Linee Guida Italiane HIV 2012.pdf - SIMaST

MALATTIA EPATICAI pazienti che assumono terapia antiretrovirale presentano spesso durante il trattamento un incremento delletransaminasi che può essere espressione di danno epatico [76]. In molti casi tale rialzo non è espressione diun danno iatrogeno, ma è legato alla presenza di coinfezione con i virus HBV, HCV e HEV. In caso dipresenza di coinfezione con il virus dell’epatite C valutare la possibilità di trattare tale condizione: laguarigione dalla epatite C riduce il rischio di manifestare “Drug-induced liver injury” (DILI) [AII] [77]. Sirimanda alla specifica sezione per la gestione di questi casi. Altre volte l’alterazione delle transaminasi è dariferirsi ad un abuso di sostanze alcooliche o all’assunzione di altri farmaci potenzialmente epatotossici.Recenti dati hanno evidenziato come l’utilizzo di alcol e l’infezione da HIV hanno bersagli comuni checontribuiscono alla progressione della malattia epatica [78].Individuazione del paziente a rischio elevato- Individuazione dei fattori di rischio:1. In tutti i pazienti con ipertransaminasemia è indicato uno screening epatologico che comprende lo studioper coinfezioni virali (virus epatotropi ed erpetici), un’indagine circa l’uso di alcol o di farmaciepatotossici, l’epatosteatosi (NAFLD) o la steatosi associata a HCV (soprattutto genotipo 3), lasteatoepatite (NASH), l’emosiderosi e cause non epatiche di rialzo delle transaminasi (malattia celiaca,miopatia, ipertensione portale, malattie autoimmuni) oltre che malattie rare eredometaboliche.2. Identificare i pazienti con Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) è importante in quanto talecondizione può assumere un decorso evolutivo progredendo attraverso una fase infiammatoria definitasteatoepatite non alcolica (Non Alcoholic Steato-Hepatitis, NASH) fino alla fibrosi; la NAFDL può,inoltre, indurre alterazioni metaboliche che favoriscono l’aterosclerosi [AII] [7, 79].- Stima del rischio:1. In tutti i pazienti con ipertransaminasemia è indicata una valutazione ecografica [BIII].- Valutazione individuale di vulnerabilità:1. Nei pazienti con alterazioni metaboliche o obesi eseguire un’ecografia per valutare la presenza diNAFLD. La Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) possonoessere utilizzate come approfondimento diagnostico in casi selezionati [AII] [80].Gestione del paziente a rischio elevato- Interventi sugli stili di vita:1. Modificare i fattori predisponenti di NAFLD quali iperglicemia, dislipidemia, ipertensione arteriosa,obesità addominale, abitudini alimentari non corrette e vita sedentaria può ridurre l’evoluzione dellaepatopatia e prevenire l’epatotossicità da farmaci. Tra i fattori predisponenti modificabili considerareanche l’infezione da HCV con genotipo 3 che è associato con la steatosi epatica e un aumentato rischio didanno epatico da farmaci [CIII] [81].2. Valutare strategie per ridurre il consumo di alcol.- Switch di terapia antiretrovirale e terapie complementari:1. Gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI) di prima generazione rappresentano laclasse di farmaci a maggior potenziale epatotossico anche se studi a lungo termine hanno ridimensionatol’entità del fenomeno [82, 83]; nevirapina può indurre danno epatico anche attraverso un meccanismo diipersensibilità [BII] [84, 85].2. Nei pazienti che iniziano nevirapina: controllare gli enzimi epatici al basale, ogni due settimane per ilprimo mese, ogni mese per il primo trimestre, poi ogni tre mesi.