Il ruolo dell'endoscopia nella terapia dell'obesità - Sied

92Alfredo Genco et al > Il ruolo dell'endoscopia nella terapia dell'obesitàSComunicazione Scientificaquei presidi in grado di aiutare il paziente al rispettodi programmi dietoterapici, per un maggior controllodelle comorbidità in vista di un trattamento chirurgicodefinitivo sia verso interventi bariatrici endoluminali primari.Si possono suddividere gli strumenti attualmenteesistenti in “protesi” e “suturatrici endoluminali per larestrizione gastrica” (tabella 1).ProtesiPallone intragastricoIl primo pallone gastrico introdotto sul mercato fu il Garren-Edwards(GEGB, American-Edwards Laboratori,Irvine, California), approvato nel 1985 dalla Food andDrug Administration, un dispositivo cilindrico di poliuretano,insufflato ad aria. Venne utilizzato negli USA fino al1988, con più di 25.000 posizionamenti. Furono pubblicatinumerosi lavori con la conclusione unanime che ilGEGB, a fronte di numerose complicanze, non portavaad un successo maggiore nella riduzione del peso rispettoalla sola dieta (5-9). Da allora numerosi palloni intragastricimodificati vennero introdotti e valutati, comead esempio il “Ballobes intragastric balloon” (DOTApS, Rodovre, Denmark), insufflato con aria, ma studicondotti anche in questo caso non mostrarono beneficiaddizionali rispetto alla dieta. Un nuovo capitolo nellastoria dei palloni intragastrici si aprì con l’introduzionedel Sistema BIB (Bioenterics Intragastric Balloon) (figura1), le cui caratteristiche corrispondono ai requisitiche un team di esperti ha definito essere fondamentaliper il pallone intragastrico “ideale” (10). Con più di 70PROTESIlavori scientifici pubblicati e un numero di casi > 60.000è il dispositivo intragastrico maggiormente utilizzato almondo. Il BIB è costituito da un pallone di silicone morbidotrasparente, connesso mediante una valvola ad uncatetere “di posizionamento”, reso rigido da un’anima dimetallo, che facilita la progressione del pallone in esofagodurante il posizionamento. Il volume di riempimentoconsigliato è di 500-700 cc di soluzione fisiologica e siraccomanda di rimuoverlo dopo 180 giorni. La sua efficaciaè supportata da uno studio randomizzato, shamcontrollato,crossover condotto su 32 pazienti (11).Solo in parte i meccanismi d’azione sono conosciutied essenzialmente dipendono dalle caratteristiche deldevice: ritardato svuotamento gastrico (12); riduzionedel volume gastrico libero dovuta alla presenza del device;discomfort; meccanismi di tipo ormonale (13). Èindicato per l’uso temporaneo, in pazienti con storia ditab. 1: riassunto dei principali dispositivi presenti sul mercatoTecnica Device Potenziali vantaggi Potenziali svantaggiSUTURATRICIENDOLUMINALIBioenterics Intragastric Balloon(Allergan, Irvine, Calif)Heliosphere bag ®(Helioscopie, Vienne, France)Endogast ®(Adjustable Totally ImplantableIntragastric Prosthesis ATIIP)(Districlass Medical, France)Duodeno jejunal bypass sleeve(GI Dynamics, Inc, Waterton, Mass)EndoCinch TM(C.R. Bard, Murray Hill, NJ)Gastroplastica transorale TOGA TM(Satiety, Inc, Palo Alto, Calif)Esperienza decennale, > 60000 pazienti,tecnica di posizionamento e rimozionestandardizzata e sicuraRisultati a breve termine incoraggianti,minore discomfort del pazienteRisultati a breve termine incoraggiantiPrima protesi malassorbitiva endoscopicaApprovazione dell’FDA (per MRGE);disponibili dati sulla sicurezzaRisultati precoci sulla sicurezzaincoraggiantifig. 1: pallone intragastrico BIBEfficacia limitata nel tempo, intolleranzadel paziente (nausea, vomito)Casistica limitata, maggiori problemi legatialla sicurezza, efficacia a lungo terminenon notaCasistica limitata, necessità di approcciocombinato endoscopico-chirurgico,problemi relativi al portCasistica limitata, sicurezza ed efficaciaa lungo termine non nota, intolleranzadel pazienteCasistica limitata, sicurezza ed efficaciaa lungo termine non notaCasistica limitata, risultati a lungotermine da definire

