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APPUNTI PER ILVolontario Soccorritore ANPASSegreteria Provinciale per la Formazione Pubbliche AssistenzeViale Corassori, 54 • 41100Tel. 059 2929322 • Fax 059 2925841A.N.P.AS.AssociazioneNazionalePubblicheAssistenzewww.croceblu.orgspf@croceblu.orgcon il patrocinio della
SOMMARIO1. A.N.P.AS. - ASSOCIAZIONE NAZIONALE PUBBLICHE ASSISTENZE - ATTIVITÀ E PROGETTI................................................................... 22. ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DI SOCCORSO PROVINCIALE, MODALITÀ DI APPROCCIO AL SISTEMA 118 ............................................ 263. RISPOSTA TELEFONICA, LINGUAGGIO RADIO E RELATIVI PROTOCOLLI DI COMUNICAZIONE .................................................................. 294. SUPPORTO PSICOLOGICO AL SOGGETTO NEL SOCCORSO.................................................................................................................. 345. TRIAGE E GESTIONE DELL'EMERGENZA CON I MEZZI DI SOCCORSO AVANZATO E CON OPERATORI DELL'EMERGENZA NON SANITARIA .. 496. TRATTAMENTO POLITRAUMATIZZATO SECONDO LINEE GUIDA IRC (ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL) .............................................. 597. LESIONI DA AGENTI CHIMICI E FISICI, LESIONI DA COLPO DI CALORE E DA FREDDO .............................................................................. 648. DISINFEZIONE, CONTROLLO, VERIFICA DEL MEZZO DI SOCCORSO. IMPIANTO DI OSSIGENOTERAPIA..................................................... 849. BASIC LIFE SUPPORT .................................................................................................................................................................... 10410. RIANIMAZIONE PEDIATRICA............................................................................................................................................................ 12011. URGENZA NELLA DONNA GRAVIDA ................................................................................................................................................. 13012. PSICOPATOLOGIA.......................................................................................................................................................................... 13613. PSICOLOGIA DELL'EMERGENZA ..................................................................................................................................................... 15414. MEDICINA LEGALE......................................................................................................................................................................... 16215. LA SICUREZZA NEL SOCCORSO EXTRAOSPEDALIERO ...................................................................................................................... 180Sommario
• Fanano• Formigine• Finale Emilia• Castelfranco EmiliaAccettazione e Pronto Soccorso OspedalieroSono presenti nelle strutture Ospedaliere di :• Pavullo• Vignola• Sassuolo• MirandolaIn questi ospedali , in rapporto al numero attuale degli accessi, è prevista la presenzacontinuativa di almeno un medico nelle 24 ore e di un adeguato numero di turni infermieristicisufficienti a garantire anche la funzione di triage, secondo parametri ben definiti.E’ inoltre compito del Pronto Soccorso degli Ospedali di Sassuolo e di Vignola gestire, incollaborazione con il Volontariato ed i Distretti di competenza, le ambulanze ubicate nelle zonemontane di Montefiorino e Zocca dove, in particolari fasce orarie, viene garantita la possibilità diun equipaggio dotato di Infermiere ProfessionaleD.E.A di 1° livelloSono rappresentati dagli ospedali della rete attualmente dotati di rianimazione e/o terapiaintensiva• Modena Ospedale Civile• Ospedale di CarpiD.E.A di 2° livelloFino al completamento della struttura di Baggiovara è rappresentato dal Policlinico di Modena,sede, oltre che della rianimazione e della terapia intensiva post operatoria, anche dei repartispecialistici in grado di affrontare efficacemente la complessità della casistica di emergenzaurgenza.I Mezzi di soccorso e le ProfessionalitàNel territorio provinciale sono attivabili, se pure in fasce orarie diversificate:• n ° 9 ambulanze con infermiere professionale• n° 2 ambulanze 118 medicalizzate con medico dell’emergenza territoriale ed infermiereprofessionale• n ° 3 ambulanze con equipaggio misto:volontario, infermiere professionale e/o medico• n ° 2 automediche con medico dell’emergenza territoriale ed infermiere professionale• n ° 41 ambulanze del volontariato in convenzione per l’attività di emergenza-urgenza• n ° 3 basi di elisoccorso regionale dislocate a Bologna, Parma e Ravenna, che operanosul territorio regionale con équipe formata da un medico anestesista - rianimatore e dueinfermieri professionali• n ° 1 Elicottero di recupero SAR/118 regionale (dotato di verricello) dislocato a Pavullo,con équipe formata da un medico, un infermiere professionale ed un tecnico del SoccorsoAlpino; questa risorsa si è rivelata estremamente utile per l’emergenza sanitaria nel nostroterritorio montano per la collocazione all’interno del territorio appenninico. La specificaprofessionalità (utilizzo del verricello) inoltre permette di intervenire in terreno ostile ed ha unbacino di utenza su tutto il territorio regionale.Concorrono inoltre all’emergenza sul territorio:• Medici di Medicina Generale e/o di Continuità Assistenziale, che hanno sostenuto specificicorsi di addestramento, disponibili ad intervenire in situazioni d’emergenza; le zone interessatesono attualmente quelle di alcune aree montana: Fiumalbo, Pievepelago, Riolunato, Zocca,Introduzioneii
Montese, Sestola. Questa situazione, del tutto innovativa nel sistema, comporta un miglioramentodell’efficacia della risposta al cittadino.Le ambulanze, sia pubbliche che del volontariato, utilizzate dalla Centrale Operativa 118 e dislocatesul territorio provinciale, sono di tipo A secondo la classificazione ministeriale (DM 17 dicembre 1987,n.553), inoltre sono dotate di strumenti elettromedicali e presidi sanitari atti a sostenere le situazioni diemergenza-urgenza sia internistiche che traumatiche.Concorrono al sistema di sicurezza sanitaria, secondo procedure individuate nell’ambito logisticoorganizzativo del sistema 118, postazioni fisse e mobili di laici addestrati alla defibrillazione precoce edotati di defibrillatore semiautomatico (DAE), secondo quanto previsto dal progetto interaziendale didefibrillazione precoce e in specifico dal progetto “Cuore Vivo” definito con l’Associazione diVolontariato “Gli Amici del Cuore”.VolontariatoIl Volontariato costituisce una risorsa preziosa ed indispensabile che integra fortemente il SistemaPubblico.Su 41 postazioni fisse o stagionali, 3 operano con equipaggi misti, le altre sono del Volontariato connetta preponderanza delle PP.AA.Oltre il 40% delle richieste di soccorso è sostenuto in prima istanza da Associazioni di Volontariato.I soccorsi effettuati da tali Associazioni sono integrati, ove necessario e possibile, con il successivoinvio di risorse avanzate del Sistema Pubblico (rendez- vous).Le Aziende sanitarie di comune accordo con il Coordinamento Provinciale delle Pubbliche Assistenze,che ne ha coordinato tutti gli aspetti organizzativi, hanno svolto, negli ultimi anni, un intensoprogramma di formazione rivolto ai volontari soccorritori, comprendente soprattutto specifici corsi diaddestramento per il soccorso al paziente in arresto cardiaco ed al paziente traumatizzato.È necessario tuttavia prevedere, in particolare in alcune zone ove il numero di interventi è limitato,come ad es. nell’area montana, attività formative mirate, quali retraining più frequenti e tirocini diVolontari soccorritori su mezzi istituzionali.Attualmente la maggior parte delle Pubbliche Assistenze, la Misericordia d’Italia di Modena e la <strong>Croce</strong>Rossa, hanno a bordo dei mezzi soccorritori addestrati e dotati di defibrillatore semiautomatico cheagiscono secondo procedure definite dalla Centrale Operativa 118 Modena Soccorso.Dr. Marilena Cmpisi – Responsabile Centrale Operativa Modena SoccorsoDr. Giorgio Lenzotti – Coordinatore per l'Emergenza Territoriale Azienda USL ModenaIntroduzioneiii
La Formazione nel Volontariato di Pubblica Assistenza.I moduli presentati nel presente <strong>Manuale</strong>, in forma di “appunti delle lezioni” del Corso per VolontarioSoccorritore ANPAS, sono il risultato di un lavoro di confronto che abbiamo svolto, prima a livelloNazionale e successivamente, assieme alla Centrale Operativa di Modena Soccorso, su baseprovinciale. A questo ultimo tavolo erano quindi presenti rappresentanti istituzionali e Associazioni diVolontariato presenti sul territorio modenese: le Pubbliche Assistenze e la <strong>Croce</strong> Rossa Italiana. LaMisericordia essendo di recente costituzione, non ha potuto essere presente ma condivide ora ipercorsi formativi e collabora con la Centrale Operativa.Il tavolo di confronto Nazionale è partito al Congresso Nazionale dell’ANPAS di Chianciano nel 1990.Una Commissione Nazionale ha lavorato per diversi anni producendo materiale, cercando dischematizzare e rendere fruibile a una realtà complessa come sono le pubbliche Assistenze, unostrumento di riferimento che abbiamo voluto appunto chiamare “Standard Formativi ANPAS”.L’idea era quella di poter avere una traccia, un riferimento e delle indicazioni didattiche da proporre alleassociazioni di Pubblica Assistenza che in Italia sono più di 800, e che si differenziano già all’internodella stessa provincia per la tipologia dei servizi prevalentemente svolti e caratteristiche di specificitàuniche. Il nostro obiettivo non poteva essere altro che uno “standard”.Stiamo parlando dei primi anni novanta, negli uffici stava malinconica ancora la macchina da scrivere,e il fax faceva brillare alcuni luoghi per avanguardia e tecnologia, la video scrittura aveva elaborato ilprimo lutto: word star. Internet esisteva, ma solo presso le Università. Gli scambi della Commissioneavvenivano per posta e/o di persona in occasione di riunioni interminabili dove si discuteva a lungo seaggiungere o no un determinato argomento e perché…Al Congresso di Baveno Claudio Tortone ha presentato un primo lavoro, e successivamente il risultatoè stato raggiunto anche grazie alla collaborazione di Paolo Losa per i pazienti assemblaggi delmateriale che giungeva in modo caotico e del tutto disorganizzato. Il mio contributo si evidenzia conl’apporto della nostra esperienza modenese e della richiesta, fin dai primi incontri, di inserire una partesulla psicologia dell’emergenza e sul supporto psicologico al paziente durante il trasporto. Credo chela Commissione tutta, abbia lavorato faticosamente ma anche con grandi soddisfazioni; quindi senzadover fare i nomi di tutti, colgo questa occasione per ringraziarli dei contributi che hanno dato a mepersonalmente e in particolare alle Pubbliche Assistenze della Provincia di Modena che utilizzano dal2000 gli standard formativi Provinciali adattati da quelli Nazionali.Il Comitato Regionale ANPAS del Piemonte ha proseguito a livello Regionale nella elaborazione degliStandard, producendo un ottimo lavoro che – personalmente – ho più volte utilizzato e apprezzato.Il mondo delle Pubbliche Assistenze e del Volontariato, più in generale, è un patrimonio che sul nostroterritorio ha creato una rete di collaborazioni veramente interessante e preziosa per la comunità. Avolte il volontario dietro allo slancio passionale e sincero, fatica a comprendere la necessità di unapreparazione adeguata per svolgere un buon servizio. Per questo motivo negli anni abbiamo creatouna formazione a moduli che consente di raggiungere i livelli di formazione adeguati per svolgerediverse tipologie di servizio. Il modulo VSA - Volontario Soccorritore ANPAS - abilita all’emergenzaurgenza, coinvolgendo i volontari nei servizi all’interno di un sistema complesso che affrontaproblematiche di urgenza e criticità per le quali occorre – anche nel ruolo di volontario – unacompetenza tecnica e personale importante e impegnativa.I cinquemila volontari di Pubblica Assistenza della Provincia di Modena non svolgono solo servizi diemergenza urgenza per i quali è necessaria questa preparazione che noi abbiamo chiamato di“secondo livello”, per gli altri servizi socio-sanitari sono previsti percorsi formativi meno impegnativi.Se state leggendo, se avete cominciato questo percorso, avete fatto una scelta importante el’impegno formativo che vi siete assunti è certamente faticoso. Sono certa però che l’avete scelto“volontariamente” e anche per un arricchimento professionale e personale. Pertanto vi auguro di poterproseguire e concludere questo percorso, che necessariamente potrà cambiare nel tempo grazieanche ai vostri suggerimenti e contributi.Dr. Maria Pia Bagnato – Rappresentante del Comitato Tecnico per la Formazione PPAA ModenaIntroduzioneiv
Le Pubbliche Assistenze della Provincia di ModenaDopo quattro anni dall’inizio dell’attività della Segreteria Provinciale per la Formazione, siamofinalmente in grado di mettere a disposizione dei Volontari questo <strong>Manuale</strong>, uno strumentoindispensabile che va a sostituire le dispense per singolo argomento che abbiamo utilizzato finoad ora.La collaborazione costante fra Pubbliche Assistenze, Aziende Sanitarie, Centrale Operativa ModenaSoccorso e Agefor, e l’indispensabile supporto organizzativo della Segreteria Provinciale per laFormazione, hanno consentito alle nostre Associazioni di raggiungere in brevissimo tempo livelliformativi molto importanti e omogenei che assicurano ai cittadini delle nostre comunità, interventisempre più qualificati. Sì, qualificati perché Volontariato nelle Pubbliche Assistenze significa ancheessere consapevoli e accettare la responsabilità morale e legale di esercitare un pubblico servizio incui è richiesta la conoscenza di manovre sanitarie che non siano di esclusiva competenza di medici einfermieri.Vogliamo far bene ciò che dobbiamo fare ma, allo stesso tempo, confermare motivazioni egratificazioni sul piano umano in una preziosa attività di volontariato.I prossimi mesi dovranno servirci per una riflessione generale che ci possa portare ad uniformare il piùpossibile la formazione di base dei Volontari in modo che, anche la formazione avanzata perl’emergenza sanitaria, possa ulteriormente essere migliorata.Vorrei ringraziare l’Azienda USL e la Centrale Operativa Modena Soccorso per aver creduto edinvestito sulla Segreteria Provinciale che, oltre per la formazione, ha contribuito all’unità del nostromovimento a livello provinciale; tutti i docenti che collaborano con le Pubbliche Assistenze, laCooperativa Sociale Oltre il <strong>Blu</strong> con tutto il personale che si è impegnato nelle attività della Segreteriae soprattutto i dirigenti e i volontari delle Pubbliche Assistenze per la crescente partecipazione ecollaborazione.Alessandra Trabucco – Coordinatore ProvincialeIntroduzionev
Le crescenti complessità e diversificazioni dei bisogni espressi da larghe fasce di popolazione hannofavorito in questi anni lo sviluppo di positive e qualificate forme di partnership collaborative traIstituzioni e Soggetti del Terzo Settore, in primis le Associazioni di Volontariato, per il conseguimento diobiettivi di inclusione e benessere sociale, di minimizzazione dei rischi di esclusione ed emarginazionee nella gestione di emergenze sociali e sanitarie.Il ruolo dell’Associazionismo è via via cresciuto fino al suo coinvolgimento nella progettazioneistituzionale e nella implementazione di significativi interventi poi assunti territorialmente nei Pianiper la Salute e nei Piani di Zona.D’altro canto questo protagonismo è stato reso possibile grazie all’attenzione con cui si èguardato, da parte delle stesse Associazioni, alla preparazione e alla formazione dei tanticittadini, donne e uomini, giovani e meno giovani, che offrono il loro personale contributopartecipando attivamente alle esperienze di volontariato.Il volontariato, le sue Associazioni, nel nostro caso la rete delle Pubbliche Assistenzerappresentano un’importantissima risorsa proprio anche grazie all’importanza assegnata allaformazione dei volontari, costituendone elemento costante e fondante.Il “<strong>Manuale</strong> formativo per il soccorritore” che viene qui presentato offre un momento concreto edesemplare di questa centralità, rappresentando nel contempo fattore di garanzia per unaprogettazione di qualità e per interventi di elevata efficacia.ASSESSORE ISTRUZIONE EASSESSORE AL LAVORO EFORMAZIONE PROFESSIONALE. .PROF CLAUDIO BERGIANTIPOLITICHE SOCIALIDR GIORGIO RAZZOLIIntroduzionevi
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo1A.N.P.AS. Attività e ProgettiA cura di Alessandra Trabucco 1 e Fausto Casini 21 Coordinatore Provinciale Pubbliche Assistenze2 Vicepresidente Nazionale e Responsabile nazionale del Servizio civile ANPAS1A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI1. A.N.P.AS. - Associazione Nazionale Pubbliche Assistenze - Attività e ProgettiObiettivi Formativi:1) Illustrare la storia dell'ANPAS (origini, sviluppo, finalità e attività);2) I valori dell'ANPAS3) Illustrare la storia del Coordinamento Provinciale delle PubblicheAssistenze di Modena (origini, sviluppo, finalità e attività);4) Il ruolo del Volontario Soccorritore.Le Pubbliche Assistenze vantano una storia che affonda le sue radici nelle originistesse dell’Italia come stato unitario, nel Risorgimento: esse nascono a partire dal1860 come laiche, libere Associazioni di volontariato, che - in un lasso di tempoincredibilmente breve - si formano in ogni parte d’Italia, sotto una grande molteplicitàdi nomi: <strong>Croce</strong> Verde, <strong>Croce</strong> Bianca, <strong>Croce</strong> Turchina, <strong>Croce</strong> D’Oro, Società diSalvamento, Fratellanza Militare, Fratellanza Popolare, e altri ancora. Dalla Sicilia alPiemonte, unanimi nel loro impegno, le Pubbliche Assistenze non fanno distinzioni diservizio per nobili e poveri, servono chiunque esprima un bisogno, non pongonocondizioni all’aiuto prestato e sono, generalmente, aperte a chiunque vogliaprendervi parte.Da documenti dell’epoca risulta che il primo congresso delle Associazioni di PubblicaAssistenza ha luogo a La Spezia, nel 1892: all’appello rispondono 29 associazioni, dicui: 12 toscane, 4 liguri, 4 laziali, 2 lombarde, 2 piemontesi, 2 siciliane, una emiliana,una umbra e una pugliese.Un congresso – che peraltro già affronta la questione del coordinamento tra le varieassociazioni – al quale seguono molti altri, a scadenza più o meno annuale, e daiquali emerge con sempre maggiore chiarezza la necessità di costituire degliorganismi di indirizzo generale e di coordinamento. E’ sin dai primi del ‘900 che sievidenziano alcune delle caratteristiche più marcate di quello che già si configuracome un vero e proprio movimento: le Pubbliche Assistenze – le cui attività siesplicano in moltissimi campi, compreso quello dei Vigili del Fuoco volontari – sirifiutano di assumere il ruolo di supporto ai servizi di pertinenza dello Stato, e quindidi trasformarsi in “serbatoio” di attività subordinate, controllabili e indirizzabili.Ma un altro, fondamentale, passo in avanti sulla via della caratterizzazione dellePubbliche Assistenze avviene con la costituzione, nel 1903, dell’Unione RegionaleToscana e, nel 1904 a Spoleto, con quella della Federazione Nazionale, eretta adEnte Morale nel 1911, con Regio Decreto n°638 del 18 giugno;contemporaneamente, cresce con grande impeto il numero delle associazioni: nelcongresso che precede la prima guerra mondiale, si contano ben 150 associazionifederate e 100 mila aderenti.Tuttavia, tale processo conoscerà una prima battuta d’arresto con la “grande guerra”,che di fatto smobilita le associazioni, privandole degli uomini che vengono inviati alfronte e svuotando le sedi delle Pubbliche Assistenze in tutta Italia.Sarà la ripresa post-bellica a favorire un nuovo sviluppo del movimento. La sededella Federazione viene spostata da Spoleto a Roma e poi definitivamente a Firenze,mentre al congresso di Fiume, del 1924, le associazioni federate arrivano ad essere218.E tuttavia, sarà il fascismo a bloccarne la crescita ancora una volta: non poteva, ilregime, far vivere una realtà che per sua stessa natura ne rappresentava l’antitesi, inquanto portatrice di valori quali la solidarietà, la condivisione, il serviziodisinteressato. Non è un caso, infatti, se nel 1930, con il Regio Decreto n°84 del 12febbraio, Vittorio Emanuele III deciderà di trasferire alla <strong>Croce</strong> Rossa Italiana tutte le2A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIcompetenze relative al soccorso, e scioglierà tutte le associazioni prive diriconoscimenti giuridici.Ma le Pubbliche Assistenze non soccombono. Anzi, lasciato alle spalle l’orrorebellico, il movimento si ricompone quasi spontaneamente. Il 14 e il 15 dicembre 1946ha luogo a Milano il primo congresso nazionale del dopoguerra: sono 64 leassociazioni, 79.000 i soci, 9.000 i volontari, 98 gli automezzi, 454 le barelle a cavallie a braccia.Nei 20-25 anni che seguono, il movimento ha una crescita complessivamente lenta,ma costante. Sarà negli anni ’70 che, con l’avviarsi dei grandi processi di riforma econ il dibattito ad essi legati, si apre il confronto fra chi, nel movimento continua aritenere che il compito delle associazioni sia quello di pura e sempliceorganizzazione di servizi, in una dimensione esclusivamente quotidiana, asettica,priva di un vero progetto per il futuro e chi, invece, afferma la necessità delrinnovamento anche per quel che concerne le linee guida ideali che hannocaratterizzato la nascita e lo sviluppo delle Pubbliche Assistenze.Su questa strada l’Anpas allarga i propri confini fino ad assumere le caratteristiche diuna grande organizzazione di volontariato che si configura come un punto diriferimento obbligatorio nel contesto del volontariato moderno.Oggi l’Anpas rappresenta 816 Associazioni di Pubblica Assistenza, impegnatequotidianamente nell’emergenza sanitaria, nel pronto soccorso, nelle attività sociali edi protezione civile con l’apporto di 100.000 volontari, 2.700 ambulanze ed ilsostegno di circa 700.000 soci. Dal 1999 l’Anpas ha costituito una OrganizzazioneNon Governativa denominata Anpas Solidarietà Internazionale per la gestione digrandi progetti internazionali.L’Anpas, associazione apartitica e aconfessionale, ha come scopi principali quelli di:coordinare l’attività delle Associazioni di Pubblica Assistenza;promuoverne lo sviluppo, favorendone la diffusione;tutelarne gli interessi morali e materiali;promuovere ed organizzare la diffusione della coscienza sanitaria e della cultura delvolontariati e della solidarietà;stimolare ed organizzare la formazione dei soci attivi e dei soci in genere.A tal fine sono stati da tempo istituiti presso alcuni Comitati Regionali centri diformazione per i volontari che provvedono alla qualificazione del personale chesvolge servizi e dei dirigenti delle associazioni, applicando programmi e metodicheche hanno ricevuto il generale apprezzamento delle istituzioni preposte alle varieattività.Le Associazioni aderenti all’Anpas sono al servizio di chiunque ne abbia bisogno,non pongono condizioni all’aiuto prestato e sono, generalmente, aperte a chiunquevoglia prendervi parte.La solidarietà è un ambito aperto, imprevedibile, imprecisabile e lo spirito che laanima deve sentirsi disponibile sempre, a favore di chicchessia, ovunque l’interventodei volontari, anche se non richiesto, si riveli utile. L’iniziativa autonoma dei volontaripuò costituire, nel mondo egoista in cui viviamo, la speranza di un futuro.L’Anpas e le Pubbliche Assistenze intendono proporre una storia ed una realtà checontribuiscano a costruire un sistema di valori che si contrapponga alla societàdell’egoismo, della solitudine, dell’insicurezza.L’Anpas, come movimento di Volontariato, intende essere punto di riferimento esoggetto di progresso idoneo a contribuire al rinnovamento della società.Un soggetto fatto di Volontari, abituati per scelta di vita a mettersi al servizio deglialtri, con professionalità, senza aspettarsi nulla in cambio. Volontari che hannoconquistato sul campo il diritto di partecipare alle fasi decisionali, alle scelte dellesoluzioni di problemi che hanno imparato a conoscere e, in molti casi, a dominare,attraverso il lavoro di ogni giorno, che rappresenta un modo leale, concreto,coraggioso di partecipare alla vita della comunità, nell'assoluta convinzione dellacentralità dell’uomo.3A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIIL TERZO SETTORE E L’ANPASGli anni 90 sono trascorsi con una grande produzione di norme e provvedimenti chenell’ottica della sussidiarietà tendono a riconoscere e a normare tutto quel mondofatto di imprese no profit, fondazioni e associazioni di volontariato che prende il nomedi Terzo settore.All’interno del terzo Settore nella comunanza dello spirito solidaristico troviamosoggetti molto differenti fra loro e in particolare le Associazioni di volontariato, lecooperative sociali e le Associazioni di promozione sociale.Le attività del Terzo settore hanno conosciuto in questi anni un forte sviluppo espesso ci si interroga su quali siano i valori comuni ed di appartenenza.All’interno di questo mondo il volontariato costituisce una risorsa fondamentale, nontanto per quel che riguarda la capacità di dare risposte alle esigenze di servizio maper la particola propensione all’innovazione e alla ricerca di quei servizi che spessosi pongono al margine fra le prestazioni professionali e la semplice ricostruzione didinamiche inclusive nei rapporti sociali.Le Pubbliche Assistenze sono una pratica testimonianza di come il volontariatopossa intervenire anche nella gestione di servizi complessi e spesso attraverso lasperimentazione di servizi svolta dal volontariato si sono poi sviluppate attività cheora costituiscono occasioni di impiego e di sviluppo.L’ANPAS vede il volontariato come una realtà specifica che ha bisogno di tutele elibertà particolari ma nello stesso tempo non condivide alcune tendenze ideologicheche vorrebbero una separatezza tra le associazioni di volontariato e il resto del TerzoSettore. Le Pubbliche Assistenze hanno sempre trovato le loro radici nellacomunanza di intenti con chi all’interno del mondo del lavoro e dell’impresa socialecrede in una società in cui la gratuità ha ancora diritto di cittadinanza e in cui nonsiano unico criterio di valutazione il mercato o la potenzialità di profitto.Nel 1991 sono state promulgate la leggi 266 e 381 che finalmente davanoriconoscimento alle associazioni di volontariato e alle cooperative sociali mentre peril riconoscimento delle associazioni di promozione sociale si sono dovuti attenderealtri 10 anni, ma non è un caso che mentre si avviava il processo di riforma dellepubbliche amministrazioni e del loro rapporto con i cittadini in parallelo si cercasse diregolamentare il rapporto tra questi importanti attori della società civile e le pubblicheamministrazioni; questo processo non si è ancora compiuto e spesso si è assistito apassi avanti sul fronte legislativo che non coincidevano con reali volontà politiche.Siamo in un momento di grande incertezza per quello che succederà nelle politichedi welfare del futuro alcune importanti leggi quali la legge di riforma della Sanità e lalegge sull’assistenza sociale non trovano completa applicazione rendendo semprepiù debole l’idea dell’universalità del diritto alla salute e all’assistenza.Il Terzo settore non potrà limitarsi a svolgere servizi più o meno complessi ma dovràcercare di costruire quelle alleanze e di proporsi come interlocutore delle istituzioninella salvaguardia dei diritti essenziali di tutti gli individui con particolare attenzione aipiù deboli trasformando la concretezza e la capacità di fare dell’azione volontaria inun formidabile strumento di partecipazione.Principali Norme di riferimentoLegge 266/91 Legge-quadro sul volontariatoLegge 381/91 Disciplina delle Cooperative SocialiLegge 383/2000 Legge sulla Disciplina delle Associazioni di Promozione SocialeDecretoLegislativoNorme per la razionalizzazione del Sistema Sanitario Nazionale(riforma Bindi).229/1999Legge 328/2000 Legge-quadro sull'Assistenza Sociale4A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTILegge 142/90Legge 241/ 91Legge 675/96Legge 772/72Legge 230/98Legge n.331/2000Legge 64/2001Riforma Ordinamento delle Autonomie LocaliNorme in materia di procedimento amministrativo e di diritto diaccesso ai documenti amministrativiLegge sulla PrivacyConvenzione dei diritti dell’Uomo di GinevraNorme per il riconoscimento dell'obiezione di coscienzaRiforma dell’Obiezione di CoscienzaLegge di riforma dell’istituto della leva obbligatoriaLegge istitutiva del Servizio Civile NazionaleLA STRUTTURA DELL’A.N.P.AS.A.N.P.AS.Consiglio NazionaleDirezione NazionalePresidente NazionaleA.N.P.AS. Comitati regionaliConsiglio RegionaleDirezione RegionalePresidente RegionalePubbliche AssistenzeConsiglio DirettivoPresidenteVolontariSettori di attivitàEmergenza sanitaria 118, Trasporto sanitario, Donazione sangue, Protezione Civile,Antincendio, Interventi Socio-Sanitari, Obiezione di Coscienza e Servizio Civile,Mutualità ed aggregazione sociale, Adozioni internazionali, Formazione,Cremazione, Promozione della Solidarietà, Soccorso animaliFigura 1SANITA’L’idea del soccorso è antica quanto l’uomo e non poteva essere disgiunta dall’idea dimutualità, solidarietà, quali fondamenta delle associazioni di Pubblica Assistenza.Portare aiuto agli uomini, questo l’impegno del nostro movimento ed in questo nonpoteva mancare il trasportare gli ammalati, il soccorrere i feriti. Non in un'otticapuramente caritatevole, ma di solidarietà in un concetto universale.Dalle motivazioni e dalle radici, ad una concezione che vedeva le PubblicheAssistenze promotrici di iniziative di educazione al soccorso dei propri aderenti edella collettività.Da un'impostazione di puro e semplice trasporto, all’assistenza, sino ad arrivare neglianni settanta, con un ribaltamento di questi concetti, a favore di una impostazioneche metteva al centro degli interventi la persona con il suo bisogno di salute, sinoall’insorgenza dell’evento, senza tralasciare l’aspetto sociale e solidaristico. Questo,quando ancora la cultura nell'intero paese, nell'ambito del comparto sanità, era benlontana da apprezzare le nuove filosofie dell'emergenza. Tante sono le esperienzeespresse sul territorio, anche molto differenti tra loro, che hanno comunquecontribuito tutte a creare una cultura dell'emergenza sanitaria e soprattutto a salvaretante vite.Le Pubbliche Assistenze, in questo hanno fatto la loro parte, hanno sperimentatomodelli nuovi, hanno spinto le istituzioni sanitarie a farsi carico delle varieproblematiche ed hanno dimostrato la vitalità e validità del volontariato.Dal telesoccorso, alle ambulanze di rianimazione, sino alla realizzazione di servizi dielisoccorso o alla costituzione di centrali operative, un percorso che ha visto ilvolontariato fortemente impegnato.5A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIOggi nel paese le Pubbliche Assistenze collaborano con le centrali operative del 118,contribuiscono a formare tante persone alle manovre di soccorso, forniscono uncontributo insostituibile al Servizio Sanitario nazionale.Tutto questo passa anche per una sempre più attenta e necessaria formazione deivolontari del soccorso che dispongono di circa 2.700 ambulanze, 200 automediche,che partono dalle 845«Totpa» sedi di Pubblica Assistenza sparse nel territorionazionale e che ne fanno, con i suoi 100.000 volontari, la prima organizzazione divolontariato del soccorso del nostro paese.SOCIALELe Pubbliche Assistenze sviluppano il proprio impegno sociale in diverse aree dellamarginalità:SERVIZIO UTENTI DESCRIZIONEAffidamento Carcerati Recupero sociale attraversoattività nell’ambito associativoAssistenza AnzianiServizi infermieristici a domiciliodomiciliareinfermieristicaAttività ludico Minori (6 - 10 anni) Ginnastica Formativa emotoriaAttività ludicomotoriaCentriaccoglienzapresportivaMinori (11 - 16 anni) Ginnastica formativa,orientamento al soccorso esopravvivenza in territoriosocialmente a rischioExtracomunitariCentro di accoglienza perextracomunitari con assistenza erecupero socialeCentri diurni Anziani Attività ricreativo culturaliCentri estivi AnzianiAttività ricreativo culturali,diurnisocializzazioneCentro di ascolto Tossicodipendenti,alcolistiPeriodo: da giugno a settembrePunto di ascolto telefonico esuccessiva assistenza e recuperosocialeFilogiovani Minori Punto di ascolto telefonico perdisagio familiare sociale,prevenzione ai maltrattamenti oabusi sessualiPresidisociosanitariPrimaaccoglienzaRete disolidarietàAssistenzadomiciliareRiabilitazionefisioterapicaExtracomunitariExtracomunitariAnzianiAnziani conproblemi motori(ictus, artrosi,morbo di Parkinson)Presidi sociosanitari presso campidi lavoro estiviPresidi sanitari presso centri diaccoglienzaPunto telefonico informativo e perrichieste di necessità specifiche adomicilioAttività di riabilitazione motoriapresso centro esterno, stimolosocializzazioneTeleassistenza Anziani Controllo giornaliero utente,6A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTITelesoccorso -TelesalvalavitaTrasporti socialiFigura 2AnzianiAnziani,handicappati, minoripossibilità di collegamento perrichieste specifiche.Servizio di protezione individualebasato su un sistema radio diallarme con collegamento fraabitazione e sede associativa.Accompagnamento perriabilitazione, socializzazione,scolarizzazioneDONAZIONE SANGUEChi pensa che il mondo delle Pubbliche Assistenze sia ristretto solo ai servizi disoccorso e di ambulanza è smentito da alcune associazioni che hanno diversificato ilmodo di portare solidarietà organizzando e gestendo gruppi di donatori di sangue.Purtroppo, a causa delle tante problematiche, tale attività è ancora limitata a pochigruppi che, nel caso dell’ Anpas, si concentrano maggiormente in Toscana e Liguria.Tali regioni stanno sperimentando vari progetti con risultati eccellenti anche se leproblematiche da affrontare sono tante e diversificate. Infatti nonostante gli sforziconseguiti per l’aumento lento, costante, dei donatori e delle donazioni, il sistematrasfusionale, ad esempio toscano, non risulta complessivamente adeguato alfabbisogno, quella autosufficienza che sarebbe assolutamente necessaria per lasalvaguardia della salute dei cittadini. Ad esempio nell’anno 2001 sono stateeffettuate, presso le strutture della rete trasfusionale toscana, oltre 180.000donazioni tra sangue, plasma, e piastrine. Purtroppo, nonostante gli intensi sforzidegli enti interessati e dell’ Anpas Toscana, sempre nel 2001 la Toscana è statacostretta ad importare unità di emocomponenti da altre regioni e questo nonsuccedeva da anni.Il gruppo di lavoro Anpas Toscana ha promosso vari progetti atti a sensibilizzarel’opinione pubblica alla necessità delle donazioni di sangue, con l’uso di mezzi comele TV e le radio Locali. Sono stai inoltre fatti accordi per realizzare una Tessera diDonatore Anpas, permettendo così di identificare i nostri donatori, il loro numero ecomprendere le strade da percorrere perché questo aumenti all’interno dell’Anpasstessa.Per quanto riguarda la realtà della Liguria, al momento sono due le associazioni chesvolgono questa importante attività: la <strong>Croce</strong> Verde di Sestri Ponente che attivòquesto servizio già nel 1955 e la <strong>Croce</strong> Azzurra di Bavari, che si attivò in tal sensonel 1978.Da anni si sta cercando di infondere nella cittadinanza questa cultura del “soccorsoindiretto”, vale a dire predisporre oggi scorte vitali per i bisogni di domani.Trovare sangue per le persone malate è sempre più difficile, quindi occorreincentivare il maggior numero di donatori possibili per cercare di avere una migliorescelta e sempre più scorte.Spesso, infatti, la gente rischia di non avere le informazioni e gli incentivi necessariper andare avanti;occorre, affinchè il servizio funzioni e la gente sia sempre invogliata a continuare,motivare sempre più le persone facendo capire l’importanza di questo piccolo grandegesto.La risorsa sangue, per la sua non sostituibilità, necessita di essere supportata da unacampagna di comunicazione costante, corretta, coordinata. Questo obbliga l’Anpas alavorare assiduamente per poter diffondere questa attività sanitaria.Non è facile, ma fondamentale per il futuro delle persone che attendono il preziosodono della vita.7A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICREMAZIONE“ Bruciate quel che resta di me e spargete le ceneri al vento; serviranno a farcrescere i fiori.Se dovete seppellire qualcosa,seppellite i miei difetti, le mie debolezze e tutti i pregiudizi contro i miei simili.”L’Anpas nazionale, ha stipulato con la Federazione Italiana Cremazione(organizzazione no-profit), un protocollo di collaborazione per la divulgazione diquesta pratica.La cremazione rappresenta il ricongiungimento con un principio primo e divino, datodal fuoco, elemento non solo di distruzione, ma anche di purificazione, è un ritoantichissimo, sia nella cultura occidentale che orientale.E’ comunque una rappresentazione, quella del fuoco, di ambivalenza: distruggereper fare rinascere.Oggi in alcuni paesi la pratica della cremazione rappresenta una percentualeconsistente: 21% negli Stati Uniti, 40% in Canada, 54% in Australia, 32% in Europa,ma con l’Italia ferma al 3%.Nel nostro Paese questa pratica è stata fortemente osteggiata dalla Chiesa cattolicafino al 1963, quando fu giudicata non contraria alla religione e da allora non è proibitae punita; forse anche in questo sta la motivazione di una percentuale bassissima dipersone che scelgono la cremazione.SOCCORSO ANIMALIFra i vari servizi in cui le associazioni Anpas sono impegnate, vi è anche il SoccorsoAnimali.Le richieste di soccorso giungono alle Centrali Operative sia da parte di cittadini chedi operatori delle forze dell’ordine. In caso di intervento per un animale randagio ilmezzo viene inviato sul posto per soccorrere l’animale e trasportarlo verso il canilemunicipale, ove è presente o reperibile il veterinario di guardia. In caso di interventiper un animale di proprietà, invece, è previsto il trasporto presso il veterinario difiducia o presso un centro veterinario convenzionato (in tal caso i costi dell’interventoveterinario sono sostenuti dal proprietario).Questo servizio non vuole offrire solo cure mediche. Spesso chi vive in compagnia diun animale deve affrontare problemi di varia natura: ad esempio legali (magari unvicino di casa minaccioso), oppure sapere come comportarsi con un animale“difficile”. A volte capita di doversi assentare e non sapere come fare a lasciarel’amico a quattro zampe a qualcuno di fiducia, oppure ci si accorge di casi dimaltrattamento e non si sa a chi rivolgersi, per non parlare di consigli e suggerimentisu come comportarsi con questi nostri amici.L'obiettivo è quello di aiutare tutti coloro che hanno un animale da affezione aseguirlo e curarlo ed a poter affrontare i problemi che potrebbe avere senza che ciòcomporti un aggravio del proprio tenore di vita. Spesso gli animali fanno compagnia apersone sole ed anziane e anche in questo modo si può dare loro aiuto.PROTEZIONE CIVILELa protezione civile è una delle attività portanti dell’Anpas. Da sempre le nostreassociazioni operano in questo campo perché è alla base degli scopi e dello spirito disolidarietà del nostro movimento.8A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIA livello operativo è senz’altro, dopo i servizi di trasporto sanitario, quello cheimpegna il maggior numero di mezzi e volontari. La nostra struttura è capillare, partedalle realtà comunali e attraverso province e regioni, si ricompone nell’ambitonazionale.Le attrezzature disponibili hanno raggiunto, numericamente e quantitativamente,livelli di tutto rispetto. I volontari sono una certezza di professionalità, grazie anche allavoro di formazione dei Comitati Regionali Anpas.L'organizzazione della protezione civile Anpas comprende un responsabile nazionalecon compiti di collegamento con le istituzioni, con le altre realtà di protezione civile edi coordinamento interno; un responsabile operativo che gestisce gli interventi; ungruppo di lavoro al cui interno sono compresi i responsabili regionali e ad una salaoperativa h24. Questo schema si ripete a livello regionale.La protezione civile dell’Anpas interviene su allertamento del Dipartimento Nazionaledi Protezione Civile, mentre ai livelli comunali, provinciali e regionali l’allertamento èopera delle autorità locali competenti e le associazioni intervengono con mezzi erisorse volontarie locali in piena autonomia dopo aver informato la Sala operativanazionale e la segreteria dell’Anpas. Queste ultime resteranno a disposizione perallargare l'intervento di aiuto in caso di necessità. Questo sistema, progressivamenteperfezionato, sta dando ottimi risultati.Le Associazioni di Pubblica Assistenza che fanno protezione civile sono 450 sparsesu tutto il territorio nazionale con circa 300 mezzi e 11.000 volontari attivi, ai quali siaggiungono, nei casi di grandi calamità, tutti i volontari Anpas che operano nei varisettori (soccorso, sociale, ecc.).Intervengono in tutte le calamità, locali e nazionali.Importante è il lavoro svolto sul terreno della prevenzione, soprattutto per ciò cheriguarda la tutela ambientale (antincendio, controllo corsi d’acqua, controllo area arischio di inquinamento, ecc.).SERVIZIO CIVILE NAZIONALE e OBIEZIONE DI COSCIENZADal 1981 l'Anpas è titolare di una convezione per l’impiego degli obiettori dicoscienza e in questi anni è passata da una disponibilità iniziale di 18 obiettori alladisponibilità attuale di 3.125 posti in servizio civile per giovani obiettori di coscienzaLe sedi di Pubbliche Assistenze convenzionate sono 493 e la convenzioneprevede 1.574 posti con vitto alloggio e 1.551 senza vitto e alloggio.Dalla fine del 2001 le pubbliche assistenze hanno presentato anche progetti diservizio civile nazionale ai sensi della legge 64/01 e l’ANPAS è oggi “Enteaccreditato in prima classe” presso la Presidenza del Consiglio per l’organizzazionedel Servizio Civile nazionale.Grazie a questo ai giovani obiettori si sono ora aggiunte in servizio più di 1000ragazze in servizio civile volontario e questo fa ben sperare che per l’inizio del 2005,data di probabile sospensione della leva obbligatoria, le associazioni di PubblicaAssistenza possano proseguire a proporre a tutti i giovani italiani che la sceglierannol’opportunità di questa esperienza arricchente al servizio delle proprie comunitàlocali.I giovani obiettori svolgono un orario di servizio che va dalle 36 alle 40 oresettimanali mentre per le ragazze si parte da un minimo di 1200 ore annue.I Settori di impiego dei giovani in servizio civile sono tutti quelli in cui operano lePubbliche assistenze in particolare il trasporto sanitario;i servizi sociali con anziani,disabili e minori.; la protezione civile; la salvaguardia dell’ambiente; la solidarietà9A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIinternazionale; informazione e promozione sulla solidarietà sociale, sull’obiezione dicoscienza e sul servizio civile.La formazione dei giovani in servizio civile si sviluppa in due direzioni, la primafinalizzata all’espletamento dei servizi che consiste quasi sempre nell’inserimento deigiovani all’interno dei percorsi formativi previsti per i volontari, mentre la secondaconsiste nella formazione più specifica sul servizio civile sui temi della non violenzae sulla mediazione dei conflitti ed è organizzata sulle linee proposte dalla strutturanazionale.Il servizio civile è per l’ANPAS un grande servizio alla collettività e per questo ilnostro movimento nazionale è tra gli enti che più hanno investito in risorse eimpegno; il vivere un esperienza di servizio civile in una pubblica assistenza è unagrande opportunità offerta ai giovani di giocarsi in un ambiente laico che si fa caricodella responsabilità sociale e che promuove i valori del dialogo e della cittadinanzaattiva.La struttura nazionale è costituita da 3 operatori che operano presso l’ufficionazionale di Firenze e da 25 responsabili di area che sono dislocati su tutti i territoridove sono presenti giovani in servizio civile nelle pubbliche assistenze.La direzione nazionale nomina al suo interno il responsabile nazionale del serviziocivile ANPAS e il responsabile della formazione; il consiglio nomina lacommissione nazionale per il servizio civile ANPAS che è composta dairesponsabili regionali del servizio civile e da alcuni consiglieri nazionali.L’anello essenziale per la corretta gestione e progettazione del servizio civile sono iresponsabili del servizio civile di Ogni Pubblica Assistenza.L’ANPAS è socio della CNESC (Conferenza nazionale degli enti di servizio civile)che comprende tutti i maggiori enti di servizio civile del privato sociale e attualmenteil responsabile nazionale dell’ANPAS ricopre la vicepresidenza di questo importanteorganismoADOZIONI INTERNAZIONALIL’Anpas si occupa di adozioni internazionali dal 1998. Nel settembre 2000 haottenuto dalla Commissione Adozioni Internazionali, come previsto dalla legge n°476/98 di ratifica della Convenzione dell’Aja sulla tutela dell’infanzia e disciplinadell’adozione internazionale, l’autorizzazione allo svolgimento delle pratiche diadozione relative ai minori provenienti dalla Repubblica di Bulgaria.Autorizzata inizialmente ad assistere nell’iter adottivo solo le famiglie residenti nellaRegione Toscana, l’Anpas ha acquisito l’autorizzazione ad operare sull’interoterritorio nazionale in base alla delibera n.77/02, emessa dalla CommissioneAdozioni Internazionali in data 17 luglio 2002. Oltre alla sede centrale in Toscana ealla sede principale per l’area Nord in Piemonte, l’Anpas svolge il servizio adozioniinternazionali in Emilia Romagna, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche e Veneto, dovesi avvale della competenza dei Comitati Regionali Anpas e delle loro figureprofessionali.LE MODALITA’ OPERATIVELa coppia che intende conferire incarico all’Anpas dovrà presentare, dopo averricevuto informazioni dettagliate su tutti gli aspetti del servizio reso dall’associazione,una copia del decreto di idoneità e della relazione psicosociale, due foto, la lettera diconferimento di incarico e il consenso al trattamento dei dati personali. Gli incontriinformativi e l’iscrizione nella lista d’attesa sono gratuiti.E’ inoltre prevista la frequenza di un corso formativo articolato in quattro o più incontridi gruppo che si svolgono generalmente il fine settimana e sono condotti da10A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIprofessionisti del settore in concorso con gli operatori del servizio adozioni. Tra i temitrattati figurano i principi giuridici delle norme che disciplinano l’adozioneinternazionale, la situazione dell’infanzia in Bulgaria , la realtà degli istituti, leproblematiche legate all’abbandono, l’adozione vista dalla parte del bambino e dellacoppia, l’inserimento nella famiglia , a scuola e nella comunità. Le varie sedi regionalipotranno variare alcune delle modalità attuative del corso, al fine di adeguarne lastruttura ai diversi protocolli regionali.Nel corso dei viaggi e delle permanenze all’estero le coppie sono seguite dagliaccompagnatori volontari Anpas e dal referente estero. I viaggi, generalmenteorganizzati per gruppi di tre o quattro coppie, sono due: il primo in occasionedell’abbinamento e il secondo a conclusione dell’iter in Bulgaria.RATIFICA DELLA CONVENZIONE DELL’AJALa ratifica della Convenzione dell’Aja sulla tutela dell’infanzia e disciplinadell’adozione internazionale, siglata dalla Bulgaria a gennaio 2002 ed entrata invigore a settembre dello stesso anno, diverrà esecutiva con il varo di una nuovalegge nazionale bulgara tuttora in corso di approvazione. Per effetto della nuovanormativa, le procedure di adozione in Bulgaria si adegueranno definitivamente alledisposizioni della Convenzione, facilitando i rapporti con il nostro Paese egarantendo una tutela dell’interesse del minore in tutto conforme ai principiinternazionali.SOLIDARIETA’ INTERNAZIONALEL’Anpas Nazionale e le Pubbliche Assistenze sono da molti anni impegnatenell’attività di solidarietà internazionale e di cooperazione allo sviluppo in diversiPaesi dell’ex Unione Sovietica, dei Balcani, del Nord Africa e del Centro America.L’esperienza acquisita in questi anni ha evidenziato la necessità di dotare l’Anpas diuno strumento più idoneo ad operare all’estero, necessità che ha trovato rispostanella costituzione nel 1999 di un'Organizzazione Non Governativa denominata“Anpas Solidarietà Internazionale”.L’Anpas Internazionale, costituita all’interno degli aderenti all’Anpas Nazionale, èun'organizzazione indipendente, senza fini di lucro, che persegue il raggiungimentodi una pace tra i popoli che si fondi sulla giustizia e la solidarietà verso i più deboli. Atal fine promuove e realizza progetti a sostegno delle popolazioni di Paesi in via disviluppo o colpiti da grave crisi economica o da calamità naturali o teatro di eventibellici, con particolare attenzione alle fasce più deboli quali i minori e gli orfani. Inparticolare, l’Anpas Internazionale si propone di promuovere la cultura dellasolidarietà sia in Italia che all’estero attraverso la realizzazione di progetti diemergenza in paesi colpiti da eventi bellici o da calamità naturali (impiegando ungruppo di volontari di Protezione Civile Internazionale), di progetti di cooperazioneinternazionale allo sviluppo rivolti alle fasce più deboli della popolazione, diprogetti a sostegno dell’infanzia (quali affido a distanza ed accoglienza), diprogetti di promozione del commercio equo e solidale e del credito etico, dieducazione allo sviluppo e alla democrazia, di valorizzazione delle diverseculture e di lotta all’alcolismo.Per la realizzazione dei progetti, l'Anpas Internazionale si avvale, oltre che dellapropria struttura logistica ed operativa, della collaborazione dei 16 ComitatiRegionali, delle 816 Associazioni di Pubblica Assistenza e dei 100.000 volontaridell’Anpas Nazionale.I progetti che attualmente l’Anpas Internazionale sta realizzando sono descrittibrevemente di seguito.11A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIProgetto accoglienza bambini di ChernobylLe associazioni di Pubblica Assistenza e le famiglie italiane che hanno aderito alprogetto, dal 1992 ad oggi hanno ospitato 36.105 persone tra bambini eaccompagnatori, così in dettaglio:A questo progetto hanno partecipato quasi tutte le regioni italiane.I bambini sono stati ospitati singolarmente presso famiglie o in gruppo pressostrutture "aperte" sostenute e gestite dai volontari e dalle famiglie del territorio.Nelle strutture sono stati ospitati soprattutto minori provenienti dagli orfanotrofi obambini che necessitano di un'assistenza sanitaria quotidiana.A.N.P.AS. Solidarietà Internazionale - Organizzazione Non GovernativaVia Baracca, 209/int – 50127 Firenze – Tel 055/30.24.261 - Fax 055/30.02.93email: segreteria@anpas-internazionale.orgsito internet: www.anpas-internazionale.orgFORMAZIONENell’ambito della risposta sanitaria ordinaria e di emergenza-urgenza le Associazionidel Volontariato fanno parte integrante del sistema sanitario nazionale, da questo nederiva che la formazione e l’aggiornamento dei volontari riveste un’importanzastrategica.Attualmente è aperto un dibattito nazionale che, volto ad elevare il livello qualitativodell’assistenza ai cittadini, concorda che notevole importanza riveste l’aspettoformativo degli operatori, omogeneo sul territorio nazionale ed attuato attraversoprogrammi teorici-pratici certificati da Enti di formazione specializzati.L'Anpas ha prodotto uno strumento formativo a moduli, i quali rispondono alleesigenze didattiche dei vari temi da trattare.Gli standard formativi per i volontari soccorritori Anpas hanno già ottenuto il copyrighte sono stati affidati all’Uni.T.S., Università del Terzo Settore, agenzia formativacostituita dall’Anpas.Uni.T.S. (Università del terzo settore)Via Turati, 6 - 56125 PISA – Tel. 050/ 46.171 - Fax 050/ 50.63.93Email: info@uniterzosettore.it - Internet: www.uniterzosettore.itIl nuovo Welfare che si sta affermando nel nostro Paese è all’insegna delfederalismo, della sussidiarietà anche orizzontale, della collaborazione pubblicoprivato.Il Terzo Settore (volontariato, cooperazione, associazionismo, impresasociale) è unanimemente indicato come soggetto fondamentale, insieme agli EntiLocali, per la progettazione, realizzazione e gestione dei servizi socio-sanitari sulterritorio. Per sostenere tale ruolo è necessario che dirigenti, operatori e volontariacquisiscano competenze professionali adeguate.L’Uni.TS si propone come agenzia formativa che nasce dal Terzo Settore per il TerzoSettore. Si propone, quindi, di rafforzare il ruolo e migliore l’efficienza delleorganizzazioni del Terzo Settore in Italia potenziando la ricerca e promuovendo losviluppo della formazione di alta qualità per gli operatori del Terzo Settore.Nasce su progetto dell’Anpas con la partecipazione di associazione di PubblicaAssistenza, Enti Locali, Istituzioni Pubbliche e Aziende Private per promuovere e12A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIsviluppare la formazione a tutti i livelli per dirigenti, operatori e volontari del TerzoSettore.L’Uni.TS si è dotata di un Comitato Scientifico Didattico che è un organo diconsulenza della Direzione e del Consiglio. Esso si riunisce periodicamente conl’obiettivo di formulare proposte formative sulla base dei bisogni espressi dalleorganizzazioni del Terzo Settore. Esso è, inoltre, lo strumento di confronto dellaDirezione e del Consiglio su tematiche specifiche del Terzo Settore in relazione allariforma dello Stato Sociale nel nostro Paese.Sono membri del Comitato Scientifico Didattico:Prof. Ugo Ascoli (Ordinario di Sociologia Economica alla Facoltà di Economiadell’Università di Ancona).On. Salvatore Biasco (Ordinario di Economia alla Sapienza di Roma e Presidentedella Commissione sul Fisco alla Camera dei Deputati).Prof. Claudio Calvaruso (Direttore generale del Centro Studi, Ministero della Sanità).Dott. Pierluigi Castellini (Medico esperto in Medicina delle Grandi Catastrofi edell’Emergenza di Massa - Responsabile della Centrale Operativa del 118 diModena).Prof. Avv. Marco Miccinesi (Professore Straordinario di Diritto Tributario all’Universitàdi Ferrara).Dott. Alessandro Montebugnoli (ricercatore di economia sociale dell’OsservatorioRegionale del Lazio sulla condizione degli anziani)Sen. Patrizio Petrucci (Coordinatore