Encefalopatie anossica, ipoglicemica, diselettrolitica Encefalopatie ...

Encefalopatieanossica,ipoglicemica,diselettroliticaDott. L. PellegrinoUOC NeurologiaAORN Caserta

Perchè il Neurologo(oltre il Rianimatore, l’ Intensivista,il Nefrologo, l’ Internista) ?Prognosi funzionaleContributo al managementComunicazione con i familiari

Consumi della « macchina » cervelloFEC X CaO2 = TO250 ml/min/100g 20ml/100 ml 10ml/min/100gCervelloVO2= 3-5 ml/min/100gSe caduta FEC:- 10-15 ml/min/100g :scomparsa funzionamento neuronale- < 10 ml/min/100g :lesione cellulare55% funzionamento neuronale45% mantenimento integrità cellulare

Perdita apporto di ossigenoPerdita apporto ematicoSpesso coesistono, anche se causanopattern di danno encefalico diversiIschemia: oltre la carenza di substrati, comportaanche la ridotta eliminazione di metaboliti cellularidannosi ( idrogenioni, lattati, glutamato)Ipossia: comporta un aumento di flusso al cervelloche assicura il trasporto di glucosio e la clearence dimetaboliti tossici. L’ipossia isolata è talora molto bensopportata dal cervello

Insufficiente apporto di sangue all’organo in toto :reperti TAC

CASCATA DI EVENTI CHE PRODUCONOMORTE CELLULARE

Encefalopatia anossica:etiologia‣ Stagnante / ischemicaArresto cardiaco / insufficienza di flusso‣ AnossicaCarenza di O2 atmosfericoOstruttiva (corpo estraneo, strangolamento)Patologia polmonarePatologia del tronco encefalico‣ AnemicaIntossicazione da monossido di carbonio (CO)Perdita ematica/grave anemia‣ IstotossicaIntossicazione da Cianuri (blocco della citocromo - cossidasi)7

Danno cerebrale: quali meccanismi in causa?

Encefalopatia anossica: patogenesiFattori condizionantiDurataComorbiditàCircostanze arresto respiratorioPresenza di altre persone al momento dell’arrestoEfficacia manovre rianimatorieFebbrePressione di perfusione cerebrale‣ Differente suscettibilità delle strutture• Sostanza grigia, corteccia frontale, n. grigi,cervelletto, ippocampo, regioni giunzionali parietooccipitali• Maggiore resistenza del tronco cerebrale

Encefalopatia anossica: clinica• Disturbo della vigilanza e della coscienza fino al coma• Disturbi percettivi• Asterixis (intossicazione da CO), mioclonie• Decorticazione Decerebrazione• Disfunzione del tronco perdita dei riflessi deltronco, insuff. respiratoria• Decorsoo Decessoo Recupero senza o con postumi (demenza, s.amnesica,epilessia, movimenti involontari)o Mioclono post anossico (S. di Lance Adams, 1963)o Encefalopatia post anossica tardiva

Per la prognosi ci si fa…in quattro

Encefalopatia post anossica tardiva• Esordio dopo intervallo di recupero di giorni o settimane• Alterazione diffusa della sostanza bianca• Metabolismo anaerobico, accumulo di acidolattico• Demielinizzazione diffusa• Disturbo dell’umore, del comportamento, stato confusionale,segni piramidali ed extrapiramidali, con progressivo decorso finoall’exitus in 1-2 settimane (possibile recupero in rari casi)

Encefalopatia anossica: work up• ECG: ricerca cause di anossia da deficit dipompa• Saturazione O2, ossimetrica e su sanguearterioso (EGA)• Rx Torace• Emocromo, Carbossiemoglobina• EEG in diagnosi e monitoraggio• Theta delta diffuso• Burst suppression• Alfa coma (raro)• RM encefalo• Iperintensità in T2

DIAGNOSTICA NEUROFISIOLOGICAPER LA PROGNOSI DEL DANNO ANOSSICOL’ assenza bilaterale di risposta corticale aiSSEP ad un mese da danno anossico costituisceindice predittivo affidabile di SV non reversibile… ma la presenza di risposta corticale ai SSEPnon correla positivamente con la prognosi dirisveglio

Imaging RMN di encefalopatia anossica

Imaging RMN di encefalopatia anossica

Imaging RMN di encefalopatia anossica

Imaging RMN di encefalopatia anossica

Esistono marcatori biochimici di danno anossico?

