Progetto internoweb

Fulvia Mercantini
con la partecipazione di
Daniele Blandini e Stefania Filippi
Donna
Piccolo manuale di informazione tecnica
sulla tua salute

DONNA
Piccolo manuale
di informazione tecnica
sulla tua salute
Fulvia Mercantini
con la partecipazione di
Daniele Blandini e Stefania Filippi

Fulvia Mercantini
Medico pluri-specialista, autrice di oltre 100 pubblicazioni scientifiche di argomento
prevalentemente ematologico , attualmente è libero-professionista in Lodi dopo 20
anni di attività ospedaliera nell’ambito della diagnostica.
Nativa di Soresina (Cr) è rotariana dal 2001 e socia fondatrice del Rotary Club Adda
Lodigiano .
Daniele Blandini
Medico specialista in Chirurgia Plastica, da molti anni Primario del reparto di Chirurgia
Plastica dell’ASST di Lodi.
Nativo di Modena è rotariano dal 2001 e socio fondatore del Rotary Club Adda Lodigiano
Stefania Filippi
Psicologa, selezionatrice del Personale per un’azienda di settore basata a Mantova.
Nativa di Soresina (Cr) è Rappresentante Distrettuale (RD) del Rotaract del distretto
2050 per l’anno rotariano in corso .
È vietata la riproduzione e la diffusione, anche parziale e con qualsiasi mezzo analogico
o digitale, dei contenuti di questa pubblicazione senza il consenso scritto degli autori.
2

PRESENTAZIONE DEL GOVERNATORE
Compito del Rotary è individuare e contribuire al benessere sociale, rilevare le esigenze
della popolazione e farsi carico del loro soddisfacimento, nei nostri territori come in
tutto il mondo: siamo un milione e trecentomila soci, siamo nati nel 1905 a Chicago
per opera di Paul Harris e da allora operiamo volontariamente al servizio dell’umanità.
Un esempio per tutti l’eradicazione della poliomielite nel mondo con la vaccinazione
di circa tre miliardi di bambini.
Quale Governatore del Distretto Rotary 2050 sono onorato di redigere questa breve
prefazione all’opera “DONNA”: raramente ho visto concentrate tanta chiarezza, semplicità,
precisione descrittiva ed anche piacevolezza in un’opera importante che accompagna
la vita della donna, anche in momenti non belli riguardanti la salute. L’autrice,
Fulvia Mercantini, socia del Club Adda Lodigiano appartenente al mio Distretto,
ha profuso le sue vaste conoscenze sugli argomenti trattati, senza tralasciare nulla,
esponendoli con serena rigorosità, affinché le lettrici conoscano in modo approfondito
e scientificamente valido i problemi e le soluzioni per mantenere e curare la propria
salute.
Il volumetto, riedizione del precedente “TU DONNA”, è arricchito da due capitoli
elaborati dal dottor Daniele Blandini (anche lui socio del Club Adda Lodigiano) e
dalla dottoressa Stefania Filippi (Rappresentante Distrettuale Rotaract 2050).
Questa guida donata a voi, care Lettrici, vuole essere una mattonella della “casa del
bene” con la certezza che vi accompagnerà lungo il cammino della vita per aiutarvi a
rendere più protetto e sano il corpo e la mente, Voi persone meravigliose che gelosamente
custodite la bellezza nel Creato.
Vi auguro una buona lettura e vi porgo un cordiale saluto.
Angelo Pari
Governatore del Distretto Rotary 2050
3

4

INTRODUZIONE
(Istruisci una ragazza e avrai istruito un popolo…)
Questo opuscolo è un piccolo manuale tecnico sulla salute della donna.
Non contiene consigli generici o incoraggiamenti melensi. Contiene informazioni di
semplice comprensione, ma scientificamente rigorose e aggiornate, su argomenti che
vengono solo accennati durante l’iter dell’istruzione scolastica e che diventano spesso
terreno di divulgazione non disinteressata e non corretta nella stampa femminile, nelle
chat e nei blog. Intende dare alle donne le conoscenze basilari per sorvegliare la loro
salute, per fare le loro scelte sul tema della sessualità e della procreazione responsabile
e per interagire con i medici in maniera piu’ proficua, con una consapevolezza maggiore.
Le destinatarie privilegiate dell’opuscolo sono le ragazze maturande.
Puo’ apparire fuori luogo informare le ragazze di 19 anni su temi come la menopausa,
la fecondazione assistita, i tumori: il loro interesse immediato verso tali argomenti è
nullo e quando si dovessero trovare ad affrontare queste problematiche in prima
persona, sarebbe passato sufficiente tempo da rendere obsolete buona parte delle informazioni
di questo opuscolo.
Io ritengo pero’ che le maturande abbiano sufficiente cultura e maturità di crescita
personale da renderle autorevoli dispensatrici di consigli a sorelle maggiori in cerca
di gravidanza, mamme in menopausa, nonne, zie , amiche e conoscenti alle prese con
disturbi femminili di vario genere.
Ritengo cioè che le maturande possano essere un preziosissimo cavallo di troia per
introdurre nella loro cerchia di conoscenze femminili una maggior consapevolezza
sanitaria e la cultura della prevenzione.
Il testo puo’ apparire freddo e asettico come il manuale di istruzioni di un elettrodomestico,
ma assicuro che è stato scritto con l’intento affettuoso di riversarvi il piu’
possible per migliorare (con i limiti delle mie capacità) la qualità di vita delle donne.
Lo stile è a volte martellante. E’ certamente un retaggio di mio padre, maestro elementare
d’altri tempi, che agli allievi esasperati dal suo rigore diceva: “Non mi importa
se adesso mi odiate, basta che impariate!”.
I 2 capitoli finali sono il contributo specialistico di due amici rotariani , professionisti
di chiara fama: il Dott. Daniele Blandini (Chirurgo Plastico) e la Dott.ssa Stefania
Filippi (Psicologa): un grande grazie a Loro, per aver condiviso l’onere con prontezza
e competenza.
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Credo infine che conoscere i contenuti dell’opuscolo possa essere di grande utilità
anche per i maturandi e i “maschi” in genere. Vari argomenti trattati sono comunque
condivisi (la scelta del metodo contraccettivo, l’infertilità, la gravidanza, le malattie
a trasmissione sessuale, i disturbi alimentari); inoltre conoscere l’altra metà del cielo
vuol dire non solo essere compagni piu’consapevoli della propria donna ma anche
poter “sorvegliare” le donne di casa e sollecitarle a fare periodicamente le visite e i
test di prevenzione .
Un abbraccio affettuoso a tutti voi che avete già letto fin qui.
Fulvia Mercantini
Lodi, 22 Aprile 2017
Seconda Giornata Nazionale della Salute della Donna
la con-
6

INDICE
Anatomia e Terminologia in immagini .........................................................................................Pag. 9
La Contraccezione ................................................................................................................................................Pag. 11
L’Infertilità e la Procreazione Medicalmente Assistita ..............................................Pag. 29
La Gravidanza ..........................................................................................................................................................Pag. 37
La Menopausa ...........................................................................................................................................................Pag. 51
Le Malattie Sessualmente Trasmissibili ......................................................................................Pag. 65
la contraccezione
I Tumori Femminili Maligni .....................................................................................................................Pag. 71
Chirurgia estetica ..................................................................................................................................................Pag. 81
La Dismorfobia e i disturbi alimentari.........................................................................................Pag. 89
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ANATOMIA E TERMINOLOGIA
DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE INTERNO
4
3
5
6
2
1
1) VAGINA - 2) COLLO DELL’UTERO - 3) UTERO - 4) TUBE DI FALLOPPIO
- 5) OVAIO - 6) FIMBRIE
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LA CONTRACCEZIONE
Contraccettivi di barriera, contraccettivi ormonali,
contraccettivi impiantabili, contraccettivi di emergenza,
metodi naturali

UN PO’ DI FISIOLOGIA
Nel periodo fertile della vita della donna (tra la pubertà e la menopausa) circa ogni
mese, sotto l’influsso degli ormoni della ghiandola Ipofisi e dell’Ipotalamo, cresce e
matura un follicolo. A maturazione completa, il follicolo si rompe (ovulazione) liberando
nella tuba la cellula-uovo o ovocita. Il follicolo resta poi attivo solo per pochi
giorni producendo l’ormone progesterone.
L’ovocita ha addirittura solo 24 ore di vita. Se entro tale periodo uno spermatozoo penetra
nell’ovocita, si verifica la fecondazione e si genera un embrione. Queste due
tappe avvengono nella tuba.
Nel frattempo, grazie all’ormone progesterone prodotto dal follicolo, la mucosa uterina
(endometrio) subisce delle modificazioni per diventare idonea all’impianto dell’embrione.
L’embrione fecondato arriva nell’utero per impiantarsi dopo circa 5 giorni.
Se l’uovo non viene fecondato, si verifica una brusca riduzione del progesterone e
l’endometrio si sfalda e viene espulso tramite la mestruazione.
Nei giorni dell’ovulazione, anche il muco prodotto nel canale cervicale dell’utero si
modifica per rendere più agevole il passaggio degli spermatozoi. Al contrario, nei
giorni successivi, quando inizia la produzione del progesterone, il muco diventa denso
ed “ostile” al passaggio degli spermatozoi.
la contraccezione
11

I più diffusi metodi contraccettivi agiscono, singolarmente o contemporaneamente,
proprio su queste diverse tappe:
a) bloccano meccanicamente l’accesso all’utero degli spermatozoi
b) modificano il muco cervicale
c) bloccano l’ovulazione
d) impediscono l’annidamento dell’embrione
La contraccezione è l’insieme dei metodi che consente di controllare in modo temporaneo
e reversibile il processo della riproduzione.
Va sottolineato che solo l’astensione totale dai rapporti garantisce una protezione da
gravidanze indesiderate (e malattie sessualmente trasmissibili) pari al 100%.
Tutti gli altri metodi contraccettivi presentano margini di rischio.
Ogni donna (e ogni coppia) ha esigenze contraccettive peculiari e non esiste “il”
metodo valido per tutte.
Le informazioni tecniche seguenti saranno solo la 1^ tappa di un orientamento decisionale
che deve forzatamente coinvolgere anche il partner e il ginecologo.
I contraccettivi oggi disponibili sono:
Contraccettivi di barriera (Preservativo, Diaframma, Profilattico femminile,
Spermicidi)
Contraccettivi ormonali (“Pillola”, “Minipillola”, Cerotto, Anello vaginale,
Pillola trimestrale, Spirale IUD ormonale, Iniezione periodica)
Contraccettivi impiantabili (Spirale IUD al rame, Spirale IUD ormonale,
Bastoncini impiantabili sottocute)
Contraccettivi d’emergenza (“Pillola del giorno dopo”, Spirale IUD al
rame)
Metodi naturali (Coito interrotto, Metodo Ogino-Knaus, Metodo Billings,
Metodo della temperatura basale)
la contraccezione
12