obesità (almeno 5 anni), dopo numerosi fallimenti dellasola dietoterapia, in associazione ad un programmaspecifico di dietoterapia, con: BMI < 35 con patologieconcomitanti; BMI > 35 con ruolo pre-chirurgico o inpazienti che rifiutano la chirurgia; “BIB TEST” al fine divalutare la capacità di rispettare un programma dietoterapico.Un’analisi retrospettiva su 2515 pazienti conBMI medio di 44.8, lo studio con la maggiore casisticaattualmente pubblicato, riporta un EWL (ExcessWeight Loss) a 6 mesi di 33.9%, con miglioramentodel diabete e dell’ipertensione nel 86.9% e 93.7% rispettivamente.Il tasso di complicanze era del 2.8%,incluse 5 (0.19%) perforazioni gastriche, 2 di questecon decesso del paziente (14). Risultati similari sonopresenti in uno studio condotto su 26 pazienti “ad altorischio”, superobesi con BMI 65.3 identificati come arischio troppo elevato per la chirurgia bariatrica comeintervento primario. A 6 mesi dal posizionamentol’EWL era di 22.4% e il miglioramento del diabete edell’ipertensione è stato di 81% e 83% rispettivamente.Un paziente è deceduto dopo 24 ore dal posizionamentocome risultato di una grave bronco aspirazione(15). Il BIB, essendo un trattamento temporaneoe ripetibile, è inoltre stato utilizzato nell’ambito diun “trattamento multiplo” (16) dimostrando anche inquesto caso la superiorità del trattamento rispetto allasola dietoterapia. Recentemente con l’introduzionedi “Orbera” le indicazioni del BIB sono state esteseanche al sovrappeso (BMI 27-30) come prevenzionedella grande obesità.In commercio esistono altri tipi di palloni intragastrici, tracui l’Heliosphere bag ® (Helioscopie, Vienne, France)(17), pallone riempito ad aria, che con un discomfortminore rispetto a quelli riempiti di liquido, che si è dimostratoessere efficace nel trattamento a breve terminedell’obesità. In uno studio recentemente pubblicatosu 84 pazienti l’efficacia in termini di EWL è stata del33.2% a 6 mesi. Gli autori riportano due desufflazionispontanee (3%), di cui una (1.2%) ha richiesto una rimozionechirurgica; nausea e vomito presenti nel 7.4%dei pazienti durante la prima settimana.Va inoltre citato l’Endogast ® (Adjustable Totally ImplantableIntragastric Prosthesis ATIIP), DistriclassMedical, France), pallone posizionato per via combinataendoscopica-chirurgica, riempito ad aria e fissatoalla parete addominale; la protesi è connessa ad unsistema sottocutaneo per modificare il volume di arianel tempo. Nell’unico lavoro al momento esistente gliautori riportano per 57 pazienti un EWL del 39.2%ad 1 anno di follow-up. Tra le complicanze vanno citatele infezioni sottocutanee (12,2%) e l’erosione delport (5.2%) (18). Nonostante sia in commercio in Italia,questo device è attualmente utilizzato in pochi centri.SComunicazione ScientificaEndosleeve(Duodenal-Jejunal Bypass Sleeve)Il by-pass duodeno-digiunale a «manica» (DJBS) o Endobarriero Endosleeve (GI Dynamics, Inc, Watertown,Mass) (figure 2-3) è stato progettato per riprodurre unbypass duodenodigiunale. Ha un ancoraggio autoespandibiledi Nithinol per la parete del bulbo duodenalee una manica di fluoropolimero impermeabile espandibilefino a 60 cm nel digiuno prossimale (19-21). Il meccanismocon cui agisce consiste nel creare una barrieratra i nutrienti ela mucosa intestinale,ridurrel’introito calorico,migliorarequindi l’omeostasiglucidicae promuoverela perdita dipeso con multiplimeccanismisoprattutto ditipo ormonale(GLP-1, PYY,Ghrelina ed altri)(22,23). Un trialmulticentricocileno mostra afig. 2: Endosleeve(Duodenal-Jejunal Bypass Sleeve)fig. 3: rappresentazionedella Endosleeve in situ12 settimane una significativa perdita di peso in 24pazienti trattati con DJBS in comparazione con ungruppo di controllo trattato con la sola dieta (24). Nelmaggio 2010 i risultati di uno studio DJBS (13 pazienti)vs sham (24 pazienti) dimostrano la superiorità del devicenella perdita di peso a 12 settimane (EWL 11.9%vs 2.7%). Lo studio riporta però 18 rimozioni precocidel device per sanguinamento gastrointestinale (n = 3),Giorn Ital End Dig 2011;34:91-9693

