“L' approccio positivo” al punto prossimo - PO Professional Optometry

“L’ approccio positivo” al punto prossimoEstratto da un evento del ciclo formativo ECM dell'Istituto B. Zaccagnini di BolognaSalvatore Dattola,optometrista F.C.O.V.D. - Formatore ECM Istituto B. Zaccagnini, BolognaPrima di addentrarci in quello che è l’approcciocomportamentale per la prescrizione di lenti positiveal punto prossimo, consideriamo quali sono lefasi del problema visivo che un individuo affrontae che lo spingono a presentarsi nei nostri studi.Il problema visivoL’impiego di Patterns al Punto Prossimo, portanel tempo a:- Riduzione del Campo Visivo periferico- Riduzione della Visione Stereoscopica- Riduzione di Motricità Generale ed Oculare- Fissità di Accomodazione e Convergenza- Postura Inadeguata- Continua Concentrazione per la ricerca di significati.Non è la distanza di lavoro la causa del problemavisivo, ma la continua concentrazione in un camporistretto e su di un piano bidimensionale (soprattuttooggi con l’avvento del VDT).Secondo l’Optometria Funzionale, i problemihanno come eziologia lo stress sulla struttura biochimicadell’individuo.Eliminando o riducendo la fonte di stress si ottienela soluzione al problema. I fattori che portanoallo sviluppo di un problema visivo sono lapredisposizione ereditaria, la dieta, l’esposizioneambientale e le richieste sociali e familiari.Lo stress visivoÈ generato dalla discrepanza tra la localizzazione el’identificazione; più discrepanza esiste, più stressè verificabile.Quando interviene uno stress, l’organismo “restringeil proprio ambiente”, deve quindi possedereriserve di libertà di movimento per poter conti-

dossiernuare ad operare con efficacia. L’impegno visivoaumenta l’attenzione, stimola il S. N. Simpatico,dilata la pupilla, allontana l’accomodazione dalpiano di sguardo ed è tutto ciò che in quel precisomomento non ci serve.L’accomodazione viene richiamata per trascinamentodella convergenza (condizione più Esoforica);tutte le persone che stanno divenendomiopi mostrano un Lag accomodativo ampio.Lo stress è la risposta individuale dell’organismorispetto allo stimolo; può essere positivo, vissutoattivamente (Eustress), oppure può essere negativoe subito passivamente (Distress).Le risposte metaboliche sono simili nelle due tipologiedi stress, nel primo caso avremo però unapprendimento, che nel secondo non avviene.Si ha un aumento del glucosio nel sangue, unamaggior contrazione muscolare e sudorazione.Come già accennato precedentemente, si haun’attivazione del S. N. Simpatico; Il S. N. Parasimpaticodeve riportare l’equilibrio, tende cioè arimediare la situazione.Che cambia è il livello energetico, cioè quantaenergia è indispensabile per riottenere l’equilibrio.Per l’Optometria Funzionale è l’attenzione e l’obbligatoriaricerca di significato a causare lo stresse non la distanza prossimale.Skeffington sottolineava appunto che il problema(stress) non derivava dal fatto che l’oggetto osservatoè tenuto vicino, ma è dovuto all’inaccettabilitàbiologica di mantenere l’impegno visivo.Stadi del problema visivoLa necessità di adattamento è minima in un ambientestabile, l’adattabilità necessaria può esseretrasmessa ereditariamente.Quando l’ambiente diviene più complesso o piùmutevole, l’organismo in esso vivente deve possedereuna maggiore adattabilità per sostenere lavita; con l’aumento di tali necessità, il più complessoorganismo non soltanto produce un piùampio e variabile behavior (funzione), ma i suoipiù elaborati sistemi forniscono i mezzi per certiapprendimenti.Più complesse sono le domande dell’ambientepiù deve essere variabile la funzione per poter farfronte a tale ambiente.Più la funzione è variabile e meno è possibiletrasmetterla per ereditarietà e deve essere per lamaggior parte appresa.Noi siamo in primo luogo interessati ai processiadattivi che avvengono nella persona, ma nondobbiamo ignorare la natura delle richieste chel’ambiente esercita sull’individuo.Mutamenti delle funzioni avvengono in rispostaad uno stress sia esterno che interno.Di fronte ad uno stress, l’individuo può evitarlo,evitando la situazione stressante con il risultatodi perdita di rendimento, oppure alterare la suafunzione per venire a patti con lo stress, sviluppandodeviazioni oculari misurabili con i testoptometrici.Più sarà intenso lo stress e più rapidamente avverrannoi cambiamenti che sosterranno il mutatobehavior con l’abitudine, l’organizzazioneed alla fine anche con la struttura.L’organismo con il tempo si costruirà un adattamentonelle abitudini e nei tessuti rendendoquesto adattamento sempre più difficile da rimuovereo invertire. Darell Boyd Harmon qualificòtre stadi:1) neurale (funzionale) es. deterioramentiB2-1, B2-2, B2-3.2) neuro-muscolare (funzionale-strutturale)es. B2-4, B2-5.3) muscolare (strutturale) es. B2-6, B2-7.Neurale: il soggetto si comporta “come se” fossemiope (o astigmatico), la postura più ravvicinatalo testimonia. Se abbandona l’impegno tuttotorna normale; avvengono annebbiamenti transitorida lontano, ma le retinoscopie dimostranovalori più positivi sul vicino.Neuro-muscolare: si intravedono modificherefrattive, non basta più interrompere l’attivitàanomala, bisogna trattare il caso.Gli annebbiamenti si manifestano più spessoanche se le strutture non sono ancora intaccate.Muscolare: si hanno distorsioni strutturali refrattive(miopia o astigmatismo), muscolari(astenopia), a carico del sistema nervoso centrale(problemi di rendimento).AdattamentoUno studio effettuato da Blouin nel 1991 rias-OPTOMETRIA14

sume schematicamente le conseguenze dellacompressione visivo-cognitivo-comportamentaleprotratta nel tempo:- Una persona su cinque non avrà conseguenze- Due persone su cinque mostreranno nel tempoun adattamento sviluppando un problema visivocome miopia o astigmatismo.- Due persone su cinque non mostreranno unadattamento ma risulteranno significativamentemeno efficienti come rendimento visivo,manifestando sintomi astenopici duranteil lavoro cognitivo al p.p.Quel che risulta limitata è la parte simbolica,cioè il conseguimento visivo; si ha una perditanella dimensione interpretativa del vedere.Modifica dell’ambiente lavorativo per ridurrelo stress visivo- Eliminazione del contrasto sbagliato (banchi):impiegando colorazioni idonee, in cui la riflessionee l’assorbimento siano simili (es. coloriverdino o azzurro).Inoltre è importante controllare la saturazionedel colore:- tinta viva = saturata- tinta pallida = desaturata.- Illuminazione opportuna (luce esterna ed artificiale):la luce esterna non deve essere diretta,deve cadere fuori dalla posizione dei banchiall’interno della classe. È richiesta una presenzamedia di 500 lux, quando la luce naturale scarseggia,importante che la luce artificiale compensila carenza.- Dinamica dei colori: a livello del soffitto, latinteggiatura deve riflettere circa l’85%, manmano si scende la tinta devrebbe diveniremeno riflettente con valori del 50-55%.- Controllo della postura (leggio + sedia e bancoregolabili per distanza di Harmon): il bancodeve essere regolabile sia in altezza che in inclinazione,un’inclinazione del 20% del piano èin grado di ridurre fino al 40% lo stress visivo.Per monitorare l’inclinazione laterale della testautile l’impiego dello stecco insegna postura.La sedia deve possedere un poggia piedi e deveessere regolabile sia in altezza che nell’inclinazionedello schienale. In ambiente tradizionale,il 53% rilevava deficienza visiva a distanza;dopo la riorganizzazione, solo il 18% dei casiLo stecco insegna postura.manifestava l’annebbiamento(Harmon 1950).Per quanto concerne ilmodo di sedere, è consigliabileappoggiare a terraentrambi i piedi, sostenendocon le cosce il pesodel corpo; meglio tenerela base della spina dorsalecontro lo schienale eappoggiare le braccia sulbanco. L’inclinazione ottimaledel capo rispetto allascrivania durante la letturao la scrittura è di 10-20°.Durante la lettura è buonanorma tenere il testo paralleloal piano del viso, grazieappunto ad un leggiomantenendo la distanza diHarmon ed utilizzando laluce in modo uniforme eposta lateralmente (mai diretta verso gli occhi).Per la scrittura, la mano non dominante solitamenteviene posizionata nella parte alta delfoglio per mantenerlo fermo, con l’angolazionesuperiore del foglio tenuta verso sinistra per idestrorsi e verso destra per i mancini.La penna o la matita è consigliabile siano man-dossierOPTOMETRIA15