CONTRACCETTIVI DI BARRIERA
PRESERVATIVO (CONDOM, PROFILATTICO)
Il preservativo è una sottilissima guaina di gomma che avvolge
il pene in erezione impedendogli il contatto diretto con l’apparato
genitale femminile.
Deve essere infilato sul pene in erezione prima di qualsiasi contatto con l’apparato
genitale della donna: già all’inizio dell’erezione il pene può emettere gocce di secrezione
contenenti spermatozoi.
Il pene deve essere integralmente avvolto dal preservativo, fino alla base.
Il pene va ritirato dalla vagina quando è ancora in erezione per evitare fuoriuscite
laterali di sperma. Per lo stesso motivo, durante la retrazione, il preservativo va tenuto
bloccato con le dita.
È meglio comunque associare sempre il preservativo all’impiego di prodotti spermicidi.
Ogni preservativo va usato 1 sola volta.
Non vanno utilizzati lubrificanti vaginali oleosi se il preservativo è di lattice (aumentano
il rischio di rottura).
Il preservativo ha il grande vantaggio di proteggere dalle malattie sessualmente
trasmissibili (dal Trichomonas al Papillomavirus o all’Hiv). Per questo motivo andrebbe
usato comunque (nonostante siano già in atto altre metodiche contraccettive,
quali la “pillola” o la spirale) in caso di rapporti con partners occasionali o con partners
che frequentino altri partners.
Ne esistono di vari tipi adatti a ogni esigenza e sono liberamente in vendita.
I rischi del preservativo sono legati alla possibilità di rottura e al suo utilizzo
maldestro, cioè alla non osservanza delle indicazioni su riportate.
Se correttamente utilizzato, il preservativo ha una sicurezza tra l’85% e il 98.8%.
la contraccezione
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DIAFRAMMA
Il diaframma è una cupola di gomma o di lattice montata su un
anello flessibile che la donna colloca sul fondo della vagina coprendo
il collo dell’utero; impedisce pertanto agli spermatozoi di entrare
nell’utero.
la contraccezione
Può essere inserito dalla donna anche ore prima del rapporto. Però va associato a
un prodotto spermicida. Lo spermicida va spalmato sui bordi e sul fondo del diaframma
ma ha una durata di efficacia breve. Pertanto, prima del rapporto, anche senza togliere
il diaframma, è meglio inserire in vagina una nuova dose di spermicida.
Il diaframma deve essere tenuto in vagina per almeno 6-8 ore dopo il rapporto,
per consentire allo spermicida di fare effetto. Per evitare di asportare lo spermicida,
durante le 6-8 ore vanno evitate le lavande.
In ogni caso il diaframma non deve stare in vagina per più di 24 ore.
La sua presenza non è avvertita né dalla donna né dal suo partner.
Dopo l’uso va lavato con acqua e sapone neutro, asciugato bene e protetto in un contenitore
rigido.
Prima del nuovo uso, va controllato controluce, per escludere la presenza di fori o un
assottigliamento della gomma.
Si impara facilmente a collocare il diaframma in vagina, ma occorre inizialmente
l’addestramento di un’ostetrica o del ginecologo.
Il diaframma è in libera vendita ma va prescritto dal ginecologo o dall’ostetrica
dopo un’accurata visita perché deve essere “su misura”, dovendosi adattare perfettamente
al fondo vaginale della donna. La misura inoltre cambia nel tempo:
ad esempio se il peso corporeo aumenta di più di 5 kg o dopo una gravidanza.
Proprio perché si deve adattare perfettamente all’anatomia della donna, il diaframma
è controindicato in presenza di malformazioni o malposizioni della vagina (prolasso
uterino, rettocele, cistocele, etc.), in chi soffre di infiammazioni vaginali (ad es.
Candidosi), in chi è allergica o mal tollera il contatto con i prodotti spermicidi
(oppure se è il partner ad esserlo).
Non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili.
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PRESERVATIVO FEMMINILE (FEMIDOM)
Il preservativo femminile è una specie di guaina a fondo chiuso
lunga quanto un preservativo maschile e costituita di materiale
similare (lattice, poliuretano).
Il fondo e l’imboccatura della guaina sono montati su 2 anelli flessibili: l’anello del
fondo viene inserito profondamente in vagina e si colloca in modo da coprire il collo
uterino (in maniera similare al diaframma).
L’anello dell’imboccatura, assai più largo, resta all’esterno a coprire parzialmente i
genitali e serve per inserire il pene.
È un dispositivo piuttosto recente (1993) e poco diffuso in Italia.
È sicuro quanto il preservativo maschile e protegge dalle malattie sessualmente
trasmissibili.
Il preservativo femminile è particolarmente utile in occasione di rapporti occasionali,
quando la donna non può delegare al partner l’uso di sistemi di protezione dalle infezioni.
Riduce la sensibilità maschile meno del preservativo.
Richiede un certo addestramento per essere correttamente inserito.
Può generare gli stessi problemi di bassa tolleranza o allergia del preservativo.
lato
chiuso
lato
aperto
SPERMICIDI
Gli spermicidi sono prodotti chimici che, a contatto con gli spermatozoi, ne causano
il danneggiamento o la morte.
Devono essere utilizzati esclusivamente in associazione con il preservativo o il
diaframma, poiché da soli non sono sufficienti a garantire la contraccezione.
la contraccezione
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Sono disponibili in creme, gel, ovuli, capsule.
Vanno inseriti profondamente in vagina appena prima del rapporto: l’efficacia spermicida
è di breve durata (60 minuti).
Possono essere allergizzanti o irritanti sulla mucosa vaginale e alterarne la flora
batterica saprofita (cioè “sana”).
Possono essere irritanti o allergizzanti anche per il partner maschile.
CONTRACCETTIVI ORMONALI
I contraccettivi ormonali sono certamente il metodo contraccettivo
più diffuso e sono dotati di altissima sicurezza (fino a oltre il 99%).
Hanno talora anche un’indicazione terapeutica:
● regolarizzano il ciclo mestruale
● curano patologie quali endometriosi, fibromi, cisti ovariche, menopausa
precoce, cefalea periodica
● alleviano i dolori mestruali
● riducono i sintomi della sindrome premestruale
● riducono la perdita mestruale e quindi il rischio di anemia da carenza di
ferro
● possono essere curativi di disturbi estetici quali acne, peli superflui o diradamento
dei capelli
Tuttavia:
la contraccezione
● non proteggono dalle malattie sessualmente trasmissibili
● hanno controindicazioni in varie condizioni patologiche (ipertensione arteriosa,
diabete mellito, obesità, ipercoagulabilità)
● alcuni aumentano il rischio di tumore della mammella
● per alcune donne hanno effetti collaterali pesanti (nausea, secchezza vaginale,
macchie cutanee).
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PILLOLA
La “Pillola” per antonomasia è un’associazione di 2 ormoni (un
estrogeno e un progestinico). Tale associazione blocca l’ovulazione.
Ne esistono numerosi tipi, diversi in base al dosaggio dell’estrogeno (etinilestradiolo),
al tipo di progestinico (desogestrel, drospirenone, gestodene, levonorgestrel)
e al dosaggio del progestinico.
Gli effetti curativi e le controindicazioni sono dunque diversi e solo il ginecologo è in
grado di fare la corretta scelta.
Si assume normalmente per 21 giorni, possibilmente sempre alla stessa ora.
Alcuni marchi, per non far perdere alla donna l’abitudine di assumere la pillola tutti i
giorni alla stessa ora, contengono 28 compresse: di queste solo 21 contengono ormoni,
le ultime 7 (diversamente colorate) sono “vuote” (placebo).
Quando si inizia da zero l’assunzione della pillola, la 1° pillola va assunta il 1° giorno
del flusso mestruale.
La mestruazione compare nella settimana di sospensione; la nuova serie di pillole va
assunta a partire esattamente dall’8° giorno di sospensione, indipendentemente dal
fatto che la mestruazione sia ancora in corso o non si sia verificata.
Se la mestruazione non è arrivata, è però obbligatorio eseguire preventivamente un
test di gravidanza: la pillola non può essere riassunta se il test risulta positivo.
Se si dimentica l’assunzione di una pillola, si può assumerla entro 12-24 ore. L’efficacia
contraccettiva tuttavia in quel mese non è garantita e vanno associati altri metodi contraccettivi
(ad esempio il preservativo).
Analogamente, non vi è efficacia contraccettiva se intervengono diarrea o vomito
nelle 5 ore successive all’assunzione della pillola.
Può ridurre l’efficacia contraccettiva della pillola anche l’assunzione contemporanea
di antibiotici, antiepilettici e altri farmaci, compresi farmaci da banco senza necessità
di prescrizione medica o prodotti erboristici (ad esempio l’iperico o erba di San Giovanni).
La pillola si può assumere immediatamente dopo un aborto.
Al contrario, dopo una gravidanza, se è in corso l’allattamento al seno, la pillola è
controindicata ed è consigliabile assumere la “minipillola”.
A volte il ginecologo (in caso di patologie particolari come le cefalee periodiche
gravi) può autorizzare l’assunzione continuativa di pillola senza sospensione fino a
13 settimane. Non è invece consigliabile evitare la settimana di pausa per motivi futili
(come la vacanza!).
Tipologie particolari di “pillola” che il ginecologo può prescrivere sono le “bifasiche”
e le “trifasiche”.
la contraccezione
17

In queste pillole la concentrazione di estrogeno e progestinico non è uguale in tutte le
compresse ma varia nelle diverse settimane, mimando meglio ciò che si verifica fisiologicamente
nel corpo delle donne.
La scelta della pillola va comunque riservata al ginecologo. Questi, oltre alla visita
ginecologica, misurerà peso, altezza e pressione arteriosa, farà l’esplorazione mammaria,
raccoglierà l’anamnesi relativamente a malattie tromboemboliche e prescriverà
poche analisi di routine: emocromo, transaminasi, glicemia, esame delle urine, colesterolo
totale e HDL, trigliceridi. In casi particolari potrà richiedere un approfondimento
dei test di coagulazione.
La pillola infatti tende a: dare aumento di peso e aumento della pressione arteriosa, peggiorare
il diabete mellito e talune patologie del fegato e del rene, aumentare il rischio di
patologie cardiovascolari, tromboemboliche e il rischio di tumore mammario.
Richiede pertanto obbligatoriamente la ricetta medica e va monitorata con visite
periodiche dal ginecologo.
MINIPILLOLA
La minipillola è una pillola a base di solo progestinico e la sua
azione contraccettiva è basata prevalentemente sulla modificazione
del muco del collo dell’utero.
la contraccezione
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La minipillola ha un’efficacia contraccettiva lievemente inferiore alla “pillola”.
Deve essere assunta quotidianamente senza interruzione (28 giorni su 28) e rispettando
l’orario di assunzione; l’interferenza da parte di vomito o diarrea nelle 5
ore successive all’assunzione e l’interferenza da parte dei farmaci è simile a quanto
già detto per la “pillola”.
La minipillola richiede anch’essa la ricettazione medica, la visita ginecologica
preliminare e i controlli periodici.
Ha il vantaggio di non interferire con la lattazione e di essere utilizzabile subito
dopo il parto anche se si desidera l’allattamento.
Ha meno controindicazioni di salute rispetto alla “pillola” (non peggiora le patologie
della coagulazione e del metabolismo lipidico né l’ipertensione arteriosa).
CEROTTO
Il cerotto transdermico contiene ormoni estrogeni e progestinici
come la “pillola” e pertanto impedisce l’ovulazione; cambia solo il
modo di assunzione degli ormoni che anziché avvenire per via orale
avviene tramite la cute.
Il cerotto rilascia infatti gradualmente gli ormoni nella cute.
1 cerotto dura 7 giorni, dopo i quali va sostituito; la sostituzione deve avvenire sempre