Management intensivo dopo arrestoDopo le manovre rianimatorie vi è una transitoria iperemia cerebraleseguita da riduzione del CBF, come risultato di occlusione tromboticamicrovascolare, che porta a perdita dell’autoregolazione.‣Cristalloidi e agenti vasopressivi‣Trattamento edema cerebrale (infrequente)‣Mantenimento di stabilità emodinamica e adeguata ossigenaz. tissutale‣Sedazione (midazolam ,fentanyl) per ridurre lo stress dovuto alle procedure‣Controllo di febbre e convulsioni, compenso glicemico‣Aspirina (attivazione di coagulopatia sistemica per incremento di citochine,senza adeguata attivazione di fibrinolisi endogena).‣Agenti neuroprotettivi inutili

Hypothermia for neuroprotection after cardiacarrest: systematic review and individual patientdata meta-analysis.…more patients in the hypothermia group were discharged withfavorable neurologic recovery (risk ratio, 1.68; NNT = 6)Holzer M, et al. Critical Care Med. 2005 Feb; 33 (2) : 414-8

Encefalopatia ipoglicemica• Il cervello non ha riserve di glicogeno o gluconeogenesi, necessita diapporto continuo di glucosio dal sangue, e il metabolismo ossidativo èsostanzialmente l'unica fonte di energia.• Con livelli di glucosio al di sotto di 18 mg/dL, per la insufficienzaenergetica, il glutammato eccitatorio viene rilasciato nello spazioextracellulare.o La eccessiva stimolazione del complesso recettori del glutammato/canali ionici innesca il massiccio afflusso di calcio all'interno della cellulae una cascata di eventi biochimici esitanti nella morte neuronaleRK GARG, 2009• La corteccia cerebrale presenta la piùelevata suscettibilità alla ipoglicemia,seguita da ippocampo, cervelletto, nucleidella base e tronco encefalo

Encefalopatia ipoglicemica• La causa più frequente è una dose eccessiva di ipoglicemizzanti orali odi insulina, più raramente un insulinoma o una inappropriata secrezione• Fattori condizionanti o precipitanti:• entità della ipoglicemia (< 50-40 mg/dl), rapidità, durata• insufficienza renale (per accumulo di ipoglicemizzanti orali), sepsi,scarsa alimentazione, esercizio fisico• farmaci o sostanze: etanolo, salicilati, chinino, haloperidolo,pentamidine, trimethoprim-sulfamethoxazole, propoxyphene,bloccanti B-adrenergici

Encefalopatia ipoglicemica• Confusione mentale, sopore, coma• Convulsioni• Segni neurologici focali (nell’anziano con aree cerebrali di ridottaperfusione), con D.D. con ictus ischemico• Segni e sintomi extraneurologici: sensazione di fame, cefalea,ansietà, sudorazione, pallore, astenia, tremori (da ipertonosimpatico)• Diagnostica• glicemia, insulinemia,• Risposta alla somministrazione di glucosio (triade di Whipple)• EEG• Neuroimaging se segni neurologici focali*• Decorso: restitutio ad integrum se diagnosticata e trattata*Acute symptomatic hypoglycaemia mimicking ischaemic stroke on imaging: a systemic reviewAW Yong et al. BMC Neurology 2012

