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La legge di Murphye i suoi paradossiSperare per il meglio,ma pianificare sempreper il peggioFilosofia della Sicurezza VoloIl C.R.M. come strumento dell’attività aereaAttività di Prevenzione nel Campo ManutentivoCosa metto nel mio “Crash Kit”Incidenti e Inconvenienti di VoloAnatomia di un AIRPROX

jjDirettore ResponsabileCol. Enrico GarettiniLa gestione dellaSicurezza ATM(Safety)nell’Aeronautica MilitareAmbito civileAmbito A.M.Editoriale2PREMESSARecentemente in Forza Armatasono stati introdotti dei sostanzialicambiamenti che riguardano lagestione della Sicurezza del Volo, inparticolare l’area attinente la gestionedel traffico aereo. Sono stateintrodotte nuove figure professionali(“Uff.le Sicurezza Volo ATM”) enuove procedure che meritanoun’attenta analisi, per meglio comprenderecome le stesse si integrinonella tradizionale struttura diSicurezza del Volo dell’AeronauticaMilitare e contribuiscano ad aumentareil livello di sicurezza globaledelle operazioni aeree. Il presentearticolo si prefigge lo scopo di illustrarele modifiche in atto.Con la pubblicazione delRegolamento n. 550 del 10.3.2004sul “cielo unico europeo”, la Comu -nità Europea ha stabilito che gliEnti fornitori dei Servizi della Navi -gazione Aerea (S.N.A.) (1) , erogati alTraffico Aereo Generale (G.A.T.)all’interno dello spazio aereo europeo,devono essere certificati daglistati membri. Con successivoRegolamento 2096/05 sono statifissati i requisiti minimi che devonoessere soddisfatti per ottenere lacertificazione. In Italia, l’organismoche rilascia la certificazione è l’EnteNazionale Aviazione Civile (ENAC),in qualità di Autorità Nazionale diVigilanza, così come stabilito dallaLegge 265 del 9.11.2004.L’Aeronautica Militare, poiché èfornitrice dei SNA al GAT in ambitonazionale, all’interno degli spaziaerei di giurisdizione e sugli aeroportidi propria competenza (aeroportimilitari aperti al traffico civilequali Roma Ciampino o Pisa, peresempio), si deve considerarecome “Ente fornitore” e pertanto èsoggetta alle norme della legislazionecomunitaria.Il Regolamento comunitario550/04, all’art. 7 comma 5, prevedeche, “...gli stati membri possonoautorizzare la fornitura dei servizidella navigazione aerea senza ilrilascio di un formale “Certificato”,qualora il “fornitore di servizi” forniscatali servizi, in via primaria, atraffico aereo diverso dal trafficoaereo generale (GAT). In tali casilo Stato membro interessato informala Commissione e gli altri Statimembri della sua decisione e dellemisure adottate per garantire ilmassimo rispetto dei requisiti(1) I Servizi della Navigazione Aerea sono: Servizio del Traffico Aereo, Servizio della Meteorologia Aeronautica,Servizio delle Comunicazioni, Navigazione e Sorveglianza e Servizio delle Informazioni Aeronautiche.comuni”. In applicazione di talederoga l’A.M. non viene certificatada ENAC, ma provvede a compiereautonomamente la verifica dellaconformità dei SNA e quindi agarantire a ENAC la rispondenzaai requisiti stessi, attraverso l’emanazionedi una “attestazione diconformità”. Al fine di “garantire ilmassimo rispetto dei requisiticomuni”, tra ENAC e A.M. è statostipulato un Atto d’Intesa nel qualesono definiti i criteri generali nelrispetto dei quali la Forza Armatasvolge autonomamente la verificadi conformità.Considerata la necessità diseparare nel settore spazio aereole attività di “regolazione e vigilanza”da quelle di “erogazione deiservizi”, in ossequio ai requisiti fissatinei regolamenti comunitari, nel2005 è stato costituito l’UfficioGenerale Spazio Aereo e Meteo ro -lo gia (USAM).L’Ufficio ha assorbito icompiti/funzioni/organici dei soppressiBrigata Spazio Aereo eUfficio Generale per laMeteorologia, nel settore “regolazionee vigilanza”, ed ha ceduto adaltre strutture di F.A. la parte attinenteal settore “fornitura dei servizi”(“Service Provider”); vedi la fig.1per un analogia con quanto avvieneE.N.A.C.Vigilanza econtrollo direttoE.N.A.V.Fornitore SNAfig. 1U.S.A.M.Vigilanza econtrollo direttocesso è condotto daun team di personalequalificato at tra versodue fasi:- analisi documentale,in cui si verifica larispondenza ai requisitidelle procedure e dei processiin vigore;- verifica on-site: svolta presso leunità responsabili della fornituradei SNA per accertare la correttaapplicazione delle procedure edei processi stabiliti.La verifica della conformità del -la fornitura dei SNA è un processocontinuo. Il primo audit è finalizzatoalla verifica iniziale della conformitàdel sistema di fornitura dei SNA inF.A. mentre i successivi audit verificanola continua rispondenza airequisiti previsti.Concentrando l’attenzione sugliaspetti più attinenti alla Sicurezzadel Volo, per rispettare i requisitiprevisti per la gestione della sicurezzaA.T.M. è stato necessariocre are e regolamentare un sistemaAlti ComandiFornitori SNA(2) Per “Safety” si intende la salvaguardia da eventi o circostanze generalmente indipendenti da precisevolontà (eventi accidentali) che comportano danni a persone o cose.(3) Air Traffic Management.(4) Per “Security” si intende la protezione da attacchi, aggressioni perpetrati volontariamente con l’intenzionedi nuocere (azioni belliche, sabotaggi, terrorismo, attività criminali).in campo civile.I requisiti minimi sulla fornituradei SNA, contenuti nel RegolamentoCE 2096 20DIC2005, riguardano iseguenti aspetti:- l’organizzazione del “fornitore”dei S.N.A.;- la qualità dei S.N.A.;- la gestione della sicurezza(safety) (2) A.T.M. (3) ;- le procedure operative adottateper l’erogazione dei S.N.A.;- l’impiego e il livello di addestramentodel personale;- la sicurezza (security) (4) degliimpianti e dei dati operativi;- la disponibilità di risorse finanziarieadeguate.La verifica della rispondenza airequisiti viene effettuata con l’impiegodella tecnica dell’ “audit”. Il prodigestione della sicurezza, crearedelle procedure per l’identificazionee la riduzione dei rischi, creare unsistema per la segnalazione sistematicadegli inconvenienti riscontratied ovviamente un sistema perl’investigazione degli stessi e ladiramazione delle raccomandazionimigliorative che ne scaturiscono.Per fare tutto ciò l’USAM ha prodottola seguente serie di direttive:SMA USAM - 102:“Verifica della conformita’ dei servizidella navigazione aerea”;SMA USAM - 103:“Gestione della sicurezza (safety)nel settore dei servizi della navigazioneaerea”;SMA USAM - 104:“Valutazione e riduzione del rischionel settore dei servizi della navigazioneaerea”;SMA USAM - 105:“Segnalazione degli eventi rilevanti aifini della sicurezza (safety) nel settoredei servizi della navigazione aerea”;SMA USAM - 106:“Investigazione degli eventi rilevantiai fini della sicurezza (safety) nelsettore dei servizi della navigazioneaerea”.Andiamo adesso ad analizzareEditoriale3Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjEditoriale8☛ La gestione della Sicurezza (Safety) ATM nell’Aeronautica MilitareTOOL KIT FOR ATM OCCURRENCE INVESTIGATION (TOKAI)Il “TOKAI” è stato ideato per supportare gli Stati membri di EUROCONTROLnell’implementazione di un sistema di riporto degli eventi compatibile conl’EUROCONTROL Safety Regulatory Requirements (ESARR 2).Esso assicura che tutti i dati inoltrati dai vari providers siano uniformi epossano essere catalogati e comparati.Il TOKAI è un programma informatico per la gestione degli eventi. Essocontiene al suo interno degli strumenti che permettono:1) allo staff ATM di riportare gli eventi;2) agli investigatori locali di investigare, analizzare e valutare gli eventi;3) agli uffici SV di investigare, scambiarsi i dati, sviluppare statistiche su gruppidi eventi e formulare raccomandazioni di sicurezza;4) agli A.C. di sviluppare azioni correttive.La valutazione preliminare, necessaria a stabilire il corretto iter diinvestigazione, è effettuata attraverso la funzione safety significanceevaluation mark sheet del TOKAI.Il data gathering è basato sull’EUROCONTROL ATM occurrence datataxonomy. Il sistema di analisi si basa su uno strumento denominatoSequentially Outlining and Followup Integrated Analysis.Questo strumento aiuta a ricostruire l’evento e, grazie alla rappresentazionegrafica dello stesso e dei collegamenti tra i vari fattori che hanno contribuito alsuo verificarsi, è di aiuto nell’elaborazione delle raccomandazioni di sicurezza.Un altro strumento per l’analisi dell’evento è lo Human Error Reduction inATM. Si basa su un sistema di investigazione degli errori umani di facileconsultazione, attraverso una serie di flowcharts.La valutazione del rischio è deducibile con il Risk Wizard. Esso si basa sudomande inerenti la categoria, la gravità e la ripetibilità del rischio.to un incidente o un evento ATM ela positiva determinazione dellemisure correttive dipendono fortementedalla corretta classificazioneed interpretazione dei fattioccorsi. Al fine di conseguire inForza Armata la massima standardizzazionepossibile nella conduzionedelle investigazioni in campoATM, viene adottato il TOKAI (ToolKit for ATM Investigation, vedi allegato“A” per una breve descrizione),un apposito ausilio sviluppatodall’Organizzazione europea per lasicurezza della navigazione aerea(EUROCONTROL) e approvatodai paesi membri tra cui l’Italia.Il processo di investigazione siarticola schematicamente nelleseguenti fasi:- valutazione preliminare;- raccolta e registrazione dati;- analisi e conclusioni;Allegato “A”- validazione delle conclusioni;- classificazione e raccomandazioni.La figura chiave per lo sviluppodelle varie fasi dell’investigazione èl’Ufficiale SV/ATM, figura già evidenziataprecedentemente. L’UfficialeSV/ATM avvalendosi anche dell’esperienzadell’Uff.le S.V. di Reparto,è sicuramente in grado di raccoglieretutti i dati necessari, come si puòanche evincere dalle azioni principaliche deve svolgere.Tutta la documentazione dell’investigazionedeve essere raccolta inun’apposita cartella, contrassegnatacon un codice composto dall’indicatoretoponimico ICAO più ilnumero progressivo assegnatoall’evento dall’Ufficiale SV/ATM. IlRapporto locale deve pervenire alresponsabile della funzioneSV/ATM del Comando SquadraAerea entro trenta giorni dal verificarsidell’evento. Al termine dellafase di validazione, effettuata