nello stesso giorno, non necessariamente alla stessa ora.
Dopo 3 cerotti (cioè dopo 3 settimane), si attua 1 settimana di sospensione, nel corso
della quale arriva la mestruazione.
Il cerotto ha il vantaggio di dover essere applicato solo 3 volte nel mese e di non
dover rispettare necessariamente l’orario di applicazione.
Non subisce interferenza da vomito o diarrea.
Può tuttavia staccarsi dalla cute o generare dermatiti nel punto di applicazione.
Subisce la stessa interferenza già descritta per la pillola e la minipillola in caso di assunzione
contemporanea di farmaci (antibiotici, antiepilettici, farmaci da banco o erboristici).
Ha le stesse controindicazioni di salute della pillola e richiede la ricettazione medica,
la visita ginecologica preliminare e i controlli periodici.
La sua efficacia contraccettiva è paragonabile alla pillola ma non è sicura nelle donne
obese e nelle donne con peso superiore ai kg 90: in queste situazioni la concentrazione
di ormoni raggiunta nel sangue potrebbe essere troppo bassa.
ANELLO VAGINALE
È un anello di materiale plastico antiallergico imbevuto di ormoni
estrogeni e progestinici analoghi a quelli della “pillola” e del “cerotto”.
Pertanto anche l’anello vaginale agisce primariamente bloccando
l’ovulazione.
Va posizionato profondamente in vagina, lasciato per 3 settimane consecutive e quindi
rimosso. Non viene avvertito né dalla donna né dal partner.
Dopo le 3 settimane, si attua 1 settimana di sospensione (in cui comparirà la mestruazione)
e quindi va ricollocato un nuovo anello.
L’anello vaginale ha il vantaggio di essere applicato solo 1 volta al mese; l’applicazione
è facilmente eseguibile dalla donna.
Ha la stessa sicurezza contraccettiva della pillola.
Non subisce interferenze da vomito e diarrea ma ha le stesse controindicazioni di
salute e le stesse interferenze da farmaci.
Richiede pertanto la ricettazione medica, la visita ginecologica preliminare e i controlli
periodici.
A causa delle sue modalità di inserimento, può aumentare il rischio di
infiammazioni/infezioni vaginali e cervicali (in particolare da Candida).
la contraccezione
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PILLOLA TRIMESTRALE
È da poco in commercio anche in Italia (2015).
È una pillola a base di estrogeni e progestinici, come la pillola
classica, ma formulati secondo un dosaggio che rende possibile l’assunzione
senza interruzione per 3 mesi.
Al termine dei 3 mesi si interrompe per 1 settimana e poi si riprende l’assunzione per
altri 3 mesi, e così via.
Con la pillola trimestrale i flussi mestruali annuali si riducono dai normali 13 a 4.
Questo comporta grandi vantaggi in alcune situazioni cliniche quali l’endometriosi, la
dismenorrea (mestruazioni dolorose), l’anemia da carenza di ferro, le cefalee periodiche,
le sindromi premestruali molto accentuate.
Presenta anche vantaggi di tipo non medico: la maggior libertà dal flusso mestruale
può essere apprezzata dalle atlete o comunque dalle donne che vogliono essere al
massimo della forma fisica per il loro tipo di lavoro o che vogliono programmare più
liberamente la vita sessuale o la vacanza.
La pillola trimestrale non implica un maggior sovraccarico ormonale rispetto alla
pillola classica. Condivide con la pillola classica tutte le controindicazioni e quindi
necessita della stessa tipologia di controlli ginecologici ed ematochimici.
A breve arriverà in commercio anche la pillola annuale.
SPIRALE ORMONALE (IUD)
È un piccolo dispositivo a forma di T, imbevuto di ormone
progesterone.
la contraccezione
Viene impiantato nell’utero dal ginecologo durante la mestruazione e resta in sede
per 3-5 anni, nel corso dei quali rilascia gradualmente progesterone.
È quindi simile alla “minipillola”: non blocca l’ovulazione ma impedisce il transito
degli spermatozoi e rende meno ospitale l’endometrio all’impianto di eventuali embrioni.
Riduce notevolmente il flusso mestruale evitando mestruazioni abbondanti ed emorragiche
e riduce il rischio di formazione di polipi uterini.
Tuttavia, durante il periodo mestruale, la spirale potrebbe spostarsi (in rari casi essere
espulsa).
Inoltre aumenta il rischio di infezioni dell’endometrio.
Nonostante abbia una validità di lunga durata, necessita di controlli periodici
dal ginecologo (almeno 1 volta l’anno).
20

INIEZIONE DI PROGESTINICI
È un metodo ancora poco diffuso in Italia.
Consiste nell’iniezione intramuscolare di un progestinico che assicura
l’assenza di ovulazione per circa 3 mesi, con una sicurezza
contraccettiva molto elevata (> 99%).
Dopo i 3 mesi l’iniezione va ripetuta.
Si sconsiglia di proseguire il trattamento per più di 2 anni poiché ci sarebbe
rischio di riduzione della densità ossea (osteoporosi).
Ha il vantaggio di ridurre la perdita mestruale, a volte fino alla scomparsa.
Spesso si associa però a sensazione di gonfiore, tensione mammaria, cefalea.
CONTRACCETTIVI IMPIANTABILI
Di uno (la Spirale al progesterone) abbiamo già parlato nel precedente paragrafo,
poiché oltre ad essere “impiantabile” è anche ormonale.
Il contraccettivo impiantabile per antonomasia è la Spirale al rame.
SPIRALE IUD AL RAME
La spirale al rame è un piccolo dispositivo di plastica a forma di T
circondato da un filo sottile spiralizzato di rame.
Viene impiantato nell’utero dal ginecologo durante la mestruazione e resta in sede
per 3-5 anni, nel corso dei quali rilascia costantemente piccole quantità di rame. Il
rame ha un’ottima attività spermicida e rende inospitale l’endometrio all’impianto di
un eventuale embrione.
Per questo motivo la Spirale al rame è considerata anche un metodo di cosiddetta
“Contraccezione d’Emergenza”: inserita entro 5 giorni da un rapporto a rischio,
evita la gravidanza nel 99% dei casi. Tecnicamente, più che di contraccezione di
emergenza, si dovrebbe pertanto parlare di impedimento dell’annidamento dell’embrione,
quindi di aborto precoce.
Durante il flusso mestruale potrebbe spostarsi; la spirale è provvista di un breve filo
che il ginecologo lascia sporgere fuori dal collo dell’utero, in vagina; la donna deve periodicamente
verificarne la presenza cercando il filo con un dito inserito in vagina.
Aumenta il rischio di infezioni dell’utero e delle tube.
Può indurre reazioni allergiche al rame (soprattutto nelle donne già allergiche al nichel).
Diversamente dalla spirale al progesterone, può incrementare la perdita mestruale,
lo spotting intermestruale, i dolori mestruali.
Necessita di controlli ginecologici frequenti (almeno 2 volte l’anno).
la contraccezione
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BASTONCINI IMPIANTABILI
Sono ancora poco diffusi in Italia.
Si tratta di veri e propri bastoncini (cm 4 x 0.2) di materiale atossico
imbevuto di ormoni progestinici, come la spirale al progesterone e
la “minipillola”.
Vengono impiantati tra il 1° e il 5° giorno della mestruazione, sul lato interno del
braccio non dominante, sottopelle, 6-8 cm sopra al gomito; come la spirale al progesterone,
sono attivi per 3-5 anni.
I bastoncini però non danno i vantaggi mestruali della spirale al progesterone, anzi
danno spesso mestruazioni emorragiche.
Hanno le stesse controindicazioni di salute e le stesse interferenze da farmaci della
minipillola.
CONTRACCETTIVI DI EMERGENZA
la contraccezione
Sono i metodi utilizzabili dopo che si è verificato un rapporto sessuale
a rischio di gravidanza.
Di uno abbiamo già parlato: la spirale al rame.
Come già detto, l’impianto in utero della spirale al rame entro 5 giorni dal rapporto a
rischio riduce del 99% la probabilità di avvio della gravidanza. E, come già detto, più
che di un metodo “contraccettivo” si tratta di un metodo abortivo, poiché impedisce
all’eventuale embrione di impiantarsi nell’utero.
La spirale al rame ha però il vantaggio di poter essere poi mantenuta dalla donna
come metodo contraccettivo stabile nei 3-5 anni seguenti.
L’altro (più noto) contraccettivo di emergenza è la “pillola del giorno dopo”.
22

PILLOLA DEL GIORNO DOPO (o pillola post-coitale)
La “pillola del giorno dopo” non va confusa con la pillola RU-486
che è una pillola abortiva, utilizzata per indurre aborto non chirurgico
fino alla 7° settimana di gravidanza.
La “pillola del giorno dopo” non può e non deve essere utilizzata come un metodo
contraccettivo cui ricorrere con frequenza, ma va riservata a situazioni critiche
ed occasionali:
● stupro/abuso sessuale
● fallimento di un metodo contraccettivo di barriera (rottura del preservativo
o del diaframma)
● distacco del cerotto transdermico
● distacco dell’anello vaginale
● espulsione della spirale
● dimenticanza della “pillola”
● errore di calcolo dei giorni fertili secondo i Metodi Naturali
Si tratta di una pillola a base di solo ormone progestinico che agisce arrestando l’ovulazione
(se non è ancora avvenuta) e ostacolando la funzionalità degli spermatozoi e
il loro passaggio verso l’utero e le tube.
Va assunta entro e non oltre 72 ore dal rapporto a rischio.
Ha un’efficacia contraccettiva del 99.5% se assunta entro 12 ore, dell’85% se assunta
entro 24 ore e del 58% se assunta entro 72 ore.
Non è una pillola abortiva poiché non ha alcun effetto sull’impianto dell’embrione:
qualora fosse già avvenuto l’impianto, la gravidanza procederebbe senza danni.
Non ha controindicazioni di salute e non dà segni di tossicità acuta. Tuttavia, se
abusata, può dare tossicità epatica.
Subisce (come tutti i metodi ormonali) interferenza in caso di assunzione contemporanea
di farmaci (soprattutto antibiotici e antiepilettici).
Può alterare le caratteristiche dei cicli mestruali successivi (può dare spotting, mestruazioni
multiple nel mese, mestruazioni molto abbondanti).
la contraccezione
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METODI NATURALI
I Metodi Naturali sono tutti i metodi di prevenzione della gravidanza
che non si avvalgono di alcun dispositivo (né di barriera, né ormonale,
né impiantabile).
Sono basati o sull’interruzione del coito prima dell’eiaculazione o sull’individuazione
dei giorni fecondi della donna e sull’astensione dai rapporti sessuali in tali giorni.
Il coito interrotto, al di là della difficoltà tecnica dell’interruzione del rapporto al
momento opportuno (e della conseguente ansia che accompagna l’atto sessuale), presenta
il suo maggior limite di efficacia contraccettiva nel fatto che anche le gocce di
sperma prodotte nelle fasi iniziali del coito possono contenere spermatozoi.
Il metodo Ogino-Knaus, il metodo Billings e il metodo della temperatura basale
sono invece metodi basati sull’individuazione dei giorni fecondi nel mese.
Il metodo Ogino-Knaus propone l’astensione dai rapporti tra il 10° e il 18° giorno
del ciclo (calcolando come 1° giorno del ciclo il 1° giorno della mestruazione).
la contraccezione
Solamente le donne con un ciclo sempre molto regolare di 27-32 giorni potrebbero
idealmente utilizzare questo metodo che ha comunque un’elevata percentuale di fallimento
(9%).
Il metodo Billings propone di individuare il periodo fertile non in base a un
calcolo ma in base all’osservazione del muco cervicale. Quando il muco è particolarmente
filamentoso e abbondante, probabilmente la donna sta ovulando.
È evidente che anche altri fattori (come infiammazioni banali dell’ambiente vaginale)
possono interferire con l’aspetto del muco. Pertanto anche questo metodo si associa a
un’elevata percentuale di fallimento.
24

