con dichiarazione sostitutiva non necessita Nulla Osta Acustico

PGA0400000 - ISTANZA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE APPARECCHI DA GIOCO IN LOCALI IN POSSESSO DILICENZA EX ART.86,88 TULPS con Dichiarazione Non Necessita Nulla Osta AcusticoANAGRAFICAIl/la sottoscritto/a:Sportello Unico Attività Produttive del Comune di GenovaVia di Francia 1 GenovaDa inoltrare tramite Posta Elettronica CertificataCognome: ................................................................. Nome: ....................................................................Codice Fiscale: ................................. Tel.: .......................……....... Fax :.............................e-mail.............................................………………………………….........@ .......................................................Cellulare:……………………………………….…(Indicare il numero di cellulare ed e-mail per eventuale invio di sms o avviso in caso di emergenze climatiche)Data di nascita ..../....../........ Cittadinanza ...................................... Sesso M FLuogo di nascita: Stato .................................... Provincia ........ Comune ..........................................Residenza: Provincia ........ Comune .......................................................................................Via/Piazza ............................................................................................... N°.............. C.A.P ....................Permesso Soggiorno n. ………………............. rilasciato dalla Questura di ...................................................nella sua qualità di:in data ..../....../........ valido sino al ..../....../........Titolare dell’ impresa individualeLegale rappresentante della Società:Denominazione o ragione sociale ....................................................................................................................................................................................................................Codice Fiscale: ..................................................................................Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): .....................................................e-mail.......................................................@ .......................................................con sede nel Comune di ..................................................................................... Provincia ........Via/Piazza ..................................................................... N° ...... C.A.P ............... Tel .........................N. d’iscrizione al Registro Imprese ........................... CCIAA di .............................................................Pagina 1

PGA0400000 - ISTANZA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE APPARECCHI DA GIOCO IN LOCALI IN POSSESSO DILICENZA EX ART.86,88 TULPS con Dichiarazione Non Necessita Nulla Osta AcusticoPagina 2titolare dell’attività per: Somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di qualsiasi gradazione alcolicaAttività commerciale di ………………………………………………………………….Attività ricettiva (alberghi - locande - ecc.) denominata ..........................................Somministrazione alimenti e bevande comprese quelle di qualsiasi gradazione alcolica abbinataall’attività principale di ……………………………………………….Rivendita generi monopolioAttività di artigianato ................................................................................Phone CenterRicevitorie TotocalcioSomministrazione e/o ristorazione ai soli soci del Circolo (in area funzionalmente separata da quellariservata alla somministrazione ai soci)Internet pointaltro (specificare) ……………………………………................................…………………………….…Nell’esercizio sito nel Comune di Genova Via ………………………………………………………………………………………………………………………………… n. ……………………………Vista la Legge Regionale 30 Aprile 2012 n. 17;Visto il Regolamento sale da gioco e giochi leciti approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 21del 30.4.13CHIEDE L’AUTORIZZAZIONEad installare nell’ambito della suddetta attività i seguenti giochi leciti:a mantenere nell’esercizio, per subingresso, (1) i seguenti giochi leciti, già posseduti dalla ditta…………………………………………………………..………………………………….VIDEO-GIOCHI: N.____APPARECCHI di cui all’art. 110, c. 6 lettera a) TULPSN.____ APPARECCHI di cui all’art.110, c. 6 lettera b) TULPS (installabili solo insale: VLT - BINGO - SCOMMESSE previa autorizzazione art. 88rilasciata dalla Questura)Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. N. 445 del 28.12.2000) in caso di falsedichiarazioni o di false attestazioni,DICHIARA :• che l’esercizio NON è ubicato in un raggio di 300 metri, misurati per la distanza pedonale piùbreve, da istituti scolastici di qualsiasi grado, luoghi di culto, impianti sportivi e centri giovanili oaltri istituti frequentati principalmente da giovani o strutture residenziali o semiresidenzialioperanti in ambito sanitario o socio-assistenziale ed inoltre strutture ricettive per categorieprotette; (SOLO NEL CASO DI NUOVA INSTALLAZIONE) (2)• che saranno rispettati i limiti numerici previsti per le varie tipologie di esercizio dal Decreto Ministerodell’Economia e delle Finanze del 27/10/2003 e dai Decreti Direttoriali emessi dall’Amministrazionedelle Dogane e dei Monopoli che dovrà rilasciare il regolare nulla-osta con l’indicazione del codiceidentificativo ;• di rispettare le prescrizioni previste dalla legge n. 289/2002 (legge finanziaria 2003) e successive