per il Senato del Tavolo Parlamentare per iRapporti con il Terzo Settore).Prof. Alessandro Pizzorusso (Ordinario di Istituzioni di Diritto Pubblico all’Universitàdi Pisa)Prof. Francesco Rovetto (Associato in Psicologia Clinica – Università di Parma)Sono soci dell’Uni.TSAnpas (Associazione Nazionale Pubbliche Assistenze) - AUSER - Opera PiaFondazione Montevaso - Taverna Sviluppo - Provincia di Pisa - Pubblica AssistenzaPoggibonsi - Pubblica Assistenza Humanitas Scandicci - <strong>Croce</strong> Verde Padova -<strong>Croce</strong> Verde Nizza Monferrato - <strong>Croce</strong> Bianca Orbassano - <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> Modena -<strong>Croce</strong> Verde Fermo - <strong>Croce</strong> Bianca Savona - Pubblica Assistenza Moliterno -Pubblica Assistenza di RassinaDa giugno 2001 l’UniTS è membro del Forum Nazionale per l’Educazione degliAdulti.I temi su cui l’Uni.TS lavora sono:Etica del VolontariatoComunicazione sociale e marketing dei serviziFund raisingProgettazione e co-progettazioneFormazione strategica, gestionale ed amministrativa per dirigenti di organizzazionidel Terzo SettoreIl Volontariato e l’evoluzione legislativaFormazione tecnica ed operativa per il trasporto e l’emergenza sanitariaFormazione per operatori socio-sanitari, socio-assistenziali e della protezione civileFormazione per responsabili di Obiettori di Coscienza13A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIIMMAGINE E COMUNICAZIONEL’Anpas a partire dal 1997 ha adottato un'unica immagine grafica nazionale sia per ledivise dei volontari che per la simbologia dei veicoli.Uniforme standard per i volontari Anpastipologia giaccone o giacca a vento certificati CE in materia di alta visibilità e banderetroriflettenti a norma; tuta spezzata (giacca + pantalone congiungibili in vitamediante cerniera) certificata CE o realizzata con altri tessuti che rispettino il colore ela posizione delle bande in materia di alta visibilità; gilet certificati CE (dotazioneobbligatoria solo in caso di tuta non certificata CE); camicia e polo bianca.colore arancione (definito rosso-arancio nella normativa sull’alta visibilità)indipendentemente dall’attività svolta dai volontari;simbologia distintivi Anpas da apporre sulla schiena e sul braccio sinistro (posizioneripetuta anche nella giacca a vento, nel gilet e nella camicia o polo); simbologiadell’Associazione nello spazio anteriore destro.I Mezzi delle Pubbliche Assistenzetipologia automezzi;colore banda tricolore laterale che termina nella croce Anpas - tutte le scritte relativeall’Anpas sono in verde;simbologia logo dell’Anpas (croce tricolore) - banda tricolore laterale - acronimoAnpas e scritta Associazione Nazionale Pubbliche Assistenze per esteso. Per leautoambulanze sono stati individuati spazi per messaggi quali: servizio 118,donatore, stemmi storici, altre informazioni relative all’associazione.LEGENDA GENERALE RIFERIMENTO COLORI PANTONEVerde 362CRosso 032CFASCIA DI CINTURA:Colore arancione retoriflettente in altezza di cm 20 (COME DA DM 553 17/12/87)SIMBOLO DEL SOCCORSO INTERNAZIONALE:Stampa Process Cyan su fondo bianco retroriflettente (come da DM 553 17/12/87)Logotipi e simboli dell'Associazione intestataria del mezzo a discrezione.Tutte le diciture generiche e i numeri telefonici dovranno essere realizzate utilizzando ilfont Avant Garde Demi Italic riferimento Letraset in colore verde pantone 362C. Modello diriferimento Fiat Ducato rialzato.L'impostazione dovrà essere seguita fedelmente senza lasciare libere interpretazioni omodifiche di alcun genere.14A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTISIMBOLOGIA A.N.P.AS. PER LE DIVISEIMPOSTAZIONE DIVISA UFFICIALELogo Associazione diametro 100 mmLogo A.N.P.AS. maniche diametro 100 mmLogo A.N.P.AS. dietro le Spalle 220 mmLe strisce bianche presenti e il fondo dei simboliA.N.P.AS.dovranno essere retroriflettenti.Il colore base della divisa deve essere ariferimento"Rosso arancio" secondo colore normativa altavisibilità CE 471 .Riferimento colore pantone arancione 165 C.IMPOSTAZIONE GIACCA A VENTOCLASSE 2Logo Associazione diametro 100 mm- Logo A.N.P.AS. maniche diametro 100mm- Logo A.N.P.AS. dietro le Spalle 220mm- Tesserino porta generalitàLe strisce bianche presenti e il fondo dei simboliA.N.P.AS.dovranno essere retroriflettenti.Il colore base della divisa deve essere ariferimento "Rosso arancio" secondo colorenormativa alta visibilità CE 471.Riferimento colore pantone arancione 165 C.Eventuale interno asportabile.IMPOSTAZIONE VISTA LATERALELa fascia trasversale tricolore dovràconservare in tutta la sua lunghezza labanda centrale di colore bianco anche sullesuperfici vetrate l'unica interruzione sarà alpunto di intersezione con la fascia arancioneretroriflettente La linea posteriore di partenzadella banda tricolore dovrà coincidere con ilteorico prolungamento del logo crocetricolore. La croce a sua volta dovrà semprepresentarsi verso la parte posteriore delmezzo tenendo un allineamento filofinestratura. Attenzione al posizionamentodella banda tricolore che varia secondo il latodestro o sinistro essendo speculare.IMPOSTAZIONE VISTA FRONTALEStemma associazione in misura nonsuperiore al simbolo A.N.P.AS..IMPOSTAZIONE VISTAPOSTERIOREStemma associazione in misura nonsuperiore al simbolo A.N.P.AS..15A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIACCORDI E CONVENZIONIL’Anpas ha stipulato accordi e convenzioni con alcune Aziende per agevolare leassociate e i singoli.Le convenzioni attualmente stipulate da parte dell’Anpas nei vari settori sono leseguenti:ACQUISTO APPARATI RADIO PROFESSIONALILa ditta Marcucci SpA offre a tutte le associate Anpas e CO.P.A.S.S., sugli apparatiricetrasmittenti e relativi accessori, attraverso la propria rete di vendita (Distributori eRivenditori) uno sconto del 15%Simoco Italia, azienda che opera nel settore Radio Mobile Professionale offre alleAssociazioni aderenti Anpas sconti sui prezzi di listino variabili dal 30 al 35% infunzione delle quantità acquistate.ACQUISTO MEZZI DI SOCCORSOSu vari modelli acquistati presso un concessionario della rete di Land Rover Italiapotrà usufruire di uno sconto all’acquisto pari al 12% sul prezzo di listino. Inoltre èstata preparata una particolare offerta favorevole alle Pubbliche Assistenze per laquale lo sconto sul prezzo di listino sarà del 14,5%.POLIZZA ASSICURATIVA SERVIZIO CIVILEAccordo per una polizza assicurativa attraverso Siser s.r.l. (Società di Servizi delTerzo Settore), alla quale l’Anpas aderisce.Tra le novità segnaliamo che con questa Convenzione è assicurato per laresponsabilità civile verso terzi anche il responsabile obiettori dell’associazione.Inoltre le garanzie di responsabilità civile verso terzi sono estese anche versoeventuali azioni di rivalsa indirizzate all’Anpas.POLIZZA ASSICURATIVA PER VOLONTARISulla base di quanto previsto dalla legge quadro sul volontariato 266/91, l’Anpas hastudiato con Siser s.r.l. (Società di Servizi del Terzo Settore, alla quale l’Anpasaderisce) una polizza assicurativa di base per i volontari e i dirigenti delle PubblicheAssistenze, abbinata alla tessera nazionale volontario.AUTONOLEGGILa convenzione con “Sixt Rent A Car” prevede la possibilità di godere di una tariffaagevolata sul noleggio di automezzi e furgoni, riservata alle Associazioni aderentiAnpas e ai Soci e Volontari dell’Associazione stessa.TELEFONIA FISSAAccordo con Albacom per la telefonia fissa che permette alle associate di averevantaggiosi piani tariffari.TELEFONIA MOBILEConvenzione con la TIM per la telefonia mobile, con notevoli vantaggi per le proprieAssociate, per i soci e per i volontari.ACQUISTO CARBURANTEConvenzione per l’acquisto di carburanti occorrenti ai mezzi delle Associazioni divolontariato, tramite la carta definita “MULTICARD”. (Solo per le associazioni dotatedi personalità giuridica).16A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTISIAEPer le varie manifestazioni e feste che sono organizzate dalle Associazioni, accordocon la Siae con un particolare piano tariffario per tutte le aderenti Anpas.CO.P.A.S.S. (Cooperativa Pubbliche Assistenze Soccorso Socio Sanitario Scrl)Via F. Baracca 209/int - 50127 Firenze - Tel. 055/31.53.01 - Fax 055/34.29.305email: copass_onlus@libero.itLa CO.P.A.SS., fondata l’11 maggio 1991, è un organismo voluto dall’Anpas per lagestione del SISTEMA NAZIONALE RADIOCOMUNICAZIONI per le PubblicheAssistenze.Il sistema, cui aderiscono 360 Pubbliche Assistenze, è concepito in 110 bacinid’utenza (in ogni bacino operano più Associazioni) e consente alle PubblicheAssistenze di trasmettere su tutto il territorio nazionale per:pronto soccorso, emergenza, 118protezione civiletelesoccorsoassistenza domiciliareinterventi di solidarietà in Italia e all’esteroUn sistema che ha contribuito a migliorare la qualità delle attività svolte dai volontaridelle Pubbliche Assistenze.17A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTII COMITATI REGIONALI A.NP.AS.A.N.P.A.S. ABRUZZO - Via F. Filzi (c/o Asilo Nido) - 64010 VILLA ROSA DIMARTINSICURO (TE)Tel. e Fax 0861/710.200A.N.P.A.S. BASILICATA - c/o Pubblica Assistenza - Via Salita Ortone - 85047MOLITERNO (PZ)Tel. 0975/67.188 – Fax 0975/67.815 – email: anpas.basilicata@tiscalinet.itA.N.P.A.S. CALABRIA - Via L. Sturzo, 8 - 89046 MARINA DI GIOIOSA IONICA(RC)Tel. 0964/416.895 - Fax 0964/415.002A.N.P.A.S. CAMPANIA - Via San Tommaso, 18/b2 - 83100 AVELLINOTel. e Fax 0825/74.124 - email: anpascampania@libero.itA.N.P.A.S. EMILIA ROMAGNA - Via Selva Pescarola, 20/6 - 40138 BOLOGNATel. 051/63.47.184 - Fax 051/63.50.118 - email:segreteria@anpasemiliaromagna.orgInternet anpasemiliaromagna.orgA.N.P.A.S. LAZIO - c/o P.A. Soccorso - Via Casalbianco, 18 - 00012 GUIDONIA(RM)Tel. 0774/300696 – Fax 0774/300234 - email: anpasguidonia@tiscalinet.itInternet: www.anpaslazio.orgA.N.P.A.S. LIGURIA - Via Cantore, 29/D - 16149 GENOVA SAMPIERDARENATel. 010/463.405 - 463.406 - Fax 010/462.500 - email: anpasliguria@tin.itANPAS LOMBARDIA - Via Lanzone, 19 - 20123 MILANOTel. 02/809.121 - Fax 02/890.100.68 - email:A.N.P.A.S. MARCHE - Via Goito, 3 - 60121 ANCONATel. 071/52.398 071/20.76.689 N. verde 800 15.15.10 - Fax 071/52.398email: anpasmarche@tin.it info@anpasmarche.org – Internet:www.anpasmarche.orgA.N.P.A.S. PIEMONTE - Via Sabaudia, 164– 10095 GRUGLIASCO (TO)Tel. 011/403.80.90 - Fax 011/411.45.99 - email: anpas-pmn@anpas.piemonte.itInternet: www.anpas.piemonte.itA.N.P.A.S. PUGLIA – c/o Serbari - Via Orazio Flacco, 24 – 74026 BARITel. 080/50.44.040 - Fax 080/56.15.015 - email: presidenzanpaspuglia@tiscali.itInternet: www.anpaspuglia.orgA.N.P.A.S. SARDEGNA - c/o Livas - Via Roma, 110 - 09035 GONNOSFANADIGA(CA)Tel. e Fax 070/979.93.66 - email: anpas_sardegna@hotmail.comA.N.P.A.S. SICILIA - Via Luigi Giannettino, 4 - 90128 PALERMOTel. 091/652.35.29 - Fax 091/652.34.56 - email:18A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIA.N.P.A.S. TOSCANA - Via F. Baracca, 209 - 50127 FIRENZETel. 055/30.82.80 - fax 055/30.24.607 - email: info@anpastoscana.itInternet: www.anpastoscana.itA.N.P.A.S. UMBRIA - c/o Gubbio Soccorso - Via del Risorgimento, 1 - 06034GUBBIO (PG)Tel. 075/922.83.64 - Fax 075/922.83.64A.N.P.A.S. VENETO – c/o Franzoso M. - Via Aldo Moro, 35/10 – 45011 ADRIATel.049/80.333.11 - Fax 049/8.033.319 - email:(Aggiornato al 31/12/02003)19A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI(Aggiornato al 31/12/02003)Il Coordinamento ProvincialeNella Provincia di Modena il movimento delle Pubbliche Assistenze, ha un fortesviluppo nei primi anni ’80, quando cominciano a costituirsi numerose Associazioniche aderiscono all’allora Federazione Nazionale delle Pubbliche Assistenze; è inquegli anni che nasce anche l’Unione Regionale delle PPAA con sede a Parma.In molti casi, l’esigenza principale che stimola la nascita delle Associazioni è quella diassicurare il soccorso sui vari territori, in particolare nelle zone montane; infatti, inquegli anni, solo qualche ospedale disponeva di mezzi per il soccorso, ed erapresente solo la <strong>Croce</strong> Rossa nei centri più grossi con solo mezzi per l’emergenzaurgenza.Le Pubbliche Assistenze, storicamente attente alle esigenze dei territori, siattrezzano e iniziano attività di trasporto sanitario e sociale, quindi non soloemergenza.I Presidenti cominciano ad incontrarsi e a collaborare con l’obiettivo di migliorare iservizi per i cittadini e nasce così il Coordinamento Provinciale delle PubblicheAssistenze anche se, inizialmente, la collaborazione è maggiore fra le Associazionivicine tra loro.Alla fine degli anni ’80, il Coordinamento comincia a raggiungere alcuni importantirisultati, come ad esempio la divisa unica per i Volontari della Provincia di Modena.L’Azienda Sanitaria inizia a ragionare su quella che diventerà la Centrale OperativaModena Soccorso e, la <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> di Modena, nella persona di Anna Bulgarelli,partecipa al gruppo di studio che dovrà definire i percorsi per la nascita del 118modenese.Questi sono anni molto importanti per il nostro Movimento; nel 1987 si svolge ilCongresso Nazionale delle Pubbliche Assistenze che segna una svolta importante:trasforma la Federazione Nazionale, in Associazione Nazionale Pubbliche20A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIAssistenze (A.N.P.AS.). Nel 1991 il Parlamento approva la legge quadro sulVolontariato.Nel 1992 la convenzione che la <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> di Modena aveva con l’Azienda USL vieneradicalmente modificata, oltre agli aspetti economici sono infatti previsti protocolli dilavoro che regolano anche la collaborazione in servizio; questa Convenzione vieneestesa anche alle Pubbliche Assistenze di Castelfranco Emilia, Soliera eCamposanto.In questi anni, si intensifica la collaborazione tra le Pubbliche Assistenze, le AziendeSanitarie e le Amministrazioni locali. Nel 1998, la <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> di Modena, constatandole conseguenze di una politica sanitaria che riduce sempre di più i tempi di degenzae conseguentemente moltiplica le esigenze di trasporto, propone all’USL e allePPAA della Provincia un progetto di gestione centralizzata delle dimissioni dagliospedali che ottiene subito eccellenti risultati riducendo significativamente i tempi diattesa per i pazienti in dimissione e razionalizzando le risorse presenti sul territorio.Nel 1997, un gruppo di lavoro nominato dal Coordinamento Provinciale fa parte diuna Commissione Paritetica con Azienda USL e Modena Soccorso, viene quindiraggiunto un altro importante risultato: La Firma della Convenzione Provinciale cheregola i rapporti economici e le procedure operative, per quanto riguarda il trasportosanitario urgente e ordinario, alla quale aderiscono tutte le Associazioni di PubblicaAssistenza della Provincia di Modena.Le Pubbliche Assistenze continuano a collaborare fra loro partecipando assieme aprogetti e iniziative quali l’Assistenza a grandi eventi, manifestazioni sportive e dimassa , concerti con grande pubblico.Nel 1999, un altro importante risultato che segna anche una svolta nel nostroMovimento: viene prevista e finanziata dalla nuova Convenzione con le AziendeSanitarie la “Segreteria Provinciale per la Formazione delle Pubbliche Assistenze”.Dopo alcuni anni di lavoro e confronto con le Aziende Sanitarie dove si sono definitigli Standard Formativi Provinciali per i Volontari di Pubblica Assistenza 3 , vienericonosciuta sia dalle Aziende Sanitarie che dalle PPAA la necessità di unostrumento quale la Segreteria Provinciale, che garantisca la formazione dei Volontaridi PPAA in modo omogeneo su tutto il territorio Provinciale. Ora, dopo alcuni anni dilavoro, possiamo apprezzare i grossi risultati ottenuti, risultati inimmaginabili fino aqualche anno prima.Il Coordinamento Provinciale ha ampliato le funzioni e si appoggia sempre di più allaSegreteria Provinciale che ora lavora in modo sistematico sui rapporti con le AziendeSanitarie, sugli acquisti centralizzati per le Associazioni, sulla promozione alVolontariato e al servizio Civile Volontario e mantenendo i contatti con gli organismiNazionali e Regionali dell’A.N.P.AS.Attualmente in Provincia di Modena sono presenti 31 Associazioni di PubblicaAssistenza distribuite in modo capillare sul territorio. Le PPAA mettono adisposizione della Comunità modenese oltre 5.000 Volontari che prestano servizioattivo, più di 100 autoambulanze oltre a pulmini attrezzati per il trasporto sociale, eautomobili per trasporti sociosanitari, mezzi e strumenti per la Protezione Civile. Sioccupano di trasporto sanitario, di emergenza-urgenza, di trasporti sociosanitari,attività rivolte agli anziani, ai disabili, ai giovani, partecipano a progetti di SolidarietàInternazionale e di Protezione Civile, assicurano l’Assistenza Sanitaria a grandieventi sportivi e musicali in collaborazione e sempre coordinate al meglio perottimizzare le risorse sul territorio.Sono punti di aggregazione per giovani e meno giovani, molto importanti e dasalvaguardare.21A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTISicuramente in pochi anni abbiamo raggiunto importanti risultati ma occorrecontinuare a lavorare e a mantenere alta l'attenzione sui bisogni che emergono vistele modifiche sociali che si stanno compiendo nel nostro Paese. E’ necessariocontinuare il confronto con le Istituzioni ai vari livelli per cercare, per quanto possibile,di assicurare ai cittadini delle nostre comunità i livelli di assistenza che devonoessere garantiti a tutti.(Aggiornato al 31/12/02003)22A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI• P.A. Alta Val Dolo Via Bosco, 14 * 41040 Rovolo TEL 0536 967034 FAX0536 967270 [www.sancesario.net/avap_alta_val_dolo.htm -avapfrassinoro@sancesario.net]• <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> Bastiglia P.zza Repubblica, 6 * 41030 Bastiglia TEL 059 904905FAX 059 904464 [www.creativeglobe.com/croceblu -croceblu.bastiglia@libero.it]• <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> Camposanto S/P Via Marconi, 41 * 41031 Camposanto TEL 053587777 FAX 0535 80596 [www.croceblucamposanto.org]• <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> Carpi Piazzale Allende, 3 * 41012 Carpi TEL 059 698585 FAX059 621199• <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> Castelfranco / Bomporto Via per Modena, 22/A * 41030Bomporto TEL 059 909966• <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> Castelfranco / Nonantola P.zza della Liberazione, 10 * 41015Nonantola TEL 059 547870 FAX 059 5421093• <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> Castelfranco E. Via Costa, 6 * 41013 Castelfranco E. TEL 059924545 FAX 059 9530626 [croceblucastelfranco@tin.it]• P.A. Castelnuovo Rangone Via Zanasi, 46/E 41051 Castelnuovo R. TEL059 538190 FAX 059 538641 [pacastelnuovo@libero.it]• <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> Cavezzo Via S.Allende, 9/E * 41032 Cavezzo TEL 0535 46555FAX 0535 44231• A.V.P.A. Concordia Via Pace, 113 * 41033 Concordia TEL 0535 40175 FAX0535 40154• A.V.F. Fiorano Via Cameazzo, 6 * 41042 Fiorano TEL 0536 910386 FAX0536 8382• A.V.P.A. Fiumalbo Via Cap. Coppi, 11 * 41022 Fiumalbo TEL 0536 73267FAX 0536 73364• A.V.P.A. Formigine Via S. Onofrio, 3 * 41043 Formigine TEL 059 571409FAX 059 572957 [www.pianeta.it/avapform - avapform@pianeta.it]• A.V.P.A. Lama Mocogno Via Nazionale, 198 * 41023 Lama Mocogno TEL0536 44888 FAX 0536 44888• A.V.A.P. Maranello Via S. Luca, 30 * 41053 Maranello TEL 0536 943043FAX 0536 945920 [www.avapmaranello.org - avap.maranello@libero.it]• <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> Mirandola Via Cavour, 3/A * 41037 Mirandola TEL 0535 20104FAX 0535 20104 [croceblumirandola@tin.it oppure croceblumir@yahoo.it]• <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> Modena Via Giardini, 481 * 41100 Modena TEL 059 342424 *343156 FAX 059 343242 [www.croceblu.org - segreteria@croceblu.org]• A.V.A.P. Montecreto Via Roma, 22 * 41025 Montecreto TEL 0536 63722FAX 0536 63470• A.V.A.P. Montefiorino Via Casa Volpe, 2 * 41045 Montefiorino TEL 0536965148 FAX 0536 965969 [www.sancesario.net/avap_montefiorino.htm -avapmontefiorino@sancesario.net]• A.V.P.A. Montese Via Panoramica Bassa, 70 * 41055 Montese TEL 059982424 FAX 059 982424• A.V.A.P. Palagano V.le S. Francesco, 17 * 41046 Palagano TEL 0536961666 FAX 0536 961672 [www.avappalagano.orgavappalagano@avappalagano.org]• A.V.P.A. Pavullo Via Matteotti, 2/B * 41026 Pavullo TEL 0536 22222 FAX0536 22144• A.V.P.A. Polinago C.so Roma, 27 * 41010 Polinago TEL 0536 47744 FAX0536 47083• A.V.A.P. Riolunato Via Castello, 8 * 41020 Riolunato TEL 0536 75199 FAX0536 75324• A.V.R. Roccamalatina Guiglia Via Fosse Ardeatine, 179 * 41052Roccamalatina TEL 059 795646 FAX 059 79501423A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI• <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> San Felice S/P e Medolla Via Garibaldi, 116 * 41038 S.Felice s/PTEL 0535 81111 FAX 0535 84696 [www.blusanfelice.it - info@blusanfelice.it]• A.V.P.A. San Prospero P.zza Gramsci, 2/a * 41030 S.Prospero TEL 059906332 FAX 059 906332• A.V.A.P. Sassuolo Via San Simone, 6 * 41049 Sassuolo TEL 0536 813252FAX 0536889287• A.V.A.P. Serramazzoni Via Roma, 301 * 41028 Serramazzoni TEL 0536954295 FAX 0536 954665 [www.avapserramazzoni.it - info@avapserramazzoni.it]• A.V.A.P. Sestola Via Panorama, 11 * 41029 Sestola TEL 0536 61061 FAX0536 61061 [web.tiscali.it/avapsestola - avapsestola@tiscalinet.it]• <strong>Croce</strong> <strong>Blu</strong> Soliera Via 4 Novembre, 10 * 41019 Soliera TEL 059 566696 FAX059 8578323 [www.creativeglobe.com/croceblu - croceblu.soliera@libero.it]• A.V.A.P. Vignola Via Gramsci, 1 * 41058 Vignola TEL 059 761010 FAX 059775588 [pavignola@tin.it]• A.V.P.A. Zocca Via M.Tesi, 120 * 41059 Zocca TEL 059 986644 FAX 059986644(Aggiornato al 31/12/02003)BIBLIOGRAFIAAa. Vv. (2003) Chi siamo Cosa facciamo Dove siamo, Firenze, ANPAS.Bagnato M.P. (2004) Volontariato di Pubblica Assistenza, Milano, FrancoAngeli24A.N.P.AS. Attività e Progetti
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo2Organizzazione del sistema disoccorso provinciale, modalità diapproccio al sistema 118A cura della Centrale Operativa 118 "Modena Soccorso"25Organizzazione del sistema di soccorso provinciale, modalità diapproccio al sistema 118
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI2. Organizzazione del sistema di soccorso provinciale, modalità di approccio alsistema 118Obiettivi Formativi:1) Definire il sistema 118 e i suoi scopi;2) Identificare le componenti del sistema di Emergenza Sanitaria nellaprovincia di Modena;Sistema 118 Integrato:Numero unico di Soccorso Sanitario;Rete telefonica riservata alla sanità;Punti di primo intervento;Pronto Soccorso Ospedali di I e II livello in rete.Il Volontario Soccorritore è: Un cittadino che opera un intervento di primo soccorso con capacitàprofessionali nell'ambito di un'organizzazione definita. Un operatore costitutivo del sistema di emergenza sanitaria 118 e checoopera con gli altri operatori professionisti (Infermiere Professionale eMedico).Emergenza: Condizione statisticamente poco frequente che coinvolge uno o più individuivittime di eventi che necessitano di immediato e adeguato interventoterapeutico o ricorso a mezzi speciali di trattamento.Urgenza:Condizione statisticamente ordinaria che riguarda uno o pochi individui colpiti daprocessi patologici per i quali, pur non esistendo pericolo immediato di vita, è tuttavianecessario adottare entro breve tempo l'opportuno intervento terapeutico.Obiettivi:Ridurre le MortiEvitabiliRIDURRE LAMORIBILITA’DIMINUIRE ITASSIDI MORTALITA’Figura 326Organizzazione del sistema di soccorso provinciale, modalità diapproccio al sistema 118
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTISistema Emergenza-Urgenza della Provincia di ModenaLa Centrale Operativa coordina il servizio attraverso il numero unico 118 ed ha laresponsabilità del servizio 13 Postazioni con Ambulanza e/o Automedica32 Pubbliche Assistenze•oltre 4.000 Volontari attivi•100 ragazzi e ragazze in servizio civile•15.000 soci contribuenti•90 Ambulanze•46 Pulmini Attrezzati•44 fra Automobili e automediche•Ogni anno 200.000 trasporti sociosanitari edi emergenza2 Misericordie6 <strong>Croce</strong> Rossa ItalianaPPAA: 32CRI: 6Misericordia: 227Organizzazione del sistema di soccorso provinciale, modalità diapproccio al sistema 118
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo3Risposta telefonica, linguaggioradio e relativi protocolli dicomunicazioneA cura della Centrale Operativa 118 "Modena Soccorso"28Risposta telefonica, linguaggio radio e relativi protocolli dicomunicazione
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI3. Risposta telefonica, linguaggio radio e relativi protocolli di comunicazioneObiettivi Formativi:1) Decodificare e formulare i codici di intervento corrispondenti al tipodi patologia e al luogo in cui si trova il soggetto da soccorrere;2) Applicare i protocolli per le comunicazioni radio;3) Applicare le procedure della C.O. 118 riguardanti le comunicazioniradio.___________________________________________________________________Com. IndirettaPonte RadioCom. DirettaFigura 4TelefonoCellulareProcedura per una corretta comunicazione radioRicorda: Al momento dell'accensione della radio, assicurati di avere selezionato lagiusta frequenza o il canale radio corrispondente; I messaggi devono essere chiari, brevi e concisi; Parlare per radio significa occupare una frequenza che può esserenecessaria ad altri nello stesso momento; Prima di iniziare la trasmissione del messaggio verifica che la frequenza sialibera; Per poter trasmettere il messaggio, premi il pulsante sul microfono osull'apparecchio radio, prima di iniziare a parlare lascia passare almeno unsecondo; Porta il microfono vicino alla bocca per fare comprendere meglio ilmessaggio, qualificati e chiedi l'ascolto di chi vuoi contattare;29Risposta telefonica, linguaggio radio e relativi protocolli dicomunicazione
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI Trasmetti il messaggio in modo tranquillo, scandendo chiaramente le parole; Trasmesso il messaggio, assicurati che sia stato ben compreso chiedendoconferma; Quando ricevi una comunicazione, ripeti il messaggio per avere unaconferma dello stesso (procedura eco); Terminato il messaggio, lascia libera la frequenza______________________________________________________________POFPosto OperatoreFiltroBOX EMERGENZACall TakerRiceva la chiamata e la• Per comunicazione direttariguardante il Dispatcher eproveniente dall'esterno;• In caso di seconda emergenzaed il Call Taker sia ancoraimpegnato nella primagestione______________________________________________________________Figura 5Procedure per una corretta comunicazione radioDispatcher:• Individua il luogo• Individua il mezzo piùidoneo per vicinanza• Individua il mezzo piùidoneo perprofessionalitàPer i collegamenti tra il Box d'emergenza e i mezzi di soccorso è istallato unapparato radiotrasmittente su varie frequenze.Esigenze operative, tanto in termini di tempo quanto di chiarezza del messaggio,fanno si che si debba osservare la massima sinteticità, la brevità d'uso dellatrasmittente ed altrettanta massima chiarezza per le comunicazioni sia da parte dellaCentrale Operativa 118 che dai mezzi di soccorso sul territorio.Convenzioni internazionali definiscono le modalità comuni per la comunicazione finoad identificare un'apposita terminologia ed un alfabeto così detto "fonetico" per lapronuncia corrispondente delle singole lettere:A Alpha N NovemberB Bravo O OscarC Charlie P PapaD Delta Q QuebecE Echo R RomeoF Foxtrot S SierraG Golf T TangoH Hotel U UniformI India V VictorJ Juliett W Whiskey30Risposta telefonica, linguaggio radio e relativi protocolli dicomunicazione
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIK KiloL LimaM MikeFigura 6X X-rayY YankeeZ ZuluTutte le comunicazioni devono iniziare con il gruppo di indirizzo espresso nellaseguente forma:Nome del destinatario(es. Modena)DANome del mittente(es. Oscar 17)Se l'operatore della Centrale Operativa è impegnata in altra comunicazione radio otelefonica e quindi è impossibilitato a ricevere il messaggio può, o non rispondere, ocomunicare "di attendere".Quando l'operatore della C.O. sarà in grado di ricevere il messaggio chiamerà ilmezzo (es. Avanti Oscar 16) e in quel momento il mezzo comunica il suo messaggio.Trasmissione Numeri- I numeri che esprimono centinaia o migliaia, vengono espressi in conformitàall'esempio seguente: 500 = cinque-cento; 2.300 = due-mila-tre-cento; 10.000 =dieci-mila.- Un numero che non esprime centinaia o migliaia, viene trasmesso pronunciandouna per una le cifre che lo compongono, esempi: 2.633 = due-sei-sei-tre; 245 =due-quattro-cinque; 32 = tre-due.- Le ore vengono espresse con quattro cifre, esempio: 9 e 20 = zero-nove-duezero;10 e 35 = uno-zero-tre-cinque.In merito alla comprensibilità è in uso una scala in quinti il cui minimo (1/5 = unquinto) indica estrema difficoltà di ricezione/comprensione ed il massimo (5/5 =cinque quinti) corrisponde al "ricevo forte e chiaro".Codice di Invio: Bianco: non critico.Si definisce non critico un servizio che con ragionevole certezza non ha necessità diessere espletato in tempi brevi; Verde: poco critico.Si definisce poco critico un intervento differibile; Giallo: mediamente critico.Si definisce mediamente critico un intervento indifferibile; Rosso: molto critico.Si definisce molto critico un intervento di emergenza.Codice Rosso: Intervento molto critico cioè di emergenza. Le funzioni vitali del paziente sono compromesse. Utilizzo di segnalatori acustico-visivi.Codice Giallo: Intervento mediamente critico, cioè indifferibile. È ipotizzabile la compromissione dello stato di salute del paziente.31Risposta telefonica, linguaggio radio e relativi protocolli dicomunicazione
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI No segnalatori acustico-visivi.Codice Verde: Intervento poco critico, cioè differibile. No segnalatori acustico-visivi. Velocità massima consentita 40 km/h. nei centri urbani.Codice Bianco: Intervento non critico, differibile. No segnalatori acustico-visivi. Velocità massima consentita 40 km/h. nei centri urbani.Luogo dell'evento:S StradaP Uffici ed Es. PubbliciY Impianti SportiviK CasaL Impianti LavorativiQ ScuolaZ AltroPatologia:C1: TraumaticaC2: CardiocircolatoriaC3: RespiratoriaC4: NeurologicaC5: PsichiatricaC6: NeoplasticaC7: IntossicazioneC8: Altra PatologiaC9: Non IdentificatoC0: EtilistaFigura 7Codice di Rientro:Codice 1: (Traumatico o Internistico) non critico, nessuna funzione vitalecompromessa.Codice 2: (Traumatico o Internistico) mediamente critico, almeno unafunzione vitale è compromessa.Codice 3: (Traumatico o Internistico) Emergenza, più di una funzione vitale ècompromessa.Codice 4: (Traumatico o Internistico) Paziente deceduto.Codice 5: Rientro a vuoto operativo.32Risposta telefonica, linguaggio radio e relativi protocolli dicomunicazione
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo4Supporto psicologico al soggettonel soccorsoA cura di Maria Pia Bagnato 44 Psicologa Psicoterapeuta33Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI4. Supporto psicologico al soggetto nel soccorsoObiettivi Formativi:1) adottare un atteggiamento e un comportamento professionale;2) riconoscere l'appartenenza ad un gruppo e gestire la leadership nelgruppo di lavoro;3) adottare un atteggiamento positivo e un comportamento funzionalecon il gruppo di lavoro;4) gestire il processo di comunicazione con la persona;5) identificare i bisogni e i modi di affrontare la malattia propri dellapersona;6) gestire la relazione con la persona;7) salvaguardare la privacy della persona;IntroduzioneSe state frequentando il corso per Volontario Soccorritore ANPAS, avete senza dubbiogià avuto esperienze di trasporto in ambulanza per quelli che normalmente vengonochiamati “servizi ordinari”, come: dimissioni ospedaliere, ricoveri non urgenti,fisioterapie… Avrete quindi notato che durante il trasporto oltre alla conoscenza tecnica,che è necessaria per l’utilizzo dei presidi all’interno dell’ambulanza, avete utilizzatoqualcosa di vostro e di molto meno codificabile: la relazione.Il presente capitolo si pone quindi un obiettivo un po’ ambizioso, quello cioè di suggerirvialcune riflessioni per migliorare il risultato finale del vostro servizio, aggiungendo alla dosedi competenza tecnica, quella parte di informazioni che riguardano gli aspetti menoconcreti del servizio: il lavoro di gruppo, la relazione con la persona che statetrasportando e con i membri dell’equipaggio.Il Lavoro di GruppoQuando usciamo in ambulanza per svolgere un servizio, con noi vengono altrisoccorritori, con i quali dovremo collaborare. Sicuramente se cercassimo di operareognuno per conto proprio finiremmo per intralciarci e creare confusione, se invece ciintegriamo suddividendoci i compiti, allora tutto risulterà più facile e ordinato. E'inutile recarsi in due alla radio ricetrasmittente per comunicare con il 118, oppuresalire in due sull'ambulanza per prendere la steccobenda… Il nostro servizio deveessere rapido e funzionante, non devono esserci confusione e incomprensioni,come, ad esempio, discussioni in presenza della persona soccorsa sull'utilizzo omeno del cotone e della garza sterile.Per raggiungere una buona armonia nel gruppo è quindi necessario che ognisingolo soccorritore si impegni a tenere degli atteggiamenti professionali ecollaborativi avendo come obiettivo il benessere della persona trasportata.Cerchiamo allora di illustrare qualche accorgimento utile per migliorare lacollaborazione fra i volontari.34Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIParole Chiave:Interazione - termine usato in psicologia e sociologia: relazione fra due persone;interazione sociale, in cui ciascun soggetto modifica i propri comportamenti inrapporto a quelli dell'altro, anticipandoli o rispondendovi.Integrazione – termine usato in fisiologia: coordinazione e confluenza di più funzionielementari in un'attività complessa 5 .L'Atteggiamento ProfessionaleQuest'ambito comprende alcuni comportamenti e modi di presentarsi chetrasmettono immediatamente un senso di fiducia e sicurezza nelle competenze edabilità tecniche del volontario soccorritore. E' molto importante per una personasofferente sentirsi aiutato da qualcuno in grado di alleviare il suo dolore.I punti fondamentali possono venire riassunti come segue:• indossare sempre la divisa pulita ed in ordine, esponendo bene in vista iltesserino della propria associazione;• curare il proprio aspetto fisico: per fare solo un esempio possiamo immaginarela diffidenza che provocherebbe nella persona soccorsa una volontaria che sipresentasse con tacchi alti ed un numero di anelli tale da impedirle di infilarsivelocemente i guanti sterili, oppure un ragazzo con i pantaloni corti, la barbaincolta; oppure vedere lo stesso gruppo di soccorritori con diverse divise, più omeno in ordine…• gestire e controllare in modo ottimale le proprie emozioni: il volontario puòprovare ansia rispetto alle sue capacità di affrontare questa situazione, paura diun eventuale contagio o di potersi comunque far del male, dolore per lasituazione della persona soccorsa, o ancora fastidio, insofferenza, noia, ecc…Qualsiasi tipo di emozione va comunque controllata e non comunicata/trasferitaalla persona soccorsa; è opportuno al rientro confrontarsi con gli altri volontari, equindi esternare le proprie difficoltà con loro o chiedere un appuntamento con laDirezione Sanitaria dell’Associazione;• rapportarsi rispettosamente e gentilmente con la persona soccorsa ed i suoieventuali accompagnatori; non dobbiamo mai dimenticare che siamo lì persoccorrere una persona che è già in difficoltà, non possiamo quindi aumentare lasofferenza del trasportato con comportamenti poco gentili o intolleranti;• svolgere con sicurezza le manovre di soccorso: incontrare un volontario chenon dimostra disinvoltura nell'alzare lo schienale della barella o che non saimmobilizzare una gamba, genera sicuramente paura e ansia nella personasoccorsa oltre che confusione all'interno dell’equipaggio; anche in questo caso seil volontario si trova in difficoltà può chiedere aiuto agli altri e al rientro in sede,dovrà farsi spiegare da volontari più esperti quella manovra che durante ilservizio non ricordava;• esaudire con attenzione ed interesse le richieste comunicate dalla personasoccorsa, nei limiti esplicitati nel protocollo di intervento e dal ruolo del VolontarioSoccorritore: non rispettare i protocolli creerebbe dei dissapori e dei motivi diconflitto nell’equipaggio e dimostrerebbe inoltre l'incapacità di attenersi e di5 Dizionario De Mauro – Bruno Mondadori editori. 200035Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIrispettare i compiti ed i doveri impliciti nel ruolo di volontario soccorritore che siriveste nel momento dell'intervento;• non mettersi mai a discutere davanti alla persona soccorsa! Ognidiscussione va rimandata in un momento e in un luogo più opportuni per unappropriato chiarimento fra l’equipaggio.L'Atteggiamento CollaborativoLa collaborazione e la cooperazione sono i due aspetti principali chedifferenziano un Gruppo da un ‘Gruppo di Lavoro’.Con il termine "gruppo" si indica una "pluralità di soggetti in interazione impegnati asoddisfare i propri bisogni individuali". Si intende cioè un insieme di persone che, purtrovandosi contemporaneamente nello stesso luogo, sono impegnate ognuna adoccuparsi dei propri bisogni, senza cercare di trovare uno scopo comune che possaracchiudere ed utilizzare tutte le risorse presenti. Esemplificando possiamo vedereun gruppo in una squadra di soccorritori in cui ognuno agisce compiendo le manovrein cui si sente più sicuro, senza preoccuparsi di cosa stiano facendo i suoi compagni.Il gruppo di lavoro è invece un "insieme di persone in integrazione, ossiaimpegnati ad integrare i bisogni individuali per produrre un lavoro di gruppo"quindi un risultato complesso che non è dato semplicemente dalla sommadelle parti.Rientra in questa definizione la problematica di come riuscire a sfruttare al meglio lerisorse presenti: se si dispone di un soccorritore alto e robusto e di una soccorritriceabituata a comunicare con la gente, al primo verranno affidati tutti i compiti piùpesanti mentre la seconda si dedicherà maggiormente alla sfera relazionale.Così facendo otterremo un lavoro di gruppo, ossia "un'azione complessa propria delgruppo di lavoro, richiedente oltre alla pianificazione ed allo svolgimento del mandatoorganizzativo, anche la gestione delle relazioni interpersonali all'interno del gruppo".Ciò che si ottiene è qualcosa di più e di diverso da ciò che ogni singolo individuopotrebbe produrre. Tramite lo scambio di informazioni e di conoscenze con i propricolleghi, si può accrescere la propria competenza migliorando in tal modo la qualitàdel servizio offerto.Affinché tutto ciò si realizzi è necessario che, oltre ad esserci stima e fiduciareciproca ed avere sempre in mente il nostro ruolo di soccorritori che esula daqualsiasi altra motivazione che ci ha portato ad avvicinarci al volontariato, emergaall'interno della squadra un leader che può variare a seconda della situazione in cuici si trova. Questa figura può essere definita come una persona che "lavora con ilgruppo e non per o sul gruppo: non si sostituisce ad esso ne' nelle decisioni ne' nelsuperamento delle difficoltà". La sua funzione è di cercare di "ottimizzare le risorsedisponibili all'interno del gruppo sia in termini operativi che relazionali".Il leader risulta quindi essere un soccorritore che durante un determinato servizio siimpegna a rendere più fluido il lavoro cercando di integrare nel miglior modopossibile le risorse presenti. Nel caso in cui ad esempio, la squadra sia impegnata inun soccorso stradale ed uno dei soccorritori abbia svolto di recente un servizio simileo gli sia capitato di trovarsi molto spesso in situazioni analoghe, spetteràprobabilmente a lui rivestire questo difficile compito di integrazione edarmonizzazione del servizio. Un altro esempio potrebbe riguardare il caso in cui sicrei una squadra in cui un solo soccorritore ha già avuto modo di operare almenouna volta con tutti i suoi compagni; risulterà naturale che sia lui a gestire le relazionie la coordinazione all'interno del gruppo.36Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIQuesti casi sottolineano ulteriormente il fatto che il leader non è detto che sia ilsoccorritore più esperto, né che sia sempre lo stesso, indipendentemente dallesituazioni affrontate. Per raggiungere dei buoni risultati di gruppo èindispensabile lavorare in modo elastico e adattabile alle esigenze delmomento, evitando di fossilizzarsi su idee gerarchiche e inflessibili.Gli atteggiamenti collaborativi che devono contraddistinguere il leader devono perciòritrovarsi in qualsiasi soccorritore di qualsiasi squadra.Un buon grado di cooperazione ed unione può essere raggiunto attenendosi a pochema fondamentali azioni:• usare un linguaggio chiaro, comune e comprensibile da tutti i componenti delgruppo;• rispettare la diversità di opinioni;• assumere comportamenti gentili e disponibili alla cooperazione;• dimostrare sicurezza personale e spirito di intraprendenza;• dopo averle discusse assieme, adeguarsi alle decisioni prese dal gruppo;• rispettare la posizione di leader, mantenendosi in un atteggiamento di criticaattenta e costruttiva;• dopo aver terminato il servizio, discutere con il gruppo le proprie incertezze,dubbi e preoccupazioni circa i servizi svolti.Questionario di AutovalutazioneAtteggiamenti Professionali e CollaborativiIl questionario di autovalutazione può essere utilizzato al termine dei servizi pervalutare il proprio atteggiamento.Il mio atteggiamento in servizio è stato efficace se:• il mio abbigliamento ha dimostrato professionalità (pulizia, ordine, cura…);• ero sempre riconoscibile nel nome e nella qualifica nei confronti del trasportato;• ho svolto il mio servizio in modo cooperativo e collaborativi;• sono stato in grado di integrare e di ottimizzare le risorse presenti;• sono stato capace di condividere le mie preoccupazioni e le mie ansie con gli altrivolontari.Il lavoro di gruppo è stato efficace se:• il nostro abbigliamento ha dimostrato professionalità (pulizia, ordine, cura…) eidentità;• abbiamo svolto il servizio in modo cooperativo e collaborativi;• siamo stati capaci di far emergere un leader in grado di ottimizzare le risorsepresenti;• siamo riusciti a condividere le nostre preoccupazioni e le nostre ansie.Sarebbe molto utile, per migliorare la qualità del servizio offerto, confrontare lerisposte con quelle di tutti i componenti dell’equipaggio.37Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTISostegno PsicologicoIntroduzioneTutto è più semplice di quanto si possa immaginaree allo stesso tempo più complicatodi quanto si possa capire.J. W. GoetheNelle azioni di soccorso che ogni volontario si trova quotidianamente a svolgere, tuttodeve essere eseguito nel rispetto di standard e criteri appositamente prefissati edinsegnati, senza lasciare nulla all'intuito ed alle caratteristiche individuali di ognisoccorritore.Durante gli incontri organizzati per questa formazione, impariamo come aprire echiudere la ‘barella cucchiaio’ o come utilizzare la radio per le comunicazioni con laCentrale Operativa, come immobilizzare un arto piuttosto che le manovre per il BLS(Basic Life Suport). A noi non resta che ripetere meccanicamente le tecnicheimparate. Non troveremo però nessuno che ci darà due o tre frasi standardindispensabili per instaurare una relazione con la persona che stiamo soccorrendo oper sapere come reagire e/o comunicare in situazioni difficili emotivamente.Esistono –per esempio - molti modi per chiedere ad una persona come sta in quelmomento: "Come si sente?", "E' sicuro di stare così male?", "Ha proprio una bruttacera oggi. Lei deve stare davvero molto male. Non è così?". Ognuna di questeespressioni provocherà nello stato d'animo del nostro interlocutore, sentimentidiversi. Il processo relazionale dipende da molte variabili: le parole usate, lasituazione temporale e spaziale in cui ci si trova, il nostro stato d'animo, il ns.abbigliamento, il suo abbigliamento, la ns. postura, il tono della voce ecc..Vediamo assieme qualche suggerimento utile per poter affrontare consapevolmentela relazione con la persona trasportata.la comunicazioneè stato dimostrato che la relazione utilizza diversi ‘canali’. Il più immediato, maanche meno efficace, è il canale verbale, quello cioè della parola. Soprattutto perònoi comunichiamo con il tono della voce e con la nostra postura, con una modalitàquindi non verbale.In particolare le ricerche hanno confermato che la comunicazione raggiunge il nostrointerlocutore nelle seguenti percentuali:7% parole,38% tono voce,55% linguaggio corporeoE’ quindi evidente che quando comunichiamo dobbiamo prestare molta attenzione altono della voce e alla postura quando comunichiamo, non solo alle parole.Non è possibile fornire delle ricette valide in tutte le occasioni. Cercheremo allora didare alcuni suggerimenti che possono aiutarci di volta in volta a "trattare conumanità" non il "paziente" o il "soggetto", ma la "PERSONA" che abbiamo di fronte,alla quale stiamo offrendo – volontariamente - il nostro aiuto e la nostra abilità38Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTItecnica. Quando siamo in emergenza sui mezzi delle associazioni, non siamo lì perfare i ‘piccoli medici’ con i loro ‘piccoli pazienti’ malati ed indifesi, né siamo lì perriaggiustare un "oggetto/soggetto" rotto e privo di autonomia.Il nostro compito è interagire con una persona che in questo momento si trova in unasituazione di disagio, ma che comunque possiede una sua personalità ed emotività,come noi. In questa situazione di emergenza spetta però a noi di assumere ilcompito di gestire positivamente la situazione, cooperando con la persona soccorsaalla creazione di un clima accogliente e confortevole per tutti. Lo scambio relazionaleche si instaura tra noi e il nostro interlocutore è influenzato da molti fattori riassumibilia partire dalle caratteristiche delle persone coinvolte, alla situazione ambientale etemporale in cui ci troviamo.Partendo dalla persona da soccorrere possiamo soffermare la nostra attenzione sualcuni punti principali:• stato fisico: lo stato di salute della persona nel preciso momento in cui stiamoentrando in contatto, tenendo anche conto di eventuali altri problemi di salute chesi protraggono già da tempo;• deficit sensoriali: la persona può avere delle carenze visive, uditive, verbali,tattili o olfattive che possono influire molto sulla relazione, a volte rischiando direnderla quasi impossibile;• bisogni fisiologici: vanno dalla necessità di essere ossigenato al desiderio dibere o di evacuare. E' molto importante riuscire a dare alla persona la sicurezzache rispettiamo i suoi bisogni e che siamo lì proprio per fornirgli un aiuto asoddisfarli nel miglior modo possibile;• fattori emotivi: è importante osservare e ascoltare le emozioni che staesprimendo la persona soccorsa: paura, ansia, rabbia… su questo puntotorneremo altre volte, data l'influenza che lo stato d'animo esercita sul processorelazionale;• età: è molto diverso dover comunicare con un bambino di due anni o con unanziano, sia per gli argomenti trattabili, sia per le caratteristiche fisiche-emotiveche contraddistinguono le diverse fasce d'età;• cultura e gruppo di appartenenza: questi due aspetti, comprendenti anche lasfera religiosa, influenzano profondamente il livello ed i messaggi comunicativi;solo tenendo conto di eventuali diversità culturali potremo sintonizzare la nostracomunicazione con quella della persona soccorsa.Con il termine "situazione contingente" vengono riassunte tutte le componentiambientali e temporali che rappresentano lo sfondo dell'incontro relazionale che staavvenendo:• condizioni ambientali: il contesto è decisamente diverso a seconda che ilsoccorso stia avvenendo in mezzo ad una strada o all'interno della stanza daletto della persona soccorsa, che stia diluviando o che stia splendendo il sole. Lamodalità di intervento e la comunicazione saranno quindi differenti, così come lepreoccupazioni dei soccorritori;• illuminazione: sicuramente utile può essere rendere l'ambiente illuminatoalmeno abbastanza da permetterci di vedere distintamente il viso del nostrointerlocutore, a volte l’equipaggio si lascia trasportare dagli eventi e dalla frettasenza soffermarsi sugli elementi più semplici e facilmente risolvibili;• rumore: risulta certamente una variabile importante per creare un climaaccogliente e confortevole;39Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI• sicurezza del luogo: di fondamentale importanza sia per noi che per chiunque sistia soccorrendo; è la prima cosa da valutare quando si arriva sul posto;• interruzioni: possono compromettere molto la relazione, soprattutto nei casi incui la persona sia già restia a comunicare con noi, sarà opportuno cercare,quanto possibile, di non essere interrotti durante il soccorso: se la poliziamunicipale è sul luogo dell’incidente stradale, dovrà esserci un soccorritore o dueche interviene sulla persona e il terzo che parla con la polizia;• tempo a disposizione: sarà necessario valutare con attenzione anche questavariabile per affrontare l’intervento, che sarà necessariamente diverso a secondadel tempo che occorre per il trasporto e la tipologia dell’intervento di emergenza;• presenza di accompagnatori: spesso rappresentano il tramite attraverso cuiavvicinarsi al nostro interlocutore, soprattutto nei casi delle persone più difficili daraggiungere, come i bambini e gli individui chiusi o spaventati.Nel momento del soccorso siamo noi soccorritori a dover portare aiuti ed accoglienzaa qualcun altro, quindi spetta a noi anche il compito di riuscire a creare la miglioresituazione emotiva e relazionale che la persona è in grado di raggiungere in quelmomento. Perciò risulterà di fondamentale importanza il modo in cui ci presenteremoalla persona soccorsa nonché il rispetto e l'interessamento che noi riusciremo acomunicarle. Il semplice rivolgere domande cortesi quali: "Come si sente?", "Come èsuccesso?", bastano a far sentire alla persona che c'è qualcuno attento alla suaattuale situazione di difficoltà.Da questo quadro iniziale risulta chiaro come l'approccio relazionale sia complesso ecoinvolgente per il soccorritore. A ben guardare però ci si accorge che in fondo,seguendo qualche suggerimento generale e apprendendo qualche conoscenza in piùsulla nostra comunicazione, non sia poi così difficile "andare a trovare l'altro là doveemotivamente è". Occorre solo usare al meglio le nostre capacità emotive ecomunicative per potersi affiancare a chi sta soffrendo.Inizialmente bisogna perciò possedere qualche conoscenza di base sulla propria edaltrui comunicazione, per poi porre l'attenzione sulle capacità relazionali ed infine sulrispetto della privacy altrui.Parole Chiave:• DECODIFICARE: decifrare, trasformare in termini più chiari e comprensibili• EMPATIA: riconoscere, entrare e provare i sentimenti di un'altra persona• RAPPORTO SUPPORTIVO: relazione personale finalizzata a sostenere e adaiutare• VERBALIZZARE: comunicare a voce, esprimere a paroleRitornando quindi a quello che è il nostro principale strumento: la comunicazione,dobbiamo ri-sottolineare quanto, anche quando ci sembra di non comunicare nulla, inrealtà stiamo mandando dei messaggi non verbali a chi ci sta di fronte. Anche mentreosserviamo od ascoltiamo, non smettiamo mai di comunicare e di essere coinvoltinella relazione. L'importante non è allora interrogarsi su come poter smettere dilanciare messaggi, ma bensì capire come ciò avvenga e come funzioni questoscambio continuo di influenze reciproche.La comunicazione è composta da vari elementi:• emittente: colui che invia il messaggio (anche se inconsapevolmente); è da luiche prende avvio lo scambio comunicativo;40Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI• ricevente: colui che oltre a ricevere il messaggio lo decodifica ed eventualmenteinvia un nuovo messaggio. E' da sottolineare come ognuno di noi si trovi quindi apoter ricoprire contemporaneamente e/o alternativamente sia la posizione diricevente che di emittente;• messaggio: tutto ciò che l'emittente comunica al ricevente. Il messaggio puòanche essere inconsapevole e non voluto, come succede - per esempio - allepersone timide che, pur non desiderandolo, arrossiscono, comunicando agli altriil proprio imbarazzo;• canale: il mezzo attraverso il quale il messaggio viene inviato (ad es. la voce, lamimica facciale, la posizione del corpo, ...);• contesto: l'ambiente fisico e la situazione socio-culturale in cui avviene ilprocesso comunicativo. Diverso è effettuare il soccorso di una maestra svenutasotto gli occhi degli alunni, dal soccorrere un automobilista uscito di strada.Tutti questi elementi compongono sia la comunicazione verbale sia quella analogica(non verbale).• La comunicazione verbale: si realizza attraverso la parola parlata e quindiimplica l'utilizzo del canale vocale. L'utilità principale dell'uso delle parole èrassicurarci, permettendo di dare un nome, un senso ed un significato a ciò chestiamo provando; in tal modo possiamo discutere su ciò che sentiamo dentro dinoi, prendendo così anche un po' le distanze dalle paure più profonde. Illinguaggio diventa quindi un modo per instaurare un contatto con la persona a cuistiamo parlando, con la quale possiamo condividere i nostri pensieri e sentimenti,lasciando però aperto il rischio del fraintendimento e della creazione di unsignificato aggiunto da chi sta decodificando il nostro messaggio.• La comunicazione non verbale: racchiude tutti i messaggi lanciati attraverso levariazioni di utilizzo del canale vocale (intercalare, pause, intonazioni, volumedella voce) e attraverso le espressioni ed i gesti del viso e del corpo. Comeriportato più sopra, apparentemente sembra più difficile da decodificare, ma inrealtà è molto più chiara ed utilizzata della comunicazione verbale. Chiunque dinoi sa capire che se qualcuno picchietta freneticamente le dita sul tavolino ènervoso, ma molto più difficile è capire questo stesso stato d'animo da unsemplice dialogo verbale. La comunicazione analogica scorre, rispetto al terrenodella comunicazione verbale, come un fiume sotterraneo, proprio come leemozioni scorrono sotto i nostri pensieri.Se ne deduce che i due tipi di comunicazione si occupano principalmente di due areedistinte: la comunicazione verbale dell'aspetto contenutistico del messaggio, lacomunicazione non verbale di quello emotivo-relazionale.La comunicazione nel rapporto supportivo deve raggiungere principalmente lo scopodi permettere alla persona soccorsa di trovarsi nella condizione di maggiorbenessere possibile per lui in quel momento. Questo può essere raggiunto attraversotre momenti successivi:• favorire lo scambio di informazioni: più notizie sullo stato psichico e fisico siraccolgono più diventa facile entrare in relazione; le domande non devono peròessere troppo invadenti o personali. Se la persona non vuole dirci nulla di lei, nonper questo dobbiamo insistere e forzarla. A noi compete invece il dovere difornire con chiarezza e tranquillità tutte le informazioni che possono servire allapersona soccorsa, per ridurre la sua ansia. Forse poi vedendo la nostra41Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIdisponibilità e interessamento, sarà la persona stessa a fornirci spontaneamentenotizie su di sé.