Il metodo della temperatura basale invece individua i giorni dell’ovulazione sulla
base dell’incremento di 0.5-0.6 gradi centigradi che si verifica in concomitanza
con l’ovulazione.
È evidente che la temperatura corporea può essere influenzata da moltissimi altri
fattori fuorvianti (stress, stato di nutrizione, stanchezza, infezioni anche banali).
È stato anche proposto un metodo naturale che associa la rilevazione della temperatura
basale all’analisi del muco (Metodo sinotermico).
La percentuale di insuccesso di tali 2 metodi associati è comunque molto elevata.
Per individuare i giorni fecondi si trovano in commercio vari test la cui esecuzione è
analoga a quella dei test di gravidanza .
Questi test individuano la comparsa nell’urina dell’ormone LH la cui presenza
indica che è in corso l’ovulazione.
Si tratta di stick che vanno messi a contatto con l’urina della donna (direttamente dal
getto o da un vasetto di raccolta). Lo stick è a lettura diretta (dopo qualche minuto
compaiono 1 o 2 righe colorate) . Quando il test risulta positivo , significa che l’ovulazione
avverrà probabilmente entro 24-48 ore.
Alcuni test (piu’ costosi) individuano anche la comparsa del picco degli estrogeni e si
avvalgono non di stick ma di piccoli apparecchietti a pile, simili ai termometri ; il risultato
di fertilità è espresso con un emoticon (faccina sorridente).
Tuttavia nessun ginecologo al giorno d’oggi ritiene sufficiente la sicurezza contraccettiva
dei Metodi Naturali , nemmeno quando sono assistiti dai test-LH.
Paradossalmente i Metodi Naturali hanno una loro validità nelle coppie alla
ricerca di un figlio, per individuare i giorni piu’ idonei per concentrare i rapporti.
Hanno una loro validità come metodo contraccettivo solo nelle coppie in cui, per
motivi etico-religiosi o culturali o affettivi, un figlio, per quanto non cercato e
“programmato” sarebbe comunque accolto e ben accettato.
la contraccezione
25

28
L’INFERTILITÀ
L’infertilità maschile, l’infertilità femminile,
la procreazione medicalmente assistita (PMA),
la fecondazione eterologa,

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce l’infertilità “il mancato raggiungimento
della gravidanza dopo 12 mesi di rapporti frequenti, non protetti e mirati”.
La frequenza consigliata è 2-3 volte la settimana.
La “finestra fertile”, cioè i giorni in cui c’è la massima probabilità di concepimento e
in cui vanno pertanto preferibilmente mirati i rapporti, sono il giorno dell’ovulazione
e i 6 giorni che la precedono.
In una coppia normalmente fertile, la probabilità di ottenere una gravidanza nell’arco
del mese con rapporti frequenti, non protetti e mirati è comunque solo del 20%.
Cause dell’infertilità di una coppia
L’infertilità non è problema prioritariamente femminile come un tempo ritenuto.
È ripartita in 4 gruppi pressoché equivalenti:
infertilità e procreazione
medicalmente assistita (PMA)
● Infertilità da causa inspiegata (29%)
● Infertilità da causa maschile (27%)
● Infertilità da causa femminile (26%)
● Infertilità di coppia (i 2 partners non sono biologicamente “compatibili”)
(18%)
29

L’INFERTILITÀ MASCHILE
L’infertilità maschile è lievemente più frequente di quella femminile ed è la situazione
che determina ben il 34% dei ricorsi alle tecniche di PMA.
Può essere determinata da cause escretorie (cioè da alterazioni delle vie di deflusso
degli spermatozoi dai testicoli al glande), oppure da cause secretorie (cioè da alterazioni
qualitative o quantitative dello sperma).
L’esame clinico andrologico stabilirà l’iter diagnostico e terapeutico.
Dovrebbe diventare prassi corrente che, così come le ragazze ormai tendono a sottoporsi
alla 1° visita ginecologica poco dopo la pubertà, anche i ragazzi si sottoponessero
già durante l’adolescenza alla 1° visita andrologica. Alcune forme di infertilità (ad
esempio quelle correlate a varicocele) potrebbero essere non più curabili se diagnosticate
con 20 anni di ritardo, in occasione della visita effettuata per l’infertilità!
L’INFERTILITÀ FEMMINILE
L’infertilità femminile è da riferire principalmente a 4 fattori:
a) il fattore endocrino-ovulatorio (funzionalità ovulatoria)
b) il fattore tubarico
c) il fattore uterino
d) l’endometriosi
infertilità e procreazione
medicalmente assistita (PMA)
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a) La funzionalità ovulatoria
La funzionalità ovulatoria è legata in primo luogo all’età: si riduce drasticamente
sopra i 35 anni fino a quasi azzerarsi sopra i 42 anni.
La causa sta nella cosiddetta “riserva ovarica”, cioè nel numero di follicoli. Questi
sono 300-500mila alla pubertà, 20-25mila a 35-37 anni e circa 1000 a 51 anni, età
media di insorgenza della menopausa.
La riduzione nel tempo del numero di ovociti disponibili si accompagna anche a un
loro decadimento qualitativo e quindi a una minor capacità di venir fecondati dagli
spermatozoi.
Con l’età si verifica anche un incremento delle patologie dell’eventuale embrione (ad
esempio la trisomia 21 o mongolismo).
L’illusione dell’eterna giovinezza esteriore e i fattori socio-economici che oggi tendono
a rinviare la ricerca della gravidanza si scontrano dunque con l’ineluttabilità dell’orologio
biologico: anche le tecniche di PMA non sono onnipotenti e si arrendono se la
riserva ovarica è esaurita.
Peraltro il declino della riserva ovarica può subire drastiche accelerazioni anche in
giovane età per svariate cause (ad es. malattie, fumo di sigaretta).
La riserva ovarica può oggi essere misurata da vari tests (ad es. il dosaggio dell’ormone
anti-mulleriano o AMH).

) Il Fattore tubarico
Le tube sane sono “percorribili” in tutto il loro percorso tra l’ovaio e l’utero; la mucosa
che le riveste deve essere priva di infiammazioni, per non contrastare il passaggio
degli spermatozoi e anzi favorire l’incontro tra spermatozoi e ovocita e le prime fasi
di sviluppo dell’embrione.
La maggior parte delle infertilità da causa tubarica sono di origine infiammatoria e
dipendono da malattie infettive sessualmente trasmissibili (ad es. da Chlamydia
Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Urealitycum).
Tali microorganismi dalla vagina superano la barriera del muco cervicale, transitano
attraverso l’utero fino alle tube e talora arrivano a infettare anche le ovaie e il peritoneo
che le circonda, generando una cosiddetta Malattia Infiammatoria Pelvica.
A volte l’infezione è sintomatica (almeno nella sua fase acuta iniziale); altre volte
purtroppo è asintomatica e danneggia silenziosamente le tube.
A distanza di tempo pertanto le tube possono essere deformate (non più percorribili
né dall’ovocita né dagli spermatozoi) o essere rivestite da una mucosa inospitale, incapace
di favorire la fecondazione e lo sviluppo iniziale dell’embrione.
Per indagare il Fattore tubarico, il ginecologo chiederà tests come l’Isterosalpingografia
o la sonoisterosalpingografia o la laparoscopia o tests di indagine microbiologica.
c) Il Fattore Uterino
L’utero non deve avere malformazioni né infiammazioni della sua mucosa (endometrio):
entrambe queste situazioni ostacolerebbero dapprima la risalita degli spermatozoi e
successivamente un adeguato impianto e sviluppo dell’embrione.
Spesso le infiammazioni dell’endometrio hanno la stessa causa delle infiammazioni
tubariche.
Al “Fattore Uterino” partecipa anche il muco cervicale (prodotto dalle ghiandole del
collo dell’utero). Nei giorni fertili il muco cervicale assume una consistenza favorente
la risalita degli spermatozoi. In situazioni di infiammazione cervicovaginale può
invece fare da barriera.
d) L’endometriosi
L’endometriosi è una malattia spesso progressiva per cui si sviluppano isole o noduli
di mucosa uterina (endometrio) al di fuori dell’utero. Di solito questi noduli si producono
nel basso ventre (nelle ovaie, nelle tube, nel retto, nella vescica, sul peritoneo);
più raramente in organi distanti (il polmone, la cute).
Colpisce, fortunatamente con livelli diversi di gravità, il 20% delle donne.
Le isole endometriosiche subiscono le stesse modificazioni mensili dell’endometrio
normale: pertanto vanno incontro a sfaldamento ed emorragia in concomitanza con
ogni mestruazione.
infertilità e procreazione
medicalmente assistita (PMA)
31

Ciò comporta innanzitutto dismenorrea (dolore mestruale), spesso diffusa a tutto il
basso ventre. Inoltre, questo sfaldamento emorragico causa un’infiammazione
mensile ricorrente dei tessuti circostanti e può alterare la funzionalità degli organi
colpiti. Se è colpito il retto, possono manifestarsi dolore vivo e alterazioni della defecazione;
se è colpita la vescica possono manifestarsi dolore vivo e alterazioni della
minzione (emissione dell’urina).
Se i focolai di endometriosi sono nell’ovaio, le sostanze biochimiche prodotte dall’infiammazione
possono già di per sé inibire l’ovulazione. Inoltre possono formarsi aderenze
intorno all’ovaio, con intrappolamento degli ovuli. Se i focolai di endometriosi
sono nelle tube, l’infiammazione produce aderenze nella mucosa, impedendo l’incontro
dell’ovulo con lo spermatozoo o le prime fasi di sviluppo dell’embrione. Anche i
noduli endometriosici intrauterini possono impedire il corretto annidamento dell’embrione.
L’endometriosi è oggi facilmente diagnosticabile mediante l’ecografia pelvica, la Risonanza
Magnetica, la Laparoscopia. È anche ben curabile (mediante chirurgia laparoscopica
o mediante la “pillola” trimestrale o mediante l’induzione di una temporanea
menopausa con i cosiddetti farmaci agonisti del GnRH).
È infine fondamentale per la fertilità la salute generale della donna. Patologie endocrine
(ad es. della tiroide), diabete mellito, insufficienza renale, insufficienza epatica,
anemia marcata, grave sottopeso o sovrappeso possono alterare lo stato di fertilità pur
in assenza di problematiche ginecologiche. Se sono presenti tali patologie, esse vanno
curate prima di poter far ricorso alla Procreazione Medicalmente Assistita.
infertilità e procreazione
medicalmente assistita (PMA)
32

