Linee Guida Italiane HIV 2012.pdf - SIMaST

trattati con inibitori della fusione, debbano iniziare nuovamente tali farmaci al fine di verificarel’eventuale persistenza delle mutazioni associate a resistenza a questa classe di farmaci chepotrebbero compromettere la risposta virologica al trattamento [BII].Altre regioni del genoma viraleInfine, è opportuno specificare che mutazioni relative a regioni del genoma virale attualmente nonindagate con i test disponibili, sembrano coinvolte in meccanismi di resistenza. Si tratta dimutazioni delle regioni gag, che sembrerebbero determinare resistenza agli inibitori della proteasi, odella regione dell’RNAsi-H per gli NRTI. Tuttavia, non vi sono ancora evidenze sufficienti aconsentire un’adeguata interpretazione di tali mutazioni, che comunque non sono attualmenteindagate nei test di resistenza di impiego clinico.HIV-2Nel genoma di HIV-2 si riscontrano costantemente alcuni polimorfismi aminoacidici naturalirispetto ad HIV-1, quale, ad esempio, 181I nella trascrittasi inversa, che determina una resistenzaprimaria e irreversibile agli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa, così come altremutazioni naturali determinano la resistenza naturale nei confronti di enfuvirtide. In tali condizioni,l’uso di NNRTI [AI] (e di enfuvirtide, sia pure con minore evidenza [BI]) non è indicato.Non sono state riscontrate nell’HIV-2 mutazioni di resistenza agli NRTI, che rimangono pertanto ifarmaci di scelta nel trattamento di tale infezione [AI]. Per l’HIV-2 rimangono validi i criteri e lestrategie di terapia definiti per HIV-1 [AI].Nel caso degli inibitori della proteasi, esistono alcune mutazioni nell’HIV-2 che possono alterarnein parte l’efficacia. In tali circostanze, l’uso degli inibitori della proteasi rimane consigliabile, macon un’attenta selezione di quelli aventi un profilo di efficacia a maggior potenza. Studi hannoevidenziato come lopinavir, saquinavir e darunavir siano inibitori della proteasi efficaci su HIV-2,mentre non vi sono sufficienti dati su atazanavir o tipranavir [73-76]. L’uso degli inibitori dellaproteasi senza booster di ritonavir non è consigliabile [BIII].Mancano evidenze chiare riguardo l’efficacia dei farmaci di nuova generazione; tuttavia datipreliminari indicano una buona efficacia contro HIV-2 sia di raltegravir [77] sia di maraviroc [78].Ad oggi non esistono in commercio saggi per la determinazione del co-recettore di HIV-2, tuttaviaalcuni laboratori specializzati eseguono un test validato nella pratica clinica internazionale. L’uso dimaraviroc pertanto è consigliato solo dopo esecuzione di tale test, inviando il campione presso ilaboratori in grado di eseguirlo [BII]. Anche per raltegravir sono disponibili test home-made per laresistenza di HIV-2. Il loro uso, presso laboratori specializzati, è indicato, soprattutto alla luce dellimitato spettro di farmaci disponibili per HIV-2, che rende ancor piu’ importante una sceltaottimale dei farmaci da utilizzare [BII].In genere, considerate le difficoltà tecniche nel monitoraggio (assenza di un test standardizzato perla viremia e per il test di resistenza) e nel trattamento, è raccomandabile che i campioni biologici dipazienti infettati con HIV-2 afferiscano ad alcuni centri di riferimento [BII], dotati delle necessariecompetenze per eseguire test non validati. E’ peraltro auspicabile che vengano condotti ulterioristudi su queste aree specifiche.Determinazione di quasispecie virali minoritarieMetodiche innovativeLa presenza di quasispecie minoritarie resistenti a NNRTI, non rilevata con il sequenziamento dipopolazione e determinata retrospettivamente in soggetti naive con metodiche di RT-PCR allele-