SComunicazione Scientificadolore addominale (n = 2), nausea e vomito (n = 2), e unmalessere preesistente non correlato al posizionamento(n = 1), dimostrando la necessità di ulteriori miglioramentitecnici del dispositivo (25). Un recente studio pubblicatoriporta i risultati di 30 pazienti sottoposti a Endosleeveconfrontati con 11 trattati con dietoterapia: 4 devices sonostati rimossi prematuramente per migrazione (n=1),dislocazione del sito d’ancoraggio (n=1), ostruzione dellasleeve (n=1), e continuo dolore epigastrico (n=1). Dopo3 mesi l’EWL% è stato del 19.0% versus 6.9% per ilgruppo di controllo (P < 0.002). Diabete mellito tipo 2 erapresente in 8 pazienti all’inizio dello studio nel gruppo deldevice, ed è migliorato in 7 di essi (26).94Alfredo Genco et al > Il ruolo dell'endoscopia nella terapia dell'obesitàSuturatrici endoluminaliper la restrizione gastricaGastroplastica verticale endoluminalecon l’utilizzo di EndoCinchIl Bard ® EndoCinch TM suture System (CR Bard, Inc.,Murray Hill, New Jersey) (figura 4) è un dispositivo inizialmentedisegnato per il trattamento endoscopicodella malattia da reflusso gastroesofageo. Utilizza unacapsula di aspirazione e un dispositivo per la sutura verae propria collegati a un endoscopio standard. Nel 2005,Fogel per primo ha condotto uno studio di fattibilità in10 pazienti obesi con BMI 28 - 43kg/m 2 . La sua tecnicaGastroplastica transorale (TOGA )La gastroplastica trans orale TOGA (Satiety Inc.,Palo Alto, California) (figura 5) è recentemente apparsasul mercato come una tecnica nuova per il trattamentoendoluminale dell’obesità. Utilizza un sistemadi sutura endoscopico per creare una “plica” a tuttospessore della porzione gastrica prossimale. L’intentoè, come per altri procedure restrittive, indurre una sazietàprecoce riducendo la capacità gastrica.Sono al momento disponibili solo due studi clinici. Il primostudio ha incluso 21 pazienti con un BMI di 43.3 kg/m 2 .I primi risultati hanno dimostrato un EWL di 16%, 23% e25% a 1, 3 e 6 mesi dopo la procedura. Non sono statiriportati eventi avversi ma, ad una EGDS a 6 mesi,dei “gap” tra le due linee di sutura sono stati evidenziatiin 13 pazienti su 21 (29). Il sistema è statoridisegnato per creare linee di sutura sovrapposte eridurre così l'incidenza di queste lacune, ed è statocondotto un secondo studio con 11 pazienti, cheha mostrato migliori risultati con un EWL di 19%,34% e 46% a 1, 3 e 6 mesi (30). È tuttora in corsouno studio multicentrico americano, randomizzato,sham-controllato,in un gruppo di > 300 pazienti.Esistono a tutt’oggi delle riserve nel mondo chirurgicoper questo device che ripropone un interventochirurgico ben conosciuto, la gastroplastica verticale,per via dei risultati e delle complicanze (fistolegastro-gastriche) a lungo termine (31-33).La creazione di una gastroplastica verticale (VBG)per via endoscopica è stata realizzata anche conun nuovo dispositivo per sutura endoscopica, laEndoscopic Sewing Machine (ESM) (CR. Bard,Inc, Murray Hill, NJ). La procedura prevede la suturadi un anello di plastica di tre centimetri suturatoalla piccola curvatura dello stomaco otto centimetridalla giunzione GE. Una tubulizzazione lunga 8cmsi viene così a creare lungo la piccola curva suturandole pareti anteriore e posteriore dello stomacocon l'ESM. Questa procedura è stata per il momenfig.4: gastroplastica verticale endoluminale conl’utilizzo di EndoCinchAAnterior Wall StitchPosterior Wall StitchB C Dconsiste nel posizionamento di 7 punti di sutura secondoun disegno continuo ed incrociato a partire dal fondogastrico fino al corpo. Con un tempo di procedura da60 a 90 minuti, senza complicanze, la procedura è statapossibile in tutti i pazienti. Un secondo studio nel 2008dello stesso autore ha riportato una serie di 64 pazienticon un BMI di 28 - 60.2 kg/m 2 la procedura è stata eseguitaambulatorialmente con un EWL del 21% ad 1 mesee di 58% a 12 mesi di follow-up (27). Utilizzando unaversione modificata del device EndoCinch, Thompsonha riportato una buona perdita di peso in un gruppo di16 pazienti (28), come risultati a breve termine di unostudio muticentrico tuttora in corso in USA (studio TRIM- Transoral Gastric Volume Reduction as an Interventionfor Weight Management).