• individuare lo stato emotivo: oltre a decifrare la comunicazione non verbale dellapersona soccorsa è bene cercare di cogliere anche il nostro stato d'animo perpoter arginare e tenere a freno i nostri sentimenti e ansie più forti;• entrare in relazione empatica: con questa espressione ci si riferisce alla capacitàdi sentire dentro di sé lo stato d'animo della persona soccorsa e di comunicarleche la si comprende. Questo meccanismo deve portare all'individuazione dellescelte migliori per fornire l'aiuto ed il servizio più adatto a migliorare lo statoemotivo attuale del nostro interlocutore.Alcuni suggerimenti.Per raggiungere questi scopi ci si può avvalere di alcune efficaci tecniche dicomunicazione:• utilizzare il livello linguistico della persona da soccorrere: come possiamocomunicare e aiutare qualcuno di cui non utilizziamo lo stesso linguaggio? Seabbiamo di fronte un bambino di 5 anni che ci parla agitatamente, sarà utileusare una comunicazione semplice. Il nostro linguaggio dovrà sempre essere ilpiù possibile comprensibile e vicino a quello della persona soccorsa. Siamosempre noi a doverci adeguare alle esigenze altrui e non viceversa;• ascolto attivo: si intende una situazione in cui la persona soccorsa recepisce,attraverso la nostra comunicazione e i nostri commenti di risposta, che siamorealmente interessati a ciò che ci sta dicendo;• osservazione partecipata: tenere la mano della persona soccorsa palpandospesso il polso radiale è un tipico gesto che comunica attenzione epartecipazione a ciò che sta accadendo; la persona si sente sicuramente menosola ed abbandonata alla sua sofferenza;• tollerare il silenzio: questa è forse una delle tecniche più difficili da applicare,perché la voglia di fare e di agire fa sembrare tempo sprecato quello passatosemplicemente stringendo la mano di chi sta soffrendo. Noi possiamo provareuna o due volte a rompere questo silenzio, ma se i nostri messaggi nonottengono risposte, allora è nostro compito rispettare la scelta altrui;• domande appropriate: "Posso metterle meglio il cuscino?", "Se ha caldo, possoaprire il finestrino, che ne pensa?"; due esempi solo per chiarire che le domandedevono essere chiare, brevi e precise;• decifrare la comunicazione non verbale: soprattutto con le persone piùsilenziose questo è l'unico mezzo con cui entrare in relazione. Una volta decifrati,questi messaggi devono servirci per adeguare ulteriormente il nostro servizio allasituazione contingente;• dimostrare interesse per gli argomenti trattati: talvolta il mondo e gli interessidella persona soccorsa sono molto diversi dai nostri, ma questo non deverenderci meno attenti a creare un clima il più possibile confortevole e tranquillo;• rispondere correttamente e chiaramente alle domande poste dalla personasoccorsa e dai suoi eventuali accompagnatori: questi ultimi sono la presenza piùrassicurante per la persona soccorsa ed è quindi necessario essere disponibili echiari anche con loro.Cosa NON fare.Esistono però anche delle tecniche inefficaci di comunicazione delle quali sarebbebene fare il minor uso possibile:42Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI• parlare per parlare: spesso frutto della paura di non saper reggere un eventualesilenzio. Crea solo confusione ed imbarazzo, non permettendo ai bisogni ed aipensieri più profondi di essere verbalizzati. Se è la persona soccorsa ad utilizzarequesta tecnica, dovremo cercare di farla sentire in un ambiente confortevole incui possa lasciarsi andare e stare anche in silenzio, se è questo ciò che desidera(non è in questo momento la nostra ansia il problema da affrontare);• formulare giudizi e fornire consigli non richiesti: per sentirsi tranquilli di certonon si ha bisogno di qualcuno che ci predichi cosa è giusto e cosa è sbagliato,ma bensì di qualcuno che ci accetti per come siamo, soprattutto in una situazionecritica come un'urgenza sanitaria;• mostrare disinteresse e fastidio: la persona che soccorriamo non si è fattamale appositamente per disturbarci, ma bensì si trova in una posizione molto piùfastidiosa e "poco interessante" di quella in cui ci troviamo noi;• banalizzare i sentimenti espressi: "Ma perché urla? E' matto?", "Questa suaangoscia è proprio inutile", "Smetta di piangere, sembra una fontana rotta"; questiinterventi non fanno che acutizzare il disagio della persona soccorsa;• verbalizzare le proprie paure e timori: "Anch'io ho paura che la situazionepeggiori", "Temo di non sapere proprio cosa fare per aiutarla"; anche queste frasiprovocano solo un maggior malessere nella persona soccorsa ed anche in noisoccorritori;• mostrare atteggiamenti di chiusura: non guardare mai l'interlocutore negliocchi, stargli lontano, rivolgere la parola solo ai colleghi, ecc...aumentano il sensodi solitudine e la paura;• interrompere e cambiare argomento: evidenzia scarso rispetto ed interesse,provocando disagio e ritrosia;• mandare messaggi incongruenti e confondere con ipotesi non verificate: diread una mamma che il suo bambino è molto bello e poi non volerlo nemmenotoccare può generare ostilità e soprattutto confusione; questo vale per qualsiasipersona con cui non ci si relazioni in modo chiaro e coerente.Il tipo di tecniche da utilizzare, nonché la scelta del canale comunicativopreferenziale vanno regolati in base al nostro interlocutore, soprattutto in alcuni casispecifici:• i bambini: solitamente vivono questa esperienza dolorosa con molti sensi dicolpa, data l'impossibilità di cogliere le cause reali dell'incidente accaduto ed inseguito ad eventuali rimproveri da parte dei genitori. E' bene quindi fornireinformazioni chiare al bambino su quanto successo e su quanto sta avvenendoora, utilizzando anche la comunicazione non verbale alla quale i bambini sonosempre molto attenti. Importante è anche tenere un atteggiamento comprensivoe collaborativo con i genitori o con le figure significative per il bambino;• gli adolescenti: evitare di trattarlo come un bambino, cercando invece di creareun rapporto di fiducia e di stima che lo faccia sentire rispettato e accettato comepersona già in grado di cavarsela da sola. L'adolescente ha molto bisogno diessere rassicurato sul suo aspetto fisico, ma anche di relazionarsi con personeadulte capaci di verbalizzare i suoi sentimenti ed i suoi dubbi, collaborando conlui al superamento di questa situazione critica;• l'anziano: la paura della morte è il sentimento che contraddistingue questapersona. A noi spetta quindi cercare di arginare questa ansia, verbalizzandola einfondendo della speranza e della positività nell'animo di questa personaimpaurita e spesso completamente priva di autonomia. Sentirsi dipendenti daqualcun altro provoca molto disagio, dissipabile solo tramite delle azionirassicuranti e rispettose dell'individualità altrui;43Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI• lo straniero: con una gestualità marcata ed una comunicazione non verbale benusata, possiamo riuscire a costruire una relazione efficiente, anche con personedi cui non conosciamo la lingua;• la persona con deficit sensoriale: facilmente riconoscibile se non vedente omuta, un po' meno se sorda; con questa persona bisogna dirigere la propriaattenzione sui canali comunicativi funzionanti e utilizzare questi per instaurare unrapporto supportivo che sottolinei il meno possibile la condizione dimenomazione presente;• il paziente cronico: l'unica cosa da poter fare è cercare di infondergli un po' disperanza, servendosi della propria esperienza personale per raccontare magarisituazioni simili che abbiano avuto dei risultati finali positivi. A volte questipazienti preferiscono il silenzio;• il paziente terminale: può vivere questa sua condizione in diversi modi(rifiutandola, provando collera e rabbia, deprimendosi, accettandola); noi nonpossiamo fare altro che cercare di non giudicarlo per come si sta comportando,dimostrandogli invece comprensione e rispetto, senza cercare di ingannarlo conespressioni come "Vedrà che guarirà", "Sicuramente sono i medici ad aversbagliato diagnosi"….• Il paziente con disagio psichico o psichiatrico: è necessario tenere semprepresente che per lui il disagio che a noi pare "assurdo", è concreto, tantoconcreto e vero come la sua sofferenza, quindi non sottovalutare mai i sintomi,cercare il più possibile di tranquillizzarlo (ma non dicendogli che non è veroniente e che se ne renderà conto presto…). Affronteremo ampiamente questeproblematiche nel capitolo 14.Le Capacità RelazionaliIo faccio le mie cose e tu fai le tue.Non sto a questo mondo per vivere secondo le tue aspettative.E tu non stai a questo mondo per vivere secondo le mie aspettative.Tu sei tu ed io sono io.E se per caso ci troviamo è bello.Se non ci troviamo, allora niente.44Supporto psicologico al soggetto nel soccorsoPerls FritzDopo aver appreso alcuni suggerimenti sulla comunicazione, soffermiamoci orasull'ascolto e sulla gestione della relazione.Saper fare delle buone domande dando inizio ad un processo comunicativo èperfettamente inutile se poi non si sa come cogliere ed utilizzare il rimando del nostrointerlocutore. Il soccorritore dovrebbe saper gestire la relazione ponendosi in unatteggiamento attivo di ascolto e di osservazione, che gli permetta di raggiungere loscopo del suo rapporto supportivo: "far raggiungere alla persona soccorsa ilmiglior benessere possibile in quel momento".Cominciamo il percorso identificando i principali bisogni che la persona puòpresentare durante il soccorso:• fisiologici: essere scaldato, ossigenato...• di rassicurazione: si trova infatti in una situazione critica di cui non conosce l'esitoed in cui si sente impaurito, circa il suo presente e futuro;
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI• di stima e rispetto: è in un momento doloroso e sofferente, ma mantiene una suaindividualità e personalità; è una persona e come tale deve essere considerataanche in questa situazione di disagio;• d'amore e di appartenenza: più ci si sente impauriti, più ci si sente soli ed indifesi,alla ricerca di qualcuno che ci sia vicino e si prenda cura di noi;• di autonomia: anche se ora la vediamo bisognosa di aiuto, molto probabilmentequesta persona fino a pochi istanti fa era indipendente ed autonoma, come speradi ritornare ad essere al più presto;Questi bisogni, tranne quelli fisiologici, sono strettamente dipendenti dal modo in cuiognuno di noi affronta la malattia ed il dolore. Sono diverse infatti le modalità conle quali ognuno di noi affronta la sofferenza, quindi la persona che stiamosoccorrendo potrà:1. intraprendere un comportamento per alleviare il sintomo: alla ricercadell'autonomia e del benessere, questa persona sarà per noi un validocollaboratore con cui sarà più facile entrare in relazione ;2. negare il sintomo: è uno dei meccanismi di difesa più forti che possediamo; utilead evitare il confronto con paure e sofferenze troppo grosse, deve venirerispettato e non forzato da frasi come "Ma non vede che ha perso l'uso dellegambe?", "Si guardi allo specchio e vedrà che è malato". Questi interventi nonfarebbero che acutizzare ulteriormente l'ansia della persona soccorsa,provocando o il rafforzamento dell'atteggiamento difensivo o il crollo completo,ponendoci in ogni caso in una situazione difficile da sostenere;3. permanere in uno stato di confusione ed incertezza: il nostro aiuto nelverbalizzare i dubbi e le perplessità, cercando insieme delle risposte valide ereali, può rappresentare un sostegno efficace per persone impaurite edisorientate come queste;4. entrare in uno stato apatico e depressivo: cercare di stimolare con domande edubbi, proporre argomenti presumibilmente interessanti e coinvolgere la personain progetti futuri. Questi sono alcuni modi in cui possiamo provare ad instaurareun dialogo con persone così tristi e spesso stanche delle loro sofferenze.Avendo descritto gli stati d'animo della persona con cui ci stiamo relazionando,passiamo a chiarire quali sono gli elementi costitutivi del "rapporto supportivo",ossia della reazione finalizzata a contenere le ansie ed a supportare una personabisognosa di aiuto:• rispetto: senza di esso non può esistere nessuno scambio e dialogo proficuo;non siamo dei supereroi di fronte a degli esseri inferiori a noi, ma bensì dellepersone perfettamente simili a quelle che, solo in questo momento e non perscelta propria, hanno bisogno di noi;• fiducia: non possiamo sperare di ottenerla dal nostro interlocutore se prima nonsiamo noi a dimostrarci fiduciosi nella sua disponibilità a cooperare perperseguire il meglio possibile;• empatia: come già accennato in precedenza, si intende la capacità disintonizzare sullo stato d'animo altrui le proprie emozioni, provando gli stessisentimenti e paure. E' un utile strumento per poi potersi comportarecoerentemente con il clima affettivo presente;• interessamento: legato al rispetto ed alla stima, evidenzia da parte nostra unatteggiamento attento all'umanità ed all'individualità altrui;• autonomia: intesa come capacità di autogovernarsi e di compiere delle scelteindipendentemente dai suggerimenti altrui. Come noi cerchiamo di difendere45Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIla nostra, la persona soccorsa difenderà, per quanto gli è possibile, la sua e noidovremo facilitargli questo compito;• dialogo: comprende anche quello analogico, sottolineando la centralità chericopre lo scambio di informazioni (anche emotive) per l'instaurarsi di un qualsiasilegame;• reciprocità: come noi aiutiamo la persona soccorsa ad alleviare la suasofferenza, così essa può aiutare noi, attraverso il confronto con delle realtàdiverse, ad entrare sempre più in contatto con i nostri sentimenti e debolezze.Questi elementi essenziali si possono facilmente identificare all'interno deicomportamenti e degli atteggiamenti che dovrebbero contraddistinguerel'intervento del soccorritore:• utilizzo di tecniche efficaci di comunicazione: rappresentano lo strumento senza ilquale la relazione non può neanche prendere avvio;• spiegazione delle manovre che si stanno eseguendo: se la persona è cosciente,spiegare in modo sintetico e con un linguaggio non eccessivamente tecnico, lemanovre che si intendono eseguire;• sospensione di giudizi e pregiudizi: in una stessa giornata possiamo trovarci adover soccorrere un bambino, un delinquente appena scarcerato o un esponentedel partito politico opposto al nostro: a queste tre persone dovremo riservare lostesso aiuto morale e tecnico. La possibilità di fare incontri spiacevoli deveessere messa in conto nel momento stesso in cui si decide di diventare volontarisoccorritori;• rispetto del codice etico: per eseguire questo compito basta ricordarsi sempreche chi si ha di fronte è una persona e non un oggetto;• infondere speranza: la persona soccorsa ha la mente piena di paure e di doloriche possono sembrargli interminabili; in questi casi è fondamentale riuscire afargli intravedere uno spiraglio di luce e di fiducia nel futuro;• instaurare un rapporto collaborativo: questo è un utilissimo mezzo per rinsaldarenella persona soccorsa la fiducia nelle sue capacità e nella sua abilità a superarequest'avversità;• comprendere e verbalizzare la sofferenza: "Vedo che ha molta paura di non poterpiù muovere le dita. Cerchiamo di esaminare insieme la situazione reale". E'importante contenere i timori altrui, ma anche riconoscerli per poterlieventualmente dissipare o ridimensionare;• mantenere un comportamento tranquillo: riordinare le attrezzature con sicurezzae calma, eseguire con voce tranquilla le comunicazioni radio e quelle con i propricolleghi, ecc.. Si instaura in tal modo un clima rassicurante e professionale, chepermette a tutte le persone coinvolte di non farsi dominare dalle paure e dalletensioni del momento;Tutti questi suggerimenti di gestione della relazione sono pressoché validi per ognisituazione, ma compete al singolo soccorritore in ogni singola circostanza sceglierel'approccio relazionale più indicato.46Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTILo psicanalista C.G. Jung affermò che è necessario imparare tutto ciò che si puòsulla teoria ma che quando si è di fronte all'altro il manuale va dimenticato.Quest'affermazione forse è un po' eccessiva, ma sicuramente nell'approcciorelazionale è necessario/sufficiente agire con umanità e interesse per il prossimo.Il Rispetto per la Privacy altruiIl nostro intervento è finalizzato a soccorrere persone sconosciute che forse nonrivedremo mai più. Non è assolutamente etico e professionalmente correttoapprofittare della situazione di disagio e di urgenza in cui si opera per invaderel'intimità altrui.La persona che soccorriamo ricerca in noi qualcuno capace di aiutarlo e difenderlodalla sofferenza; non rispettandone la privacy aumenteremmo il suo disagio e la suamancanza di autonomia, distruggendo le sue aspettative di supporto e di aiuto.I compiti essenziali possono essere schematizzati in poche azioni indispensabili alraggiungimento di una relazione e di un servizio davvero riusciti:• coprire eventuali nudità• non fissare lo sguardo su parti intime o mutilate• ripararlo durante l'evacuazione o la minzione• mantenere sempre un atteggiamento rispettoso dell'intimità e dell'autonomiaaltrui• rispettare il segreto professionaleQuestionario di AutovalutazioneLa Comunicazione e la RelazioneIl questionario di autovalutazione può essere utilizzato al termine dei servizi pervalutare il proprio atteggiamento.Il mio approccio è stato realmente relazionale ed empatico se:• sono stato motivato ed interessato alla comunicazione con la persona che hosoccorso;• ho saputo cogliere, attraverso la comunicazione analogica, lo stato emotivo dellapersona che ho soccorso;• cogliendo i bisogni primari della persona, ho saputo fornirgli delle risposte validea migliorare il suo benessere fisico e psicologico;• ho rispettato la privacy della persona soccorsa;• sono stato capace di infondere speranza, cogliendo la sofferenza mentale e fisicadella persona soccorsa;Cerca di individuare almeno 5 tecniche efficaci di comunicazione che hai utilizzatodurante il soccorso. Se riesci ad identificarne altrettante inefficaci, prova a trovare deisostituti efficaci a queste tue azioni comunicative.BibliografiaAa. Vv. (2004) Scenari di Soccorso, <strong>Manuale</strong> formativo per il Volontario Soccorritore118, Torino, Anpas Piemonte.47Supporto psicologico al soggetto nel soccorso
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo5Triage e gestione dell'emergenzacon i mezzi di soccorso avanzato econ operatori dell'emergenza nonsanitariaA cura della Centrale Operativa 118 "Modena Soccorso"48Triage e gestione dell'emergenza con i mezzi di soccorso avanzatoe con operatori dell'emergenza non sanitaria
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI5. Triage e gestione dell'emergenza con i mezzi di soccorso avanzato e conoperatori dell'emergenza non sanitaria5.1 Triage:Obiettivi Formativi:1) Come scegliere il Pronto Soccorso di destinazione;2) Come effettuare il Triage e a chi spetta.Triage = SceltaIn presenza di molti pazienti, disponendo di mezzi limitati bisogna decidere chievacuare prima e chi dopo a seconda della gravità.Bisogna scegliere il pronto soccorso di destinazione tenendo conto di:‣ Distanza‣ Possibilità strutturali del Pronto Soccorso (es. livello di intasamento)‣ Gravità del pazienteÈ importante che sulla scena si identifichi una sola persona a cui fare riferimento edalla quale prendere ordini diretti.Quindi:1 TriagistaI cui compiti sono:• Definire il numero dei feriti,• Attivare il numero corretto di mezzi sanitari,• Attivare strutture non sanitarie,• Identificare i codici di priorità,• Organizzare i punti di raccolta e l'evacuazione dei pazienti partendo dai piùgravi ai meno critici,• Identificare i pazienti,• Inviarli ai Pronto Soccorso in accordo con la Centrale Operativa.A chi aspetta il Triage?Sicuramente al primo mezzo che arriva sul posto, fino all'arrivo del mezzoavanzato: Automedica con Infermiere Professionale, Elicottero (CSV) oAmbulanza con Infermiere Professionale.Tutti gli altri mezzi all'arrivo parlano solo con il triagista e si mettono adisposizione.Nessuno prende iniziative senza avallo Triage!Si carica il paziente od i pazienti e si portano alla destinazione scelta dal triagistacon il codice assegnato.Le comunicazioni radio devono essere ridotte al minimo e solo il triage mantiene icontatti definendo destinazioni e codici!49Triage e gestione dell'emergenza con i mezzi di soccorso avanzatoe con operatori dell'emergenza non sanitaria
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI5.2 Operatori di soccorso non sanitari:Obiettivi Formativi:1) Identificare i mezzi di soccorso non sanitari;2) Ruolo dei mezzi di soccorso non sanitari;Chi sono? Carabinieri 113 Polizia Stradale Vigili Urbani Vigili del Fuoco Soccorso AlpinoRapporti con operatori non sanitari:rispettare i ruoli, ad ognuno le proprie competenze, gli sforzi eroici non servono anessuno ed evitiamo le medaglie d'oro alla memoria!!!Lo scopo è unico: evitare morti evitabili, limitare se non annullare i dannipermanenti, ma soprattutto NON causiamone!!!Quando attivare i Vigili del Fuoco:Abitazioni o luoghi difficilmente accessibili;Apriporta;Incastrati in strada e sul lavoro;Fughe di gas;Incendi;Incidenti chimici;Inquinamenti ambientali;Pericolo di incendio o perdita di sostanze da autocombustibili incidentate.Quando attivare le Forze dell'Ordine: Sospetto presenza di reato; Gestione di traffico e di persone; Soggetti potenzialmente e/o effettivamente pericolosi per se stessi e per gli altri; Trattamento Sanitario Obbligatorio (a Modena di competenza dei Vigili Urbani); In caso di incidenti stradali: sia a richiesta dei coinvolti, sia per esigenzedell'equipaggio; Infortuni sul lavoro (a Modena di competenze dei Carabinieri); Presenza di minorenne che rifiuta il trasporto e non sono presenti i genitori.In caso di eventi con supposta od accertata presenza di armi, rispettare i ruoliprivilegiando la gestione sanitaria del paziente ferito e non gli aspetti legali del caso.Comportamento da attendere al loro arrivo: Si lavora tutti per lo stesso scopo quindi collaborare è indispensabile; Descrivere lo scenario dell'evento è necessità; Comunicare osservazioni, descrizioni, fatti accaduti prima del loro arrivo(fumo, perdita di liquidi, ecc.); In caso di estricazioni complesse, rispettare "nell'ambito della collaborazione"i ruoli.50Triage e gestione dell'emergenza con i mezzi di soccorso avanzatoe con operatori dell'emergenza non sanitaria
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTINel caso ci fossero già altreForze sul luogo chiedere leInformazioni necessarie primaDi agire.Quando attivare il Soccorso Alpino:• Recuperi particolarmente complessi;• Ricerca dispersi;• Maxi Emergenze.Come attivarli:Si possono attivare sia via cavo sia via radio tramite la Centrale Operativaspecificando sempre la natura della richiesta.Importante: Se si arriva per primi, fornire notizie precise sulla localizzazione dell'evento esua natura; Segnalare tempestivamente per radio eventuale annullamento del loro invio(meglio se entro 180 sec.);Nel caso ci necessiti un aiuto tipicamente sanitario da parte di persone non dedicate,è compito del soccorritore gestire e spiegare le manovre che dovranno essere fatte.51Triage e gestione dell'emergenza con i mezzi di soccorso avanzatoe con operatori dell'emergenza non sanitaria
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI5.3 Livelli di soccorso:Obiettivi Formativi:1) Elencare i mezzi di soccorso sanitario;2) Descrivere le procedure di scelta dei mezzi di soccorso;3) Procedura di attivazione e supporto dell'Eliambulanza1) Ambulanze Volontariato2) Ambulanza con Infermiere Professionale3) Ambulanza con Medico Emergenza Territoriale4) Automedica con Anestesista e Infermiere Professionale5) Eliambulanza con Anestesista e due Infermieri ProfessionaleMezzi di Soccorso AvanzatoAutoMedicalizzaFigura 8AmbulanzaMedicalizzataCaratteristiche Comuni:Attrezzature atte a garantire cure necessarie ed indispensabili asituazioni di grave emergenza sanitari.Ambulanza conInfermiereProfessionalesoggetti inEliambulanza Trasporti veloci per lunghe distanze in modo stabile; Trasporta velocemente un'equipe sanitaria sul luogo dell'evento; Raggiunge luoghi impervi ed isolati o irraggiungibili con altri mezzi; Riduce vibrazioni e forze di decelerazione rispetto ai mezzi stradali; Evita il traffico stradale; Possibili rendez-vous.52Triage e gestione dell'emergenza con i mezzi di soccorso avanzatoe con operatori dell'emergenza non sanitaria
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIAutomedica E il mezzo stradale più veloce per intervenire con un'equipe sanitaria sulluogo dell'intervento; Se il medico non deve seguire il paziente si può rendere subito disponibileper altri eventuali interventi; Possibili rendez-vous.Ambulanza Medicalizzata Presenza di equipe sanitaria; Può caricare il paziente, il paziente, stabilizzarlo sul posto e rendere operatival'altra ambulanza; Possibilità di trasferimento del medico sull'altra ambulanza quindi una rimanesubito operativa con l'Infermiere Professionale; Possibilità di trasferimento dell'Infermiere Professionale sull'altra ambulanzaper cui una rimane subito operativa col Medico; Possibili rendez-vous; Possibilità di caricare più pazienti.Ambulanza con Infermiere Professionale 118 Possibili rendez-vous; Trasferimento del paziente a bordo con stabilizzazione precoce e rendendooperativa l'altra ambulanza; Trasferimento Infermiere Professionale sull'altra ambulanza e facendo salireun Volontario sull'ambulanza 118 che diviene libera e operativa.Quando richiedere i Mezzi di Soccorso Avanzato: In caso di sospetto o accertato pericolo di vita del paziente; In appoggio a soccorsi particolarmente gravi o complessi; Localizzazioni geografiche già indicate per intervento; In caso siano già stati attivati dalla Centrale Operativa; Confermare il loro intervento se realmente necessario.Comunicazione con i Mezzi di Soccorso Avanzato: Via cavo (in diretta o tramite centrale operativa); Via radio (in diretta o tramite centrale operativa;Comunicazione con Automedica, Ambulanza Medicalizzata e con InfermiereProfessionale Conferma alla Centrale Operativa sull'invio entro 60 secondi dall'arrivo sulposto; Localizzazione precisa dell'evento; Spiegare chiaramente le strade da percorrere e il luogo preciso per il rendezvous; Risposte all'equipaggio 118 sulla dinamica e sulle condizioni sanitarie.Comunicazioni con l'Elicottero Sul posto confermare necessità entro i tempi stabiliti; Localizzazione evento con riferimenti visibili dall'alto, utilizzo mezzi visivi disupporto se necessari (es: fumogeni, torce, ecc.);53Triage e gestione dell'emergenza con i mezzi di soccorso avanzatoe con operatori dell'emergenza non sanitaria
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI Risposte precise alle domande inerenti situazioni meteo, possibili zone diatterraggio; Eventuale presenza di cavi; Risposte precise circa la dinamica dell'evento e la situazione sanitaria.Ricordare inoltre: Mantenere la distanza di sicurezza di almeno 30 metri ed avvicinarsi solodopo essere stati invitati a farlo; Durante atterraggio e decollo fissare tutto ciò che è mobile in ambulanza; Durante atterraggio e decollo chiudere l'ambulanza; Non lasciare teli o altro materiale mobile a terra.Guidare l'Elicottero sul postoMentre dal basso l'elicottero è sempre ben visibile, dall'alto è spesso difficileindividuare il luogo predisposto per l'atterraggio o l'ambulanza, in particolare in zonealberate, in aperta campagna, in collina o in montagna.Quando ci si trova in queste situazioni, è fondamentale l'aiuto dei soccorritoripresenti per guidare l'elicottero sul posto.Se possibile parcheggiare l'ambulanza o il mezzo di soccorso in una posizione benvisibile, ma al di fuori dell'area di atterraggio.Mettersi in luogo aperto, facendo dei segnali verso l'elicottero o, meglio, sventolandoun lenzuolo bianco o una coperta colorata. Ricordate che i colori più visibili, oltre albianco, sono il giallo e l'arancione. Non dimenticate di piegare o di trattenere illenzuolo mentre l'elicottero sta atterrando!Se l'elicottero non riesce a vedervi o vi chiede informazioni via radio, guidateloindicando in quale posizione vi trovate rispetto a un quadrante di orologio con le ore12.00 in corrispondenza della prua dell'elicottero (esempio: siamo a ore 10 da voi).Figura 9Il Trasporto del pazienteDopo aver trattato il paziente sul posto, l'equipeorganizzerà il trasporto in base alla patologia: Con Ambulanza: all'ospedale competente, senecessario con l'accompagnamento dell'equipedell'Elicottero; Con Elicottero: solo se le condizioni del paziente lorichiedono, all'ospedale più vicino o direttamente aun centro specialistico;In questo ultimo caso l'Elicottero contatterà la CentraleOperativa per verificare quale centro è disponibile adaccogliere il paziente.54Triage e gestione dell'emergenza con i mezzi di soccorso avanzatoe con operatori dell'emergenza non sanitaria
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIQualora vi fossero difficoltà nelle comunicazioni con la Centrale Operativa, l'equipedell'Elicottero potrà richiedere alla base operativa che ha richiesto l'intervento di fareda tramite.Prima dell'atterraggioAssicurarsi che la zona sia libera ed agibile Fermare il traffico Mantenere a distanza gli spettatori Mantenere la zona circostante pulitada carte, lamiere, ombrelloni, etc. Bloccare le lenzuola della barella Comunicare la presenza di cavi oaltri ostacoli Restare al di fuori dell'area.Dopo l'atterraggio Non avvicinarsi mai alle pale con l'Ambulanza Prima di avvicinarsi attendere l'ordine dell'equipaggio Avvicinarsi sempre frontalmente guardando il pilota Se il terreno è in pendenza non avvicinarsi assolutamente alle pale: la loroaltezza dal suolo diminuisce! Non sollevare le braccia in prossimità delle pale in movimento Sotto le pale le barelle ed ogni altro oggetto lungo vanno sempre tenutiorizzontali Non avvicinarsi al rotore di coda.Figura 10Come collaborare con l'equipaggio degli Elicotteri di soccorso sanitario(a cura di SAER - Base di Pavullo nel Frignano)PremessaQuando si allerta un Elicottero di soccorso, l'attesa non è delle più semplici, ci sitrova spesso in una situazione altamente ansiogena con innumerevoli fattori didisturbo situazionali: vi sono feriti gravi, parenti o amici agitati, situazioni evolutive,etc.Mantenere la lucidità è difficoltoso e si può basare solo sull'esecuzione di attischematici e collaudati. Nelle poche righe a seguire sono illustrati alcuni principibasilari per consentire una proficua collaborazione tra gli operatori al suolo e gliequipaggi degli Elicotteri di soccorso sanitario del sistema regionale 118 dell'EmiliaRomagna.L'allertamentoUn corretto sistema di soccorso prevede di pre-allertare il servizio di elisoccorso, cosìcome tutti i mezzi avanzati, su basi procedurali che derivano da evidenze scientifichee cliniche.L'elicottero, secondo le prerogative tipiche del mezzo, consente di apportare alleprocedure di soccorso alcuni benefici peculiari (seppure al momento limitati alle orediurne e a condizioni meteo non invalidanti) quali: Raggiungere direttamente il paziente in tempi brevi; Sbarcare l'equipe medicalizzata direttamente sul luogo dell'evento; Trasferire in tempi brevi il paziente all'ospedale idoneo ad assistere al megliola sua patologia;55Triage e gestione dell'emergenza con i mezzi di soccorso avanzatoe con operatori dell'emergenza non sanitaria
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI Ridurre nel trasporto le sollecitazioni cinetiche al paziente.Il servizio di elisoccorso SAR consente inoltre di raggiungere o prelevaredirettamente l'infortunato anche in luoghi ostili e impervi, riducendo al minimo i tempied i rischi della sua mobilizzazione e tutelando i soccorritori dai rischi ambientalirelativi al contesto operativo.Un'equipe sanitaria che richiede la collaborazione di un elicottero medicalizzato devequindi considerare i benefici elencati e collaborare con l'equipaggio per renderlipossibili.Il primo di questi benefici può essere il rapido raggiungimento del paziente da partedel medico dell'elicottero. Per far sì che il medico arrivi velocemente sul paziente ènecessario che vi siano corrette informazioni sul luogo esatto in cui il paziente sitrova e che l'elicottero sia "vettorato" efficacemente in vista del target.Se l'equipaggio di un mezzo di soccorso arriva per primo sul paziente, è necessarioquindi che questo collabori attuando alcune basilari azioni:1. Collocare il mezzo di soccorso in una zona visibile dall'alto, sgombra da alberio edifici2. Lasciare tutte le luci lampeggianti accese3. Preoccuparsi di stabilire un buon contatto radio con l'elicottero (spesso ciòavviene con i canali "diretti")4. Almeno un soccorritore deve portarsi all'aperto (se si interviene in abitazione)ed in vista del mezzo aereo: l'equipaggio dell'ambulanza deve considerareche l'arrivo del medico sul paziente in tempi brevi è fondamentale e prioritarioper il paziente5. Comunicare all'elicottero che interviene appena se ne sente il rumore6. Comunicare all'elicottero appena lo si ha in vista7. Indicare in che direzione si trova il target rispetto all'elicottero utilizzandopreferibilmente il "metodo dell'orologio" per facilitare il pilota8. Comunicare eventuali punti di riferimento ben visibili come edifici particolari,tralicci, cantieri di lavoro, sbancamenti del terreno, laghi, campi sportivi ocentri abitati e tutto ciò che si ipotizza facilmente distinguibile dall'alto9. Dare all'elicottero indicazioni frequenti sino a che non si ha confermadell'individuazione del target da parte dell'equipaggio segnalando eventualiostacoli difficilmente visibili dall'alto (cavi, fili, teloni, "catena del cane", teloni,materiale sollevabile dal flusso del rotore, ecc.)10. Una volta individuati dall'elicottero prestarsi per rendere sicura la fase diavvicinamento al target ed attenersi alle indicazioni dell'equipaggio dicondotta.Tra le cose che possono agevolare l'individuazione di un target è un fumogenorosso, se questo viene acceso appena si intravede l'elicottero (dopo il consenso delpilota) può dare un'immediata visibilità e indicazioni utili sulla direzione e velocità delvento al suolo.Un ulteriore aiuto tecnologico lo si può avere dal sistema GPS, le coordinate rilevateda un GPS portatile al suolo consentono, se correttamente comunicate all'elicottero,di individuare il luogo con un'approssimazione inferiore ai 10 metri.Utilizzo dell'HelivectorPer dare indicazioni all'equipaggio sulla propria posizione è necessario immaginarsidi essere a bordo dell'elicottero, quindi di "auto-individuarsi" rispetto a questo.A tale scopo si utilizza un metodo di derivazione ed uso aereonautico il sistema"dell'orologio" immaginandosi a bordo dell'elicottero, al centro del quadrante dove laprua corrisponde alle ore 12, la coda alle ore 6 e tutto intorno a noi si sviluppano lealtre ore che individuano altri settori in cui localizzare il nostro obiettivo.Una volta indicata l'ora corrispondente al settore di direzione in cui si trova il targetrispetto all'elicottero è utile indicare una distanza approssimativa (più di 2 km, più di 1km, meno di 500 m.).56Triage e gestione dell'emergenza con i mezzi di soccorso avanzatoe con operatori dell'emergenza non sanitaria
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTILo strumento Helivector ci può essere utile e di prezioso ausilio per non confondercinell'indicare il settore orario in cui ci troviamo rispetto all'elicottero.Una volta in vista dell'elicottero, poniamo il cartoncino tra noi e l'elicottero orientandola figura dell'elicottero centrale nella stessa direzione in cui vediamo procederel'elicottero (ovviamente in vista) e così facendo potremo vedere in quale settoreorario ci troviamo rispetto all'equipaggio che ci deve individuare a terra rispetto alloro spazio circostante.A questo punto dobbiamo "stimare" rapidamente anche a quale distanza ci troviamo,sapendo che: Se ci troviamo oltre 2 km distanti non riconosceremo facilmente il tipo dielicottero; Se ci troviamo tra 1 km e 2 km distanti cominceremo a distinguere il tipo dielicottero ma non vedremo marche ed emblemi; Solo sotto i 500 m di distanza ci potranno apparire le marche e gli emblemidella livrea dell'elicottero.Stabilito settore orario e distanza lo comunicheremo via radio tempestivamenteall'elicottero, proseguendo magari ad aggiornare l'indicazione man mano che questosi avvicina a noi.Nei territori montani è opportuno comunicare anche un riferimento di quota relativoall'elicottero: es. sono più in alto di voi di circa 200 metri…, o specificando (se inpossesso di altimetro) la quota cui si ci trova. Nei territori di pianura la comunicazionedella quota risulta irrilevante e quindi da evitare.Non è indispensabile per i soccorritori al suolo ricercare un luogo "atterrabile",dall'alto è, infatti, molto più agevole individuare luoghi che si prestano ad atterraggi omanovre in hovering nelle immediate vicinanze del target, aree che magari nonrisultano facilmente visibili dalla prospettiva "suolo".È invece prioritario consentire all'equipaggio dell'elisoccorso d'individuare il luogodell'evento, a maggior ragione se si tratta di un evento traumatico, la scena deltrauma, infatti, consente una serie di valutazioni di carattere diagnostico importantiper la destinazione corretta del paziente, l'intervento dell'elicottero direttamente sulluogo dell'evento consente anche di ridurre le mobilizzazioni necessarie, limitandoinoltre i rischi per il paziente.Una volta che si è stati individuati dall'equipaggio dell'elicottero rispettate tutte lenorme di sicurezza ed attenetevi alle indicazioni dei membri addetti alla sicurezza.BibliografiaAa. Vv. (2004) Scenari di Soccorso, <strong>Manuale</strong> formativo per il Volontario Soccorritore118, Torino, Anpas Piemonte.Cassigoli M. (2003) Sicurezza ed autoprotezione in emergenza, Firenze, AnpasToscana57Triage e gestione dell'emergenza con i mezzi di soccorso avanzatoe con operatori dell'emergenza non sanitaria
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo6Trattamento politraumatizzatosecondo linee guida IRCA cura della Centrale Operativa 118 "Modena Soccorso"58Trattamento politraumatizzato secondo linee guida IRC
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI6. Trattamento politraumatizzato secondo linee guida IRC (Italian ResuscitationCouncil)Obiettivi Formativi:1) Valutare la scena che si presenta;2) Sospettare le lesioni più frequenti e probabili in base alla dinamicadell'evento traumatico;3) Effettuare la valutazione primaria della persona vittima di un eventotraumatico;4) Riconoscere l'assenza di una o più funzioni vitali in una personavittima di un evento traumatico ed eseguire le tecniche di B.L.S.;5) Effettuare la valutazione secondaria.Avvicinarsi al ferito solo al momento opportunoPreparazione all'evento:Entrata in servizio: Verifica funzionamento strumenti; Verifica materiale.Alla chiamata: Distribuzione dei compiti.Sul campo: Allertamento Centrale Operativa per eventuale invio mezzo avanzato;Sulla scena: In caso di traumatismo sospettare un trauma del rachide cervicale;Controllo della scena:1. Sicurezza sulla scena dell'incidente (è prioritario proteggere se stessi, lapropria equipe, il paziente ed eventuali astanti).Valutare: Eventuale presenza di feriti sul bordo stradale; Presenza di fumo, odori particolari, sostanze tossiche; Presenza di tralicci o cavi elettrici caduti o altro materiale sospeso.2. Mezzi coinvolti.3. Dinamica dell'incidente, in particolare: Caduta>= 5 metri Veicolo fortemente deformato Paziente proiettato all'esterno Impatto frontale violento Morte di un passeggero delmezzo Mezzo ribaltatoPedone, ciclista o motociclista contro un veicoloDare comunicazione alla Centrale Operativa sulloscenario:Valutazione clinica primariaA. Airway - vie aeree e protezione rachide cervicaleB. Breathing - valutazione della circolazioneC. Circulation - valutazione della circolazione59Trattamento politraumatizzato secondo linee guida IRC
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTID. Disability - valutazione dello stato di vigilanzaE. Exposure - esposizione e protezione termica del paziente.Airway - vie aeree e protezione rachide cervicaleL'asfissia uccide in pochi minuti Valutare la coscienza ricercando una risposta verbale Disostruire le vie aeree ricercando ed eliminando corpi estranei della cavitàorale (rimozione digitale o aspiratore) Utilizzare eventualmente una cannula orofaringea (soltanto nel caso che ilpaziente abbia riflessi assenti o molto attenuati) Posizionare il collare cervicale e comunque mantenere il collo in posizioneneutra (sublussazione della mandibola)Breathing - valutazione della circolazioneCollare sempre a tutti i traumatizzatiOPAC(S) Osserva: il carattere del respiro: normale, difficoltoso, agonico. Palpa:• Espansione del torace: simmetrica, asimmetrica• Presenza di lesioni ossee a livello della gabbia toracica• Presenza di crepitii caratteristici di enfisema sottocutaneo (comecalpestio di neve fresca) Conto: valutazione grossolana della frequenza respiratoria: normale 12-24nell'adulto, eccessivamente alta (polipnea), eccessivamente bassa(bradipnea) Saturimetria: appena possibile (meno del 90% segno di allarme.Ossigeno sempre:tutti i traumatizzati gravi devono essere trattati con ossigeno alla più alta percentualepossibile per garantire una correzione anche parziale dell'ipossiemia e unasaturazione = o > 90%.Metodiche- Ventimask per pazienti in respiro spontaneo valido- Maschera più Ambu e Reservoir per assistere la ventilazioneCirculation - valutazione della circolazioneControllo emorragie e valutazione del circolo:rapidissima ispezione per escludere gravi foci emorragiche, rilevazionepresenza/assenza di polso radiale: Polso carotideo presente = 60 mm Hg Polso femorale presente = 70 mm Hg Polso radiale presente = 80 mm Hg60Trattamento politraumatizzato secondo linee guida IRC
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIStima approssimativa della perdita ematica: 1000-2000 ml Per una frattura pelvica; 500-1000 ml. Per una frattura di femore; 250-500 ml Per una frattura di tibia e perone; 125-250 ml Per una frattura di osso piccolo; Circa 500 ml Per un ematoma di 8 cm di diametroUlteriore perdita di liquidi dall'interstizio = circa il 25% della perdita ematica.L'ipotensione è in relazione al tempo intercorso fra l'evento traumatico e il momentodella prima valutazione.Controllo delle emorragie:Figura 11Priorità di trattamento al punto C-Circulation è sempre la ricerca e l'identificazionedi foci emorragiche, in particolare di quelli esterni comprimibili.1. pressione diretta: l'unica tecnica sicuramente efficace e menodannosa per i tessuti è la compressione diretta sul focolaio diemorragia. Può essere all'inizio la compressione manuale delsoccorritore, seguita dal posizionamento di un pacchetto di garze sulfocolaio di emorragia e successivamente del bendaggio compressivodella zona con una benda elastica autoretraente ed autoadesiva.2. Se vi sono emorragie gravi da fratture esposte, in cui è controindicatocomprimere direttamente sul focolaio di frattura, la prima scelta è lacompressione nelle zone in cui il vaso è palpabile e scorre su unpiano osseo. La seconda scelta è il laccio.No, tranne in casi estremi, al tourniquetNo, sempre, alla pinzatura del vasoDisability - valutazione dello stato di vigilanzaValutazione dello stato di coscienza:AVPU SCOREA. Alert = VigileV. Verbal = Risposta allo stimolo verbaleP. Pain = Risposta al doloreU. Unresponsive = Nessuna rispostaSintesi della Valutazione Primaria: Garantire la pervietà delle vie aeree; Immobilizzare il rachide cervicale; Individuare problemi di respiro; Bloccare le emorragie; Evidenziare lo stato di shock;61Trattamento politraumatizzato secondo linee guida IRC
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIValutazione Secondaria: Individuare problemi di vigilanza. Consiste in una rapida valutazione per portare il pazienteall'ospedale più idoneo; Viene fatta soltanto se il paziente è stabilizzato.L'ospedale più vicino è quello più idoneo nei traumi penetranti, nei pazienti instabili,se l'equipe avanzata non è disponibile in tempo utile, non è quello più idoneo se visono criteri di centralizzazione del paziente, cioè:- caduta dall'alto;- eiezione dal veicolo;- tempi di estricazione superiori a 20 minuti;- presenza di persone decedute;- deformazione del veicolo;- età < 5 anni;- sbalzamento da moto/bici.La valutazione secondaria segue il criterio testa-piedi, andando a ricercare in modopiù approfondito:- segni di lesione;- fratture;- traumi importanti;- ferite penetranti;- emorragie non evidenziate durante la valutazione primaria. Impatto frontale; Eiezione; Caduta dall'alto.Importante!!!Valutare la dinamica:Trauma penetrante:Non estrarre l'oggetto;Stabilizzarlo in sede;Scoop & run (carica e fuggi);Allertare la Centrale Operativa.Anamnesi:Ricercare: Malattie importanti;Assunzione abituali di farmaci.BibliografiaAa. Vv. (2002) Approccio e trattamento preospedaliero al traumatizzato secondo lelinee guida IRC, Bologna, IRCAa. Vv. (2004) Scenari di Soccorso, <strong>Manuale</strong> formativo per il Volontario Soccorritore118, Torino, Anpas Piemonte.62Trattamento politraumatizzato secondo linee guida IRC
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo7Lesioni da agenti chimici e fisici,lesioni da colpo di calore e dafreddoA cura di Carlo Tassi 66 Medico63Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI7. Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddoObiettivi Formativi:1) Sospettare e valutare le lesioni da agenti fisici e chimici;2) Prestare il primo soccorso alle persone con lesioni da agenti chimicio fisici;3) Valutare la malattia da colpo di calore o da freddo;4) Prestare il primo soccorso alle persone con colpo di calore o in statodi congelamento.‣ Sostanze chimiche: Acidi (per es. acido solforico, nitrico, cloridrico, tricloroacetico,fluoridrico, ecc…);‣ Fonti di calore: fiamme, corpi incandescenti, liquidi, vapori bollenti, flash (esplosioni);‣ Calore eccessivo: colpo di sole, colpo di calore, sincope, crampi di caloreesaurimento da calore;‣ Freddo eccessivo, acqua, ghiaccio: generali (ipotermia o assideramento) e locali(congelamento);‣ Elettricità: ustioni, paralisi, difficoltà o arresto respiratorio, alterazioni del ritmocardiaco, fratture e lussazioni;‣ Agenti fisici: raggi solari, elettricità, radiazioni.Spesso è la combinazione di due o più fattori a provocare o a complicare i tentativi disoccorso:Il calore eccessivo può causare delle alterazioni ai meccanismi di regolazionedell’organismo portando a delle vere e proprie urgenze; questo problema può essereassociato a ustioni provocate dal fuoco.L’acqua non è un pericolo solo perché puòessere causa di annegamento; atemperature molto basse può determinare,infatti, diverse lesioni.L’elettricità non solo brucia la pelle mainfluenza anche le attività chimiche vitaliall’interno dell’organismo (causando per es.arresto cardiaco).Di solito si pensa che la prima lesioneinteressi la cute dal momento che essa è acontatto diretto con l’ambiente.Ma la cute è un tessuto multistratificato che ricopre l’organismo e lo proteggedagli agenti esterni; è la prima difesa che abbiamo contro l’ambiente esterno e perquesta ragione è coinvolta in molti tipi di lesioni. Oltre alla funzione di protezione, lacute interviene anche nei meccanismi di termoregolazione, mantenimentodell’equilibrio idroelettrolitico, depurazione, e ha funzione sensoriale.La cute è formata da tre strati:64Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI- Epidermide- Derma- SottocuteLe ustioni possono non limitarsi solo alla pelle ma spesso interessano le strutturesottocutanee, coinvolgono muscoli, ossa, nervi e vasi sanguigni.Anche gli occhi possono essere lesi senza possibilità di guarigione; gli occhisubiscono anche danni che possono non interessare altri organi e sono coinvolti innumerosissime urgenze.Lo stesso dicasi per le vie aeree attraverso le quali il sistema respiratorio comunicacon l’esterno: le lesioni all’apparato respiratorio possono estendersi dalle mucosenasali agli alveoli polmonari.Gli organi del corpo e le loro attività chimiche possono subire alterazioni inconseguenza di certi fattori ambientali: le radiazioni possono influenzare le cellule;l’elettricità è in grado di interferire con l’attività nervosa muscolare e cardiaca;numerosi materiali pericolosi possono danneggiare le cellule che compongono itessuti (a volte quest’azione è rapida e violenta, altre volte è lenta e menoprevedibile).È importante essere preparati ad affrontare i danni causati dagli agenti chimico –fisici e dal fuoco, e a gestire certe urgenze provocate dall’elettricità, ma occorreosservare regole ben precise e rispettare certi limiti durante le procedure disalvataggio. Occorre pensare alla sicurezza dell’intervento e all’incolumitàdell’equipaggio.UstioniBisogna pensare che anche le strutture del sistema respiratorio possono esseredanneggiate, con ostruzione delle vie aeree secondarie ad un rigonfiamento deitessuti, oppure può comparire un’insufficienza respiratoria fino all’arresto dellafunzione. Oltre al danno fisico causato dalle ustioni, i pazienti possono andareincontro a problemi emozionali e psicologici.Quando si soccorre un paziente che presenti ustioni non ci si deve limitare aconsiderare il danno imputabile direttamente all’ustione: quest’ultima, infatti, puòessere la conseguenza di un problema medico o di un incidente. Il soggetto adesempio può essere stato colpito da un attacco cardiaco mentre fumava unasigaretta, la quale può avere dato luogo all’incendio che poi ha determinato le ustionidel paziente. Il problema cardiaco non deve passare inosservato. È possibile poi checercando di sfuggire alle fiamme una persona cada e riporti un danno grave allacolonna vertebrale, o comunque delle fratture: è necessario che questi problemivengano individuati.La valutazione del paziente non deve essere tralasciata per curareimmediatamente le ustioni.CLASSIFICAZIONE DELLE USTIONILe ustioni possono essere classificate in base a diverse modalità, una delle quali èquella di considerare l’agente causale; per effettuare una suddivisione più specifica èpossibile far riferimento anche alla fonte: per esempio, la causa dell’ustione puòessere il calore e in questo caso si potrebbe parlare di “ustione termica derivante dalcontatto con un termosifone”.Dovreste far riferimento all’agente che ha causato direttamente l’ustione e se èpossibile indicare anche la fonte;65Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI— L’agente può essere: Termico: fiamme, radiazioni o eccessivo calore provocato da fuoco,Vapori, liquidi bollenti, oggetti caldi; Chimico: numerosi acidi, basi e sostanze caustiche; Elettrico: corrente alternata, corrente continua e folgorazioni; Luminoso: generalmente interessa gli occhi, sono ustioni causate da;fonti di luce intensa o ultravioletta (compresa la luce solare); Radioattivo: generalmente deriva da fonti nucleari, ma anche i raggiultravioletti possono essere considerati radiazioni.Non bisogna mai dare per scontata la fonte di un’ustione: ciò che può, infatti, sembrareun’ustione termica potrebbe in realtà derivare da radiazioni; è possibile riscontrare ustionitermiche di lieve entità sul volto del paziente e dimenticare di prendere in considerazioneustioni gravi agli occhi dipendenti dalla luce. Bisogna raccogliere sempre informazioniosservando il luogo dell’incidente, ascoltando i presenti o attraverso un colloquio direttocon i pazienti.Come determinare la gravità delle ustioni1. Profondità o grado dell’ustione (PRIMO, SECONDO, TERZO);2. Estensione della zona lesa (REGOLA DEL 9);3. Regione del corpo (VISO, COLLO, MANI, PIEDI, PERINEO, CIRCONFERENZIALI,VIE AEREE);4. Età del paziente (NEONATI, BAMBINI, ANZIANI);5. Fonte dell’ustione (RADIAZIONI NUCLEARI, SOSTANZE CHIMICHE, USTIONITERMICHE);6. Malattie o lesioni preesistenti (CARDIACHE, RESPIRATORIE, DAIBETE);7. Indumenti indossati (FIBRE SINTETICHE, MATERIALI CHE TRATTENGONO ILCALORE). Le ustioni che interessano la pelle possono essere classificate, aseconda della profondità, in ustioni di primo, secondo e terzo grado.Le ustioni di primo o secondo grado possono danneggiare solo l’epidermide edeventualmente anche la parte superiore del derma, ma senza attraversare quest’ultimoné quindi ledere i tessuti sottostanti;Un’ustione di terzo grado invece attraversa l’epidermide e il derma causando dellelesioni agli strati sottocutanei.Il grado delle lesioni è quindi certo importante, infatti, nelle ustioni di secondo e terzogrado lo strato esterno della pelle viene attraversato per cui può esistere la possibilità66Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTId’infezione per i tessuti esposti e di invasione del sistema circolatorio da parte disostanze chimiche nocive e di microrganismi.