dalresponsabile della funzioneSV/ATM del CSA, tutte le conclusioniraggiunte assumono la connotazionedi conclusioni finali.Successivamente, e comunqueentro 90 giorni dal momento in cuil’evento investigato, si provvede aredigere la Relazione finale cheviene inoltrata a:- Ente che ha originato il rapportolocale;- Stato Maggiore dell’A.C. competenteper giurisdizione;- Stato Maggiore Aeronautica –USAM;- Ispettorato Sicurezza Volo.Sulla base degli elementi contenutidella Relazione Finale ed inparticolare delle raccomandazioniN.d.R.nota di redazioneTutte leinformazioniriportate,tranne dove specificatoaltrimenti, sono state tratte dalledirettive riportate in premessa,adattate ove necessario perdare più fluidità e chiarezzaall’esposizione. Anche se nonapprofondito, ci si augura chel’articolo proposto abbiapermesso di apprezzare ilnotevole sforzo effettuatodall’USAM, Comando SquadraAerea e Unità dipendenti peraumentare ulteriormente il giàelevato livello di sicurezza nelsettore ATM militare.E’ fondamentale inoltre che taliiniziative vengano sviluppate alivello locale in strettocoordinamento e pienocoinvolgimento dell’Uff.le S.V. diStormo/Base, per ottimizzare egestire al meglio tutte lerisorse umane e l’expertiseesistente nel campo della S.V.,non dimenticando che ognisforzo va fatto per mettere ilComandante di Stormo/Repartonelle condizioni migliori peresercitare il proprio ruolo di“Safety Manager”.Editoriale9Fig. 7Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjCap.Raffaele AdriaticoFilosofia della Sicurezza Volo10Il C.R.M.come strumentodell’attività aerea:dalla pianificazionealle lesson learnedFilosofia della Sicurezza Volo11Con questo articolo si intendeevidenziare l’importanzadeterminante che, allo statoattuale, riveste il CrewResource Management non solo per laForza Armata, ma per l’attività aerea ingenere sia Civile che Militare, allo scopodi fornire un contributo di idee epermettere spunti di riflessione ai lettorisu un argomento in continuo sviluppo.Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jj☛ Il C.R.M. come strumento dell’attività aerea: dalla pianificazione alle lesson learnedFilosofia della Sicurezza Volo12Cosa si intende per C.R.M.?Il C.R.M. è un sistema di gestioneper utilizzare al meglio le risorsea disposizione – equipaggiamenti,personale, procedure – al fine dimigliorare la sicurezza e massimizzarel’efficacia delle operazioniaeree. Lo scopo del C.R.M. è quindiquello di fornire uno strumento atutti i soggetti interessati all’attivitàdi volo, al fine di ottenere unagestione più efficace delle risorsedisponibili a bordo (e non solo abordo), attraverso l’identifica zionee la comprensione di aspetti quali:- il fattore umano;- elementi critici che condizionanola sicurezza e l’efficacia del volo;- elementi concettuali e tutti gli strumentiche facilitano il processo didecision making;- impatto del proprio stile di comportamentonei rapporti interpersonali.Come si è giunti e quandonasce il C.R.M.?Il C.R.M. nasce nel 1979 aseguito di una conferenza sponsorizzatadalla NASA e da alcuniimportanti rappresentanti del settoredel trasporto aereo commercialestatunitense. Negli anni ’70 infatti, siè iniziato a notare, anche grazieall’introduzione dei primi Flight DataRecorder e Cockpit Voice Recordera bordo degli aeroplani, una inversionedi tendenza nelle cause determinantigli incidenti di volo, osservandola preponderanza del fattoreumano rispetto al fattore tecnico.In molti casi si è evidenziato daindagini tecnicheconseguentiIl C.R.M. nasce nel1979 a seguito di unaconferenza sponsorizzatadalla NASA e da alcunirappresentanti delsettore del trasportoaereo commercialestatunitensead incidenti divolo che almenoun mem bro dell’ e q u i p a g g i oaveva individuatoun evento ano -malo, senza tuttaviaavere lacapacità di co -municarlo in ma -niera efficace alcapo equipaggio.Da qui na -sce l’esigenza di preparare dei programmiformativi per il personale,al fine di incrementare la formazionee l’aggiornamento professionale.Le statistiche del M.A.C.(Military Airlift Command, primaorganizzazione militare ad utilizzareil C.R.M.) effettuate nel 1985evidenziano un calo di incidenti del51%, a dimostrazione che era statapresa la strada giusta per la risoluzionedel problema Human Factor.Da questo momento in poiviene cambiato anche il metodoimpiegato per l’addestramentodegli equipaggi, infatti si passa daun addestramento mirato al miglioramentodella performance dell’individuo(capacitàdi pilotaggio,conoscenzadegli impianti edelle procedure),ad un addestramentoche,oltre a non tralasciarequestiaspetti semprefondamentali nelbagaglio professionaledell’equipaggio,introduceargomentiquali il processo di comunicazione,la suddivisione delle informazioni edei compiti a bordo, i meccanismidel processo decisionale; in sintesi,ci si addestra alla crew coordination,con lo scopo di educare gliequipaggi di volo al lavoro di gruppo,al fine di utilizzare in manierasinergica ed efficace tutte le risorsepresenti a bordo.Allo stato attuale, il C.R.M. èancora focalizzato sulla lottaall’Errore Umano; è indirizzato atutto il personale coinvolto nelleoperazioni di volo (comandanti/formationleader, equipaggi di volo,controllori del traffico aereo e delladifesa aerea, personale addettoalla manutenzione, personaleaddetto ai servizi di supporto,ecc.), è composto da un insieme diprincipi la cui applicazione è estesaa tutte le fasi dell’addestramentodegli equipaggi, ed individua l’impattosulla S.V. di modelli comportamentalie attitudinali offrendol’opportunità ad ogni individuo diesaminare e migliorare il propriocomportamento.E’ questo il motivo per il quale ilC.R.M. si presenta come un validissimoausilio da potersi utilizzareda parte di tutti in qualsiasi fase delvolo, “dalla pianificazione dellamissione alle lessons learned” e diseguito se ne approfondiranno gliaspetti in dettaglio.PLANNINGCiò che accade durante la pianificazioneè di fondamentaleimportanza poiché rappresenta labase della nostra missione, e ilmodo in cui il leader/comandanteimposta il lavoro in questa fase puòfavorire in ogni membro dell’equipaggiolo sviluppo di sentimentipositivi, di partecipazione e di stimoloal lavoro di squadra.Ma non sarebbe del tutto correttoidentificare la pianificazione comeuna fase che inizia qualche oraprima dell’esecuzione del volo e cheinteressa solo i membri dell’equipaggioche stanno per effettuarequel volo. Infatti un’ accurata pianificazione,a mio avviso, inizia dalmomento in cui la missione vieneorganizzata a livello di sezione operazioni/sezioneaddestramento.È questo infatti il momento incui bisognerebbe lavorare in modosinergico con i capi di tutti i nucleipresenti al gruppo volo, la SezioneTecnica e l’Ufficio Operazioni perottimizzare l’impiego delle risorsedisponibili, allo scopo di soddisfarecosì le molteplici esigenze (esigenzeoperative, esigenze addestrativee S.V., disponibilità velivoli, esigenzeA.T.C., ecc.), e poter cosìpermettere il massimo ritornoaddestrativo; in sintesi: operativitàin sicurezza.Anche questo è un lavoro sinergicodi team, ed anche se il gruppoche lo ha eseguito non sarà lostesso che effettuerà il volo, la suaimportanza è fondamentale, ed ilcontributo di ogni membro è determinantead i fini S.V.Basti pensare infatti a quantopuò essere utile il supporto delnucleo addestramento ai fini dell’organizzazionedell’attività volativaa breve termine (attività settimanale)quando ci si trova di frontead equipaggi in addestramentoche devono effettuare missionicon particolari requisiti addestrativi;per esempio missioni in cui èrichiesto il supporto di assettiesterni (AAR, Red Air, o addiritturaassetti di altre Forze Armate),oppure qualora ci siano equipaggiche evidenziano problemi addestrativie necessitano di uno statusdi monitoraggio del prosieguoaddestrativo in particolari forme divolo (es: voli notturni, esecuzionedi procedure simulate di emergenzein volo, combattimento in volo,volo BBQ in missioni complessetipo COMAO, ecc.).È già da questa fase che, usandoopportunamente le LessonsLearned delle missioni precedenti,si potrà permettere al Flight Leaderdella missione di mettere all’operatutti gli strumenti del C.R.M. al finedi instaurare un lavoro di gruppo econseguire l’obiettivo prefissato.Naturalmente tutto questo haun costo: c’è bisogno di tempo e dipersonale.Ma è proprio a questo puntoche ci viene incontro ancora unavolta il C.R.M., insegnando che,non solo in volo, ma anche a terra,si devono usare tutte le risorse utilizzabilie, se il personale navigantea disposizione è numericamentelimitato, nulla vieta di addestrare esuccessivamente coinvolgere nelprocesso di pianificazione, anche ilpersonale non navigante.Questa gestione sgraverebbel’equipaggio da lavori di routine afavore di attività che richiedonomaggiore tempo e professionalità.Filosofia della Sicurezza Volo13Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjFilosofia della Sicurezza Volo14☛Il C.R.M. come strumento dell’attività aerea: dalla pianificazione alle lesson learnedBRIEFINGScopo del briefing è quello diillustrare gli obiettivi e la visioned’insieme della missio ne a tutti imembri dell’equipaggio/formazione.Anche in questo caso il C.R.M.mette a disposizione una serie distrumenti che permettono sia alleader di fare resource managementsia all’equipaggio di parteciparein maniera positiva e propositiva,tramite le tecniche dellacomunicazione efficace, e più inparticolare della comunicazioneassertiva; tutto allo scopo di ottimizzarel’opera di decisionmaking.L’uso della comunicazioneassertiva (ovvero la capacità difarsi valere con la persuasioneorientando le scelte in maniera daottenere il consenso altrui), èmolto indicata in questa fase, poichéè l’ultimo momento in cui tutti imembri sono presenti in unambiente statico. Dal momentoche si andrà ad operare in unambiente dinamico, dove non sipotrà più beneficiare di tutti i tipi dicomunicazione che l’essereumano ha a sua disposizione(come per esempio la comunicazionenon verbale che da sola haun’efficacia del 93% contro il solo7% della comunicazione verbale),l’uso della comunicazione assertivada parte di tutti, al fine diinstaurare una comunicazionepositiva, permetterà una miglioregestione del conflitto