anomalie all’esame obiettivo o è opportunodescrivere una risposta o evento significativo da parte dell’utente

Università degli Studi Piemonte Orientale - C.L. in InfermieristicaPaziente (iniziali)………..Pag. n°………DI/C.P. PrescrizioniInfermieristiche/medicheData______Data______Data______Data______Data______InizialiCognome e Nome studenteLinee guida : Nella tabella sono previsti fino a max 4 volte/die di esecuzione prescrizioni ( un quadrato= 1 esecuzione).Per ogni esecuzione si indica l ’ora, a sx le iniziali dello studente o infermiere che ha effettuato la prestazioneCodici : in ogni quadro /orario usare• N = Normale S =Stabile M = Migliorato P =Peggiorato• Indicare il valore per le prestazioni che si possono formulare con un valore numerico• * = vedi Note di Aggiornamento prescrizioni /valutazioni quando si evidenziano anomalie all’esame obiettivo o è opportunodescrivere una risposta o evento significativo da parte dell’utente

DI/C.P. DATA ORA DATI SIGNIFICATIVI VALUTAZIONI INIZIALISTUDENTE

DI/C.P. DATA ORA DATI SIGNIFICATIVI VALUTAZIONI INIZIALISTUDENTE

REGISTRAZIONEINSEGNAMENTOAL PAZIENTE(iniziali)……………A. L’utente spiegherà correttamente:PROBLEMA/ DIAGNOSI INFERMIERISTICAPROBLEMA COLLABORATIVI……………………………………………………………………………………IstruitoData/InizialiObiettiviraggiuntiData /InizialiUniversità degli Studi PiemonteOrientaleCdL INFERMIERISTICACommentiN.B. Dimostrerà:Iniziali Firma studente Iniziali Firma studente

Università degli studi del Piemonte OrientaleCorso di Laurea in InfermieristicaScheda Infermieristica di DimissionePaziente (iniziali) ………………………………I . Pianificazione della dimissione(Da effettuare al momento dell’accertamento infermieristico)Vive da solo /con ……….……………… Proviene da struttura……….……………Destinazione post-dimissione desiderata…………………………………………………………Persona prevista per eventuale assistenza a casa ………………………………………………..Livello di Autonomia prima del ricovero ospedaliero:• Gestione della casa : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare)………………………………..• Cucinare : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare)…………………………………………..• Fare la spesa : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare)………………………………………• Cura di sé : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare)………………………………………….Si prevedono problemi economici dopo la dimissione (spese sanitarie, assistenziali, riduzione attività lavorativa,ecc)?No Si specificare……………...……………..Si prevedono problemi della cura di sé dopo la dimissione?No Si specificare……..…………..…………..Avrà bisogno di ausili dopo la dimissione?No Si specificare………….…………………..Avrà bisogno di cure domiciliari/servizio sociale?No Si specificare……….……………….……..II. Criteri e istruzione per la dimissione (compilare solo le parti interessate)1. NutrizioneDieta ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Cibi /bevande non consentite………………………………………………………………………………………………………………La persona è stata informata e istruita? No Si specificare……….……………………..…..2. AttivitàRestrizioni di attività No Si specificare………………….……………….……..E’ stato istruito ? Si No specificare………………….………………………E’ stato istruito agli esercizi prescritti? Si No specificare…………………………………………

3. Istruzioni specialiIl paziente è in grado di descrivere o dimostrare correttamente il trattamento prescritto (specificare)………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..Si No specificare…………………………………………………………………………………Il paziente è in grado di elencare segni e sintomi che devono essere riferiti (specificare)……………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Il paziente è stato istruito riguardo la terapia farmacologica?……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….4. Visite dopo dimissione………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..III. Sintesi dei dati per la dimissioneDimissione a (casa, ecc)…………………………………………………. Data……………………………………..Ora…………………Modalità di trasporto………………………………………………….Accompagnato da……………………………………………………Altri commenti………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Firma dello studente ………………………………………..