Linee Guida Italiane HIV 2012.pdf - SIMaST

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Da EFV a NVP Per tossicità specifica Migliore impattosui lipidi,migliorepenetrazioneSNC,riduzione tossicitàneurologicaDa EFV a RAL Per tossicità specifica Riduzionetossicitàneurologica diEFVTossicità cutanea ed epaticanel breve termine, nocoformulazioneDa NVP a EFV Per tossicità specifica Coformulazione Maggiore impatto sui lipidi,disturbi SNCDa LPV/r a Per tossicità specificaATV/r o DRV/rQDDa DRV/r BIDa QDDa ATV/r aATVSemplificazionePer tossicità specificaMinore impattosu lipidi e disturbigastroenterici;ridotto numero dicompresse esomministrazioniSemplificazione(ridotto numero dicompresse e disomministrazioni)e riduzionetossicità lipidicaRiduzioneiperbilirubinemia,modestariduzione lipidi[AIII]Aumento numero compresse [BI] [13][AIII]No coformulazione con RTV;iperbilirunibemia con ATV [AI] [17] per ATV/rSolo in caso di assenza dimutazioni di resistenza aDRV/rNon indicato in scheda tecnicain Italia, minore barrieragenetica, non indicato conTDF e anti-acidi* Indicato nei pazienti con intolleranza a ritonavir. Suggeribile il controllo del TDM.[AI] [18][BII]* [14, 15]
GESTIONE DEL FALLIMENTO TERAPEUTICOESTRATEGIE ALTERNATIVEGESTIONE DEL FALLIMENTO TERAPEUTICOLa disponibilità attuale di farmaci antiretrovirali potenti, ben tollerati e con target enzimatici diversicostituisce una premessa fondamentale per poter impostare regimi duraturi nel tempo. Anche oggiabbiamo, tuttavia, una quota misurabile di pazienti in fallimento terapeutico per la presenza di unarisposta virologica subottimale (fallimento virologico), una risposta immunologica insoddisfacente(fallimento immunologico) e, in minor misura, di progressione clinica (fallimento clinico).Il fallimento clinico è definito dall’insorgenza di eventi clinici HIV/AIDS correlati in pazienti interapia antiretrovirale da almeno tre mesi, dopo aver escluso una sindrome daimmunoricostituzione.Sebbene un quadro di progressione clinica necessiti di un corretto iter diagnostico terapeutico e diuna attenta valutazione dei possibili cofattori di insorgenza, la presenza di una progressione clinicanon comporta di per se la modifica del regime antiretrovirale in atto, se il paziente è in soppressionevirologica completa e con una risposta immunologica adeguata [BII].Il fallimento immunologico può essere definito come un’incapacità a recuperare e mantenere unrecupero di linfociti CD4+, pur in presenza di una soppressione virologica. Ancora oggi nonabbiamo una definizione precisa di fallimento immunologico; alcuni studi hanno valutatol’impossibilità a raggiungere nel corso degli anni un valore di CD4+ stabile (es.: > 500 cellule/µL),in altri studi si è posta maggior attenzione al mancato recupero di almeno 50-100 CD4+ cellule/µLnel breve periodo rispetto ai valori basali; più genericamente oggi l’attenzione è rivolta ai pazientiche nonostante una soppressione virologica completa si mantengono costantemente a livelli diCD4+ < 200 cellule/µL.Abbiamo molte incertezze e poche indicazioni strategiche per proporre modificazioni ragionate delregime antiretrovirale in atto in presenza di un fallimento immunologico nel paziente a viremianegativa [1]. La modifica del regime antiretrovirale in atto con un regime antiretrovirale piùaggressivo non si è tradotta in chiari benefici sotto il profilo immunologico. Le strategie diintensificazione [2] basate sull’introduzione di un nuovo farmaco in aggiunta al regimeantiretrovirale in pazienti in soppressione virologica, rappresentano uno strumento preziosonell’ambito di studi focalizzati a delineare con precisione l’entità e le implicazioni patogenetiche diuna replicazione virale residua. Tuttavia, nei pazienti immunological non responders, l’utilizzonell’ambito di strategie di intensificazione, di inibitori del corecettore CCR5 ha portato a risultatipreliminari controversi [3] e il loro utilizzo è pertanto sconsigliato al di fuori degli studi clinici per ipossibili rischi legati al carico posologico, allo sviluppo di tossicità e al possibile esaurimento intempi più rapidi delle opzioni terapeutiche [CII].Fortemente raccomandata [AII] è invece un’accurata valutazione del paziente in fallimentoimmunologico focalizzata a delineare con precisione il contributo di singoli fattori coinvolti nelmancato ripristino dei linfociti CD4+ circolanti (presenza di infezioni opportunistiche e nonopportunistiche concomitanti, utilizzo di interferoni, chemioterapici e citostatici, steroidi eantiretrovirali quali la zidovudina e l’associazione tenofovir-didanosina) [4-7].Il fallimento virologico è definito dalla mancata soppressione della viremia di HIV a valoriinferiori alle 50 copie/mL di HIV-RNA plasmatico (undetectability) dopo 24 settimane dall’iniziodella stessa o dall’incremento della replicazione virale (rebound), confermato in duedeterminazioni consecutive in pazienti che avevano precedentemente raggiunto una soppressionevirale completa [AI]. Pazienti con viremie basali > 100.000 copie/mL, che non abbiano raggiuntouna soppressione completa della replicazione virale a 24 settimane, non sono da considerarsi in
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