di interessi,un impiego sinergico di tutte lerisorse a disposizione e, soprattutto,chiarirà i dubbi ed impianterà lebasi per il prosieguo di questoatteggiamento anche in volo.Vista in termini di efficacia, ilC.R.M. in questa fase, è quellamarcia in più che distingue unbriefing collaborativo da un normalebriefing, senza per questo screditarela figura o la professionalitàdel leader.Al contrario, mentre da un latoegli verrebbe sgravato parte delpeso delle responsabilità attinential decision making (grazie ad unamole di idee, capacità e risorse,sicuramente maggiore di quellache avrebbe il briefing se l’esposizionefosse una mera elencazionedi suoi ordini), dall’altro lato diriflesso, vedrebbe addiritturaaccrescere la stima e l’approvazioneche l’equipaggio riporrebbein lui.MISSION EXECUTIONÈ questo il momento in cui ilC.R.M. trova la sua massima applicabilità,poiché è questo il motivoper cui esso è nato: gestire almeglio tutte le risorse per elevarela sicurezza e l’efficacia delle operazioniaeree.In quest’ottica nessuno puòsentirsi escluso dall’utilizzo di questoausilio, quindi, non si parla solodi equipaggi di volo, ma entra ingioco in maniera attiva, tutto il personalea diretto contatto con lesuddette operazioni (personaleA.T.C., crew chiefs, personaleaddetto al soccorso per la risoluzionedelle emergenze ecc.).Proprio perché si opera inambiente dinamico e spesso conpoco tempo a disposizione, bisognamassimizzare l’impiego di tuttigli strumenti finora trattati. Bastipensare a come può ritornare utilel’impiego della crew coordination involo in una situazione di emergenzaoppure l’operare in manierasinergica fra equipaggio e controlloreA.T.C. sempre nella stessasituazione.Ma come fare praticamente perarrivare a questo risultato?Bisogna mantenere aperti tutti icanali della comunicazione, esporrei problemi individuati ponendo lagiusta enfasi al comportamento ealle parole usate, valutare tutte lepossibili soluzioni ed essere dispostiad accettare la migliore, anchese non è la propria.DEBRIEFING/LESSON LEARNEDTutto questo consente innanzituttol’incremento della SituationalAwareness ed in alcuni casi puòessere decisivo nell’opera di interruzionedella catena degli eventi,facilitando ancora una volta il compitodi decision making.Tutto sembra concluso a questopunto, ma non è così. C’è ancorauna notevole mole di lezioni daimparare, sicuramente più di quanteil leader più esperto e professionaleda solo possa fornire.Se si continua a collaborare inmaniera sinergica, si potrannoimparare ancora molte lessonslearned alle quali in volo non si eradata la giusta importanza oppure sipotrebbe addirittura scoprire che laS.A. percepita fino a quel momentopoteva essere completamentediversa da quanto potrebbe emergeresuccessivamente a terra.Un notevole aiuto oggi viene fornitodalla tecnologia e grazie ai podFPR ed altri sistemi audio/visivi dide-briefing si possono vivere stepby step tutte le fasi del volo.È per questo motivo che, a similitudinedelle considerazioni effettuatesulla mission execution,anche in questa fase sarebbeauspicabile coinvolgere tutto il personaleinteressato nelle operazioni.Quale migliore occasione per portarea conoscenza di tutti e poter cosìesprimere la propria opinione sucosa si è percepito, cosa è statofatto diversamente da quanto pianificato,quali sono stati gli erroricommessi e quali le soluzioni possibilida applicare col senno del poi.Gli argomenti da trattare sonomolteplici: safety, tattiche, standardoperations, pianificazione, risultatiottenuti ecc., ma a differenza di unnormale de-briefing, particolareenfasi deve essere posta agli erroriumani commessi e a come si èoperato per rimediare (crew coordination,teamwork con altri soggetti,eventuali problematiche di comunicazionerilevate); in sostanza bisogna“de-briefingare” circa l’efficaciadel C.R.M. e su come operare successivamenteper migliorare l’operativitàdal punto di vista gestionedelle risorse umane.A tal proposito, potrebbe essereutile anche mantenere un recorddelle problematiche incontrate e sucome sono state gestite. I metodisono molteplici: statini, tabelle, grafici,registri ecc., l’importante è chepoi vengano usati per fare statistica.L’uso di queste statistichepotrebbe essere veramente vario,ma ai fini S.V. potrebbe essere unottimo feedback sull’estensionedell’impiego del C.R.M. nella praticaquotidiana, sulla sua efficacia esoprattutto si potrebbe fare prevenzionededicata al fattore umano.Infatti, non bisogna dimenticareche l’addestramento del personaleal C.R.M. oltre la prima fase teorica(indottrinamento) e la seconda fasepratica (sperimentazione tecnichee rielaborazione risultati), necessitadi una terza fase teorico-praticaper il consolidamento e perfezionamentodell’adozione dei suoi principinell’attività operativa.CONCLUSIONIAbbiamo finora visto cos’è,come è nato e come trova applicazionenel campo operativo ilC.R.M., ma concludendo si puòaffermare che il suo impiego e lasua sopravvivenza sono strettamentecollegate alla cultura S.V..Più radicata è la cultura negli“addetti ai lavori”, maggiore saràl’impiego e più facile sarà la praticanel quotidiano.Mi piace paragonare il C.R.M.ad una squadra di formula uno.Ci sono i piloti, il direttore tecnico,l’ingegnere, i carburantisti, igommisti, i meccanici ecc., ognunodei quali è un professionistapiù o meno esperto nel propriosettore, ma tutti con lo stessoobiettivo: gareggiare per vincere(cultura).Il C.R.M. in questa situazioneè quello strumento che funge damoltiplicatore di profitti, permettendotramite la messa in praticadelle lessons learned precedentie la gestione sinergica di tutte lerisorse (in particolare di quelleumane), di ricercare ed ottenerecostanti miglioramenti in ogni settore,anche infinitesimali a volte,che però a lungo termine portanola squadra con più vittorie e maggioreaffidabilità a trionfare sullealtre (operatività in sicurezza).La ricerca continua del miglioramentoè il seme del C.R.M. e,l’ambiente aeronautico, a similitudinedi quello della formula uno(dove c’è sempre bisogno di ottimizzareil lavoro di team e l’impiegosinergico di tutte le risorse),offre un terreno molto fertileper questa coltura.Si è vero, tutto questo ha uncosto: c’è bisogno di investiretempo ed addestramento perpoterne apprezzare i risultati ma,come le statistiche dimostrano, alungo andare il rapporto costo/ef -ficacia è nettamente a favore deiprofitti.qFilosofia della Sicurezza Volo15Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjT. Col.Massimiliano TorbidoniLa legge di MurphyFilosofia della Sicurezza Volo16e i suoi paradossiForse non tutti sanno che la legge diMurphy (“se una cosa può andar male,lo farà”) prende nome da Edward A.Murphy, che è stato negli anni ‘40Ufficiale dell’USAF e ingegnereaerospaziale presso la base di Muroc Field (orabase aerea di Edwards). Non è sicuro che sia statolui a coniare questa frase; è invece sicuro che lalegge di Murphy sia diventata nel tempo un’icona, unpunto di riferimento per diverse discipline quali ilprogetto di sistemi tecnologici complessi e laSicurezza del Volo.Quella che Murphy propone è una visione delmondo disincantata, sicuramente pessimistica,dove veramente non è possibile dare nulla perscontato, neanche per coloro che credono di esserebravi ed esperti. Gli errori o gli incidenti più gravinon sono necessariamente commessi da personeimmature, incompetenti o irresponsabili;al contrario molte volte sono causati da personaleesperto e motivato. La legge di Murphy sembradunque affermare dei concetti importanti; cosìimportanti che viene ricordata con sistematicitàin tutti i corsi Sicurezza Volo, militari e civili,in Italia e all’estero.Filosofia della Sicurezza Volo17Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjFilosofia della Sicurezza Volo18☛ La Legge di Murphy e i suoi paradossiJames Reason afferma cheun’efficace gestione dell’erroreumano deve prendere la legge diMurphy come punto di partenza;ciò che può andar male, andràsicuramente male prima o poi.Gli errori umani sono una realtàinevitabile; “fanno parte della vitacome il respirare”. Il testo CAP716(“Aviation Maintenance HumanFactors”) della CAA britannica considerala legge di Murphy comel’ABC per la prevenzione deglierrori manutentivi causati da “complacency”.Ma non finisce qui, perché ilpessimismo di Murphy sembraaver fatto proseliti anche nelmondo accademico. Studiosi comeCharles Perrow e Diane Vaughanhanno affermato che alcuni “sistemicomplessi”(co me il settoreae ronautico, lemis sioni spaziali,le centrali nu -cleari, gli im pi -anti chimici) so -no in trin se ca -mente predispostiall’incidentecatastrofico.Non importaquali misure diprevenzione siprendano, perchéprima o poi le lacune, le violazionie gli errori commessi neglielementi del sistema complesso sicombineranno tra loro in manierainaspettata e irrimediabile (N.d.A.:BEH, SE NON E’ MURPHY QUE-STO!?!).Secondo la Vaughan (sociologaamericana che ha studiato ap -profonditamente l’incidente delChallenger) il rispetto delle regolenon salvaguarda affatto dalla possibilitàdi un incidente, perché intalune organizzazioni sono propriole regole (incomplete, inadeguate oIl rispetto delleregole non salvaguardaaffatto dalla possibilitàdi un incidente, perchéin talune organizzazionisono proprio le regoleche induconoall’incidentefarraginose, seppure formalmenteineccepibili) che inducono all’incidente.NOTA: come vedremo piùapprofonditamente in seguito, laVaughan giunse alla conclusioneche la decisione di lanciare loShuttle (poi dimostratasi disastrosa,perché la temperatura esternaera troppo bassa per le guarnizioniin gomma dei razzi Booster) fupresa in conformità ai modellidecisionali che la NASA adottava.Quindi l’incidente non potevaessere ascritto alle decisioni di unmanagement irresponsabile, frettolosoo amorale. Era l’organizzazionenella sua interezza che nonandava.Insomma, non solo Murphy maanche parte del mondo accademicoè pessimista sulla efficacia dellestrategie di prevenzioneincidenti.Più pessimistidi così nonsi può….!!!A questo pun -to alcune do -mande nasconospontanee: ab -biamo forse sottovalutatoil problema?Che inMurphy ci siaqualcosa di piùdel bieco pes -simismo? E’ da illusi sperare diprevenire gli incidenti? L’obiettivosicurezza