SComunicazione Scientificafig. 5: gastroplastica transorale (TOGA )1 2 3 4 5to eseguita solo come studio di fattibilità in stomaci suini(34). Altri dispositivi di sutura sono stati progettati perla chirurgia bariatrica. Il dispositivo Eagle Claw endoscopicsuturing device (Olympus Corporation, Tokyo,Giappone) è stato utilizzato in un modello suino per creareuna tasca gastrica totalmente per via endoluminale(35) e successivamente l’Eagle Claw VII (36).Il futuroIl dispositivo SafeStitch (SafeStitch Medical Inc., Miami,Florida) può essere potenzialmente usato per lacreazione di una gastroplastica endoluminale. PowerMedical (Power Interventions Medical, Inc., Langhorne,Pennsylvania) ha progettato un dispositivo di “pinzatura”trans-orale; inoltre il dispositivo di sutura endoscopicaWilson-Cook Medical (Winston-Salem,North Carolina), potrebbe essere applicato anch’essoa tecniche endoluminali restrittive (37). Vanno inoltremenzionati il ValenTx (ValenTx, Inc., Hopkins, Minnesota)e il Trans-oral Endoscopic Restrictive ImplantsSystem (TERIS, BaroSense Menlo Park, California).Il ValenTx è una protesi tubulare impiantabile e rimovibileche mima il meccanismo di un bypass gastrico.Il TERIS è stato progettato come strumento restrittivoche mima un bendaggio gastrico (38). Come moltedelle altre terapie endoluminali, questi dispositivi sonoin stadi diversi di sviluppo e test e non si possiedonoancora dati clinici su efficacia e sicurezza.ConclusioniAl momento attuale non ci sono cure mediche perl’obesità e nonostante le numerose terapie dieteticheil naturale corso della malattia è caratterizzato da unprogressivo, a volte inarrestabile aumento ponderale.Solo la chirurgia al momento attuale costituisce il trattamentocurativo della malattia. Tuttavia solo una partedi questi pazienti esprime la volontà o è in condizionidi potersi sottoporre ad un intervento chirurgico. Lachirurgia endoluminale, effettuata con l’ausilio di specificiendoscopi flessibili e/o protesi offre, pur essendoal momento “immatura”, un grande potenziale per unapproccio che potrebbe essere più sicuro e parimentiefficace rispetto all’approccio chirurgico laparoscopico.Le nuove procedure, proprio grazie alla loro “miniinvasività”, potrebbero inoltre estendere le attuali indicazionia pazienti con comorbidità multiple, età avanzata,pazienti con obesità moderata (BMI 30-35) e insovrappeso (BMI < 30) nell’ambito di un programmadi prevenzione della grande obesità. Inoltre le terapieendoluminali, potenzialmente di più facile esecuzioneed a basso rischio di complicanze, potrebbero essereripetibili ad intervalli variabili per promuovere una perditadi peso duratura nel tempo. D’altro canto questenuove terapie emergenti avranno bisogno di arrivareagli stessi standard delle attuali terapie chirurgiche bariatriche;ogni dispositivo dovrebbe essere messo allaprova in trials clinici che determinino la sua sicurezzaed efficacia, come meccanismo per la perdita di pesoe per il controllo/risoluzione delle comorbidità.CorrispondenzaAlfredo GencoD.A.I. Malattie dell’Apparato Digerenteed Endoscopia DigestivaPoliclinico Umberto I°Viale del Policlinico, 155 - 00161 RomaTel. e Fax + 39 06 4940462e-mail: alfredo.genco@uniroma1.itBibliografia1. World Health Organization. Obesity:preventing and managingthe global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity.WHO Technical Support Series, WHO, Geneva 1998;1-276.2. The World Health Organization 2005 data. Available at:http//www.who.int/ncd_surveillance.Giorn Ital End Dig 2011;34:91-9695