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IUI
ICSI
FIVET
INFERTILITÀ
LA PROCREAZIONE
MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA)
Per Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) si intende l’insieme
di tutte le tecniche mediche utilizzabili per aiutare il concepimento
e l’impianto dell’embrione, laddove questi non si verificano spontaneamente.
TECNICHE DI PMA
In base al diverso grado di difficoltà, si dividono in tecniche di 1° e 2° livello.
Le tecniche di 1° livello sono:
● il monitoraggio ecografico dell’ovulazione
● l’inseminazione intrauterina
infertilità e procreazione
medicalmente assistita (PMA)
Il monitoraggio ecografico dell’ovulazione serve per individuare il momento dell’ovulazione
(sia essa spontanea o indotta da ormoni stimolatori dell’ovulazione).
Consente di concentrare i rapporti al momento giusto.
L’inseminazione intrauterina consiste nella deposizione del seme direttamente nella
cavità uterina.
L’inseminazione intrauterina è preceduta da un’induzione controllata dell’ovulazione
(in modo da avere più follicoli maturi) e da un arricchimento del seme maschile (ottenuto
in laboratorio).
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Quando l’ecografia mostra che i follicoli sono pronti, il seme viene deposto direttamente
nella cavità uterina, evitando in tal modo agli spermatozoi il passaggio (talora impervio)
attraverso il muco del collo dell’utero.
Questa procedura è attuabile solo se almeno una delle tube è aperta e se l’eventuale
ipofertilità maschile è lieve.
Le tecniche di 2° livello sono:
● la Fecondazione in Vitro e il trasferimento in utero dell’embrione
(FIVET)
● la Fecondazione in Vitro con iniezione intracitoplasmatica dello
spermatozoo e trasferimento in utero dell’embrione (ICSI)
● la Fecondazione in Vitro con prelievo chirurgico degli spermatozoi
e trasferimento in utero dell’embrione (MESA/TESA)
La 1° gravidanza ottenuta con la FIVET risale al lontano 1978: la neonata era inglese
e si chiamava Louise Brown.
Tutte e 3 queste tecniche prevedono una fase iniziale simile:
infertilità e procreazione
medicalmente assistita (PMA)
● l’assunzione di farmaci che inducono l’ovulazione
● l’assunzione di farmaci che fanno maturare gli ovociti
● il prelievo degli ovociti (attualmente eseguito, in anestesia locale,
per via transvaginale ecoguidata)
Successivamente le 3 tecniche si differenziano.
Nella FIVET ciascun ovocita prelevato viene deposto in una provetta contenente
un mezzo di coltura specifico e liquido seminale arricchito (portato mediante centrifugazione
alla concentrazione di almeno 100.000 spermatozoi per provetta). Se la
FIVET riesce, entro 12-18 ore ha luogo la fecondazione.
Nella ICSI, invece, vengono selezionati al microscopio singoli spermatozoi che
vengono direttamente inoculati negli ovuli raccolti.
Questa tecnica è più recente (1993) e viene utilizzata nei casi di grave infertilità maschile:
oligospermia (bassa concentrazione degli spermatozoi), astenospermia (bassa
motilità), teratospermia (basso numero di forme normali).
In casi ancora più gravi di ipofertilità maschile si deve ricorrere al prelievo microchirurgico
degli spermatozoi direttamente dai testicoli (TESA) o dall’epididimo
(MESA).
Lo stadio finale per tutte e 3 le tecniche di Fecondazione in vitro è di nuovo
simile: è il trasferimento dell’embrione dalla provetta all’utero (Embriotransfer).
34

L’Embriotransfer (fase assai delicata) viene attualmente eseguito mediante catetere
endouterino ecoguidato. Le probabilità di attecchimento sono maggiori se l’embrione
è stato incubato in provetta per 5-6 giorni, fino allo stadio di cosiddetta blastocisti.
Infatti, nella fecondazione spontanea, l’embrione si forma nelle tube e 5-6 giorni è il
tempo fisiologico che l’embrione impiega a raggiungere l’utero per l’impianto.
L’impianto va comunque agevolato dall’assunzione di ormoni specifici da parte dell’aspirante
madre.
LA FECONDAZIONE ETEROLOGA
Le tecniche precedentemente descritte sono definite “autologhe” poiché gli ovuli e gli
spermatozoi utilizzati sono prodotti dalla coppia di aspiranti genitori.
Quando non è possibile ricorrere alle tecniche di Procreazione Assistita Autologa
poiché la coppia non è in grado di produrre ovuli e/o spermatozoi, il desiderio di
genitorialità può essere assecondato da:
a) donazione dei gameti (ovodonazione e donazione dello sperma)
b) donazione dell’embrione
Nella fecondazione eterologa (da poco ammessa dalla Legislazione Italiana), l’ovocita
o lo spermatozoo vengono ricevuti da persone esterne alla coppia.
Nell’embriodonazione viene ricevuto direttamente l’embrione.
Le tecniche ricalcano quanto già descritto per i gameti e gli embrioni di produzione
della coppia.
Cambiano certamente il contesto psicologico e il quadro normativo (quest’ultimo in
rapida e continua evoluzione).
Inoltre, nei casi di ovodonazione ed embriodonazione, la mucosa uterina va preparata
all’impianto con assunzioni di ormoni estrogeni e di ormoni progestinici.
Per evitare l’interferenza su questa fase preparatoria da parte degli ormoni prodotti direttamente
dall’organismo della donna, la somministrazione di estrogeni e progestinici
viene fatta precedere da una terapia ormonale di soppressione dell’attività ipofisaria.
infertilità e procreazione
medicalmente assistita (PMA)
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LA GRAVIDANZA
Programmazione, gestazione, parto,
puerperio e allattamento

LA PROGRAMMAZIONE
Attualmente la maggior parte delle coppie programma la gravidanza, cioè decide
quando è il momento opportuno per “mettere in cantiere” un figlio. Nell’ambito della
programmazione vanno inseriti i tests di controllo preconcezionale.
Si tratta di tests volti ad accertare la salute dei 2 genitori e ad escludere i fattori
di rischio che potrebbero compromettere la gravidanza o la salute del bambino.
Gli esami del sangue consigliati per entrambi i genitori sono
innanzitutto i test infettivologici per:
Hiv
Epatite B e C
Sifilide
Inoltre:
Gruppo sanguigno e fattore Rh
Emocromo (per escludere anemie
ereditarie)
la gravidanza
Per la sola madre sono opportuni anche i tests per:
Rosolia
Toxoplasmosi
Anticorpi antieritrociti (test di
Coombs)
Funzionalità epatica (transaminasi,
bilirubina)
Funzionalità renale (creatinina,
esame delle urine)
Urocoltura
Funzionalità tiroidea
Diabete (glicemia)
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In situazioni particolari, quando tra i genitori vi è uno stretto grado di parentela o
quando uno o entrambi i genitori hanno una familiarità di malattie ereditarie, è opportuno
consultare anche il medico genetista, il quale indicherà esami genetici specifici.
Quando si programma la gravidanza, è anche opportuno iniziare ad assumere quotidianamente
acido folico e adottare uno stile di vita più sano: smettere di fumare, ridurre
le quantità di alcool e caffè, eliminare l’eventuale sovrappeso, fare un po’ di
movimento all’aria aperta (mezz’ora al giorno di passeggiata).
la gravidanza
LA GESTAZIONE
La gravidanza o gestazione è lo stato della donna che porta nel proprio utero il
“prodotto del concepimento”.
Le organizzazioni mediche non sono in accordo su quando “inizi” la gravidanza.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità fa partire la gravidanza dal momento dell’impianto
in utero; altre organizzazioni scientifiche fanno partire la gravidanza dal
momento della fecondazione, cioè della fusione tra cellula uovo e spermatozoo. Questa
divergenza ha ovviamente varie conseguenze bioetiche.
È in ogni caso difficile per la donna stabilire il giorno del concepimento: questo non
coincide necessariamente con il giorno del rapporto sessuale. Lo spermatozoo può
infatti rimanere vitale fino a 6 giorni.
Le organizzazioni mediche hanno pertanto convenuto che, ai fini pratici del calcolo
della data del parto, l’inizio della gravidanza si faccia risalire al 1° giorno dell’ultimo
flusso mestruale. Da tale giorno, per prevedere la data del parto, si contano 40
settimane (282 giorni). La gravidanza si definisce “a termine” se il parto avviene tra
la 38° e la 42° settimana.
Si definisce abortiva se si interrompe prima della 22° settimana. Si definisce “pretermine”
con “parto prematuro”se il parto avviene prima della 37° settimana.
Si definisce “protratta” con “parto oltre il termine” quando il parto avviene oltre la
42° settimana.
Rispetto alla data in cui dovrebbe arrivare il flusso mestruale si può parlare di “ritardo”
già quando questa data è stata superata: a questo punto se il test è positivo, sono già
passate le prime 4 settimane di gravidanza!
I tests di gravidanza reperibili in commercio (anche nei supermercati) sono molto
sensibili e sono già attendibili dopo 1 solo giorno di ritardo se il ciclo è solitamente
molto puntuale. Sono tutti basati sulla ricerca nell’urina di un ormone (beta-HCG)
che viene prodotto dall’embrione.
Se il test è dubbio o negativo nonostante persista l’assenza di mestruazione, il ginecologo
può prescrivere il dosaggio del beta-HCG nel sangue materno.
Spesso già dopo pochi giorni di ritardo mestruale possono manifestarsi sintomi come
il seno congestionato o la nausea mattutina o una grande stanchezza: ovviamente
questa sintomatologia non è sufficiente a far diagnosi di gravidanza.
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Il 20-25% delle gravidanze si conclude entro i primi 3 mesi con un aborto spontaneo.
L’ACCRESCIMENTO DEL BAMBINO E QUELLO DELLA MAMMA
Quando la gravidanza prosegue, ecco le tappe dello sviluppo del bambino:
3° settimana: il “prodotto del concepimento” è un ammasso di cellule
delle dimensioni di una capocchia di spillo e si impianta nell’utero.
4° settimana: in ecografia si può vedere la “camera gestazionale”.
6° settimana: l’embrione misura 6-7 millimetri e cresce di 1 millimetro al
giorno; in ecografia si può già vedere il battito cardiaco.
8° settimana: l’embrione ha preso la forma di un girino con una grossa
testa.
11° settimana: il feto misura 5 cm dal vertice del cranio all’osso sacro.
13° settimana: il feto fa i suoi primi movimenti (ancora non avvertibili
dalla madre).
16° settimana: il feto misura 16-18 cm dalla testa al tallone; in ecografia è
possible identificare il sesso.
20° settimana: il feto pesa circa 250 g e i suoi movimenti diventano avvertibili
dalla madre.
23° settimana: il feto comincia a distinguere i suoni del mondo esterno, la
voce della madre e il suo battito cardiaco.
la gravidanza
26° settimana: il feto misura 33-34 cm.
31° settimana: il feto misura 41 cm.
35° settimana: il feto misura 46-47 cm ed ha già assunto la posizione utile
al parto, con la testa verso il basso.
38° settimana: il feto è completo e maturo e può nascere in qualunque momento.
40° settimana: il feto ha una lunghezza media di 50 cm e un peso medio di
kg 3-3.2.
39

Se dopo la 40^ settimana il bambino non nasce, il ginecologo farà il cosiddetto “monitoraggio”,
cioè visiterà a distanza di pochi giorni la madre, per sorvegliare la vitalità
del feto ed eventualmente “indurre” (cioè provocare) il parto.
Il corretto incremento ponderale materno al parto è di 9-12 kg.
Di questi:
3-4 kg è il peso del bambino
1-2 kg è il peso del liquido amniotico
0.5 kg è il peso della placenta
2-3 kg è il peso dell’utero a termine
Il restante peso è dato dalla maggiore ritenzione idrica nei tessuti della madre e dall’incremento
fisiologico di tessuto adiposo che la madre accumula nel seno, nelle natiche
e nelle cosce per avere una riserva di energia per l’allattamento.
Per restare entro il corretto incremento del peso non bisogna certo “mangiare per 2” o
dare libero sfogo alle cosiddette “voglie”! Queste regole valevano fino a qualche decennio
fa, quando le donne erano sottoalimentate a causa della miseria e solo la gravidanza
poteva riconoscere loro il diritto (transitorio) di mangiare di più o di mangiare
finalmente qualcosa di sfizioso.
L’alimentazione in gravidanza è semmai soggetta a restrizioni.
la gravidanza
Le restrizioni scaturiscono innanzitutto dal rischio di contrarre infezioni o intossicazioni
alimentari.
Le restrizioni più tassative riguardano le donne con il test per la toxoplasmosi negativo.
Il toxoplasma è un microbo (protozoo) che viene ospitato dall’intestino del gatto; il
gatto dissemina il toxoplasma con le sue feci (nel terreno, sugli ortaggi, nella sua
lettiera se è un gatto domestico). Se un animale a sangue caldo (un bovino, un suino)
ingerisce il toxoplasma, questo si sviluppa poi nelle sue carni, che diventano un’altra
fonte di infezione.
La toxoplasmosi, se contratta in gravidanza, può causare aborto o malformazioni
fetali. Le donne con il test per la toxoplasmosi negativo non hanno anticorpi che le
proteggano dal toxoplasma e quindi sono a rischio di ammalarsi.
Pertanto le donne gravide con il test per la toxoplasmosi negativo devono:
● evitare il contatto con la lettiera del gatto o con oggetti potenzialmente
contaminabili da feci di gatto
● indossare guanti se toccano terriccio o eseguono lavori di giardinaggio
o di agricoltura
● lavare sempre le mani prima, durante e dopo la manipolazione dei cibi
40