PGA0400000 - ISTANZA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE APPARECCHI DA GIOCO IN LOCALI IN POSSESSO DILICENZA EX ART.86,88 TULPS con Dichiarazione Non Necessita Nulla Osta Acusticomodifiche che disciplinano l’installazione dei videogiochi negli esercizi nonché le seguentiprescrizioni:- divieto di consentire l’uso degli apparecchi di cui all’art. 110 c. 6 del TULPS ai minori di anni 18ed ai minori di anni 14 per gli altri giochi autorizzati- Il gioco deve svolgersi in modo da non arrecare disturbo alla quiete pubblica e privata- Gli apparecchi devono essere installati in posizione da non arrecare intralcio al normale- funzionamento dell’esercizio.• che sarà esposta la Tabella dei giochi proibiti (allegato D);• che, ai sensi della legge 8.11.2012 n.189, sarà esposto, all’ingresso e all’interno dei locali, il materialeinformativo predisposto dalla ASL 3 Genovese, diretto ad evidenziare i rischi correlati al gioco e a segnalarela presenza sul territorio dei servizi di assistenza pubblici e del privato sociale dedicati alla cura e alreinserimento sociale delle persone con patologie correlate al gioco d’azzardo patologico.• che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10della legge 575/1965 (antimafia) ;• di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, perdelitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 del TULPS);• di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non esserestato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 TULPS);• di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico,ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro dipersona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità e di godere di buonacondotta (art. 11 TULPS);• di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanitàpubblica o per giochi d’azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioniconcernenti la prevenzione dell’alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanzestupefacenti.• Che per gli apparecchi installati dovrà essere in possesso: della dichiarazione di inizio attività S.I.A.E.in regola con la normativa della Zonizzazione Acustica e, se dovuta, della tassa di concessionegovernativa per l'abbonamento alla R.A.I./T.V.;(1) La domanda di subingresso nei giochi deve essere presentata insieme o successivamente alsubingresso nella titolarità dell’attività principale cui i giochi sono abbinati.(2) Qualora la S.V. non sia in grado di verificare personalmente la sussistenza dei requisiti potrà inviarein alternativa una certificazione o asseverazione circa il rispetto delle suddette distanze, sottoscritta da untecnico abilitato.Data …………………………____________________________________________FIRMA (*)FIRMA (*) Allegare copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.Pagina 3

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PGA0400000 - ISTANZA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE APPARECCHI DA GIOCO IN LOCALI IN POSSESSO DILICENZA EX ART.86,88 TULPS con Dichiarazione Non Necessita Nulla Osta AcusticoDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA NON NECESSITA NULLA OSTA ACUSTICOIl sottoscrittoDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’(ai sensi della art. 76 del D.P.R. 445/2000)nato a ilresidente inVia/Piazza CAPLegale rappresentante (se trattasi di società)Titolare (se trattasi di ditta individuale)della società/ente o altro (specificare)sede legale ComuneCAP recapito Tel/FaxRelativamentee-mailall’attivitàChe intende svolgere nei locali siti in Genova, viaCivico n° C.A.P.C/F e Partita IVA __________________DICHIARAConsapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni a’ sensi dell’art.76 del D.P.R. 445/2000- Durante lo svolgimento dell’attività saranno costantemente rispettati i livelli massimi dirumorosità assoluti e differenziali prescritti dalla vigente Zonizzazione Acustica comunale D.C.C.140/2000 e s.m.- Che l’area dove viene svolta l’attività non rientra nelle aree particolarmente protette (classe I)secondo la Zonizzazione Acustica del Comune di Genova D.C.C. 140/2000 e s.m. (fatti salvi i casiparticolari esplicitamente indicati).- Che l’attività che intende esercire è svolta esclusivamente durante il periodo diurno (06.00 -22.00), in assenza d’uso d’impianti di diffusione sonora utilizzati a volume alto, o per musica dalvivo, o con il DJ, o con il mixer, o per il Karaoke, o in ambiente esterno, né verranno organizzatieventi o manifestazioni con diffusione di musica od utilizzo di strumenti musicali (fatti salvi i casiparticolari esplicitamente indicati di seguito).- Che l’attività che intende esercire è svolta in assenza di sorgenti sonore esterne - ad eccezione dieventuale impianto di condizionamento asservito a locali di superficie non superiore ai 250 mq -ed in orario diurno compreso tra le ore 07.30 e le ore 20.00, qualora inserita in edificio adibito aduso residenziale. In altra tipologia di edificio (industriale, artigianale, ecc.) l’attività potrà esseresvolta dalle ore 06.00 alle ore 22.00.- Che le operazione di carico e scarico merci siano effettuate in giorni non festivi e all’interno dellafascia oraria compresa tra le ore 07.00 e le ore 21.00.- Che sia stata presa visone dell’elenco del modello di Non Necessita Nulla Osta Acustico delSettore Ambiente e Igiene, U.O.C. Acustica, Ufficio Attività Sorgenti Fisse.- Che l’attività ricade nella fattispecie di quelle indicate nel modello di Non Necessita Nulla OstaAcustico del Settore Ambiente e Igiene, U.O.C. Acustica, Ufficio Attività Sorgenti Fisse, di cui alnumero ……………(specificare)Pagina 6