Encefalopatia iperglicemica• Coma diabetico chetoacidotico• Acidosi, disidratazione (diuresi osmotica), perdita dielettroliti• Nausea, vomito, poliuria, alito acetonemico, respiro diKussmaul, alterazione dello stato di coscienza fino al coma• Coma iperglicemico iperosmolare (iperglicemia e ipernatriemia)• Pazienti diabetici anziani, con copatologie, abuso di alcol• Precipitato da infezioni, ictus, pancreatiti, colpo di calore,ridotta assunzione di acqua• Glicemia > 600 mg/dl e/o ipernatriemia• Flapping, allucinazioni, convulsioni• Terapia: reidratazione, correzione della ipovolemia, dellaiperglicemia e dell’ipersodiemia

• Le alterazioni dei livelli di elettroliti sierici possonodeterminare alterazioni funzionali globali dellecellule nervose, causate da alterazione delcontenuto di acqua e/o da alterazioni nella stabilitàdella membrana neuronale.• In particolare la iposodiemia e la ipersodiemia,l’ipokaliemia, più raramente la iperkaliemia,l’ipercalcemia e l’ipocalcemia, la ipomagnesemia,possono determinare quadri clinici di encefalopatia

Encefalopatia iposodiemica• La Iposodiemia è definita come un livello sierico inferiore a 135mEq/L ed è considerata grave quando il livello sierico è inferiorea 125-110 mEq/L• L’iposodiemia è provocata da una intossicazione da acqua o da undifetto di eliminazione dell’acqua legata ad una inappropriatasecrezione dell’ormone antidiuretico (ADH), che può complicareparecchie patologie neurologiche (trauma cranico,meningoencefaliti, ictus, ESA, neoplasie …..) o essere provocatada farmaci (carbamazepina, oxicarbazepina, sulfamidici,ipoglicemizzanti ……)• Provoca riduzione della pressione osmotica extracellulare eiperidratazione intracellulare33

Classificazione iponatriemie

Clinica dell’iponatriemia• I sintomi della iposodiemia comprendono• nausea e vomito, perdita di appetito, mal di testa• irrequietezza e irritabilità, affaticamento, debolezza muscolarespasmi o crampi, asterixis, mioclonie, convulsioni• confusione, letargia, riduzione della coscienza fino al coma.• La presenza e la gravità dei sintomi sono associati con il livello disodio, con i livelli più bassi associati con i sintomi più gravi.• E’ rilevante anche la rapidità della riduzione del sodio:• edema cerebrale conseguente alla ridotta pressione osmotica delcomparto extracellulare

Risposta adattativa del cervello all’iponatriemia

Terapia dell’ iponatriemia• La correzione rapida della iposodiemia specie ipovolemica, quando lapatologia è cronica, può essere pericolosa, causando demielinizzazioneosmotica, nota come mielinolisi centrale pontina• il sodio sierico non dovrebbe salire oltre le 8 mmol/l nelle 24 ore (vale adire 0,33 mmol /l/h) perché la diuresi spontanea secondaria allasoppressione di ADH può causare ipercorrezione involontaria• La demeclocyclina, derivato delle tetracicline, ha un effetto antagonistaADH• Da pochi anni sono disponibili farmaci antagonisti recettoriali dell’ADH,i Vaptani, utili particolarmente nella SIADH.• Conivaptan, Tolvaptan (controindicati nella iposodiemia ipovolemica)Warning per danno epatico per Tolvaptan37

Mielinolisi centrale pontina• Una volta che lo stato ipovolemico è stato corretto, ilrilascio di ADH termina. A quel punto, ci sarà una bruscadiuresi (poiché non vi è più ADH che agisce pertrattenere l'acqua) con un aumento rapido e marcato disodio nel siero• Il ponte è particolarmente suscettibile, il processotuttavia può interessare tutta la sostanza biancacerebraleExtrapontine myelinolysis• Il quadro clinico varia da lieve spasticità al coma, aseconda della estensione delle lesioni demielinizzanti.o Mielinolisi rapida dei tratti corticobulbare e corticospinalenel tronco encefalico.o para-o tetraparesi, disfagia, disartria, diplopia, perdita dicoscienza, e altri sintomi neurologici associati a danno deltronco encefalico.

