Classificazione della CNV e attuali possibilità ... - ABCsalute.it

Classificazione della CNV eattuali possibilità terapeuticheDr. Santoro, Dott.ssa C. SannaceU.O. di OculisticaP.O. “S.Maria degli Angeli”A.U.S.L. BA/5Putignano

Classificazione CNV in base allasede (distanza dalla FAZ)• Subfoveale (coinvolge la FAZ)• Iuxtafoveale (0-200 μ)• Extrafoveale (oltre 200 μ)

Patologie causa di CNV> 50 anni: Degenerazione maculare legata all’età< 50 anni:• Miopia patologica (62%)• Sindrome da presunta istoplasmosi oculare (12%)• Strie angioidi• Altre (4%)• Neovascolarizzazione coroideale idiopatica (17%)

Degenerazione maculare legata all’età1° causa di cecità legale in popolazione anzianaPrevalenza1% popolazione di almeno 65 anni10% popolazione di almeno 85 anniIncidenza di CNV10-15% a 3 anni se >65 anni, drusenbilateraleIncidenza in occhiocontrolaterale30%-40% entro 5 anni60% se soft drusen10% se assenti

Classificazione CNV in DMLEcomposizione• Classica• Prevalentemente classica>50%• Minimamente classica< 50%• Occulta

Aspetti che possono mascherarela CNV classica e/o occulta• Distacco sieroso dell’EPR• Emorragie

Storia naturale della CNV in DMLE• Dipende dal tipo di lesione e dall’AV di partenza• Più della metà raggiunge in ogni caso un’AV di0,1 o meno entro 2-3 anni.• Una CNV extra o iuxtafoveale induce una perditavisiva grave in più della metà degli occhi colpitientro 3 anni• Una CNV subfoveale provoca entro 2 anni unaperdita visiva grave in una proporzione di occhicompresa tra 30-50%.

Trattamento della CNV in DMLE• Fotocoagulazione laser: occlusione deineovasi con ipertermia elevata per CNVnon coinvolgenti la foveola.• Terapia fotodinamica: iniezione endovenosadella verteporfina che si lega ai neovasi ed èattivata da luce laser a bassa potenza.Determina occlusione vascolare della CNVcon minimo danno alle strutture circostanti.

TRIALS CLINICI di riferimento• MPS (1990):• Laser su CNV iuxtaf. Può preservare una visioneutile in 25-30% dei casi.• Laser su CNV extraf. Può preservare una visioneutile in 50% dei casi.• Laser su CNV subf. Riduce il rischio di perditavisiva se di piccole dimensioni (1DD) e AViniziale di 0,1.• TAP (1999): PDT su CNV prev. Classicariduzionedel 50% del rischio di peggioramentovisivo• VIP (2001): CNV di piccole dimensioni (

Trattamento CNV in DMLE:Laser, PDT, astensione?• Fotocoagulazione laser (MPS)classica extrafovealeocculta focale extra/iuxtafoveale• PDT (TAP, VIP)• prevalentemente classica• min.classica subfoveale (Nessuna/VIP)• occulta subfoveale (Nessuna/PDT-criteri VIP)

C.G., 73 anniAVc OS: 0,7Amsler: metaTrattamento CNV in DMLE:Laser, PDT, osservazione?CNV occultaFocale iuxtafovealePDT/LASER(MPS) ?PDTAVc:1

Trattamento CNV in DMLE:Laser, PDT, osservazione?P.P. 89 anniAVc OS:0,4Amsler: scot+ metaLASER (MPS)CNV classicaextrafovealeM.P. 87 anniAVc OS:0,3Amsler: scot+ metaCNV classicasubfovealePDT (TAP)

Degenerazione maculare miopica1° causa di ipovisione in età tra 50 e 75• Prevalenza1,5-2% per età tra 40-79 anni• F:M=2:1• Bilaterale da 12-41%• CNV: 5-10% tra 40-60 anniMIOPIA PATOLOGICA• Refrazione>6 D• Lungh. Assiale>26mm• Tipiche alterazioni fondo