dossiertenute con le sole tre dita deputate alla scrittura,ovvero pollice indice e medio, ad una distanzadalla punta della penna di circa 2 cm per potervedere agevolmente ciò che si sta scrivendo.Visione al videoterminale- La parte alta del video va posizionata al disotto della linea degli occhi, questo permetteun’escursione visiva oltre lo schermo per spaziarelontano e di mantenere lo sguardo versoil basso durante il lavoro visivo, condizione piùabituale per il sistema.- Importante impiegare scrivanie che abbianouna certa profondità per permettere di poterinserire computer, tastiera ed eventuale materialecartaceo tutti in linea, in modo da permetterelo scanning oculare dal basso in alto eviceversa lungo la linea mediana.- Ogni tre minuti circa, utile fissare un punto adistanza per rilassare l’accomodazione e la centratura.- Sbattere le palpebre ogni 3-5 secondi; l’attenzionerivolta al monitor spesso inibisce l’ammiccamentoe ciò causa una ridotta produzionedi nuova lacrima, con conseguente maggioresensazione di secchezza oculare.Sviluppo del problema visivoIl problema visivo non dipende dallo sforzo muscolare,perché come abbiamo visto l’occhio è dotatodi una muscolatura estrinseca ben al di sopradella richiesta; la ragione risiede nella concentrazioneper la ricerca di significato in un’area ristretta(piani bidimensionali) al punto prossimo.Comunque tutte le attività che riducono il campovisivo, ad esempio guardare la TV a luce spenta,inducono una maggior azione accomodativa conun maggior dispendio di energia.La reazione che avviene come conseguenza dellostress visivo prevede inizialmente una disorganizzazionedel sistema il quale cerca poi di riorganizzarsifino ad ottenere una stabilizzazione.Nel caso delle Forie esistono due tipi di reazioneda parte del sistema visivo:- Tipica: sotto impegno visivo, si passa prima adortoforia, poi ad esoforia; terminato il compitovisivo l’organismo torna a ripristinare una bassaexoforia di base.- Atipica: il sistema non è in grado di ripristinareun valore forico corretto e si adatta suvalori esoforici oppure su alti valori exoforici.In pratica nel primo caso non riesce a contrastarel’eccessiva azione in convergenza creatasi sottoimpegno visivo, mentre nel secondo caso la reazioneavviene ma risulta eccessiva a tal punto daripristinare valori consistenti di exoforia.Teorie optometriche:Modello tradizionale (strutturale)È basato sulla scienza medica degli ultimi due secoli,mira alla compensazione della malattia (difetto),considerando la singola parte anatomicacolpita; non considera la visione come funzionelegata a tutto l’organismo.Enfatizza il bulbo oculare come organo terminaledel processo visivo, misura solo lo stato refrattivodel soggetto.La visione è essenzialmente incapace di modificheambientali, essendo geneticamente predeterminata.La struttura ammette dei cambiamenti nei comportamentivisivi ed anche negli errori refrattivi,ma solo se tali cambi siano “maturazionali”.Attua la rieducazione per il ripristino di grossolaneanomalie della visione quando possibile,attua la chirurgia quando il trattamento non risolve.Misura unicamente l’imput visivo; non ritienel’allenamento visivo possibile a livello accomodativoin quanto reputa l’accomodazione innervatasolo dal S. N. Parasimpatico.Propone lo sforzo come la causa dei disturbi diaffaticamento visivo.Considera i 10/10 come condizione ottimale, inpratica considera l’occhio come una macchina fotografica,la normalità è testimoniata dallo statodi Emmetropia ed Ortoforia.Modello funzionaleIl sistema funzionale nacque spontaneamentedal confronto clinico fra optometrista e pazientequando i sistemi tradizionali risultavano inadeguati.È orientato alla diagnosi e prevenzione, piùorientato alla causa e meno al sintomo. Questomodello si è sviluppato grazie a contributi multidisciplinari(fisiologia, psicologia).L’accomodazione non è mai statica, non coincideOPTOMETRIA16

mai con la distanza di fissazione (Lag); il muscolociliare compie continuamente micromovimenti diaggiustamento.È rilassata al Dark Focus Accomodation (misurataal buio con optometro ad infrarossi).La risposta Simpatica è più lenta rispetto a quellaParasimpatica, permane però più a lungo: tempodi latenza maggiore.La fisiologia non ha mai dimostrato l’affaticamentodella muscolatura liscia legata al sistemanervoso autonomo; la visione comincia nella retina,ma è ben lungi dall’essere finita lì.Sappiamo che l’immagine retinica ipotetica nonè a fuoco, noi non vediamo la nostra immagineretinica, ma vediamo grazie alla nostra immagineretinica; l’immagine che vediamo è data dal cervellograzie agli impulsi nervosi provenienti dallaretina.La prescrizione è indirizzata non solo alla compensazione,ma principalmente alla prevenzionee al miglioramento del rendimento visivo dellapersona.Non considera i 10/10 come situazione ottimale,lo stato visivo ottimale contempla una leggeraIpermetropia (0.50/0.75) ed una leggera Exoforia(0.5X a distanza, 6X per vicino).Modello comportamentaleConsidera l’individuo nel suo insieme (scienzaolistica), è diretto al miglioramento della performancecomplessiva.La teoria è progettata e strutturata per migliorareil comportamento visivo.L’approccio è basato sulla percezione visiva, epoiché il sistema visivo coordina tutte le attivitàcontrollate della risposta visiva, le lenti possonocambiare la coordinazione corporea e gli schemidi ragionamento.Secondo questa branca del modello funzionale,i problemi visivi sono frutto di uno sviluppoinadeguato o insufficiente del sistema o dei sottosistemicoinvolti, oppure sono causati da unarisposta adattiva dell’organismo a condizioni distress, che nel tempo produce somatizzazioni funzionalmenteed organicamente osservabili.Il modello comportamentale misura l’output, ovverola risposta visiva.Non considera l’occhio come organo di senso maunicamente come recettore, influenzabile peraltrodai Centri Nervosi Superiori.L’origine di problemi visivi dipende dal comportamentovisivo erroneo che deriva dallo stress alpunto prossimo imposto all’uomo dall’impegnosocio-economico, oppure da interferenze sullosviluppo visuo-motorio nei primi anni di vita.Comportamentale: è il termine usato per definirequell’optometrista che, per mezzo di lenti,prismi o visual training, influenza il comportamentodell’essere umano (A.J. Kirschner).Il tradizionalista prescrive sulla base dell’unicascelta di compensare il vizio refrattivo, il comportamentaleprescrive sulla base “dell’ultimapossibilità”; la correzione del vizio refrattivo avvienesolo se l’adattamento visivo risulta conclamatoed irreversibile.Sintomi associati a richiesta di positivo al p.p.- Fotofobia- Mal di testa soprattutto frontale e sopra gliocchi-Astenopia- Annebbiamento al p.p.- Parole che si accavallano- Concentrazione ridotta al p.p.- Ridotta comprensione- Abbandono dell’impegno visivo al p.p.- Lentezza di esecuzione dell’impegno- Bruciore e lacrimazione-Revip cortoMal di testa oculareAlcuni mal di testa hanno inizio quando la personasi alza dal letto e scompaiono poche oredopo, e sono poco correlabili alla visione; altricompaiono più tardi nella giornata e sono associatiall’uso degli occhi.Piccoli errori di refrazione quali l’ipermetropia,l’astigmatismo, la presbiopia precoce e la miopiaipercorretta portano a mal di testa per il tentativoda parte del soggetto di compensare la condizionerefrattiva.L’affaticamento impiegato per ottenere un’acutezzavisiva ottimale, causa crampi ai muscoli faccialie orbicolari con conseguente mialgia (doloremuscolare). Il mal di testa può essere legato a situazionicome l’insufficienza di convergenza e aforie consistenti, oppure a duzioni poco compensate.Il sintomo ricorrente è quello di un sensodossierOPTOMETRIA17

