Argomenti di - Acta Otorhinolaryngologica Italica

Raccomandazioni cliniche sulla gestione delle epistassiPochi e chiari sono i criteri che possono determinare la sceltaterapeutica fra l’embolizzazione e la chirurgia (Fig. 10):a. allergia ai mezzi di contrasto iodati: rappresenta unacontroindicazione all’angiografia e quindi alla embolizzazione;b. l’alto rischio anestesiologico può rappresentare unbuon motivo per richiedere l’angiografia e la contestualeembolizzazione qualora possibile (Figg. 5, 8);c. la sede della epistassi:1. qualora nota, porta a privilegiare il trattamento chirurgico(Figg. 4-6);2. se ignota rende possibili sia il trattamento chirurgicoche la embolizzazione (Fig. 8).Occorre avere ben chiaro il fatto che avviare il pazienteallo studio angiografico non costituisce garanzia di trattamentomediante embolizzazione, poiché questo dipendeda numerosi fattori sintetizzati nella Figura 11:1. l’ostruzione pressoché completa della ACE (arteriacarotide esterna) rende ineseguibile la progressionedel catetere così come l’arteriosclerosi avanzata rendeconsistente il pericolo di malattia embolica da distaccodi placche ateromasiche;2. l’embolizzazione delle arterie etmoidali è gravata darischi oculari e cerebrali, pertanto i sanguinamenti daidistretti etmoidali non possono essere embolizzati;3. occorre escludere la presenza di anastomosi fra ACE eACI ed in particolare escludere che l’arteria oftalmicaorigini dall’ACE;4. esclusi i punti 1, 2 e 3 si può procede alla embolizzazione,che sarà ipsilaterale in caso di certezza sullato ed assenza di anastomosi fra i 2 lati, mentre dovràessere bilaterale nel caso opposto.Al termine della procedura di embolizzazione, l’ulterioreangiografia permetterà di valutare i risultati ottenuti.L’arteria che più frequentemente viene embolizzata è l’arteriamascellare, in maniera isolata ma spesso anche in associazionead altre arterie. Ciò è giustificato dal fatto che nonsempre è possibile identificare il punto di sanguinamento,soprattutto se il paziente è già tamponato o se è già statosottoposto a trattamenti chirurgici di sintesi vascolare.Infine, per decidere quando avviare il paziente ad embolizzazioneoccorre conoscerne (e far conoscere al paziente) irisultati in termini di successo e complicanze.La percentuale di successi va dal 79 al 96% entro la primasettimana, ma questi valori diminuiscono con il passaredel tempo verosimilmente a causa della formazione di circolicollaterali che possono rendere ragione di eventualiulteriori episodi di epistassi.Le complicanze di questo trattamento sono diverse e possonoessere classificate in maggiori (in circa il 6% dei casi)e minori (in circa il 21% dei casi): vedi Tabella X.8. Epistassi e alterazioni del sistemaemocoagulativoCirca l’80% delle epistassi è considerato idiopatico o essenziale,ma vari Autori, analizzando più dettagliatamente casiclassificati idiopatici, hanno dimostrato nel 46% dei casi unaconcomitante alterazione dell’emostasi primaria 33 oppureun’alterazione del profilo coagulativo nel 48% dei casi 34 .D’altra parte il sempre più crescente impiego di anticoagulantiorali o di antiaggreganti piastrinici ha modificatoe modifica il problema delle epistassi.Sembra che la frequenza del sanguinamento nasale nonsia significativamente superiore tra soggetti trattati conwarfarin rispetto al gruppo di controllo, mentre maggioreappaiono sia la difficoltà nell’arrestare il sanguinamentosia il numero di giornate di degenza 5 .Altrettanto noto l’effetto dei farmaci antinfiammatori nonsteroidei (FANS): i consumatori in cronico di FANS presentanouna ridotta aggregazione piastrinica e sembranopresentare una maggiore insorgenza di epistassi rispetto algruppo di controllo 35 .L’emostasi (Tab. XI) è il risultato di 4 meccanismi che agisconoin termini sequenziali (fasi) che si attivano in seguitoad una soluzione di continuo di un vaso ed ha lo scopodi arrestare l’emorragia e ripristinare l’integrità vasale.Nella Tabella XII sono indicate le patologie ed i meccanismipatogenetici dei principali disordini emocoagulativi.In questo tipo di patologie l’epistassi è un epifenomenoche rientra in un quadro più ampio di malattia. I trattamenti,tranne l’arresto della epistassi in atto, sono pertantolegati alla patologia di base e l’approccio dovrà essere necessariamentemultidisciplinare.L’anamnesi, dal PS alla consulenza ORL, riveste un ruolofondamentale e definisce le scelte operative: vedi Figura12.Lo screening di routine di tutti i pazienti con epistassi rivesteuno scarso significato ed aggiunge solo un inappropriatoaumento di costi. Pochi e mirati esami sono invecenecessari in caso di:a. coagulopatia o piastrinopenia nota: trattandosi di patologiecongenite o croniche, spesso il paziente oppurei suoi familiari sono già in grado di indicare la terapiaantiemorragica necessaria (specialmente i pazienti affettida emofilia A e B e malattia di Von Willebrand);17Tab. X. Possibili complicanze della embolizzazione per epistassi.–––––––MaggioriAccidenti cerebrovascolariCecitàOftalmoplegiaNecrosi dei tessuti molli (ala del naso, palato, setto)Paralisi faccialeAnafilassi al mdcDissezione della carotide interna––––––––––Dolore faccialeDolore alle mandiboleCefaleaParestesie/ipo-anestesieTrismaPerforazione settaleOtiteSinusiteDolore inguinaleEmatoma inguinaleMinori