è veramente così irraggiungibile?Questi dubbi appaiono giustificativisto che alcune “Leggi diMurphy” spiegano bene situazionidi pericolo realmente verificatesi esi applicano perfettamente al settoreaeronautico pur non essendo aquesto riferite espressamente(prima fra tutte la Legge di Murphysulla termodinamica secondo cui“Sotto pressione, le cose peggiorano”).Alcune Leggi peraltro sembranofatte apposta per mettere indiscussione i punti cardine delleoperazioni di volo e della manutenzione(la conoscenza e il rispettodelle regole, l’esperienza, la supervisione,la valutazione del rischio, ilricorso alla tecnologia, ecc.), alpunto che quasi quasi potrebbevenire da chiederci se stiamo davverosulla strada giusta. Ov via -mente siamo sulla strada giustama vale comunque la pena leggerlecon attenzione.In questo articolo ne ho selezionatealcune che, lette in chiaveSicurezza Volo, sono curiose eparadossali. In queste c’è qualcosadi vero, ma il messaggio non èmero pessimismo.Volendo anticipare le conclusionidell’articolo, il messaggio cheviene dalle Leggi di Murphy è chele misure di prevenzione SV incerte situazioni possono fallire, èvero, ma ci sono vie per renderlepiù efficaci; queste infatti nonvanno intese come strumenti staticie infallibili a priori. Al contrariovanno modellati sulla specificarealtà operativa/manutentiva esoprattutto migliorati continuamente,in armonia con le più moderneconcezioni di qualità.DEFINIZIONE DI WEINBERG“Un esperto è una persona cheevitando tutti i piccoli erroripunta dritto alla catastrofe”;oppure“La super competenza è peggiodell’incompetenza”.Queste sono solo due dellenumerose Leggi di Murphy espressamentededicate alla fallibilitàdegli esperti. Il dito è puntato evidentementecontro di loro e il messaggioche ne deriva (che sinteticamentepuò essere riassuntonella frase “più sai, più sbagli”)getta un’ombra sul valore dellacompetenza professionale. Questeaffermazioni, viste in chiaveSicurezza Volo sono un chiaroparadosso, perché un settore adalto rischio come quello aeronauticorichiede un’elevata competenzaprofessionale da parte di tutti, alfine di poter gestire in sicurezza siale situazioni ordinarie sia quelle diemergenza.Eppure qualcosa di vero c’è. Lestatistiche infatti mettono in evidenzache gli incidenti di volo coinvolgonospesso personale esperto. Lepersone molto competenti sbaglianoraramente, ma quando sbaglianofanno danni di gravità maggiore,spesso catastrofici.La ragione risiede nella “complacency”che produce un calo diattenzione nella esecuzione di unamissione o di un’operazione manutentiva.La Complacency interessaprevalentemente le persone espertein quanto:- nelle situazioni di elevato stress/pressione operativa/carico dilavoro sfruttano la propria competenzaper concentrare l’attenzionenegli aspetti che esseritengono prioritari, tendendo adabbassare il livello di attenzionesu quelli che secondo le loroaspettative sono meno problematici;questa suddivisione dellivello di attenzione è spesso corretto,ma non sempre;- nelle situazioni ordinarie o dibasso carico di lavoro, considerategenericamente a bassorischio, la percezione dell’importanzadel task può essere bassacon conseguentescarsolivello di interessee diattenzione; inqueste situazionisono frequentiragionamentideltipo “l’ho fattomilioni di voltesenza problemi”oppureLe persone moltocompetenti sbaglianoraramente, ma quandosbagliano fanno danni digravità maggiore,spesso catastrofici.La ragione risiede nella“complacency”“ l ’ a p p a r a t onon ha maida to problemi, perché do vreb bedarli adesso”; nella manutenzionela complacency spesso siverifica nei compiti ripetitivi enelle ispezioni visive, come verràillustrato più avanti.Facciamo un esempio; il 10 giugno1990 un BAC 1-11 della BritishAirways alla quota di 17.000ftperse uno dei finestrini sul lato sinistrodella cabina di pilotaggio; ilcapitano venne parzialmente risucchiatofuori dell’abitacolo e fu salvatodall’intervento tempestivo dell’equipaggioche lo trattenne per legambe per 22 minuti fino all’atterraggio.Il capitano è sopravvissutoall’incidente. Leindagini miseroin evidenza l’erratainstallazionedel finestrinoda parte del Ca -po del TurnoNotturno di ma -nutenzione, po -che ore primadell’incidente(aveva impiegatoviti non previste).Costui erasotto pressioneperché sapeva che il velivolo dovevavolare il giorno successivo, inoltrela sostituzione del finestrino nonera un compito che rientrava nellesue competenze (peraltro non l’avevamai fatto prima), tuttaviaaveva giudicato semplice l’operazionemanutentiva e la portò a termineda solo, di notte, senzaimpiegare occhiali da vista (che gliFilosofia della Sicurezza Volo19Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjFilosofia della Sicurezza Volo20☛ La Legge di Murphy e i suoi paradossierano stati prescritti), trascurandogli avvertimenti di un collega chegli aveva fatto notare il diametroinadeguato delle viti.Il tecnico coinvolto in questoevento aveva all’epoca 22 annidi esperienza sulla macchina edun curriculum esemplare.Quindi, leggendo Murphy inchiave SV, il messaggio non èrivolto contro la competenza professionalein genere, bensì control’eccessiva sicurezza in sé stessiche talvolta caratterizza coloro chesono esperti. Lo stesso messaggioci raccomanda di usare la nostracompetenza/esperienza come unarisorsa, non come una zavorra.OSSERVAZIONE DI PETER“Se una cosa viene sbagliataab ba stanza a lungo, diventagiusta”.Questa affermazione ha moltoin comune con la definizione diWeinberg vista poco fa, perchétocca ancora il discorso dell’esperienza,stavolta però in un contestodi risk assessment.La valutazione del rischio, comeben noto, è uno degli strumenti piùefficaci della S.V., soprattutto quandoci si trova di fronte a situazioninuove o non completamente riconducibilia procedure note o esperienzepassate. Il risk assessment siarticola in più fasi fra le quali siannoverano l’identificazione dei pericoli,la loro valutazione (ossia irischi) e le decisioni volte a eliminareo portare i rischi a livello accettabile.In queste fasi i fattori determinantisono: la preparazione professionale,il buon senso, le informazioni disponibilisul contesto in cui si deve operare,la conoscenza dei limiti sia personaliche dell’organizzazione e l’esperienzapregressa, soprattuttoquando questa viene messa a fattorcomune fra più persone.Jens Rasmussen, studioso dell’erroreumano, diceva infatti che difronte a situazioni nuove (dove nonesistono regole prontamente applicabili),l’individuo applica spessoun processo di similarity matching,attraverso il quale cerca analogiecol passato, in modo da ricondurrela novità al bagaglio di esperienzepregresse.La valutazione del rischio è unprocesso razionale, ben collaudatoin molte situazioni, ma è sempreun processo umano e in quantotale è suscettibiledi errori. Unodei modi percapire se il riskassessment èstato corretto edefficace è valutarnei risultati.Se non ci so -no stati incidentiè lecito supporreche abbiamofatto un buonlavoro, tuttavial’equazione “NOincidenti=ottimo Risk assessment”non è necessariamente valida. Daun risk assessment errato derivanorischi inaspettati più elevati, manon sempre un incidente (per fortuna!!);se sbagliamo le nostrevalutazioni e non ci sono effettinegativi riceviamo una confermache arricchisce la nostra esperienza,ma in negativo! “Se èandato bene ora, potrà farlo altrevolte”; così facendo l’errore commessouna volta si può riverberarein situazioni future.E’ quello che è successo nell’incidentedel Challenger. Gli ingegneridella NASA autorizzarono illancio dello Shuttle pur sapendoche la temperatura esterna eratroppo bassa per le guarnizioni ingomma dei razzi booster e alriguardo furono messi chiaramenteLa valutazionedel rischio è unprocesso razionale,ben collaudato in moltesituazioni, ma è sempreun processo umanoe in quanto tale èsuscettibile di erroriin guardia dagli ingegneri dellaThiokol, la ditta costruttrice delleguarnizioni. Eppure fu deciso lostesso di procedere con il lancio.Ma perché accettare questi rischi?!La risposta è complessa; gli studiosici hanno lavorato per anni, comeDiane Vaughan. Alcuni aspetti peròsono chiari. Il risk assessmenteffettuato dai “tecnici” in quellaoccasione fu fortemente condizionatodalle pressioni esercitate daglialti vertici della NASA, che richiedevanoil lancio puntuale delloShuttle, per evitareripercussioninegative intermini di immagineper l’agenziaspaziale.Posti di fronte aldilemma delGO/NO-GO, gliingegneri, con lospirito di assecondarele pressionioperative,cercarono dimettere insiemetutte le informazioni necessarie adassicurare che i rischi legati alleguarnizioni fossero accettabili. E letrovarono!! In passato le guarnizioniavevano già avuto altri problemisenza effetti negativi sulla sicurezzadella missione (fu un problemalargamente sottovalutato); inoltre ilsistema era ridondante, nel sensoche i booster erano dotati di unsecondo set di guarnizioni che,secondo l’opinione degli ingegneri,avrebbe supplito nel caso in cui ilprimo avesse avuto problemi.Secondo l’opinione di DianeVaughan, la valutazione del rischioin questa circostanza fu sicuramentecondizionata da pressionioperative, tuttavia in un contestocomplesso e denso di rischi comequello delle missioni spaziali, dovel’incertezza è generalmente eleva-ta e l’esperienza pregressalimitata, la decisionedegli ingegneri fuformalmente corretta(ancorché di esito catastrofico).Secondo Murphy de -cisioni sbagliate che nondanno effetti negatividiventano giuste. Il riskassessment è uno strumentomolto potente mava utilizzato con obiettività,senza condizionamenti,sfruttando almeglio tutte le informazionidisponibili e nonsolo quelle che ci fannopervenire alle conclusioniche preferiamo.PRIMA LEGGE DI SCOTTIncidente B-737 Aloha Airlines - 28 aprile 1988“Qualsiasi cosa vada male, avràprobabilmente l’aria di andarebenissimo”.La legge di Scott presenta qualchecollegamento con il problemadelle aspettative di fronte a problemiconsiderati possibili, ma che inrealtà si verificano molto raramente.In manutenzione questo generedi problema si può verificare con leispezioni visive. Fortunatamenteinfatti i moderni criteri di progettofanno sì che la struttura sia uncomponente affidabile del