dossierdi trazione fra gli occhi, con possibile diplopia eannebbiamento.L’abbagliamento, la luce eccessiva, la luce insufficiente,portano a spasmi ciliari ed hanno comeconseguenza il dolore.Una differenza di difetto marcata fra i due occhipuò condurre alla soppressione, mentre una piccoladifferenza può produrre mal di testa per difficoltàdi fusione, scarsa stereopsi, fatica oculareecc.Dieta non corretta, insufficienza di riposo, mancanzadi aria fresca, abuso di alcol, caffè e tabaccotendono ad affaticare il SNC e di conseguenza icentri visivi, tanto da produrre astenopia e mal ditesta.Alcuni fattori psicologici come conflitti, frustrazioni,preoccupazioni hanno effetto sul SNC epossono quindi generare il mal di testa.Nel caso di errori di refrazione non corretti, ilmal di testa è localizzato frontalmente, nel casodi astigmatismo può essere localizzato temporalmente.Il dolore proveniente dai muscoli extraoculari, ilmuscolo ciliare, lo sfintere dell’iride viene riferitoalle aree frontali ed occipitali; la struttura interessatasi suppone sia il 5° nervo cranico.Nel caso di nevrastenia è al vertice del capo, nell’insufficienzadi convergenza, forie verticali odalte forie orizzontali è in zona occipitale.I test preliminariAcuità visivaSi esegue come primo test, impiegando la correzioneabitualmente in uso sia per lontano che pervicino.Impiegando un occlusore, si misura il visus perogni occhio, prima a distanza, e poi da vicino tramitela tabella ridotta di Snellen.Se l’acuità visiva a distanza risulta inferiore agli8/10, si impiega il foro stenopeico per verificarese l’abbassamento di visus è dovuto ad un problemarefrattivo, oppure se è imputabile ad unproblema patologico.Se attraverso il foro stenopeico, si nota un incrementodi visus vicino allo standard dei 10/10 significache il problema è refrattivo, se viceversanon si ottengono miglioramenti è consigliabileinviare il soggetto dall’oculista per verificare lacausa del suo ridotto visus.StereopsiIl test indaga sulla percezione della profondità ostereopsi, si impiegano di solito test polarizzaticome quello della Mosca Titmus, o il Random-Dot test. Quello generalmente più impiegato è iltest della Mosca Titmus.Si impiegano degli occhiali polarizzati con orientamentodella polarizzazione differente di 90° traun occhio e l’altro in modo tale da creare un effettotridimensionale.Il test è composto dalla figura della mosca moltogrande, da tre file di animali e da nove quadranticontenenti degli anelli (anelli di Wirt).Durante il test è importante che il soggetto inesame percepisca almeno tutti gli anelli di Wirt,perché significherebbe che il suo grado di stereopsiè di 40” d’arco.In realtà il test è riduttivo in quanto la stereopsistandard va ben oltre questo valore; indicativamentelo possiamo accettare, però va valutataanche la velocità di esecuzione.Un valore medio è di 20” d’arco, ma è possibileottenere una stereoacuità anche di 2-5” d’arco (S.Super).Situazioni di estrema lentezza nella percezionedella profondità delle figure indica certamenteproblemi nella stereopsi.Fissazioni (saccadi)Prima di specificare le fasi del test, ricordiamo alcunenozioni relative alla fisiologia della saccade.Velocità: 200-400 gradi/secondoDurata: 50-100 millisecondiIl movimento saccadico comincia dopo circa 200millisecondi; il ritardo è così ripartito: 50 millisecondia livello retinico, 150 millisecondi è iltempo di elaborazione del circuito motorio.Durante la saccade abbiamo un’inibizione foveale,e questo fenomeno avviene 200 millisecondiprima di muovere gli occhi, durante tutto il movimento,ed ultimato il movimento, l’inibizionepermane ancora per 50-120 millisecondi.Il test impiegato per valutare in modo grossolanola fissazione oculare, si attua con materialeestremamente facile da reperire; per ottenereun’accuratezza maggiore è preferibile impiegare ilMacular Integrity Tester.Un’altro strumento estremamente più sofisticatoè l’Eye Track, il quale permette grazie all’ausilioOPTOMETRIA18

di un computer di monitorare il movimento discansione oculare, riconoscendo piccole anomaliea carico del sistema.Per il test di base, si impiegano due mire, poste acirca 30° fra loro (circa 15 cm), ad una distanzaprossimale rispetto al soggetto.La distanza fra le due mire non deve superarequeste dimensioni, altrimenti è normale per ilsoggetto in esame un coinvolgimento di movimentodella testa quando effettua la fissazione.Nel caso di fissazione prolungata, può manifestarsiuna scomparsa momentanea del punto difissazione; questo particolare scotoma intermittenteè fisiologico. La fissazione è il tentativo daparte dell’organismo di mettere la visione centrale“al posto” della visione periferica.Se la relazione centrale-periferica del campo è inadeguatae disorganizzata diviene un impegno difficile;spesso incontriamo un’attività di fissazionefrenetica e poco efficiente.Uno dei primi requisiti per delle fissazioni accurateè sapere dov’è la mira nel campo visivo, intal senso è determinante la localizzazione spazialedel soggetto.Se la pattern di errore è consistente, bisogneràconsiderare una carenza nella localizzazione spaziale,se l’errore non è molto consistente potremoconsiderare solo una carente destrezza oculare.Spendiamo due parole a proposito dei riflessi difissazione REM (rapid eye movement) i quali accompagnanoil sogno; un soggetto sogna durante1/4 del tempo del suo sonno, di questo quarto, 5sono i periodi di sogno durante la notte, e sonopiù frequenti e lunghi alla fine della notte.Per l’implementazione del test, si chiede di fissarealternativamente una mira e poi l’altra a tempo,iniziando con una scansione sul piano orizzontale,poi sul piano verticale, infine sul piano diagonalea destra ed a sinistra.È un test eseguibile sia monocularmente che binocularmente;nel secondo caso è possibile ancheprovare la precisione nei salti di fissazione lungoil piano Z (mire poste una vicina e l’altra ad unadistanza intermedia).I target più impiegati sono le sfere di Wolf (sferemetalliche di colore cromato o dorato del diametrodi circa 1 cm), oppure i Light Trainer (luci di particolarefrequenza le quali permettono anche unfeed-back soggettivo di controllo dell’esecuzione).Occhi e lettura: Gli occhi si spostano da sinistraa destra attraverso movimenti progressivi, regressivie di ritorno.Progressivi, sono i più numerosi con una velocitàangolare media di 150° al secondo.Regressivi, vanno in direzione opposta, sono piùrari (20%) risultano meno ampi ed aumentano seil testo è più difficoltoso o il lettore è più inesperto.Di ritorno, per passare alla riga successiva si impiegacirca 65 millisecondi per una larghezza dipagina standard.Durante le saccadi non è possibile raccogliereinformazioni; durante le pause di fissazione, lequali hanno una durata media di 0,25 secondi inun lettore esperto si estrapolano le informazionidal testo.L’area di fissazione, dipende dalle dimensioni macularie copre circa 6-8 caratteri per volta.I bambini che cominciano a leggere compiono dimedia 3 fissazioni al secondo contro le 4 fissazionidi uno studente universitario.Il numero di fissazioni è simile, ma il rendimentoè molto diverso, infatti per un brano di 100 paroleun lettore giovane compie di media 183fissazioni mentre uno studente universitario necompie 75.Significativa inoltre la continua diminuzione delnumero di movimenti saccadici regressivi.Inseguimenti (pursuit)Il tempo di elaborazione è di circa 50 millisecondi,la velocità di pochi gradi/secondo. I pursuitsono più automatici delle saccadi e duranteil pursuit non vi è soppressione foveale, ma uncontinuo percettivo sotto il controllo cognitivo.Gli inseguimenti divengono saccadi quando lavelocità del target è eccessiva o vi sono traiettorieimprevedibili.Capacità di immobilità attiva: per essere efficientee produttivo un sistema d’azione deve avereuno stadio di non-azione.Questa specifica abilità contribuisce alle azionioculari che osserviamo negli inseguimenti; ognipersona riesce a muovere al meglio gli occhi se sacome “tenerli fermi” (fissi sulla mira).La lente Positiva, spesso viene impiegata durantegli inseguimenti visivi in quanto amplia il campovisivo centrale rendendolo più periferico eddossierOPTOMETRIA19

