L'utilizzo delle lenti a contatto nell'età evolutiva - PO Professional ...

EDUCATIONALL’utilizzo delle lenti a contattonell’età evolutivaAnche i bambini le possono usare, purché siano prescritteda un esperto e utilizzate sotto la super visione dei genitori.di Giorgio ParisottoIstituto ZaccagniniBolognaOptometrista S.Opt.I.www.sopti.itdossierL’indicazione dell’uso delle lenti a contattoin età pediatrica e nell’età evolutiva,deve soddisfare due tipologie di esigenzeprimarie: la prima di carattere funzionalenei casi in cui lo sviluppo visivo del bambinosia garantito solamente da questa tipologia dicorrezione (per esempio l’afachia congenita)scongiurando problematiche quali l’ambliopiae l’ipovisione, una di carattere estetico in cuile lenti a contatto possono migliorare l’aspettoestetico come nel coloboma congenito.Molto spesso non si tiene in considerazionecome l’utilizzo di lenti a contatto nei bambiniametropi possa permettere un miglior sviluppodi tutte quelle abilità motorie necessarie alraggiungimento di un ottimo rapporto con ilmondo circostante, capacità motorie che conl’utilizzo dell’occhiale, specialmente nelle alteametropie, non può essere garantito.Nella pratica della contattologia pediatricariveste notevole importanza il coinvolgimentodella famiglia, con una comprensione daparte dei genitori degli indubbi vantaggi dellelenti a contatto, ma anche della rassicurazioneda parte del professionista che con l’adeguatacompliance da parte dei genitori e da partedel bambino, se in età adeguata, il mezzo dicompensazione è un mezzo estremamente sicuroed efficace.Il compito del contattologo è quello di riuscirea formare un rapporto di estrema fiducia siaverso i genitori sia verso il piccolo paziente.Vedremo come eseguire le opportune strategiecomunicative con entrambi.Indicazione per l’utilizzo di lenti a contattoPrendendo in considerazione i primi anni divita di un bambino, l’applicazione di lenti acontatto deve favorire lo sviluppo funzionaledel sistema visivo e soprattutto garantire losviluppo della visione binoculare, condizioneche viene minata da una serie di fattori negativiquali l’anisometropia e le ametropieelevate.I bambini possono inoltre trarre beneficiodall’utilizzo di lenti a contatto per moltepliciragioni, che vanno dalla correzione dei difettirefrattivi alla terapia visiva (Visual training).Gli occhiali indossati per la correzione di altidifetti refrattivi inducono un ingrandimentoo rimpicciolimento delle immagini, distorsioniperiferiche e un campo visivo ridotto, nei casidi anisometropia le lenti a contatto riduconoil valore dell’aniseiconia a dimensioni tali dapoter permettere una stereopsi adeguata. Gliocchiali, nelle ametropie elevate, sono senzadubbio esteticamente non soddisfacenti, noncomfortevoli e soprattutto invalidanti nellapratica sportiva. Molto spesso nella praticasportiva i genitori consentono ai bambini, eda volte li obbligano, a non usare gli occhiali,supponendo che nello sport giovanile l’acuitàvisiva non sia un fattore determinante perla buona riuscita agonistica e non.Lo scopo dell’utilizzo delle lenti a contattoin età pediatrica è generalmente votato all’ottimizzazionedel segnale di input visivo,facendo in modo che il bambino non possa92 P.O. Professional Optometry ® Novembre 2007

EDUCATIONALQuale lente utilizzare?I bambini possono tranquillamente utilizzare sialenti a contatto RGP che lenti morbide, moltospesso la scelta è notevolmente influenzata dalgenitore se ha una propria esperienza con lelenti a contatto. È però l’esperienza del prosviluppareambliopia e può essere un mezzodi supporto nelle routine di trattamentodell’ambliopia stessa. Si possono usare lentia contatto per bendaggio nella terapia dell’ambliopiaed in alcuni casi possono essereutili nel ridurre l’ampiezza del nistagmo.Una considerazione interessante può esserefatta verso i giovani miopi al riguardo dinumerosi studi che indicano come le lenti acontatto possano essere un mezzo di compensazionevalido nel controllo della progressionemiopia.Numerosi sono gli studi, a partire da Morrisonnel 1956 con lenti in polimetilmetacrilato(PMMA), attraverso Kelly nel 1975, perarrivare ai più recenti di Khoo in cui l’applicazionedi lenti a contatto gas-permeabiliin 45 