● lavare bene la verdura (comprese le insalate già pronte) e la frutta
(anche se poi verrà sbucciata) oppure mangiarle cotte
● evitare il consumo di carni e salumi crudi o poco cotti o essicati
(salame, prosciutto crudo, bresaola, carne salada, bistecche “al sangue”).
Non toccare le mucose (labbra e occhi) dopo aver toccato carni
crude
● evitare il consumo di latte crudo se non è pastorizzato o UHT
Per tutte le gravide va anche ridotto il rischio di contagio alimentare da Salmonella.
Le regole da rispettare per prevenire le infezioni da Salmonella sono:
● lavare bene la frutta e la verdura prima del consumo
● lavare le mani prima, durante e dopo la preparazione degli alimenti
● cuocere bene tutti gli alimenti derivati da animali (soprattutto pollame,
maiale e uova)
● evitare le uova poco cotte (“occhio di bue”) o crude (maionese domestica,
tiramisu, gelati o zabaioni fatti in casa) o le uova sporche o
rotte
● evitare i frutti di mare crudi (cozze, ostriche)
● consumare il latte solo pastorizzato o UHT
● evitare che persone con diarrea preparino i cibi
● proteggere i cibi preparati dalla contaminazione di insetti o piccoli
roditori
● evitare le contaminazioni tra cibi, tenendo separati i prodotti crudi da
quelli cotti
Per completare la lista delle restrizioni alimentari, anche i seguenti tipi di cibi
vanno sconsigliati a tutte le gestanti:
la gravidanza
● formaggi a pasta molle da latte crudo e muffe (Brie, Camembert, formaggi
con venature blu)
● fegato e prodotti derivati
● pesci crudi freschi (non “abbattuti” nel congelatore)
● pesci ricchi di metilmercurio (tonno, pesce spada); sono ammessi
settimanalmente solo 2 scatolette di tonno o 1 bistecca di tonno fresco/pesce
spada
● superalcolici (è invece ammesso ½ bicchiere di vino ai pasti)
● caffè/tè/bevande a base di caffeina (cole) (sono ammessi 2 caffè al
giorno o 2 tazze di tè al giorno)
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A parte queste restrizioni legate soprattutto a rischi di infezioni o di sostanze nocive,
in assenza di patologie specifiche (diabete gestazionale, ipertensione gravidica, sovrappeso),
non è necessario modificare in modo sostanziale le abitudini alimentari
pregravidiche.
Il consiglio è di assumere più acqua e più fibre vegetali (privilegiando farinacei
integrali e verdure) per contrastare la stitichezza gravidica e di aumentare leggermente
il consumo di cibi ricchi di calcio (Parmigiano, yogurt interi).
L’aumento ponderale consigliato nel 1° trimestre è di 1-2 kg.
Successivamente si consiglia un aumento di:
0.4 kg/settimana nelle gravide normopeso
0.3 kg/settimana nelle gravide sovrappeso
0.2 kg/settimana nelle gravide obese.
Si accetta un incremento di 0.5 kg/settimana nelle gravide sottopeso.
Incrementi veloci e improvvisi del peso (specie se accompagnati da gonfiore alle
caviglie) devono indurre a contattare il ginecologo: potrebbe trattarsi di un inizio di
eclampsia. L’eclampsia è una patologia della gravidanza ad esordio improvviso e che
può avere gravi conseguenze su madre e feto se non rapidamente curata. È più frequente
negli ultimi mesi di gravidanza; si associa anche a ipertensione, mal di testa, visione
sfocata/lampi, dolore a barra sottocostale.
la gravidanza
IL MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA
Proprio per sorvegliare la salute della gravida e il corretto sviluppo del feto sono opportune
visite ginecologiche periodiche da completare con l’esecuzione di tests specifici
ed ecografie.
Il calendario di questo monitoraggio è molto variabile ed è il ginecologo ad impostarlo
con la singola gravida.
Per quanto concerne le visite ginecologiche, la 1° visita è caldeggiata alla 6°-7° settimana
o comunque entro la 10°. In linea di massima, se la gravidanza decorre normalmente
sono sufficienti solo altre 3 visite.
Per quanto concerne le ecografie, se ne consigliano 3:
alla 11° settimana per datare correttamente la gravidanza
alla 19°-21° settimana per una valutazione morfologica del feto
alla 30°-34° settimana per valutare l’accrescimento.
42

Per quanto concerne le analisi, alcune sono fortemente caldeggiate e altre facoltative.
Tra le fortemente caldeggiate da eseguire all’inizio della gravidanza, se non sono
state ancora eseguite, sono le analisi già indicate come opportune nella fase di programmazione
della gravidanza (i tests per Hiv, Epatite B e C, sifilide, rosolia e toxoplasmosi,
il gruppo sanguigno con Rh, l’emocromo, le transaminasi, la bilirubina, la
creatinina, l’esame delle urine, la glicemia e il TSH).
Nei mesi successivi vanno di massima eseguiti soltanto l’esame delle urine, la glicemia
e l’emocromo. All’8° mese è fortemente caldeggiato anche il tampone vaginale e
anale per la ricerca dello Streptococco Agalactiae che potrebbe essere trasmesso al
bambino durante il parto. A termine gravidanza, vanno ripetuti anche i test per Hiv,
Epatite B e C, sifilide, patologie trasmissibili al feto durante il parto naturale.
Nelle donne con il test per la toxoplasmosi negativo, il test va eseguito ogni 4-6 settimane
per tutta la gravidanza.
Le donne con Rh negativo e partner Rh positivo, o che hanno avuto precedenti gravidanze
o aborti o trasfusioni, devono eseguire mensilmente anche il cosiddetto test di
Coombs.
Nelle donne con il test per la Rosolia negativo, il test va ripetuto alla 17° settimana (e
va programmata la vaccinazione dopo il parto).
Il ginecologo individuerà poi i casi particolari (ad esempio di anemia per mancanza di
ferro o di rischio di diabete gestazionale o di rischio di infezione delle vie urinarie) e
prevederà analisi specifiche.
Tra le analisi facoltative, le più prescritte sono quelle volte a individuare
malattie cromosomiche e genetiche:
● il “test combinato”
● la villocentesi
● “il test del DNA fetale”
● l’amniocentesi
Il “test combinato” prevede un’ecografia per misurare la “translucenza nucale” (uno
spazio liquido dietro la nuca del feto) e un prelievo di sangue per dosare 2 proteine
prodotte dalla placenta (beta-HCG e PAPP-A). Si esegue tra l’11° e la 13° settimana e
identifica il 90% dei feti con sindrome di Down. Non è dunque invasivo. Se positivo,
il test va confermato da test più specifici: la villocentesi o l’amniocentesi.
Il Test del DNA fetale consiste in un prelievo di sangue materno , eseguibile di preferenza
alla 12°settimana. Nel sangue materno circolano in piccolo numero cellule rilasciate
dalla placenta, che contengono il DNA del feto. Con strumentazioni sofisticate
questo DNA viene isolato e replicato. In futuro saranno identificabili con questa procedura
tutte le anomalie genetiche del feto. Allo stato attuale il test è considerato attendibile
al 100% solo per quanto concerne il sesso del feto e il suo gruppo sanguigno.
E’ considerato un ottimo test di screening per le trisomie cromosomiche : la trisomia
21 (Sindrome di Down), la trisomia 13, la trisomia 18. Addirittura per la Sindrome di
Down è considerato più attendibile del “test combinato”. Resta tuttavia un test di
la gravidanza
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screening, pertanto i casi positivi vanno confermati con la villocentesi o l’amniocentesi.
E’ tuttora molto costoso (centinaia di euro) e non compreso nelle prestazioni del
Servizio Sanitario Nazionale.
La villocentesi consiste nel prelevare piccoli frammenti della placenta mediante un
ago inserito nell’addome materno sotto guida ecografica. Si esegue intorno alla 12°
settimana; è un test invasivo e ha un rischio dell’1% di indurre aborto. Serve per diagnosticare
patologie cromosomiche (come la sindrome di Down) o specifiche malattie
genetiche su richiesta del genetista. Non diagnostica tutte le migliaia di possibili
malattie genetiche ma ricerca soltanto quelle direttamente indicate dal genetista
sulla base di precisi sospetti familiari.
L’amniocentesi consiste nel prelevare una piccola quantità di liquido amniotico mediante
un ago inserito nell’addome materno sotto guida ecografica. Si esegue tra la
15° e la 18° settimana; è invasivo e ha un rischio dell’1% di indurre aborto. Ha lo
stesso scopo e le stesse potenzialità diagnostiche della villocentesi.
Non implicano necessità di indagini particolari e non sono considerati patologici la
nausea e il vomito. Compaiono precocemente e scompaiono spontaneamente tra la
16° e la 20° settimana. Non compromettono lo sviluppo del feto né la salute della
madre, anche se dovessero portare a un lieve calo di peso.
Analogo discorso vale per la pirosi (bruciore alla “bocca dello stomaco” e dietro lo
sterno) che compare nell’80% delle gravide alla 31° settimana.
la gravidanza
44
Soprattutto, non bisogna mai lasciarsi tentare dall’automedicazione:
i farmaci (compresi quelli da banco “senza ricetta medica”), i prodotti
da erboristeria e gli stessi integratori vanno assunti tutti solo
su consiglio del ginecologo.
Va comunque sottolineato che, a meno di patologie particolari, la gravidanza è una situazione
fisiologica che deve inserirsi armoniosamente nella normalità della vita della
donna, senza necessità di apportare variazioni di rilievo alle abitudini.
Ad esempio:
● le cinture di sicurezza in automobile vanno comunque (e a maggior ragione)
allacciate: una si posiziona sotto l’addome e l’altra in mezzo ai seni
● i rapporti sessuali possono proseguire per tutta la durata della gravidanza
con le avvertenze di scegliere una posizione che non comprima
l’addome, di proteggersi dalle malattie sessualmente
trasmissibili se il partner è a rischio, di smettere in caso di comparsa
di sanguinamento o dolore
● i viaggi sono ammessi: se la distanza è lunga, meglio scegliere mezzi
come il treno o l’aereo per consentire di passeggiare in corridoio 5 minuti
ogni ora; oppure prevedere analoghe soste se il percorso è in automobile
● gli sports sono ammessi tranne le immersioni subacquee, le discipline