dossierestende il numero di recettori foveali coinvolti.Rotator: permette l’attivazione di tutti e 12 i muscoliextraoculari; secondo l’OEP, prima di eseguireil Visual Training è utile mettere il pazientedi fronte al rotator 3 minuti per occhio al fine di“pulire i circuiti”.Per lo strumento è più importante riuscire ad impiegarepochi giri al minuto, piuttosto che eccessivevelocità di rotazione del disco.I muscoli oculomotori possono produrre una trazioneche va dai 500 ai 1050 grammi; il movimentodegli occhi necessita di circa 10 grammi,pertanto coinvolge solo l’1-2% delle abilità.Inefficienze del sistema visivo vengono compensatedalle masse muscolari più resistenti (collospalle).Come mira per il test possiamo impiegare sia unasfera di Wolf che un Light Trainer. Mentre il soggettoin esame, mantiene la sua attenzione visivasulla mira, si compiono movimenti della stessasul piano orizzontale, verticale ed obliquo. Per ultimo,si compiono delle rotazioni in senso orarioed antiorario, partendo da un raggio ampio a scalare,al fine di richiedere un’inseguimento ocularesempre più fine.Il test è implementabile sia monocularmente chebinocularmente; praticare la fase monoculareperò, in questo test, come per il test precedentementedescritto, ci informa di eventuali differenzedi rendimento oculare nei due occhi.Punto prossimo di convergenzaTest binoculare da eseguire con entrambi gli occhiaperti, possibilmente con lo sguardo non in posizioneprimaria, ma verso il basso come avvienequando si legge.Questo test valuta la contrazione massima inconvergenza, ponendo una mira ad una distanzadi circa 30-40 cm ed avvicinandola progressivamentefino a che essa non venga percepita doppiaoppure che uno dei due occhi abbandoni la fissazione.Come mira si può impiegare la sfera diWolf, oppure un led luminoso (meglio della lucepuntiforme in quanto evita l’abbagliamento), oppurel’N.P.I.I valori del test sono quello di rottura che avvienequando si ha uno sdoppiamento della miraoppure quando uno dei due occhi devia versol’esterno (generalmente l’occhio non dominante) edi recupero, ottenuto quando entrambi gli occhiriescono ad allinearsi nuovamente alla mira, cheda doppia che era ritorna singola.Cover test unilateraleServe per evidenziare uno stato tropico, scongiurarela presenza di una fissazione anomala di unodei due occhi. Si esegue facendo fissare una miraall’esaminato e coprendo uno dei due occhi, osservandoil movimento di quello scoperto.Se il recupero avviene dalla tempia verso il nasovi sarà exotropia, se il recupero avviene dal nasoverso la tempia vi sarà esotropia, se non vi è alcunrecupero significa che entrambi gli occhi sono fissantisulla mira.Eseguita l’indagine su un occhio si passa all’altro,si esegue sia per distanza che al punto prossimo.Piccoli recuperi dell’occhio sono difficilmentevalutabili ad occhio nudo da parte dell’esaminatore.È più facile mettere in risalto il movimento effettuandoil test ad una distanza prossimale, cioèinserendo una richiesta di vergenza positiva.Per misurare l’entità prismatica della deviazione siimpiegano i prismi di Berens, incrementandone ilpotere fino a quando il soggetto ottiene la fusioneo si nota un movimento inverso di recupero.Cover test alternanteUna volta stabilito che non vi siano stati tropicia carico del sistema visivo, si procede con questatecnica che permette di mettere in risalto situazionidi foria non riscontrabili se non attraversouna dissociazione della visione binoculare.Occludiamo un occhio e poi lo scopriamo, verificandoil movimento di recupero eventualedell’occhio appena scoperto: se il movimentodi recupero avviene dalla tempia verso il nasosaremo in presenza di exoforia; se viceversa ilrecupero avviene dal naso verso la tempia saremoin presenza di esoforia; se l’occhio rimanefissante senza alcun movimento apparente si etichettacome ortoforia, anche se di fatto piccolequantità di foria 1/2-1 dt prismatica difficilmentesono visibili.Definiamo altre possibili condizioni foriche:Iperforia = condizione nella quale dopo la rotturadella fusione uno dei due assi visivi si dirigeOPTOMETRIA20

più in alto del piano dell’altro.Ipoforia = condizione nella quale dopo la rotturadella fusione, uno dei due assi visivi si dirige piùin basso del piano dell’altro.L’iperforia di un occhio corrisponde all’ipoforiadell’altro occhio.Eseguita l’indagine su di un occhio si passa adesaminare l’altro, il test si esegue sia per lontanoche per vicino.Entrambi questi test non permettono un’indaginefacile del movimento di recupero degliocchi, questo problema si potrebbe ovviare inparte ingrandendo l’immagine degli occhi dell’esaminato.Attraverso l’interpupillometro digitale è possibilevedere meglio il movimento di recupero inquanto il sistema ottico dello strumento permetteun ingrandimento maggiore rispetto aduna visione ad occhio nudo.Occludendo un occhio e poi l’altro è subito possibileverificare un recupero di fissazione, e sesi eccettua una leggera componente di convergenzapsichica dovuta al fatto che il soggetto ècostretto a guardare attraverso uno strumento, lostrumento stesso può essere impiegato per eseguireil cover test.Unico limite è che di fatto, impiegando unostrumento, si viene a creare una condizionemeno naturale del test.#2 CheratometriaÈ molto utile durante la refrazione per determinarequanta componente astigmatica rispettoa quella riscontrata è imputabile alla cornea equanta ai mezzi oculari interni.#5 Retinoscopia dinamica per vicinoDifferisce dal test precedente soprattutto per ladistanza operativa, che essendo ridotta, porta aduna azione energetica in convergenza ed accomodazionemaggiore rispetto al #4 (retinoscopia adistanza).Dalla retinoscopia dinamica otteniamo misureche definiscono il modo in cui agisce il sistemavisivo di un individuo quando cambia non soltantola distanza di attenzione, ma anche la richiestavisiva.L’illuminazione è normale, il test si esegue a 50cm binocularmente, impiegando come target uncartoncino bianco con un foro al centro di 2.5cm e con dei caratteri di 5/10 attorno, chiamatotabella di Farmer.Si inseriscono 2-3 dt su entrambi gli occhi e,mentre l’esaminato fissa le lettere si esegue unascansione con fascio verticale del retinoscopio sulpiano orizzontale corneale.Generalmente avendo inserito un certo valore positivoè normale riscontrare un’ombra discorde.Si scalerà il valore positivo fino a che troveremoil punto neutro oppure si manterrà come valore laprima lente che manifesta un’ombra concorde.Poi in seconda analisi si ispeziona e neutralizzal’altro meridiano come per la retinoscopia a distanza.Si affina sia il valore sferico che quello cilindrico:il fine è di confrontare la retinoscopia al p.p. conla retinoscopia a distanza.Esistono molti tipi di retinoscopie dinamiche,questo citato è il test somministrato durantel’analisi visiva OEP.È un test molto attendibile ed è indicativo dellostato refrattivo e/o funzionale oggettivo dell’esaminatodurante un impegno prossimale.Il test porta ad ottenere un valore generalmentemolto positivo; l’impegno visivo infatti non è eccessivoperché, durante l’esecuzione del test vengonoimpiegati caratteri relativamente grandi peril target, e la luce ambiente è buona, per cui ilsistema accomodativo può funzionare al meglio.Esistono altri target per le retinoscopie dinamiche,ad esempio la “T” di Bastien, ma per convenzioneimpiegheremo il #5 dei 21 punti OEP.È importante che lo sguardo dell’esaminato siain linea il più possibile con il target per evitarevariazioni diottriche nel dato rilevato, soprattuttoquando si ha a che fare con pupille grandi;H.T.Pie di Pechino (Cina) esaminando un campionedi 50 soggetti rilevò una differenza mediavicina alle 2.00 dt con picchi di anche 4.50 dtnell’ottica centro periferica di pupille dilatate da8 a 9 mm (Streff ).Tipi di riflessi: Sono state codificate 4 categorie,definite in base alla qualità e distribuzione dellaluce.Mantenendo fermo sul centro della pupilla il retinoscopio,i quattro tipi di riflessi sono:Tipo 1 - Pupilla totalmente illuminata, resa ancorapiù brillante da un puntino luminoso cen-dossierOPTOMETRIA21

dossiertrale; minima riduzione di luminosità dal centroal bordo della pupilla.Tipo 2 - Pupilla ancora totalmente illuminata,ma si nota una riduzione dal centro al bordo cherisultano notevolmente diversi in luminosità conun ben definito gradiente.Tipo 3 - Centro luminoso, ma bordo pupillarescuro con accentuato gradiente di luminosità. Perun clinico esperto, questo tipo di riflesso è spessoassociato ad una ipermetropia abbastanza alta,che tuttavia può anche non presentarsi.Tipo 4 - Il bordo della pupilla è più luminosodella zona centrale. Si tratta di una situazionecontraria ai tipi descritti precedentemente; questotipo di riflesso è spesso associato alla miopiaed è più prevalente in caso di pupille di diametrogrande.#14A Cilindri crociati dissociatiQuesto test è stato introdotto in quanto il poteredella lente prescrivibile può essere differentefra il lontano ed il vicino, il che non ha necessariamentenulla a che fare con la presbiopia;la condizione può evidenziarsi a qualsiasi età,quando l’impatto culturale abbia prodotto unarisposta distorta.Si esegue a 40cm, in entrambi la luce ambientedeve essere diminuita per ridurre l’azione accomodativa,nonché il problema dell’interferenzacromatica che in parte può manifestarsi anchecon bassa illuminazione.Quando si interpone il cilindro crociato, si produceun intervallo di Sturm del tutto inabitualeche accentua la cromaticità dell’occhio.Guardando il reticolo del test infatti, molti soggettiriferiscono di vedere dei colori anziché ladifferenza di intensità delle linee.La mira è formata da un reticolo di linee verticalie orizzontali, che pone una minima richiestadi significato, al fine di ridurre al minimo “l’effettocostrittivo” indotto dallo stress.Si aggiunge positivo al valore del #7 di circa2.00 dt, si posizionano i cilindri crociati di +/-0.50 su entrambi gli occhi inserendo prismi di4 dt Base UP su 1 occhio e 4 dt Base DOWNsull’altro occhio per fare percepire due reticoli dilinee simultaneamente.Anche l’astigmatismo artificiale indotto ha loscopo di evitare che il soggetto discrimini almeglio le linee in quanto sarà costretto a fare iconti con due focali e non più una e la sua identificazionerisulta meno efficiente.Attraverso il valore sferico positivo, abbiamomiopizzato il soggetto, e grazie al cilindro crociatonegativo con asse a 90°, otteniamo che lafocale verticale risulta più vicina alla retina, cosìda essere percepita meglio.Si chiede al soggetto di riferire guardando un reticoloper volta se percepisce più scure, più marcate,più nere le righe verticali oppure le righeorizzontali.Si scala valore positivo fino al raggiungimentodi un’uguaglianza percettiva di entrambe, oppuresi tiene come valore positivo, l’ultimo chepermette di percepire ancora più nere le righeverticali.Questo test soggettivo al punto prossimo ci indicala lente che permette la focalizzazione piùvicina al piano retinico, i cilindri crociati creanoinfatti un astigmatismo artificiale che sdoppia lafocale prima puntiforme in due focali verticalee orizzontale separate fra loro e posizionate inmodo tale rispetto al piano retinico che la piùvicina delle due viene percepita più nera e più afuoco rispetto all’altra.Agendo sul valore sferico, sposteremo avantio indietro entrambe le focali fino a renderlecirca equidistanti dal piano immagine: è questala condizione in cui il soggetto percepisce entrambele mire simili.Rendendo netti i valori dei #14A e #14B si verificala presenza o meno di un Lag accomodativoche, se si presenta più alto di un valore di circa+0.50 dt, indica una possibile situazione di stressvisivo; infatti negli stadi iniziali di stress, il Lagaccomodativo tende ad espandersi, quando inveceil sistema visivo comincia ad adattarsi tendea restringersi fino a divenire talvolta negativo.#15A Foria dei c.c. dissociatiL’illuminazione va mantenuta bassa, come target silascia il reticolo di righe verticali ed orizzontali.Si inseriscono 6 dt prismatiche base Alta sull’occhiodestro e 15 dt prismatiche base IN sull’occhiosinistro.Facendo osservare il reticolo in basso dei due, sichiede al soggetto di riferirci quando l’altro reticolosi allinea in verticale.OPTOMETRIA22