bambini evidenzia un aumento mediodella miopia di 0,42 Dt, rispetto al gruppodi controllo con occhiali che esibisce un aumentomedio di 0,78 Dt.Nel 2001 viene pubblicato il CLAMP (theContact Lens and Myopia Progression), studiodella Ohio State University (Galline, Mutti,Jones, Rah, Nichls, Watson, Zadnik). Lostudio evidenzia i limiti degli studi precedentitentando di correggerli, implementando nuoveevidenze, misurando tutte le componentioculari, parametri corneali, lunghezza assialee curvatura della faccia anteriore del cristallino.Sono stati arruolati nella fase preliminare148 bambini a cui sono state applicate lentirigide gaspermeabili.Alla fine della fase di adattamento, 59 diloro hanno continuato l’uso delle lenti RGPe 57 hanno iniziato l’uso di lenti morbide,per un totale di 116 soggetti. I 116 soggettipartecipanti sono stati divisi in manieracasuale ed un gruppo ha usato lenti RGP,mentre l’altro lenti morbide. I soggetti hannoquindi continuato ad usare le lenti prescrittefino al termine dello studio che è durato 3anni. I dati che gli studiosi hanno misuratosono: autorefrattomero in ciclopegia, lunghezzaassiale del bulbo, autorefrattometriaperiferica, curvatura del cristallino, curvaturae spessore corneale, ampiezza accomodativae pressione intraoculare. Età media dei partecipanti:10,5 anni di cui il 59,9% ragazze.Alla visita in cui sono state prescritte in manierarandom le lenti a contatto i dati medierano i seguenti:- Equivalente sferico medio in OD (+/-SD)-2,09 +/-0,89 Dt- Curvatura media centrale corneale in videocheratografia44,5 +/-1,3 Dt- Lunghezza assiale media 24,13 +/-0,71 mmRisultati:Al termine dello studio si evidenzia una progressionemiopica nei soggetti che hannousato lenti RGP di 1,56 +/- 0,95 Dt, mentrenel gruppo che hanno usato lenti morbide laprogressione è stata di 2,19 +/- 0,89 Dt, evidenziandouna differenza statisticamente significativa.Non vengono evidenziate differenzestatisticamente significative nella lunghezza delbulbo oculare nei due gruppi, mentre vienerilevato un aumento della curvatura cornealepari a 0,62 +/-0,60 dei portatori di lenti RGP edi 0,88 +/-0,57 in quello di lenti morbide. L’obbiettivodello studio è quello di chiarire il ruolodelle lenti RGP nella progressione miopica.Quali sono le differenze tra l’applicazionedi lenti a contatto nei bambini in comparazionecon gli adulti?Il bulbo oculare raggiunge lo sviluppo maggioreentro i 2-3 anni, periodo in cui la lunghezzaassiale passa in maniera molto rapida dai 17ai 23 mm, mentre la curvatura corneale mediaè intorno ai 7,00 mm per poi appiattirsi neglianni successivi. La più grossa differenza tra gliocchi degli adulti e dei bambini è nell’aperturapalpebrale che può rendere più difficile l’applicazionedi lac. La fisiologia del film lacrimaleè leggermente diversa rispetto all’adulto, ilbambino presenta generalmente una fase acquosapiù abbondante, con una fase proteicae lipidica minore, che comporta una riduzionedei depositi sulle lenti a contatto, va posta comunqueattenzione alla ritenzione lipidica dellelenti in Elastomero di silicone o le lenti silicone-hydrogel.Il diametro corneale aumenta approssimativamentedai 10 mm alla nascita agli11,5 mm dei 3-4 anni.Novembre 2007 P.O. Professional Optometry ® 93

EDUCATIONALpiù comunemente prescritta fu il porto settimanalecontinuo. L’acuità visiva aumenta nel45,2% dei casi, la terapia occlusiva e l’operazionenei primissimi mesi di vita permettonoun aumento del visus soprattutto nei bambinicon afachia monolaterale.La durata media del porto di lenti a contattoin questo studio fu di 9,5 mesi. All’ultima visitadi controllo 27 occhi continuavano ad usarela lente prescritta, 27 l’hanno persa prima delcontrollo e 52 usavano le lenti in maniera discontinua.Di questi 52 la maggior parte (43occhi) usavano un metodo compensativo alternativo.Reazioni avverse sono avvenute in32 occhi, 23 dei quali in relazione all’uso dellalente. Le complicanze più comuni sono statedi tipo epiteliale e i depositi sono stati moltocomuni. In due casi si è presentata una “suzione”e in due casi si è presentata una cheratiteinfetta e ulcere corneali periferiche che sonostate risolte con l’appropriato trattamento medico.In due casi si sono avute reazioni avversepermanenti. Le