‣ Ustione di primo grado: è un’ustione superficiale che interessa solo l’epidermide. Ècaratterizzata da arrossamento della pelle e, a volte, da un leggero gonfiore. Ilpaziente in genere lamenta dolore localizzato. L’ustione guarisce da sola, senzaprodurre cicatrici. Dal momento che la cute non è stata attraversata, questo tipo diustione viene considerata lieve;‣ Ustione di secondo grado: il primo strato della pelle viene attraversato e il secondostrato viene danneggiato, ma l’ustione non raggiunge i tessuti sottostanti. Il pazienteaccusa un dolore intenso, un arrossamento notevole, formazione di vescicole e lapelle appare macchiata. Le ustioni di questo tipo comportano un rigonfiamento e lacomparsa di vescicole per le 48 ore successive alla lesione, in seguito alla liberazioneda parte dei tessuti di plasma e liquidi che si raccolgono in corrispondenza dello stratosuperiore della pelle. Queste lesioni sono sempre accompagnate da un doloreintenso. Quando curate in modo adeguato le lesioni di secondo grado guariscono dasole lasciando una leggera cicatrice;‣ Ustione di terzo grado: tutti gli strati della pelle sono danneggiati. A volte è difficiledistinguere il secondo dal terzo grado; tuttavia, in quest’ultimo caso, sonogeneralmente presenti aree carbonizzate e quindi scure, o aree bianche e secche. Ilpaziente lamenterà in genere un dolore intenso, tuttavia se sono stati danneggiatianche i nervi potrebbe non provare alcun dolore (ad eccezione della zona perifericadell’ustione dove una lesione adiacente di secondo grado potrebbe indurre dolore). Èpossibile che questo tipo di ustione renda necessario un trapianto di pelle. Le lesionidi terzo grado guariscono, lasciando però cicatrici molto evidenti.La gravità di un’ustione dipende poi dall’estensione dell’area ustionata. La superficiecutanea può essere calcolata velocemente utilizzando la “regola dei nove”. Ognunadelle aree rappresenta circa il 9% della superficie corporea: la testa e il collo, le estremitàsuperiori, il torace, l’addome, la parte anteriore di ogni arto inferiore, la parte posteriore diogni arto inferiore; in questo modo si è raggiunto il 99% della superficie corporea: ilrimanente 1% è attribuito alla regione genitale.Questo sistema vale per gli adulti. Per bambini e neonati si usano parametri diversi.Sul luogo dell'urgenza, è più pratico attribuire alla testa e il collo del neonato il 18%,ad ogni arto superiore il 9%, al torace e all'addome il 18%, alla schiena intera il 18%,ad ogni arto inferiore il 14% e alla regione genitale l'1%. Benché con questo metodo67Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIsi giunga al 101%, è necessario ricordare che si tratta solo di una determinazioneapprossimativa. Il capo del neonato è valutato 18% dal momento che è molto piùgrande, in rapporto al resto del corpo, rispetto a quello di un adulto.Figura 12REGOLA DEL NOVE(SUPERFICIE USTIONATA)Valutazione AprossimativaBAMBINO ADULTOTESTA 19% 9%ARTOSUPERIORETRONCOSUPERFICIEANTERIORETRONCOSUPERFICIEPOSTERIORE9% 9%18% 18%18% 18%GENITALI 1% 1%ARTOINFERIORE13% 13%Importante è poi la regione del corpo che è stata lesionata. Qualsiasi ustione al volto èmolto preoccupante, dal momento che può comportare una lesione alle vie aeree o agliocchi. Le mani e i piedi sono altre zone da considerare in modo speciale, poiché laformazione di cicatrici può determinare la perdita di movimento delle dita. È necessariauna cura particolare per impedire che il paziente, muovendosi, possa aggravare le lesionied evitare che i tessuti danneggiati aderiscano l'uno l'altro prima del trasferimento inospedale. Quando le lesioni interessano l'inguine, le natiche, le cosce nella partemediana, la possibilità di infezione batterica costituisce un problema spesso molto piùgrave del danneggiamento iniziale dei tessuti.Le ustioni circonferenziali abbracciano il corpo o una parte di esso, queste ustionipossono essere molto gravi quando interessano un'estremità, poiché può verificarsiun'interruzione della circolazione nei tessuti a valle rispetto alla parte lesa. In caso diustione circonferenziale, il processo di guarigione può risultare molto complesso. Questofatto è vero soprattutto quando queste ustioni interessano le articolazioni, il torace el'addome, sedi nelle quali la cicatrice tende a limitare le normali funzioni.L'età costituisce un fattore importante. I neonati e i bambini sotto i 5 anni, e gli adulti soprai 60 anni, presentano reazioni corporee più gravi alle ustioni e differenze circa le fasi diguarigione rispetto alle altre fasce di età. Un'ustione che per intensità e zona lesa puòessere considerata di gravità moderata per un giovane adulto, rischia di essere fatale perun neonato o un anziano.Il neonato e il bambino piccolo presentano una superficie cutanea molto più estesa, inrapporto alle dimensioni corporee, rispetto ai bambini più grandi e agli adulti: ciò vuol direche un'ustione comporterà una perdita di liquidi maggiore se il paziente ha un età inferioreai 5 anni. Nell'età adulta avanzata, la capacità dell'organismo di reagire ad una lesione è68Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIridotta dall'invecchiamento dei tessuti e dal rallentamento di certe funzioni. La capacità deitessuti di guarire ad una lesione è ridotta e il tempo necessario aumenta.La fonte della lesione può essere significativa per quanto riguarda la valutazione delpaziente. Una lesione di lieve entità causata da una radiazione nucleare è molto piùpreoccupante di una conseguente ad una fonte termica. Le ustioni chimiche sonoparticolarmente importanti dal momento che l'agente può rimanere sulla pelle eproseguire l'azione devastatrice per ore e persino giorni, fino a penetrare nel circoloematico: questa possibilità esiste realmente per certe sostanze chimiche alcaline.Ovviamente, i pazienti con malattie preesistenti respiratorie saranno esposti ad unrischio maggiore se verranno a trovarsi in presenze dì aria riscaldata o vapori chimici.Analogamente, lo stress derivante dall'urgenza ambientale conseguente ad un'ustionesarà senza dubbio più preoccupante in un paziente affetto da malattia cardiaca. I soggetticon malattie respiratorie, malattie cardiache, o diabete reagiscono con maggior difficoltàalle ustioni. Ciò che per un adulto sano potrebbe essere un'ustione lieve, può diventaregrave per costoro.Classificazione della gravità delle ustioniLe ustioni possono essere classificate in base alla loro gravità così da determinarel'ordine d'intervento e il tipo di cura. In alcuni casi, la gravità delle ustioni può esseredecisiva per determinare se il paziente debba essere trasportato direttamente ad unospedale dotato di attrezzature particolari.Ustioni Lievi Ustioni di terzo grado che coinvolgono meno del 2% della superficie corporea,escluso il volto, le mani, i piedi, l'inguine e le articolazioni principali. Ustioni di secondo grado che interessano meno dei 15 % della superficiecorporea. Ustioni di primo grado che si estendono su meno dei 20% della superficiecorporea.Ustioni di Media entità Ustioni di terzo grado che coinvolgono meno del 10% della superficie corporea,escluso il volto, le mani, i piedi, l'inguine e le articolazione principali.Ustioni di secondo grado che coinvolgono dal 15% al 30% della superficiecorporea. Ustioni di primo grado che coinvolgono dal 20% al 75% della superficie corporea.Ustioni Critiche Tutte le ustioni complicate da lesioni del tratto respiratorio, da altre lesioni aitessuti molli e alle ossa.69Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIUstioni di secondo e terzo grado che coinvolgono il volto, le mani, i piedi, l'inguinee le articolazioni principali. Lesioni di terzo grado che interessano più dei 10% della superficie corporea. Ustioni di secondo grado che coinvolgono più dei 30% della superficie corporea.Ustioni di primo grado che si estendono più dei 75% della superficie corporea.Terapia d'urgenza per le ustioniMolte urgenze mediche debbono essere curate prima delle ustioni. Se un pazienteustionato che non presenta problemi respiratori, viene curato per primo, è solo perchéesiste il rischio di uno shock. L'ostruzione delle vie aeree, le gravi difficoltà respiratorie,l'arresto del respiro, l'arresto cardiaco, le emorragie gravi, lo shock, le lesioni alla colonnavertebrale, le lesioni craniche gravi, le ferite toraciche aperte, le ferite addominali apertesono prioritarie rispetto alle ustioni. Ciò vale anche quando si debba decidere l'ordine diintervento e di trasporto quando vi siano più pazienti.Anche alcuni problemi medici godono di priorità rispetto alle ustioni: ad esempio, l'attaccocardiaco, l'ictus, il colpo di calore, e l'avvelenamento. Ancora una volta, questo vale siaper il singolo paziente che in situazioni con più persone da soccorrere.Le lesioni che interessano il tratto respiratorio vengono considerate urgenze ad altapriorità. Nel caso il paziente presenti lesioni che possono essere classificate comecritiche, è necessario il trasporto immediato. Dal momento che l'età può costituire unfattore importante, il trasporto immediato viene generalmente raccomandato per qualsiasibambino o persona anziana che presenti ustioni profonde o estese di secondo o terzogrado. Analogamente, un soggetto affetto da una malattia cronica nota, da una malattiacardiaca, oppure avente precedenti di ictus, o che soffra di diabete deve esseretrasportato immediatamente.Se la lesione è comune a più pazienti, il trasporto viene generalmente effettuato in baseall'ordine di gravità.È necessario effettuare alcune considerazioni: i pazienti con lesioni al tratto respiratorio ecomplicanze che interessano la respirazione o l'attività cardiaca, generalmente devonoessere trasportati per primi sacrificando i feriti con ustioni gravi che coprono dal 60%all'80% della superficie corporea. Per ultimi si trasportano i pazienti con ustioni gravisuperiori all'80% della superficie corporea. La scelta si giustifica basandosi sul fatto che inquesti casi, la morte è molto probabile, mentre gli altri, se trasportati immediatamente,hanno maggiori possibilità di sopravvivere.Il dolore è un altro punto da considerare quando si stabilisce l'ordine del trasporto: occorrericordare che gli infortunati con ustioni di terzo grado, e ustioni gravi, spesso nonavvertono dolore per via del danneggiamento delle terminazioni nervose. Può sembrarecrudele far attendere una persona con ustioni di secondo grado, ma se un paziente conustione di terzo ha riportato lesioni più gravi, deve essere trasportato per primo.Se valutando un'ustione ci sono dei dubbi essa deve essere sempre consideratapiù grave di quanto possa apparire: se non si riesce a stabilire se un'ustione è di primoo secondo grado, va considerata di secondo grado. Se non si riesce a capire se è disecondo o terzo grado ritenetela sempre di terzo grado. La reale gravità di alcune ustionipuò apparire tale solo dopo molte ore.70Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTITrattamento delle ustioni chimicheATTENZIONE: Alcune zone in cui si sono verificati incidenti con ustioni chimiche possonoessere molto pericolose. Bisogna sempre esaminare con attenzione il posto: è possibileche accanto al paziente vi siano delle pozze di sostanze chimiche pericolose. Potrebberoinoltre esserci delle fuoriuscite di sostanze acide, unite a esalazioni tossiche. Se il luogocrea una situazione di pericolo, non tentate di salvare la vittima ma fate intervenire i Vigilidei Fuoco.Le ustioni chimiche richiedono un trattamento immediato.Qualora riceviate la chiamata date consigli su cosa fare in attesa dell'arrivo dei soccorsi,La maggior parte delle principali industrie è dotata di docce di sicurezza per detergere lesostanze pericolose dal corpo e addestra i dipendenti a fornire cure iniziali in caso diincidenti dovuti alle sostanze chimiche in uso. Non sempre, però, le cose stanno in questitermini e a volte ci si trova a intervenire anche in situazioni in cui non è stato preso alcunprovvedimento iniziale e dove non esiste acqua corrente nelle vicinanze.Per prima cosa bisogna detergere la sostanza chimica utilizzando acqua corrente(eccezion fatta per la calce secca eliminarla spazzolando, NON CON L'ACQUA!!).Il semplice fatto di inumidire la parte lesa non è sufficiente.È necessario un flusso continuo sull'area colpita, un getto d'acqua abbondante, manon troppo forte. Evitate un getto violento dal momento che potrebbe danneggiareseriamente i tessuti ustionati. Continuate a detergere l'area per parecchi minuti (almeno15) eliminando gli abiti contaminati, le scarpe, le calze e i gioielli, solo dopo averliben lavati. ATTENZIONE: Durante il lavaggio bisogna essere prudenti e indossareguanti di gomma o di lattice (meglio 2 paia) e fare in modo di evitare possibili schizzi.Dopo aver pulito le zone causticate, si applica una medicazione sterile o un telino sterile.Bisogna sempre sospettare lo shock e trasportare il paziente in posizione antishocksomministrando se necessario ossigeno a 8-10l/min. Se è possibile, individuare lasostanza responsabile, o la miscela di sostanze che hanno provocato l'incidente ecomunicarlo alla C.O. Va ricordato che sono possibili reazioni ritardate che possonoprovocare nuovamente dolore o interferire con la capacità di respirazione del paziente.Nel caso il ferito lamenti un bruciore o un'irritazione crescente, bisogna lavarenuovamente le zone causticate, utilizzando acqua corrente e continuando per parecchiminuti. Evitate di togliere la medicazione una volta applicata.Molte sostanze chimiche utilizzate nei processi industriali sono costituite da acidi misti. Laloro azione congiunta può essere immediata e grave. Quando la sostanza è un acidoforte (acido cloridrico o acido solforico), una combinazione di acidi o un composto nonnoto, continuate a lavare anche se il paziente sostiene di non provare più alcun dolore.ATTENZIONE: Se l'agente ustionante è calce secca, non sciacquare il luogo dell'ustionecon acqua, perché si formerebbe un liquido corrosivo. Spazzolare via la calce secca dallapelle, dai capelli e dall'abbigliamento dei pazienti. Assicurarsi di non contaminare gli occhio le vie aeree. Utilizzare acqua solo dopo aver eliminato la calce dal corpo e averrimosso gli abiti o gli effetti personali contaminati: effettuate velocemente il lavaggioimpiegando un flusso continuo, o acqua corrente.71Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIOgni volta che il paziente è stato esposto ad una sostanza caustica e può averne inalato ivapori, bisogna erogare ossigeno ad elevata concentrazione (se possibile, umidificato)e procedere al trasporto urgente. Si tratta di un procedimento necessario specie nel casola sostanza chimica sia un acido in grado di trasformarsi in vapore a temperaturaambientale (per esempio, l'acido cloridrico e l'acido solforico).Trattamento delle ustioni termicheATTENZIONE: Non bisogna tentare di salvare una persona intrappolata dalle fiamme. Ilsemplice fatto di aprire una porta potrebbe costare la vita. In alcuni incendi, l'aprire unaporta o una finestra può intensificare notevolmente il fuoco o persino provocareun'esplosione.Le ustioni termiche possono essere causate da liquidi bollenti, vapore, contatto conoggetti caldi, fiamme e gas infiammabili. In rare circostanze, si può essere chiamati perustioni solari, che possono tuttavia essere gravi se coinvolgono neonati e bambini piccoli.Questi pazienti possono presentare altre lesioni da calore.Non bisogna MAI applicare unguenti, spray, o burro sulle lesioni e neppure applicareghiaccio su nessun'ustione.PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO SUL POSTO DELLE USTIONI TERMICHE1. Allontanare la fonte dell'ustionea. Fuoco - Bagnare, soffocare le fiamme, allontanare gli abiti bruciacchiati.b. Catrame - Raffreddare la zona fino al termine dell'azione ustionante. Nonrimuovere il catrame.c. Elettricità - Eliminare la fonte di elettricità utilizzando materiale nonconduttivo.d. Sostanze chimiche - Lavare immediatamente la zona con acqua(proseguire il lavaggio per 15-20 minuti prima del trasporto).2. Valutare il paziente Vie aeree (lesioni all'apparato respiratorio): presenza di peli delnaso bruciacchiati, ustioni sul volto, fuliggine nella bocca,Effettuare valutazione del paziente (attenzione a possibili traumiassociati). Curare i traumi come se l'ustione non esistesse Chiedere spiegazioni circa l'accaduto (la dinamica e le circostanzedella lesione).Determinare la profondità e la percentuale della superficiecorporea lesa ("regola dei nove") Indicazioni a favore di un trasferimento al centro ustionati72Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI3.Trattamento1) Estensione:a. Ustioni di 2' grado >30% (10% in pazienti sotto i 10 anni di età)b. Ustioni di 3' grado > 10% (5% in pazienti sotto i 10 anni di età)c. Ustioni sul volto, sulle mani, sui piedi o sul perineo, ustioniprofonde circonferenziali, lesione vie aereed. Ustioni elettriche.e. Ustioni chimiche.a. Allontanare tutti i gioielli e gli abiti per poter valutare l'ustione in modo corretto.b. Avvolgere il paziente in un lenzuolo pulito e asciutto. (Se l'area ustionata è piccola(meno del 9%); è possibile applicare delle medicazioni umide per dare sollievo alpaziente.c. Dopo aver sciacquato le ustioni chimiche coprirle con un lenzuolo asciutto.d. Dopo aver iniziato a raffreddare il catrame, coprirlo con una medicazione asciutta.e. In caso di lesione da inalazione, somministrare ossigeno al 8-10 litri/min tramitemaschera o cannula nasale.4.Trasportoa. Mantenere il paziente al caldo e monitorare continuamente i segni vitali.b. Utilizzare un elicottero qualora distiate più di 30 minuti dal centro ustionati.c. Se il paziente è rimasto vittima di una folgorazione, monitorare la frequenza cardiaca echiedete consiglio alla C.O..AVVERTENZE IMPORTANTI. Non usare estintori chimici per spegnere le fiamme sul paziente! Non parlare o tossire in prossimità di zone cutanee ustionate! Non usare preparati antiustione o sostanze oleose! Non porre ghiaccio su nessuna ustione!Non occuparsi solo delle lesioni locali tralasciando la valutazione del paziente!Ustioni chimiche agli occhiUn agente chimico corrosivo è in grado di ustionare il globo oculare di una persona primache questi possa avvertire il pericolo e chiudere la palpebra. Anche se la palpebra viene73Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIchiusa, la sostanza chimica può infiltrarsi e raggiungere ugualmente il globo oculare. Percurare le ustioni chimiche agli occhi, procedete nel modo seguente:è fondamentale sciacquare immediatamente gli occhi con acqua evitando di far penetrarenuovamente la sostanza nell'occhio colpito o in quello sano e continuare a detergere conacqua a bassa pressione dall' angolo nasale verso l'esterno. Continuare il lavaggiodurante il trasporto e per almeno 20'. Lavare nuovamente se il paziente lamentaricomparsa di bruciore o irritazione.Inalazione di fumiL'inalazione di fumi costituisce un grave problema associato alle ustioni termiche echimiche. Il fumo proveniente da un incendio contiene numerose sostanze tossiche. Imateriali edili moderni e quelli utilizzati per l'arredamento, spesso sono composti diplastica e altre sostanze sintetiche che emettono fumi tossici se bruciate o surriscaldate.È possibile che queste sostanze presenti nel fumo brucino la pelle, irritino gli occhi,ledano le vie aeree, provochino l'arresto respiratorio e in alcuni casi l'arresto cardiaco.Sono di frequente riscontro irritazioni oculari e lesioni alle vie aeree associate al fumo. Leirritazioni della pelle e degli occhi possono essere curate con un semplice lavaggio conacqua. La priorità spetta alle vie aeree. Il paziente generalmente farà fatica a respirare espesso tossirà. Bisogna valutare se il fiato ha odore di fumo o di sostanze chimichecoinvolte nell'incidente e osservare se c'è presenza di residui neri (carbone) in bocca enel naso del paziente.Controllare anche l'espettorato eventualmente emesso con la tosse.In caso di inalazione di fumo o gas tossici si deve operare come segue:1) Valutare l'ambiente e i rischi per la propria incolumità.2) Trasportare il paziente in una zona sicura.3) Effettuare il primo controllo e, se necessario, iniziare il supporto delle funzioni vitali.4) Controllare la presenza di possibili lesioni alla colonna vertebrale e altri danni omalattie che richiedano intervento.5) Somministrare ossigeno ad elevata concentrazione e continuare l'erogazione duranteil trasporto6) Prevenire lo shock.7) Fare attenzione a eventuali variazioni nel comportamento. Alcuni soggetti man manoche si riprendono dagli effetti del fumo divengono irrequieti e alcuni sono ancheviolenti.8) Trasportare i pazienti rapidamente erogando ossigeno ad elevata concentrazione emonitorando i segni vitali.74Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTINOTA: Le reazioni dell'organismo a gas tossici e a sostanze estranee nelle vie aereepossono spesso essere ritardate. Bisogna insistere e convincere tutti i pazienti che hannoinalato fumi che devono sottoporsi a visita medica.Lesioni dovute all'elettricitàATTENZIONE: il luogo in cui si verifica un incidente dovuto all'elettricità è spesso moltopericoloso. Se la fonte dell'elettricità è ancora attiva deve essere disattivata. Non tentatedi avvicinarvi al paziente se non con attrezzatura isolante al fine di allontanare i cavinell'attesa che la fonte sia disattivata! Assicuratevi che sia voi che il paziente vi troviate inuna ZONA SICURA. La corrente elettrica, compresi i fulmini, può causare un dannonotevole. La pelle viene ustionata nel punto in cui l'energia penetra nell'organismo e inquello in cui fuori esce scaricandosi al suolo. Lungo il percorso di questo flusso elettrico, itessuti vengono danneggiati a causa del calore. Nei nervi, nel cuore, nei muscoliavvengono dei cambiamenti chimici importanti e alcune reazioni vengono alterate ocompletamente arrestate. La vittima di una folgorazione può presentare uno o anche tuttii seguenti sintomi e segni: Ustioni nei punti di entrata e uscita dell'energia elettrica nell'organismo. Alterazioni del sistema nervoso che si manifestano con una paralisi. Contrattura muscolare, con o senza spasmi. Difficoltà di respiro o arresto respiratorio (la lingua può gonfiarsi e ostruire le vieaeree). Battito cardiaco irregolare o arresto cardiaco. Pressione sanguigna elevata o pressione sanguigna bassa con sintomi e segnidi uno shock. Irrequietezza ed irritabilità nel caso di paziente cosciente, oppure perdita dicoscienza. Difficoltà visive Fratture ossee e lussazioni dovute a gravi contrazioni muscolari o a una caduta,compresa anche la colonna vertebrale.A) Aprite le vie aeree e assicuratevi che restino pervie,B) Controllare che il paziente respiri,C) Valutare la presenza di attività circolatoria.Mentre agite, osservare se vi sono segni di lesioni alla spina dorsale, lussazioni e fratture.I soggetti vittime di incidenti dovuti alla corrente elettrica possono richiedere cure per leustioni riportate che non differiscono sostanzialmente dalle cure per le ustioni termichema il problema non è generalmente costituito dall'ustione. L'arresto cardiaco e respiratorio75Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIrappresentano rischi molto concreti. Siate pronti a praticare una rianimazionecardiorespiratoria di base (BLS).Incidente da radiazioniGli incidenti da radiazioni si distinguono fondamentalmente in due tipi: puliti e sporchi.Nell'incidente pulito, la persona è stata esposta alle radiazioni, ma non è contaminatadalla sostanza radioattiva, da particelle di polvere radioattiva, o da liquidi, gas o fumiradioattivi. Se il soggetto non è stato contaminato, o è stato adeguatamentedecontaminato prima del vostro arrivo, il pericolo per voi è molto limitato, a condizione chela fonte delle radiazioni non sia più presente sul postoL'incidente sporco è spesso associato alla presenza di un incendio sul posto ed espone ilpaziente a radiazioni, contaminandolo con particelle o liquidi radioattivi. La zona puòessere fortemente contaminata, sebbene al vostro arrivo la fonte principale di radiazionipossa anche già essere stata isolata. Se si arriva per primi occorre attendere l'arrivo deiVigili del Fuoco e attenersi alle loro istruzioni o contattare i Tecnici addetti alle proceduredi decontaminazione eventualmente presenti sul luogo dell' incidente.I compiti del soccorritore sono:1. Proteggersi dall'esposizione.2. Individuare qualsiasi segnale di pericolo che indichi la possibilità di radiazioni.3. Avvisare la Centrale Operativa in modo da ottenere l'assistenza di un esperto.4. Fornire cure d'urgenza al paziente decontaminato.5. Contribuire ad impedire la diffusione delle radiazioni controllando gli oggetticontaminati.-MALATTIE DA CALORE-La permanenza prolungata in ambienti surriscaldati può provocare patologie diverse chevengono definite come "MALATTIA DA CALOREI". Tali manifestazioni sono: la Sincopeo Collasso da calore; i Crampi muscolari da calore; l'Esaurimento da calore; ilCOLPO DI SOLE e il COLPO DI CALORE.Pensiamo a che cosa può succedere all'organismo quando si trova in un ambiente moltocaldo. L'aria inalata è calda, magari più calda dell'aria esalata e la pelle può assorbire piùcalore di quanto ne irradi. Se a ciò si aggiunge un elevato tasso di umidità, l'evaporazionedel sudore rallenta. Ad aggravare ulteriormente le cose, immaginate che tutti questi fattorisi sommino in un ambiente privo di ventilazione che altrimenti favorirebbe la cessione dicalore. Questo è il quadro ambientale che spesso è associato alle urgenze dovute ad uncalore eccessivo, cioè all'ipertermia e spiega come mai condizioni atmosferichefavorevoli o un'ondata di calore aumentano notevolmente gli interventi di soccorso.Dal momento che, in un ambiente umido, la perdita di calore tramite evaporazione èridotta, il caldo umido può produrre variazioni corporee drammatiche nell'arco di unperiodo molto breve. Tuttavia, il caldo umido generalmente spossa i soggetti moltovelocemente, impedendo loro di fare sforzi eccessivi e peggiorare così la situazione.Alcune persone, però, continuano a svolgere attività corporee, correndo il rischio di un76Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIcolpo di calore. Il caldo secco spesso inganna. Le persone continuano a lavorare ocomunque rimangono esposte al calore per un tempo eccessivo e superano il puntomassimo di tollerabilità. Questo è il motivo per si possono incontrare problemi più gravi acausa dell'esposizione al caldo secco che non per l'esposizione al caldo umido.Per queste urgenze valgono le stesse regole generali applicabili per qualsiasi altraurgenza. È necessario condurre un attento esame sul paziente e interrogarlo. Nonsottovalutate la possibile esistenza di altri problemi. Il collasso dovuto a temperatureelevate può comportare una caduta e quindi essere causa di fratture ossee. Gli effettidell'esposizione al caldo possono essere più gravi se il paziente soffre di pressionesanguigna elevata, malattie cardiache o problemi polmonari. Ciò che potrebbe sembrareun problema collegato semplicemente all'esposizione al caldo, potrebbe in realtà essereun attacco cardiaco. L'età, le malattie e le lesioni esistenti devono essere oggetto diattenta considerazione durante la valutazione del paziente. Se il paziente è un bambino,un anziano, presenta lesioni o malattie croniche, affrontate sempre il problema come sefosse grave.Le urgenze comuni causate dall'esposizione al calore eccessivo sono:COLPO DI SOLEIl colpo di sole compare dopo un'eccessiva esposizione ai raggi solari sulla testa econsegue all'elevazione della temperatura intracranica. Il primo segnale del disturbo è unmalessere generale e improvviso a cui seguono un violento mal di testa, sensazionedi vertigine, nausea e vomito. La temperatura corporea si alza, la pelle appare secca emolto arrossata specie in volto.COLPO DI CALOREIl colpo di calore è il severo disturbo causato da una temperatura alta, associata a unelevato tasso di umidità e alla mancanza di ventilazione, a cui l'organismo non riesce adadattarsi per arresto dei meccanismi di regolazione della temperatura corporea. Puòmanifestarsi come conseguenza di esposizione a temperatura elevate e/o adaffaticamento fisico, anche in un ambiente chiuso oppure in un luogo in cui non battedirettamente il sole. Rappresenta una situazione urgente che può mettere a rischio la vitadel paziente.I casi più frequenti si verificano durante le giornate calde e umide. Tuttavia, il colpo dicalore è spesso associato all'esposizione al caldo secco. Sebbene il colpo di calorevenga spesso definito "colpo di sole", può anche essere causato da calore eccessivo diprovenienza diversa da quello solare. Tutti i casi di colpo di calore sono gravi e il pazientedeve essere raffreddato e trasportato rapidamente in ospedale. Durante i periodi estivi,l'ambulanza dovrebbe essere provvista di ghiaccio secco o preparati simili.Segni e sintomi fondamentali sono: Colorito del volto rosso intenso Elevata temperatura corporea (la temperatura rettale e superiore ai 41°) Scarsa o assente espressività del volto Pelle secca e molto calda77Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI Alterazione della respirazione (inizialmente profonda poi superficiale) Alterazione del polso (prima rapido e forte poi rapido e debole) Andatura incerta possibile perdita di coscienzaLa pelle è calda al tatto e appare arrossata. Non c'è sudorazione e la pressione siabbassa al punto da portare allo svenimento. È necessario trasportare subito la personain un luogo fresco, ombroso e possibilmente ventilato. Va quindi sdraiata sulla schienacon le gambe sollevate e svestita completamente. Con un asciugamano o un teloimbevuti di acqua fredda è necessario raffreddare il corpo dell'ammalato in modo da farscendere la temperatura.È bene anche porre una del ghiaccio sulla testa, sui polsi, sulle caviglie, sul collo, sotto leascelle e all'inguine. Se è possibile, è ancora meglio riempire una vasca d'acqua fresca efarvi distendere il colpito. Per i bambini, il raffreddamento deve iniziare utilizzando acquatiepida. Quest'acqua può essere sostituita poi da acqua più fredda sotto le ascelle e aliinguine. La temperatura corporea va tenuta costantemente sotto controllo: se scende al disotto dei 38 gradi è bene sospendere gli Impacchi e asciugare la persona. Se latemperatura risale è invece necessario riprendere l'operazione di raffreddamento. Iltrasporto in ospedale e il ricovero sono indispensabili. Alcuni pazienti: spesso noncredono che le urgenze causate da un eccesso di calore siano gravi. Molti desideranosemplicemente tornare al lavoro o non vogliono perdere tempo. Assicuratevi che ilpaziente presenti segni vitali stabili all'interno dei limiti normali. Se avete dei dubbi, dite alpaziente che dovrebbe essere trasportato e chiedetegli il consenso.-URGENZE CAUSATE DALFREDDO ECCESSIVO-Se l'ambiente è troppo freddo, il calore corporeo viene ceduto più velocemente di quantovenga generato. Il corpo tenta di adattarsi alla situazione riducendo il numero dellerespirazioni, l'entità della traspirazione e limitando la circolazione sanguigna superficiale.L'attività muscolare aumenta provocando i brividi, nel tentativo di generare una quantitàmaggiore di calore. All'interno dei corpo, i cibi utilizzati come carburante vengono bruciati(metabolizzati) più velocemente per produrre più calore. A un certo punto, non vi sarà unaquantità sufficiente di calore in tutte le zone del corpo, e questo fatto provocherà danniprima ai tessuti esposti, poi una riduzione generale delle funzioni corporee ed infine lacessazione delle funzioni corporee vitali. Un'azione tempestiva del soccorritore puòprevenire la lunga riabilitazione necessaria in caso di lesioni da freddo; può impedire chezone del corpo perdano la loro funzionalità e può persino salvare la vita del paziente. Leurgenze collegate al freddo possono essere la conseguenza di un raffreddamentolocalizzato o generale. Le lesioni derivanti da un raffreddamento localizzato interessanoparticolari regioni del corpo e vengono indicate con il termine di congelamento. Ilraffreddamento generale, invece, interessa il corpo intero e in questo caso sì parla diipotermia o assideramento.In caso di abiti bagnati il freddo dell'acqua può costituire un problema: l'acqua assorbe ilcalore corporeo 240 volte più velocemente dell'aria in assenza di vento. Le conseguenzedi un ambiente freddo possono essere peggiorate da un vento gelido: più forte è il vento,maggiore è la perdita di calore corporeo.Coloro che hanno ingerito bevande alcoliche tendono ad essere colpiti molto piùrapidamente e in forma più grande rispetto ad un soggetto in condizioni normali. Unapersona anziana subisce gli effetti del freddo molto più velocemente. Il paziente privo di78Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIconoscenza steso sul terreno freddo presenterà problemi maggiori rispetto ad unpaziente cosciente in grado di camminare.CongelamentoLe zone più comunemente colpite sono le orecchie, il naso, le mani e i piedi. Quando unazona del corpo è esposta all'aria o a liquidi particolarmente freddi, la circolazionesanguigna in quella zona si riduce in seguito alla costrizione dei vasi sanguigni. In questocaso, i tessuti non ricevono abbastanza sangue e quindi calore per impedire ilcongelamento. È possibile che all'interno della pelle si formino dei cristalli di ghiaccio. Neicasi più gravi, può subentrare la morte delle cellule, con successiva cancrena (un tipoparticolare di distruzione dei tessuti) che spesso causa la perdita della parte colpita.Esistono 3 gradi di congelamento: CONGELAMENTO INIZIALE (principio di congelamento) - è il primo stadio delcongelamento causato dal contatto diretto con un oggetto freddo odall'esposizione di una parte del corpo all'aria fredda. Il vento e l'acqua freddipossono essere fattori importanti. Questa condizione non è grave. Ildanneggiamento dei tessuti è lieve e la risposta dell'organismo all'intervento delsoccorritore è buona. Le zone più frequentemente suscettibili di congelamentoiniziale sono la punta del naso, la punta delle orecchie, gli zigomi e le dita (tuttearee che generalmente sono esposte). CONGELAMENTO SUPERFICIALE - interessa la pelle e gli strati sottocutanei.Se il congelamento iniziale non viene curato, può evolvere in un congelamentosuperficiale. CONGELAMENTO PROFONDO - vengono colpiti la pelle, gli strati sottocutanei ele strutture più profonde del corpo. È possibile osservare un congelamento deimuscoli, delle ossa, dei vasi sanguigni profondi e delle membrane degli organi.I sintomi e i segni del congelamento sono progressivi: dapprima la pelle esposta siarrossa, o, nei soggetti di colore, la pelle tende a diventare più chiara raggiungendo quasiuna colorazione biancastra, quindi, con il continuare dell'esposizione, la pelle assume unaspetto grigio o bianco, a chiazze. La superficie cutanea esposta diventa insensibile acausa della ridotta circolazione. Se il processo di congelamento continua, la sensibilitàviene persa completamente e la pelle assume un colore bianco cadaverico.ESPOSIZIONE AL FREDDO ECCESSIVOCondizione cutanea Superficie della pelle Tessuti sotto lapelleColoreCongelamento iniziale Morbida Morbidi Inizialmente rossa,quindi biancaCongelamentosuperficialeCongelamentoProfondoRigida Morbidi Bianca e cereaRigida Rigidi A chiazze tendenteal giallo-grigio/blugrigio79Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTII sintomi e i segni del congelamento iniziale comprendono: Insorgenza lenta - il congelamento in fase iniziale generalmente impiegaparecchio tempo prima di diventare ben evidente. Inconsapevolezza del paziente - La maggior parte delle persone vittime dicongelamento iniziale non si rende conto del problema finché qualcuno non gli fanotare che la pelle ha assunto un colore insolito. La parte colpita da un principio dicongelamento generalmente è insensibile. Variazione del colore della pelle - L'area della pelle colpita all'inizio si arrossa,poi schiarisce (diventa bianca). Una volta iniziata questa fase, la variazione dicolore può avvenire molto velocemente. La zona colpita diventa insensibile.La terapia d'urgenza in caso di congelamento iniziale consiste semplicemente nelloscaldare l'area colpita. Generalmente, il paziente può utilizzare il calore delle mani,soffiare aria calda sulla parte colpita, o nel caso siano coinvolte le dita, tenere questeultime sotto le ascelle. Durante la fase di scongelamento, il paziente lamenterà sensazionidi "formicolio" o bruciore, ma la cosa è normale. Se queste misure non sono sufficienti,cominciate il trattamento specifico.I sintomi e i segni del congelamento superficiale sono i seguenti: La zona colpita della pelle appare bianca o cerea. La zona colpita sembrerà congelata, ma soltanto a livello superficiale. Itessuti sottostanti devono essere ancora molli ed avere la normale "elasticità".Non schiacciate né attribuite colpi ai tessuti. La condizione dei tessuti piùprofondi può essere individuata palpando delicatamente l'area colpita. Procedetenell'esame come se l'area colpita presentasse una frattura ossea.I sintomi e i segni del congelamento profondo sono i seguenti: La pelle sarà chiazzata. Il colore tenderà al bianco, poi al giallo grigio e infine algrigio blu. I tessuti sembreranno congelati alla palpazione, senza l'elasticitàsottostante tipica del congelamento superficiale.La terapia iniziale per il congelamento superficiale e profondo è analoga e viene praticatada personale medico, pertanto: dopo aver eliminato gli indumenti freddi e/o umidi (nonrimuoverli se adesi alla zona colpita!) e protetto la zona congelata con molta delicatezzaprocedere immediatamente al trasporto. Se possibile, il trasporto dovrebbe essereeffettuato immediatamente, ma nel caso dovesse essere ritardato, portate il paziente alcoperto e mantenetelo al caldo. Non consentitegli di fumare. Il fumo causa unrestringimento dei vasi sanguigni, riducendo la circolazione nei tessuti danneggiati,Analogamente, non permettetegli di assumere bevande alcoliche.NOTA: Non fatevi influenzare dai presenti e non date credito a certe tradizionipopolari o consuetudini: non sfregate mai una zona congelata ne utilizzate neve sulla80Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIzona colpita, dal momento che vi sono dei cristalli di ghiaccio a livello dei capillari che inseguito ad uno sfregamento potrebbero danneggiare gravemente i tessuti già lesi. Nonscongelate un arto congelato se esiste il rischio di un nuovo congelamento.Raffreddamento generale - Ipotermia -Il raffreddamento generale del corpo è noto come assideramento o ipotermia.L'esposizione al freddo riduce il calore corporeo. Col tempo, l'organismo non è più ingrado di mantenere costante la propria temperatura interna. Se non viene curata,l'ipotermia è letale. Ricordate che l'ipotermia può insorgere a temperature superioririspetto al congelamento. Essa costituisce spesso un grave problema per gli anziani.Durante i mesi invernali, molti anziani vivono in stanze poco riscaldate. Il processonaturale d'invecchiamento, le malattie croniche, la dieta povera e la mancanza diesercizio si sommano all'ambiente freddo causando ipotermia o assideramento.I sintomi e i segni dell'ipotermia sono caratterizzati da: Brividi (nelle fasi iniziali, quando la temperatura corporea interna è superiore ai32'C). Sensazione di intorpidimento. Sonnolenza e mancanza di volontà nel fare persino le cose più semplici. Èpossibile osservare un livello ridotto di coscienza. Respirazione e polso lenti (in caso di ipotermia prolungata). Facoltà visive ridotte (in caso di ipotermia prolungata). Difficoltà a coordinare i movimenti (è possibile che il paziente barcolli). Perdita di conoscenza, generalmente il paziente ha uno "sguardo privo diespressione" (nei casi estremi).Bisogna innanzi tutto Procedere alla valutazione del paziente, parlandogli esaminandolo in modo darendersi conto dell'entità del problema. Portare il paziente all'asciutto eliminando gli indumenti umidi e stretti e coprirlocon coperte asciutte. Somministrare bevande calde e zuccherate (non alcolici!) se il paziente ècosciente e collaborante. Controllare i parametri vitali e intervenire se necessario. Trasportare il paziente in posizione antishock. Somministrare ossigeno81Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIATTENZIONE: non riscaldare troppo velocemente il paziente per il rischio di insorgenzadi Fibrillazione Ventricolare! Il riscaldamento dove interessare il tronco, le ascelle el'inguine. Per ultimi vanno riscaldati gli arti.NON CERCATE DI RISCALDARE UN PAZIENTE AFFETTO DA IPOTERMIA GRAVE.Anche riscaldando il paziente lentamente, potreste causare una: fibrillazione ventricolareletale. In caso di pazienti affetti da ipotermia grave, dovreste: Trattare i pazienti con la maggior cura possibile, altrimenti potreste provocare unafibrillazione ventricolare. Posizionare il paziente con la testa in basso. Assicuratevi che le vie aeree sianopervie. Erogare ossigeno ad alta concentrazione dopo averlo fatto passare attraverso unumidificatore ad acqua calda. Potete eventualmente utilizzare l'ossigeno tenuto alcaldo all'interno dello scomparto per il passeggero. Se non avete altra scelta,usate pure ossigeno da una bombola fredda Avvolgere il paziente con coperte. Se possibile, utilizzate coperte isolanti. Trasportare il paziente IMMEDIATAMENTE.Nei casi di ipotermia in fase molto avanzata, il paziente sarà privo di conoscenza, e nonriuscirete ad individuare segni vitali (si può impiegare anche un minuto per cercare il polsocarotideo). Alla palpazione il paziente apparirà molto freddo (la temperatura interna delcorpo può essere inferiore ai 26,5'C), ma è ancora possibile che il paziente sia in vita!Cominciate subito una rianimazione cardiopolmonare! Il paziente potrebbe impiegare30 minuti e oltre prima di raggiungere la morte biologica. Il personale del prontosoccorso non dichiarerà un paziente biologicamente morto senza prima averloriscaldato e aver tentato una rianimazione. Ciò significa che non potete presupporreche un paziente colpito da ipotermia grave sia morto solo in base alla temperaturacorporea e all'assenza di segni vitali.Bibliografia:Aa. Vv. (2004) Scenari di Soccorso, <strong>Manuale</strong> formativo per il Volontario Soccorritore118, Torino, Anpas Piemonte.82Lesioni da agenti chimici e fisici, lesioni da colpo di calore e da freddo
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo8Disinfezione, controllo, verifica delmezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapiaA cura di Valeriano Zini 77 Infermiere professionale83Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI8. Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto di OssigenoterapiaObiettivi Formativi:1) Verifica della funzionalità del mezzo di soccorso;2) Controllo della presenza dei presidi nella cellula sanitaria;3) Pulizia e disinfezione della cellula sanitaria;4) Utilizzo dell'impianto di Ossigenoterapia.1 - Eseguire la preparazione, l’alloggiamento e laverifica dell'attrezzatura e del materiale dellacellula sanitaria dell’autoambulanzaL’ambulanza deve essere sempre pronta ad affrontare qualsiasi situazione sipresenti nello svolgimento del servizio.All’inizio di ogni turno (o comunque ad ogni cambio di turno) è necessario:1.1 - Controllare lo stato meccanico del mezzo (solitamente a caricodell’autista)• Livello di benzina• Impianto elettrico esterno (luci, frecce, lucciole…)• Impianto elettrico interno (luci della cellula sanitaria)• Integrità della carrozzeria• Perfetto funzionamento di portiere, portelloni, agganci della barella…1.2 - Controllare lo stato della cellula sanitaria (solitamente a carico del restodell’equipaggio)• Secondo i protocolli locali (eventuale CHECK-LIST)o Verificare la presenza, la collocazione prevista di tutte le attrezzaturee del materiale in dotazione standardo Reintegrare l’eventuale materiale mancanteo Verificare l’integrità delle confezioni sterili (se, durante un servizio, unpresidio sigillato venisse aperto, questo dovrà essere gettato, e nonconservato per un successivo servizio)• Ricordate di rispettare la check-list, devono essere presenti tutti i presidi nellaquantità indicata. Specialmente nei servizi di Emergenza-Urgenza, dovendolavorare il spazi limitati, una quantità di materiale eccessiva è solo di intralcioal servizio• Non basta controllare la presenza di un presidio, è necessario assicurarsi chetale presidio sia funzionante (per esempio gli elettromedicali, l’aspiratore) oche sia presente in quantità sufficiente (ad esempio verificare che leconfezioni di disinfettante contengano adeguate quantità di sostanza e nonsiano vuote)• Segnare la data di apertura su tutti i disinfettanti e gettarli dopo 15 giorni• Controllare il livello delle bombole di ossigeno (N.B.: la bombola si considerascarica quando il manometro segna 20 bar)• Verificare la pulizia• Biancheria84Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI• Verificare le eventuali scadenze (farmaci, flebo, materiale sterile…)E’ comunque necessario segnalare al responsabile i problemi riscontrati che nonpossono essere risolti nell’immediato, attraverso un messaggio con data, ora e firmaleggibile.L’ambiente dell’ambulanza deve essere sempre e comunque pulito, e veniredisinfettato periodicamente, almeno una volta al mese.Il materiale all’interno della cellula sanitaria deve essere posto in modo stabile,perché non rischi di cadere durante il trasporto.Inoltre sarebbe molto importante posizionare il materiale all’interno delle cellulesanitarie sempre nella stessa posizione, in modo da cercare, e quindi trovare, ilmateriale in modo automatico. Questo diventa molto importante soprattutto nelleemergenze quando sono molto le cose a cui pensare e sapere sempre dove si trovail materiale, anche quando si è in ambulanze nuove o di altre associazioni, facilita illavoro.Una volta che l’utente è stato ospedalizzato, il mezzo deve tornare ad essere adisposizione della centrale nel minore tempo possibile, con le caratteristiche sopradescritte di ordine, pulizia e completezza.Nel caso che, durante l’espletamento del servizio, questi presupposti venissero amancare, devono essere ripristinati in P.S. (per quanto possibile).Se un mezzo non può essere ritenuto disponibile, esso non può proseguire neiservizi, ma deve rientrare alla sede per essere sostituito o riportato all’operatività2 – Identificare le situazioni a rischio infettivo2.1 - trasporti a rischio infettivo:- trasporto di soggetti con perdita di sangue- presenza, nella cellula sanitaria, di liquidi organici- se si sospettano malattie infettive nel soggettoSono da considerare ad alto rischio infettivo i seguenti composti organici:- sangue- feci- liquor (liquido cerebro-spinale)- sperma- secrezioni vaginali- altri liquidi biologici che contengono sangue in quantità evidenteSono da considerarsi a basso o nullo rischio infettivo i seguenti composti organici(a meno che non contengano sangue in quantità visibile):- secrezioni nasali- saliva85- sudoreDisinfezione, - lacrime controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto di- vomitoOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIN.B. ci sono composti organici che sono essere sterili in condizioni non patologiche ose prodotti in presenza di determinate patologie (ex. Tumori o malattie autoimmuni)ma che possono essere ad alto rischio infettivo se prodotti da pazienti con malattieinfettive (ex. Urina è normalmente sterile, ma, in presenza di paziente con infezionedelle vie urinarie, diventa veicolo del microorganismo che determina l’infezione;liquido pleurico è sterile normalmente o se prodotto in quantità eccessive per untumore al polmone, ma è altamente infettante se prelevato in paziente con TBCpolmonare). Questi materiali organici sono:• liquido amniotico• liquido perticardico• liquido peritoneale• liquido pleurico• liquido sinoviale• urineOgni utente trasportato è da considerarsi a potenziale rischio infettivo.Nonostante questo non è necessario che per ogni servizio l’operatore indossi guanti,mascherina e visiera protettiva. Il volontario deve essere in grado di riconoscere ilreale rischio infettivo legato ad ogni singolo servizio (per esempio un utentetrasportato a una fisioterapia è da considerarsi a rischio infettivo minimo, un PS conpresenza di sangue è ad alto rischio infettivo come pure un sospetto di meningite, unpaziente sieropositivo che deve andare a fare una visita di controllo e con cuteintegra è da considerarsi a medio rischio infettivo, non sono necessari i guanti ameno che durante il trasporto non avvenga perdita di sangue da parte del paziente).Per essere in grado di fare questo il volontario deve conoscere le vie di trasmissionedelle malattie infettive e conoscere i metodi di prevenzione per ognuna di queste.Via di trasmissione PATOLOGIE PREVENZIONEAEREABatteriParotite (orecchioni)MeningitemeningococcoTBCVirusMorbilloVaricellaOrecchioniRosoliaInfluenzadaIgiene:• Aerare l’ambiente• Usare la mascherina• N.B. per TBC usare mascherine con filtroFFP2; è un Battere molto resistenteall’ambiente.