Il valore riscontrato se a base interna indica Exoforia,se a base esterna indica Esoforia; un valoreesattamente a zero indica Ortoforia.#14B Cilindri crociati fusiIn luce ambiente sempre ridotta, ed impiegandolo stesso target, si tolgono i prismi, portando entrambigli occhi in fusione; si lasciano inseriti icilindri crociati, e si domanda sempre quali tra lelinee verticali od orizzontali il soggetto percepiscepiù marcate, più nere, più scure.Se non è subito ottenibile la fusione, è necessarioindurla impiegando una serie di espedienti:1- Muovendo la mira, spesso si produce il recupero.2- Chiedere al soggetto di toccare la mira; èstupefacente vedere quanto spesso l’individuonon abbia idea di dove è situata la mira nellospazio.Attraverso un aiuto tattile viene ripristinatoanche il contatto visivo e quindi la fusione.3- Aumentare l’illuminazione ambiente.4- Togliere i cilindri crociati, ottenere la fusionee poi rinserirli; a volte il valore astigmatico ela dimensione ridotta della lente disturbanola fusione.5- Far allontanare lo sguardo del soggetto dallostrumento per permettere alla persona di ritornarenel mondo spaziale al quale è abituata;ottenuta la fusione si effettua il test.6- Come ultima risorsa è possibile compensare ladiplopia attraverso un prisma, successivamentelo si riduce fino a zero prima di toglierlo.Una volta ottenuta la fusione, se l’esaminato riferisceancora di vedere più scure le linee verticali,si procede alla riduzione del valore positivo finoalla parità o alla prima lente nel forottero che permettedi percepire più scure le righe orizzontali.I due test 14A e 14B resi netti, servono a determinarequanto positivo può essere aggiunto al puntoprossimo prima che si cominci a danneggiare ladiscriminazione visiva.#15B Foria indotta dai c.c. fusiIn luce ambiente normale, come per la foria a distanza,impiegando questa volta come target unacolonna di lettere, ad una distanza di 40 cm, siinseriscono 6 dt prismatiche Base UP su un occhioe 15 dt prismatiche Base IN sull’altro.Si scala valore prismatico Base IN fino a quandoil soggetto riferisce di percepire le due colonne dilettere allineate in verticale.Il valore prismatico rimasto sul forottero se risultaa base interna, denota exoforia, se a baseesterna esoforia.#19 Ampiezza analiticaSi esegue binocularmente a 33cm con buonailluminazione ambientale per permettere al sistemaaccomodativo di funzionare al meglio, siimpiega l’ottotipo di Snellen ridotto a 0.62 pertale distanza.La classica ampiezza di Donders non rispondevaalla domanda che ci si pone e cioè che grado esistedi libertà nelle relazioni interne fra identificazionee centraggio.Si fa leggere il soggetto e quando questi riferisceuna visione annebbiata o una fatica eccessivaper mantenere a fuoco le lettere, il dato va registrato.L’annebbiamento deve risultare accentuato manon totale. In entrambe le situazioni (visioneannebbiata o fastidio visivo) il paziente non saràcomunque in grado di sostenere visivamentel’impegno in maniera accettabile, per cui i valoririscontrabili sono sottoscrivibili.Il test stima il grado di mismatch esistente fraaccomodazione e convergenza che può esseretollerato senza perdita di informazione quandol’accomodazione viene stimolata da lenti negative.Nei bambini ci si aspetta valori più alti delle5 dt standard, la giovane età dovrebbe permettereun’ampiezza e flessibilità accomodativa piùampia.Secondo le indicazioni OEP la domanda piùcorretta dovrebbe essere la seguente: “avvertimiquando percepirai le parole annebbiate o sentiraifastidio tale da non voler continuare a leggere”;se il soggetto attraverso una visione annebbiatapuò ancora leggere, quale rendimento e comprensionevisiva otterrà se è troppo concentratoa focalizzare correttamente le lettere?Impiegando così tante energie solo per mantenerela messa a fuoco, avrà meno energie da dedicarealla comprensione di ciò che legge.L’ampiezza del #19 è uno studio della capacitàdi continuare a decodificare mentre avviene unospostamento forzato della focalizzazione.dossierOPTOMETRIA23

Forie associate al #20 e #21 (#20F e #21F):- #20F: dopo avere effettuato il #20, misurare laforia attraverso le lenti inserite, le quali permettonoancora l’identificazione della colonna dilettere se pur percepite annebbiate; consiste inpratica nella lente prima al totale annebbiamento.La risposta sarà indirizzata verso l’esoforia.- #21F: stesso procedimento; in questo caso lelenti aggiunte nel forottero saranno positive enon negative come per il #20F e la risposta foricatenderà all’exoforia.si esegue attraverso la sua correzione abitualeed in condizioni di illuminazione normale.Come target si impiega una chart circolare cheè possibile attaccare al retinoscopio e va tenutaa 50 cm dal paziente (meglio l’impiego del fasciodi luce a spot).dossierCalcolo dei nettiIl valore netto indica quanto valore positivo è accettabilesenza che il sistema venga alterato.È il massimo positivo prescrivibile per vicino.Non si tratta di limiti assoluti, ma essendo ilnostro scopo quello di trovare una lente sicura,cioè quella che non supera le patterns di funzionamentoche l’individuo si è costruito e con lequali ha imparato a vivere, è necessario sceglierela lente entro questi limiti. I netti per vicino rappresentanoi limiti di flessibilità che l’individuo siè costruito.Al valore trovato sul forottero va tolto il valoredel Lag, ricavabile incrociando sulla tabella foriain exo relativa al test effettuato (colonna verticale)e il valore dell’ampiezza analitica della persona(colonna orizzontale).Lag: È la differenza fra lo stimolo accomodativo ela risposta accomodativa; la discrepanza fra pianoaccomodativo e piano di centratura.Più è ampio lo spazio e più stress visivo è riscontrabile.Mem Retinoscopy (Monocular EstimationMethod)È un test molto attendibile per valutare la necessitàdi lenti positive per vicino, oltretuttomisura la risposta visiva in una situazioneabituale e cioè durante la lettura di un testoscritto. Viene introdotta nel 1960 da Haynes,ed è il metodo più impiegato per le ricerchecliniche.La tecnica è ritenuta attendibile, e può essereparagonabile a misurazioni oggettive effettuatecon refrattometri laser o ad infrarosso.L’esecuzione avviene senza forottero e senzalenti; solo nel caso il soggetto porti una RX, laFissando direttamente il target, il soggetto inesame è molto in linea con il fascio di luce delretinoscopio, e questo rende il dato ottenutolibero da eventuali aberrazioni ottiche.Mentre il soggetto guarda con entrambi gliocchi, si osserva il riflesso di uno dei due occhie si cerca di neutralizzare il riflesso con dellelenti attraverso l’impiego di un Flipper.È importante che le lenti permangano davantiall’occhio un periodo di tempo molto breve,perché è provato scientificamente che il tempomedio di reazione ad uno stimolo accomodativoè di circa 0.36 secondi, pertanto misurandoentro un tempo di 0.5 secondi si riescea non interferire con la condizione abitualedell’esaminato.Clinicamente è comunque accettabile impiegaremeno di 2 secondi per la misurazione,senza che questo causi disturbi nella rispostaaccomodativa.Il valore diottrico che neutralizza il riflesso retinoscopicodetermina l’estensione del Lag accomodativo.Generalmente sono due le lenti che danno ilriflesso neutro; si sceglie quella che mostra ilriflesso più brillante. Un valore normale è situatointorno alle +0.50/+0.75 dt.Nei bambini il valore risulta meno positivo dicirca 0.25. Situazioni di valori eccessivamentepositivi sono riconducibili spesso a situazioniOPTOMETRIA24