che prevedono salti e atterraggi, il sollevamento pesi o comunque gli
sports che sottopongono a sforzi fisici importanti. Ottimo il nuoto e i
vari corsi di acquaticità per le gravide offerti dal commercio; ottime
anche le discipline di rilassamento come lo yoga e quelle di stretching
muscolare
● i trattamenti per i capelli possono essere proseguiti per tutta la gravidanza:
cautela particolare va posta solo a tinte e a permanenti aggressive
nel 1° trimestre
● le cure odontoiatriche si possono proseguire. Anzi: in gravidanza
c’è un rischio maggiore di gengiviti e problemi dentali e quindi i controlli
odontoiatrici e l’igiene orale devono essere ancora più scrupolosi.
Anche l’eventuale anestesia locale è ammessa.
IL PARTO
Il parto è l’espulsione del prodotto del concepimento (cioè del feto,
della placenta, delle membrane coriali, del funicolo e del liquido
amniotico).
È suddiviso in 4 fasi:
● fase prodromica ● fase dilatante ● fase espulsiva ● secondamento
La fase prodromica è caratterizzata dalla presenza di contrazioni sempre più regolari
associate a dolore sovrapubico (di variabile entità) e, talora, dall’emissione del cosiddetto
“tappo mucoso”(sostanza gelatinosa, spesso striata di sangue). Può durare qualche
ora. Durante questa fase il collo dell’utero è ancora chiuso.
Nella fase dilatante le contrazioni si presentano ogni 3-4 minuti e aumentano la loro
durata (30-40 secondi) e l’intensità. Il dolore è più spesso localizzato in regione lombosacrale.
La fase dilatante dura mediamente 4-5 ore nelle donne che non hanno mai
partorito (nullipare) e meno di 2 ore nelle donne che hanno già partorito più volte
(pluripare). Al termine della fase dilatante il collo uterino è completamente appianato
e aperto: diventa un anello di circa 10 cm di diametro. Al termine della fase dilatante,
si verifica spesso la cosiddetta “rottura delle acque”: si rompe il sacco amniotico ed
esce parte del liquido amniotico.
L’insieme della fase prodromica e della fase dilatante è definito travaglio.
Nella fase espulsiva le contrazioni sospingono il feto a compiere le rotazioni necessarie
per attraversare il cosiddetto “canale del parto” (cioè il collo uterino ormai appianato
e la vagina). Le contrazioni sono potenziate dalla collaborazione attiva della madre
che, quando la testa del bambino attraversa il collo uterino, sente lo stimolo a “spingere”.
La durata è di circa 1 ora nelle nullipare, 20-30 minuti nelle pluripare.
Il secondamento è l’espulsione della placenta, del cordone e delle membrane.
Normalmente inizia entro 20 minuti dalla nascita e si completa entro 2 ore. Se tarda a
iniziare oltre l’ora, si procede al cosiddetto secondamento manuale, cioè all’estrazione
la gravidanza
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manuale in anestesia generale. Il secondamento è uno dei momenti più critici del
parto, in particolare per il rischio di emorragie.
Di solito il bambino nasce presentando per prima la testa (presentazione cefalica).
Se presenta prima le natiche o i piedi si dice che la presentazione è podalica. Il parto
podalico è tecnicamente più difficile e spesso quando la presentazione è podalica, il
ginecologo preferisce ricorrere al parto cesareo.
Attualmente è piuttosto diffuso il ricorso all’analgesia epidurale. L’anestesista inietta
l’anestetico negli spazi intervertebrali della regione lombare mediante una piccola
cannula pieghevole (“cateterino”). L’anestetico (che può essere somministrato più
volte attraverso il cateterino) toglie il dolore associato alle contrazioni e all’espulsione
del feto e quindi rende più sereno il parto. Le donne che decidono di ricorrere all’analgesia
peridurale devono sostenere una visita anestesiologica preventiva nelle ultime
settimane di gravidanza.
L’ALLATTAMENTO
L’allattamento è il processo fisiologico più tipico dei mammiferi, che prendono il
nome proprio da questa loro peculiarità.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda l’allattamento
materno esclusivo per almeno i primi 6 mesi di vita del
bambino e consiglia di tenere il latte materno come alimento principale
fino al compimento del 1° anno, pur introducendo gradualmente
gli altri alimenti complementari.
la gravidanza
46
Già dal 5° mese di gravidanza la mammella è pronta per la produzione del latte e già
durante le ultime settimane può iniziare la fuoriuscita del colostro. Il colostro è un liquido
trasparente di colore giallo molto ricco di anticorpi e di cellule immunitarie,
utilissimo per proteggere il neonato appena arrivato nel mondo esterno.
Dopo circa 3 giorni dal parto, il colostro si trasforma in latte di transizione e solo
dopo 2-3 settimane viene prodotto il latte maturo.
La “montata lattea”compare appunto dopo 3 giorni circa (ma a volte anche dopo 5 o 7
giorni), spesso accompagnata da tensione mammaria, disagio e febbricola.
La produzione del latte è perfettamente regolata dalla legge della domanda e dell’offerta:
più il bambino succhia, più il latte viene prodotto.
Madre e bambino sono in simbiosi: la suzione del capezzolo attiva un circuito nervoso
che stimola la produzione della prolattina e la prolattina stimola la ghiandola mammaria
a produrre latte. Viceversa, se il bambino non succhia, il latte ristagnante nella mammella
fermerà la produzione di nuovo latte.
È pertanto opportuno che l’allattamento avvenga a richiesta e non ad orari fissi. Il
bambino manifesta in molti modi il suo bisogno di latte prima di arrivare al pianto
(che è un segnale tardivo). Ad esempio gira la testa, apre la bocca e tira fuori la lingua
in cerca del capezzolo, si stiracchia.

Per lo stesso motivo il neonato deve essere attaccato al seno al più presto dopo il
parto e bisogna evitare di ricorrere a elementi di disturbo come succhiotti o biberon
di camomilla: questi possono disturbare l’avviamento del bambino alla corretta suzione
dal capezzolo.
I vantaggi sulla salute del bambino dell’allattamento al seno sono noti e molto divulgati.
Ma l’allattamento al seno porta vantaggi di salute anche alla madre.
La suzione provoca nella madre (oltre alla produzione di prolattina) anche la produzione
di ossitocina. L’ossitocina stimola la contrazione dell’utero: aiuta quindi a prevenire
le emorragie dopo il parto e rende più veloce il ritorno dell’utero alle sue condizioni
di normalità.
I valori elevati della prolattina favoriscono anche il ritardo della comparsa delle mestruazioni;
quindi la madre ha più tempo per ricostruire le sue riserve di ferro.
Allattare riduce il rischio futuro di tumore alle ovaie e alla mammella.
L’allattamento induce nel cervello della madre la secrezione di molte molecole che
generano sensazioni di benessere e la orientano positivamente verso la cura del
bambino stabilendo un legame affettivo particolare. Nelle donne che allattano si riduce
dell’80% l’insorgenza della depressione post-partum.
Sono poche le controindicazioni mediche all’allattamento al seno:
● malattie infettive trasmissibili attraverso il latte (tubercolosi, Hiv)
● uso di farmaci particolari
● abuso di alcol o droghe
Contrariamente a quanto ritenuto in passato, l’allattamento non peggiora la miopia,
né gli altri disturbi visivi: la riduzione dell’acutezza visiva che alcune donne hanno
durante il puerperio è reversibile in poche settimane ed è legata soltanto ad un aumento
della ritenzione idrica.
Sono invece più frequenti le complicanze mediche dell’allattamento al seno:
● ragadi del capezzolo
la gravidanza
● ingorgo mammario (occlusione dei canali attraverso cui defluisce il latte,
con conseguente ristagno del latte e distensione dolorosa della mammella)
● mastite (infiammazione della mammella dovuta a infezione batterica)
Comunque, qualora l’allattamento al seno non sia possibile o debba essere interrotto,
non è il caso di colpevolizzarsi o di entrare in ansia per il benessere del bambino. I
latti artificiali del giorno d’oggi sono di eccellente qualità e sono maternizzati (cioè
sanno mimare assai bene il latte di donna). Inoltre il legame affettivo con il bambino
si costruisce tenacemente in mille modi diversi, anche se la funzione nutrice è svolta
con il biberon!
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la menopausa
LA MENOPAUSA
Sintomi e complicanze
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La menopausa è la cessazione definitiva dei flussi mestruali. Per
dire con certezza che c’è menopausa, occorre attendere almeno 1
anno dall’ultima mestruazione.
Il climaterio è invece il lungo arco temporale di transizione dalla maturità sessuale
(cioè dal periodo riproduttivo) alla senescenza (cioè alla scomparsa della produzione
ormonale ovarica). Il Climaterio comprende quindi una fase di pre-menopausa e una
fase di post-menopausa e può durare qualche anno.
La menopausa si verifica normalmente tra la fine dei quarant’anni e l’inizio dei cinquant’anni,
con una larga variabilità individuale.
In Italia, l’età media di insorgenza è di 51 anni con un intervallo statistico tra i 45 ed
i 55 anni. Quando insorge prima dei 40 anni si parla di menopausa precoce. L’epoca
di insorgenza è determinata soprattutto da fattori genetici (e ha pertanto una certa familiarità);
non è invece correlata all’età del menarca.
Così come il menarca (cioè la comparsa della 1° mestruazione) non è una patologia,
analogamente la menopausa non è una patologia ma un evento fisiologico e sano. La
menopausa non va pertanto “curata”: si possono adottare rimedi, o talora assumere
farmaci, per alleviare i sintomi che possono accompagnarla.
I sintomi climaterici sono assolutamente soggettivi e variabili da donna a donna, sia
come tipologia, che come intensità, che come durata nel tempo. Sono generalmente
più severi quando la menopausa è precoce o se è improvvisa poiché “forzata” da
cause mediche (ad esempio dall’asportazione delle ovaie per neoplasie o dal ricorso a
chemioterapie). I sintomi possono iniziare anche anni prima della menopausa e terminare
anni dopo: non per nulla il termine climaterio deriva dal greco “klimacter” che
significa “scalino, difficoltà”.
la menopausa
51