PGA0400000 - ISTANZA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE APPARECCHI DA GIOCO IN LOCALI IN POSSESSO DILICENZA EX ART.86,88 TULPS con Dichiarazione Non Necessita Nulla Osta AcusticoDICHIARA INOLTRE DI SVOLGERE1 l’ attività in area classificata come esclusivamente industriale (classe VI) dalla Zonizzazione Acusticadel Comune di Genova - D.C.C. 140/2000 e s.m., non a ciclo continuo (è ammesso l’uso di diffusionesonora nei casi in cui non sia applicabile D.P.C.M. 16/04/1999 n° 215 e s.m.);2 attività alberghiera, agro - turistica e similari senza limitazione d’orario;3 attività ristorazione collettiva e pubblica (ristoranti, trattorie, pizzerie comprese quelle da asporto,mense e bar);4 attività di mensa scolastica senza l’utilizzo della cucina (pasti veicolati) in edificio classificato in classeI;5 attività ricreative, turistiche, culturali;6 attività sportive, escluse quelle motoristiche, quelle con rilevante presenza di pubblico in luoghicircoscritti (con capienza > 500 unità) e quelle con uso di armi da fuoco;7 attività operanti nel settore dello spettacolo in ambiente interno, è ammessa la protrazione di orariooltre le ore 22.00 (teatri, cinema);8 palestre, piscine ed impianti sportivi in ambiente interno;9 stabilimenti balneari;10 sale da gioco;11 attività di supporto alle imprese, call center, intermediazione monetaria, intermediazione finanziaria,immobiliare, intermediazione assicurativa, informatica e software, informatica - house, informaticainternet - point e attività di ufficio in genere;12 attività di acconciatore (parrucchiere, barbiere) anche con utilizzo di diffusione musicale comesottofondo in ambiente interno;13 istituti di bellezza, estetica, centri massaggi, solarium anche con utilizzo di diffusione musicale comesottofondo in ambiente interno;14 piercing ,tatuaggi anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo in ambiente interno;15 studi e laboratori veterinari;16 studi odontoiatrici e odontotecnici senza attività di analisi chimico - cliniche e ricerca;17 ospedali, case o istituti di cura, residenze socio assistenziali e riabilitative con un numero di posti lettoinferiore a 50, purché sprovvisti di laboratori di ricerca e analisi, senza limitazione d’orario;18 lavanderie e stirerie anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo in ambiente interno;19 attività di vendita al dettaglio di generi vari anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondoin ambiente interno;Pagina 720 laboratori artigianali per la produzione di dolciumi, gelati, pane, biscotti, prodotti alimentari freschi eper la conservazione o stagionatura di prodotti alimentari;