di insufficienza accomodativa o ad eccesso diconvergenza.Alcuni fattori indicativi della necessità di prescrizioneal punto prossimo- Tendenza iniziale alla miopia- Tendenza iniziale all’astigmatismo- Sviluppo iniziale di anisometropia- Soppressione- Ridotta stereopsi- Ampiezza analitica ridotta- Insufficienza di convergenzaTeoria funzionale o ambientale: considera lamiopia come uno dei possibili adattamenti dell’organismoper far fronte allo stress indotto dall’impegnovisivo al punto prossimo (ambientelavorativo).Secondo Skeffington, la miopia inizia sui 6-7anni quando cioè inizia la scolarità; sembra chel’evento sia collegato con la lettura silente; questamiopia si definisce acquisita o avventizia.Il dato fu confermato da Getman il quale notòdurante la retinoscopia cognitiva, che mantenendocostante la distanza di lettura, i dati retinoscopicivariavano al variare del grado di difficoltà dell’impegnovisivo proposto.L’accomodazione aumenta per “letture difficili”e porta l’organismo ad esplorare una situazionemiopica, uno spostamento verso la miopia, convalori variabili a seconda dell’età, dell’ereditarietà,delle esperienze ambientali e della postura corporeaecc.Ricerche che confermano la componente ambientaledella miopiaHarmon Darell Boyd: tra il 1938 ed il 1948esaminò 160.000 scolari di 4000 classi per evidenziarel’effetto nocivo delle tensioni indottedall’ambiente scolastico sulla visione.Dopo 5 anni il 65% dei bambini misurava undifetto di postura e l’80% difetti oculari, quandoall’origine solo il 20% possedeva un difetto divista.Ricerca condotta a Singapore: nella comunitàdi Singapore è stata effettuata una ricerca per stabilireil ruolo dell’ambiente nell’insorgenza dellamiopia. Singapore è una comunità conservatricenella quale non esistono variabili di razza, esistesolo una razza originale.La ricerca verteva sulla presenza di miopia:PADRI (nonni) -------10%------ 1° GenerazioneFIGLI (padri) -------25%------ 2° GenerazioneNIPOTI -------80%------ 3° GenerazioneQuesti risultati sono stati ottenuti senza modificheconsistenti nel patrimonio genetico (non possonoessere i geni, la causa è ambientale).Lenti Bifocali e progressione miopica: in unostudio di Oakley e Young intitolato “Bifocal controlof miopia” sono state esaminate 450 personedi razza bianca, suddivise in due gruppi.Un gruppo di controllo a cui furono prescrittelenti monofocali con leggera sottocorrezione edun gruppo sperimentale a cui vennero date lentibifocali con leggera sottocorrezione per lontanoed un’addizione tale da spostare il miope verso unvalore positivo al punto prossimo.Al termine dello studio, il gruppo di controlloevidenziò un aumento di tasso di -0.52 dt all’anno,mentre il gruppo sperimentale con le bifocalievidenziò un tasso di aumento pari a 0.03dt all’anno.Il modello dei due autori comprendeva:- Sottocorrezione a distanza di 0.50 dt- Possibilmente un’addizione che ponga il soggettoin positivo da vicino da +0.75 a 1.00 dt,il che può rappresentare anche sino a +2.50sulla correzione per lontano- Segmento bifocale a metà pupilla.Regole prescrittive generaliSkeffington, Appel e Streff indicarono tre direttiveper quanto concerne la scelta della lente compensatrice:1- Il potere della lente sia il più possibile vicinoalla condizione sferica.2- Il potere delle lenti nei due occhi sia il più possibilevicino all’uguaglianza.3- Il potere della lente rappresenti il minimoaiuto compensatore con il quale l’individuopossa funzionare.L’accettazione di un valore positivo non significache tutto quel valore deve essere necessariamenteprescritto, non proibisce in alcuni casi di impie-dossierOPTOMETRIA25

dossiergarne di più, o in alcuni casi di dover ridurre laquantità.Le lenti saranno accettate più facilmente quantopiù precoce sarà la loro prescrizione nella primafase di adattamento. Una risposta caratteristicaall’obbligo prossimale sono l’alto valore positivoad annebbiamento e la tendenza a salire delle vergenzebase out to blur.Nel secondo periodo l’organismo ha raggiuntoun miglior equilibrio e diviene meno facile che lelenti arrechino vantaggio, talvolta possono risultareanche svantaggiose per l’individuo.Quanto più un organismo visivamente compromessoavrà raggiunto un equilibrio spaziale senza aiuto dilenti, tanto più l’optometrista dovrà essere prudentenella prescrizione.La prescrizione di lenti costituisce essenzialmenteun metodo per reintegrare un equilibrio spaziale.La lente positivaNel 1939 il 67% di tutte le lenti da vista venduteerano positive ed il 33% negative; nel 1968 il 34%delle lenti erano positive ed il 66% negative (lastima del 1968 non considera i soggetti corretticon Lac, per cui il dato delle lenti negative venduterisulterebbe ancora più alto).Le teorie dell’OEP hanno sempre sottolineato cheper l’organismo umano vivente, il valore di unalente consiste nella rilocalizzazione spaziale prodottada tale lente.La lente posta davanti all’occhio altera l’INPUT èvero, ma il suo reale valore per l’organismo sarà lavariazione di OUTPUT.Se l’uso dell’occhiale è stato costante, il mondovisivo spaziale è stato costruito attraverso l’effettodi quelle lenti e l’output sarà sviluppato in conseguenzadella distribuzione luminosa sulla retinaprodotta dal suo potere; la decodificazione a suavolta, sarà stata sviluppata partendo da quella distribuzionedella luce.Esiste una relazione funzionale fra attività fisiologicae potere della lente.Attraverso uno studio, Pierce scelse 4 elementi indicatoridi attività fisiologica: tasso cardiaco, rispostaelettromiografica, tasso respiratorio e livello diresistenza basale della pelle.Il potere con il quale si produceva minore attivitàfisiologica corrispondeva al valore positivo rilevatoattraverso l’analisi dei 21 punti; secondo Greenspanun particolare tipo di retinoscopia poteva approssimareil potere diottrico critico.Il ritmo legato alle onde alfa è più marcato nellaregione occipitale del cervello dove si trovano icentri visivi.Quest’onda domina il tracciato dell’EEG (elettroencefalogramma)quando il soggetto è a riposo.L’onda alfa persiste quando il soggetto osservauno schermo uniformemente illuminato; se sulloschermo appare un nuovo stimolo, l’onda alfascompare (benché possa persistere in alcune persone).Anche una lente che fornisce un’immaginefloue, fa riapparire le onde alfa.In un lavoro di Harmon, attraverso un filmato effettuatonel laboratorio del Radiological Group diAustin (Texas) si dimostra come cambi la posturasotto l’effetto delle lenti positive.Nel momento in cui applichiamo le lenti positive,comincia a ridursi la tensione dei muscoli dellaschiena, scompaiono le oscillazioni di testa e collo;la pressione del sangue, il comportamento respiratorioe la reazione galvanica della pelle tendono atornare normali.Senza lenti, l’attività fisiologica minima si verificaquando l’individuo assume la stessa postura e distanzaprodotte dalle lenti ottimali.Gli studi sperimentali confermano che le lenti positivefavoriscono la performance al p.p. e riduconol’attività fisiologica.È però dimostrato da Harmon e Pierce che esisteun potere diottrico critico per una performance ottimaleed uno sforzo fisico minimo.Se l’oggetto viene visto più lontano, il tono dell’organismocambia, si riduce l’attività fisiologica ediminuisce lo stress visivo.La lente positiva aumenta la distribuzione dellaluce sulla retina, diminuendone l’intensità, favorendol’attività del SNC perché vengono coinvoltipiù recettori.Fin dagli anni 30 uno degli slogan fu: per ridurrel’exoforia, prescrivere lenti positive; solitamentequando il positivo riduce l’exoforia (se medio-alta)è indice di organizzazione attraverso la nuova correzione.Non prescrivere mai un positivo che aumentil’exo, ed attenzione al positivo che aumentaun’eso quando tutti gli altri dati dell’analisi confermanola necessità di precauzione. Lenti e Prismimodificano l’imput luminoso, l’integrazione, l’outputed il feedback.OPTOMETRIA26