• Per SARS usare mascherine che rechinoil codice FFP3• usare guanti se si maneggiano secrezionirespiratorieVacciniTBC/ meningite da meningococcoProfilassi post esposizione: *Meningite da meningococco86Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIOROFECALEBatteriSalmonellaGastroenteritiVirusEpatite APoliomieliteIgiene:• lavarsi bene le mani• usare i guanti• cambiare la biancheria• Disinfettare gli oggetti venuti a contattocon le feci del pz.Vacciniepatite APARENTERALEVirusEpatite BEpatite CHIV/AIDS• Usare sempre Guanti in presenza disangue,• Ricordare che se la cute è integra è unabuona barriera di protezione, il sanguenon passa,• In presenza di paziente che sanguinanomolto indossare le mascherine con lavisiera per proteggersi dagli “schizzi” disangue• disinfettare le superfici sporche di sangueVacciniEpatite B (HBV)Profilassi post esposizione: *HIVPER CONTATTOBatteriTetanoEctoparassitiScabbiaPidocchiVirusVerrucheIgiene:• Lavarsi bene le mani• Usare i Guanti• Lavare la biancheria usata (mantenerlaseparata dall’altra per il trasporto)• Usare camici (se c’è contatto diretto moltostretto o se si rischia contatto degliindumenti)Vaccini:Tetano*PPE = profilassi Post Esposizione = terapia con antibiotici (meningite dameningococco) o antiretrovirali (HIV) che è data alle persone che si sono esposte al87Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIrischio di infezione (ex: trasporto di un paziente con meningite da meningococcosenza mascherina o puntura con una siringa).Nel caso, durante lo svolgimento del servizio, venissimo a contatto con materialeinfetto (o sospettato tale) è necessario lavare e disinfettare accuratamente la zona dicontatto, e riferire, appena arrivati al P.S. l’accaduto al personale sanitario, cheprenderà tutti i provvedimenti del caso.E’ però da ricordare che la cute integra (senza soluzioni di continuità) rappresentauna barriera invalicabile per i germi (virus, batteri), quindi anche in caso di contattocon sangue il rischio infettivo è minimo (se la zona viene lavata e disinfettataaccuratamente).D’altra parte basta un arrossamento cutaneo per aumentare il rischio o un piccolotaglio o abrasione per far sì che la barriera cutanea possa essere attraversata confacilità dai microrganismi.3 – Mantenere in efficienza l’ambulanza dopo avercondotto il soggetto a destinazione3.1 - Attività da compiere per essere operativi subito dopo l’arrivo adestinazioneUtilizzando guanti nuovi provvedere a:a - ripristinare la barella, lenzuola, telo, coperte e cuscinob - ripulire l’abitacolo da sangue, fango, vomito, liquidic - raccogliere e gettare materiale usato: garze, medicazioni,confezioni aperte, materiale monouso apertod - areare il vano sanitario3.2 - Smaltimento dei rifiuti:Dobbiamo distinguere tra:o rifiuti potenzialmente infettio rifiuti non infettiRifiuti potenzialmente infettiFa parte di questo gruppo tutto ciò che è entrato in contatto con i liquidi biologici delpaziente.Questi materiali devono essere smaltiti come rifiuti ospedalieri infetti, che seguono undestino idoneo alla distruzione di tutti i germi, compresi quelli di natura sporigena.Questi rifiuti vanno posti nei Jolly-pack in P.S. (o nelle sedi dove presenti), oppurenegli appositi contenitori di ambulanza (halibox, multibox…) che, una volta pienivanno comunque gettati nei Jolly-pack e mai smaltiti come rifiuti ordinari.Nei contenitori per rifiuti infetti non vanno mai gettati rifiuti che non sono infetti eviceversa.Tra i rifiuti potenzialmente infetti abbiamo:88Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI- materiale monouso utilizzatoo guanti sporchi di liquidi biologicio maschere ossigenoo digit-vento sondinio canuleo Ambu monouso (non autoclavabile)- Materiale per la medicazione entrato in contatto con materiale organicoo Garzeo Bendeo Cerotti- Altro materiale entrato in contatto con liquidi biologicio Ad esempio fazzoletti di carta utilizzati dall’utente- Materiale utilizzato per la disinfezioneTra i rifiuti non infetti abbiamo:Rifiuti non infetti- materiale monouso aperto ma non utilizzato- guanti non sporchi di materiale biologico- fogli dove si sono annotati i servizi già svolti- rifiuti vari (cartacce, lattine…)Questi rifiuti vanno smaltiti come rifiuti ordinari, quindi eliminati in qualsiasi cestino.3.3 - Descrivere le attività da compiere per essere operativi durante iltragitto di rientro in sedea - comunicare alla sede che si è liberi e pronti per un successivoserviziob - areare il vano sanitario4 – Eseguire il riordino e la detersione della cellulasanitaria4.1 - Definire i termini di detersione e disinfezioneA. detersione: pulire dallo sporco grossolano e dalla polvere, utilizzando acqua edetergente (anionici)B. disinfezione: eliminare di tutti i microrganismi patogeni (virus, batteri, ….)operazione che ha lo scopo di distruggere eventuali germi patogeni presenti;si effettua con ipoclorito di sodio (varechina, candeggina, antisaprilopportunamente diluito) evitando il contatto con la pelle (indossare guantiappositi). Non utilizzare acqua calda, per il pericolo di sviluppo di gas tossici eperché in questo modo le proteine contenute nel sangue possono coagulare,rendendo la disinfezione più difficileC. sterilizzazione: eliminazione di tutti i microrganismi patogeni e no.89Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI4.2 - Descrivere, giustificare ed eseguire il riordino e la detersione dellacellula sanitaria e delle attrezzatureProtocollo dell’azienda PoliclinicoMateriali• guanti in gomma;• scopa in nylon;• sistema MOP (2 secchi di colore diverso uno per soluzionedetergente e uno per acqua pulita, mop)• 1 panno in TNT o spugna preferibilmente monouso• 1 panno lavasciuga preferibilmente monouso• soluzione detergente• soluzione disinfettante a base di cloro o sodio dicloroisocianurato ingranuli o sali quaternari di ammonioModalità di pulizia dell’ambulanzaa. allestire i due secchi, quello blu con acqua pulita, quello rosso con acqua piùsoluzione detergente;b. indossare i guanti;c. rimuovere la biancheria sporca,raccogliere e gettare negli appositi contenitoridi rifiuti ed il materiale usato (garze, medicazioni, confezioni sterili aperte enon utilizzate…);d. con panno o spugna imbevuta di soluzione detergente lavare il materassino, ilcuscino della barella, tutte le suppellettili, le superficie interne, e leattrezzature dell’ambulanza (risciacquare frequentemente la spugna o ilpanno nell’acqua pulita);e. disinfezione con panno o spugna imbevuta di soluzione disinfettante, a basedi cloro e lasciare agire per alcuni minuti (10-20 minuti), tutte le attrezzature(barelle, sedie, steccobende, collari, telo, …)f. passare il panno lavasciuga per sciacquare e asciugare le superficiprecedentemente trattate;g. detergere il pavimento;h. rifornire la cassetta dei medicamenti (dove presente), sostituire i sussidimonouso: cannule, filtri, maschere, tubi di raccordo, garze, ambu …;controllare e/o sostituire le bombole di ossigeno vuote (ricordare che labombola si deve considerare scarica quando il manometro segna 20 bar)i. vuotare l’acqua dai 2 secchi lavarli e asciugarli;j. detergere le spugne e i panni multiuso e disinfettarli tramite immersione insoluzione a base di cloro per almeno 30 minuti; utilizzare se possibile spugnee stracci monousok. lavarsi accuratamente ed abbondantemente le mani dopo qualsiasi servizio;l. cambiarsi se gli indumenti sono sporchi. Utilizzare se possibile camicimonouso.90Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIRaccomandazioni• in caso di superfici visibilmente contaminate con materiale organico(sangue, feci, vomito ….) il volontario deve procedere alladecontaminazione nel seguente modo:-indossare guanti e mascherina di protezione,-versare i granuli di sodio dicloroisocianurato sul materiale darimuovere fino a coprirlo completamente,-lasciare agire 5 minuti (il materiale biologico verrà solidificato),-rimuovere il tutto con panno monouso,• le soluzioni a base di cloro, se usate frequentemente, possonoprovocare corrosione di oggetti e superfici metalliche; pertanto,dopo la disinfezione, occorre rimuovere i residui del prodotto dallesuperfici.4.3 - Elencare ed individuare i momenti in cui effettuare la disinfezione dellacellula sanitaria91Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIa - al termine di un trasporto a rischio infettivob - periodicamente almeno una volta al mese4.4 - Descrivere ed eseguire la metodica di detersione e disinfezione delmateriale sanitario non monousoa - secondo protocolli locali e/o con prodotti specificib - lavare con acqua e detergente a bassa schiumositàc - disinfettare (ad esempio immergere in soluzione di ipoclorito di sodio al5% per 15-20 minuti, risciacquare abbondantementeIn alcuni casi è buona regola indossare due paia di guanti (uno sopra l’altro).Per esempio, nel caso ci si trovi ad operare su più pazienti, o in caso sia presentesangue.In primo luogo perché che un guanto si laceri (o peggio che presenti rotturedifficilmente visibili), in secondo luogo perché, nel caso avessimo bisogno dimateriale potremmo toglierci il primo guanto, evitando di spargere materialeorganico. (indicazione presente nel protocollo PTC)5 - PRECAUZIONI UNIVERSALI PER LA PROTEZIONEDEL PERSONALECome già detto, è opportuno ritenere ogni utente potenzialmente portatore di malattieinfettive e ogni azione dei soccorritori non deve venir meno a questo principio.Le “Precauzioni Universali” forniscono indicazioni di massima su come affrontarequeste situazioni e si applicano ad ogni operatore che possa essere esposto alcontatto di sangue, liquidi od altri materiali biologici.Evidentemente le consuete norme di igiene sconsigliano il contatto con alcuni di questimateriali, ed è perciò opportuno prendere tutte le precauzioni necessarie indistintamente,trattando tutti i materiali biologici come infetti. Di seguito vengonoindicate le applicazioni di massima dei mezzi di protezione più comuni ed alcunenorme di pulizia e disinfezione dei materiali.5.1 - BUON SENSOIl primo presidio di cui si dispone è il buon senso; evidentemente applicare in modoindiscriminato tutte le tecniche di autoprotezione non ha molto senso, così comeproteggere le mani e lasciare scoperte le braccia non garantisce, evidentemente, unaprotezione adeguata. Per lo stesso buon senso, è necessario garantire un sufficientelivello di disinfezione dei materiali e dei mezzi con i quali si opera. Le malattiepotenzialmente trasmissibili sono parecchie, per alcune di queste si ha unapersistenza dell’agente infettante per tempi piuttosto lunghi (parecchi giorni) se nonneutralizzato con le tecniche opportune. Evidentemente un’attrezzatura non disinfet-92Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTItata costituisce un anello debole nella catena delle precauzioni universali e permetteil diffondersi dell’infezione.5.2 - LAVAGGIO DELLE MANI.E’ un potente mezzo di difesa, idoneo ad impedire l’insorgere di infezioni incrociate.Se è consigliabile lavarsi le mani prima di ogni contatto con un utente, è necessariolavarsele dopo ogni contatto col paziente, dopo essersi tolti i guanti, dopo ognioperazione di pulizia e disinfezione.Se ci si sporca le mani di sangue od altri liquidi organici è necessario lavarseleimmediatamente e con grande cura. Ricordarsi che l’uso di sapone disinfettante èconsigliato solo in caso di contatto con liquidi biologici, poiché l’uso continuativo ditali saponi può portare a dermatiti.5.3 - GUANTIE’ necessario indossare guanti monouso ogni qualvolta sia probabile il contatto consangue od altri materiali organici.Si raccomanda di non indossare anelli (ammessa la fede) e di mantenere le unghiecorte.Nel caso in cui si debbano “trattare” più pazienti è consigliabile indossare due guanti(uno sull’altro); il guanto più esterno può essere sfilato senza eccessivepreoccupazioni, avendo comunque la mano protetta da quello interno, prima dipassare al paziente successivo. Non guidare indossando guanti sporchi e cambiare iguanti sporchi non appena possibile.Unica alternativa, al fine di avere una maggiore protezione, è quella di utilizzareguanti chirurgici; questi si presentano più spessi e più lunghi dei normali guanti daesaminazione.Ancora poco diffusi sul mercato, anche per il loro prezzo più elevato rispetto ai guantiin lattice, sono i guanti in nitrile. Questo tipo di guanto presenta alcune caratteristicheinteressanti: non contiene le proteine del lattice (e quindi è ben tollerato da coloro chesono allergici al lattice), il cerotto non vi fa presa, si lacera in maniera distruttiva sepresenta una minima perforazione (rendendo così evidente la mancanza dell’integritàdel guanto), si conforma alle mani evitando l’insorgere di compressioni, risultandocosì particolarmente confortevole sui lunghi periodi ed è insensibile ai disinfettantialcolici. L’uso dei guanti non deve far passare in secondo piano il rischio, sempre presente,di contatto con materiali biologici, soprattutto se vi sono ferite sulle mani.Sarebbe auspicabile non svolgere interventi a rischio se vi sono ferite sulle mani e sequeste non sono adeguatamente protette con medicazioni impermeabili.5.4 - MASCHERINENon sono, in genere, necessarie, ma sono indispensabili in caso di schizzi di sangueod altri liquidi organici; una mascherina di carta (o TNT) o sprovvista di protezioneper gli occhi non è sufficiente. Sul mercato sono reperibili mascherine provviste diuno strato interno impermeabile ai liquidi e complete di visiera.Occhiali protettivi (o visiere) Non sono in genere necessari, ma sono indispensabili incaso di schizzi di sangue od altri liquidi organici; devono essere indossati con unamascherina protettiva. Gli occhiali da vista offrono, in genere, una protezionesufficiente (a patto di essere indossati con la mascherina). L’appannamento dellasuperficie può scoraggiarne l’uso ma ne è evidente la loro necessità.93Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI6 - Pulizia del materiale di soccorso6.1 - TECNICHE E PRODOTTIIl materiale non monouso (stecche, tavola spinale, cinture per barelle, aspiratore,ecc.) deve essere pulito di tutte le tracce di materiali organici e disinfettato secondoschemi precisi. I materiali che vengono a contatto con cute intatta richiedono unadisinfezione finale di basso livello; il materiale che, invece, viene a contatto conliquidi potenzialmente infettivi richiede una disinfezione ad alto livello. La disinfezionead alto livello determina l’inattivazione di tutti i microrganismi presenti (compresi HIV,HBV e i microbatteri tubercolari con la sola eccezione delle spore batteriche).E’ imperativo che, prima della disinfezione, si proceda ad un'accurata detersione delmateriale, lavandolo con detergente anionico o non ionico; successivamente ilmateriale è disinfettato con una soluzione acquosa di cloro tale da permettere direalizzare una disinfezione di basso o alto livello (a seconda delle necessità). Se èpresentare sangue in quantità rilevanti, è necessario, prima della detersione,provvedere ad una prima disinfezione con composti a base di cloro tali da garantirealmeno 5000 p.p.m. (parti per milione) di cloro attivo (diluizione allo 0,5%). Un detergentenon idoneo (cationico) può annullare l’azione disinfettante del cloro. Utilizzareacqua fredda o tiepida, non utilizzare acqua eccessivamente calda perché l’altatemperatura provoca la coagulazione delle proteine dei materiali organici e la loroadesione alla superficie dell’oggetto. La disinfezione si effettua, preferibilmente, perimmersione; nel caso in cui non fosse possibile, è necessario mantenere le superficibagnate per un tempo sufficiente. I tubi (aspiratore) devono essere riempiti disoluzione disinfettante. Il tempo di azione della soluzione disinfettante deve esserecompreso tra i 20 e i 30 minuti. Per la detersione e disinfezione si utilizzino pannimonouso e spazzolini per le parti meno accessibili o per strofinare con maggiorenergia; evitare assolutamente l’uso di spugnette. I contenitori utilizzati per leoperazioni di detersione e disinfezione devono essere riservati esclusivamente aquesto scopo e devono essere a loro volta disinfettati dopo ogni utilizzo.E’ di fondamentale importanza acquisire il concetto che la disinfezione finale deveessere eseguita su superfici già deterse: in caso contrario l’azione disinfettante delcloro si esplica solo sulla superficie dello sporco e non raggiunge la superficiedell’oggetto.Al termine delle operazioni di disinfezione si deve eseguire un accurato risciacquodegli oggetti o delle parti di essi sottoposti a disinfezione.Potrebbero essere utilizzati anche altri prodotti disinfettanti ma i prodotti a base dicloro, per la loro pronta disponibilità, il basso costo, la loro semplicità d’utilizzo, laloro bassa tossicità e per lo spettro d’azione soddisfacente (buona efficacia su:batteri Gram-positivi, batteri Gram-negativi, batteri alcool-acido resistenti, virusidrofilici e lipofilici, spore del tetano e del carbonchio, miceti, efficacia incerta suspore batteriche), sono i più diffusi; gli svantaggi sono dati dall’azione corrosiva delcloro sui metalli e dalla veloce deteriorabilità della soluzione.6.2 - STRUMENTI METALLICII materiali metallici (ad esempio le lame dei larigoscopi), che non accettano ilcontatto con il cloro, devono essere detersi (con accurata spazzolatura) e disinfettati,per immersione, con altri prodotti, ad esempio Sali quaternari di ammonio.6.3 - AUTOCLAVE94Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIAlcuni materiali ammettono la sterilizzazione in autoclave; può essere opportunoavvalersene (se, ovviamente, è accessibile l’autoclave) almeno nei casi in cui si ècerti della presenza di sangue.Ovviamente tutte le operazioni di detersione / disinfezione devono essere eseguiteprendendo tutte le precauzioni eventualmente necessarie (guanti - sono accettabili iguanti per uso domestico, da riutilizzarsi previa disinfezione - camice, mascherina)ed astenendosi dal mangiare o fumare.6.4 - ABBIGLIAMENTOPer quanto riguarda l’abbigliamento, si evidenziano particolari problemi, a cominciaredal fatto che, nella maggior parte delle Associazioni di Volontariato, il lavaggio degliindumenti di servizio viene affidato ai singoli Volontari. I capi di vestiario contaminatida liquidi biologici devono essere lavati separatamente dal bucato normale. Il tessutonormalmente usato per i capi d'abbigliamento, in modo particolare per quelli ad AltaVisibilità, e il materiale rifrangente in genere mal sopportano temperature di lavaggioelevate (la temperatura di lavaggio viene indicata tra i 40 e i 60 0 C, anche se alcunitessuti e materiali rifrangenti accettano temperature sino a 90°C) e soluzioni a basedi cloro. Per una disinfezione minima si possono utilizzare prodotti che liberanoossigeno attivo o disinfettanti specifici per biancheria a base di sali d’ammonioquaternari. Nel caso in cui la contaminazione fosse particolarmente estesa èconsigliabile eliminare il capo di vestiario e trattarlo come rifiuto contaminato.6.5 - PULIZIA DEL VEICOLOIl vano sanitario dell’ambulanza e gli arredi possono essere puliti, seguendo i criterivisti sopra (detersione e disinfezione di basso livello eseguita con panni monouso).E’ necessario prestare la massima cura agli angoli meno visibili, alle superfici diappoggio, ai punti di appiglio, alle maniglie delle porte, ecc.Per la pulizia / disinfezione del pavimento si possono utilizzare frange MOP, dopoaver assorbito con prodotti gelificanti o cosparso di candeggina pura (lasciata agirecirca 15 minuti) e asportato con panni monouso la maggior parte del liquido contaminante.Rimane sempre valido il principio di far precedere la disinfezione (con soluzione abase di cloro) da un’accurata detersione. Le frange MOP vengono successivamentedisinfettate in soluzione di cloro e lavate in lavatrice a 60°C. Una buona aerazionedel mezzo ed un’eventuale esposizione alla luce solare completano l’opera disanificazione.6.6 - BARELLELenzuola e federe dovrebbero essere monouso e pertanto DEVONO essere sostituitedopo OGNI utilizzo, anche se non si presentano sporche. E’ consigliabilelimitare al massimo il tempo di contatto delle soluzioni disinfettanti a base di clorocon il metallo con cui sono costruite le barelle poiché si innescano fenomeni dicorrosione, il cui segno più evidente è la chiazzatura biancastra del metallo. Inalternativa si possono utilizzare prodotti a base di sali quaternari di ammonio (clorurodi benzalconio) che hanno, però, uno spettro d’azione più ridotto.6.7 - RIFIUTI CONTAMINATISi intendono rifiuti contaminati tutti i materiali monouso sporchi di sangue o di altrimateriali organici. I rifiuti contaminati devono essere smaltiti utilizzando gli appositicontenitori. Guanti, materiale di medicazione, deflussori, panni monouso per pulizia /disinfezione, ecc. vanno posti negli appositi contenitori (Jolly-pack: cartone consacco impermeabile, di colore giallo); aghi ed altri oggetti taglienti / pungenti devono95Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIessere posti negli appositi contenitori di plastica, che non devono essere riempitioltre il livello indicato. In modo particolare si deve evitare di piegare o ritappare gliaghi. Una volta sigillati questi contenitori devono essere smaltiti quanto prima: losmaltimento dei rifiuti contaminati può rientrare nelle convenzioni già esistenti con levarie strutture ospedaliere o può essere oggetto di convenzione separata.7 - Tecniche di igiene personaleAnche se può sembrare banale, si indicano di seguito alcune tecniche che è consigliabileseguire, alfine di ridurre al minimo le possibilità di venire a contatto con materialebiologico:7.1 - TECNICA DI LAVAGGIO DELLE MANI- Aprire il rubinetto dell’acqua, bagnarsi le mani.- Insaponarsi le mani e gli avambracci, producendo un’abbondante schiuma.- Continuare a strofinarsi le mani e gli avambracci per almeno 2 minuti, eventualmenteaggiungendo sapone.- Sciacquarsi con cura le mani e gli avambracci.- Eventualmente ripetere il lavaggio con sapone disinfettante.- Prelevare una salvietta di carta ed asciugarsi grossolanamente le mani; con lastessa salvietta chiudere il rubinetto dell’acqua.- Prelevare altre salviette e terminare di asciugarsi le mani e gli avambracci.TECNICA DI RIMOZIONE DEI GUANTI MONOUSOScopo della procedura indicata è quello di permettere la rimozione di guanti sporchi,evitando che il lato esterno (sporco) venga a contatto con la cute.- Pizzicare il guanto, a circa 1,5 cm dal bordo.- Far scivolare il bordo del guanto sulle dita.- Tirare il guanto verso l’esterno.- Sfilare l’altro guanto con la mano parzialmente guantata.- Terminare di sfilare il guanto.- Buttare i guanti nei contenitori per rifiuti contaminati.96Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICONCLUSIONISolo un’adeguata preparazione ed una corretta metodologia di lavoro possonoprevenire la maggior parte dei rischi. Anche se molte operazioni, come quelle dipulizia periodica e straordinaria, diventano di “noiosa routine”, devono esseresvolte con diligenza perché proprio in questi casi la disattenzione porta piùfacilmente all’errore, vanificando l’opera di prevenzione svolta sino a quelmomento.8 - La disinfezioneLA DISINFEZIONEAppurato che le soluzioni disinfettanti a base di cloro sono le più convenienti dagestire, è necessario approfondire i parametri di lavoro, in modo particolareidentificare i prodotti più idonei e la loro corretta diluizione, al fine di ottenere lecaratteristiche di disinfezione volute.Per la disinfezione a basso livello, le linee guida richiedono una concentrazione dicloro attivo dello 0,1%, pari a 1 grammi/litro o 1000 p.p.m. (Parti Per Milione).Per la disinfezione ad alto livello, invece, viene richiesta una concentrazione dello0,5%, pari a 5 grammi/litro, o 5000 p.p.m.. Il prodotto contenente cloro piùfacilmente disponibile è l’ipoclorito di sodio (candeggina) in varie concentrazioni. Lacandeggina normalmente reperibile in commercio è, in effetti, una soluzione al 10%circa di ipoclorito di sodio con concentrazione media di cloro attivo del 5%. Risulta,quindi, che la concentrazione di cloro attivo nella candeggina commerciale è dello0,5% circa, perciò la disinfezione ad alto livello deve essere eseguita con candeggina“pura”. Per realizzare la concentrazione dello 0,1%, richiesta per ladisinfezione a basso livello, è necessario aggiungere ad 1 volume di candeggina 4volumi d’acqua fredda. Per la miscelazione nelle qualità richieste si possonoutilizzare caraffe graduate.le soluzioni disinfettanti così preparate hanno una durata limitata, devono, perciòessere preparate prima di ogni utilizzo.Concentrazione diCloro AttivoNellaCANDEGGINAcommercialeDisinfezione a basso livello(0,1% di cloro attivo)Volumi dicandegginaVolumid’acquaVolumetotaleDisinfezione ad alto livello(0,5% di cloro attivo)Volumi dicandegginaVolumid’acquaVolumetotale0,5% 1 4 5 1 0 1Più comode da maneggiare, ma meno flessibili da dosare, sono le compresseeffervescenti di sodio dicloroisocianurato; la soluzione così preparata, più durevoledella soluzione di ipoclorito di sodio (24 ore), deve comunque rispettare leconcentrazioni richieste per i due standard di disinfezione. Per il calcolo della97Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIpercentuale di cloro ci si deve rifare alla quantità di cloro disponibile per ognicompressa. Si ipotizza, di seguito, un calcolo per un prodotto in compresse da 5grammi con il 32% in peso di Cloro disponibile. Ogni compressa dispone, perciò, di1,6 grammi di cloro. 1 compressa ogni litro d’acqua realizza una concentrazione dello0,16%. Per realizzare la concentrazione richiesta per la disinfezione ad alto livellosono necessarie 3,5 pastiglie che permettono di raggiungere una concentrazione pariallo 0,56%.Non esistendo “formule magiche” per calcolare la percentuale di cloro ci si deverifare a semplici proporzioni, tenendo presente che 1 litro d’acqua pesa 1.000grammi e che, per la candeggina, la concentrazione media di cloro attivo deveessere riferita alla percentuale della soluzione di ipoclorito di sodio; inoltre il volumedi “partenza” di candeggina va, a tutti gli effetti, a costituire un volume della soluzionefinale.Con entrambi i tipi di soluzione è necessario prestare attenzione affinché venganoprese tutte le protezioni necessarie, tenendo presente che le soluzioni in usoscoloriscono i tessuti (attenzione alle uniformi!).98Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIImpianto di ossigenoterapia.Elencare i vari tipi di bombole in dotazione ai mezzidell’associazione- secondo i protocolli locali- 1, 2, 4, 5, 7 e 10 sono le capacità più comuni- si dividono in portatili (con erogatore incorporato) e fisse (conerogatore fisso nella cellula sanitaria)99Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIDescrivere l’impianto per l’ossigenoterapiaa - bar:- unità di misura indicante una pressione 8- una bombola si considera scarica quando il manometro segna 20 barb - Flussometro- indicatore della quantità di ossigeno passante espressa in litri al minuto(l/min)c - umidificatore- contenitore con acqua attraverso il quale passa l’ossigeno per umidificarsi- l’acqua deve essere sostituita frequentemente ed il contenitore deve esserepulito e disinfettatod - manometro- indicatore della pressione alla quale l’ossigeno è compresso nella bombolae - raccordi- attacchi ai quali si collegano i vari tubi per il passaggio dell’ossigenoCalcolare l’autonomia di una bombola(pressione manometro – pressione residua di sicurezza) x capacità bombolaportata in litri del flusso erogato(La pressione residua di sicurezza è di 20 bar)esempio:bombola da 7 litrimanometro a 200 barerogazione a 2 l/minesempio:bombola da 2 litrimanometro a 70 barerogazione a 12 l/min(200 − 20) ⋅7180x7= = 630 min = 10h,30 min2 2(70 − 20) ⋅ 2 50x2= = 8,3min12 128 Bar: unità di misura della pressione, contemplata dal sistema internazionale SI, e pari a 10 5 pascal; ilbar viene utilizzato per misurare pressioni di fluidi, e con riferimento ad altre unità usate in passato si ha:1bar = 1,0197 at (atmosfere tecniche) = 0,9869 atm (atmosfere). Molto usato, fra i sottomultipli del bar,è il millibar, in particolare in meteorologia per misure di pressione atmosferica.100Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIPrincipali azioni da evitare nel maneggiare o nel sostituire unabombolaRicorda: l’ossigeno è un combustibile e un comburente 9 .a - aprire la bombola quando è stata staccata dall’impianto dell’ambulanzab - liberare ossigeno in ambienti poco areatic - fumare vicino alle bomboled - avvicinare la bombola a fiamme libere, fonti di calore, sorgenti di scintille, oggettimolto caldi o incandescentie - pulire o disinfettare le bombole e le altre attrezzature per l’ossigenoterapia con olio grassi di ogni tipof - mettere la bombola a contatto con prodotti infiammabili (alcool…)g - manipolare con le mani sporche di grassoh - prestare attenzione nello spostare una bombola, evitare urti, cadute; nonsollevarla per la valvola, ma afferrarla con una mano sotto la valvola ed un’altrasul fondo, ed inclinarla leggermentei - non aprire la bombola con il manometro rivolto verso il viso, perché il vetropotrebbe staccarsi a causa della pressione e colpire il volontarioj - non utilizzare pinze per montare/smontare le bombole, altrimenti si rovinano.Controllare piuttosto che la guarnizione sia presente e in buono stato, e che ilcircuito non sia sotto pressione. Ricordate che se il circuito non è vuoto mentre sismonta una bombola, oltre che costituire un pericolo, crea una pressione taleche non sarà possibile svitare il dado.Eseguire la metodica per l’erogazione dell’ossigenoa - erogazione:- apertura della valvola della bombola- apertura progressiva del flussometro e regolazione al flusso desideratob - fine dell’erogazione:- chiusura della valvola della bombola- sfiatamento dell’impiantochiusura del flussometro.BIBLIOGRAFIALeonardo Ferrazzi, Pubblica Assistenza AVIS Primo Soccorso, Valenza, Alessandria.“Infezioni a bordo delle ambulanze: come garantire agli operatori ed ai pazientil’adeguata protezione”, N&A, Vol.88 – Marzo 1999S.D. Schaffer, L.S. Garzon, D.L. Heroux, D.M. Korniewicz:“Prevenzione delle infezioni e sicurezza nelle procedure” (Edizione italiana a cura diG. Ippolito e N. Petrosillo), Il Pensiero Scientifico Editore Roma. ISBN 88-7002-738 4.9Nel linguaggio tecnico, sostanza che combinata con un’altra (combustibile) ne mantiene lacombustione.101Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIGianfranco Finzi: “Le infezioni ospedaliere”, Edizioni Sorbona. ISBN 88-7150-063-6.Servizio di Emergenza Territoriale ASL 21 Casale Monferrato: “Protocolli operativi perla pulizia / disinfezione dei mezzi e attrezzature”, a cura di Leonardo Ferrazzi(volontario RA. AVIS Primo Soccorso - Valenza) ed Elisabetta Ferrando (l.R Coli.ASL 21), 1998.Lynn Zimmermann, Mary Neuman, Dèb Jurewicz “Infection Control for Prehospitalcare Providers”; Mercy Ambulance, Grand Rapids, Ml, 1993. ISBN 0-961 581 9-1-3.Adriano Peris: “Emergenze Extraospedaliere”, Il pensiero Scientifico Editore, Roma,1988. ISBN 88-7002-406-7. Cap. 20 “Gli strumenti dell’emergenza: la gestione e lamanutenzione” a cura di Marco Spepi e Anna Pieralli.Vincenzo Scontrino Melillo: “Fondamenti Legislativi del Soccorso”; McGraw - Hill LibriItalia srI, Milano, 1995. ISBN 88-386-2440-2.Ministero della Sanità, Commissione nazionale per la lotta all’AIDS: “Linee guida dicomportamento per gli operatori sanitari per il controllo delle infezioni da HIV”,06/09/1989.Ministero della Sanità, Decreto Ministro della Sanità del28/09/1990: “Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutturesanitarie ed assistenziali pubbliche e private”, G.U. 08/1 0/1 990, n. 235.Ministero della Sanità, Commissione nazionale per la lotta all’AIDS: “Linee guida perla prevenzione del contagio tubercolare nell’assistenza a pazienti con infezione daHIV”, 28/06/1 994.102Disinfezione, controllo, verifica del mezzo di soccorso. Impianto diOssigenoterapia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo9Basic Life SupportA cura del Coordinamento Provinciale Pubbliche Assistenze103Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI9. Basic Life SupportObiettivi Formativi:1) Riconoscere l'assenza di una o più funzioni vitali in una persona edeseguire le tecniche di B.L.S. secondo i protocolli stabiliti;2) Rendere e mantenere pervie le vie aeree (in una persona noncosciente);3) Ventilare artificialmente una persona in arresto respiratorio;4) Effettuare la rianimazione cardio-polmonare in una persona inarresto cardiaco, secondo i protocolli stabiliti.Il Supporto di base delle funzioni vitali (Basic Life Support, BLS) consiste nelleprocedure di rianimazione cardiopolmonare (RCP) necessarie per soccorrere unpaziente adulto, cioè con un età superiore agli 8 anni di età, che: ha perso coscienza, ha una ostruzione delle vie aeree o si trova in stato di apnea per altri motivi, è in arresto cardiaco.L'obiettivo principale del BLS è la prevenzione dei danni anossici cerebrali; leprocedure sono finalizzate a:• prevenire l'evoluzione verso l'arresto cardiaco in caso di ostruzionerespiratoria o apnea,• provvedere alla respirazione e alla circolazione artificiali in caso di arresto dicircolo.Nel 1997 rappresentanti di associazioni scientifiche quali American HeartAssociation, Heart and Stroke Foundation of Canada, European ResuscitationCouncil, Australian Resuscitation Council, Resuscitation Council of Southern Africahanno confrontato le linee guida raccomandate dalle diverse società al fine di poterleuniformare e condividerle a livello internazionale.Figura 13104Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIIl suddetto Gruppo di Lavoro denominato "International Liaison Committee onResuscitation" (ILCOR) ha pubblicato delle "raccomandazioni" in cui vengono sottolineatii passaggi fondamentali della sequenza BLS.In questo manuale IRC aggiorna le linee guida BLS sulla base delle indicazioniinternazionali ILCOR agosto 200 - ERC marzo 2001.Questo manuale, rivolto agli operatori sanitari, contiene gli elementi teoriciindispensabili per comprendere i principi e le tecniche di RCP ma deve essereassociato ad un corso di tipo pratico-comportamentale per garantire l'acquisizionedelle abilità del BLS.Segni di Allarme dell'Attacco CardiacoQuando una parte del muscolo cardiaco non riceve un adeguato flusso di sangue perun periodo prolungato (circa 20-30 minuti) si manifesta una condizione clinicacomunemente chiamata "attacco cardiaco", che può in alcuni casi portare all'infartomiocardico, cioè alla morte di un certo numero di cellule cardiache.Nel corso di un attacco cardiaco è possibile che si verifichi la cessazione improvvisadell'attività di pompa del cuore (arresto cardiaco) dovuta in molti casi a fibrillazioneventricolare; in tal caso i presenti, se sono in grado di farlo, devono tempestivamentemettere in atto le procedure del BLS e attivare il sistema di emergenza.Tuttavia, è opportuno conoscere i segni premonitori che possono farci sospettare cheun arresto cardiaco sia imminente o possibile, così da poter mettere in atto unsoccorso precoce; è opportuno cioè conoscere i segni di allarme dell'attaccocardiaco:• Dolore o senso di oppressione più frequentemente al centro del torace matalvolta localizzato o irradiato alle spalle, alle braccia, al collo o alla partesuperiore dell'addome• Sudorazione, nausea, sensazione di "mancanza di respiro" e di debolezza• Il dolore non viene necessariamente descritto come "acuto"; a volte puòessere di entità modesta ed essere presente solo difficoltà respiratoriaI sintomi possono comparire in qualsiasi luogo ed in qualsiasi momento, sia che ilpaziente stia facendo uno sforzo, sia che si trovi a riposo.La Morte Cardiaca ImprovvisaSi definisce morte cardiaca improvvisa la cessazione brusca ed inaspettatadell'attività circolatoria e respiratoria. Può verificarsi senza segni premonitori edessere la prima manifestazione della malattia coronarica. Può anche colpire pazienticon malattia cardiaca nota, specialmente nel corso delle prime due ore dall'inizio diun attacco cardiaco.Rappresenta il 10% delle morti dovute a malattia cardiovascolare.Il Danno Anossico CerebraleLa mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale)produce lesioni che diventano irreversibili dopo circa 4-6 minuti di assenza di circolo.L'attuazione di procedure atte a mantenere un'ossigenazione d'emergenza puòinterrompere la progressione verso una condizione di irreversibilità dei dannitessutali. Qualora il circolo sia ripristinato ma il soccorso sia stato ritardato oinadeguato, l'anossia cerebrale prolungata si manifesterà con esiti di entità variabile:stato di coma persistente, deficit motori o sensoriali, alterazioni delle capacità105Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIcognitive o della sfera affettiva, ecc. Le possibilità di prevenire il danno anossicodipendono dalla rapidità e dall'efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolaredalla corretta applicazione della "Catena della sopravvivenza".La "Catena della sopravvivenza"La sopravvivenza integra dopo un arresto cardiaco avvenuto in sede preospedalieradipende dalla corretta realizzazione di una serie di interventi; la metafora della"catena" sta a significare che se una delle fasi del soccorso è mancante, le possibilitàdi sopravvivenza sono ridottissime.Come illustrato in figura, i quattro anelli della catena sono costituiti da:• Accesso precoce al sistema di emergenza• Inizio precoce delle procedure di BLS (con particolare riferimento al BLSmesso in atto dalle persone presenti)• Defibrillazione precoce, cioè arrivo precoce sul posto di un'equipe in grado dipraticare la defibrillazioneInizio precoce del trattamento intensivo.Figura 14Dopo il BLS, quindi, la prosecuzione logica della formazione nella RCP comprendel'acquisizione delle tecniche di utilizzo di un defibrillatore semiautomatico (DAE) e disupporto vitale avanzato (Advanced Cardiac Life Support, ACLS).La defibrillazione semiautomatica deve essere considerata come un passo del BLS(BLSD): nei sistemi di soccorso in cui le unità BLS praticano la defibrillazioneprecoce si sono osservati significativi miglioramenti della sopravvivenza dopo arrestocardiaco in sede preospedaliera.Il BLS in situazioni particolari:In caso di arresto cardiaco (fibrillazione ventricolare, asistolia, dissociazioneelettromeccanica) la perdita di coscienza e la cessazione dell'attività respiratoria siverificano entro circa 30 secondi.A seguito di apnea grave o grave difficoltà respiratoria, l'arresto cardiaco puòsopraggiungere dopo un tempo variabile; il polso può essere quindi ancora presenteper un certo tempo nel paziente con ostruzione respiratoria o apnea. In questi casi èindicato mettere in atto le procedure BLS per prevenire l'evoluzione verso l'arrestocardiaco.106Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIIn caso di: Trauma Annegamento Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo Intossicazione da farmaci o alcol Se la vittima è un bambino,Se sei solo esegui la rianimazione cardiopolmonare per un minuto, prima di andare achiamare aiuto.• Accidente cerebrovascolare (stroke):Può presentarsi in modi molto diversi (alterazioni della coscienza, della parola, dellamotilità, della sensibilità, convulsioni, ecc.); il mantenimento della pervietà delle vieaeree (sollevamento del mento, estensione della testa) deve essere assicurato neicasi in cui il rilassamento muscolare e la riduzione del livello di coscienza provocanol'ostruzione.• Trauma:La sequenza A-B-C del BLS non è diversa in caso di evento traumatico, ma nelmantenimento della pervietà delle vie aeree si deve tenere conto della possibilità dilesioni alla colonna cervicale, quindi:- sollevamento del mento o della mandibola senza estensione del capo (testa inposizione neutrale)- mantenimento in asse di testa e collo.La posizione laterale di sicurezza è controindicata. Le possibilità di successo dellarianimazione in caso di arresto cardiaco post traumatico in sede preospedaliera sonoscarse; la causa, infatti, risiede spesso in lesioni che riducono l'efficacia dellaventilazione e del massaggio cardiaco (es. tamponamento cardiaco, pneumotorace atensione, dissanguamento, ecc.)• Elettrocuzioni - folgorazione:L'esposizione a scariche elettriche può provocare arresto cardiaco immediato (perfibrillazione ventricolare o altre aritmie ventricolari gravi) o apnea (per inibizione deicentri respiratori, contrazione tetanica dei muscolo respiratori o paralisi muscolareprolungata). Le procedure di BLS sono indicate in tutte le condizioni descritte, unavolta che il soccorritore ha provveduto a salvaguardare la sua sicurezza.• Annegamento:Le possibilità di sopravvivenza dipendono dalla durata dell'ipossia, pertanto ènecessario iniziare al più presto le procedure di BLS, che non differiscono da quellestandard. La ventilazione non deve essere ritardata nel tentativo di estrarre acquadalle vie aeree: in molti casi non è presente ed è comunque quasi sempreimpossibile farla uscire. Qualora il soccorritore raggiunga la vittima in acqua,dovrà prima di tutto provvedere alla propria incolumità servendosi sempre di ungalleggiante. Il massaggio cardiaco può essere eseguito solo su un piano rigido, maiin acqua; le manovre di Heimlich non sono utili per estrarre liquido dalle vie aeree e107Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIsono indicate solo se si sospetta un'ostruzione da materiale solido. Nel provvederealla pervietà delle vie aeree deve essere valutata la possibilità di trauma cervicaleLa sequenza del BLS:La sequenza delle procedure di BLS consiste in una serie di azioni alternate con fasidi valutazione. Le azioni sono schematizzate mnemonicamente con l'ABC:• A. Aperture delle vie aeree (Airway)• B. Respirazione artificiale, con metodo bocca-a-bocca o con mezziaggiuntivi (Breathing)• C. Compressioni toraciche (Circulation)Ogni passo è preceduto da una fase di valutazione:• Valutazione dello stato di coscienza ==> A• Valutazione della presenza di attività respiratoria ==> B• Valutazione della presenza di attività circolatoria ==> COgni valutazione ed ogni azione va eseguita nella corretta sequenza e nella correttamodalità.Valuta se nell'ambiente ci sono pericoliFigura 15Se l'ambiente è sicuro non spostare la vittima.Prima di intraprendere qualunque manovra nei confrontidi un soggetto che necessiti di aiuto, il soccorritore devesempre valutare l'ambiente in cui si trova e gli eventualirischi. Se esistono pericoli per sé e per il soggetto che sivuole soccorrere (ad esempio rischio di essere investitida automobili, di incendio, di folgorazione, ecc…), lavittima deve essere spostata e tutte le manovrerianimatorie eseguite in un luogo sicuro. Lo spostamentodeve sempre essere effettuato con molta cautela,muovendo la testa ed il tronco come un tutto unico edevitando ogni estensione o flessione della colonna108Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIvertebrale.In tutti gli altri casi, il paziente deve essere rianimato sul posto.Valutazione dello stato di coscienza:Il primo passo nel soccorso di una persona apparentemente senza vita consiste nelvalutare lo stato di coscienza:• Chiamala a voce alta• Scuotila delicatamenteLa condizione di non coscienza autorizza l'attivazione della sequenza del BLS:• Chiedi aiuto e fai chiamare il 118Se sei solo, chiama aiuto senza allontanarti, valuta se la vittima respira, se nonrespira allontanati per chiamare il 118.Poni la vittima in posizione supina su un piano rigido o a terra, allineando il capo, iltronco e gli arti; se la vittima non è supina va ruotata sul dorso.Apertura delle vie aeree:La perdita di coscienza determina un rilasciamento muscolare; la mandibola cadeall'indietro e la lingua va ad ostruire le prime vie aeree. Per ottenere la pervietà dellevie aeree: Poni una mano sulla fronte della vittima, con l'altra apri la bocca e controllavisivamente il cavo orale ricercando un eventuale corpo estraneo: soltanto seè visibile, cerca di rimuoverlo uncinando col dito indice; rimuovi una protesidentaria solo se è dislocata, lasciala in sede se è ben posizionata. A questopunto apri le vie aeree sollevando con le dita di una mano il mento espingendo la testa all'indietro con l'altra mano appoggiata sulla fronte. Questa manovra impedisce lacaduta indietro della lingua epermette il passaggio dell'aria.Tecnicaalternativa:posizionandoti dietro la testa delpaziente, solleva la mandibolaagganciandone gli angoli con duemani. In caso di sospetta lesionetraumatica cervicale, solleva lamandibola senza estendere latesta.Mezzo aggiuntivo: canula faringeaLa canula faringea facilita il mantenimento della pervietàdelle vie aeree: posta tra la lingua e la parete posteriore109Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIdella faringe garantisce il passaggio dell'aria attraverso le vie aeree superiori, sia incaso di respiro spontaneo che durante ventilazione con maschera.Attenzione: se sono presenti i riflessi faringei, è possibile che lo stimolo meccanicodella canula provochi il vomito; in questo caso l'ostruzionedelle vie aeree può venire aggravata. E' opportuno quindinon impiegare la canula se il soggetto reagisce al tentativodi inserimento. Le dimensioni della canula possono esserestimate prendendo la distanza tra il lobo dell'orecchio el'angolo della bocca.Valutazione della presenza di attività respiratoria:Una volta provveduto alla pervietà delle vie aeree occorrevalutare se l'attività respiratoria è presente:• Mantieni il mento sollevato ed il capoesteso• Avvicina la guancia alla bocca e al nasodella vittima• Ascolta e senti l'eventuale passaggiod'aria• Osserva se il torace si alza e si abbassaValuta pre 10 secondi non tenendo conto di deboli tentativi di respirazione.Attenzione: la presenza di "respiro agonico" (gasping) equivale ad assenza diattività respiratoria: consiste in contrazioni dei muscoli respiratori accessori senzache venga prodotta una espansione del torace; è un respiro inefficace.Posizione laterale di sicurezza:Qualora l'attività respiratoria sia presente e lavittima rimanga non cosciente, è possibileutilizzare la posizione laterale di sicurezza, chepermette di:• Mantenere l'estensione del capo (quindila pervietà delle vie aeree)• Prevenire la penetrazione nelle vie aereedi materiale presente nella bocca, chepuò defluire all'esterno• Mantenere la stabilità (il corpo nonrotola)Puoi utilizzare questa posizione nell'attesa dialtri soccorsi o nel caso tu debba allontanarti.Non è indicata in caso di eventi traumatici.Ricordati di controllare sempre che la vittimacontinui a respirare. Se la vittima deve esseretenuta in posizione laterale di sicurezza per unperiodo prolungato, ruotala sul lato opposto ogni30 minuti.110Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIRespirazione bocca-bocca o bocca-naso:Qualora l'attività respiratoria sia assente, è necessario iniziare la respirazioneartificiale:Tecnica della respirazione bocca-bocca:• Posizionandoti a fianco della vittima, mantieni il capo esteso tenendo unamano sulla fronte e solleva il mento con due dita dell'altra mano;• Appoggia la tua bocca bene aperta sulla bocca della vittima. Se disponibileponi un mezzo di barriera (fazzoletto, garza, indumento, ecc.) tra la boccadella vittima e la tua; pinza il naso della vittima con pollice ed indice dellamano che hai posto sulla fronte;• Mantenendo la pervietà delle vie aeree, esegui due insuflazioni della durata dicirca 2 secondi ciascuna verificando che il torace si sollevi come durante unarespirazione normale. Dopo ogni insuflazione, distacca la tua bocca da quelladella vittima, e, sempre mantenendo la pervietà delle vie aeree, osserva che iltorace si abbassi mentre l'aria esce. Se non riesci a fare espandere il torace,controlla di nuovo se ci sono corpi estranei in bocca e se la posizione dellatesta e del mento sono corrette; riprova ad ottenere 2 insuflazioni efficaci finoa un massimo di 5 tentativi. Quindi, anche se non efficaci, passa a valutare isegni della presenza di circolo.Il pollice e l'indice della mano sulla fronte stringono il naso nel momentodell'insufflazione.Se per qualche motivo la ventilazione attraverso la bocca è impedita, è possibileinsufflare attraverso il naso mantenendo sempre esteso il capo con una mano esollevando il mento per chiudere la bocca con l'altra.Insufflazioni troppo brusche o con insufficiente estensione della testa provocherannointroduzione di aria nello stomaco, distensione gastrica e vomito.Ventilazione con mezzi aggiuntivi:E' opportuno che il personale sanitario utilizzi mezzi aggiuntivi di ventilazione,evitando, quando possibile, il contatto diretto col paziente.Ventilazione bocca-maschera:Si pratica per mezzo di una maschera tascabile (pocket mask) o di maschere perrianimazione tradizionali.Tecnica:• Posizionati dietro la testadella vittima• Appoggia la maschera sulviso della vittima• Solleva la mandibola edestendi la testa con entrambele mani111Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI• Mantieni aderente la maschera con pollice ed indice di entrambe le mani• Insuffla nel boccaglio della mascheraLa ventilazione bocca-maschera è molto efficace, di facile esecuzione e permette dierogare un volume elevato ad ogni atto. Raccordando la maschera ad una sorgentedi ossigeno è inoltre possibile ventilare con aria arricchita di ossigeno.Ventilazione pallone-maschera:Si effettua utilizzando il sistema pallone autoespandibile-maschera e, nonappena possibile, ossigeno. Una valvola unidirezionale permette all'aria espiratadi non rientrare nel pallone e quindi di non essere reinspirata. Possono essereottenuti arricchimenti di ossigeno di vara entità, a seconda che venga utilizzato omeno un reservoir e a seconda del flusso di ossigeno impiegato (valori indicativiin tabella).Figura 16Tecnica:Flusso di O2Concentrazione inspirata10-12 lt/min senza reservoir 40-50%10-12 lt/min con reservoir 80-90%• Posizionati dietro la testa del paziente• Appoggia la maschera, solleva la mandibola ed estendi la testa con la manosinistra• Comprimi il pallone con lamano destraInsufflazioni brusche o eseguite senza un'adeguatapervietà delle vie aeree possono provocare distensionegastrica. La difficoltà di mantenere una buona aderenzadella maschera e di garantire un sufficiente volumecorrente rendono necessario un addestramentospecifico per raggiungere una manualità adeguata.Valutazione della presenza di attività circolatoria:Dopo aver effettuato 2 insufflazioni è necessariovalutare se è presente l'attività circolatoria, cioèvalutare per 10 secondi la presenza del polsocarotideo, e contemporaneamente cercare segni di vita:• mantieni estesa la testa della vittima con unamano;• Con l'indice ed il medio dell'altra mano individua il pomo di Adamo• Fai scivolare le dita dal pomo di Adamo verso di te fino ad incontrare unincavo nella parte laterale del collo;• Senti per 10 secondi con i polpastrelli se ci sono pulsazioni in quest'area; lapulsazione va cercata con delicatezza per evitare di schiacciare l'arteriaLa ricerca del polso si esegue dal lato dove si trova il soccorritore; si deve evitareche le dita siano poste di traverso sulle vie aeree per non comprimerle.Osservare contemporaneamente la presenza di altri segni di circolo come:movimenti degli arti, atti respiratori normali (non gasping), colpi di tosse.112Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTILa loro presenza indica che c'è circolo, anche se non si riesce a sentire il polsocarotideo.C. COMPRESSIONI TORACICHE (Massaggio Cardiaco Esterno)Se il polso carotideo è assente ed i segni di circolosono assenti, è necessario iniziare le compressionitoraciche (massaggio cardiaco esterno). Ènecessario provvedere alla circolazione artificiale permezzo delle compressioni toraciche o massaggiocardiaco esterno.Il cuore si trova all'interno della gabbia toracica subitodietro lo sterno; comprimendo lo sterno il cuore vieneschiacciato contro la colonna vertebrale e questo,assieme ad un aumento della pressione all'interno del torace, permette al sanguecontenuto nelle camere cardiache e nei grossi vasi di essere spinto in circolo;rilasciando il torace il cuore si riempie di nuovo.Ricerca del punto di compressione e posizione delle mani: Fai scorrere l'indice ed il medio della mano più vicino ai piedi della vittimalungo il margine costale inferiore fino al punto dove le coste si uniscono allosterno; Tenendo fermo il dito medio su questopunto, appoggia il dito indice sullosterno; fai scorrere l'altra mano lungo lo sternofino ad affiancare il dito indice dellaprima mano: appoggia l'eminenza tenared ipotenar su questo punto, chedovrebbe corrispondere al centro dellametà inferiore dello sterno.Sovrapponi a questa la prima mano edintreccia o estendi le dita in modo da esercitarela compressione solo sullo sterno.Esecuzione del massaggio cardiaco:posizionati in modo che le tue bracciae le spalle siano sulla verticaledell'area della compressione;Comprimi ritmicamente il torace aduna frequenza di 80-100/min; il toracesi deve abbassare di 4-5 cm;La compressione ed il rilasciamentodevono avere la stessa durata;113Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIContinua alternando 15 compressioni toraciche e 2 insuflazioni. D'ora in poi noninterrompere più il BLS a meno che le tue forze non si esauriscano, ricompaionosegni di circolo, oppure subentri l'equipe di soccorso avanzato (ASL).Qualora ricompaiano segni di circolo, ripercorri lasequenza al contrario: Controlla se è ripresa un'attività respiratoriaspontanea (GAS); se la vittima non respira,continua le ventilazioni, 12 atti al minuto,verificando al termine di ogni minuto chepermangano i segni di circolo;Se ricompare l'attività respiratoria, continua amantenere pervie le vie aeree sollevando ilmento ed estendendo il capo o, se è indicato:Utilizza la posizione laterale di sicurezza.RIEPILOGOSEQUENZA BLS - UN SOCCORRITORE1. Valuta lo stato di coscienza;Se la vittima non risponde:2. Chiama aiuto, posiziona, allinea3. A. Pervietà delle vie aeree:esplorazione del cavo orale,sollevamento del mento edse assente:Se assente:iperestensione del capo4. Valuta per 10 sec. la presenzadiattività respiratoria; se sei solo vai adattivare il sistema di emergenza;5. B. 2 tentativi di insufflazione (fino a 5per ottenerne 2 efficaci)6. Valuta per 10 sec. la presenza disegni di circolo ed il polso carotideo;6. C. Compressioni toraciche 80 - 100/min.Alterna 2 insufflazioni a 15 compressioni7. Continua la manovra di BLS senza interromperla ameno che: 1) subentri l'equipe di soccorso avanzato;2) le tue forze si esauriscano; 3) ricompaiano i segni dicircolo.8. Se ricompaiono polso e respiro, ripercorri lasequenza al contrario.114Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIBLS PRATICATO DA DUE SOCCORRITORILa sequenza del BLS viene attuata da duemeno faticoso per gli operatori.soccorritori in modo più efficace eSeparazioni dei ruoli: Il 1° soccorritore effettua le fasi del BLS come descritte sopra fino allavalutazione della presenza del circolo, posizionandosi dietro la testa delpaziente nel caso vengano impiegati mezzi aggiuntivi per la ventilazione(pocket mask, pallone-maschera); Il 2° soccorritore aiuta il 1° nel posizionamento della vittima e si prepara adeffettuare le compressioni toraciche prendendo posto a fianco del torace delpaziente; Il 1° soccorritore, accertata l'assenza del polso carotideo, comunica al 2°:"è un arresto cardiaco: inizia il massaggio"Si alternano 15 compressioni a 2 insufflazioni; le 2 insuflazioni seguonoimmediatamente l'ultima delle 15 compressioni e le compressioni seguonoimmediatamente la seconda delle due insuflazioni;Scambio fra i due soccorritoriQuando uno dei due è stanco (piùfacilmente il chi esegue il massaggiocardiaco) chiede uno scambio dei ruoli."alla fine di questo ciclo, cambio". Finitoil ciclo di 15 compressioni si sposta allatesta della vittima ed esegue dueinsuflazioni mentre il collega ruotasull'altro lato della vittima, ricerca ilpunto per le compressioni e, subitodopo la seconda insuflazione, inizia asua volta il massaggio. Lo scambio deiruoli deve avvenire nella maniera piùrapida e fluida possibile.Ostruzione delle Vie Aeree da Corpo EstraneoUn corpo estraneo può provocare un'ostruzione parziale o completa delle vie aere.Più frequentemente il corpo estraneo, nell'adulto, è rappresentato da materialealimentare solido in pazienti con riflessi della tosse torpidi per età avanzata,assunzione di alcool o patologie neurologiche.Occorre sospettare l'ostruzione da corpo estraneo qualora il soggetto manifestiimprovvisamente difficoltà respiratoria, accompagnata da sforzi respiratori inefficaci eseguita da cianosi, o perdita di coscienza inspiegabile.L'ostruzione può essere incompleta e l'attività respiratoria può essere sufficiente anon determinare perdita di coscienza; in questo caso il soggetto viene incoraggiato atossire ed a respirare spontaneamente, cercando di non interferire con i suoi tentatividi espellere il corpo estraneo.Se l'ostruzione è completa,respiratoria: Non riesce a respirare, parlare, tossire; Si porta le mani alla gola.il soggetto presenterà i sintomi tipici dell'ostruzioneL'ostruzione può essere sospettata anche nel corso delle procedure BLS in unavittima non cosciente nella quale le insufflazioni sono inefficaci (il torace non si115Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIespande nonostante che l'estensione della testa e il sollevamento del mento sianocorretti).In questo caso il trattamento consiste nella messa in atto delle manovre che hanno loscopo di produrre un aumento brusco della pressione nelle vie aeree con l'obiettivodi disocare o fare espellere il corpo estraneo.Tecniche di disostruzione delle vie aereeManovre di disostruzione nel soggetto coscienteSe la vittima è cosciente e l'ostruzione delle vie aeree è parziale (il soggetto tossisceo riesce a parlare): non fare nulla, limitandoti ad assisterlo ed aiutandolo adassumere la posizione che trova più comoda.Se la vittima, cosciente, inizia a presentare segni di debolezza o smettere direspirare, eseguire la seguente manovra: Posizionati al suo fianco, un po' dietro di lei; Sostieni il torace con una mano e fai in modo che si sporga in avantiappoggiandosi sul tuo braccio per favorire l'espulsione del corpo estraneo; Colpisci fino a 5 volte con l'altra mano sul dorso della vittima tra le scapole.Se i colpi dorsali non hanno effetto esegui la manovra di Heimlich in piedi: Il soccorritore si posiziona alle spalle delpaziente; Pone entrambe le braccia attorno alla vitadel paziente; Pone una mano stretta a pugno tral'ombelico e l'estremità dello sterno e conl'altra mano stringe il polso della prima; Comprimendo il pugno nell'addome esercitadalripetutamente delle brusche spintebasso verso l'alto.Manovre di disostruzione nel soggetto privo di coscienzaSe la vittima in qualunque momento perde coscienza: Verifica se ci sono corpi estranei visibili nel cavo orale; Estendi il capo e solleva il mento, tenta di eseguire due insuflazioni, senon sono efficaci tenta di insuflare fino a 5 volte; Se non riesci ad ottenere 2 insuflazioni efficaci, inizia ad eseguire lecompressioni toraciche (massaggio cardiaco); Ogni 15 compressioni, ricontrolla il cavo orale e tenta di effettuare alcuneinsuflazioni; Cerca i segni di presenza di circolo solo quando riesci ad insuflare inmodo efficace.La manovra di Heimlich nel soggetto non cosciente (vittima supina) non èraccomandata.Le compressioni toraciche si ritengono altrettanto efficaci a dislocare il corpoestraneo.116Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIPoliclinicodi ModenaAZIENDA OSPEDALIERAModena SoccorsoC.O.118Procedura Defibrillazione Precoce LaiciAzienda Ospedaliera PoliclinicoAmbulanzaP.AMSA 118PS_REV_Pag 1/....NoteRicezionechiamataAttivazioneVerificachiamataAttivazionePazienteIncosciente?Se il mezzo di soccorso P.A trova perqualsiasi motivo un paziente incosciente dovrà:• attivare la procedura comunicando il CODICE BLU alla C.O.• porre in essere l’algoritmo BLSD LaiciAttivazioneMSASIComunicazionecodice BLUNota 1Nota 2Arrivo sul postopresa in caricopazienteNota 1:-via radioin alternativa- 059.422.59.01/2/3/4- 118Nota 2:attivare algoritmoBLSD LaiciConfermaquadro clinicoNOGestioneeventoNota 3Nota 3:consuete procedurea seconda del problemaSIProcedura DAE sanitariRicezione comunicazioniinformazione PSComunicazione C.O. 118/trasporto in PSNote 1 La presenza dell’operatore DAE dovrà essere tempestivamente comunicata alla C.O. ad ogni inizio turno117Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIBibliografiaAa. Vv. (2002) <strong>Manuale</strong> per l'esecutore Basic Life Support, Bologna, IRCAa. Vv. (2004) Scenari di Soccorso, <strong>Manuale</strong> formativo per il Volontario Soccorritore118, Torino, Anpas Piemonte.118Basic Life Support
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo10Rianimazione PediatricaA cura di Battista Guidi 1010 Medico119Rianimazione Pediatrica
