Unità Funzionale Lacrimale - ABCsalute.it

SUPERFICIE OCULARE UP TO DATESALVAGUARDIA DELL’ ”ECOSISTEMA”≈CONGIUNTIVAS. SANTORON. LAVERMICOCCAS.C. DI OCULISTICA“OSPEDALE S. MARIA DEGLI ANGELI”ASL BAPUTIGNANO (BARI)Bari, 26-27 Giugno 2009

La congiuntiva“LA CONGIUNTIVA È UNA MEMBRANA MUCOSA CHERIVESTE LA FACCIA POSTERIORE DELLE PALPEBRE E LAPARTE ANTERIORE DEL GLOBO. SI CONTINUA CON LACUTE A LIVELLO DEL BORDO LIBERO DELLE PALPEBRE ECON LA CORNEA AL LIMBUS, IN CORRISPONDENZA DEIPUNTINI LACRIMALI SI PROLUNGA NELL’EPITELIO DEIDOTTI LACRIMALI.A LIVELLO DEL CUL DI SACCO LA PORZIONE BULBARE EQUELLA PALPEBRALE SI RIFLETTONO L’UNASULL’ALTRA.ESSE DELIMITANO UNA CAVITÀ VIRTUALE:LA CAVITÀ CONGIUNTIVALE”“H. SARAUX, MANUALE DI ANATOMIA DELL’OCCHIO”

PremessaParlare di congiuntiva non può prescindere dal fareriferimenti alle caratteristiche delle altre struttureannessiali del bulbo oculare che, nel loro insieme,costituiscono quella che è universalmentericonosciuta e definita come un'unica “unitàfunzionale lacrimale” .Per questo, oltre a descrivere le salienti caratteristichedel tessuto congiuntivale, faremo dei richiami allasuperficie corneale ed al limbus, alle palpebre, alleghiandole lacrimali ed al film lacrimale.

Caratteristiche generali• La congiuntiva rappresenta una membrana mucosa chesi muove facilmente sia contro il globo oculare siacontro le palpebre• Un compito essenziale della congiuntiva è la difesaimmunologica contro antigeni di vario tipo (virus,batteri e particelle varie)• L’epitelio congiuntivale possiede cellule specialicoinvolte nelle reazioni immunologiche, come le celluledi Langerhans e linfociti T e B• Che possono raggrupparsi in agglomerati definitiMALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissues)

Caratteristiche generali• La congiuntiva ha un notevole potere rigenerante ed èintensamente innervata, così da proteggere l’occhio dainsulti ambientali• Rappresenta la sorgente di riflessi, comprese le reazionidi protezione semplice (aumento della secrezionelacrimale) e complesse (movimenti dei globi oculari edelle palpebre, movimenti generali di difesa del corpo)

Superficie OculareLa superficie oculare è composta dagli epitelidella congiuntiva, della cornea, del limbus,della giunzione muco-epidermica e dal filmlacrimale, ma chiaramente include anche tuttele invaginazioni e le intrusioni all’interno deltessuto connettivo dell’epitelio, che costituisceil supporto alla struttura delle ghiandolelacrimali principale, accessorie e delleghiandole di Meibomio

Unità Funzionale LacrimaleTutte queste strutture, con l’arco riflesso nervoso chele lega, costituiscono quella che nel 1988 Stern hadefinito unaunità funzionale lacrimaleQuindi l’unità funzionale della superficie oculare èun’unità integrata di tutti questi epiteli che sonocontigui al margine palpebrale e si continuano sino asotto la superficie della palpebra, invaginandosinella ghiandola lacrimale e nelle ghiandoleaccessorieTutte strutture correlate fra loro grazie agli archiriflessi nervosi

Unità FunzionaleSchema delle strutture che compongonola unità funzionale lacrimale

Archi RiflessiSchema delle strutture che compongonogli archi riflessi

Archi RiflessiLe informazioni afferenti sensitive dalla cornea e dalla congiuntiva viaggianolungo la branca oftalmica del trigemino (V° nervo cranico), attraversano ilganglio trigeminale e raggiungono il nucleo trigeminale spinale localizzato neltronco cerebrale dove si effettua la prima sinapsi; da qui le informazioniraggiungono il ponte, dove avviene l’integrazione dei messaggi con altreinformazioni corticali e spinali e da qui vengono inviate informazioni al midollospinale ed al ganglio cervicale superiore della catena simpatica paravertebrale