Lenti afocaliQuando non è possibile procedere alla prescrizionedi lenti positive per vicino, esistono altri sistemiche permettono di aiutare il sistema visivo.Uno di questi sistemi, consiste nella prescrizionedi lenti afocali, le quali permettono di diffonderemeglio la luce all’interno dell’occhio, con un effettosimile alla lente positiva, con la differenzache queste ultime sono accettate anche da queisoggetti che non presentano dei netti positivi pervicino.Sono lenti neutre, costruite con uno spessoreparticolare, generalmente le lenti afocali vengonocolorate con tinte leggere, per ottenere anche uncontrasto migliore.Controlli con prescrizione- Lettura- Stereopsi- Mc Donald Card con e senza RX- Feeling ToneValori che devono migliorare- Stereopsi- Postura: distanza più vicina alla distanza diHarmon; se più corta, diffidare dell’efficaciadelle lenti- Rendimento visivo- Percezione periferica attraverso la Mc DonaldCard: scopo delle lenti positive è di estendereil campo visivo centrale rendendolo più periferico,aumentare la quantità di informazioneprocessata per unità di tempo.- Feeling Tone: “le lettere appaiono più grandi”,“sento gli occhi più rilassati”, “vedo meglio, èpiù facile” sono tutte sensazioni positive per laprescrizione.Bibliografia- A.J. Kirshner. Il Visual Training Integrativo, SOE 1995- A. Selderman, S. Schneider. The Athletic eye, 1995- A.M. Skeffington. Optometria Clinica 1, SOE 1992- Armand R. Bastien. The behavioral Examination visuo e psicomotricity-SOE- Armand R. Bastien. Effetto di Lenti e Movimento sul comportamento,sulle strutture e sul rendimento, SOE 1995- Charles Margach. Behavioral Optometry, SOE 1985- Charles Margach, Jane Carmichael. Optometric regimens, SOE 1993- Claude Valenti. A Modern approach to Visual Training, SOE 1991- Claudio Zanoni. L’analisi Visiva dei 21 punti, 1993- Claudio Zanoni. Un modello di esame per la compensazione diametropie con ridotta ampiezza analitica, 1993- Corso di Montreal. Patologia e Neurologia Oculare. Sez. III, SOE- Corso di Montreal. Strumenti Optometrici. Sez. IV, SOE- Corso di Montreal. Psicologia, Psicopatologia della visione, Optometriapsicosomatica. Sez. V, SOE- Corso di Montreal. Optometria Clinica. Sez. VI, SOE- Corso di Montreal. Visual Training. Sez. VII, SOE- Corso di Montreal. La Visione del Bambino. Sez. VIII, SOE- Corso di Montreal. Ottica Fisiologica. Sez. IX, SOE- Corso di Montreal. Letteratura. Sez. X, SOE- Daniel Woolf. La funzione visiva, teoria e pratica. SOE 1990- Dinamiche della Visione, SOE 1991- Domenico Intellisano. Training Oculomotorio, AdO-Easv-OEP 1996- Donald J. Getz, Robert M. Wold. Vision Therapy, VTC 1995- Earl P. Schmitt. guidelines for Clinical Testing Lens prescribing andvision care, OEP 1996- Editha Ong, Kenneth J. Ciuffreda. Accomodation nearwork andMyopia,OEP 1997- Elliot B. Forrest. Psicobiologia della funzione visiva, SOE 1993- Elliot B. Forrest. Visione e Stress, AdO-Easv 1993- Francesco Boschetti. Esperienze sull’applicazione dei PrismiGemellati,1994- Functional Optometry. Emmetropization Process, SOE. ceco 31- Functional Optometry. Binocularization Process, SOE. ceco 32- George C. Slade. Modern Clinical Optometry, OEP 1972- George C. Slade. Optometria Clinica 5, SOE- Gerald N. Getman. A behavioral model of Vision, SOE 1989- Germano Manganelli. Anatomia-Fisiologia-Neurologia Oculare, Acofis1980- Gianni Rehak. Optometria pratica, SOE 1986- Greg Gilman. Aspetti comportamentali e funzionali della visione, SOE1983- Gregory Kitchener. Enhancing sport performance, SOE- Hans G. Furth, Harry Wachs. Il pensiero va a scuola, Giunti Barbera1977- Harold Wiener, Vision in the Classroom. SOE- Homer H.Hendrickson. Introduction to Developmental Vision, SOE1990- Introduction to Functional Optometry, SOE. ceco 30- Introduction to Functional Optometry, SOE. ceco 33- Jean Paul Blouin, The Black Book of the year 2000, OEP 1991- J. D. Spooner. Anatomia Oculare, SOE 1972- John R. Griffin. Le Anomalie Binoculari, SOE 1979dossierOPTOMETRIA27

- John Streff, Cognitive Retinoscopy. SOE 1987- J. Trotter. L’occhio, SOE- Leo Manas. L’analisi visiva, SOE 1965- Leonard C. Emery. Optometria Clinica 2, SOE 1988- Liane Rice. Developmental Visual Training, SOE 1989- Martin H. Birnbaum. Valutazione e Trattamento delle DisfunzioniBinoculari e Visuo-Percettivo-Motorie, 1997- Mauro Faini. L’esame Optometrico Preliminare, Acofis 1987- M. Scheiman, B. Wick. Clinical Management of Binocular Vision J.B.Lippincott C. 1994- Nicole Lapierre. Ambliopia, SOE- OEP Behavioral aspects of vision care. Patients with special needs,1998- OEP Behavioral aspects of vision care. Working with seniors, 1998- OEP Vision Therapy. Nonstrabismic vergence problems, 1997- OEP Vision Therapy. Visual Thinking for problem solving, 1997- Pierre-Marie Gagey, Bernard Weber. Posturologia, Ed. Marrapese 1997- Robert B. Sanet. Enhancing Visual Performance, SOE 1989- Robert B. Sanet. L’approccio comportamentale ai problemi visivi,AdO1998- Robert B. Sanet, Linda Z. Sanet. Procedure Oculomotorie, AdO1998- Robert B. Sanet, Linda Z. Sanet. Procedure Accomodative, AdO 1998- Robert B. Sanet, Linda Z. Sanet. Procedure Binoculari, AdO 1998- Robert B. Sanet, Linda Z. Sanet. Valutazione e Trattamento Optometricodelle Disfunzioni Visuo-Percettive, AdO 1999- Robert B. Sanet. Valutazione delle Disfunzioni Visuo-Percettive, AdO1999- Robert B. Sanet, Linda Z. Sanet. Valutazione e Trattamento Optometricodi Strabismo ed Ambliopia, AdO 1999- Roberto Pregliasco. Problemi Fusionali, AdO-Easv-OEP 1996- Rossana Bardini. Analisi e Trattamento dei problemi visivi in OptometriaComportamentale, SOE 1989- Rossana Bardini. La Funzione Visiva nell’analisi Optometrica, SOE1986- Sam H.Horner Jr. Lenses and Prisms in Visual Training, SOE 1990- Sol Tannenbaum. Optometria Clinica e procedure pratiche. SOE 1973- The best of Skeffington. The operational concept behind the analyticalexamination, SOE 1994- S.K. Lesser. Basic procedures for Analytical testing. SOE 1993- Stanley Crossman. Disfunzioni Visive, 1994- Ugo Frescura. Dinamiche della Visione, SOE- Ugo Frescura. La Retinoscopia Cognitiva, SOE- Ugo Frescura. Prismi Gemellati Verticali, SOE- Visual Thinking for Problem Solving, OEP 1997- Vittorio Roncagli. Dall’esame Visivo all’analisi Optometrica, AdO/easv1995- Vittorio Roncagli. Educazione ed Allenamento dell’ Efficenza VisivaAdO, Easv, OEP 1996- Vittorio Roncagli. Funzione Visiva e Vertigini, EASV 1998- Vittorio Roncagli. La sequenza Analitica, AdO-Easv-OEP 1996- Vittorio Roncagli. Le Retinoscopie Dinamiche, AdO-Easv-OEP 1998- Vittorio Roncagli, Domenico Intellisano. Optometric Vision TrainingAdO, Easv, OEP 1996- Vittorio Roncagli. Training Accomodativo, AdO-Easv-OEP 1996dossierOPTOMETRIA28