velivolo;i danneggiamenti che derivano dall’invecchiamento,dall’impiego edall’ambiente sono possibili mararamente portano a incidenti. Casiclamorosi in tal senso sono statil’incidente catastrofico avvenuto aun Comet nel 1954, la cui fusolieracedette in volo a causa del fenomenodella fatica.Un altro aspetto che contribuiscead incrementare la sicurezza dellestrutture aeronautiche è il piano dicontrolli previsto durante la manutenzioneprogrammata (ispezionieseguite visivamente o sfruttandometodologie non distruttive). Talicontrolli richiedono elevata concentrazioneed accuratezza da parte delpersonale. Da un punto di vistaHuman Factors, le ispezioni visivepresentano diversi aspetti critici (illuminazione,addestramento, procedure,stanchezza, ecc.), tra cui ilsoddisfacimento delle aspettative.A causa della bassa probabilitàdi riscontrare difetti nella struttura,durante i controlli su migliaia dirivetti può capitare che solo uno odue siano riscontrati danneggiati.Ciò potrebbe far maturare l’aspettativache il velivolo sia esente da problemi(“non l’ho mai trovato rotto”),con conseguente diminuzione dellivello di attenzione. Quindi se unispezione visiva comporta tempilunghi, la combinazione di stanchezzaed aspettative positive sull’integritàdella struttura può pregiudicarel’accuratezza del controllo.Ricorderete l’incidente che hacoinvolto un B-737 (Aloha Airlines28 aprile 1988 - foto in alto), dalquale si distaccò in volo una considerevoleporzione della fusolierasuperiore. Un’hostess perse la vitae il velivolo riuscì ad effettuare unatterraggio di fortuna. Le indaginiaccertarono che il cedimento dellafusoliera fu causato dall’indebolimentodella struttura dovuto allapresenza di 240 incrinature di fatica.Queste erano presenti datempo nella struttura e non eranostate rilevate durante i controlli visivieffettuati durante gli interventi dimanutenzione programmata.I due tecnici che effettuarono icontrolli avevano 22 e 33 anni diesperienza ed un’elevata motivazione.Tra i fattori che contribuironoalla mancato riscontro delle incrinaturevi fu la non ottimale accessibilitàdelle aree da ispezionare e,soprattutto, la lunga durata delcontrollo, che richiedeva l’ispezionevisiva di circa 1300 rivetti.I testi human factors in tema diispezioni visive raccomandano aitecnici di non dare mai per scontatoil buono stato del velivolo; alcontrario dovrebbero abituarsimentalmente all’idea di trovare undifetto ad ogni controllo.LEGGE DI SEGAL“Un uomo con un orologio sache ore sono. Un uomo con dueorologi non è mai sicuro”.Vale la pena soffermarsi brevementesu questa affermazione, chefa vagamente riferimento ai problemidella ridondanza, che è unametodologia largamente applicatanel settore aeronautico per aumen-Filosofia della Sicurezza Volo21Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjFilosofia della Sicurezza Volo22☛ La Legge di Murphy e i suoi paradossitare la sicurezza sia a livelloimpiantistico sia organizzativo.Nei moderni aeromobili agliapparati critici per il volo sonoaffiancati apparati gemelli che sonoin grado di supplire alla inefficienzadei primi.A livello organizzativo le operazionimanutentive critiche per lasicurezza sono spesso oggetto didoppi controlli, in modo che il difettoche sfugge al primo “controllore”possa essere rilevato in extremisdal secondo. Il doppio controllo tuttavianon è un’arma infallibile.Infatti si rivela poco efficace quandonel primo controllore sopraggiungeun calo di interesse o diattenzione, legato alla consapevolezzache un eventuale difettosfuggito a lui sarà probabilmenteindividuato da altri. Murphy è inagguato e con lui la complacency.Le raccomandazioni sono le stesseviste per la legge di Scott.2ª LEGGE DI MURPHYSULLA COSTRUZIONE“Quando si mette mano a qualcosaper eliminare una piccoladisfunzione, se ne crea una mol -to più grossa”.Questa leggedi Murphy paresia stata coniataapposta per lamanutenzionedegli aeromobili,che richiede sem -pre un grado diintervento “fisico”sul velivolo.In un simposiodedicato al fattoreumano in cam -po manutentivo,James Reasonaffermò che i ma nutentori agiscononei confronti degli aeromobili propriocome dei dottori: infatti entrambiUn eccessodi ma nu ten zione ouna ma nutenzioneinutilmente in va sivanon producenecessariamentebenefici, anzi puòcau sare problemiammazzano i loro pazienti! Lamanutenzione è un insieme di attivitàvolte ad accertare le condizionidi integrità dell’aeromobile e intervenirecome necessario per prevenireinconvenienti futuri (in estremasintesi).E’ comunemente accettato ilprincipio secondo cui la manutenzionedeve limitarsi al minimo indispensabile,siaper ragioni dicosto che diSicurez za delVolo. Un eccessodi ma nu ten -zione o una ma -nutenzione inutilmentein va -siva non producenecessariamentebenefici,anzi può cau -sare problemi.E’ questo il casodella cannibalizzazione selvaggiadi parti di ricambio critiche.La manutenzione è il prodotto diazioni umane e può essere fallace;e non può essere altrimenti, consideratala mole di risorse umanecoinvolte (nei moderni aeromobiliun’ora di volo normalmente richiede20/30 ore di manutenzione).Ciò premesso, è ovvio chequanto più invasivo è l’interventomanutentivo tanto più è probabileche l’errore umano si ripercuota sull’efficienzadel mezzo aereo. Vistoche i due estremi non sono fattibili(as sen za di manutenzione/manu -tenzione inutilmente invasiva) la do -manda a questo punto nasce spontanea:quanta manutenzione ènecessario fare per garantire unadeguato livello di sicurezza? Aquesta domanda la tecnica rispondecon tool specifici, ad esempio lametodologia MSG3 (MaintenanceSteering Group 3) o la RCM(Reliability Centered Maintenance),che mirano a stabilire tipologia equantità degli interventi manutentivistrettamente necessari.La 2ª Legge di Murphy sullacostruzione lancia un messaggioinquietante sull’utilità della manutenzione:“più tocchi e più rompi!!”.Questa affermazione, ovviamenteparadossale, ci dice qualcosadi importante: alla manutenzionevanno applicate attraversospecifici programmi di prevenzionele stesse strategie digestione dell’errore umano chesono attualmente applicate inaltri settori aeronautici.CONCLUSIONIIl filo conduttore di queste Leggiè la complacency, che produce undegrado nel livello di vigilanza einduce le persone a dire frasi come“a me non capiterà mai”, “l’ho fattomigliaia di volte senza problemi”, “èun compito semplice, cosa può maisuccedere”.Purtroppo non siamo infallibilicome non sono infallibili a priori glistrumenti SV: i doppi controlli, ilrisk assessment, ecc..Gli strumenti e le misure di prevenzioneSV per poter essere efficacidevono essere adattati allaspecifica realtà operativa/manu -tentiva e migliorati continuamente.Le Leggi di Murphy trattate inquesto articolo non sono statescritte per la Sicurezza del Volo mai loro contenuti appaiono calzanti. Ilmessaggio è spesso paradossaleed inquietante, ma sta a noi individuarnei contenuti più costruttivi epositivi. Le Leggi di Murphy nondevono essere motivo di pessimismoe rassegnazione, bensì unostrumento di lavoro e uno stimoload comportamento umile, attento eprofessionale.LE ORIGINI DELLALEGGE DI MURPHYDiverse persone sostengono chenon sia stato Edward A. Murphy aconiare la celebre frase “se qualcosapuò andar male, lo farà”.A lui è invece attribuita un’altrafrase dal contenuto analogo, chevenne pronunciata nella circostanzache viene di seguito descritta.Dal 1948 al 1949 Murphy (all’epocacapitano) fece parte di unprogetto, denominato MX981, cheaveva come obiettivo lo studiodelle massime decelerazioni sopportabilidal corpo umano (vedi fotoa fianco). I test di decelerazione,che ebbero luogo presso la base diMuroc Field (ora base aerea diEdwards), prevedevano l’impiegodi una slitta potenziata da razzi,che scorreva su una rotaia.Sulla slitta era sistemato uncrash test dummy trattenuto daun’imbracatura. Al fine di misurarecon precisione i livelli di sollecitazione,Murphy suggerì di impiegarecome sensori degli estensimetrielettronici collegati all’imbracatura.L’incarico di installare i sensoriall’apparato di registrazione fu affidatoad un collega.Dopo il test si riscontrò che ilivelli di accelerazione misuratierano nulli a causa di un errato collegamentodei sensori. Nel commentaresarcasticamente l’erroredel collega, Murphy disse: “se c’èProgetto MX981 - Edward Murphy chesperimenta su se stesso le massime decelerazionisopportabili dal corpo umanoun modo di fare qualcosa storto, luila troverà”.La stessa frase nel tempo cambiòfino a trasformarsi nella versioneche tutti conosciamo.Nel mondo scientifico la legge diMurphy viene considerata il simbolodel cosiddetto “Defensive Design”,ossia l’insieme dei criteri che miranoa rendere un progetto a prova dierrore. Altri dettagli e curiosità sullaLegge di Murphy sono reperibili aiseguenti siti web: it.wikiquote.org,murphys-laws.com, en.wikipedia.org.Le Leggi di Murphy sono trattedagli omonimi libri di Arthur Bloch,editi da Longanesi.