Storia naturale• 30-50% degli occhi raggiunge nel tempo unvisus inferiore a 1/10

Trattamento della CNV in DMMLASER• CNV extra/iuxtaf.: benefici a breve-mediotermine; nell’arco di 5-10 anni l’AV è simile ainon trattati• CNV subfoveale: sconsigliataPDT (VIP)• CNV subfoveale: riduce almeno della metà ilrischio di perdita visiva moderata entro 1 anno.Miglioramento visivo lieve entro 2 anni del 40%,3 volte superiore al decorso spontaneo.• Richiede di essere ripetuto 5 volte nei primi 2 annia cadenza trimestrale

Conclusioni:trattamento della CNV in DMM• CNV subfoveale PDT• CNV iuxtafovealePDT• CNV extrafovealeLASER?

Conclusioni:trattamento della CNV in DMMCNV subfovealePDTCNV iuxtafovealePDT

Conclusioni:trattamento della CNV in DMMCNV extrafovealePDT/LASER ?

Sindrome da presunta istoplasmosioculare (POHS)• CNV nel 20% dei casi• 2/3 dei casi è extrafoveale. Conservano un visus di5/10.LASER• Laser in CNV extra efficace: riduce di più dellametà il il naturale rischio di perdita visiva graveche si verifica nel 10% dei trattatiPDT• CNV subfoveale: assenza di risultati incoraggiantifino ad oggiPROPOSTI: chirurgia maculare, steroidi

Coroidite multifocale• CNV complicanza in 20-30% dei casi• Assenza di studi controllati:– Terapia steroidea– Laser se extra o iuxtafoveale– PDT

CNV idiopatica• 20% dei casi di CNV sotto i 50 anni è idiopatica• 50-30% se extra/iuxtaf: se non trattata, perditavisiva grave entro 5 anni. Se subfoveale, visusrelativamente elevato in 50% dei casiLASER: efficace nelle extra/iuxta, riduce del 30-40% il rischio di perdita visiva gravePDT• CNV subfoveale: assenza trials fino ad oggi. Puòessere considrata

Strie angioidiLa CNV diviene bilaterale in 50% dei casiin 1-2 anni con decorso aggressivoLASER: raccomandabile se extra/iuxta macon prognosi riservataPDT: può essere utilizzata nel tentativo dilimitare il danno visivo dovuto a CNVsubfoveale

Altre possibilità terapeutiche• Trattamento laser• Trattamento dei feeder vessels• Radioterapia della CNV• Termoterapia transpupillare• Trattamento chirurgico• Farmaci antiangiogenici• Trattamento laser profilattico delle drusen• Terapia medica con antiossidanti• Trapianto dell’EPR• Trapianto di fotorecettori• Protesi retiniche

Trattamento laser della CNV sec l’MPSLINEE GUIDA• CNV extrafoveali: laser ad argon indicato sesecondaria a POHS o DMLE. Dovrebbe esserefortemente preso in considerazione se CNVidiopatica• CNV iuxtafoveale: laser a Krypton indicato sesecondaria a POHS o DMLE essere fortementepreso in considerazione se CNV idiopatica• CNV subfoveale: risultati migliori se lesionepiccola (1DD) e AV 0,16 o meno, se lesionemedia (1-2 DD) e AV 0,1 o meno, se lesionegrande (>2DD) e AV 0,1 o meno.

Altri trattamenti laserLASER A GRIGLIA• Sui neovasi occulti per stimolare l’EPR nel tentativo diridurre l’essudazione• Assenza di risultati funzionale favorevoliLASER PERIFOVEALE (COSCAS 1991)• CNV classica/occulta di 0,5-2,5DD e AV tra 0,2 e 0,02• Dopo 1 anno: perdita di almeno 3 linee nel 24% dei nontrattati e 14% dei trattati

Altri trattamenti laserLASER INDIRETTO• Su aree spartiacque ischemiche con Krypton laser perridurre la liberazione di agenti vasoproliferativi o stimolareil rilascio di agenti inibitori da parte dell’EPRTERAPIA FOTODINAMICA ICG-MEDIATA• Uso di verde indocianina come molecola fotosensibile sucui indirizzare l’energia laser (diodo a 810 nm) per ottenerel’occlusione della coriocapillare e dei CNV (fototrombosiselettiva)