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI10. Rianimazione PediatricaObiettivi Formativi:1) Riconoscere valutare un bambino in condizioni critiche in base aisegni e ai sintomi;2) Prestare l'assistenza di primo soccorso al neonato o al bambino incondizioni critiche.Il comportamento e le valutazioni del soccorritore nel caso di neonati e bimbi piccoliin condizioni critiche, sono sostanzialmente simili a quelle messe in atto nel casodegli adulti. Naturalmente, in considerazione delle differenze di età e della strutturafisica, alcune procedure e tecniche di rianimazione differiscono a seconda che ilpaziente sia un lattante ( età meno di 1 anno, con un peso inferiore a 10 Kg ed unalunghezza meno di 75 cm.), o bambino (età compresa tra 1 e 8 anni, con un pesoinferiore a 25 Kg ed un’altezza inferiore a 125 cm.). Dopo gli 8 anni si applicherannole procedure e le tecniche proprie dell’adulto ricordando, però, che anche ledimensioni del soggetto possono costituire un fattore importante: per esempio su diun paziente di 10 anni con una struttura corporea piccola potranno essere adottatele procedure tipiche per il bambino.In età pediatrica i parametri vitali normali sono un po’ diversi rispetto all’adulto: peresempio nei lattanti la frequenza respiratoria normale può variare da 30 a 40 attirespiratori al minuto e la frequenza cardiaca normale può variare da 90 a 150 battitial minuto; nei bambini con meno di 8 anni di età la frequenza respiratoria normalepuò variare da da 20 a 34 atti respiratori al minuto e la frequenza cardiaca normalepuò variare da 65 a 120 battiti al minuto.COSA SI FA QUANDO CI TROVIAMO DI FRONTE AD UN BAMBINO INCONDIZIONI APPARENTEMENTE “CRITICHE”?1) Verificare la mancanza di risposta agli stimoli verbali (chiamare il bambino) edolorosi (pizzicare il bambino sulle spalle senza scuoterlo)2) Se il paziente non risponde o non piange allora significa che NON E’COSCIENTE. Chiamare subito aiuto urlando senza allontanarsi dal paziente,posizionare supino su un piano rigido il paziente e spogliarlo in modo da poterosservare il torace3) Guardare in bocca per vedere se vi sono corpi estranei e attuare le manovre perrendere pervie le vie respiratorie. Queste manovre possono essere fatte solo neicasi in cui non vi sono stati traumi alivello della colonna cervicale. Bisognaestendere la testa mettendo una manosulla fronte del bambino e due dita sullaparte dura del mento che andràsollevato. Nel caso specifico dei lattantiè sufficiente una estensione moltoleggera, in quanto una estensioneeccessiva potrebbe chiudere le vie respiratorie4) Avvicinarsi con il proprio viso al viso del paziente guardando il torace (come si fanell’adulto) e valutare per 10 secondi se respira oppure non respira5) Se non respira fare 5 ventilazioni di soccorso o con la propria bocca oppure, sedisponibile, utilizzare il pallone Ambu con una maschera adeguata allagrandezza del viso del paziente6) Sono sufficienti piccole ventilazioni che devono erogare un quantitativo d’ariasufficiente a far sollevare il torace del paziente senza esagerazioni. Delle 5insufflazioni da fare, se almeno due insufflazioni non fanno sollevare il torace è120Rianimazione Pediatrica
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTInecessario riposizionare meglio la testa e riprovare a fare nuovamente 5insufflazioni7) Nel caso invece che le insufflazioni sono risultate efficaci (hanno fatto sollevare iltorace) accertare la presenza delle pulsazioni cardiache ricercando il polsobrachiale per il lattante e il polso carotideo per il bambino oltre l’anno di vita.Questa rilevazione deve essere fatta per 10 secondi8) Se abbiamo rilevato 10 o più pulsazioni in 10 secondi vuol dire che la situazionecardiaca del paziente è buona e quindi NON si fanno le compressioni toracicheesterne, ma si continua a fare 1 insufflazione ogni 3 secondi per 20 volte (circa 1minuto) e poi si valuta se il paziente ha ripreso a respirare da solo9) Se invece non abbiamo rilevato almeno 10 pulsazioni in 10 secondi e il pazienteè cianotico o molto pallido, non si muove, non tossisce e non deglutisce, alloradobbiamo cominciare a fare le compressioni toraciche esterne:- LATTANTE – Nel lattante le compressioni vanno applicate utilizzando 2 ditaposizionate perpendicolarmente sulla linea mediana dello sterno, un dito sottouna linea immaginaria tracciata tra i capezzoli del piccolo. E’ sufficiente porrel’indice al centro della linea immaginaria tracciata fra i capezzoli del paziente, inquesto modo il medio e l’anulare si troveranno nell’area corretta. Lo sterno dovràabbassarsi di circa 1-2 cm.- BAMBINO – Le compressioni vanno applicate utilizzando la base del palmo diUNA SOLA MANO. La mano con tutto l’arto esteso e perpendicolare vaposizionata sul terzo inferiore dello sterno, distante dalla punta dello sterno di 2dita. Il punto di compressione si ricerca utilizzando la stessa procedura adottataper il paziente adulto. Lo sterno dovrà abbassarsi di circa 2-3 cm.10) Compressioni e respirazioni: frequenze e rapporti:- LATTANTE – Le compressioni dovranno essere effettuate 5 per volta con unafrequenza pari a 100 al minuto. Interporre una insufflazione lenta e moderataogni 5 compressioni per ottenere un rapporto 5:1.- BAMBINO – Le compressioni dovranno essere effettuate 5 per volta con unafrequenza pari a 100 al minuto. Interporre una insufflazione lenta e moderataogni 5 compressioni per ottenere un rapporto 5:1.11) Dopo un minuto effettuare rilevazione del polso e in base alla ripresa o menodella circolazione il comportamento sarà diverso (vedi manuale PBLS).P BLS = Pediatric Basic Life SupportSupporto di base delle funzioni vitali inun paziente che:Supporto di base delle funzioni vitali inun paziente che: Ha perso conoscenza; Ha un'ostruzione delle vie aereeo è in arresto respiratorio;121Rianimazione Pediatrica
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI Ha un arresto cardiaco.Queste procedure sono riconosciute valide da organismi internazionali (AmericanHeart Association, European Resuscitation Council, World Federation of Societies ofAnaesthesiologist).SCOPO: prevenire i danni anossici cerebrali (mancanza di O2, danni che divengonoirreversibili dopo 4-6' di assenza di circolo); la possibilità di prevenire il dannoanossico dipendono dalla rapidità e dall'efficacia delle procedure di soccorso ed inparticolare della corretta applicazione della "catena della sopravvivenza" (semanca una delle fasi del soccorso, le possibilità di sopravvivenza sono ridottissime).1. Accesso precoce al sistema di emergenza 118; (se il soccorritore non è soloinvia qualcuno a chiamare i soccorsi; se è solo deve urlare per chiedereaiuto e se non riceve risposta deve eseguire 1' di RCP prima di attivare unsoccorso avanzato).2. Inizio precoce di RCP3. Soccorso avanzato precoce (PALS) Lattante da 0 a 1 aa Bambino piccolo da 1 a 8 aa Bambino grande > 8 aaBLS in condizioni particolari:122Rianimazione Pediatrica
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI Accidenti cerebrovascolari (Stroke): clinicamente può manifestarsi in modidiversi: alterazione del sensorio, della parola, della motilità, della sensibilità,convulsioni… il mantenimento della pervietà delle vie aeree (sollevamento delmento, estensione della testa) deve essere assicurato nei casi in cui ilrilasciamento muscolare (lingua, faringe, faccia) e la riduzione della coscienzaprovocano l'ostruzione. Trauma: nel mantenimento della pervietà delle vie aeree si deve tenere contodella possibilità di lesioni al rachide quindi: sollevamento del mento o dellamandibola senza estensione del capo (testa in posizione neutrale); controindicatala posizione laterale di sicurezza. Folgorazione: l'esposizione a scariche elettriche può provocare arresto cardiacoimmediato (fibrillazione ventricolare) o apnea (inibizione dei centri respiratori,contrazione tetanica dei muscoli respiratori, paralisi muscolare prolungata); il BLSè indicato una volta che il soccorritore ha provveduto a salvaguardare la suasicurezza. Annegamento: provvedere alla propria incolumità, il massaggio cardiaco eseguitosempre su un piano rigido; le manovre di Heimlich non servono ad estrarre liquidodalle vie aeree e sono indicate solo se si sospetta un'ostruzione da materialesolido; nel provvedere alla pervietà delle vie aeree deve essere valutata lapossibilità di trauma cervicale.Il BLS consiste in una serie di azioni alternate con fasi di valutazione:A. Controllo delle vie aeree, immobilizzazione del rachide cervicale;B. Controllo della ventilazione;C. Valutazione del circolo.Ogni punto è preceduto da una fase di valutazione:• Valutazione dello stato di coscienza e pervietà delle vie respiratorie A• Valutazione dell'attività respiratoria B• Valutazione dell'attività cardiocircolatoria CValutazione del rischio ambientale: solo in caso di pericolo è giusto spostare ilpaziente (cautela nel trauma) prima di iniziare ogni tipo di intervento.Valutazione stato di coscienza Chiamare ad alta voce; Scuotere il paziente delicatamente; Chiamare il sistema di emergenza; Posizionare la vittima su un piano rigido o a terra, allineando il capo, il troncoe gli arti. Attenzione al traumatizzato.A. apertura delle vie aereeOgni azione patologica che induce perdita della coscienza, determina ipotoniamuscolare, la lingua ostruisce le vie respiratorie alte (ipofaringe); per ottenere lapervietà delle vie aeree occorre: Sollevare con due dita il mento; Sublussare la mandibola nel caso di trauma (fig. 1); Spingere all'indietro la testa poggiando l'altra mano sulla fronte;123Rianimazione Pediatrica
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI Nel lattante eseguire un'estensione moderata del capo, lo scarso supportocartilagineo della trachea può indurre un collasso della stessa; Verificare nella cavità buccale se presenti: oggetti, residui alimentari… se sieseguire lo svuotamento digitale (dito ad uncino);Cannula oro-faringea di Mayo: attenzione se sono presenti i riflessi faringo-laringei, èmolto probabile che lo stimolo meccanico della cannula induca vomito aggravando ilrischio di ostruzione delle vie respiratorie (inalazione di materiale gastrico a livellopolmonare): evitare il suo utilizzo se presente anche il minimo riflesso. Valutare ledimensioni della cannula prendendo la distanza tra il lobo dell'orecchio e l'angolodella bocca. La cannula si inserisce con la parte concava verso il palato ruotando di180° in modo da collocare la parte concava a contatto della base della lingua (fig 3 e4).B. Valutazione della presenza di attività respiratoria Mentenere il mento sollevato ed il capo esteso; Avvicinare la guancia alla bocca e al naso del paziente; Guardare sollevamento del torace, ascoltare e sentire il passaggio di aria,(GAS) valuta per 10 secondi; Se presente attività respiratoria e il paziente non è cosciente è possibileutilizzare la posizione laterale di sicurezza (da non eseguire nelpolitraumatizzato) che consente di mantenere l'estensione del capo, lapervietà delle vie aeree, prevenire l'inalazione e mantenere la stabilità delcorpo. Qualora si ASSENTE l'attività respiratoria iniziare la respirazione artificiale:eseguire 5 ventilazioni lente per la durata di circa 1 secondo; verificarel'efficacia della ventilazione (sollevamento del torace). In caso di insuccessoriposizionare il capo e ripetere 5 insuflazioni e se non si ottengono 2ventilazioni efficaci si passa alla sequenza del corpo estraneo.È opportuna utilizzare mezzi aggiuntivi di ventilazione evitando il contatto diretto conil paziente.124Rianimazione Pediatrica
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI1) Tecnica Bocca-Bocca: (nel bambino) si ci posiziona lateralmente rispetto alpaziente, si mantiene il capo esteso, una mano va sulla fronte e pollice e indicechiudono il naso, con due dita dell'altra mano si solleva il mento. Appoggiare la bocca su quella del paziente; Soffiare lentamente 2 volte nelle seree, osservare se il torace si espande; Insufficiente estensione della testa ed insuflazioni troppo brusche possonoprovocare introduzione di aria nello stomaco e vomito.2)Tecnica Bocca-Bocca/Naso: (nel lattante) applicare la propria bocca sulla boccae naso del lattante.3) Ventilazione Bocca- Maschera Tascabile: Posizionarsi lateralmente al paziente; Appoggiare la maschera sul viso della vittima facendolo ben aderire conpollice e indice; Sollevare la mandibola ed estendere la testa; Insuflare nel boccaglio della maschera.4) Ventilazione Pallone-Maschera Una valvola unidirezionale consente all'aria espirata di non rientrare nelpallone e non reinspirarla (10-12 L/min); Posizionati posteriormente al paziente; Appoggiare la maschera, sollevare la mandibola ed estendere la testa; Comprimere il pallone con la mano destra; Insuflazioni rapide eseguite senza adeguata estensione della testa possonodistendere lo stomaco ed indurre il vomito.Valutazione presenza attività cardio-circolatoriaDopo avere eseguito 5 insuflazioni, è necessario valutare la presenza di un polsoarterioso (brachiale o femorale nel lattante, carotideo nel bambino): Estendere la testa con una mano; Indice e medio dell'altra mano individuano il pomo d'Adamo(cartilagine carotidea) Si fanno scivolare le dita verso di se fino ad incontrare unincavo nella parte laterale del collo (2 capi articolari del125Rianimazione Pediatrica
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTImuscolo sternoicteidomastoideo);Sentire per 10 secondi con ipolpastrelli se si apprezzano pulsazioni, non comprimereeccessivamente per il rischio di schiacciare l'arteria;Se è assente il polso, è assente un'attività cardiaca efficacee quindi si ricorre alle compressioni toraciche o MCESe il polso è presente sostenere solo il respiro con 20Insuflazioni al minuto (1 ogni 3") Nel Lattante la ricerca del punto di repere si effettua con la seguente modalità:con un dito si individua la linea intermamillare, si poggiano le due ditasottostanti sullo sterno nella posizione per il massaggio, si solleva il dito con ilquale si è individuata la linea intermamillare, si comprime mantenendo le ditaperpendicolari allo sterno. Nel Bambino: l'indice e il medio scorrono lungo il margine inferioredella cassa toracica ed individua il punto di incontro dell'ultima costa con losterno. Appoggiare le due dita al di sopra di questo punto sulla parte osseadello sterno; Poggiare il calcagno della mano sollevando le dita sul punto di repere,posizionarsi con le spalle perpendicolari allo sterno della vittima, con il bracciorigido eseguire 5 compressioni ed eseguire una insuflazione, mantenere unafrequenza di 100 compressioni per minuto, compressioni/ventilazioni 5:1; Alterna 15 compressioni a due insuflazioni se da solo; Alterna 5 compressioni ed una insuflazione se in coppia; Rivalutazione: dopo ogni minuto di RCP ovvero ogni tre minuti finchéil polso è assente e bisogna continuare l'associazione MCE-insuflazioni; Cambio: quando uno dei soccorritori è stanco, chiede il cambiodicendo "al prossimo ciclo cambio"; esegue 5 compressioni, il Leader ventila, idue si spostano senza incrociarsi; il nuovo Leader esegue valutazione delpolso e se assente ventila una volta e si ricominciano le compressioni.Se ricompare il polso, ripercorrere la sequenza al contrario:1) si rivaluta il GAS; se non respira si sostiene il respiro con una frequenza di 20ventilazioni/min.2) se ricompare l'attività respiratoria si continua a mantenere pervie le vie aereesollevando il mento ed estendendo il capo se è indicato; valutazione dello statodi coscienza, utilizzare la posizione laterale di sicurezza.Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo:Ostruzione completa o parziale126Rianimazione Pediatrica
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIQuando sospettare un'ostruzione da corpo estraneo?Quando il paziente ha manifestato improvvisa dispnea accompagnata da sforzirespiratori inefficaci seguita da cianosi o perdita di coscienza ovvero l'insuflazionerisulta inefficace (il torace non si espande con estensione della testa ed ilsollevamento del mento). Se l'ostruzione è incompleta l'attività respiratoria è sufficiente a mantenereun'ossigenazione cerebrale senza determinare perdita di coscienza. Inquesto caso il paziente viene incoraggiato a tossire e a respirarespontaneamente con O2; astenersi dall'eseguire delle manovre didisostruzione. Se l'ostruzione è completa il paziente non respira, non parla, non tossisce,si porta le mani alla gola, cianosi ingravescente. Cosa fare?Lattante:1) Pacche interscapolari: posizionare ilpaziente sull'avambraccio in modo da creareun piano rigido; la testa del paziente va tenutain leggera estensione e più in basso rispetto altronco. Appoggiare l'avambraccio sulla cosciae applicare 5 colpi vigorosi in sedeinterscapolare.2) Compressioni toraciche: posizionare il pazientesull'avambraccio in modo da creare un pianorigido; la testa del paziente va tenuta in leggeraestensione e più in basso rispetto al tronco.Appoggiare l'avambraccio sulla coscia, eseguire 5compressioni toraciche con la stessa tecnicausata per il MCE.Continuare fino a quando non si è risolto il problema o fino a quando il paziente nondiventa incosciente nel qual caso si posizione su un piano rigido, fase A del BLS, senon respira eseguire 5 ventilazioni seguite da 5 pacche dorsali più 5 pacchetoraciche.Bambino:1) Si attua la manovra di Heimlich secosciente: col paziente seduto o inpiedi il soccorritore si posizionaalle sue spalle;2) Pone le braccia attorno alla vitadel paziente;3) Pone una mano stretta a pugno tral'ombelico e l'estremità dellosterno, comporre una C all'internodella quale porre il pungo dell'altramano con il pollice all'interno.Staccare la mano che hacomposto la C ed afferrare ilpugno; eseguire dellecompressioni vigorose in direzioneanteroposteriore e caudo-craniale.Bambino Incosciente:127Rianimazione Pediatrica
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI1) Compressioni subdiaframmatiche: il paziente è a terra su un piano rigido, ilsoccorritore si posiziona in ginocchio a cavalcioni delle cosce della vittima,con il pollice e l'indice di una mano comporre una C che colleghi l'apeofisixifoide all'ombelico, all'interno della C porre l'eminenza dell'altra mano,staccare la mano che composto la C e porla al di sopra della prima; eseguirecompressioni dirette in senso caudo-craniale.2) Compressioni toraciche esterne: il paziente è a terra su un piano rigido, sieseguono 5 compressioni toraciche con la stessa tecnica utilizzata per MCE(1 ogni 3 secondi).BibliografiaAa. Vv. (2004) Scenari di Soccorso, <strong>Manuale</strong> formativo per il Volontario Soccorritore118, Torino, Anpas Piemonte.Aa. Vv. (2002) <strong>Manuale</strong> per l'esecutore Pediatric Basic Life Support, Bologna, IRCFranci A. (2002) P-BLS: il supporto vitale di base Pediatrico, Firenze, AnpasToscana.128Rianimazione Pediatrica
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo11Urgenza nella donna gravidaA cura di Stefano Stipa 1111 Medico129Urgenza nella donna gravida
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI11. Urgenza nella donna gravidaObiettivi Formativi:1) Assistenza al parto;2) Primo Soccorso alla donna gravida e al neonato.La gravidanza è quella condizione biologica della donna che dura dal giorno delconcepimento al parto, circa cioè nove mesi.Il bambino in fase di sviluppo viene definito FETO.I nove mesi di gravidanza vengono suddivisi in tre trimestri.Durante il primo trimestre, il feto si forma. Poiché il feto rimane abbastanza piccolo,durante questo periodo lo sviluppo uterino è ridotto.Dopo il terzo mese l’utero cresce rapidamente raggiungendo l’ombelico entro ilquinto mese e l’epigastrio (addome superiore) al settimo. Altre variazioni cheinteressano il corpo della donna in questo periodo comprendono un aumento delvolume ematico, nonché un aumento della gittata e della frequenza cardiaca. Disolito la pressione arteriosa risulta leggermente ridotta e si verifica un rallentamentodella digestione. Un altro cambiamento degno di nota è un aumento notevole dellavascolarizzazione (sangue e vasi sanguigni) dell’utero e delle strutture a essocorrelate.A volte si possono verificare interruzioni di gravidanza nei primi tre mesi, si parlaallora di ABORTO SPONTANEO. L’aborto spontaneo può essere causato danumerosi fattori tra i quali malformazioni dell’utero, fibromi, rosolia ecc.Le donne che hanno in corso un aborto spontaneo presentano generalmente:- Dolori addominali con crampi, non dissimili da quelli associati alla prima fase deltravaglio.- Emorragia moderata o grave.- Talvolta emissione di frammenti di tessuto e di sangue dalla vagina.Esistono casi in cui l’aborto può avvenire anche durante il secondo trimestre digravidanza, oggi tuttavia le possibilità di rianimazione di tali neonati sononotevolmente migliorate consentendone la sopravvivenza già a 24/25 settimane.PARTO PREMATUROPer definizione un neonato viene detto prematuro quando viene partorito prima della38° settimana di gestazione ossia che non ha ancora raggiunto la completamaturazione anatomica e funzionale degli apparati, con un peso corporeo inferiore ai2500 gr.GRAVIDANZA EXTRA-UTERINAGravidanza in cui l’embrione si impianta al di fuori della normale sede uterina. Nellamaggior parte dei casi, l’impianto avviene a livello delle tube. Sono presenti i segnicaratteristici della gravidanza accompagnati da forti dolori addominali, contratturadella parete addominale, grave emorragia che può portare a shock. La terapia èchirurgica con resezione parziale o totale della tuba interessata.TRAVAGLIOIl travaglio comprende l’intero processo del parto. E’ suddiviso in tre periodi:• Primo periodo- Prodromico: inizia con le contrazioni sempre più vicine e regolari.130Urgenza nella donna gravida
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI• Secondo periodo- Dilatante: c’è una progressiva dilatazione del collo dell’utero eil neonato entra nel canale del parto restandovi fino alla nascita.• Terzo periodo/ Espulsivo: comincia con la nascita del bambino e termina con ilSecondamento (consiste nell’espulsione della placenta con la parte del cordoneombelicale ad essa collegato, la membrana del sacco amniotico e parte deitessuti di rivestimento dell’utero. Nella maggior parte dei casi la placenta vieneespulsa nell’arco di una ventina di minuti.SINTOMIQuando il feto comincia a muoversi e la cervice si dilata, generalmente si verifica larottura del sacco amniotico con la conseguente emissione di liquidi acquosi misti asangue. Le contrazioni dell’utero sono poi la causa delle normali DOGLIE. Lamaggior parte delle donne accusa l’inizio delle doglie sotto forma di un dolore incorrispondenza della parte inferiore della schiena. Man mano che il travaglioprogredisce, il dolore diventa più evidente nell’addome inferire crescendo d’intensità.I dolori si presentano a intervalli regolari di 2-3 minuti e durano dai 30 secondi alminuto. Quando i muscoli si rilassano, i dolori diminuiscono.COME INTERVENIRE SULLA MADRE- Riscaldare il più possibile l’ambulanza se si è molto distanti dall’ospedale- Assistere psicologicamente la donna, assicurarsi che sia in una posizionecomoda- Assecondare l’espulsione del neonato sorreggendogli la testa. NON CERCAREDI ACCELLERARE L’EVENTO TIRANDOLO. Quando è visibile l’intero capo,continuare a sostenere la testa con una mano e con l’altra ripulite la bocca e ilnaso.- Massaggiare il basso ventre della donna dopo l’espulsione per facilitarel’emostasi.- Portare la donna immediatamente all’ospedale.COME INTERVENIRE SUL NEONATO- Rendere pervie le vie aeree (naso e bocca) utilizzando dei tamponi di garzasterile o un aspiratore, liberandole da muco e sangue.- Tenerlo con la testa leggermente più in basso del corpo, in modo da consentirglidi espellere altro eventuale muco dalla gola, aspirando nuovamente.- Controllare che il bambino stia respirando. Generalmente una volta aperte le vieaeree, il bambino respira da solo.- Mantenete il neonato al caldo prima di iniziare a pinzare e tagliare il cordone.- Legare il cordone ombelicale utilizzando due pinze sterili (o dello spagosterilizzato). Applicare una pinza d una distanza di 20/25 cm. bambino.Posizionate la seconda pinza ad una distanza di 7/8 cm. più vicina al bambino.- Tagliate il cordone tra le due pinze utilizzando forbici chirurgiche sterili. Nontogliere mai le pinze dal cordone una volta che il cordone è stato reciso. (N.B: lasezione del cordone ombelicale è un atto estremamente delicato, da eseguirsicon accuratezza. Il soccorritore deve pertanto limitarsi alla legatura del funicolo,lasciando tale manovra al personale specializzato cui affiderà il neonato. Fannoovviamente eccezione gli stati di comprovata necessità, come la norma di legge.Avvolgere il neonato in veli di alluminio per tenerlo il più caldo possibile.131Urgenza nella donna gravida
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIUrgenze nel Neonato e nel BambinoPer definizione la medicina inserisce nella categoria pediatrica tutti i soggetti fino ai12/13 anni.E’ possibile tuttavia fare un'ulteriore classificazione:- Neonato: dalla nascita ad un mese- Lattante: tra il uno mese e il uno anno- Pediatrico: dal 1 anno a 12/13 anni132Urgenza nella donna gravida
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIPRINCIPALI URGENZE PEDIATRICHE1)CONVULSIONI: Contrazioni brusche e involontarie più o meno rapide,accompagnate, a volte, da perdita di coscienza. Da un punto di vista qualitativo sidifferenziano in:- C.toniche: quando la contrazione è prolungata nel tempo con irrigidimento dellamuscolatura- C.cloniche: si ha invece un succedersi rapido di contrazioni e rilasciamentimuscolari.Molto frequenti nei bambini sono le convulsioni febbrili generalizzate (cheinteressano tutto il corpo), che si verificano nel corso di un accesso febbrile, durantela fase di aumento rapido della temperatura. Nei casi più gravi le convulsionipossono essere accompagnate da arresto del respiro e cianosi (colorazione bluastradella cute e delle mucose dovuta ad una scarsa ossigenazione del sangue capillare).A volte le convulsioni possono essere definite anche traumatiche a seguito di untrauma cranico.2) EPILESSIA: è forse la condizione più nota in grado di causare crisi convulsive concaratteristiche varie (sensitive, psichiche, motorie neurovegetative). E’ una sindromecaratterizzata da alterazioni dell’attività bioelettrica del cervello. Queste crisi noncostituiscono una malattia in sé, bensì un segno di un difetto, di una lesione o di unapatologia sottostante. Le cause più comuni possono essere traumi cerebrali, difetticerebrali congeniti, cisti, cicatrici ecc.3) INGESTIONE DI CORPI ESTRANEI: Questi possono comprendere pezzi di cibo,giocattolini, vomito e liquidi che si accumulano in gola ecc. Tali fattori possonocausare un’ostruzione parziale o completa delle alte vie respiratorie.SEGNIRumori respiratori insoliti, eccessi di tosse incontrollata e continua, cambiamento delcolore della cute che può variare dal rosso paonazzo al bluastro come segno dicianosi. A volte, nel caso di un paziente cosciente, potrebbe essere utile indurlo acontinuare a tossire nella speranza che tale azione sblocchi ed espella il corpoestraneo. Nel caso di perdita di coscienza NON CERCARE DI EFFETTUARE UNARIMOZIONE CON LE DITA SE NON SI VEDE IL CORPO ESTRANEO.4) AVVELENAMENTO: I bambini sono spesso vittime di avvelenamento accidentale,derivante frequentemente dall’ingestione di prodotti per l’igiene casalinga o difarmaci, ma anche per l’inalazione di vapori tossici o irritanti ovvero per contattocutaneo. Le sostanze tossiche possono provocare nel bambino cosciente difficoltàrespiratorie con tosse secca e insistente o una forma di dispnea accentuata (famed’aria) fino all’arresto respiratorio. Inoltre possono determinare l’insorgenza dicondizioni pericolose per la sopravvivenza a carico del sistema circolatorio e delsistema nervoso. Le vie respiratorie e il tratto gastrointestinale possono essereustionati da sostanze corrosive ingerite.Il bambino si può presentare anche già in stato di coma (il paziente non risponde enon reagisce agli stimoli per perdita della coscienza, della motilità spontanea e dellasensibilità).Esistono diversi tipi di coma:-1° grado/ LIEVE- il soggetto è sonnolento, non presenta alterazioni delle funzionivegetative, alla stimolazione verbale o dolorosa risponde in modo coordinato.-2° grado/ INTERMEDIO - il soggetto non risponde più se non agli stimoli dolorosiintensi con movimenti automatici di difesa, i riflessi sono assenti-3° grado/PROFONDO O IRREVERSIBILE- i riflessi sono del tutto scomparsi, completamancanza di risposte “non c’è possibilità di ritorno”.133Urgenza nella donna gravida
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIBibliografia:Aa. Vv. (2004) Scenari di Soccorso, <strong>Manuale</strong> formativo per il Volontario Soccorritore118, Torino, Anpas Piemonte.Franci A. (2002) P-BLS: il supporto vitale di base Pediatrico, Firenze, AnpasToscana.134Urgenza nella donna gravida
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo12PsicopatologiaA cura di Maria Pia Bagnato 12 e Andrea Ruozzi 13Dal film: COPYCAT - OMICIDI IN SERIE (1996)12 Psicologa psicoterapeuta13 Psicologo135Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI12. PsicopatologiaObiettivi Formativi:1) Essere in grado di percepire e condividere la sofferenza psichica;2) Riconoscere come reale/vero il disagio psichico-psichiatrico;3) Essere in grado di comprendere meglio la persona con disagiopsichico-psichiatrico.Gli obiettivi di questo incontro sono un po’ ambiziosi.Abbiamo ritenuto però importante tracciare una panoramica sulle principalipsicopatologie per dare ai volontari che prestano servizio in emergenza, anche unabreve informazione sulla patologia psichica che può essere oggetto di unaemergenza ma che spesso è secondaria ad altre patologie che sono stateampiamente illustrate dai colleghi durante questo percorso formativo per VolontarioSoccorritore ANPAS.Come sempre, oltre a fare formazione per il servizio, le nostre Associazioni ci hannodato l’opportunità di conoscere anche per una formazione personale, nozioni di primosoccorso e indicazioni utili per azioni di prevenzione primaria. Questo capitolo vuolerispondere a queste due esigenze, la prima per il servizio, la seconda per la vitapersonale e privata dei volontari.Divideremo il capitolo in due parti: la prima ha lo scopo di fare chiarezza sulleprofessionalità che operano in questo settore per poter rispondere alla domanda chefrequentemente viene posta quando un famigliare o un amico soffre di undisturbo/disagio psichico. Nella seconda parte cercheremo di descrivere moltosinteticamente i sintomi di alcune psicopatologie.12.1 - Sto male. Che fare?Davanti ad una sintomatologia che interessa problematiche psicologiche (disturbidell'umore, dell'ansia… sindromi non confortate da valori diagnostici clinici evidentiquanto una emorragia, una frattura ossea o semplicemente la varicella), spesso lapersona che ne soffre, e con lei la famiglia, si trova in forte difficoltà a capire cosa èmeglio fare per poter risolvere al più presto questo malessere. Al più presto, perchéanche se il quadro clinico non ha il conforto di valori che possono indicare una piùchiara patologia clinica di tipo organico, la sofferenza è grande, ed è quindicomprensibile che si voglia al più presto trovare un rimedio a questo problemache spesso stravolge la nostra vita!Sono sempre più convinta che per i "non addetti ai lavori" capire come muoversinella "giungla" che si apre davanti a noi quando noi stessi o un nostro caro soffre diun disagio psichico, non è cosa semplice. Anzi a volte è difficile anche per chi lavorain questo settore, si vorrebbe infatti inviare a colleghi specializzati pazienti che nonrientrano nelle nostre specializzazioni, ma non sempre il nominativo è proprio sotto inostri occhi. Quindi tranquilli, non è davvero cosa semplice individuare per ognipaziente lo specialista più indicato.Una cosa la eviterei: aprire le pagine gialle e cercare lì il nominativo, magari con uncriterio di scelta legato all'impatto visivo… mentre scrivo penso ai primi manuali cheabbiamo preparato per il primo soccorso e ricordo che la cosa più utile ed immediataera "Cosa fare e cosa NON fare". Proprio così: cerchereste il dentista allo stesso136Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTImodo? Penso anche a un mio paziente che prima di venire da me, ha scelto unnome dalle pagine gialle. In questa sede non facciamo critiche di merito - ma èchiaro che se ha cambiato non si era trovato bene né aveva risolto il suo problema -quello che però va detto è che sotto un nome ambiguo, riferito allo studio, si celavauna non professionalità non iscritta all'albo… Mi vengono in mente altre cose maqueste sono altre storie…Torniamo al nostro problema. Consiglio innanzi tutto di rivolgersi al medico di base.Se il medico è attento anche a queste problematiche - intendo dire allepsicopatologie - può fare una prima valutazione e intervenire direttamente se lasintomatologia non è così grave o cronica da richiedere l'intervento di unospecialista. Il medico di famiglia infatti conosce il suo paziente nella complessità delquadro clinico, e può dare un primo supporto o prescrivere farmaci.Se il problema non si risolve nel breve termine con l'intervento del medico di famiglia,è opportuno chiedere a lui/lei l'indicazione per una visita specialistica. Questo, potetecommentare, è quello che succede per molti problemi sanitari, il medico infattispesso invia il paziente dallo specialista. A questo punto si apre il dibattito in meritoallo specialista: psicologo, psichiatra o psicoterapeuta? Non intendo risolvere quie in poche righe la risposta a questa domanda, ma solo dare qualche riferimento einformazione per rispondere in parte alla domanda.Quindi, cosa non fare l'abbiamo detto prima, ma rivediamolo assieme: NON affidarsia un nome senza conoscerne la specializzazione, e nemmeno affrontare disagi diquesta natura affidandosi a discipline che tanto possono giovare solo se non siamoin un quadro diagnostico che rientra nelle psicopatologie. Per esempio: può essereutile un massaggio rilassante o qualche altra tecnica (solitamente svolta nei centri dibenessere o presso centri estetici) ma solo se non vi sono sofferenze psicologiche.Anche questo lo dico perché negli ultimi anni sorgono "come funghi" tecniche chenon hanno nulla a che fare con la psicoterapia e che hanno una efficacia - nel brevetermine - solo su coloro che di base stanno bene. Non possono invece essererisolutive di malesseri che hanno una base psicologica, a volte anche organica, perla quale è necessario un intervento terapeutico professionale a volte integrato frafarmaci e terapie. Chiarito questo, la "giungla" si restringe.Un'altra indicazione che mi sembra molto utile è quella di tenere sempre presenteche questi specialisti (che ripeto, sono - a parer mio - solo tre figure professionali:psichiatra - psicologo - psicoterapeuta) sono iscritti a un albo. Quindi prima diintraprendere qualsiasi percorso vi suggerisco di verificare questa iscrizione,telefonando ai rispettivi albi (cfr. linx nella sitografia a fine capitolo). Oppurechiedendolo direttamente a loro.In estrema sintesi facciamo un po' il punto per capire che differenza c'è fra queste treprofessionalità:• Lo psicologo. È abilitato all'esercizio della professione - quindi iscrittoall'albo – se: è laureato in psicologia, se ha svolto un anno di tirocinio di circa20 ore settimanali post laurea e se ha superato l'esame di stato.• Lo psichiatra. È abilitato all'esercizio della professione se è laureato inmedicina e specializzato in psichiatria.• Lo psicoterapeuta: è uno psicologo o un medico, specializzato inpsicoterapia, ha quindi frequentato una scuola di 700 ore all'anno per 4 annicon esame finale. Le scuole riconosciute dal MURST (Ministero dell'Istruzionedell'Università e della Ricerca) sono caratterizzate dai diversi orientamenti diterapia (terapia cognitivo-comportamentale, sistemica, dinamica,interpersonale…) ma qui ci inoltriamo in un altro difficile percorso, direi che137Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIpuò essere sufficiente specificare che vi sono diversi orientamenti, e che negliultimi anni anche in Italia, si cerca di orientare i pazienti ai diversi specialisti aseconda delle terapie che vengono effettuate. E', infatti, sempre più un datodi ricerca che alcune terapie hanno una maggiore e specifica efficaciasu certi disturbi piuttosto che altre psicoterapie su altri disturbi. Diquesto le ricerche americane hanno già dato dei riscontri molto precisi,sui quali appunto si è cercato negli ultimi anni di trarre spunto peropportune evidenze anche sul nostro territorio.Per una maggiore conoscenza di queste figure professionali vi rimando alla seguentetabella.Psicologo clinicoPsicoterapeutaMedico PsichiatraMedico NeurologoMedicoNeuropsichiatraInfantileEsperienze distudio eformazioneLaurea inPsicologiaTirocinio postlaureamLaurea inPsicologia o inMedicina eChirurgia eScuola dispecializzazioneprivata ouniversitariariconosciutadallo StatoLaurea inMedicina eChirurgiaTirocinio postlauream Scuoladispecializzazionequadriennale inPsichiatriaLaurea inMedicina eChirurgiaTirocinio postlauream Scuoladispecializzazionequadriennale inNeurologiaLaurea inMedicina eChirurgiaTirocinio postlauream ScuoladiCapacità diriconoscere etrattareproblemipsicologiciSì, per quantoriguarda ilriconoscere, mapuò trattare idisturbi mentalisolo con alcunistrumentipsicologiciSì; minore nelcaso dei nonpsicologiSì. Il trattamentoè perlopiùfarmacologico.Preparazioneteoricaapprofonditain psicologiaAbilitazioneall’eserciziodellaPsicoterapiaPossibilità diprescriverepsicofarmacie analisimedicheSì No No NoSolo selaureato inpsicologiaSìSolo selaureato inmedicina echirurgiaNo Sì Sì SìLimitata No No Sì SìLimitata ecircoscritta alleproblematichedell'infanzia edell'adolescenza.Il trattamento èNo Sì Sì SìCapacità diriconoscere ecurare malattiecon causeorganicheSolo selaureato inmedicina echirurgia138Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIMedico genericoPsicoanalista(SocietàPsicoanaliticaItaliana)Mago, grafologo,sensitivo,cartomante, ecceteraspecializzazionequinquennale inNeuropsichiatriainfantileLaurea inMedicina eChirurgiaTirocinio postlauream Scuoladispecializzazionebiennale inMedicina diBaseLaurea inPsicologia o inMedicina eChirurgia eScuola dispecializzazioneprivataattualmente nonriconosciutadallo StatoFormazione nonriconosciutadallo StatoperlopiùfarmacologicoLimitata No No Sì SìSì, ma minore nelcaso dei nonpsicologiSolo selaureato inpsicologiaAttualmentenoSolo selaureato inmedicina echirurgia.No No No No NoSolo selaureato inmedicina echirurgia.tratto da http://www.psicologonline.it/risorse/1b2.asp e “Come cercare aiuto psicologico (e perché). Orientarsi nellepossibilità professionali e informali per accrescere il benessere”, Gabriele Lo Iacono, Centro Studi Erickson 2001Questa tabella riassume i percorsi di studio delle specializzazioni, in sintesi lopsicologo clinico ha una preparazione specifica in psicologia e psicopatologiaproveniente dai cinque anni di studio presso l’Università (laurea di 5 anni), daltirocinio post laurea e a questo - non sempre - si aggiunge la specializzazione inpsicoterapia. Il medico difficilmente ha nel suo curriculum di studi esami di psicologia,ma può quindi avere la specializzazione in psicoterapia (le scuole di psicoterapiasono infatti rivolte a psicologi e medici). Lo psichiatra è un medico con laspecializzazione in psichiatria che come si può notare dalla tabella ha unorientamento sulle malattie psichiatriche, e più spesso è orientato alle terapiefarmacologiche.Un ultima nota: lo psichiatra è di fatto automaticamente autorizzato all'esercizio dellapsicoterapia anche se non ha frequentato la scuola di specializzazione quadriennale.Nell'albo degli psicologi vi sono anche - se iscritti prima del 1989 - laureati in altrediscipline, grazie alla sanatoria che è avvenuta in quell'anno.Le scuole di psicoterapia sono di quattro anni e di 700 ore all’anno solo da qualcheanno.Queste ultime precisazioni vi avranno nuovamente fatto salire il livello dell'ansia.Niente panico. Credo che la cosa migliore sia sempre tenere presente un consiglioper ogni vostro dubbio: chiedete al vostro medico di famiglia, o allo specialista - sesiete già arrivati ad una scelta - il suo percorso di formazione, tenendo presente ciòche desiderate ottenere da lui/lei. Fatevi aiutare a "tradurre" eventuali dubbidirettamente da lui/lei o dal medico di famiglia se vi sta suggerendo un nominativo.Del resto questa persona avrà cura di voi e a lui/lei confiderete cose talmente139Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIpersonali per le quali è estremamente opportuno e doveroso che voi sappiate a chi lestate confidando... n'est-ce pas?Un ultima precisazione: vi ho consigliato di verificare attentamente la scelta dellospecialista, ma è opportuno anche che teniate in considerazione che potete rivolgervisia al privato (quindi specialisti che ricevono presso gli studi privati) considerando letariffe e le informazioni pubblicate anche in rete all’indirizzo dell’Ordine degliPsicologi: http://www.ordpsicologier.it/unframe9.HTM, oppure presso le strutturepubbliche che applicano il tkt sanitario.Mi sembra anche questa una precisazione importante. Per il territorio modenese, visegnalo la pagina http://www.ausl.mo.it/dipartimenti/02a.html I servizi di consulenzapsicologica e psicoterapia dell'AUSL sono presso i due consultori. Per avere unappuntamento è sufficiente telefonare in segreteria e pagare il tkt sanitario. I servizidelle Aziende Sanitarie sono diversi, vi rimando quindi alle loro pagine on line o aicentralini dei Distretti o degli Ospedali.12.2 – Alcuni fra i maggiori disturbi più frequentiDisturbi d’AnsiaCosa significa soffrire d'ansia? E cos'è questa emozione così terribile cheaccompagna e pervade il nostro corpo di sintomi così insopportabili e spessoinvalidanti?Innanzitutto va detto che l'ansia è una buona compagna di vita se tenuta a buonilivelli.E' una buona compagna perché in alcunimomenti ci ha dato la possibilità di ottime‘performance’ che altrimenti non sarebberostate possibili. Prendiamo ad es. gli atleti primadelle gare, gli studenti prima delle proved'esame, chiunque di noi davanti a qualsiasiprova. Appare evidente che una "buona" dosedi ansia ha sempre alzato i livelli diperformance. È altrettanto chiaro invece chealti livelli di ansia immobilizzano e rendonoimpossibile qualunque prova. Premesso ciò,stiamo quindi parlando di quantità, e aggiungoanche di interpretazione di un evento piùterribile di quanto non sia. Ma tutto ciò non èchiaramente sufficiente per smettere di staremale!Faremo frequentemente riferimento al <strong>Manuale</strong> Diagnostico e Statistico dei DisturbiMentali (DSM IV) 14 trattando alcuni dei disturbi più frequenti.Il Disturbo d'Ansia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia epreoccupazione persistenti ed eccessive. Vedremo che in realtà molti sintomi sonocaratteristici della vita di ognuno di noi. La differenza fra normalità e patologia èspesso determinata dal ‘funzionamento’ della persona, è quindi normale avere un po’di ansia per un esame, come già detto: è funzionale. Diventa patologia dal momento14 Masson editore Milano - 1996140Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIin cui il sintomo è talmente invalidante da determinare la decisione di non andareall’esame e quindi di bloccare il percorso universitario.Che fare quindi nel momento in cui ci sentiamo pervasi da sintomi così intrusivi espesso invalidanti per la nostra vita?Mai come in questo caso vale la pena di intervenire subito all'insorgere del disturbo.Prendiamo per esempio l'attacco di panico che normalmente è il più destabilizzanteper la caratteristica che lo contraddistingue: l'improvvisa apparsa dei sintomi moltopervasivi e importanti, “apparentemente senza giusta causa" cioè in situazioniassolutamente non legate a prestazioni o a situazioni di paura. Tipicamente l’esordiodell’attacco di panico avviene in macchina, in autobus, in metropolitana, in discoteca,al cinema.Disturbo di PanicoCosa succede durante un attacco di panico?Il DSM [<strong>Manuale</strong> Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali] descrive i seguentisintomi:1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia2) sudorazione3) tremori fini o a grandi scosse4) dispnea o sensazione di soffocamento5) sensazione di asfissia6) dolore o fastidio al petto7) nausea o disturbi addominali8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccatida sé stessi)10) paura di perdere il controllo o di impazzire11) paura di morire12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)13) brividi o vampate di calore.Evidentemente il quadro più sopra descritto comporta una grave sofferenza psichica.Teniamo presente che i sintomi non sono simulati - come qualcuno pensa,trattandosi di una psicopatologia - la tachicardia è reale, i tremori, la dispnea…sono reali sensazioni / reazioni del sistema neurovegetativo. La persona staveramente male!E' comprensibile allora che si generi nella persona una paura che quelle sensazionicosì negative ritornino a vivere così improvvisamente come è capitato al momentodell'esordio. Questa ‘paura della paura’ fa sì che si inneschi un meccanismo tipicodei disturbi d'ansia: l'evitamento. Ho paura (comprensibile) di quella costellazione disintomi, quindi evito i posti e/o le situazioni che potrebbero scatenare questasintomatologia. Purtroppo ci ritroviamo - come spesso accade - nelle sindromipsichiche, in un circolo vizioso che perpetua e alimenta i sintomi e il disturbo.Evitando le situazioni che possiamo chiamare "fobiche" cioè temute, che potrebberorichiamare la paura, ‘ho la prova che non mi accade nulla’. Questo rinforzo (la provache non mi succede nulla se evito), mi induce a evitare sempre di più (cioè ad evitare141Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIi luoghi anche simili al luogo dove ho sofferto l’attacco di panico), provocando unallargamento dell’area temuta.Purtroppo però la continua paura di quell'evento mi rende estremamente sensibile aqualsiasi situazione che sempre più si allarga a macchia d'olio, se prima evitavo peresempio solo le discoteche perché è là che ho avuto il mio primo attacco di panico,dopo comincio ad evitare i luoghi affollati, poi qualsiasi posto che mi dà un senso dicostrizione… fino a quando eviterò di andare al super mercato, a far la spesa, inautostrada - perché potrei incappare in una coda e da lì non saprei come fare auscire - in banca… questo evitamento "esponenziale" tiene vivo il sintomo e loamplifica. Sempre più vincola le mie scelte e condiziona la mia vita. Ecco perché idisturbi d'ansia sono di semplice risoluzione se affrontati all'esordio, ma sempre piùcomplicati e "stratificati" - quindi maggiormente difficili da risolvere - se affrontatidopo mesi o addirittura anni di evitamento e di "paura della paura".Va inoltre tenuto in considerazione il rischio di sviluppare oltre all'attacco di panico,l’agorafobia. Questo estremo evitamento e isolamento spesso porta la persona arinchiudersi in casa senza riuscire a mettere un piede fuori dall'uscio! Non è difficileche a questo punto si sviluppi una depressione per il progressivo isolamento el'incapacità di affrontare qualsiasi compito.Per avere una idea di quanto sopra ho descritto, consiglio la visione di due film: perl'attacco di panico "Terapia e pallottole" con Robert De Niro e Billy Cristal 1998.Mentre per l'agorafobia "Copycat Omicidi in serie" con Sigourney Weaver (1996).Per una comprensione del disturbo ossessivo compulsivo – che vedremo più avanti -consiglio invece la visione di "Qualcosa è cambiato" con Jack Nicholson 1997.Chiaramente come psicoterapeuta sconsiglio l'utilizzo di psicofarmaci per affrontarein un primo momento i disturbi d'ansia, anche se ne riconosco l'efficacia nel caso incui il disturbo sia così grave e/o cronico che può essere senza dubbio opportunoaffiancare alla psicoterapia una terapia farmacologica. La prima cosa da fare èrendersi conto del disturbo - che peraltro è in forte crescita - e chiedere aiuto.Cercando il più possibile di non modificare per nulla le abitudini di vita, cioè, il primosuggerimento è proprio: non evitare!!Può essere invece utile una esposizione graduale all'evento fobico, magari incompagnia di una persona fidata (un amico, un fratello, il marito o la moglie) per leprime volte e poi da soli. Questo dovrebbe funzionare esattamente al contrario diquanto esposto prima: ho la dimostrazione che anche se mi espongo non sto male,oppure sto male, ma sempre meno. Sono infatti avvantaggiata dalla conoscenza deldisturbo e da una importante “buona notizia”: l’attacco di panico dura poco, al max 15minuti, ma termina! Non è infinito e irreversibile come mi è apparso la prima volta!Inoltre non posso morire, non ho un infarto… ho solo paura! Lo so che ciò che hodetto, ancora una volta, non è assolutamente sufficiente: ma è chiaro che in questasede non ho la presunzione di fare terapia ma solo di dare alcune informazioni.Anche in questo caso ho cercato di descrivere alcuni sintomi e di dare qualchesuggerimento, rimandando il resto alla terapia che normalmente da ottimi risultati.Più sopra ho elencato altri disturbi d'ansia. Mi sono volutamente soffermatasull'attacco di panico perché sembra in forte crescita e perché spesso anche presso ipronti soccorsi dove arrivano i pazienti con le prime crisi, non viene presa inconsiderazione questa diagnosi differenziale, con la terribile conseguenza di mesi diindagini cliniche per verificare eventuali disturbi cardiaci o altre ipotesi diagnostiche.Ciò comporta oltre che una spesa per il paziente e per il Servizio SanitarioNazionale, la cronicizzazione del disturbo, che come abbiamo visto rende poi difficilela risoluzione in psicoterapia.142Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIL'Agorafobia è descritta come ansia o evitamento verso luoghi o situazioni dai qualisarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non esseredisponibile aiuto in caso di un Attacco di Panico o di sintomi tipo il panico.La Fobia Specifica è caratterizzata da un'ansia clinicamente significativa provocatadall'esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determinacondotte di esitamento, parliamo quindi di fobia dei ragni per esempio, nota comearacnofobia.La Fobia Sociale è caratterizzata da un'ansia clinicamente significativa provocatadall'esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determinacondotte di evitamento.Il Disturbo Ossessivo-CompulsivoAnnullare i rischi e ridurre al minimo gliimprevisti è in fondo ciò che molti vorrebbero.Ma se per ottenere questo scopo ciimpegniamo in eccessivi comportamentiripetitivi di controllo, eccessivi atteggiamentiscaramantici, rigore nella programmazionefino agli ultimi dettagli, tentativi di mantenereun ordine ed una pulizia irrealisticamentepossibile, cerimoniali assurdi e ripetitivi, èprobabile che soffriamo di un DOC (Disturbo Ossessivo Compulsivo).In tal caso i nostri comportamenti diventano una vera e propria ‘gabbia’ che puògiungere a legare la nostra spontaneità e a compromettere le normali relazionisociali, la nostra vita scolastica, lavorativa e affettiva.Caratteristiche essenziali del DOC sono perciò le ossessioni e le compulsioni.dal film “Qualcosa è cambiato”OssessioniLe ossessioni sono pensieri, immagini o impulsi che si presentano più e più volte esono al di fuori del controllo di chi li sperimenta. Si tratta di presenze mentali chesono avvertite come disturbanti ed intrusive e, almeno quando le persone non sonoassalite dall'ansia, sono giudicate come infondate ed insensate.Possono essere ossessioni, ad esempio, la paura eccessiva dello sporco e deigermi, la paura di aver fatto male a qualcuno, di poter perdere il controllo, di essereomosessuali…Le ossessioni si distinguono dalle comuni preoccupazioni per il fatto che questeultime sono riconosciute come realistiche e, come abbiamo detto, sono cosìeccessive e invalidanti da rendere impossibile la vita della persona che soffre diquesto disturbo e dei famigliari costretti al controllo dei rituali per attenuarequell’ansia che paradossalmente è invece destinata ad aumentare.CompulsioniLe compulsioni vengono anche definite rituali o cerimoniali, e sono comportamentiripetitivi (lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (contare, pregare,ripetere formule mentalmente).Lo scopo dei rituali è di ridurre il senso di disagio e l'ansia provocati dai pensieriintrusivi tipici delle ossessioni.Ad esempio, chi ha l'ossessione della contaminazione può lavarsi costantemente lemani (anche utilizzando acidi e detersivi o disinfettanti in grandi quantità), fino aprocurarsi delle escoriazioni, rimanendo nel dubbio di avere le mani sporche.143Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTILe compulsioni possono diventare talmente abituali e ripetitive da attuarsi, a scopopreventivo, anche in assenza dei pensieri ossessivi.Altre conseguenze possibili delle ossessioni sono:Ricerca di rassicurazione da parte degli altriUn altro modo con il quale si cerca di ridurre il disagio suscitato dai pensieri ossessiviè di chiedere di essere rassicurati da familiari, amici o medici per le propriepreoccupazioni.EvitamentoSpesso le preoccupazioni ossessive sono causate da certe persone o circostanze,come “toccare lo sporco”, o riscontrare difetti particolari come ad esempio: oggettinon appaiati, linee spezzate, numeri particolari. Quindi, per contenere lepreoccupazioni legate a queste particolari situazioni si cerca di evitarle. Per quantosia un modo di aggirare il problema, l’evitamento può portare ad uno stile di vitasempre più limitato restringendo l’area di “libero accesso” e aumentandotragicamente gli spazi e i luoghi temuti. Procedimento identico a quello descritto pergli attacchi di panico.Il Disturbo Post-traumatico da StressQuesto disturbo (che tratteremo anche nel capitolo dedicato alla psicologiadell’emergenza) è caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumaticoaccompagnato da sintomi di aumento dell'arousal e da evitamento di stimoli associatial trauma."Era il '44 sui monti di Reggio. La notte i soldati armati di mitra sono andati casa percasa: avevano l'ordine di uccidere tutti, uomini, donne, bambini. Li hanno svegliati,radunati in cucina, poi hanno sparato una raffica. Lilli è caduta tra il nonno e lanonna, coperta del suo e del loro sangue. I soldati avevano portato benzina edhanno incendiato le case, ma Lilli era viva ed è riuscita ad arrivare alla finestra e alasciarsi cadere. Ma la casa bruciava e sarebbe caduta su Lilli con un colpo di grazia;è molto difficile scappare lontano, a 11 anni con la gola ferita.E sentiva le grida mischiate agli spari e le bestie nitrire impazzite, e le voci metallichedegli ufficiali e sentiva il calore del fuoco.L'hanno trovata soltanto al mattino: ferita, bruciata, ma viva. Il postino l'ha messasulla bicicletta e portata dai parenti in pianura. Poi Lilli è guarita e la guerra è finita. Itedeschi se ne sono partiti. Ma per molti anni ha sognato gli spari e non le usciva lavoce.Ora, Lilli vive una vita serena ed è nonna di tanti nipoti. Ma a volte si sveglia con gliocchi aperti nel buio e rivede la Bettola in fiamme."