problematiche indotte dalle lentiin Elastomero possono essere superate dallelenti in Silicone-Hydrogel di nuova generazioneche hanno la possibilità di essere costruite suprescrizione (Silifilcon A Ciba Vision), anche seal momento della stesura di questo articolo lelenti non hanno approvazione FDA per il portocontinuo. Le lenti RGP sono frequentementeben tollerate dai bambini, presentano una mafessionistain basealla tipologia dicompensazione edalle caratteristichefisiologiche che determinala lente piùadatta. Sono comunementeapplicatenei bambini lenti acontatto morbidesoprattutto se puòessere prescrittoun programma diricambio frequente.Attualmente èpossibile prescriverelenti a ricambiofrequente inSilicone-Hydrogelcon una scelta abbastanzaampia sia in termini di parametri, dimodulo e di quantità d’acqua (Fig. 1).Programma di ricambio che non è disponibilefino ad oggi per i bambini affetti da afachiapediatrica in cui valori prescrittivi possono essereanche superiori alle +30 diottrie. In questicasi la scelta della lente a contatto deve andareverso un elastomero di silicone con valoridi DK pari a 360 *10-11 Barrer, per potergarantire anche un porto continuo delle lenti.L’elastomero di silicone per la sua natura idrofobadeve essere trattato per rendere la superficiebagnabile, trattamento che può rovinarsiin tempi rapidi interrompendo la bagnabilitàdi superficie favorendo la formazione di depositi,ma soprattutto generando a volte unadifficoltà notevole nella rimozione della lentea contatto. In un articolo pubblicato nel 1999da Murali Krishnamachari sul CLAO si sonoevidenziate le performance delle lenti in elastomero(Elastofilcon A Bausch&Lomb) in unostudio retrospettivo su 74 bambini (106 occhi)presso il L.V. Prasad Eye Institute in India.L’età media dei bambini era 9 mesi (range da1 mese a 12 anni). La curva base più usata fu7,5 mm (n = 46 occhi), 7,7 mm (n = 39 occhi)e 7,9 mm (n = 20 occhi). Il diametro 11,3 mmfu applicato su 103 occhi e quindi solo 3 occhirichiesero un diametro di 12,5 mm. In questostudio il potere medio prescritto fu +24,3 +/-6,1 Dt (range: 12-32d). La tipologia di portoFig. 194 P.O. Professional Optometry ® Novembre 2007

EDUCATIONALnutenzione più pratica, permettono una permeabilitàall’ossigeno decisamente più elevata,soprattutto in comparazione alle lenti morbideHydrogel, possono correggere gli astigmatismiirregolari e possono essere costruite in maniera“customizzata” per una applicazione adeguataai parametri oculari dei bambini.Come eseguire l’applicazione nei bambini?In ambito ospedaliero o per colleghi che collaboranoin strutture ospedaliere, nei bambinimolto piccoli sono state eseguite anche applicazioniin anestesia, che certamente facilital’esecuzione di molti esami. Nella praticacomune la soluzione più semplice ed efficaceper determinare la refrazione risulta la retinoscopiacon le lenti di prova o un autorefrattometroportatile (Fig. 2).La videocheratografia con strumenti portatilipermette di acquisire mappe topografichenecessarie per l’applicazione di lenti RGP soprattuttoin cornee non regolari. Dobbiamoconsiderare che i bambini piccoli tendono adidentificare colui che ha applicato la primalente come la persona che li ha fatti piangeree a volte è preferibile far applicare la primalente dalla persona che poi non condurràl’esame. Sui bambini di almeno 4-5 anni personalmentefaccio toccare le lenti morbide edin alcuni chiedo al bambino di applicarmele,questo genera una fiducia che lega profondamenteil bambino e l’optometrista. Nel casoin cui l’applicazione porti il bambino in unacondizione di agitazione o il pianto sia moltoforte è necessario aspettare che il bambinosia molto calmo per procedere alla valutazionedella lente.I bambini più grandicelli possono essere tranquillamenteesaminati con la lampada a fessuraper valutare la relazione lente-cornea,per i più piccoli si può usare la lampada diBurton o l’oftalmoscopio diretto. In commerciovi sono delle lampade a fessura portatili(Fig. 3) che consentono una libertà di azionemaggiore con i piccoli pazienti.I criteri di valutazione sono gli stessi di quellinecessari per gli adulti, il movimento, la centraturae la pattern fluoresceinica per le lentiRGP e il movimento e la centratura