Trattamento dei Feeder Vessels• Si basa sull’individuazione del FV,possibile con angiografia dinamica converde d’indocianina• Due siti di trattamento: al vaso penetrante(A) e al vaso afferente (B)• Può essere eseguito prima o dopo PDT,TTT, laser diretto

La termoterapia transpupillare (TTT)• Usata nella CNV subfoveale• Con laser a diodi, spot di ampie dimensioni, e tempo di esposizioneprolungato (nessuno sbiancamento)• Si prefigge un graduale incremento della temperatura di circa 10° alivelli della lesione trattata• Bersagli di radiazione: melanociti dell’EPR e coroide, emoglobina• Risultati: numerosi studi pilota dimostrano un miglioramento mediodell’AV nel 15% dei casi, una stabilizzazione nel 57% dei casi e unpeggioramento nel 27% dei casi

Trattamento chirurgicoESCISSIONE CHIRURGICA• Retinotomia previa vitrectomia, immissione di BSS nellospazio sottoretinico, asportazione della CNV conmicropinze• Buoni risultati se CNV tra l’EPR e retina neurosensoriale(MP e POHS)• Meno efficace se i neovasi si interdigitano con le celluledell’EPR in quanto la rimozione chirurgica causa unamarcata atrofia della coriocapillare circostante

Trattamento chirurgicoTRASLOCAZIONE MACULARE• Volontario distacco della retina con conseguente riposizionamentodella macula in una nuova sede dove l’EPR è sano.• Retinotomia su 360°, accorciamento sclerale, utilizzo diperfluorocarbonato liquido come manopolatore atraumatico per larotazione retinica

Farmaci antiangiogenici(iniezione intravitreale)Sono stati identificati difersi fattori angiogenici ingrado di stimolare la crescita dei neovasi (VEGF,FGF, PDGF, IGF)• Triamcinolone acetonide: inibizione dellaproliferazione neovascolare• Anecortave acetato: inibizione della migrazionedelle cellule endoteliali• Eye 001-MACUGEN: blocca il VEGF nellospazio extracellulare• RhuFabV2: blocca il VEGF nello spazioextracellulare• Analoghi della somatostatina

Trattamento laser profilattico delle drusenDrusen: sottoprodotti del metabolismo deifotorecettori; fattore di rischio nella DMLEPotenziale beneficio del laser sottosoglia(diodo 810 nm)• Indurre riassorbimento• Aumento dell’AV• Ridurre il rischio di CNV

Terapia medica e antiossidanti• Micronutrienti cofattori dei sist. Enzimaticiantiossidanti: Zinco, selenio, rame• Vitamine con azione antiossidante: E, C, A, PP• Coenzima Q10• Ginkgo Biloba• Estratto di pino marittimo• Pigmenti maculari: luteina, zeaxantina, licopene,astaxantina• Terapia nutrizionale (studio AREDS): riduzionedel rischio del 25% a seguito di terapia orale conassociazioni ad alto dosaggio di antiossidanti eZinco

Trapianto dell’EPR• Nei pazienti affetti da DMLE, che hannosubito l’estrazione chirurgica della CNV, haavuto fino ad oggi esito fallimentare perrigetto dovuto a reazioni immunitarie e ilfallimento dell’impianto dell’EPR.

Trapianto dei fotorecettori• Sostituendo dei fotorecettori danneggiati• Salvando i rimanenti fotorecettori residuigrazie alle sostanze trofiche elaborate daltrapiantoAnche studi umani di pazienti affetti da RPma non sono stati dimostrati miglioramentioggettivi del’AV (ERG)

Protesi retinicheCinque diversi tipi di impianto retinico invia di sviluppo diversi tra loro per:• Tipo di stimolazione-elettrica o tramiteneurotrasmettitore• Posizione-epiretinica o subretinica• Natura del dispositivo-attivo conalimentazione estrna o passivo dipendentedalla luce incidente

GRAZIE PERL’ATTENZIONE