Archi RiflessiLe fibre efferenti dal ponte, attraverso il nervo faciale (VII° nervocranico), si portano al ganglio pterigo-palatino, posto in prossimitàdell’orbitaDa qui le fibre post sinaptiche raggiungono la gh. Lacrimale principale e leaccessorie stimolandone la secrezione, modulando il trasporto di acqua eproteine

FeedbackI meccanismi di feedback che derivano da queste correlazioni nervoseconsentono alle strutture dell’unità funzionale lacrimale di rispondere in manierasimultanea ad un singolo stimolo: anomalie od alterazioni patologiche a carico diuno di tali elementi comportano modifiche nella funzionalità degli altri.Quindi l‘integrità anatomica degli archi riflessi è fondamentale per l’integritàdella superficie oculare, per il trofismo ed il turnover cellulare e ne rappresentail principale meccanismo di difesa funzionale

Funzioni della Superficie Oculare•Ottica•Protezione delle strutture oculari•Interazione con le condizioni ambientalilocali ed esterne

La CongiuntivaLa congiuntiva è una membrana mucosa composta daun epitelio cilindrico pluristratificato con cellule diLangherans e melanociti; l’aspetto peculiaredell’epitelio congiuntivale è la presenza delle celluleglobose o mucipare. Esse rappresentano circa il 7%della popolazione delle cellule basali epiteliali, sonocirca 1.5 milioni e sono più numerose nei settoriinfero-nasali della congiuntiva bulbare e incorrispondenza della plica semilunare.

Struttura della congiuntivaEpitelio congiuntivaleCellula mucipara

Cellule CaliciformiLe cellule globose possono anche aggregarsi informazioni intraepiteliali:• cripte di Henle (invaginazioni della congiuntivalocalizzate soprattutto a livello dei fornici)• ghiandole di Manz (diverticoli della mucosalocalizzati intorno al limbus)Le cellule caliciformi secernono il gel che costituisce lamucina della superficie oculare.

La CorneaLa cornea è formata da un epitelio squamoso noncheratinizzato di circa 50 µ di spessore, organizzato in5-7 strati cellulari regolari. Le cellule squamose piùsuperficiali mostrano una caratteristica superficie connumerose micropliche e microfilamenti la cuifunzione è quella di ampliare la superficie di contatto,aumentare l’adesività del film lacrimale e favorire ladiffusione delle sostanze e i processi di trasportoattivo.

Epitelio CornealeEpitelio corneale

Epitelio CornealeL’epitelio corneale esiste in uno stato di dinamicoequilibrio, in cui le cellule superficiali differenziatee programmate per morire (apoptosi) sonocostantemente desquamate nel film lacrimaleL’epitelio corneale può essere diviso in trecompartimenti: limbus, cornea periferica e corneacentrale. Al fine di mantenere indenne la superficieoculare, i cheratinociti basali limbari proliferano,migrano, si stratificano e si differenziano

Epitelio CornealeL’epitelio corneale va incontro ad un rinnovamentocontinuo;lo strato basale, costituito daTransient Amplifyng Cells (TAC)in diverso stadio di differenziazione,realizza un turn over completo ogni 6-7 giorni,originando cellule che andranno a costituiregli strati sovrastanti, intermedio ed esterno

Cellule StaminaliLa regione limbare rappresenta la sede delle cellule staminali dell’epitelio cornealeLe cellule degli epiteli della superficie oculare sono in costante turn over.Le cellule staminali corneali (CS) sono site negli strati basali del limbus da cui proliferano,migrano, si differenziano in cellule amplificanti di transizione (CAT), in cellule postmitotiche(CPM)ed infine desquamano nel film lacrimale (ipotesi X, Y, Z di Thoft,) come celluledifferenziate terminali (CDT)

Limbus Sclero-Corneale• Il limbus rappresenta una barriera cellulare caratterizzatada un epitelio di 10-12 strati, contenente melanociti,cellule di Langerhans ed una rete di vasi ematici. Adifferenza dell’epitelio congiuntivale, il limbus è privo dicellule globose.• Lo stroma limbare è organizzato in digitazionifibrovascolari, chiamate palizzate di Vogt. Esse sialternano a digitazioni epiteliali, in cui la densità dellecellule basali epiteliali è massima. Le palizzate di Vogtsono più evidenti nei settori corneali superiore e inferioree si irradiano nello stroma per circa 1-2 mm.• Recentemente, a livello limbare, è stata identificataun’altra struttura, la Limbal Epithelial Crypt (LEC), cherappresenta una vera e propria nicchia localizzata inprofondità nella sostanza propria del limbus.