per lelenti morbide.Fig. 2Quali sono le complicanze che incorrononella contattologia pediatrica?Le complicanze indotte dalle lenti nella contattologiapediatrica sono le stesse dei pazientiadulti, molto spesso legate a problemi igienici,a depositi, ed ipossia. Nei bambini moltopiccoli le problematiche vanno evidenziate dalprofessionista nell’esame obiettivo necessarioad ogni applicazione, esame che deve essereeseguito in modo regolare ed intervalli ridottirispetto agli adulti. L’esame obiettivo rivestenotevole importanza in quanto i piccoli portatoridi lenti a contatto non sempre riescono averbalizzare le proprie sensazioni soggettive, eda volte i genitori tendono anche a minimizzarlepensando che il bambino non voglia usare leFig. 3Novembre 2007 P.O. Professional Optometry ® 95

EDUCATIONALlenti. Un problema molto comune con i piccolipazienti è soprattutto la perdita o la rotturadelle lenti a contatto. La collaborazione optometrista-famiglia-medicooculista riveste notevoleimportanza soprattutto in quei casi in cuile aspettative sono molto importanti come nelcaso dell’afachia pediatrica. La famiglia, moltospesso la madre, deve essere istruita alla valutazionedei segni che possono essere indicatoridi una eventuale problematica oculare, qualead esempio un rossore marcato, oppure esserein grado di capire se il bambino sente la lentea contatto più fastidiosa osservandone il comportamento(per esempio si stropiccia gli occhispesso). È necessario che se la famiglia evidenziaqualche cosa di anomalo venga immediatamenteriferito al professionista che valuterà inmaniera obiettiva i segni o i sintomi.Come comunicare con i bambini e i genitoriNella fornitura di un mezzo compensativo in unbambino il professionista riveste una funzionemolto importante e decisiva. In questa fase èdi fondamentale importanza l’interazione conle figure dei genitori, molto spesso preoccupatidalla gestione delle lenti a contatto e dallepossibili reazioni avverse, e dall’interazione conil bambino, la cui alleanza se questo ha unaetà superiore ai 3 anni, è strettamente necessariaper il buon fine dell’iter applicativo. Ilprofessionista deve stringere quindi una duplice“alleanza” con i protagonisti, alleanza chedeve basarsi sulla capacità di comunicazionesu due livelli, quello dei genitori e quello delbambino.Le doti comunicative che permettono di entrarein rapporto diretto con il bambino permetterannol’aquisizione della fiducia necessariaaffinché un estraneo possa entrate nel cosiddetto“spazio intimo” ed applicare le lenti acontatto. Si può tranquillamente affermare chela chiave di ogni esame e rapporto di successoè una buona comunicazione.NeonatiIl successo nell’esame e nell’applicazione di lentia contatto ai neonati inizia prima di entrarenello studio. I bambini molto piccoli passano lamaggior parte del proprio tempo dormendo,è quindi necessario prendere l’appuntamentonelle ore in cui il bambino è normalmentesveglio e non abbia la necessità di mangiare.Bambini al di sopra di otto mesi sono capacidi riconoscere il tono di voce e anche se nonhanno la comprensione di ciò che viene detto,riescono a comprendere di essere al centrodell’attenzione e che si sta interagendo conlui. Dall’ottavo o nono mese i bambini diventanomolto più selettivi verso gli sconosciuti,si riescono ad ottenere risposte adeguate solamentese sono in stretta prossimità (ad esempioin braccio) con i genitori. In questa fase ilbambino esercita una forma di attaccamentomolto forte verso il genitore o i genitori. Questafase ha una durata variabile, ma verso i 18mesi diventa un attaccamento esclusivo versoi genitori, i nonni o verso chi se ne prendecostantemente cura. Anche durante la fase digioco il bambino mantiene costantemente uncontatto visivo con la madre ed a volte ritornafisicamente verso di lei per ricevere confortoe rassicurazione. In questa fase i bambini, durantel’esame visivo, possono allontanarsi dallapoltrona e andare verso la madre, questocomportamento deve essere considerato normalein riferimento all’età. L’attaccamento delbambino è stato studiato da Mary Anisworthtramite il lavoro conosciuto come “Strange Situation”,basato su osservazioni dell’interazionemadre-figlio durante i primi anni di vita.In questo periodo deve