[L'unica superstite, La grande famiglia - M.C.R. (1996)]Il <strong>Manuale</strong> Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IV Edizione (DSM-IV),all'interno del Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD), definisce il trauma comeun fattore traumatico estremo che implica l'esperienza personale diretta di un eventoche causa o può comportare morte o lesioni gravi, o altre minacce all'integrità fisica;o il venire a conoscenza della morte violenta o inaspettata, di grave danno ominaccia di morte o lesioni sopportate da un membro della famiglia o da altrapersona con cui è in stretta relazione.144Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTINon sappiamo se a Lilli è stato diagnosticato un PTSD, sicuramente la analogie conla definizione di trauma che da il DSM-IV sono evidenti come è evidente un'altradelle sintomatologie che concorre a formulare la diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress ovvero il rivivere persistentemente l'evento traumatico tramite:1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini,pensieri, o percezioni. Nei bambini piccoli si possono manifestare giochiripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma;2) sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. Nei bambini possono essere presentisogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile;3) agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando (ciòinclude sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodidissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o instato di intossicazione). Nei bambini piccoli possono manifestarsirappresentazioni ripetitive specifiche del trauma;4) disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterniche simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico;5) reattività fisiologica all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni chesimbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico.Quindi abbiamo un evento traumatico che rimane come congelato nella mente eche viene rivissuto dalla persona (flash-back, incubi…) e inoltre un evitamentocostante degli stimoli legati al trauma e una diminuzione della reattività generale,l'evitamento può riguardare sia luoghi oggetti collegati al trauma ma anchepensieri, conversazioni.I sintomi per altro non si esauriscono nel quadro più sopra esposto, si rilevaspesso un aumento dell'ansia che si manifesta nei seguenti modi:1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno2) irritabilità o scoppi di collera3) difficoltà a concentrarsi4) ipervigilanza5) esagerate risposte di allarmeDopo tante brutte notizie diamone qualcuna buona: non tutte le persone che vivonoun trauma riportano automaticamente un PTSD anzi la percentuale è relativamentebassa (50%), non è nemmeno la gravità del trauma che conduce automaticamente aldisturbo, molto probabilmente sono le risorse soggettive e sociali di cui le personedispongono ad abbassare questa percentuale. Un'altra buona notizia è che il PTSDsi può curare ed esistono terapie efficaci: Secondo l'American PsychologicalAssociation i due trattamenti d'elezione per questo tipo di disturbo sono lo StressInoculation Training (SIT; Foa et al., 1991) e l'Eye Movement Desensitization andReprocesing (EMDR; per informazioni www.emdritalia.it), più in generale si sonorilevate più efficaci quelle tecniche che si basano sull'esposizione, sullaristrutturazione cognitiva e sulla gestione dell'ansia.Per approfondimenti rimando a www.psicotraumatologia.com dove potete trovaremolte notizie sulla traumatologia e sull'EMDR, in particolare questa tecnica, moltocontroversa negli ultimi anni, è stata oggetto di numerose ricerche per valutarnel'efficacia e i risultati sono incoraggianti.145Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIDisturbi dell'AlimentazionePer spiegare l'insorgere dei Disturbi del Comportamento Alimentare apparecondivisa l'idea di un adeguamento a quei modelli culturali che prospettano ideali dibellezza improntati a standard esagerati di magrezza. Sotto il profilo psicologico esociale, i fattori che sono ritenuti più frequentemente implicati nell'insorgenza deidisturbi alimentari riguardano la bassa autostima, il perfezionismo, la depressione,l'impulsività, la distorsione dell'immagine corporea, la carenza di rilevanti rapportisociali, i rapporti familiari e le difficoltà nelle relazioni interpersonali.I primi studi sull'anoressia nervosa risalgono a diversi anni fa. Le prime descrizioni dipazienti con i sintomi che oggi potrebbero essere diagnosticati più precisamente,risalgono addirittura al 1873, ma fu il medico inglese Richard Norton che nel 1964descrisse i sintomi dell'anoressia nervosa.Da allora sono stati fatti diversi studi e soprattutto ricerche in grado non solo ditracciare un quadro più preciso di questi disturbi, ma anche di stabilire fra lepsicoterapie quali sono le più efficaci.Il <strong>Manuale</strong> Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM IV) descriveanaliticamente i sintomi che noi abbiamo riportato più sotto in una sintesi descrittiva.I principali Disturbi del Comportamento Alimentare sono:L'Anoressia Nervosa porta a un costante rifiuto di mantenere il peso corporeo al disopra del livello minimo normale per l'età e la statura, si è pervasi da un'intensapaura di ingrassare e da una visione distorta delle proprie forme corporee.Quindi i criteri diagnostici sono: severa perdita di peso; paura di ingrassare;preoccupazione per il peso e le forme corporee; amenorrea.La Bulimia Nervosa porta invece ha un costante bisogno di assumere grandiquantità di cibo che poi sono eliminate attraverso condotte compensatorie quali ilvomito auto-indotto, l'abuso di lassativi o l'esercizio fisico intenso.Quindi i criteri diagnostici sono: abbuffate ricorrenti; comportamenti di compenso(vomito, uso di lassativi, diuretici, enteroclismi…); abbuffate due volte alla settimanaper un periodo non inferiore a tre mesi; preoccupazione per il peso e le formecorporee.Spesso questi due disturbi compaiono associati nella stessa persona che alternaperiodi di "digiuno assoluto" a periodi di "grandi abbuffate". Se i sintomi nonsoddisfano la diagnosi di anoressia o di bulimia ma ricalcano una o l'altra sindrome siparla di "Disturbo dell'alimentazione Non Altrimenti Specificato.Distribuzione e fattori a rischioNei paesi occidentali, compresa l'Italia, nella fascia d'età 12-25 anni, su 100ragazze 8-10 soffrono di un qualche disturbo del comportamento alimentare. Diqueste, 1-2 presentano un Disturbo Alimentare in forma grave (Anoressia Nervosa,Bulimia Nervosa o Disturbo d’alimentazione incontrollata) per le quali le terapie sonospesso lunghe e faticose, le altre di un qualche quadro a specifico, più lieve e spesso146Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTItransitorio. Fino a una decina di anni fa erano disturbi tipici della classe piùbenestante, mentre oggi possiamo dire che questa distinzione non è più vera.Vi sono quindi alcuni fattori specifici che più facilmente mettono a rischio lapopolazione. Vediamoli:Innanzitutto l'età. Come abbiamo detto la fascia più colpita è quella fra i 12 e 25 mala frequenza maggiore la troviamo più precisamente fra i 14 e i 18 anni. In questa etàil corpo si trasforma - ed è quindi oggetto di attenzione - e nel contempo comincianoad essere particolarmente interessanti e di "feroce efficacia" i complimenti o lecritiche dei coetanei. Un periodo delicato per diversi motivi, ormai ben noti allapsicologia. Ancora a rischio sono maggiormente le ragazze il 90-95% dei pazientiappartiene infatti al sesso femminile. Sembrano maggiormente a rischio i giovanicon famiglie all'interno delle quali si vivono situazioni difficili, come malattie croniche,disturbi psichici, relazioni familiari critiche, altri casi di disturbi del comportamentoalimentare all'interno della famiglia, diete in famiglia, una particolare attenzione alpeso e alle forme corporee da parte dei genitori o dei fratelli/sorelle. La cultura èfattore predisponente: sono infatti disturbi tipici della cultura occidentale, sono rari icasi in oriente.Risulta quindi evidente che vi è una multifattorialità di cause che intervengonoall'insorgere del disturbo. Secondo David Garner 15 , vi sarebbero "fattoripredisponenti" (individuali, famigliari e culturali) che appunto preparano il terrenofacile. L'esordio avverrebbe in concomitanza a "fattori precipitanti" come per es.l'insoddisfazione per il peso e le forme corporee dovuta magari alle critiche di amici oa situazioni difficili di confronto nell'ambiente scolastico. A questo punto la decisionepiù frequente è quella di iniziare una dieta. Solitamente la dieta funziona molto benee la ragazza o il ragazzo comincia a ricevere complimenti e soddisfazioni, che da unaparte nutrono la propria autostima, dall'altra "rinforzano" la convinzione che la dieta èla cosa giusta da farsi: fattore perpetuante. Questo circolo vizioso rende oltremododifficile l'interruzione della malattia.In un primo momento è evidente che le pazienti ritrovano nella dieta una buonaalleata e le conseguenze di un comportamento alimentare scorretto non sono ancoracosì evidenti. Per questo motivo la motivazione al trattamento arriva solitamentemolto tardi, quando ormai il disturbo è cronicizzato e complesso.Le conseguenze negative sia psicologiche che organiche non tardano ad arrivare edè a questo punto che anche la paziente non è così euforica come nei primi mesi delladieta, ma allo stesso tempo sa bene che non vuole riprendere il suo peso che larenderebbe "orribile", inaccettabile, non adeguata… come prima.Insomma si ritrova nuovamente in una situazione di isolamento, non riesce più adascoltare il proprio corpo per sapere quando ha fame e quando è sazia (né saquando è felice e cosa la potrebbe rendere felice), vive allora nel terrore di aversempre mangiato troppo. Si pesa continuamente o evita di pesarsi per paura dideludere se stessa e gli altri, di non essere così brava come prima. Ogniriferimento/valutazione della propria vita diventa ed è solo il cibo. Oltre a questeconseguenze psicologiche che alimentano il disturbo, purtroppo spesso la paziente15 Direttore del “Toledo Center for Eating Disorders” e Professore di Psicologia alla Bowling Green StateUniversity. È considerato una delle massime autorità nel campo della Ricerca e del trattamento deiDisturbi Alimentari.147Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIpuò arrivare a un livello tale di denutrizione, per il quale è assolutamente necessarioil ricovero ospedaliero.Con queste poche righe spero di aver raggiunto alcuni obiettivi• Dare una breve descrizione - non esaustiva - dei sintomi dei disturbiAlimentari.• Dare qualche cenno sui fattori che mettono a rischio la nostra popolazione,soprattutto di giovani.• Infine accennare a quali possono essere le conseguenze di questi patologicicomportamenti alimentari, spesso sottovalutati dai famigliari ma purtroppo, avolte, anche dai medici di famiglia.Negli ultimi anni si è cercato di fare un lavoro capillare di prevenzione, in linea anchecon le indicazioni del Ministero della Sanità. E' infatti molto importante mettere aconoscenza sia i ragazzi che i genitori di questi rischi per la salute sia fisica chepsichica."Prevenire è meglio che curare" recitava uno spot di qualche anno fa. Se però avetedei dubbi su questi disturbi e voi o qualche conoscente temete che possa avercominciato ad applicare diete rigide o condotte di eliminazione (vomito, lassativi…) esiete preoccupati per lei/lui, la cosa migliore è rivolgersi ad uno specialista.DepressioneSempre facendo riferimento al <strong>Manuale</strong> Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, isintomi della depressione sono i seguenti.Umore depresso. Per la maggior parte del tempo vi sentite giù, tristi, vuoti,scoraggiati. Potreste piangere molto o sentire di voler piangere ma non riuscirci.Anche l'irritabilità è un sintomo comune.Perdita di interessi. Provate una perdita di interesse e di piacere nella vita così cheora dovete fare con sforzo le cose che prima vi piacevano. Spesso vi è anche unaperdita di interesse per l'attività sessuale. Vi è difficile aspettarvi di poter trarrepiacere da qualsiasi cosa.Cambiamenti nell'appetito. Il quadro più tipico è la perdita di appetito. Il cibo non viinteressa. Dovete sforzarvi per mangiare e potreste perdere peso.A volte, però, le persone mangiano di più quando sono depresse. Usano il cibo comeuna fonte di conforto o come un modo per riempire il loro senso di vuoto. Se per voi ècosì, potreste ingrassare anziché dimagrire.Disturbi del sonno. Dormite molto meno o molto più di prima. Se state dormendomeno, forse avete difficoltà ad addormentarvi, o vi svegliate di continuo, oppurepotreste svegliarvi troppo presto e non riuscire più a riprendere sonno.Se dormite troppo, potreste passare gran parte della giornata facendo lunghisonnellini oppure dormire più a lungo di notte.Senso di agitazione o rallentamento. Il vostro corpo, la vostra mente e il vostromodo di parlare vanno troppo veloci o troppo lenti. Siete agitati, non avete paceoppure siete rallentati.148Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIPerdita di energia. Vi sentite stanchi, esauriti. Anche piccoli compiti vi appaionoesorbitanti. Nei casi estremi, potreste trovare troppo difficile anche svolgere lenormali attività quotidiane, come lavarvi, vestirvi, fare spese e cucinare.Sentimenti di autosvalutazione o di colpa. La vostra autostima è bassa. Potrestesentirvi inutili o cattivi, potreste anche arrivare a odiarvi. Potreste credere che lavostra depressione sia una punizione che vi meritiate. Probabilmente, siete anchearrabbiati con voi stessi per via della depressione, in quanto lasciate che essainterferisca con la vostra vita personale e lavorativa.Difficoltà a pensare. Non siete più in grado di pensare come prima. Avete difficoltàa concentrarvi e a prendere decisioni.Ideazione suicidaria. In alcuni casi la disperazione è così grande che potrestearrivare a pensare che non valga la pena vivere o che sarebbe meglio se foste morti.Potreste credere che gli altri starebbero meglio se voi non ci foste. Potreste averefantasie di suicidio e potreste realmente programmare quando, dove e comecompiere questo gesto.Se siete depressi, probabilmente presentate molti di questi sintomi (ma nonnecessariamente tutti).Teniamo sempre presente che la diagnosi deve essere fatta da uno specialista,queste informazioni sono quindi da ritenere una prima indagine che può farviinquadrare alcuni dei sintomi all'interno di una quadro che non ènecessariamente patologico.La depressione è un disturbo molto frequente - per questo ne diamo indicazione inqueste pagine - ma non è il solo disturbo con i sintomi riportati più sotto. Appartiene,infatti, alla "categoria" dei Disturbi dell'Umore, caratterizzati, da sintomi cheinteressano l'umore, provocando oscillazioni in alcuni casi, o situazioni critiche in altritali da mettere in difficoltà la persona stessa o i propri familiari e amici.La depressione può consistere di uno o più episodi gravi (disturbo depressivomaggiore) o può accompagnare la vostra vita in maniera più sottile per la maggiorparte del tempo, per una durata di anni (disturbo distimico).Distribuzione nella popolazione: le donne che presentano episodi depressivi sono ildoppio degli uomini. Tuttavia, in età evolutiva, la probabilità di incorrere in unepisodio depressivo è la stessa tra maschi e femmine. La depressione tende apresentare una familiarità. In ogni caso, l'incidenza della depressione non apparecorrelata al gruppo etnico, al livello di istruzione, al reddito o allo stato civile. Puòpresentarsi a qualsiasi età (l'età media di esordio è intorno ai 25 anni). In seguito alprimo episodio depressivo, molte persone tornano alla normalità e non ci ricadonopiù. Molti altri, tuttavia, continuano a essere depressi. Possono presentare episodiricorrenti o diventare distimici (o entrambe le cose). Se avete una depressionecronica, è importante intraprendere una terapia e/o comunque consultare il vostromedico di famiglia.La depressione può avere una causa legata alle condizioni mediche generali o puòessere indotta da sostanze: prima di intraprendere una psicoterapia, dovreste poterescludere possibili cause fisiche. La vostra depressione può essere inoltre dovuta auna sostanza di cui state abusando (per es.: alcool, droghe) o a medicinali che vi haprescritto il dottore (per es.: steroidi, tranquillanti). Anche alcuni trattamenti149Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIfarmacologici, infatti, possono scatenare la depressione, così come certi problemifisici (per es.: ipotiroidismo, ictus) o anche sostanze tossiche presenti nell'ambiente.Se la vostra depressione ha una "causa fisica" diretta, può esserci anche una "curafisica" diretta: interrompere l'abuso di sostanze, consultare il medico per cambiareeventualmente la prescrizione di medicinali, curare le malattie o eliminare lesostanze tossiche.Disturbo BipolareAbbiamo detto che i disturbi dell’umore – fra i quali la depressione – hannocaratteristiche diverse. Portiamo ad esempio il Disturbo Bipolare, per rendere ilconcetto di “fluttuazioni” dell’umore.Chi soffre di Disturbo Bipolare fa esperienza di oscillazioni dell'umore molto intenseche vanno da uno stato depressivo ad una condizione di grande eccitamento.Queste oscillazioni si manifestano in episodi ciclici di Depressione (episodiodepressivo) o Mania (episodio maniacale), che possono durare da alcune settimanead alcuni mesi.Alcuni pazienti manifestano ripetuti episodi depressivi, altri soffrono sia di episodidepressivi che maniacali, pochissime persone soffrono solo di ripetuti episodimaniacali.Tra un episodio e l'altro di Depressione o di Mania, l'umore è normale e possono nonesserci disturbi di alcun genere.Altre volte, invece, tra un episodio e l'altro possono esserci disturbi più lievidell'umore, come la ciclotimia (oscillazioni dell'umore anche nell'arco della stessagiornata, ma senza raggiungere l'intensità della Depressione e dell'episodioManiacale).Altre volte, infine, gli episodi possono succedersi l'uno all'altro senza alcun ritornoalla normalità.Nel corso di un episodio maniacale ci si può sentire particolarmente bene, come “alsettimo cielo”, pieni di energia, in grado di fare qualsiasi cosa senza alcun problemae incredibilmente pieni di idee eccitanti.Nel corso di un episodio depressivo ci si sente disperatamente infelici, senza energiaed incapaci di affrontare persino le cose più elementari.La diagnosi di Episodio Maniacale si fa tenendo conto di specifici cambiamenti nellesensazioni, nel comportamento e nei pensieri:Cambiamenti nelle sensazioni• Umore elevato Si tratta di uno stato di felicità eccessiva che non è spiegabileda nessun evento particolare. Ci si può sentire “al settimo cielo” per tutto iltempo, liberi da qualsiasi problema. Si è portati a ridere, a prendersi gioco ditutto.• Percezioni più forti I suoni possono sembrare più distinti ed i colori più vividi.• Irritabilità Nonostante la prevalenza di sentimenti gioiosi ed eccitati, a volte sidiventa più irritabili ed arrabbiati. Ciò si rende particolarmente evidente inseguito alle frustrazioni, specialmente quando si incontra opposizione, criticheo quando qualcuno impedisce di fare qualcosa. In queste circostanze si puòdiventare ostili, si protesta e qualche volta si diventa anche violenti.150Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICambiamenti nel comportamento• Aumento dell’attività Durante un episodio maniacale si diventa in genereestremamente attivi. Si è sempre in movimento, si cammina avanti e indietroe si iniziano molte attività contemporaneamente. Spesso questa iperattivitàostacola il sonno e persino la possibilità di sedersi e rilassarsi un attimo omangiare dei pasti regolari.• Mancanza di sonno Questa incapacità di rilassarsi riduce il bisogno di sonnoanche se ci si mostra fisicamente esausti.• Comportamento impulsivo, disinibito, imbarazzante. Gran partedell’incremento di attività porta con sé dei comportamenti impulsivi, disinibiti espesso imbarazzanti.• Si può diventare incredibilmente ambiziosi, si possono avere iniziative d’affariassolutamente balorde, spendere soldi in modo sconsiderato, o avereesperienze sessuali promiscue. L’aspetto può diventare trasandato sino adignorare l’igiene personale con grande imbarazzo degli amici e familiari.• Linguaggio accelerato Generalmente il linguaggio diventa accelerato, si parlaad alta voce e si tende a monopolizzare le conversazioni senza permettere anessuno di dire una sola parola. Può diventare molto difficile seguire le ideedi chi è in stato maniacale in quanto si passa velocemente da un argomentoall’altro. A volte si osserva la tendenza a parlare in rime.Cambiamenti nel pensiero• Pensiero accelerato Per tenere dietro alla aumentata attività generale ed allaaccelerazione del linguaggio si può sperimentare una sorta di accelerazionedel pensiero. I pensieri si muovono rapidamente da un argomento all’altro.Ciò rende difficile il pianificare le cose e prendere le decisioni. Così si spiegacome mai l’aumento dell’attività non produce risultati concreti.• Distraibilità Quando si ha un episodio maniacale si possono stare a notaremolte cose banali ed avere difficoltà a concentrare la propria attenzione suquestioni importanti.• Idee grandiose ed eccitanti Si possono vantare conoscenze importanti ocredere di essere persone famose. Si può immaginare di avere intelligenza,forza o abilità sovraumane.Bibliografia:DSM IV – <strong>Manuale</strong> Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (1996), Milano,Masson EditoreLa professione di Psicologo – Opuscolo informativo a cura dell’Ordine degli Psicologidell’Emilia Romagna (2004)Barlow H. Clinical Handbook of Psycological Disorders III edition (2001), NYC,Guilford PressDalle Grave R. (1998) Alle mie pazienti dico... informazione e auto-aiuto per superarei disturbi alimentari, Verona, Positive PressKlosko J.S., Sandreson W. C. (2001) Trattamento Cognitivo Comportamentale dellaDepressione, Milano, Mc Graw Hill151Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTILo Iacono G. (2001) Come cercare aiuto psicologico (e perché), Centro StudiEricksonMiceli M. (1998) L’autostima, Milano, Il MulinoRovetto F. (1996) Non solo pillole, Milano, Mc Graw HillRovetto F. (2003) Panico, Milano, Mc Graw HillSitografia:http://www.oltreilblu.org - Oltre il <strong>Blu</strong> scarlhttp://www.apc.it - Associazione Psicologia Cognitivahttp://www.ipsico.org - Ist di Psicologia e Psicoterapia comportam e cognitivahttp://www.aid-onlus.org - Associazione Italiana Disturbi dell’Umore Onlushttp://www.positivepress.net/Aidap - Ass Italiana Dist dell’aliment e del pesohttp://www.psicologi-italiani.it - Psicologi Onlinehttp://www.ordpsicologier.it - Ordine degli Psicologi Emilia Romagnahttp://www.psy.it - Ordine Nazionale Psicologihttp://www.psicologia.unipd.it - Università di Padovahttp://www.unipr.it/arpa/psicolog - Università di Parmahttp://www.psice.unibo.it - Università di Bologna152Psicopatologia
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI13Psicologia dell'EmergenzaA cura di Maria Pia Bagnato 16 e Andrea Ruozzi 17 Capitolo16 Psicologa Psicoterapeuta17 Psicologo153Psicologia dell'Emergenza
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI13. Psicologia dell'EmergenzaObiettivi Formativi:1) Reazione del soccorritore per interventi di soccorso in graviemergenze e catastrofi;2) Gestione dello stress;3) Disturbo Post-Traumatico da Stress.Negli ultimi anni si sta assistendo ad un aumento di interesse verso le reazioni deisoccorritori che intervengono in eventi particolarmente traumatici. Solitamente l'operatorein emergenza sviluppa una soglia di tolleranza abbastanza elevata nei confronti disituazioni che, occasionalmente o cronicamente, possono mettere a rischio il suoequilibrio psicologico. Tuttavia il rischio di essere seriamente coinvolto nelle esperienzetraumatiche delle persone che soccorre (traumatizzazione vicaria) deve essere tenuto inseria considerazione.La psicologia dell'emergenza si rivolge alle persone colpite da una catastrofe, daun lutto, da un trauma, ma anche ai soccorritori, cioè alle persone che intervengonoper prime e che, assieme ai sopravissuti, sperimentano sentimenti di impotenza,angoscia, ansia, disperazione.L'intervento di soccorso si articola in varie fasi (Hartsougt, 1985) e a ciascuna diqueste fasi si associano specifiche reazioni del soccorritore, talvolta anche moltomarcate, ma che vanno comunque considerate come reazioni normali a situazionianomale/straordinarie. Vediamole assieme:a. Allarme: prende avvio dalla comunicazione di un evento critico grave, in cuibisogna intervenire. Questa fase si può considerare come il primo impatto conl'evento traumatico, ed è caratterizzata dallo stordimento iniziale e dall'ansia,dalla irritabilità e dall'irrequietezza che caratterizzano la maggior parte deglioperatori. Non mancano anche soccorritori in cui si determina una reazione piùo meno grave di tipo inibitorio. I soccorritori in questa fase di impatto vivonovarie reazioni:- reazioni fisiche (accelerazione del battito cardiaco, aumento pressorio,difficoltà respiratorie);- reazioni cognitive (disorientamento, difficoltà nel dare senso alle informazioniricevute e nel comprendere la gravità dell'evento);- reazioni emozionali (ansia, stordimento, shock, paura per ciò che siincontrerà sulla scena dell'evento, inibizione in alcuni altri casi);- reazioni comportamentali (diminuzione dell'efficienza, aumento del livello diattivazione, difficoltà di comunicazione).b. Mobilitazione: superato l'impatto iniziale gli operatori si preparano all'azione,l'agire aiuta a dissolvere la tensione, si recupera l'autocontrollo. In questa fasesono presenti in tono minore la maggior parte dei vissuti e delle reazioni dellafase precedente, ai quali si associano, come preziosi fattori di recuperodell'equilibrio, il trascorrere del tempo, il passaggio all'azione finalizzata ecoordinata e l'interazione.154Psicologia dell'Emergenza
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIc. Azione: il soccorritore inizia l'intervento di primo soccorso a favore delle vittime.L'operatore è attraversato da emozioni contrastanti: si passa da momenti dieuforia (quando si riesce efficacemente a prestare aiuto), fino a sentimenti didelusione, colpa, inadeguatezza (quando l'intervento non ha successo). Ilsoccorritore vive diverse categorie di reazioni:- reazioni fisiche (aumento del battito cardiaco, della pressione, della frequenzarespiratoria, nausea, sudorazione, tremore, ecc.);- reazioni cognitive (difficoltà di memoria, disorientamento, confusione,perditadi obiettività, difficoltà di comprensione);- reazioni emozionali (senso di invulnerabilità, euforia, ansia, rabbia, tristezza,sconforto, apatia, assenza di sentimenti);- reazioni comportamentali (iperattività, facilità allo scontro verbale o fisico,aumento dell'uso di tabacco, alcol, farmaci, perdita di efficienza ed efficacianelle azioni di soccorso, ecc.).d. Lasciarsi andare: è la fase che va dalla fine del servizio, al ritorno alla routinelavorativa o sociale, quindi al rientro del volontario dopo l’intervento diemergenza sulla catastrofe. Due contenuti caratterizzano questa fase:o Il carico emotivo, che durante l'azione è stato represso, nelritorno alla quotidianità, riemerge con evidenza;o Il complesso di vissuti, indotti dalla separazione dagli altrisoccorritori con i quali si è vissuto l’intervento, e il ritorno allavita quotidiana con le relative aspettative rispetto a questoritorno.Esistono contenuti psichici negativi inibiti durante la fase di azione, che trovano poi laforza di riemergere e manifestarsi nella fase del lasciarsi andare. Tra questiparticolarmente comuni sono: la difficoltà nel distendersi, nel rilassarsi,nell'addormentarsi, la tristezza, la tensione, il riaffiorare di episodi e vissutiparticolarmente forti sul piano emotivo, la rabbia.Tra le reazioni legate alle attese positive o negative verso il ritorno alla quotidianitàlavorativa e socio-affettiva, possiamo ricordare tanto il desiderio continuo di tornare acasa, quanto il timore della conflittualità con i familiari e con i colleghi, a volte criticiverso la scelta di prendere parte ai soccorsi, il disagio per il lavoro arretrato,eventuali sensi di colpa verso il partner ed i figli, ecc.Gli operatori soggetti ad un maggiore grado di rischio sono:- Personale medico e paramedico;- Personale delle ambulanze;- Operatori di ricerca e salvataggio superstiti;- Medico legale e il suo staff;- Forze dell'ordine;- Volontari che operano sul luogo dell'incidente.I soccorritori normalmente sviluppano una tolleranza abbastanza elevata neiconfronti di queste situazioni, ma il rischio di sviluppare una traumatizzazionevicaria va tenuto nella necessaria considerazione.La traumatizzazione vicaria indica la possibilità che un soccorritore durante il servizioviva in prima persona il trauma, non per esposizione diretta, ma per il contatto con la155Psicologia dell'Emergenza
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIpersona soccorsa. Questo può accadere in particolar modo quando l'operatore èeccessivamente coinvolto con la persona che sta soccorrendo.Esistono diversi fattori di rischio per lo sviluppo di una traumatizzazione vicaria chepossono essere raggruppati in tre classi:a. Fattori di rischio oggettivi:- Eventi che comportano gravi danni per neonati e bambini;- Eventi che coinvolgono molte persone (dall'incidente stradale al terremoto);- Eventi che causano lesioni gravi, mutilazioni e deformazioni del corpo dellevittime;- Eventi che causano la morte di colleghi;- Il fallimento di una missione di soccorso comportante la morte di una o piùpersone;- La necessità di compiere scelte difficili e/o inadeguate al proprio ruolooperativo;- La necessità di prendere decisioni importanti in tempi rapidissimi.b. Fattori di rischio soggettivi:- Tendenza eccessiva del soccorritore ad identificarsi con la vittima;- Bisogno marcato del soccorritore di tenersi a distanza dalle vittime;- Presenza di significative problematiche psicologiche del soccorritore e/o lapresenza di traumi pregressi in elaborati;- Mancanza di idonee strategie per fronteggiare lo stress e/o la mancanza diadeguate capacità di valutare la propria tolleranza allo stress;- Scarsa conoscenza della normale risposta fisiologica e psicologica dellepersone di fronte allo stress;- Lesioni personali.c. Fattori di rischio legati all'organizzazione in cui si presta servizio:- Ritmi di lavoro eccessivi;- Inadeguatezze logistiche degli ambienti destinati ai soccorritori;- Carenze nei processi di comunicazione;- Conflitti interni all'organizzazione e tra soccorritori;- Carenze nei processi di selezione e formazione degli operatori;- Mancanza di programmi di supporto psicologico dei soccorritori.Rischi per il soccorritoreOltre al paziente, anche il soccorritore è sottoposto a stress e le difficoltà possonoessere sia fisiche che psichiche, aldilà di ogni tipologia d’intervento.A questo proposito Mitchell ed Everly (1996) parlano di critical incident definendolocome “qualunque situazione affrontata dal personale di emergenza sanitaria, capacedi produrre uno stress emotivo insolitamente elevato in grado di interferire sulleabilità dell’operatore di fronte alla scena dell’evento e anche dopo”.Esiste una vera e propria sindrome che può colpire i soccorritori, la “critical incidentstress syndrome” (CISS). È un rischio reale per le persone che sono spesso acontatto con incidenti, tragedie, morti e può causare problemi familiari, perdita dilavoro oltre ad un'elevata sofferenza individuale.La sindrome può causare effetti e reazioni a vari livelli:• Reazioni fisiche: nausea, problemi gastro-intestinali, tremori muscolari,aumento del ritmo respiratorio e della pressione sanguigna, alternanza diiperattività e spossatezza, disturbi del sonno, alimentari e sessuali;156Psicologia dell'Emergenza
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI• Reazioni emozionali: senso di colpa, rabbia, oscillazioni dell’umore,repressione dei sentimenti, angoscia, paura, perdita dell’autostima,depressione,• Reazioni cognitive: disorientamento, incapacità a concentrarsi, incapacità digiudizio, difficoltà di memoria, amnesia.In letteratura vi sono molti studi e ricerche che sottolineano come gli operatoridell’emergenza possono incorrere in sindromi e problematiche legate proprio alla loroattività.Colen (1978): su 42 operatori d’emergenza, coloro che si sono sottoposti apsicoterapia sono aumentati da 5, nel periodo precedente ad un disastro aereo, a 13nel periodo seguente alla tragedia.Ravenscroft (1994): il 97% del personale delle ambulanze di Londra ritiene lo stresscome il loro problema principale; inoltre il 15% superava la soglia del disturbo acutopost-traumatico da stress.Genest (1990): gli operatori di emergenza che riferivano di aver praticato il BSL conesito negativo riportavano pensieri intrusivi riguardo all’accaduto e affermavano diavere difficoltà nell’accantonare questi pensieri.Nube Driefing (1993) riporta che il 29% dei lavoratori dell’emergenza soffrono diipertensione arteriosa e di cefalea; inoltre la Critical Incident Stress Sindrome puòevolvere nel tempo in quadri clinici quali Disturbo Acuto da Stress e Disturbo Post-Traumatico da Stress.Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD)Come già sottolineato prima, il PTSD si può presentare come evoluzione dellaCritical Incident Stress Sindrome negli operatori di emergenza oppure nelle vittime diun trauma.Solo nel 1980 il PTSD è stato formulato nel <strong>Manuale</strong> Diagnostico e Statistico diDisturbi Mentali (DSM-III).Nel DSM-IV la diagnosi di PTSD si pone quando una persona, esposta ad eventitraumatici, sviluppa sintomi duraturi intrusivi, di evitamento e di iperattivazione.Criteri di diagnosiNell’evento traumatico sono presenti entrambe queste caratteristiche:o la persona ha vissuto, assistito, o si è confrontata con un evento che haimplicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni o una minacciaall’integrità fisica propria o di altri;o la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti diimpotenza, o di orrore.Il soggetto rivive persistentemente l’evento in uno, o più, dei seguenti modi:1. ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento che comprendono immagini,pensieri, o percezioni. Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitiviin cui sono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma;2. sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento. Nei bambini possono essere presenti sognispaventosi senza un contenuto orribile;3. agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (sensazioni dirivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, episodi dissociativi di flashback). Neibambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche deltrauma;157Psicologia dell'Emergenza
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI4. disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterniche simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico;5. reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni chesimbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.Si verifica un evitamento persistente agli stimoli associati con il trauma e vi èun'attenuazione della reattività generale:1. sforzi per evitare pensieri, sensazioni, o conversazioni associate al trauma;2. sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma;3. incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma;4. riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative;5. sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri;6. affettività ridotta (es. incapacità di provare sentimenti di amore, affetto…);7. sentimenti di diminuzione delle prospettive future (es. aspettarsi di non poteravere una carriera, un matrimonio o dei figli o una normale durata della vita).Sintomi persistenti di aumentato arousal:1. difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno;2. irritabilità o scoppi di collera;3. difficoltà a concentrarsi;4. ipervigilanza;5. esagerate risposte di allarme. Reazioni Tipiche conseguenti al traumaREAZIONEEMOTIVAMENTALE FISICA COMPORTAMENTALEAnsia Confusione Affaticamento Accessi di rabbiaPauraDeficit dimemoriaEsaurimentoUso di sostanzeAgitazioneDifficoltà diconcentrazioneProblemigastrointestinaliChiusura in se stessi /isolamentoIrritabilità /fragilitàDistraibilitàProblemirespiratoriDifficoltà relazionaliRabbia Pensieri intrusivi Cefalee Disturbi dell’appetitoSenso di colpa Flashback Spasmi muscolari Disturbi del sonnoLutto / perdita Incubi Sudorazione Cambiamenti della libidoVulnerabilità Pensieri ossessivi Vertigini Facile agitazioneScetticismo IpervigilanzaLa durata del disturbo è superiore a 1 mese.Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nelfunzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.È opportuno sottolineare che non tutte le persone che vivono un’esperienza ditrauma incorrono nel PTSD; meno del 50% infatti si ammalano di questo disturbo che158Psicologia dell'Emergenza
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIpuò essere di breve durata, ma può anche cronicizzarsi e ciò dipende dalle molteplicivariabili già precedentemente evocate.I soggetti che più facilmente possono soffrire di Disturbo Post-Traumatico da Stresssono adolescenti e giovani adulti, prevalentemente di sesso femminile, contemperamento introverso e scarsa educazione e formazione. Questi soggetti hannosolitamente un locus of control esterno e hanno avuto precedenti disturbipsicopatologici.Oltre al PTSD vi sono altri disturbi specifici legati ad un evento traumatico tra cui:- disturbo acuto da stress;- disturbo dell’adattamento;- disturbo psicotico breve.Vi sono inoltre alcune patologie che non sono specifiche, ma si possono presentaredopo un evento particolarmente doloroso/traumatico:- altri disturbi d’ansia;- disturbi dell’umore;- disturbi sessuali;- disturbi dell’alimentazione;- disturbi somatoformi;- disturbi correlati a sostanze;- disturbi di personalità.È bene che qualsiasi disturbo tra i precedenti sia riconosciuto e sia trattatoprecocemente in quanto la cronicizzazione implica una terapia e un miglioramentopiù lungo e difficile.Tecniche di gestione dello stress da evento criticoPrevenzione e cura: Alla luce dei fattori di rischio precedentemente accennati, sipossono evidenziare le seguenti misure preventive e terapeutiche al fine diminimizzare il rischio dello stress post-traumatico negli operatori dell'emergenza oper intervenire su una condizione patologica in atto.Strategie generali- Selezione adeguata del personale.- Ritmi di lavoro che consentano un adeguato riposo.- Riduzione al minimo delle tensioni comunicative e politiche all'internodell'organizzazione che opera in emergenza.Strategie rivolte a piccoli o a grandi gruppi:Spiegazione agli operatori delle modalità di manifestazioni più tipiche dello stresslegato a lavori in contesto di emergenza al fine di non trascurarle.Insegnamento di semplici e rapide tecniche di rilassamento o di autoipnosi.Utilizzazione di strategie di defusing e debriefing (Solomon, Macy, 2003) per glieventi critici rivolte con regolarità agli operatori al fine di consentire una adeguatacondivisione tra colleghi delle tensioni emotive connesse al proprio operato. Si trattadi specifici gruppi di discussione strutturati e coordinati da un esperto nella gestionedegli eventi critici che contribuiscono a ridurre l'impatto emotivo delle esperienze conle quali ci si è confrontati. Interventi di questo tipo sono stati utilizzati recentemente,159Psicologia dell'Emergenza
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIad esempio, con il personale coinvolto di soccorso in occasione dell'attentato alletorri gemelle di New York del settembre 2001.Interventi psicoterapeutici: Sono state create specifiche strategie di interventopsicoterapeutico per intervenire sull'operatore rimasto altamente coinvolto daglieventi stressanti e/o nel caso in cui esperienze in emergenza avesserodestabilizzato un equilibrio psicologico precario (per una rassegna: Foa, Keane,Friedman, 2000; Giannantonio, 2003). A questo scopo, l'EMDR (Eye MovementDesensitization and Reprocessing) e alcune strategie cognitivo-comportamentalihanno dimostrato una buona efficacia.DefusingIl defusing è una tecnica di gestione dello stress da evento critico e rappresenta,assieme al debriefing, uno dei momenti di maggiore rilievo del programma messo apunto da Jeff Mitchell per la gestione dello stress da evento critico. In particolare ildefusing- è un pronto soccorso emotivo;- non è una psicoterapia;- non è una cura.L'intervento di defusing serve essenzialmente per ridurre il senso di isolamento,attraverso l'appartenenza al gruppo che ha subito il trauma e aiuta il gruppo aritornare alla normalità fornendo soluzioni a breve termine stabilizzando le emozionie normalizzando l'esperienza.Questa tecnica permette di condividere l'esperienza, dando l'opportunità al gruppo disentirsi una squadra, considerarsi un "tutto" con la piena coesione tra i singoli.In pratica si tratta di far raccontare ed ascoltare con empatia e a ruota libera, quelche è stato visto e fatto e quel che è successo; si fa attenzione a lasciare esprimerele emozioni dando loro un nome e possibilmente anche localizzandole nel corpo.Questo può essere utile farlo anche senza la presenza di un esperto. In questocapitolo potete trovare una descrizione delle varie reazioni che un trauma più o menointenso può provocare, il condividere le emozioni dopo un intervento particolarmentegrave può essere una prima strategia. Nel caso la vostra qualità di vita fosse inficiatada un evento traumatico vi consigliamo di rivolgervi ad un esperto. Troverete inbibliografia e in sitografia molti riferimenti che potranno esservi d'aiuto.Bibliografia:Giannantonio M. (a cura di) (2003) Psicotraumatologia e Psicologia dell'Emergenza,Salerno, Ecomind.Giusti E., Montanari C. (2000) Trattamenti psicologici in emergenza con EMDR perprofughi, rifugiati e vittime di traumi, Roma, Sovera Multimedia.Lo Iacono A., Troiano M. (a cura di) (2002) Psicologia dell'Emergenza, Roma, EditoriRiunitiSitografia:www.oltreilblu.orgwww.psicotraumatologia.orgwww.sipem.org160Psicologia dell'Emergenza
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo14Medicina LegaleA cura di Alberto Martini 1818 Medico Legale161Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI14. Medicina LegaleObiettivi Formativi:1) Riconoscere le proprie responsabilità civili e penali;2) Reati in cui può incorrere il soccorritore;3) Agire nei limiti dei propri doveri;4) Agire conscio dei propri diritti.IntroduzioneIl perché di questo studio, di questa analisi sulle responsabilità che possono nasceredalle azioni realizzate dai soccorritori volontari, da coloro che operano nell'ambitodell'emergenza sanitaria e non solo, è manifestamente chiaro; basti pensare allagravità delle situazioni che questi soggetti si trovano ad affrontare quotidianamentenello svolgere il loro servizio, per comprendere la delicatezza di un servizio che vieneesercitato in condizioni limite per quanto riguarda la sicurezza e l'incolumità sia di chiinterviene che del destinatario dell'intervento. L'importanza delle conseguenze chepossono verificarsi, causate da una semplice leggerezza o da un errore, sicomprende ancora di più se consideriamo che il bene ultimo, alla tutela del quale laloro azione è rivolta, è la salute umana, e non di rado addirittura la vita. Si rende cosìnecessario fare maggiore chiarezza su quali siano i dettami giuridici, ovveronormativi e giurisprudenziali, che concorrono a regolare gli interventi di coloro i qualisi assumono l'impegno di aiutare il prossimo. Con un avvertimento specifico: a causadella difficile collocazione giuridica dei "volontari", e la persistente carenza normativain merito ai loro doveri e corrispondenti diritti, si deve sempre tenere presente che ladisciplina di quelle circostanze, in cui questi soggetti possono incorrere, non sarà maionnicomprensiva; per cui, al di là di alcuni principi di diritto, fondamentali e inviolabili,la decisione dei casi di specie sarà, di volta in volta, rimessa alla valutazionediscrezionale del giudice competente. Il problema fondamentale che si è presentatoè stato il dover necessariamente trasportare una parte della disciplina relativa alpersonale medico ausiliario, peraltro lacunosa, piena di lati oscuri, di dubbiainterpretazione, contrastata in dottrina e nelle pronunce giurisprudenziali, neiconfronti dei soccorritori volontari; l'unico elemento che ci ha permesso di attuare inparte questa trasfusione è stata la certezza che questi soggetti ricevono unapreparazione, al termine della quale viene certificata la loro idoneità a compieredeterminate pratiche di intervento, per cui dall'affidamento che si crea nei loroconfronti scaturiscono tutta una serie di conseguenze, che hanno anche un certorilievo giuridico. Queste difficoltà non ci hanno impedito di delineare, nelle prossimepagine, pur brevemente, un insieme di principi e di regole che tendono a disciplinarequelle stesse attività che giustificano l'esistenza delle Pubbliche Assistenze sulterritorio; nella speranza che così diventino maggiormente chiari e comprensibili ilimiti a cui quei soggetti sottostanno, ed i rischi ai quali vanno incontronell'espletamento delle loro funzioni e dei loro compiti.La responsabilità giuridicaIl termine responsabilità nel linguaggio comune ci riporta all'idea di essere chiamati arispondere di un nostro comportamento, che ha causato una conseguenza negativa,eventualmente ad un altro soggetto. La responsabilità si scinde, per ciò che ciinteressa in questa sede, in penale e civile.La responsabilità penalePrima di affrontare le problematiche inerenti alla responsabilità penale in cui puòincorrere il soccorritore volontario nell'esercizio delle attività alle quali è posto, è162Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIfondamentale una rapida panoramica di carattere generale, che ci spieghi, in breve,alcuni dei concetti salienti dell'argomento che tratteremo; tralasciando determinatiapprofondimenti che risulterebbero pretestuosi, e tutto sommato irrilevanti per loscopo che ci siamo prefissati, che è essenzialmente quello di delineare leresponsabilità e le conseguenze cui va incontro il "volontario" nella sua attivitàsolidaristica.La responsabilità di cui stiamo trattando, quella penale, segue alla commissione diuno o più reati. Occorre premettere che la responsabilità penale è strettamentepersonale quindi ricade completamente su chi compie il reato.Volendo semplificare all'estremo si può definire il reato come un fatto umano cheviola una norma penale, posta a difesa, a tutela di un certo interesse; un interesse dicui può essere titolare un singolo individuo (es. reato di lesioni personali che tutelal'integrità fisica, la salute, della singola vittima) oppure un interesse proprio dellaComunità (es. reato di interruzione di pubblico servizio che tutela l'interesse propriodella Pubblica Amministrazione a che certi servizi siano sempre in essere). Sonoelementi costitutivi del reato stesso l'elemento psicologico o soggettivo e l'elementomateriale od oggettivo. L'elemento psicologico attiene al soggetto del reato econsidera il comportamento del colpevole in relazione agli scopi dell'azione, ed allasua capacità di scegliere un modo d'agire e di indirizzarlo verso determinati fini. Indefinitiva la valutazione della colpevolezza del soggetto non può prescindere da unaconsiderazione della sua azione in rapporto con la sua volontà. Tralasceremo, ai finidi questa analisi, le figure di reato doloso e preterintenzionale, nelle quali si individua,indipendentemente dalle diversità delle due figure, la volontà di realizzare il fattocriminoso. (nel reato doloso il soggetto agisce per realizzare un illecito penale; nelreato preterintenzionale si verifica un illecito più grave di quello voluto dal soggettoche comunque agisce per realizzare un reato). E'evidente, che nessun soccorritoreagirà allo scopo di provocare eventi dannosi al soccorso, ma nonostante tutto questopotrebbero, eventualmente, verificarsi, ed essere imputati al volontario medesimo.Dunque, i casi che invece ci interessano da vicino sono quelli in cui il reato è laconseguenza di un'azione posta in essere dal soggetto agente, non perchévolontariamente intrapresa per realizzare un fatto illecito, ma attuata trasgredendoregole di condotta, disposizioni legislative, disciplinari e regolamentari e senzaalcuna volontà di commettere un reato. Per colpa in senso giuridico quindi si intendequalcosa di diverso dal significato comunemente attribuitovi. L'evento si dicecolposo, o contro l'intenzione, se non è voluto, anche se è prevedibile nelleconseguenze, da parte di colui che agisce. Se la colpa consiste nell'inosservanza dideterminati regolamenti, che si devono rispettare per compiere correttamente leoperazioni, le funzioni alle quali si è predisposti, si parla di colpa specifica; si trattadell'inosservanza di quelle disposizioni normative che sono state impartite proprioper scoraggiare quei comportamenti che, indipendentemente dalla volontà colpevole,sono fonte di danni o pericoli. Un evento però si può verificare, oltre che per il motivosopraddetto, anche a causa di negligenza, imprudenza e imperizia; quando, cioè, leregole cautelari da rispettare, per evitare che si verifichino fatti dannosi, non sonoscritte: allora si parla di colpa generica. Il dato comune per tutte le ipotesi colpose èl'inosservanza di precauzioni doverose. Le regole di diligenza, prudenza e perizianon sono predeterminate dalla legge, o da altra fonte giuridica, ma sono ricavatedalla esperienza comune della vita sociale. Per imprudenza si può intendere la leggerezza nel compiere gli atti, anchepericolosi, senza le dovute cautele e senza prevedere, sulla basedell'esperienza generale, le relative conseguenze. Per negligenza s'intende una voluta omissione di atti o comportamenti cheinvece si ha il dovere di compiere. -163Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI Per imperizia, infine, s'intende la preparazione scadente, sia dal punto divista scientifico che della manualità, incompatibile con il livello minimo dicognizione tecnica e di esperienza indispensabile per l'esercizio dell'attivitàsvolta.Beninteso, occorre verificare di volta in volta se le norme scritte (regolamenti), allequali bisogna attenersi, esauriscono la misura di diligenza richiesta all'agente nellesituazioni considerate: solo in questo caso l'osservanza di dette norme esclude laresponsabilità penale. In caso contrario, ove residui cioè uno spazio di esigenzepreventive non coperte dalla disposizione scritta, il giudizio di colpa può tornare abasarsi sullaInosservanza di una generica misura precauzionale. In altre parole, se il protocolloda rispettare, nell'eseguire le operazioni di intervento, prevede un grado sufficiente didiligenza nel compimento delle pratiche medesime, tale da assicurare l'incolumitàdella vittima soccorsa, allora il suo rispetto da parte del volontario lo salvaguarda daqualsiasi responsabilità in ordine agli eventuali danni occorsi al paziente. Laresponsabilità penale poi, si configura quando il danno sia avvenuto sia per averfatto, sia per aver non fatto, o ritardato in modo non giustificabile, atti e operazioni cuila persona è obbligata per legge, per regolamenti o perché propri della sua attività(professione). Rispetto al modo con cui i reati sono attuati, si distinguono i reaticommissivi dai reati omissivi, i primi dovuti ad un'azione concretamente diretta allarealizzazione del delitto, i secondi resi concreti da un comportamento astensivo delcolpevole, che non interviene per evitare il verificarsi del danno. (art. 40, commasecondo, c.p.: "Non impedire un evento equivale a causarlo) Nel nostro caso, quindi,azioni ed omissioni che abbiano il potere di causare un danno ingiusto ad un altrosoggetto. Un'azione dalla quale il soccorritore avrebbe dovuto astenersi;un'omissione quando, invece, era ravvisabile un obbligo di agire. Secondo la dottrinapiù autorevole alla radice d'ogni delitto colposo si ritrova un difetto d'attenzione nonscusabile, difetto evitabile e, quindi, prevedibile, che si traduce in un errore sullecondizioni di fatto esistenti al momento in cui si agisce, oppure sulle conseguenzedell'azione stessa; alla base della colpa vi è sempre allora una violazione di undovere di attenzione. L'essenza della colpa, dunque, sta nella violazione di unaregola di diligenza nell'esercizio di un'attività lecita ma rischiosa, e nella mancanza divolontà dell'evento che si è verificato. E' poi opportuno tenere presente chel'osservanza delle regole precauzionali trova un limite nell'ambito delle attivitàrischiose ma necessarie per la loro elevata utilità sociale; da questo punto di vista lecautele da osservare non possono giungere, comunque, fino al punto di pregiudicarenei suoi aspetti essenziali l'attività da svolgere, altrimenti si annullerebbe proprioquell'utilità sopraddetta. Tutta questa panoramica, in estrema sintesi, vuol significareche il soccorritore deve mantenere una particolare attenzione nel portare a termine leoperazioni delle quali è incaricato, e per le quali è stata accertata e riconosciuta, lasua idoneità; altrimenti potrà comunque essere ritenuto responsabile delleconseguenze causate da un suo errore, commesso nello svolgimento dell'attività.L'intervento deve essere commisurato alle sue competenze. Il volontario delsoccorso dovrebbe saper svolgere tutte quelle manovre per il quale è stato formato.L'uso del condizionale ha un suo preciso significato, in quanto l'obbligo di risultato,tipico dell'infermiere, che è una figura professionale, viene ad essere molto piùsfumato; ma nonostante questo non si può escludere la "colpa" se le tecniche ditrasporto e di soccorso non vengono applicate con diligenza, perizia e prudenza.Evidentemente si parlerà di conseguenze, ovvero danni, derivanti da un'azione o daun'omissione imputabile al volontario medesimo, che ha tenuto un comportamentoimprudente o negligente, oppure ha agito dimostrando una preparazione scadente,inferiore alle normali aspettative. Le prestazioni svolte in urgenza da parte di talesoggetto acquisiscono un carattere "professionale" che inciderà sulla valutazione164Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIdell'eventuale