Correzione della iposodiemia• Viene utilizzata soluzione salina al 3% (contenente 513 mEq/L di sodiopari a ~ 0,5 mEq Na/mL): l’infusione a 1-2 ml/kg aumenta il Na di 1-2mEq/L• Con pazienti acutamente sintomatici, l'obiettivo è quello di aumentare ilivelli sierici di sodio di circa 1-2 mEq/L/h per 3-4 ore, (60-120 ml/h per3-4 ore) fino a quando il regrediscono sintomi neurologici o fino a che ilNa sia superiore a 120 mEq/L• Nella grave iponatriemia cronica sintomatica, il tasso di correzione nondeve superare 0,5-1 mEq/L/h, con un incremento complessivo nonsuperiore a 8-12 mEq/L/die e non più di 18 mEq/L nelle prime 48 h.• È opportuno portare il Na ad un range di sicurezza (solitamente nonsuperiore a 120 mEq/L) piuttosto che a un valore normale.

IPERSODIEMIAIn condizioni cliniche, più spesso è un problemadi deficit di acqua, più che di eccesso di sodio

Due meccanismi fondamentali nellapatogenesi dell’ipersodiemiaIpersodiemia daperdita di acquaIpersodiemia daaggiunta di sodio

Encefalopatia ipersodiemica• L’ipersodiemia con valori > 145 mEq/l e con osmolarità > 325mOsm/Kg può causare encefalopatia• Rara nei soggetti vigili per la fisiologica risposta degliosmorecettori (sete), si verifica più spesso per disidratazione:o in pazienti in coma non sufficientemente idratati, con diabeteinsipido, con tumori ipotalamici, ictuso In caso di vomito, diarrea, colpo di caloreo Ipertermia nel bambino con anoressiao Raramente per eccessiva assunzione• Rischio:o perdita di volume cerebrale con stiramento delle vene cerebralie possibilità di emorragie intracerebrali o emorragiepetecchiali corticali, trombosi dei capillari, vene e seni venosi

Encefalopatia ipersodiemica: clinica• Sintomatologia:oIpertermia, calo di peso, secchezza delle mucoseo Alterazione della vigilanza, discinesie, mioclonie,convulsioni, rigidità muscolare, stupor, coma• Trattamento: reidratazione lenta per via orale oparenterale con glucosio 5% associato asoluzione salina 0.9% (rischio di edemacerebrale con glucosio ed acqua per e.v.)• Per evitare edema cerebrale e complicazioniassociate, il livello di sodio sierico dovrebbe essereridotto di non più di 1 mEq / L ogni ora.Prognosi infausta in relazione alla patologia dibase:• 1/3 morte, 1/3 sequele neurologiche, 1/3 recupero

• Generalmente post chirurgica o idiopatica autoimmune(Raramente associato a Tiroidite di Hashimoto)• Ipereccitabilità neuromuscolare, tetania, convulsioni focali ogeneralizzate•Chvostek, Trousseau, Spasmo carpo pedale, Spasmo del laringe o deldiaframma (anche mortale)• ECG: allungamento del Q –T• EEG: anomalie aguzze• TC Cranio: possibili calcificazioni n. della base• Laboratorio: calcemia e fosforemia, calciuria e fosfaturia•Talora si associa ipomagnesemia (se < 0.8 mmol/l: stato confusionale,agitazione, mioclonie)• Trattamento: Calcio gluconato 10% f 20-30 mg e.v.

• Generalmente causata da iperparatiroidismo.• Sintomatica solo per valori di calcemia > 16-17 mg/dl• Sintomatologia:• Astenia muscolare profonda, ipotonia, areflessia• Rigidità, tremori, agitazione, disturbi psicotici conallucinazioni, disturbi comportamentali.• Sintomi extraneurologici: anoressia, nausea, vomito, febbrecon conseguente disidratazione.• ECG: accorciamento dell’intervallo Q – T• Trattamento: reidratazione – furosemide o ac. etacrinico* –cortisonici – bifosfonati e.v. – calcitonina s.c. o i.m.*Reomax c 50 mg; f 50 mg/20 ml46

Save the brain…Thank you for your attention !