Palizzate di Vogt

Epitelio LimbareNormalmente, la cellula staminale negli strati basali del limbus si duplica formando una nuovacellula staminale che arricchisce il pool di cellule staminali e genera una cellula amplificante ditransizione giovane, che a sua volta, è capace di generare altre cellule amplificanti di transizionegiovani che possono dare vita ad altre cellule amplifìcanti mature o cellule terminalidifferenziate, modulando il loro potenziale e la loro velocità proliferativa.

Epitelio LimbareIn caso di stimolo, più cellule staminali vengono reclutate e genereranno più cellule staminali ecellule amplificanti di transizione giovani. Queste ultime daranno vita ad altre cellule amplificantidi transizione che più rapidamente si divideranno sfruttando tutto il loro potenziale replicativofino a creare cellule più mature e differenziate in grado di dare cellule terminali differenziate

Epitelio Limbare• In condizioni fisiologiche, non tutte le cellule amplificanti di transizioneutilizzerebbero la loro piena capacità riproduttiva per diventare celluledefinitivamente differenziate.• Il ciclo vitale delle cellule amplificanti di transizione varia in funzionedella richiesta tissutale di cellule.• In condizioni fisiologiche hanno un ciclo vitale di circa 60 ore. Questopuò diventare più breve, fino a 18 ore, in condizioni di stimolo.L’aumento della capacità proliferativa delle cellule amplificanti di transizione comportauna serie di effetti come:‣la riduzione della possibilità di comparsa di un errore genetico, che può verificarsi alivello delle cellule staminali (CS)‣l’approvvigionamento di nuove cellule che sono in uno stato di differenziazione piùvicino alle cellule differenziate terminali (TDC)

CitoscheletroIl citoscheletro delle strutture epiteliali è costituitofondamentalmente da microfilamenti proteiciinsolubili in acqua:le citocheratine (CK)Queste sono diversamente rappresentate a secondadella sede epiteliale:‣cornea, CK3 / CK12‣congiuntiva, CK13 / CK4‣limbus, CK19

Film LacrimaleIl film lacrimale è composto dai secreti delle ghiandole lacrimali principali eaccessorie, delle ghiandole palpebrali, delle cellule mucipare o globose dellacongiuntiva e dagli epiteli non ghiandolari della cornea e della congiuntiva.

Film LacrimaleStudi recenti hanno meglio analizzato la struttura del film e hanno evidenziatoche questo non è costituito da tre strati distinti e separati:in realtà la componente mucinosa è presente in tutto lo spessore del filmlacrimale e la componente acquosa non è da considerarsi pura.Quindi, la classica struttura trilaminare del film è stata rivista e, oggi, si tende aconsiderare una struttura a due strati:‣uno strato muco-acquoso, in cui la concentrazione di mucina decresce dallasuperficie della cornea in direzione‣dello strato più esterno lipidico.

Film Lacrimale‣La componente lipidicacontribuisce alla stabilità del pool lacrimale ritardandol’evaporazione del film, evitandone la contaminazione conlipidi polari prodotti dalle ghiandole sebacee delle palpebre‣La componente acquosacontiene in forma disciolta sali inorganici, glucosio, urea,proteine come le IgA secretorie, la lattoferrina, il lisozima,le glicoproteine‣La componente mucinosaè costituita principalmente da glicoproteine associate ad unamiscela di elettroliti proteici e di materiale cellulare

Film Lacrimale

MucineLe mucine sono glicoproteine, ad alto pm, checostituiscono l’interfaccia tra epiteli umidi e ambiente.Per la loro capacità idrofilica, attraggono e trattengonol’acqua sulla superficie oculare impedendone ladisidratazione.