❏Nella foto il T.Col. John Stapp, collega di Edward Murphy, sperimenta anch’egli su di sé ledecelerazioni presso la base di Muroc FieldFilosofia della Sicurezza Volo23Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjAttività di Prevenzione nel Campo ManutentivoCap.Lorenzo RispoliCosa mettonel mio“Crash Kit”Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo2425La risposta è immediata: tutto quello chevuoi. In realtà, perché sia realmente utileed efficace occorre prevedere a priori glioggetti che lo costituiranno, individuaregli strumenti potenzialmente utili,preservarli in modo tale da evitarne il degrado neltempo (ad esempio utilizzando sacchetti persottovuoto o casse stagne), conservarliagevolmente negli spazi/luoghi a disposizione.Inoltre, perché siano effettivamente impiegabili èindispensabile che siano facilmente trasportabili erischierabili insieme al Gruppo Volo. Solo se il kitrisponde a tali requisiti, nel momento del bisogno,quella scatola chiusa e riposta sullo scaffale sitrasformerà in una “manna dal cielo”.Sicurezza del Volo n. 268/2008 Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjAttività di Prevenzione nel Campo Manutentivo26☛ Cosa metto nel mio “Crash Kit”In realtà, per concretizzare edidentificare analiticamente la listadi equipaggiamenti necessari, èindispensabile, in primo luogo,capire a cosa serva un “Crash Kit”e soprattutto quale garanziedebba offrire. L’obiettivo principaleche ci dobbiamo porre è quellodi rendere disponibile immediatamentetutto il materiale necessarioper svolgere in sicurezza leprime attività degli investigatori,anche in ambienti isolati e condizionimeteorologiche avverse. Inprimo luogo, quindi, occorre prevederela possibilità di operaresul luogo dell’incidente, la possibilitàdi identificarlo su mappe ecircoscriverlo.Lavorare in luoghi impervi,con condizione di luce marginalee pioggia può rendere difficileanche attività che potrebberoapparire banali, come fotografarecomplessivi del velivolo o dettaglidei rottami, diagrammare la distribuzionedei particolari, raccoglierecampioni di fluidi, identificarele parti di maggior interesse emagari apporre delle targhette.La vera domanda che occorreporsi è quindi un’altra: cosadovrà fare ed in quale contestogeografico-climatico-tattico si troveràad operare l’investigatorenelle prime 24 ore dal momentodell’incidente?Per rispondere a tali quesiti, equindi definire cosa inserire nelcrash kit, è dunque in realtà premianteadottare un approccio“metodico”, più che ricorrere allapropria intuizione.Gli strumenti che si dimostranosempre più validi quale strumentodi pianificazione e di prevenzionesono quelli forniti dalla metodologianota come gestione del rischio(O.R.M.), cardine che bene siattaglia a qualsiasi pianificazionedi attività complesse.In primo luogo è vincente ladefinizione delle “6 fasi”:a. Identificazione dei pericoli/aspetticritici (Scenario Process/”Whatif” tool);b. Valutazione del rischio (matricedi rischio);c. Identificazione delle misure correttive(definizionedispositivi/procedure);d. Decisione sul livello di rischioresiduo da accettare;e. Implementazione delle misure dicontrollo (ad es. provarlo durantele esercitazioni);f. Supervisione/feedback (lessonslearned).Applicando tale metodo si arriveràalla definizione scientifica edanalitica di uno strumento efficiente,ma soprattutto efficace ad assoverele attività investigative preliminari.Infatti, l’adozione di tale strumento,i cui step sono spesso intuitivima estremamente strutturati,costituirà il fulcro con cui si definiscono,si affrontano e si gestisconogli aspetti critici insiti nelle primefasi dell’investigazione e che ciconsentiranno di definire un “kitmirato” alla tipologia di velivolo,allo scenario delle operazioni,all’armamento….In questa sede non avrebbemolto senso applicare il processodi O.R.M. ad un caso generico,poiché non risponderebbe a nessunodei casi reali e contesti contingentia cui potremmo essere chiamatia gestire.Ci limiteremo ad indicare alcunispunti di riflessione ed alcuni suggerimentiche l’esperienza investigativaci suggerisce.Pertanto, tornando al quesitoiniziale, possiamo definire lemacro aree a cui dobbiamo dedicarela nostra attenzione: equipaggiamentoindividuale, attrezziper lavoro, procedure, possibilitàdi relazionare e comunicare.Una buona strategia potrebbeessere quella di allestire un kitestremamente basico, necessarioed indispensabile in ogni contestoe poi dei moduli “scenario” dascegliere in funzione del contesto(marino, montano, desertico…).In tal modo si può avere unagrossa flessibilità d’impiego esoprattutto la facoltà di trasportaresolo ciò che serve.Di seguito è riportata una listadi materiali che l’esperienza indicacome normalmente utili per condurrel’investigazione in sicurezzasul luogo dell’incidente.Equipaggiamento individuale:a. guanti da lavoro (una dozzina didiversa misura) ed in lattice(scatola da 100);b. targhette o altri ausili (berretti,fasce colorate, ecc.) per identificareil personale dellaCommissione o autorizzato adoperare sul luogo dell’incidente;c. registratore a cassette, o memoriesolide alimentato a pile conscorta di pile;d. bussola, GPS (utile per la localizzazionedei rottami se disseminatisu vasta area);e. torce elettriche con pile di riserva;f. insetticida;g. coltello multi-uso;h. stivali/anfibi (utili anche inambiente secco in caso di fuoriuscitacarburante, fluidi idraulici,..);i. mascherine protezione vie respiratorie,con filtro;j. tute usa e getta (antipioggia eanticontaminazione);k. acqua potabile;l. carta igienica/asciugamani;m.in mare: medicinali anti “mal dimare”;n. maschera NBC o alternativa certificata(per contaminazione damateriali compositi);o. cassetta di pronto soccorso,completa di medicamenti per iltrattamento immediato di ustionie pinzette per rimozioneschegge.Strumenti/attrezzi da lavoroa. Mappe della zona (scala1:25000 o inferiore);b. cassetta di pronto soccorso,completa di medicamenti per iltrattamento immediato di ustionie pinzette per rimozione scheggec. vernice spray;d. lente d’ingrandimento;e. fettuccia metrica (almeno 20 m);f. set di attrezzi (cacciaviti, chiaviinglesi, tronchesi, martello, pinze,seghetto, trancia cavi, ecc.);g. acqua distillata;h. teli protettivi di plastica (utili perevitare che la pioggia distruggatracce);i. teli ombra/gazebo;j. attrezzo per sgonfiaggio pneumaticidel velivolo;k. nastro adesivo ed etichette adesive;l. picchetti, nastro per transennare;m.sacchetti di plastica;n. kit per il prelievo di campioni difluido – (oli lubrificanti, idraulici,carburante);o. materiale fotografico: fotocameraditale, se reflex pellicole acolori 200 ASA (può essere utilequalcherullino ASA 400 e 1600),obiettivi di varia lunghezza focale(almeno uno zoom 28-70 mmed un obiettivo macro i 100mm), flash (meglio due, di cuiuno indipendente), batterie discorta (con clima rigido la durataè inferiore), videocamera;p. sacchetti con sali disidratanti (perla conservazione di apparecchiatureelettroniche d’interesse);q. miscela cera pavimenti/acqua(10:1) con nebulizzatore ( perstabilizzare e preservare i materialicompositi).Manuali/procedurea. Catalogo velivolo (GeneralVehicle,General System);b. checklist investigazione (una perciascun membro);c. recapiti telefonici d’interesse.Comunicazioni/telecomunicazionia. Telefono cellulare ed almenouna coppia di radio trasmittenti(in alcune zone non esistecopertura rete mobile);b. materiale di cancelleria: cartamillimetrata, matite, pennarelliindelebili, bloc-notes, tavoletteporta-appunti, righe, squadre,compassi, ecc.;c. computer portatile, meglio secon connessione wireless adinternet (posta elettronica).Ovviamente, qualunque cosadecidiamo di inserire nel crashkit, è indispensabile che ad essosia associato un responsabile edun inventario in cui siano riportatele scadenze/controlli dei materialicontenuti. In particolare ilresponsabile del controllo dovràriportare ben in evidenza la datadella “prima scadenza” e provvederead effettuare ispezioniperiodiche.Parte di questo materiale puòessere solo previsto per il kit (es.telefoni, computer, videocamereetc.), l’importante che nel kit siaelencato e chiaramente individuatele modalità di immediata acquisizionein caso di necessità.Per esempio, i reparti dotati diun laboratorio video-fotograficocon relativo personale possonosemplicemente dotarsi nel kit dellemodalità (quick-response checklist) per avere prontamente disponibileil personale (precedentementeaddestrato ad operare sulluogo dell’incidente) con il materialenecessario ad operare i rilievisotto la direzione dell’investigatore(Ufficiale S.V., Membro Tecnico,Membri Sanitario…..).Come si può vedere non esisteun kit completamente standardizzato,deve esistere però un accurataed attenta pianificazione preventivadi tutto ciò che può servire e,possibilmente, periodiche esercitazioniin cui mettere alla prova predisposizionie materiali. qAttività di Prevenzione nel Campo Manutentivo27Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjT.Col. CSA/TACosimo MiliziaIncidenti e Inconvenienti di VoloAnatomiadi unAIRPROXIncidenti e Inconvenienti di Volo2829Sono le prime ore pomeridiane di un bel pomeriggio invernale. Le condizionimeteorologiche sono buone, nonostante la stagione, e la coppia di jet, approvatacome Ranger 15, missione IOAT, decolla imponente dalla base madreper una missione di intercettazione in un’area usata congiuntamente con ivelivoli di una Forza Aerea alleata.Raggiungimento della zona di lavoro, qualche minuto di attesa, ed ecco l’inizio dell’eserciziopianificato che si protrae per circa 45 minuti, proficui e densi di significatoaddestrativo. Infine arriva il momento del rientro a casa.Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjIncidenti e Inconvenienti di Volo30☛ Anatomia di un ... AIRPROXChiaramente il coordinamento èun po’ più complicato dello standard,dato il numero di Enti coinvolti: Entedella Difesa Aerea e coubicato EnteATC straniero (che convenzio nal -mente chiameremo BEAR), SCC/AMcompetente, CRAV parallelo. Dopol’iniziale inbound warning il SCC/AMcoordina con il CRAV un livello ottimaleper inserire i jet nel sistemaaeroviario; inizialmente il livello divolo richiesto per il rientro è 360, mala notevole mole di traffico in scorrimentolungo l’aerovia limita fortementei livelli disponibili; il CRAVconcede quindi FL320, al momentolibero, informando il SCC/AM delrestante traffico nei livelli superiori edinferiori. Il SCC/AM perfeziona quindiil coordinamento via telefono conl’Ente straniero:BEAR: Yes.SCC/AM: Hallo, ok, for Bear onefive, ehh, we have flight level threetwo zero approved.BEAR: Ok.SCC/AM: Inside the area, the codewill be four four zero one.BEAR: Yes.SCC/AM: Frequency one two five,decimal two five.BEAR: Ok!SCC/AM: Ok? Bye bye.Poco più di un minuto dopo, lamissione contatta via radio ilSCC/AM:RANGER 15: One five check. Mili -ta ry military good afternoon Rangerone five.SCC/AM: Ranger one five Military,good afternoon again. Squawk fourfour zero one, ident.RANGER 15: Ident for you sir, le -vel ling off three xxx zero, (*) requestdirect to AMLON.MILITARY: Ranger one five Mili ta ry,proceed Falconara then AMLON,due to ROMEO two one is engaged.RANGER: Copy direct to Falcona rafrom present position.Dopo due minuti dal primo contattoradio il SCC/AM non ha ancorastabilito il contatto radar positivocon la missione, pertanto non è ingrado di identificare i velivoli. IlControllore ha rilevato la rispostadel transponder solo per un attimo,leggendo sul Modo “C” FL318;questo dato, per quanto non costituiscaun elemento di identificazione,lascia intendere al controllore(*)che i velivoli abbiano raggiunto elivellato il FL320 come da autorizzazione.SCC/AM: Ranger one five Military,check your Charlie mode.RANGER: Ranger one five squa w -king…(incomprensibile)…Levellingoff three xxx zero, ninety fivemiles to Chioggia.SCC/AM: Roger, and reset onefour, correction reset four four zeroone on the box.RANGER: Four four zero one inthe box.Nel frattempo, un velivolo commercialetipo B737, in navigazionedi crociera lungo l’aerovia daAMLON inbound ad Ancona aquota FL360, riporta al CRAV unevento di AIRPROX causato dadue velivoli jet militari, in rotta oppostaalla medesima quota. Il CRAV,che a sua volta non ha avuto alcunarisposta radar dei velivoli jet equindi non ha potuto svolgere alcunaazione di radar monitor, informaimmediatamente il SCC/AM chiedendoconferma della posizione deiRanger 15, unico traffico potenzialmentecoinvolto nel conflitto riportatodal velivolo civile. Il Controlloredel SCC/AM, sorpreso dall’imprevistosvolgimento degli eventi, contattanuovamente i velivoli:SCC/AM: Ranger one five, Military.RANGER: Military go.SCC/AM: We have lost your radarcontact. Reset four four zero oneon the box.RANGER: Military … (incomprensibile)…four four zero one … (siattendono alcuni secondi)SCC/AM: Ranger one five, Military.RANGER: Military go.SCC/AM: Ok still out your transponderis out, your transponder isout. Number two try again tosquawk four four zero one.RANGER: Military, Ranger one fiveis squawking four four zero onewith ident.NOTA: Dalle registrazioni la comunicazione ricevuta in sala operativa relativa al livello autorizzato sembrerebbedoversi intendere FL320, ma rimangono tuttora dei dubbi interpretativi sulla penultima cifra,mentre da quelle del cockpit voice recorder dei velivoli si sente FL360.SCC/AM: Ok for us, you are with -out transponder.RANGER: … (in questo sembraparlare il gregario) Number two sayagain the squawk?SCC/AM: Ranger one five, Military,now you are again on radar contact,and check your altitude andconfirm three two zero steady?RANGER: Negative sir. Three sixzero.SCC/AM: Ok descend immediatelyto flight level three two zero.RANGER: Copy leaving three sixzero for threetwo zero… (passanoalcuni se -condi).RANGER: Mi li -ta ry, one five le -velling off threetwo zero.SCC/AM: Ran -ger one five Mili -tary roger, maintainthree twozero and proceedAMLON.RANGER: Threetwo zero inbound AMLON.La situazione è ormai risolta; ijet procedono verso casa e pochiminuti dopo, finalmente liberi daogni altro traffico, vengono rilasciatiall’avvicinamento per le istruzioniall’atterraggio. Ma l’evento è tuttoda chiarire, quindi il Supervisoredel SCC/AM contatta BEAR richiedendospiegazioni che possanochiarire l’inconveniente:BEAR: YesSCC/AM: Ok, just a question. ForRanger one five, the level insidethe area…BEAR: Wait a minute, wait a minute.SCC/AM: OkBEAR (Capo Turno): Oh, hi sir.SCC/AM: Hi, just a question. Whatwas the level approved inside thearea for Ranger one five?...Incomprensibile.SCC/AM: Ok, wha… what levelBEAR: Out, the lev… ini… initial lev,level by Military was three six zero.Dopo due minutidal primo contatto radioil SCC/AM non haancora stabilito ilcontatto radar positivocon la missione, pertantonon è in grado diidentificare i velivoliSCC/AM: By us was three twozero, and, and you say in frequencyfor Ranger one five, whichlevel, three six zero confirm?BEAR: Affirm we had as first clearancethree six zero.SCC/AM: Ok, thank you very much....Incomprensibile.BEAR: By.SCC/AM: Ok bye bye.Fin qui, gli eventi. È evidenteche l’inconveniente è stato causatoda un equivoco nel coordinamentotra Enti del Traffico e della DifesaAerea in meritoal livello di voloa cui i Rangersono stati autorizzati.Ma oltrequesta spiegazione,tanto sem -plicistica quantosbrigativa, laparte più importanteconsistenel cercare ecomprendere lecause che han -no portato a que -sta sequenza in cui fortunosamentela famosa catena è stata interrotta;e, come sempre accade, nonesiste un solo fattore causale, madiverse cause che si sono concatenate.Proviamo ad esaminarle,specificando che l’ordine di esposizionenon riflette necessariamentequello di importanza o la reale percentualedi causalità.FATTORE ORGANIZZATIVO“PROCEDURE”Indubbiamente è il caso di rivederee chiarire le procedure di uscitada un’area riservata. Nell’eventoesaminato i Ranger 15 erano statiautorizzati ad un livello di volo cheavrebbero dovuto raggiungere emantenere PRIMA dell’uscita dall’areaper inserirsi nel sistemaaeroviario in volo livellato; invece ijet lasciano l’area ancora in salita,particolare che trae in inganno ilControllore del SCC/AM che, rilevando(per quanto solo per un attimo)FL318 sul MODO “C “, è portatoa credere che abbiano livellatoFL320 come da autorizzazionecoordinata con il CRAV e trasmessaa BEAR. A tal proposito, ricordiamoche una discrepanza sino a300ft è considerata nei limiti di tolleranza,e quindi il livello rilevato èconsiderato attendibile. Di conseguenzaè necessario riflettere beneIncidenti e Inconvenienti di Volo31Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjIncidenti e Inconvenienti di Volo32☛Anatomia di un ... AIRPROXsu questo punto ed intervenire conazioni efficaci e coordinate, anchea mezzo di varianti alle IstruzioniPermanenti Interne, alle ProcedureOperative di Base, o ricorrendo aLettere di Accordo ad hoc tra Entidel traffico e della Difesa Aerea.L’obiettivo è raggiungere un’accettabilestandardizzazione delle procedure,affinché l’uscita da un’areariservata avvenga a volo livellato,possibilemente con la restrizione diraggiungere il FL autorizzato entrole 5NM (cioè la buffer standard) dalbordo dell’area; in tal modo si avràla ragionevole certezza di averacquisito la separazione dalrestante traffico, in particolare daquello presente nell’aerovia che inostri velivoli IOAT si apprestanoad impegnare.FATTORE TECNICO“MOMENTANEA AVARIADEL TRANSPONDER”Entrambi i velivoli militari, nonappena usciti dall’area risultavanoprivi della risposta sul Modo C.Tale situazione ha impedito alloSCC/AM di verificare efficacementee continuativamente attraversol’uso del radar la quota effettivamenteimpegnata dalla formazione.Inoltre, ne è conseguito un rallentamentodei tempi necessari per l’acquisizionedel contatto radar, che èstato conseguito attraverso identificazionedel gregario sul codice cheera stato precedentemente utilizzatonella attività addestrativa inzona, dopo tre tentativi non positivioperati nei confronti del leader. Ilcontrollore straniero, prima dell’uscitadall’area, aveva chiesto al n.2 di mettere in stand-by l’IFF perevitare sovrapposizione di tracce.In sede di analisi successiva, ilcapo formazione ha riferito diun’improvvisa avaria completa deltrasponder di bordo, occorsa pro-babilmente in occasione dell’operazionedi inserimento del codiceSSR assegnato dal SCC/AM.L’assenza delle risposte SSRModo C, durante l’intero arco temporalerelativo all’evento da partedi entrambi i velivoli militari, hainoltre comportato la mancata attivazionedell’allarme visivo STCA(Short Term Conflict Alert) nelsistema di presentazione radar.Per la medesima ragione il sistemaTCAS di bordo del velivolo B737,anch’esso basato sulla rilevazioneSSR Modo C, non ha rilevato lapresenza conflittuale del trafficomilitare in rotta opposta. In aggiunta,si rileva che l’ultima risposta delModo C osservata dall’Operatoreradar dello SCC/AM risaliva ad unaposizione della traccia ancoraall’interno della zona di lavoro inprossimità del confine della stessa,e riportava FL318. La lettura di talequota ha lasciato presumere alCTA che il Ranger 15 fosse in procintodi raggiungere e livellareFL320, in conformità al livello coordinatoed autorizzato.FATTORE TECNICO“QUALITA’ DELLECOMUNICAZIONI T/B/T”La qualità delle comunicazioniradio ha fortemente inficiato i primicontatti con il SCC/AM, pregiudicandola comprensione del livellodi volo raggiunto dai velivoli. Lecomunicazioni T/B/T, registratesimultaneamente sia a bordo deivelivoli che presso gli apparati delSCC/AM, riportano due trasmissionieffettuate dal leader delRanger 15, nelle quali si notificavail livello di volo effettivamenteimpegnato. La qualità ed intelligibilitàdella ricezione può ritenersi nonottimale, ma comunque di misuraassimilabile ai normali livelli degliapparati in dotazione.Entrambe le comunicazioni, inlingua inglese, sono state ricevutedal SCC/AM, ed intese comeFL320.La comprensione della cifrarelativa all’indicazione di quota èdiversa da quanto riportato nelleregistrazioni di bordo delle medesimedue comunicazioni T/B/T, incui il livello notificato risulta essereFL360.FATTORE UMANO“CRM IN FASE DICOORDINAMENTO”Uno degli aspetti più importantiall’origine del problema risiede nell’insufficientecoordinamento tra gliEnti in fase di inbound warning. IlSCC/AM coordina con il CRAV illivello di volo 320, in quanto unicolivello disponibilea causa di trafficocivile neglialtri livelli, compresoil FL360occupato propriodal B737 di lì apoco interessatodall’evento. Il li -vello coordinatoviene riportato aBEAR, che peròdà il ricevutosenza mai ripeterein chiaro il li -vello autorizzato. So stan zial mente, ilprocesso di co muni cazione pre sentauna dicotomia tra l’input - FL320 ricevutodal SCC/AM - e l’output - FL360comunicato ai velivoli -.Il coordinatore di BEAR non haeffettuato alcun read-back, tra l’altromai richiesto né sollecitato. E’ benespecificare che ad un punto di vistaprettamente normativo il read-back èriportato come obbligatorio nel rilasciodi autorizzazioni e di alcuneistruzioni ed informazioni tra controllorie naviganti, mentre tale obbligonon è sancito per i coordinamenti traEnti ATC e DA. Stessa cosa dicasiper il processo di hear-back, ovviamentenon presente, che dovrebbeconcludere positivamente il processodi una comunicazione efficace (quest’ultimofattore dovrebbe essereconsiderato fattore organizzativo).FATTORE UMANO“ASPETTATIVA DEICONTROLLORI”Per completezza di analisi, non sipuò né deve escludere l’ipotesi che iL’evento deverappresentare per noitutti un momento diriflessione e di crescitaprofessionale, fornendogli spunti per rifletteresu alcune delle nostreazioni quotidianeControllori e i Coordinatori coinvoltipotrebbero aver subito un condizionamentoda aspettativa, vale a direuna propensione ad intendere ognunoil livello di volo che si attendeva diricevere. Il coordinatore di BEAR, chesi attendeva un FL360 per l’uscitadall’area, come già visto non effettuaalcun read-back e come si evince dalsuccessivo chiarimento telefonicoautorizza i jet aFL360. Ana lo ga -mente, il Con trol -lore del SCC/AMin as senza dicomunicazioniradio chi are e diuna ri sposta delMO DO C, inizialmentenon hamotivo di dubitareche i velivoliabbiano livellatoFL320 come au -torizzati e allarichiesta al leader del Ranger 15della quota comprende FL320, unicolivello di volo coordinato con il CRAVe comunicato a BEAR.