essere posta attenzionenella fase di test che comporta l’abbassamentodella luminosità ambientale in quanto ilbuio può essere una situazione che spaventail bambino.Con i bambini più grandicelli si possono stabiliredelle pattern comunicative più normali, èimportante cercare di mettere a proprio agioil bambino incorraggiando una comunicazionea due vie, optometrista-bambino, bambino-optometrista.Nella fase di comunicazionedeve essere mantenuto, ma non trattenuto alungo, il contatto visivo, e va annullata perquanto possibile la differenza di altezza traoptometrista e il soggetto, altezza che può esserevissuta come dominaza. Si può in questafase utilizzare in “trucco”, fare regolare l’altezzadella poltrona tramite l’apposito comandodirettamente al bambino, dandogli il senso dipoter esercitare un controllo in una situazionea lui non familiare.96 P.O. Professional Optometry ® Novembre 2007

EDUCATIONALCOMMUNICATION SKILLEtà Verbale Non verbaleDa nascita ai 12mesiGorgoglii12-36 mesi Una o due parole3-6 anni6-12 anni12- 18 anniInizia ad usare frasi piùlunghe, per poi connetterele frasi parlate conquelle scritte. Anche a3 anni riconoscono edidentificano segnali aloro interessanti, es la Mdi McDonaldsFanno molte domandee chiedono molte informazioni.Sono interessatialle esperienze deglialtri.È molto interessato a sestesso ed alle relazionicon gli altri. È consciodi quello che gli altripensano di luiEspressioni facciali, pianto,movimenti del corpo.Gestualità e gorgogliipositivi e negativiaccompagnati da espressioniemozionaliRisponde bene adespressioni facciali esagerateed a voci quasicantateLe spiegazioni devonoessere effettuate confrasi brevi mentre accadonole coseSi possono chiedereinformazioni sulle esperienzepassateIl professionista devediscutere strategie esoluzioni, ma soprattuttospiegare le ragioni diquello che si sta facendoÈ sensibile e bisognaporre attenzione ai momentidi disaccordoBisogna porre molta attenzione al modo in cuisi pongono le domande, cercare per quantopossibile di non fare riferimento a sintomi particolariche già predispongano il bambino aduna affermazione positiva, asservendo il professionista.Cercare di porre molte alternativetenendo conto che molto spesso i bambini nericordano solo la prima. Una situazione moltoparticolare accade quando i bambini riportanosintomi che sono stati dapprima “filtrati” daigenitori, o che i genitori ritengono importanti.Gli adolescentiMolta attenzione va posta con gli adolescentiche molto spesso cercano la lente a contattocome mezzo compensativo puramente estetico.Nella fase adolescenziale avvengono deicambiamenti che comportano molto spessouna non accettazione del proprio corpo chesta subendo notevoli cambiamenti, ed anchel’uso dell’occhiale può essere vissuto comeesperienza negativa. L’adolescente cerca fiduciain se stesso anche togliendo l’occhiale dalnaso. È soprattutto in questa fase critica che igenitori molto spesso ritengono che il propriofiglio non sia in grado di gestire una praticacomplicata come le lenti a contatto. L’arte comunicativadel professionista deve essere taleda poter convincere della sicurezza del mezzolenti a contatto i genitori e della assoluta fiduciadel ragazzo verso l’optometrista che deveessere considerato come alleato. La fiducia versoil “proprio Optometrista” genera complianceed un portatore affidabile.Bibliografia- Goral-Ghanem C, Galline JJ. Pediatric ContactLens. Capitolo in Contact Lens- MacDougall N. Management of pediatric aphakiawith silsoft contact lens. Marzo 2004 www.siliconehydrogels.org- Millington A, MCOptm. The art of communicatingwith Children- Sala F. La contattologia in età pediatrica.Professional Optometry, agosto 2007- Walline J. Contact lenses and Kids: Seize theopportunity. Contact Lens Spectrum, febbraio2004- Galline J. Children: an untapped population ofcontact lens wearers. Contact Lens Spectrum,febbraio 2002- Shaffer D. Picologia dello sviluppo. Piccin Editore- Szczotka-Flynn L. Contact lens for babies. ContactLens Spectrum, febbraio 2006- Szczotka-Flynn L. Tried and tested tips for fittingpediatric patients. Contact Lens Spectrum, agosto2002- Woodhouse JM. Management of refractive error.Optometry today, aprile 2007Novembre 2007 P.O. Professional Optometry ® 97