TAVOLA LAG - SALVATORE DATTOLA F.C.O.V.D.5.00 4.75 4.50 4.25 4.00 3.75 3.50 3.25 3.00 2.75 2.50 2.25 2.00 1.75 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25_______________________________________________________________________________________________________________________1X 5 0.12 0.11 0.10 0.10 0.09 0.09 0.08 0.07 0.07 0.06 0.06 0.05 0.04 0.04 0.03 0.03 0.02 0.01 0.01 0.0015A 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.12 0.11 0.10 0.09 0.08 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.04 0.03 0.02 0.01 0.0015B 0.11 0.10 0.09 0.09 0.08 0.08 0.07 0.07 0.06 0.06 0.05 0.04 0.04 0.03 0.03 0.02 0.02 0.01 0.01 0.00_______________________________________________________________________________________________________________________2X 5 0.25 0.23 0.22 0.21 0.20 0.18 0.17 0.16 0.15 0.13 0.12 0.11 0.10 0.08 0.07 0.06 0.05 0.03 0.02 0.0115A 0.33 0.31 0.29 0.28 0.26 0.24 0.23 0.21 0.19 0.18 0.16 0.14 0.13 0.11 0.09 0.08 0.06 0.04 0.03 0.0115B 0.22 0.20 0.19 0.18 0.17 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.11 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01_______________________________________________________________________________________________________________________3X 5 0.37 0.35 0.33 0.31 0.29 0.27 0.25 0.24 0.22 0.20 0.18 0.16 0.14 0.12 0.11 0.09 0.07 0.05 0.03 0.0115A 0.50 0.47 0.45 0.42 0.40 0.37 0.35 0.32 0.30 0.27 0.25 0.22 0.20 0.17 0.15 0.12 0.10 0.07 0.05 0.0215B 0.33 0.31 0.29 0.28 0.26 0.24 0.23 0.21 0.19 0.18 0.16 0.14 0.13 0.11 0.09 0.08 0.06 0.04 0.03 0.01_______________________________________________________________________________________________________________________4X 5 0.50 0.47 0.45 0.42 0.40 0.37 0.35 0.32 0.30 0.27 0.25 0.22 0.20 0.17 0.15 0.12 0.10 0.07 0.05 0.0215A 0.66 0.62 0.59 0.56 0.52 0.49 0.46 0.42 0.39 0.36 0.33 0.29 0.26 0.23 0.19 0.16 0.13 0.09 0.06 0.0315B 0.44 0.41 0.39 0.37 0.35 0.33 0.30 0.28 0.26 0.24 0.22 0.19 0.17 0.15 0.13 0.11 0.08 0.06 0.04 0.02_______________________________________________________________________________________________________________________5X 5 0.62 0.58 0.55 0.52 0.49 0.46 0.43 0.40 0.37 0.34 0.31 0.27 0.24 0.21 0.18 0.15 0.12 0.09 0.06 0.0315A 0.83 0.78 0.74 0.70 0.66 0.62 0.58 0.53 0.49 0.45 0.41 0.37 0.33 0.29 0.24 0.20 0.16 0.12 0.08 0.0415B 0.55 0.52 0.49 0.46 0.44 0.41 0.38 0.35 0.33 0.30 0.27 0.24 0.22 0.19 0.16 0.13 0.11 0.08 0.05 0.02_______________________________________________________________________________________________________________________6X 5 0.75 0.71 0.67 0.63 0.60 0.56 0.52 0.48 0.45 0.41 0.37 0.33 0.30 0.26 0.22 0.18 0.15 0.11 0.07 0.0315A 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.0515B 0.66 0.62 0.59 0.56 0.52 0.49 0.46 0.42 0.39 0.36 0.33 0.29 0.26 0.23 0.19 0.16 0.13 0.09 0.06 0.03_______________________________________________________________________________________________________________________7X 5 0.87 0.82 .078 0.73 0.69 0.65 0.60 0.56 0.52 0.47 0.43 0.39 0.34 0.30 0.26 0.21 0.17 0.13 0.08 0.0415A 1.16 1.10 1.04 0.98 0.92 0.87 0.81 0.75 0.69 0.63 0.58 0.52 0.46 0.40 0.34 0.29 0.23 0.17 0.11 0.0515B 0.77 0.73 0.69 0.65 0.61 0.57 0.53 0.50 0.46 0.42 0.38 0.34 0.30 0.26 0.23 0.19 0.15 0.11 0.07 0.03_______________________________________________________________________________________________________________________8X 5 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.0515A 1.33 1.26 1.19 1.13 1.06 0.99 0.93 0.86 0.79 0.73 0.66 0.59 0.53 0.46 0.39 0.33 0.26 0.19 0.13 0.0615B 0.88 0.83 0.79 0.74 0.70 0.66 0.61 0.57 0.52 0.48 0.44 0.39 0.35 0.30 0.26 0.22 0.17 0.13 0.08 0.04_______________________________________________________________________________________________________________________9X 5 1.12 1.06 1.00 0.95 0.89 0.84 0.78 0.72 0.67 0.61 0.56 0.50 0.44 0.39 0.33 0.28 0.22 0.16 0.11 0.0515A 1.50 1.42 1.35 1.27 1.20 1.12 1.05 0.97 0.90 0.82 0.75 0.67 0.60 0.52 0.45 0.37 0.30 0.22 0.15 0.0715B 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05_______________________________________________________________________________________________________________________10X 5 1.25 1.18 1.12 1.06 1.00 0.93 0.87 0.81 0.75 0.68 0.62 0.56 0.50 0.43 0.37 0.31 0.25 0.18 0.12 0.0615A 1.66 1.57 1.49 1.41 1.32 1.24 1.16 1.07 0.99 0.91 0.83 0.74 0.66 0.58 0.49 0.41 0.33 0.24 0.16 0.0815B 1.11 1.05 0.99 0.94 0.88 0.83 0.77 0.72 0.66 0.61 0.55 0.49 0.44 0.38 0.33 0.27 0.22 0.16 0.11 0.05_______________________________________________________________________________________________________________________11X 5 1.37 1.30 1.23 1.16 1.09 1.02 0.95 0.89 0.82 0.75 0.68 0.61 0.54 0.47 0.41 0.34 0.27 0.20 0.13 0.0615A 1.83 1.73 1.64 1.55 1.46 1.37 1.28 1.18 1.09 1.00 0.91 0.82 0.73 0.64 0.54 0.45 0.36 0.27 0.18 0.0915B 1.22 1.15 1.09 1.03 0.97 0.91 0.85 0.79 0.73 0.67 0.61 0.54 0.48 0.42 0.36 0.30 0.24 0.18 0.12 0.06_______________________________________________________________________________________________________________________12X 5 1.50 1.42 1.35 1.27 1.20 1.12 1.05 0.97 0.90 0.82 0.75 0.67 0.60 0.52 0.45 0.37 0.30 0.22 0.15 0.0715A 2.00 1.90 1.80 1.70 1.60 1.50 1.40 1.30 1.20 1.10 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.1015B 1.33 1.26 1.19 1.13 1.06 0.99 0.93 0.86 0.79 0.73 0.66 0.59 0.53 0.46 0.39 0.33 0.26 0.19 0.13 0.06_______________________________________________________________________________________________________________________13X 5 1.62 1.53 1.45 1.37 1.29 1.21 1.13 1.05 0.97 0.89 0.81 0.72 0.64 0.56 0.48 0.40 0.32 0.24 0.16 0.0815A 2.16 2.05 1.94 1.83 1.72 1.62 1.51 1.40 1.29 1.18 1.08 0.97 0.86 0.75 0.64 0.54 0.43 0.32 0.21 0.1015B 1.44 1.36 1.29 1.22 1.15 1.08 1.00 0.93 0.86 0.79 0.72 0.64 0.57 0.50 0.43 0.36 0.28 0.21 0.14 0.07_______________________________________________________________________________________________________________________14X 5 1.75 1.66 1.57 1.48 1.40 1.31 1.22 1.13 1.05 0.96 0.87 0.78 0.70 0.61 0.52 0.43 0.35 0.26 0.17 0.0815A 2.33 2.21 2.09 1.98 1.86 1.74 1.63 1.51 1.39 1.28 1.16 1.04 0.93 0.81 0.69 0.58 0.46 0.34 0.23 0.1115B 1.55 1.47 1.39 1.31 1.24 1.16 1.08 1.00 0.93 0.85 0.77 0.69 0.62 0.54 0.46 0.38 0.31 0.23 0.15 0.07_______________________________________________________________________________________________________________________15X 5 1.87 1.77 1.68 1.58 1.49 1.40 1.30 1.21 1.12 1.02 0.93 0.84 0.74 0.65 0.56 0.46 0.37 0.28 0.18 0.0915A 2.50 2.37 2.25 2.12 2.00 1.87 1.75 1.62 1.50 1.37 1.25 1.12 1.00 0.87 0.75 0.62 0.50 0.37 0.25 0.1215B 1.66 1.57 1.49 1.41 1.32 1.24 1.16 1.07 0.99 0.91 0.83 0.74 0.66 0.58 0.49 0.41 0.33 0.24 0.16 0.08_______________________________________________________________________________________________________________________dossierOPTOMETRIA29