Mucine di MembranaAlle mucine associate alla membrana, secrete dallecell. epiteliali, appartengono, in particolare, le mucineMUC1 - MUC4 - MUC16che restano adese alla membrana cellulare e costituisconol’interfaccia epitelio-film lacrimale

Mucine di SecrezioneAlle mucine di secrezione secrete dalle cellule caliciformimucipare della congiuntiva, appartengono, in particolare,le MUC5ACLa gh. Lacrimale secerne invece una piccola mucinasolubile definita MUC7.

‣Lubrificante: consente l’ammiccamento senza attritiFunzioni del Film Lacrimale‣ Trofica: protegge la cornea e la congiuntivadall’essiccazione e consente l’assorbimento dei principinutritizi, sostiene la disidratazione della cornea grazie allapropria iperosmolarità‣Ottica: correggendo le irregolarità di superficie mantiene ilpotere refrattivo‣Difensiva: ha un ruolo nei meccanismi di difesaimmunologica contro le infezioni‣Protettiva: contribuisce alla protezione dai raggi uv e ir

Palpebre e Film LacrimaleL’apertura e la chiusura delle palpebre determinano l’areaesposta della superficie oculare ed influisconosull’evaporazione del fluido.Un completo e frequente ammiccamento è necessario a ridurrel’area di esposizione oculare ed a ridurre il tempo diesposizione.L’ammiccamento palpebrale è responsabile del deflusso dellelacrime e della loro clearance dalla superficie oculare.

Test DiagnosticiI° LIVELLODIAGNOSTICAII° LIVELLOIII° LIVELLO

Test Diagnostici: I° livello‣Anamnesi‣E. obiettivo generale‣E. obiettivo oftalmologico‣E. lampada a fessura‣Estesiometria‣Test quantitativi‣Test qualitativi

Test Diagnostici: I° livelloSCHIRMER I (secrezione riflessa)Test quantitativiSCIRMER II (s. riflessa) con stim. nasaleJONES (s. basale) con anestesia di superf.

Test Diagnostici: I° livelloF-BUT invasivo con fluoresceinaNI-BUT non inv. con tearscopeTest qualitativiSNI-BUT non inv. tempo disagio soggettivoOPI Ocular Protection Index rapporto F-BUTIBIIBI Inter Blinking Interval rapp. n.ammicc. x min.60COLORAZIONI

Test Diagnostici: I° livelloTest qualitativiIBIOPIintervallo fra 2 ammiccam. in fase letturase OPI ≥ 1 superficie protettase OPI < 1 superficie non protettaQuando il tempo di rottura del film (FBUT) è più brevedell’intervallo di ammiccamento (IBI) gli occhi sono esposti alrischio di danno focale della superficie oculare

Test Diagnostici: I° livelloFLUORESCEINAfilm e giunzioni intercellulariColorazioniVERDE LISSAMINAcellule degenerate e mucoROSA BENGALAsuperfici non protette dalla mucina

Test Diagnostici: II° livello‣Tearscopegriglie che si proiettano sulla superficie anche per valutare lostrato lipidico e i menischi‣Clearanceturnover della fluoresceina‣Fearningtest di felcizzazione del muco‣Citologiaesame per impressione o per brush

Test Diagnostici: III° livello‣Osmolarità‣Evaporimetria‣Ph‣Lattoferrina‣lisozima‣Indagini immunoistochimichesu citologia ed istologia

ConclusioniL’importanza dell’integrità anatomo-funzionale del complessocongiuntiva –limbus –cornea è ancor più evidente in caso dichirurgia che coinvolga queste strutture.Infatti è ormai pratica universalmente riconosciuta edutilizzata nella chirurgia dello pterigion, per esempio, quelladell’innesto di un lembo libero congiuntivale con rispettodell’anatomia della struttura, per limitare la rispostainfiammatoria all’insulto chirurgico ed al sovvertimentodell’architettura tissutale, che si traduce nella recidiva.Si raccomanda quindi il massimo rispetto nella ricostruzionechirurgica di queste strutture anche per limitare il piùpossibile il disconfort del paziente nel decorso postoperatorio.