Domanda iscrizione Albo - Ordine degli Ingegneri della Provincia di ...

ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI LATINAPiazza A. Celli 3 - 04100 LatinaTel. 0773/694208 - Fax 0773/662628www.ordineingegnerilatina.it • posta@ordineingegnerilatina.itDOCUMENTI DA PRESENTARE PER L'ISCRIZIONE ALL'ALBO1. Domanda di iscrizione all'Albo, indirizzata al Presidente dell'Ordine degli Ingegneri della Provincia diLatina, redatta utilizzando il modello allegato;2. Ricevuta del versamento di € 168,00 per Tassa di Concessione Governativa, da versare sul c/c postalen.8003 intestato a: Agenzia delle Entrate - Centro Operativo di Pescara - Tasse Concessioni Governative(il modulo di c/c postale si ritira all'ufficio postale);3. N.1 foto tessera in formato digitale (.jpg) da spedire all’indirizzo mail dell’Ordine;4. Una marca da bollo da € 16,00 da apporre sulla domanda di iscrizione;5. Allegato AALL'ATTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA SI EFFETTUANO I SEGUENTIPAGAMENTI PRESSO L'UFFICIO CASSA DELL'ORDINE:■ per quota iscrizione (*) € 100,00■ per rimborso spese € 100,00TOTALE € 200,00(*) La quota annuale ordinaria di iscrizione all’Ordine, pari ad € 150,00, è ridotta ad € 100,00 per gliiniziali 2 anni di prima iscrizione.N.B.1 = E’ necessario apporre una sigla in calce ad ogni pagina della domandaN.B.2 = Si prega di utilizzare ESCLUSIVAMENTE lo schema predisposto dalla Segreteria dell'Ordine______________________________________________________________________________________

Marca da Bollo€ 16,00AL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DELL'ORDINEDEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DILATINAPiazza A. Celli, 3 - 04100 LATINAIl sottoscritto …………………………………………………… …...………...…………………………………...........(cognome)(nome)CHIEDEdi essere iscritto all'Ordine degli Ingegneri della Provincia di Latina, nei seguenti Sezione e Settore/i:LAUREA IN INGEGNERIA QUINQUENNALE SEZIONE ALAUREA IN INGEGNERIA TRIENNALE SEZIONE B CIVILE E AMBIENTALE INDUSTRIALE DELL'INFORMAZIONEA tal fine, consapevole della responsabilità penale che si assume per le dichiarazioni rese e delle sanzionipreviste all’art.75 e 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazionisostitutive, dichiara quanto segue:- di essere nato a ……………….……….……………………… prov. ( ) il ……..………………...……..;- di essere residente a: se barrato, tutte le comunicazioni verranno inviate soltanto a questo indirizzoResidenza ..............................................……………………………………………………...............................(CAP, Comune e provincia di residenza)Via ..................………………....................................................................................…………. n. …….............(indirizzo di residenza)Tel…………………………… Fax ..………………........................ Cell. .....................................…………….E- mail: ......……………………………………………………………………............................................P.E.C.: ………………………………………………………………………………………………………….. se barrato, tutte le comunicazioni verranno inviate soltanto a questo indirizzo2° Indirizzo (studio/ufficio) ………………………………………………………………………..…………..(CAP, Comune e provincia )Via ..................................……………………………………………………........................…. n. …….............Tel. ................…………............. Fax ..…………........................... Cell. .........................………………………E- mail: .……………………………...........................................................................................................P.E.C.: …………………………………………………………………………………………………………Firma

SE DIVERSO DALLA RESIDENZA (1)- di essere domiciliato a:Domicilio ........………………….........................................................................................................................(CAP, Comune e provincia di domicilio)Via ............…………………..............................................................................................................n. ..............(indirizzo di domicilio)Telefono ...................................... Fax ...................................... Cell. ....………………….................................E- mail: .........................................................................…………………...........................................................- di essere cittadino ……………...............……………………………………………….……………..……...;- di avere il pieno godimento dei diritti civili e politici;- di non aver riportato condanne penali ovvero condanne tali da precludere l’iscrizione all’AlboProfessionale; di non avere procedimenti penali in corso (2) e di non essere destinatario di provvedimentiche riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimentiamministrativi iscritti al casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;- di non essere iscritto, né di aver fatto domanda di iscrizione all'Albo degli Ingegneri o degli Architetti dialtra provincia; laurea (5 anni)- di aver conseguito laurea (3 anni) in ……………………….………...............................…..(specificare il tipo e l'indirizzo di laurea) diploma (D.U)presso l'Università …………………………………………………………………………………………….il …………………………………………..…. Matricola n. …….....…………………………….………….;- di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della professione di Ingegnere, a seguito del superamentodel relativo Esame di Stato, conseguita il ...................................….. presso l'Università ………………………………………………………………..……. 1° Sessione - 2° sessione dell'anno …………..;Codice Fiscale: _______________________________________________________________________________________(1) Il domicilio professionale va indicato solo se NON si è residenti in Latina o nella provincia di Latina(2) In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze e procedimenti penalieventualmente pendenti, nonché indicare i dati contenuti nel casellario giudiziale.Firma

Allega i seguenti documenti: Ricevuta della Tassa di Concessione Governativa € 168,00 sul c.c.p.8003; Fotocopia di un documento di identità valido (carta identità; patente; passaporto); Fotocopia codice fiscale; Foto tessera formato digitale (.jpg) Allegato AData _______________________Firma _______________________________Ai sensi dell'art.10 della L. 675/96, le dichiarazioni contenute nell'istanza verranno utilizzate per lefinalità istituzionali demandate per legge all'Ordine professionale.Estremi del documento di identità: Carta Identità n. ............………….......... rilasciata dal Comune di .................................................……….il ……………………………………..… valida fino al ........................…………………………………… Patente Auto n. ....................………….... rilasciata da ............................................……………………….il ……………………………………..…. valida fino al ........................…………………………………... Passaporto n. ...........……………............. rilasciato da .............................................……………………...il ……………………………………….. valido fino al …………………………………………………..

ALLEGATO AIl sottoscritto ____________________________________________________________________________nel presentare la domanda di iscrizione, DICHIARA di essere stato posto a conoscenza di quanto segue:a) il pagamento della quota annuale, nella misura stabilita annualmente dal Consiglio dell'Ordine,costituisce obbligo per l'iscritto all'Albo ai sensi del R.D. 23/10/1925 n.2537;b) qualora venga meno l'interesse all'iscrizione all'Ordine, dovrà essere presentata regolare domanda dicancellazione mediante raccomandata A/R indirizzata all'Ordine stesso, ovvero presentata a mani pressola Segreteria dell'Ordine, restituendo contestualmente timbro e tesserino consegnati dall'Ordine almomento della iscrizione; ciò esenterà dal pagamento della quota annuale a partire dall'anno successivoa quello della data della raccomandata. Nessuna altra forma di cancellazione sarà ritenuta valida;c) in caso di cambio di indirizzo di residenza e/o di domicilio è fatto obbligo di darne tempestivacomunicazione scritta all'Ordine.Latina, ______________________Firma __________________________________