* * * * * *Gli insegnamenti in questo eventosono dunque tanti. Le Autoritàcompetenti a tutti i livelli si sono subitoattivate per predisporre le azionicorrettive necessarie, in linea con ifattori causali sopra indicati, coninterventi di carattere normativo, tecnicoe procedurale. L’evento deveperò rappresentare per noi tutti unmomento di riflessione e di crescitaprofessionale, fornendo gli spunti perriflettere su alcune delle nostre azioniquotidiane e, perché no, suggerirepiccoli varianti comportamentali chepotrebbero modificare sostanzialmentelo svolgimento degli eventi.Un esempio su tutti: si è dettoche il read-back nei coordinamentinon è obbligatorio; e se rendessimoobbligatori read-back e hear-back,per nostra scelta o a mezzo di unOrdine di Servizio interno, nonsarebbe uno strumento per garantirela qualità dei coordinamenti? qN.d.A.nota dell’AutoreE’ statovolutamenteutilizzato sindal titolo il termine ingleseAirprox, abbreviazione di AircraftProximity, per una scelta precisae non certo per mancanza dirispetto della nostra lingua.Si teme infatti che la traduzioneitaliana, “Mancata Collisione”,riportata nella normativa invigore, sia perlomeno fuorviantee possa indurre ad equivoci.Vediamo la definizione ufficialeriportata nei documenti:Mancata collisione (Aircraftproximity) È una situazione nellaquale, a giudizio del pilota o di unaddetto ai servizi del trafficoaereo, la distanza tra gliaeromobili così come le loroposizioni e velocità relative, sonostate tali che la sicurezza degliaeromobili interessati potrebbeessere stata compromessa o ètale da compromettere la lorosicurezza. Un aircraft proximity èclassificata come segue:- Rischio di collisione: laclassificazione del rischio di unaircraft proximity nella qualeè esistito un seriorischio di collisione;- Sicurezza non assicurata: laclassificazione del rischio di unaircraft proximity nella quale lasicurezza di un aeromobile puòessere stata compromessa;- Nessun rischio di collisione: laclassificazione del rischio di unaircraft proximity nella qualenon è esistito alcun rischiodi collisione;- Rischio non determinato: laclassificazione del rischio di unaircraft proximity per la qualenon sono disponibili sufficientiinformazioni per ladeterminazione del rischio corsooppure, per la quale prove nonconvincenti o contraddittorieimpediscono la determinazionedel rischio di collisione.Incidenti e Inconvenienti di Volo33Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jjRubriche38☛ Flash EsseVuNH.500Errato percorso di rullaggioRicevuta l'autorizzazione a rullare in effetto suolo perriportare la posizione attesa, il pilota seguiva un percorsonon previsto dalle procedure locali. Il Cta Gnd,accortosi dell'accaduto, lo comunicava all'equipaggioche si inseriva nel percorso corretto. Il successivodecollo avveniva regolarmente.partito per la pista opposta. Realizzando il conflitto ilCta App istruiva il traffico in procedura ad effettuare unavirata a destra e istruiva la Twr affinché anche il trafficoappena partito facesse la stessa cosa. Entrambi i volicontinuavano regolarmente.N.d.R.L'evento appena descritto offre diversi spunti diriflessione:- un cattivo CRM è accorso tra il controllore di torre equello di Avvicinamento che in maniera molto tardivaveniva informato circa il traffico in partenza;- il CTA Twr ha probabilmente sottovalutato il fatto chetra i due traffici doveva essere applicata una separazionestrumentale;- il pilota del traffico in partenza ha sicuramente sottostimatoi tempi necessari per i controlli pre decollo,impiegandoci circa 90”, ingannando così le aspettativedel Cta Twr. In questo contesto risulta necessarioricordare che rientra nelle facoltà del Controllore diTorre proporre un decollo immediato ma, una voltaaccettato dal pilota, esso deve avvenire in tempiassai ristretti attraverso l'ingresso in pista ed il successivorolling immediato (la normativa non prevedeinfatti una sosta in pista). Tuttavia appare scontatoche laddove vi sia la necessità di ulteriore tempo,basta notificarlo alla Twr che agirà per garantire unasicura e spedita condotta dei voli.F.16/BRilascio zona non autorizzatoDurante la fase tattica, il Pilota notava un’anomala diminuzionedel carburante portandolo ad essere al di sottodel bingo calcolato per lasciare l’area. Informato ilControllore di essere RTB (return to base) il pilota procedevaverso il punto previsto dal task per lasciare l’areae veniva istruito a contattare l’SCC AM competenteper i coordinamenti. Appena stabilito il contatto radio ilpilota veniva informato dal CTA di aver già lasciato l’areae veniva istruito a rientrare in zona dove avrebbericevuto ulteriori autorizzazioni. Dopo poco tempo, ricevutala clearance IFR per il rientro alla base di destinazione,il pilota lasciava l’area ottenendo una rotta direttache gli permetteva di atterrare senza ulteriori inconvenienticon il touch down fuel.N.d.R.Il continuo evolversi del trasporto aereo e l’aumentonotevole del traffico impone una sempre più arduarazionalizzazione degli spazi aerei che sono semprepiù limitati e congestionati. Anche gli spazi aerei militari,come tutte le risorse in genere, sono limitati perestensione e tempo di utilizzo e per questo bisognaottimizzarne l’utilizzo. Effetto immediato che ne derivaè quello che nella geografia ATS coesistono unaserie di tipologie di spazi aerei differenti per l’utilizzo(addestrativi, navigazione, collaudo, rifornimento involo etc.), tempi di attivazione e limiti orizzontali percui molto spesso ci si trova immersi tra AWYs e CTR(militari e civili), tra zone “P, R e D”. Il rispetto deilimiti verticali ed orizzontali degli spazi aerei rappresentaper tanto uno dei “must” irrinunciabili su cui ilservizio del Controllo dello spazio aereo fonda il suoessere. Infatti come facilmente si può intuire, pochemiglia di distanza tra due punti possono trasformarecompletamente la tipologia di spazio aereo con i relativiservizi forniti, generando situazioni inaspettate edimprevedibili. Nasce quindi la necessità di manteneresempre elevata la Situation Awareness per sapere inqualsiasi momento chi siamo, dove siamo e ….dovestiamo andando.qRubriche39MB.339Conflitto di traffico in decolloUna missione con piano di volo IOAT, dopo aver ricevutoil bollettino meteo sul campo, chiedeva di poter rullareper pista opposta a quella in uso. Il CTA Twr autorizzavala richiesta senza però notificarla al Radar Appche al momento aveva un traffico in procedura GCA.Prossima al punto attesa, la missione veniva informatadi un traffico in procedura Par prossimo alle 10NM perla pista in uso (opposta a quella del decollo). Per evitareritardo alla partenza il CTA TWR proponeva alla missioneun decollo immediato che veniva normalmenteaccettato. L'informazione di traffico del velivolo in proceduraveniva correttamente data alla partenza che,effettuava le normali operazioni e decollava dopo circa90” dall' ingresso in pista quando ormai il traffico in proceduraera alle 5NM. Solo al momento del decollo, ilRadar App veniva informato dalla Twr del traffico giàMB.339Cambio zona di lavoro senza notificaDurante l’effettuazione di una missione di due velivoli,dopo il decollo, la formazione veniva autorizzata perriportare le zone di lavoro assegnate e istruita a ricontattarel’ APP al momento di lasciare le rispettive zone.Successivamente, la formazione che era in contattocon la biga OPS, richiedeva al direttore dei voli di utilizzarezone di lavoro differenti da quelle assegnate,omettendo di comunicare tale variazione all’App., chene veniva a conoscenza solo al momento del rilascioper il rientro per l’atterraggio. La missione continuavasenza ulteriori inconvenienti.Sicurezza del Volo n. 268/2008Sicurezza del Volo n. 268/2008

jdallaRedazionewww.aeronautica.difesa.it/isvrivistasv@aeronautica.difesa.itRubriche40Visita il nostro sito!Potrai consultare e scaricare in formatodigitale gli articoli e i poster della rivistaS.V.....TI ASPETTIAMO!!!!Nota di RedazioneLa fotografia dell’elicottero apparsa sul precedente numero267 della nostra rivista relativa all’articolo di pag. 34-35(miniatura qui a fianco) è stata gentilmente fornita dal Sig.Mario Serranò attraverso il sito www.planepictures.net.Sicurezza del Volo n. 268/2008

Ispettore per la Sicurezza del Volo6005429Vice Ispettore S.V.6004136Nucleo Affari Vari6004146Nucleo Archivio e Prot.6006660Capo Segreteria6006646Sezione Statistica eElaboraz. Dati - 6004451Capo 1° UfficioPrevenzione6006048Capo 2° UfficioInvestigazione6005887Capo 3° UfficioGiuridico60056551 a SezioneAttività Ispettiva e Supp. Decisionale6006649 - 6006645 (Aerofisiologia)1 a SezioneInvest. Ala Fissa Aviogetti60041421 a SezioneNormativa60044942 a SezioneStudio, Consulenza e Info. S.V.60041382 a SezioneInvest. Ala Fissa Convenzionali60066472 a SezioneConsulenza60066633 a SezioneRivista “Sicurezza del Volo”6006648 - 60066594 a SezioneEducazione e Formazione S.V.60059953 a SezioneInvestigazione Ala Rotante60067544 a SezioneInvestigazione Fattore Tecnico6005607isv@aeronautica.difesa.itPassante Commerciale06 4986 + ultimi 4 num. internoFax(Numerazione Militare) 6006857(Numerazione Civile) 06 4986 6857SMA USAM (SV-ATM) Interno 2633/2438 Fax 2653 Prefisso Militare 601 Passante Comm.le 06 2400ALTI COMANDIInternoFaxPrefisso MilitarePassante Comm.leComandoSquadra Aerea3124313860106 2400ComandoComandodelle Scuole A.M. Logistico2854696329816963670600080 5418 (+ ultimi 3 num. interno) 06 4986Comando OperativoForze Aeree237323096300532 828 (+ ultimi 3 num. interno)