Alfredo Genco et al > Il ruolo dell'endoscopia nella terapia dell'obesitàSComunicazione Scientifica3. Yanovski, SZ, Yanovski, JA. Obesity. N Engl J Med 2002;346:591-602.4. Pasulka PS, Bistrian BR, Benotti PN et al. The risks of surgeryin obese patients Ann Intern Med 1986 Apr;104(4):540-6.5. A Kirby DF, Wade JB, Mills PR et al. Prospective assessment ofthe Garren-Edwards Gastric Bubble and bariatric surgery in thetreatment of morbid obesity. Am Surg. 1990 Oct;56(10):575-80.6. Siardi C, Vita PM, Granelli P et al. Treatment of obesitywith gastric balloon. Minerva Dietol Gastroenterol. 1990 Jan-Mar;36(1):13-7.7. Hogan RB, Johnston JH, Long BW et al. A double-blind,randomized, sham-controlled trial of the gastric bubblefor obesity. Gastrointest Endosc 1989 Sep-Oct;35(5):381-5.8. Kramer FM, Stunkard AJ, Spiegel TA et al. Limited weight losseswith a gastric balloon. Arch Intern Med. 1989 Feb;149(2):411-3.9. Benjamin SB. Small bowel obstruction and the Garren-Edwardsgastric bubble: an iatrogenic bezoar. Gastrointest Endosc. 1988Nov-Dec;34(6):463-7.10. Schapiro M, Benjamin S, Blackburn G et al. Obesity and the gastricballoon: a comprehensive workshop. Tarpon Springs, Florida, March19-21, 1987. Gastrointest Endosc 1987;33:323-7.11. Genco A, Cipriano M, Bacci V et al. Bioenterics IntragastricBalloon (BIB):a short-term, double-blind, randomized, controlled,crossover study on weight reduction in morbidly obese patients.Int J Obes (Lond) 2006;30:78-83.12. Torres-Barrera GA et al. Gastric electrical activity before and afterbioenterics Intragastric Balloon (BIB) placement. DDW 2006.13. F. Mion, B. Napoleon, S. Roman, et al. Effect of IntragastricBalloon on Gastric Emptying and Ghrelin Plasma Levels in nonmorbidobese patients. Gut 2004;53 (Suppl. VI) A22.14. Genco A, Bruni T, Doldi SB et al. Bioenterics IntragastricBalloon: the Italian Experience with 2.515 patients. ObesSurg 2005;15:1161-4.15. Spyropoulos C, Katsakoulis E, Mead N et al. Intragastric Balloon forhigh-risk super-obese patients: a prospective analysis of efficacy.Surg Relat Dis 2007;3:78-83.16. Genco A, Cipriano M, Bacci V et al. Intragastric balloonfollowed by diet vs intragastric balloon followed by anotherballoon: a prospective study on 100 patients.Obes Surg.2010 Nov;20(11):1496-500.17. Lecumberri E, Krekshi W, Matía P et al. Effectivenessand Safety of Air-Filled Balloon Heliosphere BAG ® in 82Consecutive Obese Patients. Obes Surg. 2011 Jan 8.18. Gaggiotti G, Tack J, Garrido AB Jr et al. Adjustable totallyimplantable intragastric prosthesis (ATIIP)-Endogast fortreatment of morbid obesity: one-year follow-up of a multicenterprospective clinical survey.Obes Surg. 2007 Jul;17(7):949-56.19. M. Tarnoff et al. Chronic in-vivo experience with anendoscopically delivered and retrieved duodenal-jejunal bypasssleeve in a porcine model Surg Endosc 2008;22:1023-1028.20. Gersin KS, Keller JE, Stefanidis D et al. Duodenal- jejunal bypasssleeve: a totally endoscopic device for the treatment of morbidobesity. Surg Innov. 