PGA0400000 - ISTANZA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE APPARECCHI DA GIOCO IN LOCALI IN POSSESSO DILICENZA EX ART.86,88 TULPS con Dichiarazione Non Necessita Nulla Osta Acustico21 macellerie, pollerie sprovviste del reparto di macellazione anche con utilizzo di diffusione musicalecome sottofondo in ambiente interno;22 laboratori artigianali di sartoria, abbigliamento decorazioni su abbigliamento, articoli sportivi, tessili ingenere (mute da sub) e accessori (con utilizzo di presse a caldo o macchine ricamatrici) senza attività dilavaggio, tintura e finissaggio anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo in ambienteinterno;23 laboratori artigianali di oreficeria, argenteria, bigiotteria, orologeria, restauro artistico anche conutilizzo di diffusione musicale come sottofondo in ambiente interno;24 liuteria anche con utilizzo di diffusione musicale come sottofondo in ambiente interno;25 riparazione dei beni di consumo compresi i piccoli elettrodomestici anche con utilizzo di diffusionemusicale come sottofondo in ambiente interno;26 ottici, fotografi, grafici, tipografia digitale, ceramisti, calzolai, ferramenta (macchina per duplicazionechiavi, tintometo), lavorazione di pellami e cuoio, anche con utilizzo di diffusione musicale comesottofondo in ambiente interno;27 attività di toilettatura per animali;28 attività di produzione di unghie finte, di parrucche e similari anche con utilizzo di diffusione musicalecome sottofondo in ambiente interno;29 studi medici;30 piccole lavorazioni manuali o mediante l’utilizzo di piccola utensileria manuale;31 attività all’interno di centri commerciali, che utilizzano impianti condominiali con possibilità diprotrazione di orario oltre le ore 22.00 e utilizzo di diffusione musicale;32 attività con distributori automatici, con protrazione di orario oltre le ore 22, ad eccezione dell’eventualemusica di sottofondo, il cui utilizzo deve essere compreso tra le ore 8.00 e le ore 22.00;33 attività svolte all’interno delle stazioni ferroviarie in locali i cui affacci (porte e finestre) siano rivoltiesclusivamente verso l’interno dell’infrastruttura ferroviaria, con utilizzo di diffusione musicale comesottofondo e protrazione di orario oltre le ore 22.00;34 attività svolte nelle aree di servizio delle autostrade con utilizzo di diffusione musicale come sottofondoe protrazione di orario oltre le ore 22.00,35 ampliamento senza modifiche (ovvero senza l’aggiunta di nuovi macchinari, senza variazione di orarionotturno, senza ampliamento sostanziale di superficie) di attività già esistenti ed in possesso di NullaOsta Acustico in forma di provvedimento espresso o di Dichiarazione Sostitutiva di Nulla OstaAcustico Prot. n°……………………. del………………….( specificare)Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto legislativo n° 196 del 30/05/03 che i datipersonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per ilquale la presente dichiarazione viene resa.Genova, ..../....../........Firma*.................................................................(Allegare fotocopia documento d’identità)Pagina 8

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PGA0400000 - ISTANZA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE APPARECCHI DA GIOCO IN LOCALI IN POSSESSO DILICENZA EX ART.86,88 TULPS con Dichiarazione Non Necessita Nulla Osta AcusticoBENEFICIARIO: COMUNE DI GENOVA - SOTTOCONTO 257 Direzione Sviluppo Economico eCommercioCausale: Recupero spese relative all'esercizio sito inVia/piazza...........................................................................n..............Importo da incassare Euro 409,00 - quattrocentonove/00I versamenti su indicati sono da effettuare:con bonifico bancario sul conto corrente n. 100880807 presso Unicredit S.p.A. ABI 02008 - CAB01459 - CIN T - IBAN IT 08 T 02008 01459 000100880807, indicando come causale “Sottoconto n………”.E’ obbligatorio indicare i dati su menzionati (beneficiari, sottoconto, e causale).Pagina 10

PGA0400000 - ISTANZA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE APPARECCHI DA GIOCO IN LOCALI IN POSSESSO DILICENZA EX ART.86,88 TULPS con Dichiarazione Non Necessita Nulla Osta AcusticoIL MODELLO DEBITAMENTE COMPILATO E FIRMATO, CON I RELATIVI ALLEGATI, DEVEESSERE INOLTRATO IN FORMATO PDF.p7m , DA INDIRIZZO DI Posta Elettronica Certificata(P.E.C.), AL SEGUENTE INDIRIZZO: comunegenova@postemailcertificata.itELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARENOME DOCUMENTOFotocopia documento d’identità altre persone e sociFotocopia documento d’identità del richiedente e permesso di soggiorno se extracomunitarioMarca da bollo da applicare sull'istanzaNulla osta per la messa in esercizio e per la distribuzione degli apparecchi dell’AAMS (Ministerodell’Economie e Finanze)Procura di incarico se l'invio viene fatto da Professionista o da AssociazioneRicevuta di versamento per Commercio/Pubblici EserciziPagina 11