colpa e, pur considerando le ragioni umanitarie che lo hanno spinto aduna scelta di questo tipo, non si potranno ignorare quei comportamenti, attivi oomissivi che siano, che hanno comunque arrecato un danno alla vittima. Per ivolontari che operano nelle Associazioni convenzionate con il S.S.N., e che abbianoquei "requisiti professionali" così come indicato dall'art. 5, comma secondo, deiD.RR. 27 Marzo 1992, può ben dirsi che le responsabilità siano simili a quelle degliinfermieri, sussistendo in alcuni casi quasi un'obbligazione di risultato, derivante dallanatura del convenzionamento con il S.S.N.; anche se la preparazione e lacompetenza di questi soggetti si distingue per difetto rispetto a quella degli infermierimedesimi. Esiste, infatti, alla base di questo atto di natura contrattuale tra i dueinterlocutori, pubblico l'uno e privati gli altri, un'aspettativa determinata,9Applicando questo principio alla questione in esame, cioè agli interventi sanitariimplicanti problemi tecnici di speciale difficoltà, nei quali l'esito infausto non è dipesoda imperizia grave, si deve tenere conto della circostanza che la legge (seppur civile)esclude la responsabilità e l'obbligo risarcitorio. Quando, invece, si affronta un caso"comune", ordinario, l'errore che causa l'evento lesivo è sempre da ritenersi grave,anzi di estrema gravità, poiché l'agente mostra di ignorare le nozioni elementari chedeve possedere chi è abilitato a quella determinata pratica. Allora diventa disostanziale importanza determinare quando può definirsi grave la condotta colposadel soggetto. Indipendentemente da quella che può risultare la classificazione delleoperazioni, a cui sono predisposti i soccorritori, quindi senza entrare nel merito diun'ipotetica suddivisione, tra pratiche la cui realizzazione comporta la soluzione diproblemi di speciale difficoltà tecnica, e quelle che invece sono più agevoli, si puògenericamente riconoscere che il prestatore d'opera, il volontario nel nostro caso,deve ritenersi responsabile penale del fatto quando, non implicando la sua attività lasoluzione di problemi tecnici complessi, violi comuni norme di diligenza, prudenza,perizia, o addirittura disposizioni di legge che disciplinano l'esercizio del suointervento. Paradossalmente dovrà ritenersi responsabile di colpa grave colui checompie un errore, recando danno alla vittima, nell'eseguire un'operazione "semplice"e, invece, sarà per così dire esentato da questo peso, se l'infortunio gli sarà occorsonell'esercizio di una manovra che presenta una difficoltà maggiore, quando, cioè,l'errore può essere considerato maggiormente scusabile. Il novero degli esempi puòrivelarsi un'impresa senza limiti, ma sicuramente quando parliamo di casi in cuil'imperizia del volontario costituisce reato, facciamo riferimento a situazioni nellequali si manifesta:a) Il difetto della normale esperienza tecnica;b) L'assenza delle cognizioni fondamentali attinenti alle operazioni da porre inessere;c) L'insufficiente preparazione e inettitudine, per cui si trascura- no le regoletecniche che scienza e pratica dettano;d) L'incapacità ad eseguire le più comuni prestazioni con carattere di urgenza;e) Il difetto di un minimo di abilità nell'uso dei mezzi manuali e strumentali.In buona sostanza tutte queste definizioni, che non possono essere certo esaustivedelle molteplici situazioni che si verificano nell'emergenza, dicono la stessa cosa:individuano l'imperizia grave in quella condotta che risulta incompatibile con un livellominimo di cognizione tecnica, esperienza e capacità, presupposti indispensabili peresercitare l'attività in questione. Conseguentemente, in base all'art. 2236 cod. civ.,solo quando l'errore è frutto di una condotta incompatibile con la tecnica elementareche è legittimo pretendere da un individuo abilitato a quel tipo d'intervento. Lacondotta lesiva del volontario è punibile. A completamente di quanto detto, ènecessario tenere presenti alcune condizioni imprescindibili per l'applicabilità della165Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTInorma di cui trattasi: "L'errore (..) può essere valutato sulla base del parametro di cuiall'art. 2236 c.c., vale a dire della colpa grave quando sia presente una situazioneemergenziale, oppure quando il caso implichi la soluzione di problemi tecnici dispeciale difficoltà [Cass., sez. IV, Settembre 1997; ed ancora, Cass., sez. IV, 23Marzo 1995] e, soprattutto, "tale limitazione di responsabilità attiene esclusivamenteall'imperizia, non all'imprudenza e alla negligenza, con la conseguenza che rispondeanche per colpa lieve l'agente che nell'esecuzione di un intervento o di una terapiaprovochi un danno per omissione di diligenza ed inadeguata preparazione (...) "[Cass., sez. III, 10 Maggio 2000, n. 5945]. Ciò vuol significare che qualora non siasoddisfatto almeno uno di questi requisiti "i canoni valutativi della condotta colposanon possono essere che quelli ordinariamente adottati nel campo della responsabilitàpenale per la causazione di danni alla vita o all'integrità dell'uomo" [Cass., sez. IV, 29Settembre 1997; ed ancora, Cass., sez. IV, 23 Marzo 1995]. Quest'argomentazione,relativa alla possibilità di attenuare la responsabilità dei nostri soccorritori, fino adescluderla, in base alla graduazione della colpa loro imputabile, è valida solamente inmerito a determinati tipi di reati. In pratica, si potrà applicare la limitazione previstadalla norma del codice civile sopra citata, solo quando si tratti di delitti cheimplicitamente prevedono la possibilità di graduare la colpa, ovvero la dove siapossibile parlare di una colpa più o meno grave dell'imputato, in relazione,soprattutto, alla difficoltà della condotta che egli doveva tenere per non incorrere innessuna responsabilità.Richiamare la diligenza o la perizia media come parametri per giudicare l'operato deivolontario, perché rappresentano la misura di ciò che ci dobbiamo aspettare nel suocomportamento, vuoi dire intendere la perizia, la diligenza e la prudenza adottate daun ipotetico agente-modello, preso come esempio di riferimento, che, nello svolgerele stesse mansioni, nel porre in essere le medesime pratiche, quindi, in poche parole,nel compiere la stessa attività dei soggetto reale posto in giudizio, agisce con quellacapacità, esperienza, accuratezza e abilità manuale che qualsiasi soccorritoreidoneo dovrebbe avere, dopo essere stato formato. D'altronde si può pretendere unaperizia non inferiore alla media, ma non si può pretendere che egli abbia unaparticolare abilità, superiore appunto a quella minima, ritenuta oggettivamentesufficiente per realizzare correttamente gli interventi richiesti. Parlando dellaresponsabilità penale non abbiamo finora riportato, ma dato invece per scontato, unprincipio fondamentale che scaturisce direttamente dalla nostra Carta Costituzionale:la responsabilità penale è personale (art. 27, comma primo). Quindi, nellaCostituzione si afferma il divieto assoluto di responsabilità per fatto altrui. Taleaffermazione viene di fatto ripetuta anche nell'art. 40 dei Cod. Pen.: "Nessuno puòessere punito per un fatto previsto dalla legge come reato, se l'evento (..) non èconseguenza della sua azione o omissione". La responsabilità per fatto propriocolpevole impone, quindi, che il soggetto sia chiamato a rispondere soltanto dei fattia lui psicologicamente riferibili a titolo di dolo o di colpa; nei casi cui noi ci riferiamo èevidente che ogni singolo volontario si troverà a rispondere, ed eventualmente adessere responsabile, solamente delle condotte da lui stesso poste in essere. Questoci permette di allargare la riflessione e dare altre risposte altrettanto importanti. Inprimo luogo, un problema molto delicato riguarda l'interrogativo se sia possibile chesia attribuita al soccorritore volontario una responsabilità, nel caso in cui a recarematerialmente danno alla vittima sia un altro componente dell'equipaggio, oppure ilmedico con il quale il volontario sta collaborando nell'immediatezza dell'eventodannoso, e con il quale può e deve interagire.La regola generale dalla quale sviluppare le osservazioni è la seguente: ognipartecipante ad un'attività medica d'équipe risponde solo del corretto adempimentodei doveri di diligenza e di perizia inerenti ai compiti che gli sono specificamenteaffidati; per cui si può escludere a priori una responsabilità del volontario nell'ipotesisopra accennata, cioè quando la conseguenza dannosa per la vittima non sia166Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTImaterialmente causata dalla sua condotta. La divisione delle responsabilità è dovutaalla necessità di consentire che ciascuno si concentri sul proprio lavoro, facendoaffida- mento sulla professionalità dell'altro. Per meglio esplicitare il concetto di cuitrattasi partiamo dall'analisi di quanto disposto da recenti pronunce della SupremaCorte di Cassazione [Sez. IV, 18 Gennaio 2000 n. 556; ed ancora prima, Sez. IV, 28Giugno 1996 n. 7363] in merito alla responsabilità, in campo sanitario, della figuradell'aiuto, ponendo attenzione a quanto affermato circa i rapporti tra i soggetticoinvolti, in relazione alle reciproche responsabilità; tenendo, come è ovvio, sempreben presente che si tratta di figure professionali (medici) e che, quindi, siamonuovamente costretti a recepire una disciplina non tipica, ovvero nonspecificatamente prevista per le figure (soccorritori volontari) oggetto dei nostroapprofondimento. Dice la Corte di Cassazione: "L'assistente ospedaliero è tenuto aseguire le direttive organizzative dei superiori collaborare con il primario e gli aiutantinei loro compiti, (...) non è tenuto (...) ad un banale e autocritico atteggiamento disudditanza verso gli altri sanitari perché, qualora costui ravvisi elementi di sospettopercepiti o percepibili con la necessaria diligenza, attenzione e perizia, ha il dovere disegnalarli e di esprimere il proprio dissenso, e solo a fronte di tale condotta potràrimanere esente da responsabilità nel caso il superiore gerarchico non ritenga dicondividere il suo suggerimento". Ragionando a crontraris, possiamo trarre qualcheindicazione in più circa le eventuali responsabilità del volontario nei riguardi dellavittima soccorsa, quando l'eventuale evento dannoso sia causato dall'esecuzione didirettive impartite dal medico intervenuto, facente parte o meno dell'equipaggio, edeseguite dal soccorritore. In questa sentenza, come nelle altre prese ad esame,indicative e rappresentative di un orientamento consolidato, si stabilisce che ilsubordinato potrebbe andare esente da responsabilità qualora avesse fedelmenteattuato la volontà del superiore, pur caratterizzata da un approccio diagnostico oterapeutico erroneo, solo se si potessero concepire i suoi rapporti con il secondocome caratterizzati da subordinazione gerarchica, qualificati cioè dalla dazione di"ordini" da parte del soggetto sovraordinato, che il subordinato non avrebbe titolo perpoter sindacare.Dunque, ci dobbiamo chiedere se quando si parla di "autonomia vincolata alledirettive ricevute", evidentemente, ci si riferisca ad una subordinazione gerarchicache non consente scelte diverse. Ci dobbiamo chiedere se tale situazione si verificaper la posizione del personale non medico, al quale non è lasciata libertà di scelta;pertanto, se il volontario si dovrà considerare mero esecutore degli ordini - direttiveimpartite dal medico di emergenza, indipendentemente dalla qualifica che si vogliariconoscere al soccorritore.In buona sostanza, se l'assistente, come è ovvio, maggiormente qualificato rispettoal volontario, stante la sua posizione funzionale, può andare esente daresponsabilità, a fronte di un approccio terapeutico formulato dal superiore e ritenutoerroneo e forviante, manifestando esplicitamente il proprio dissenso; il soccorritore,posto che si trova in una posizione tale da non essergli consentita alcuna libertà discelta, sarà giustificato per il semplice fatto di eseguire un ordine dato dal medico,sovraordinato gerarchico.Certo, come avremo modo di vedere più avanti, atteggiamento ancor più liberatorioda eventuali responsabilità per il volontario è l'esposizione del proprio dissenso afronte di un'indicazione palesemente errata del medico.È comunque opinione di chi scrive che in capo al medico componentedell'equipaggio gravi un dovere di vigilanza, un onere di sovrintendere le varie fasidell'intervento, cui necessariamente corrisponde una responsabilità cosiddetta culpain vigilando. Infine, ciò che preme sottolineare con forza è che il giudizio che ilgiudice può dare, in sede penale processuale, sulla colpa, ovvero sull'inosservanzadelle regole cautelari di condotta, nonostante certi limiti invalicabili, può essere fruttodi una valutazione discrezionale; il giudizio da attribuire al volontario è un giudizio167Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIrelativo, che deve necessariamente considerare tutta una serie di circostanzeconcrete, quali il disagio generale, il luogo assai spesso inadatto e, soprattutto, lasituazione di pericolo nella quale il volontario si trova ad operare; l'insieme di questielementi può descriversi semplicemente con una sola parola: l'urgenzadell'intervento che deve essere portato a termine per non pregiudicare la salute dellavittima soccorsa. E'evidente che il giudice deve maturare il proprio convincimentoattenendosi a dati riscontrati e riscontrabili, sulla base dei quali ricostruire l'eventoverificatosi, (ad es. le prove raccolte), ma quest'insieme è appunto valutato, e lavalutazione è un'operazione che racchiude in se ampi margini di discrezionalità. Delresto anche la possibile applicazione dell'art. 2236 cod. civ. in sede penale, checome già riportato tende a graduare la colpa dell'imputato, è una scelta che solo ilgiudice del caso concreto può compiere, condizionando così, in maniera oserei diredecisa, gli esiti di un eventuale procedimento a carico del soccorritore. Questaprecisazione è finalizzata ad evidenziare come le riflessioni finora compiute nonpossono rappresentare una regola valida in ogni situazione, valida ad affrontare ognicircostanza, ma possono facilitare la comprensione di alcuni aspetti complessidell'attività di cui ci interessiamo, che talvolta possono riservare risvolti negativi;possono inoltre indirizzare coloro che operano nel volontariato verso uncomportamento meno rischioso, o meglio, più consapevole delle conseguenze a cuipossono andare incontro.La responsabilità civileLa responsabilità civile è conseguente alla violazione di doveri di rispetto altrui nellavita di relazione, ed impone, come conseguenza, di risarcire economicamente coluiche dalla violazione è rimasto danneggiato. La lesione del diritto soggettivo eprimario della salute è antigiuridica, e l'ingiustizia si collega ad un'imputazionedell'atto lesivo, riferito alla condotta umana, secondo i principi della responsabilitàcivile. Una prima distinzione da compiere è relativa al fatto che la responsabilità civilepuò essere di natura contrattuale o extracontrattuale.Si ha un illecito contrattuale quando la lesione si riferisce ad un precedente rapportoobbligatorio instaurato tra danneggiante e danneggiato; mentre si incorre nellaresponsabilità extracontrattuale se si viola un diritto tutelato verso tutti i consociati.La distinzione tra le due forme ha grande importanza:a) Diversa è la regola da applicare in tema di onere della prova, nell'illecitocontrattuale esiste una presunzione di colpa per chi non ha adempiuto allapropria obbligazione, che viene a cadere! Solo quando si dimostri chel'inadempimento non è a lui imputabile; per l'extracontrattuale invece lapresunzione non esiste, e chi pretende il risarcimento dei danni devedimostrare la colpevolezza di colui che egli afferma essere autore dell'attoillecito;b) Diverso è il termine di prescrizione dell'azione che il danneggiato puòesperire: cinque anni per l'illecito extracontrattuale (art. 2497 c.c.), dieci anni,il tempo ordinario, per la violazione di un'obbligazione.Per poter considerare la responsabilità del soccorritore, ai fini civilistici, di caratterecontrattuale la condizione essenziale è che la prestazione dipenda da un rapportoobbligatorio tra i due soggetti in questione, come già abbiamo anticipato. Forse unelemento che ci può ricondurre ad una soluzione di questo tipo potrebbe esserel'incarico conferito dal soggetto pubblico in vista del perseguimento di un pubblicointeresse, nel caso in questione si dovrebbe, a nostro avviso, far riferimentoall'incarico dato dalle Aziende Sanitarie Locali alle Associazioni, tramite la168Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIsottoscrizione delle convenzioni, e considerare che i volontari agiscono per contodelleAssociazioni medesime; oppure, in via interpretativa, si potrebbe individuarel'obbligazione contrattuale come nascente da un dovere giuridico di intervento insituazioni di emergenza, che grava sul soccorritore idoneo alle operazioni d'urgenza.Tali costruzioni, però, risultano alquanto artificiose, tanto più che, allorché leprestazioni del volontario risultino prive di valutabilità economica e, dunque, nonsorga l'obbligo di continuare ad agire, non vi è necessità di concorso tra i due sistemidi responsabilità, ma il destinatario potrà solo chiedere il ristoro dei danni ingiusti,subiti in conseguenza dell'atto illecito compiuto dal volontario, ex art. 2043 cod. civ.Resta insomma, anche la dove non vi sia la responsabilità per inadempimento di unobbligo, non essendo individuabile un obbligo, il sistema degli artt. 2043 e ss.La norma già citata è senza ombra di dubbio quella fondamentale in tema diresponsabilità extracontrattuale: "Qualunque fatto doloso o colposo, che cagioni adaltri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno".Un punto fondamentale da sottolineare è che mentre la responsabilità penale èstrettamente personale (art. 27 Cost.), quella civile che ne può conseguire deveessere coperta da una polizza assicurativa che solleva il volontario dal risarcimento.La responsabilità civile, a differenza di quella penale, è trasmissibile; infatti attraversola stipulazione di appositi contratti di assicurazione è possibile trasferire allacompagnia assicurativa il dovere di rimborsare economicamente i danni provocaticon la propria condotta; dei resto con la legge quadro n. 266 dei 1991, che riordina ilvolontariato, diventa obbligatorio per le Associazioni che svolgono attività di soccorsoassicurare contro la responsabilità civile per i danni causati a terzi, dall'eserciziodell'attività di volontariato stesse, i propri aderenti. A tal proposito si ricorda la letteradell'art. 4, comma primo, della I. n. 266/91: "Le organizzazioni di volontariatodebbono assicurare i propri aderenti, che pre- stano attività di volontariato, contro gliinfortuni e le malattie connessi allo svolgimento dell'attività stessa, nonché per laresponsabilità civile verso i terzi" Deriva da ciò, quindi, come regola generale, che gliaderenti ad una organizzazione di volontariato sono "coperti" per gli eventuali eventidannosi provocati con la loro condotta.La tipologia della responsabilità civile è di tipo risarcitorio. Il presupposto è l'esistenzadi un danno risarcibile, che è il danno biologico sanitario, ovvero la lesione dellasalute, dell'integrità fisica e psichica, dovuta ad un intervento "sanitario" inadeguato oinfausto. L'agente risponde, dunque, per i danni che siano derivati al destinatario deisoccorso da trattamenti "sanitari" praticatigli con colpa; in queste ipotesi laresponsabilità può comportare un'obbligazione di risarcimento estesa non al solodanno patrimoniale, ma, come detto, anche al danno biologico e cioè al danno nonpatrimoniale costituito dalle conseguenze pregiudizievoli per la salute derivanti dallemenomazioni fisico-psichiche prodotte dal comportamento inadempiente. Ma vi è dipiù, qualora siano oggettivamente configurabili, nel comportamento tenuto dalvolontario, gli estremi di un reato, ove la menomazione dell'integrità psicofisica sirenda riconducibile ad un comportamento colposo, avremo la conseguenteestensione della responsabilità anche al danno morale a carico del soggetto agente.Poiché l'aspetto prevalente della responsabilità civile è rappresentato dalrisarcimento, il codice civile (art. 2050) stabilisce che "chiunque cagiona danni adaltri nello svolgimento di un'attività pericolosa per sua natura o per natura dei mezziadoperati, è tenuto al risarcimento, se non prova di aver adottato tutte le misureidonee ad evitare il danno". Lo stesso codice solleva, quindi, dalla responsabilitàl'operato di colui che, pur ponendo in essere manovre intrinsecamente pericolose,dimostri di aver messo in atto tutti gli idonei accorgimenti per evitare il dannomedesimo; in sostanza, sono ritenuti conseguenza della condotta illecita queglieventi dannosi che non si sarebbero verificati senza quella specifica condottaumana, e sempre che non siano intervenuti fattori specifici e di per sé idonei a169Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIdeterminare l'evento dannoso. Il risarcimento concerne primariamente laconsiderazione del danno biologico, solo secondariamente e consequenzialmentepotrà avere rilevanza patrimoniale e morale. La risarcibilità in senso civilistico deidanni morali può essere sempre invocata in tutti i casi in cui sia la legge a disporrecosì e, quindi, non soltanto allorché ricorra una figura di reato. Altra norma civilisticodegna di attenzione, ai fini del nostro studio può risultare l'art. 2055 Cod. Civ., checosì recita: "Se il fatto dannoso è imputarle a più persone, tutte sono obbligate insolido al risarcimento del danno. Colui che ha risarcito il danno ha regresso controciascuno degli altri, nella misura determinata dalla gravità della rispettiva colpa edall'entità delle conseguenze che ne sono derivate"; in buona sostanza, qualoravenga accertata la responsabilità dell'intero equipaggio di soccorso, tutti icomponenti sono obbligati a risarcire il danno procurato, a tal punto che il creditore(danneggiato) ha la facoltà di richiedere l'intero pagamento anche ad uno solo diquesti, che, una volta saldato, avrà poi il diritto di chiedere agli altri componenti larestituzione della loro parte. Una norma che tende così a garantire il danneggiato,ma il cui valore, nell'esame della nostra situazione, è ridotto in virtù dell'interventodella copertura assicurativa obbligatoria per tutti i partecipanti all'equipaggio disoccorso. Non v'è dubbio che la legge quadro non pone alcuna deroga in favore deivolontari. Il soggetto obbligato al risarcimento continua ad essere individuato nelsingolo soccorritore, sebbene la rilevanza delle motivazioni solidaristiche dellacondotta del danneggiante potrebbero, in astratto, incidere anche sulla definizionedei criteri alternativi in grado di operare una traslazione soggettiva dellaresponsabilità.Sul piano teorico, si potrebbe, invero, ritenere salvi i casi di condotte dolose ogravemente colpose poste in essere dal volontario; degli eventi dannosi dovuti amera colpa dell'agente siano tenuti a rispondere quei soggetti che dell'operato deivolontari si sono avvalsi, e, pertanto, la stessa associazione di volontariato, oppurel'Ente, che l'opera del volontario abbia utilizzato per il conseguimento delle propriefinalità istituzionali.L'esonero del volontario dalla responsabilità civile si giustificherebbe con laconsiderazione della rilevanza sociale del volontariato nel suo insieme, comericonosciuto dalla stessa legge quadro n. 266/91.Tuttavia la legge, indicando negli aderenti all'associazione i soggetti eassicurati per la responsabilità civile verso i terzi, ha implicitamente disatteso lasuddetta ricostruzione e riconfermato la diretta responsabilità civile dei volontari pergli eventi dannosi cagionati.Gli interrogativi che è ragionevole porsi, dinanzi ad un caso di responsabilità civileaccertata dei soccorritori, concernono: in primo luogo, la possibilità di configurareuna responsabilità concorrente o sussidiaria in capo a soggetti diversi dagli autoridel fatto, e, in secondo luogo, l'ammissibilità di un'attenuazione dei quantum dirisarcimento in ragione delle motivazioni che determinano allo svolgimento diun'attività di Volontariato.Con riguardo al primo punto, partendo dal presupposto della responsabilità diretta èa carico dei volontari, si potrebbe evidenziare, nelle ipotesi in cui l'azione delsoccorritore s'inquadri all'interno di un rapporto convenzionale con Enti pubblici, ed ilfatto dannoso si verifichi nell'adempimento di obbligazioni proprie del soggettopubblico, una responsabilità concorrente di quest'ultimo, il quale, così come rispondedel fatto illecito del dipendente, sarebbe altresì responsabile per i danni causati daivolontari. È evidente che negli eventuali casi che ci troviamo a disciplinare potrebbeipotizzare una responsabilità concorrente dell'Ente sanitario, con il quale leAssociazioni intrattengono un rapporto di carattere convenzionale, legittimantel'intervento dei volontari medesimi.170Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTILa risposta negativa a questo interrogativo, peraltro più che giustificato alla lucedelle norme giuridiche in questione, ci viene dalla riscontrata, e purtroppo oramairadicata, tendenza a sollevare l'interlocutore pubblico da ogni responsabilità in meritoai danni occorsi ai soccorritori o ai trasportati, tramite discutibili disposizioni delleconvenzioni redatte finora. Per quanto concerne, invece, la possibile attenuazionedei quantum di risarcimento dovuto dal volontario in conseguenza della propriaresponsabilità, la sua configurazione presupporrebbe il riconoscimento normativodella rilevanza delle motivazioni che lo hanno indotto a porre in essere la condotta dacui è derivato l'evento dannoso. Tale rilevanza non è dato cogliere nel sistemacodicistico della responsabilità civile, dove il legislatore ha riguardo ai solo nessipsichici della capacità di intendere e volere e del dolo o della colpa.Tuttavia nel codice civile esiste almeno una norma, l'art. 2030, comma secondo,relativa alla gestione d'affari, con la quale al giudice viene attribuito il potere di ridurrediscrezionalmente, in considerazione delle circostanze che hanno indotto il gestoread assumere la gestione stessa, il risarcimento di quei danni causati da quest'ultimoper effetto della sua colpa. Il punto fondamentale consiste nell'equiparare, sul pianointerpretativo, le caratteristiche dell'operato del volontario, e le circostanze chegiustificano la discrezionalità decisionale dei giudice in relazione alla responsabilitàcivile dei gestore. Non v'è dubbio che il principio della cosiddetta moderazione deldanno si debba ritenere applicabile anche all'ipotesi della responsabilità civile delvolontario, per la sussistenza dei medesimi presupposti che giustificano il favorlegislativo verso le iniziative solidaristiche del gestore. Riconoscere una riduzionevantaggiosa della responsabilità al gestore intervenuto a favore di terzi per la tuteladi interessi economici, e non riconosce invece al soccorritore intervenuto a favore diterzi per la tutela di diritti ben più rilevanti, quali la salute, costituirebbe unamacroscopica ed irragionevole disparità di trattamento tra i due soggetti presi inconsiderazione.Le cause di giustificazioneAll'attività svolta dal volontario, inserito in una particolare situazione di emergenza,dove ha contati diretti con un'eventuale vittima, destinataria del soccorso, e cheagisce nell'ambito di un gruppo, di una équipe, possono ricollegarsi le disposizionipreviste dal diritto penale e relative alle "CAUSE OGGETTIVE DI GIUSTIFICAZIONEDEL REATO".In alcuni casi, infatti, determinate condotte, che di regola costituiscono reato, nonsono considerate tali, in quanto è la legge stessa che le autorizza o addirittura leimpone: tali situazioni particolari sono comunemente indicate come cause digiustificazione.In presenza di una di queste viene meno il contrasto tra un fatto di reato el'ordinamento giuridico, in quanto, esistendo questa "giustificazione", il fatto vieneconsentito dalla legge.Per illustrare alcune di queste situazioni, quelle che evidentemente meglio siricollegano alle circostanze comuni affrontate dal volontario, ci serviremo di esempiattinenti al mondo dell'emergenza sanitaria.Adempimento del dovere (art. 51 c.p.)ESEMPIO 1Durante un intervento di soccorso il medico dell'equipaggio, o un altro medicointervenuto, ordina al volontario di eseguire una manovra senza rispettare ilprotocollo, e, contestualmente, si verifica l'evento dannoso alla vittima destinatariadel soccorso.171Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI"L'esercizio di un diritto o l'adempimento di un dovere imposto da una normagiuridica o da un ordine legittimo della pubblica Autorità, esclude la punibilità. Se unfatto costituente reato è commesso per ordine dell'Autorità, del reato risponde ilpubblico ufficiale che ha dato l'ordine." (art. 51, comma primo e secondo)Cominciamo analizzando questi primi due commi della disposizione.Oltre che direttamente dalla legge il dovere può derivare da un ordine datodall'Autorità, soggetto che genericamente si fa coincidere con un pubblico ufficiale;anche in questo caso fonte del dovere sarà una legge, che consente al superiore didare quell'ordine all'inferiore.L'ordine deve provenire, appunto, da un pubblico ufficiale o da una personaincaricata di un pubblico servizio, quale sicuramente è il medico convenzionato con ilSSN.Affinché si possa escludere la responsabilità sia di chi lo ha impartito, che di chi lo haeseguito, l'ordine deve essere legittimo, ma il problema che invece noi ci troviamo adaffrontare, nell'esempio sopracitato, riguarda un ordine evidentementeILLEGITTIMO, poiché implica il mancato rispetto di un determinato protocollo,relativo alla corretta realizzazione della manovra in questione.Se ci limitassimo a leggere solamente il secondo comma, dovremmo arrivare allaconclusione che se l'ordine è illegittimo la responsabilità del reato ricade sempre sulsoggetto che lo ha impartito, sollevando quindi l'esecutore materiale.I successivi commi terzo e quarto ("Risponde del reato altresì chi ha eseguitol'ordine, salvo che, per errore di fatto abbia ritenuto di obbedire ad un ordinelegittimo. Non è punibile chi esegue l'ordine illegittimo, quando la legge non gliconsente alcun sindacato sulla legittimità dell'ordine." sottolineano, invece, che laresponsabilità ricade anche sul soggetto che esegue l'ordine, tranne che in dueprecise occasioni:a) Quando chi esegue (volontario) ritiene di obbedire ad un ordine legittimo,giusto;b) Quando la legge non gli consente alcun sindacato sull'ordine e sulla sualegittimità, cioè gli è impedito di contestare la validità dell'ordine stesso.La prima ipotesi si può escludere a priori, perché il soccorritore che conosce ilprotocollo da seguire, nel caso concreto, si renderà conto immediatamente, o quantomeno dovrebbe farlo, che l'esecuzione dell'ordine lo porterà alla violazione dellostesso, quindi avrà coscienza di eseguire un ordine palesemente illegittimo.La seconda ipotesi, invece, è più complessa. Bisogna chiedersi se il volontario nonabbia il diritto di sindacare l'ordine ricevuto, alla luce di quello che è il rapporto fra luie il medico dell'equipaggio. La dottrina prevalente ritiene che l'insindacabilità siaammissibile solo nel caso dei rapporti di subordinazione di natura militare o assimilati(agenti di polizia, pompieri), per cui implicitamente si dovrebbe escludere il rapportomedico-volontario, e di conseguenza ammettere che quest'ultimo abbia la possibilitàdi contestare la legittimità dell'ordine ricevuto. In questo caso eseguire un ordine checi si rende conto essere illegittimo, senza sindacarlo, comporta la responsabilità perl'evento dannoso che ne deriva; l'esecutore materiale risponde in concorso con chiha impartito l'ordine. Buona regola comportamentale sarà quella di manifestare ilproprio dissenso, ma eseguire comunque l'operazione indicata.Consenso dell'avente diritto (art. 50 C.P.)ESEMPIO 2La vittima soccorsa non è in grado di prestare il consenso alla manovra disalvataggio; oppure si rifiuta di subire l'intervento."Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona chepuò validamente disporne. " (art. 50)172Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIIl consenso deve:a) Avere ad oggetto un diritto disponibile;b) Essere prestato dal soggetto titolare del diritto, che sia capace di prestarlo elo presti validamente;c) Sussistere al momento del fatto.Esaminiamo tali caratteristiche con l'intento di riportarle all'esempio menzionato.a) Oggetto del consenso deve essere un diritto disponibile; chi presta ilconsenso deve avere la disponibilità del bene tutelato dalla norma penale, edalla cui lesione è rivolto il consenso stesso. Circa i beni facenti capo ai singoli,dobbiamo sottolineare che si ritiene indisponibile la vita, come si evince dagliart. 579 e 580 c.p. che puniscono l'omicidio del consenziente e l'aiuto alsuicidio; parzialmente disponibile è, invece, l'integrità fisica, dovendonecessariamente distinguere fra quegli atti vantaggiosi per la salute delsoggetto che deve esprimere il consenso, e che saranno quindi ammessi, equelli svantaggioso, che invece risulta vietati. Quindi, rispetto alla secondaipotesi dell'esempio riportato, in cui la vittima si rifiuta di consentire allamanovra, qualora l'intervento sia de- terminante per la tutela della sua salute,diritto riconosciuto e garantito a livello costituzionale, dunque di primissimorilievo, non potrà godere della libertà di esercitare il dissenso.b) Il titolare del diritto per poter esprimere il consenso deve averne la capacità;occorre la capacità di intendere e volere, per quanto riguarda invece lacapacità d'agire è discusso, sia in dottrina che a livello giurisprudenziale,quale sia il limite di età richiesto.c) Il consenso, fra le tante caratteristiche essenziali che deve avere, deveessere attuale, ovvero esistente al momento del fatto.Opinione condivisa, e condivisibile, che sia rilevante anche il CONSENSOPRESUNTO, che si verifica quando colui che agisce sa che non vi è stato ilconsenso espresso, ma compie ugualmente l'azione per due motivi: è consapevole che l'azione medesima è vantaggiosa per l'aventediritto (vittima); Può ragionevolmente presumere che l'avente diritto avrebbeconsentito, se avesse potuto.Essendo, purtroppo, un'ipotesi non del tutto inconsueto che il soccorritore, nelmomento in cui si trova a dover intervenire, soccorra un soggetto che ha persoconoscenza, è evidente che il criterio del consenso presunto acquista una valenzaassai importante. Dunque il volontario per sentirsi maggiormente salvaguardato devevalutare il caso concreto e intervenire quando è verosimile l'utilità obiettiva, almomento dei fatto, per l'avente diritto; l'intervento deve dimostrarsi vantaggioso alpunto che l'interesse salvaguardato con la manovra posta in essere, risulti superioreall'interesse sacrificato. A tal proposito, pare opportuno riportare una pronunciagiurisprudenziale che, seppure riferita al personale sanitario, chiarisce meglio ilconcetto della presunzione dei consenso: "Deve ritenersi esente da responsabilità,perché privo di colpa, il comportamento del sanitario che abbia agito in base ad unragionevole convincimento -sebbene poi rivelatosi fallace- e che, ritenendoerroneamente ricorrenti i presupposti dello stato di necessità e di urgenza, abbiaomesso di chiedere il consenso del paziente al trattamento medico [Cass., sez. III,15 Novembre 1999, n. 12621].173Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTII reati in cui possono incorrere i volontariA) OMISSIONE DI SOCCORSOPartiamo dalla lettera dell'art. 593 c.p.: "Chiunque trovando abbandonato o smarritoun fanciullo minore degli anni dieci, o un'altra persona incapace di provvedere a sestessa, per malattia di mente o di corpo. Per vecchiaia o per altra causa, omette didarne immediato avviso all'Autorità, è punito con la reclusione fino a tre mesi o con lamulta fino a lire duecentomila. Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpoumano che sia o che sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti inpericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente o di dame immediato avvisoall'Autorità. Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale, lapena è aumentata; se ne deriva la morte, la pena è raddoppiata".L'omissione di soccorso comprende:a) Sia la mancata prestazione del soccorso;b) Sia la insufficiente prestazione del soccorso in relazione ai bisogni deldestinatario e delle concrete possibilità soccorritrici (di luogo, di tempo, dicapacità tecniche, di mezzi disponibili) dei rinvenitore;c) Sia la ritardata prestazione del soccorso in rapporto alle effettive possibilità diun intervento, consistentemente più tempestivo.Si tratta di un reato che qualsiasi cittadino può commettere se omette di prestare lanecessaria assistenza alle persone che si trovano ferite o in pericolo, o se omette didare avviso del ritrovamento stesso a chi è competente a prestare il soccorso.Anche se la norma riguarda un dovere civico comune a tutti i cittadini, appareopportuno il richiamo ad un particolare impegno, non certo ad un onere, che hannoquei soggetti che operano nell'ambito sanitario, i quali possono vantare anche unaspecifica competenza in materia di soccorso.Il dovere civico di prestare soccorso non deve essere compiuto indiscriminatamentee con incosciente sprezzo del pericolo, per cui la condotta del soccorritore che nontiene conto di tali essenziali condizioni è certamente al di fuori di ogni normaleprevisione.B) INTERRUZIONE DI UN SERVIZIO PUBBLICO O DI PUBBLICANECESSITA'L'individuazione di questa specifica fattispecie di reato, in cui può incorrere ilsoccorritore volontario, risulta sicuramente una ricerca condizionata, influenzata dallaposizione giuridica che lo stesso viene ad assumere nell'ambito della società in cuiopera, e fondamentalmente nell'ambito del nostro ordinamento. La prima questionedibattuta è l'investitura da destinare a questi soggetti, che prestano la loro operanelle Pubbliche Assistenze, capire se quando svolgono una delle molteplici attività,contemplate dalle convenzioni stipulate con le Aziende Sanitarie Locali, possanoessere considerati incaricati di un pubblico servizio, ovvero persone esercenti unservizio di pubblica necessità. Indubbiamente la difficoltà di riportare i volontarisoccorritori all'una o l'altra categoria si è delineata nel momento in cui è intervenutala novella dell'art. 358 dei Cod. Pen., apportata dall'art. 18 della legge del 26 aprile1990 n. 86, il quale modificando la lettera della disposizione penale ha stravolto laprecedente interpretazione. Leggendo il modificato secondo comma dell'art. 358 c.p.174Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIdiventa meno immediato ricondurre l'attività svolta dai volontari a quella lì descritta,perché facendo riferimento alla funzione pubblica, il concetto di servizio pubblicoassume una consistenza i cui confini non sembrano così rigidi e decisi come ci siaspetterebbe da una nozione giuridica. Del resto però, anche le definizioni datedall'art. 359, ai punti n. 1 e 2, relative ai servizi di pubblica necessità, non sonoriconducibili alla situazione in cui operano i volontari, poiché richiamano deglielementi che non sono presenti nell'attività in questione.D'altro canto l'attività del trasporto sanitario, ordinario o di emergenza, non può checlassificarsi come un servizio pubblico, intendendosi una prestazione che lo Statomette a disposizione della collettività, del cittadino che è libero di servirsene oppureno; quindi un servizio che ha chiare e precise finalità sociali.Ma vi è di più, la giurisprudenza pregressa ci viene in aiuto, specificando come:"L'autista di un'ambulanza, di proprietà di società privata, autorizzata al servizio dipronto soccorso come ausiliaria della protezione civile provinciale, è incaricato dipubblico servizio (..) " [Cass., sez. VI, 28 Maggio 1997].In buona sostanza, il volontario soccorritore sarà considerato un incaricato dipubblico servizio, poiché non si limita a svolgere mansioni solamente esecutive, maagisca con un certo margine di autonomia in relazione all'organizzazione dei servizi,addirittura con taluni poteri di iniziativa.Per il lettore poco avvezzo alle argomentazioni prettamente giuridiche, questadissertazione, che si sviluppa sul labile confine esistente tra le due posizionisoggettive, risulterà sterile e poco proficua, tanto più che questo dibattito, comunque,non influisce in maniera sostanziale, poiché, investire questi soggetti di una caricacosì determinata, sia che vengano considerati appartenenti all'una o all'altracategoria, comporta inevitabilmente le medesime conseguenze, sul piano penale, alfine dell'individuazione di un reato specifico che il volontario può commettere:incorre, cioè, sempre nella fattispecie disciplinata dall'art. 331 c.p., ovvero"Interruzione di un servizio pubblico o di pubblica necessità". Delitto la cuicommissione è punita con la reclusione da sei mesi ad un anno, a cui si aggiunge lamulta minima di un milione.C) LESIONE PERSONALEIl codice penale prevede il delitto di lesione personale sia nella forma dolosa che inquella colposa; quest'ultima è disciplinata dall'art. 590 c.p.: "Chiunque cagiona adaltri, per colpa, una lesione è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multafino a lire duecentomila" (comma primo).La lesione personale è l'evento che caratterizza il delitto, e costituisce laconseguenza di un'azione od omissione capace di alterare in modo negativo lo statodi integrità fisica o psichica dell'individuo leso.Vale la pena ricordare che l'art. 583 c.p. prevede alcune circostanze aggravanti deldelitto in questione, che meritano particolare attenzione perché hanno caratteresanitario, distinguendosi così, sotto questo profilo, dalle aggravanti comuni.La lesione personale è grave:a) Se dal fatto deriva una malattia che mette in pericolo la vita della personaoffesa, ovvero una malattia o un'incapacità di attendere alle ordinarieoccupazioni per un tempo superiore ai quaranta giorni;b) Se il fatto produce indebolimento permanente di un senso o di un organo.La lesione personale è gravissima se dal fatto deriva:a) Una malattia certamente o probabilmente insanabile;b) La perdita di un senso;175Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIc) la perdita di un arto, o una mutilazione che renda l'arto inservibile, ovvero laperdita dell'uso di un organo o della capacità di procreare, ovvero unapermanente e grave difficoltà della favella;d) La deformazione ovvero lo sfregio permanente del viso.Nell'ambito di questo reato è opportuno ricordare anche la disposizione dell'art. 17della legge sulla tutela della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza(i. n. 194178), poiché dall'intervento "sbagliato" di un soccorritore può derivare unevento tanto spiacevole; per cui si ricorda che "chiunque cagiona ad una donna, percolpa, l'interruzione della gravidanza è punito con reclusione da tre mesi a due anni",alla metà della pena soggiace chi, invece, causa, per colpa, un parto prematuro.D) OMICIDIO COLPOSOL'art. 539 c.p. recita: "Chiunque cagiona, per colpa, la morte di un uomo è punito conla reclusione da sei mesi a cinque anni".Il delitto in questione si realizza quando l'evento, pur non voluto, anche seprevedibile, si verifica per colpa dell'agente, che pone in essere un comportamentoantigiuridico senza la volontà di ledere, ovvero uccidere qualcuno.Nell'omicidio colposo la condotta di colui che agisce consiste in un'azionecertamente lecita, ma rischiosa, alla quale, per la violazione di una ben precisaregola di comportamento imposta proprio dal carattere rischioso dell'attività,consegue, come evento non voluto, la morte di una persona. In via generale devetrattarsi della violazione, con azioni ma anche omissioni, di specifici obblighi connessiad attività che possono essere fonte di pericolo per la vita altrui. In concreto, peresempio,sussiste ilrapporto di causalità che lega la morte di una persona, che sarebbe decedutacomunque, e l'opera del sanitario che l'ha accelerata; e altresì quando l'azione delsanitario, tempestivamente e correttamente intervenuto, avrebbe avuto seriepossibilità di salvare la vita del paziente.E) ABUSIVO ESERCIZIO DI UNA PROFESSIONEIl soccorritore deve essere attento a non compiere mai manovre o interventi cheesulino da quelle che sono le mansioni a lui richieste, per le quali ha ricevutoun'adeguata preparazione e gli è stato rilasciato il relativo diploma, che attesta la suaidoneità a compierle.Astenersi, dunque, dal fare quello che compete agli esercenti la professionesanitaria, come, ad esempio, la somministrazione di farmaci. Eseguire atti o manovredi pertinenza medica o infermieristica configurerebbe un altro reato, il delitto di"Abusivo esercizio di una professione" che l'art. 348 c.p. punisce con la reclusionefino a sei mesi oppure con una multa compresa tra duecentomila lire ed un milione.Per poter parlare di "esercizio della professione" non è necessaria una continuitànell'azione, ma è sufficiente anche un solo atto compiuto da chi non è abilitatoall'esercizio della stessa. Devono considerarsi esercizio della professione sanitariatutte le iniziative, azioni e applicazioni che caratterizzano il rapporto cheordinariamente si istituisce tra il medico ed il paziente.A questo punto ritengo opportuno segnalare qualche pronuncia della magistratura,per offrire un chiarimento, anche se gli esempi non possono essere sufficienti peresaurire tutte le ipotesi verificabili."Qualsiasi medicazione e qualsiasi applicazione di mezzi curativi, comunqueeseguite, integrano il delitto di esercizio abusivo della professione medica, perchénon possono essere consentite a persone sprovviste delle necessarie cognizioni176Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTItecnico-scientifiche, specie quando si tratti di mezzi che incautamente omaldestramente adoperati possono arrecare danni all'organismo umano" [Cass. 26Marzo 1968, CP, 1969, 1198]. "è stato escluso che integri il delitto in questione lasemplice misurazione della pressione arteriosa, se non è seguita da un giudiziodiagnostico, da una prognosi o dalla indicazione di adeguata terapia" [Cass. 27Novembre 1968, CP, 1969, 1465]. In buona sostanza ciò che si vuole evidenziare ècome "non assume rilievo, quale causa di esclusione della responsabilità, l'ignoranzadelle previsioni legislative che disciplinano l'esercizio della professione sanitaria, inordine ad un determinato comportamento come attività riservata alla professionemedica" [Pret. Torino, 19 Ottobre 1985].F) VIOLENZA PRIVATARicorre il delitto di violenza privata (art. 610 c.p.) qualora il soggetto agente ponga inessere un comportamento costrittivo dell'altrui libertà di determinazione; l'elementooggettivo del reato in analisi è quindi costituito da una violenza o da una minacciache abbiano l'effetto di costringere taluno a fare, omettere, ma nel nostro casosoprattutto tollerare, una determinata cosa.Per integrare tale reato non è sufficiente una condotta che abbia determinato unasituazione di "costrizione", essendo necessario che questa condotta sia statarealizzata con violenza o minaccia; a tal proposito, è giusto precisare che la violenzasi può identificare in qualsiasi mezzo ido-neo a privare coattivamente l'offeso dellalibertà di determinazione e di azione, ben potendo trattarsi di violenza fisica, che siesplica direttamente nei confronti della vittima o di violenza che si attua attraversol'uso dei mezzi anomali diretti ad esercitare pressioni sulla volontà altrui.Tale reato è punibile con la reclusione fino a quattro anni.G) MALTRATTAMENTI IN FAMIGLIA O VERSO FANCIULLIIl titolo di questo reato non deve trarre in inganno il lettore, poiché tale delitto hasubito dalle pronunce giurisprudenziali susseguitesi nel tempo un'interpretazionealquanto estensiva, a tal punto che si possa ritenere applicabile anche allecircostanze prese in esame in questa sede.L'art. 572 c.p. prevede che: "Chiunque maltratta una persona sottoposta alla suaautorità, o a lui affidata per ragioni di educazione, istruzione, cura, Vigilanza ocustodia, o per l'esercizio di una professione o di un'arte, è punito con la reclusioneda uno a cinque anni".Come accennato la lettura data a questo articolo dall'organo giudicante lo ha resoapplicabile anche a quelle situazioni in cui il soggetto agente, e dunque imputabile,sia colui il quale sia visto come obbligato a garantire "cura" alla vittima. L'elementomateriale del delitto de quo sono quei comportamento di aggressione fisica o dilesione dei patrimoni morali, o di sopraffazione sistematica.è opinione di che scrive che questo reato sia da considerarsi potenzialmenterealizzabile da quei volontari che si dedicano ai cosiddetti servizi sociali, piuttostoche riferibile alle situazioni di emergenza sanitaria; infatti, quel che la legge richiede,al fine di individuare il delitto di cui trattasi, è che vi sia nell'agente la coscienza e lavolontà di commettere una serie di fatti lesivi della integrità fisica e della libertà o deldecoro della persona offesa in maniera abituale.Ciò, a mio avviso, non è possibile solo quando il volontario instaura un rapporto unatantum con il destinatario dell'intervento di soccorso.La struttura abituale del reato in esame impone che vi sia una certa continuità nelcomportamento censurabile del reo, attestata da una condotta che soloprogressivamente è in grado di realizzare il risultato, che altro non è se non l'intentodi infliggere sofferenze fisiche e morali al soggetto passivo.177Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTILe pene previste per tale delitto oscillano a seconda che le conseguenze riportatedalla vittima comportino lesioni gravi, gravissime o addirittura la morte in danno dellastessa.RIASSUMENDODue sono i principi fondamentali che dobbiamo tenere sempre bene a mentenell'esercizio di questa funzione così delicata:1. Ciascuno è penalmente responsabile delle proprie azioni, così comesancito dall'articolo 27, comma primo, della Costituzione; pertanto,risponde personalmente dei comportamenti che violano la legge penale.2. Ogni volontario soccorritore deve necessariamente attenersi ai propricompiti, ovvero deve eseguire solamente quelle manovre ed operazioniper le quali ha ricevuto una specifica formazione e per le quali è statariconosciuta e certificata la sua idoneità.Bibliografia:Arinci L. A. (2002) La responsabilità penale e civile dei volontari soccorritori, Firenze,Anpas Toscana.Aa. Vv. (2004) Scenari di Soccorso, <strong>Manuale</strong> formativo per il Volontario Soccorritore118, Torino, Anpas Piemonte.178Medicina Legale
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTICapitolo15La sicurezza nel soccorsoextraospedalieroA cura della Centrale Operativa 118 "Modena Soccorso"179La sicurezza nel soccorso extraospedaliero
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI15. La sicurezza nel soccorso extraospedalieroLa Sicurezza non è un concetto assoluto, c’è sempre un rischio intrinseco in ogniattività. Pertanto la Sicurezza è il metodo con cui si gestisce il rischio.Obiettivi: Riconoscere le situazioni di pericolo per équipe, astanti e paziente; Garantire o far garantire la sicurezza ambientale; Allertare correttamente le strutture di soccorso non sanitario; Avvicinare il ferito solo al momento opportuno.VALUTAZIONE AMBIENTALEAD AMPIO RAGGIO!!!Arrivati sulla scena, non concentrare tutta l’attenzione sul ferito trascurando quelloche gli sta attorno!La garanzia della sicurezza personale...INIZIA dalla conoscenza dei fattori di rischio;PROSEGUE con l'utilizzo dei presidi di autoprotezione;SI CONCLUDE operando con metodo sulla scena....fattori di rischio:CULTURALI:Preparazione,esperienza,addestramento,...OPERATIVI:Materiali organici,taglienti,caustici,alte temperatureL’autoprotezione inizia durante la fasedi spostamento dell’équipe verso il target...AMBIENTALIMontagna, scarpate,fossati, strade,viabilità,...SITUAZIONALIPosizione vecolo,cantieri,traffico,crolli,...OSSERVA!(fumo o vapore,autocisterna, odoriparticolari,codice di Kemmler,fuoriuscita di sostanze)RILEVA!(pali della luce abbattuti,cavi elettrici al suolo)ATTENTO!(curiosi, feriti sullastrada, sbandati vittimedi un incidente)… presidi di autoprotezione• Guanti in lattice (infezioni)• Guanti in cuoio (traumi)• Elmetto protettivo (traumi)• Calzature anti-infortunistiche (traumi)• Occhiali protettivi (infezioni e traumi)• Autorespiratore (intossicazioni)• Giaccone (calore radiante,taglio, intemperie)• Bande riflettenti sulla divisa (visualizzazione)(legge 626; Alleg.B: indumenti di classe 3).Una volta messa in sicurezza la scenae raggiunto quindi l’infortunato,l’attenzione per la sicurezza personaleNON DEVE DIMINUIRE,180La sicurezza nel soccorso extraospedaliero
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTIma deve aumentare quella per il ferito!Fattori che influenzano negativamente la sicurezza• Coinvolgimento emotivo del soccorritore• Condizioni meteorologiche sfavorevoli• Numero dei feriti coinvolti• Complessità apparente o effettivadell’intervento• Assenza o carenza di abitudineall’autoprotezione• Complessità di scenario• Distanza della scena dal punto di sbarco…. Operare con metodo sulla scena• Attribuzione precisa di ruoli e compiti;• Identificazione di un team-leader;• Verifica attenta fattori di rischio sulla scena;• Atteggiamento improntato a competenza e calma;• Conoscenza di materiali e tecniche di soccorso;• Familiarità con metodiche e attrezzature dei VVF;• Coscienza propri limiti (personali e professionali);L’equipe di soccorso èun’orchestrail team leader ne è il direttoreIl team leader ...conosce il territoriosa organizzareè rassicuranteè affidabileè prudenteè calmoè versatileè autorevoleè competenteè professionaleè emotivamente stabile Il team leader è autorevole ma non è autoritario. Il team leader è capace di prendere rapidamente le giuste decisioni.Requisiti minimi per... mettere in sicurezza la scena• controllare il traffico• utilizzare estintori adeguati• identificare i pericoli correlati all’evento• predisporre area di sicurezza• disattivare quadro elettrico del veicolo• arieggiare un ambiente chiuso15 m181La sicurezza nel soccorso extraospedaliero
CORSO V. S. A. MODENA - APPUNTI15 mIn caso di PERICOLO:30 mRequisiti minimi per... accedere al ferito• stabilizzare la posizione di un veicolo• proteggere il ferito• forzare portiere e bagagliaio• rompere finestrini o parabrezza• entrare nel mezzo incidentatoPericolo!500 mCHIMICA182La sicurezza nel soccorso extraospedaliero
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