2007 Dec;14(4):275-8.21. Fishman E, Melanson D, Lamport R et al. A novel endoscopicdelivery system for placement of a duodenal-jejunal implant forthe treatment of obesity and type 2 diabetes. Conf Proc IEEE EngMed Biol Soc. 2008;2008:2501-3.22. Rodriguez-Grunert L, Galvao Neto MP, Alammo M et al. FirstHuman experience with endoscopically delivered and retriviedduodenal-jejunal bypass sleeve. Surg Obes Relat Dis 2008;4:55-9.23. Rubino F et al. Effect of Duodenal-Jejunal Exclusion in nonObese Animal Model Of Type 2 Diabetes. Annals of SurgeryVol239 N1 Jan 2004.24. Tarnoff M, Rodriguez L, escalona A et al. Open Label, prospective,randomized controlled trial o fan endoscopic duodenal-jejunalbypass sleeve versus low calorie diet for preoperative weight lossin bariatric surgery. Surg Endosc 2009;23:650-656.25. Gersin KS, Rothstein RI, Rosenthal RJ et al. Open-label,sham-controlled trial of an endoscopic duodenojejunalbypass liner for preoperative weight loss in bariatricsurgery candidates. Gastrointest Endosc. 2010May;71(6):976-82. Epub 2010 Mar 20.26. Schouten R, Rijs CS, Bouvy ND et al. A multicenter, randomizedefficacy study of the EndoBarrier Gastrointestinal Liner forpresurgical weight loss prior to bariatric surgery. Ann Surg.2010 Feb;251(2):236-43.27. Fogel R, De Fogel J, Bonilla Y et al. Clinical experience oftransoral suturing for an endoluminal vertical gastroplasty:1 year follow-up in 64 patients. Gastrointest Endosc2008;68:51-58.28. Thompson CC, Brethauer SA, Chand B et al. M1259 Transoralgastric Volume reduction as an intervention for weigthmanagement (TRIM) Multicenter Feasibility Study: a report ofearly outcomes. Gastroenterology 2009;136:A-384.29. Devière J, Valdes GO, Herrera LC et al. Safety, feasibility andweight loss after transoral gastroplasty: first human multicenterstudy. Surg Endosc 2008;22:589-598.30. Moreno C, Closset J, Dugardeyn S, et al. Transoralgastroplasty is safe, feasible, and induces significantweight loss in morbidly obese patients: results of thesecond human pilot study. Endoscopy. 2008;40:406-413.31. Gagné DJ, Dovec E, Urbandt JE. Laparoscopic revision ofvertical banded gastroplasty to Roux-en-Y gastric bypass:outcomes of 105 patients. Surg Obes Relat Dis. 2010 Nov 5.32. Cariani S, Agostinelli L, Leuratti L et al. Bariatric revisionarysurgery for failed or complicated Vertical Banded Gastroplasty(VBG): Comparison of VBG Reoperation (re-VBG) versusRoux-en-Y Gastric Bypass-on-VBG (RYGB-on-VBG). J Obes.2010;2010. pii: 206249. Epub 2009 Dec 6.33. Schouten R, Wiryasaputra DC, van Dielen FM et al. Long-termresults of bariatric restrictive procedures: a prospective study.Obes Surg 2010 Dec;20(12):1617-26.34. Awan AN, Swain CP. Endoscopic vertical band gastroplastywith an endoscopic sewing machine. Gastrointest Endosc2002;55(2):254-256.35. Hu B, Chung SC, Sun LC et al. Transoral obesity surgery:endoluminal gastroplasty with an endoscopic suture device.Endoscopy 2005;37(5):411-414.36. Kantsevoy SV, Jagannath SB, Niiyama H et al. Endoscopicgastrojejunostomy with survival in a porcine model. GastrointestEndosc 2005;62(2):287-292.37. Cha A, Brethauer SA, Pryor A et al. Update on EndoluminalTreatment Options for Morbid Obesity. 2009 June, EmergingTechnologies, Bariatric Times, June, 2009:1. Available on:“www.bariatrictimes.com”38. de Jong K, Mathus-Vliegen EM et al. Short-term safety andefficacy of the Trans-oral Endoscopic Restrictive Implant Systemfor the treatment of obesity. Gastrointest Endosc2010 Sep;72(3):497-504.96