I SINTOMI PREMENOPAUSALI sono soprattutto le irregolarità mestruali.
Le irregolarità mestruali possono precedere di 5-10 anni la menopausa e possono
manifestarsi come riduzioni del flusso o come incrementi del flusso.
Le riduzioni del flusso sono:
● ipomenorrea, cioè flussi scarsi per durata o per perdita di sangue
● oligomenorrea, cioè flussi distanziati da periodi più lunghi dei soliti 28-30
giorni
● amenorrea, cioè scomparsa del flusso mestruale per più di 3 mesi
Gli incrementi del flusso sono:
● ipermenorrea, cioè flussi con perdite più abbondanti del consueto
● menometrorragie, cioè flussi che oltre a essere più abbondanti durano
anche più giorni del consueto
● polimenorrea, cioè flussi ravvicinati
● metrorragie, cioè vere e proprie emorragie non correlate alle cadenze mestruali
la menopausa
L’incremento del flusso va sempre segnalato al ginecologo anche per il rischio di
causare anemia da carenza di ferro!
In ogni caso può ancora verificarsi un’ovulazione spontanea addirittura nei primi 2
anni successivi all’ultima mestruazione (anche se la probabilità di portare a termine
l’eventuale gravidanza è molto bassa).
I SINTOMI POSTMENOPAUSALI, con criterio cronologico, si suddividono in:
Sintomi postmenopausali a breve termine
● disturbi neurovegetativi (vampate di calore, sudorazioni, disturbi del
sonno, stanchezza)
● disturbi psicologici (irritabilità e sintomi ansioso-depressivi)
● disturbi fisici (dolori articolari)
Sintomi postmenopausali a medio termine (compaiono 2-3 anni dopo l’ultima mestruazione)
● distrofia urogenitale (secchezza vaginale, dolore ai rapporti sessuali, cistiti
ricorrenti)
● secchezza e assottigliamento della cute e dei capelli con comparsa di rughe
cutanee e diradamento capillare
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Sintomi e complicanze postmenopausali a lungo termine
● osteoporosi
● malattie cardiovascolari (ipertensione, infarto, ictus)
● processi neurodegenerativi (riduzione delle capacità cognitive, demenza
senile)
La causa di tutti questi sintomi sta nel calo della produzione di
estrogeni.
Tra i sintomi postmenopausali a breve termine certamente i più frequenti sono le
vampate di calore.
Le vampate di calore interessano almeno il 70% delle donne; tendono a manifestarsi
precocemente, insieme alle prime irregolarità mestruali; normalmente scompaiono (o
si diradano molto) dopo i primi 2 anni dalla menopausa.
L’intensità, la frequenza, la durata nel tempo e il disagio con cui le vampate sono avvertite
dalla donna sono molto variabili. Nella maggior parte dei casi è sufficiente ricorrere
a banali rimedi:
● vestirsi con più strati di indumenti sottili e di materiale traspirante (cotone,
lana, piuma); evitare i materiali sintetici. Questa regola è valida anche per
lenzuola e coperte da letto
● evitare o ridurre fumo, alcool, cibi grassi, cibi piccanti, caffè, spezie, tè e
bevande calde in genere (soprattutto alla sera)
● tenere sotto controllo il peso: il grasso corporeo fa da isolante termico e
non permette la termodispersione. Anche una moderata ma costante attività
fisica, come una passeggiata giornaliera di mezz’ora, migliora la capacità
termoregolatrice del corpo (oltre ad aiutare a controllare il peso)
● predisporsi ambienti di vita freschi e ventilati o, perlomeno, tenere a portata
di mano un ventaglio
● aumentare il self-control: ai primi segnali di vampata, prendere qualche respiro
profondo e lento
la menopausa
A volte tuttavia le vampate sono così intense e malvissute dalla donna che il ginecologo
può decidere di utilizzare dei farmaci. La scelta è ampia.
Il ginecologo può scegliere una terapia ormonale (TOS o Terapia Ormonale Sostitutiva):
estroprogestinici a basso dosaggio (“pillola”), estrogeni (estradiolo, etinilestradiolo,
estriolo), progestinici. Questi farmaci sono disponibili in varie formulazioni:
compresse orali, cerotti transdermici, creme vaginali, compresse vaginali, ovuli, anelli
vaginali trimestrali.
Altrimenti il ginecologo può ricorrere al tibolone (un farmaco comunque ad attività
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ormonale), a farmaci di tipo antidepressivo (paroxetina, venlafaxina) o ad altri farmaci
specialistici.
La scelta della Terapia Ormonale Sostitutiva o del Tibolone è una scelta che va sempre
ben ponderata assieme al ginecologo. In alcune donne è controindicata (ad esempio in
chi ha avuto episodi tromboembolici o carcinoma mammario). Anche in assenza di
controindicazioni mediche, va comunque ben calcolato il rapporto rischio/beneficio.
La cura naturale con i cosiddetti “Fitoestrogeni” (sostanze che mimano l’effetto degli
estrogeni e sono estratte da vegetali quali soia e trifoglio rosso) non ha invece reali
benefici documentati da dati scientifici.
la menopausa
Tra i sintomi postmenopausali di medio termine il più frequente è la secchezza vaginale.
Durante la maturità sessuale, grazie agli estrogeni, la mucosa vaginale è ben trofica,
la secrezione delle ghiandole mucose la tiene ben umidificata, il pH è acido (3.5 - 4.5)
e quindi ostile all’impianto di microbi patogeni.
Con la riduzione degli estrogeni, la mucosa diventa atrofica (specialmente a livello
dell’imbocco vaginale e del terzo inferiore della vagina), la secrezione si riduce, il pH
diventa alcalino (7.0 – 7.3).
Questa situazione è responsabile di prurito, bruciori, maggior frequenza di vaginiti,
dolore e piccoli sanguinamenti durante i rapporti.
L’atrofia vaginale è spesso associata ad analoga atrofia della mucosa dell’uretra
e della vescica. Questa situazione determina maggior frequenza di cistiti, disuria (disagio
nell’emissione dell’urina) e incontinenza (difficoltà a trattenere l’urina, perdita
di qualche goccia di urina in occasione di tosse, starnuti, risate improvvise, sforzi
fisici anche lievi).
La secchezza vagino-uretrale, se isolata e non associata ad altri disturbi climaterici
più gravi, può essere ben curata da una TOS locale, mediante applicazione di farmaci
estrogenici direttamente in vagina (creme, ovuli, compresse vaginali, anelli vaginali
di durata trimestrale).
Questa terapia estrogenica locale è generalmente ben tollerata ed è meno pericolosa
della TOS per via orale o per cerotto, in quanto il passaggio nel sangue dell’ormone è
molto limitato (< 2%).
Va comunque sempre decisa e prescritta dal ginecologo che deve escludere controindicazioni
locali (ad esempio tumori della vulva o del collo dell’utero).
Sono invece in libera vendita gel e ovuli vaginali lubrificanti (i primi comunque consigliabili
sempre in occasione di rapporti sessuali).
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Tra le complicanze postmenopausali a lungo termine, la più frequente è certamente
l’osteoporosi.
L’osteoporosi è la riduzione della massa dell’osso, il quale diviene pertanto più fragile,

più deformabile e più a rischio di fratture.
L’osso è tutt’altro che una impalcatura inerte. Fino alla menopausa, il 10% della massa
ossea complessiva viene rinnovata ogni anno, cioè viene demolita e ricostruita. Questo
continuo lavorio di rimaneggiamento è svolto da 2 tipi di cellule ossee che si controbilanciano:
gli osteoclasti (demolitori) e gli osteoblasti (costruttori).
Per il buon funzionamento degli osteoblasti occorrono vari fattori: la Calcitonina, la
Vitamina D, la disponibilità di calcio e fosforo. Gli estrogeni sono attivi su tutti questi
fattori; quando gli estrogeni calano, cala dunque l’attività costruttrice degli osteoblasti
che non riescono più a bilanciare l’attività demolitrice degli osteoclasti.
Le donne sottoposte a TOS hanno certamente una minor tendenza all’osteoporosi.
Tuttavia la terapia dell’osteoporosi postmenopausale non si basa sulla TOS ma sull’impiego
o di farmaci che rallentano gli osteoclasti (ad es. i bifosfonati) o di farmaci
che stimolano gli osteoblasti (ad es. il raloxifene).
Sarà il ginecologo a indicare qual è la terapia migliore.
L’osteoporosi è una patologia insidiosa perché è asintomatica per molti anni. Solo
in fase avanzata possono comparire riduzione della statura per incurvamento della
colonna vertebrale, dolore osseo sotto carico, o addirittura fratture improvvise, senza
traumi o in seguito a traumi minimi. Le fratture più frequenti colpiscono il femore:
quasi sempre la donna cade perché il femore si è spontaneamente rotto e non viceversa!
È pertanto consigliabile per tutte le donne prossime alla menopausa (e anche per i maschi
sopra i 65 anni) sottoporsi alla MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata).
La MOC è un test indolore che, mediante l’impiego di una minima dose di raggi X,
misura la densità dell’osso (comunemente viene scelto il femore).
In base al risultato della MOC, si può stabilire se la densità ossea è normale, se c’è già
osteoporosi, cioè una rarefazione grave dell’osso con conseguente rischio elevato di
frattura o una situazione intermedia definita “osteopenia”.
la menopausa
L’arma migliore contro l’osteoporosi è comunque la prevenzione: il
baluardo migliore è presentarsi alla menopausa con una buona
massa scheletrica di partenza.
Questa massa si costruisce prima dei 25 anni, età in cui raggiunge il massimo.
Dai 25 anni inizia una lenta fisiologica riduzione che può essere accelerata da alcune
situazioni patologiche (insufficienza renale cronica, terapie cortisoniche prolungate,
ipertiroidismo) o da diete squilibrate o da amenorree prolungate (da anoressia, da sottopeso
patologico).
3 sono i fattori che aiutano a costruire massa scheletrica:
● un’alimentazione ricca di calcio e vitamina D
● l’esposizione al sole
● l’esercizio fisico
55

Ogni donna dovrebbe assumere 1 g di calcio al giorno prima della menopausa e 1.5 g
dopo la menopausa. Gli alimenti ricchi di calcio e vitamina D sono latte, latticini,
salmone, sardine, uova, mandorle, legumi. Una dieta troppo ricca di fibre, al contrario,
riduce l’assorbimento intestinale di calcio e vitamina D.
Quando non è possibile un’alimentazione adeguata, si può ricorrere (su consiglio del
medico) ad integratori alimentari di calcio e vitamina D.
L’esposizione al sole è necessaria perché senza raggi ultravioletti il corpo non riesce
a completare la sintesi della vitamina D. È tuttavia sufficiente un po’ di vita all’aria
aperta: una passeggiata di mezz’ora al giorno con gambe e braccia scoperte nella
bella stagione serve a costruire una piccola scorta di vitamina D per tutto l’anno.
L’attività fisica stimola gli osteoblasti a produrre osso. Anche in questo caso è sufficiente
mezz’ora di passeggiata giornaliera o la pratica di 20’ al giorno di ginnastica
dolce o di Pilates (utili peraltro anche per contrastare i rischi cardiovascolari e il sovrappeso).
TABELLA 1
Contenuto medio di calcio degli Alimenti in mg%
la menopausa
Formaggi a lunga stagionatura (grana, emmenthal) 900-1100
Formaggi a media stagionatura (taleggio, provolone) 600-900
Formaggi freschi (mozzarella, robbiola) 400-600
Pesce azzurro 350
Rucola 300
Frutta secca (mandorle, noci, nocciole) 250-300
Cavoli e verze 250
Legumi secchi 135
Latte e yogurt magri 100-120
Latte e yogurt interi 80-100
Spinaci 80-100
Acqua Ferrarelle 38
Acqua Sangemini 33
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TABELLA 2
Come totalizzare l’introito giornaliero di circa 1 g di calcio
con gli alimenti comuni
ALIMENTO QUANTITÀ CALCIO (mg)
Pasta 90 g 40
Pane 100 g 40
Formaggio da condimento 2 cucchiaini 115
Formaggio stagionato 50 g 580
Pesce o carne 1 razione normale 30
Latte 1 tazza da 140 ml 140
Yogurt 1 vasetto 140
Legumi 1 razione normale 75
TOTALE 1160
Tra le complicanze postmenopausali di lungo termine, per la sua gravità, vale la pena
spendere qualche parola anche sull’incremento del rischio cardiovascolare.
L’incremento del rischio cardiovascolare è dovuto al fatto che, senza la protezione
degli estrogeni, la probabilità di andare incontro a infarto cardiaco e ictus cerebrale
cresce e diventa uguale a quella dei maschi di pari età.
È quindi importante misurare periodicamente la pressione arteriosa e dosare periodicamente
i grassi circolanti nel sangue (il colesterolo soprattutto).
Ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia sono infatti i 2 fattori maggiori di rischio
di infarto cardiaco e ictus cerebrale. Possono inoltre “indurire” le pareti delle arterie,
cioè dare “arteriosclerosi”, situazione che porta notoriamente anche al deterioramento
cerebrale e al declino delle funzioni cognitive di apprendimento e memoria.
Spesso anche le donne abituate ad avere, prima della menopausa, la colesterolemia
perfettamente normale e la pressione arteriosa addirittura bassa scoprono con
sorpresa di essere diventate ipercolesterolemiche e ipertese senza aver modificato
le abitudini di vita precedenti, anzi, magari prestando ancor più attenzione all’alimentazione.
Anche il fumo, il diabete, la vita sedentaria sono fattori importanti di rischio cardiovascolare,
per non parlare del sovrappeso.
la menopausa
57

La carenza estrogenica rallenta il metabolismo e l’incremento ponderale è un
frequente riscontro nel climaterio.
Anche l’incremento del peso, come l’ipertensione e l’ipercolesterolemia, spesso
coglie di sorpresa la donna perché si manifesta senza alcuna variazione delle abitudini
alimentari precedenti e spesso anche in chi, prima della menopausa, era
addirittura magra pur mangiando liberamente.
L’incremento ponderale è una situazione di rilevanza estetica fino a quando non
porta al “sovrappeso” che è invece una situazione di rischio per la salute.
RISCHIO DI MALATTIE
la menopausa
Sottopeso
(BMI =50,0)
IL SOVRAPPESO è l’aumento dell’indice di massa corporea (BMI).
Il BMI si calcola dividendo il peso (in kg) per il quadrato dell’altezza (in metri),
oppure utilizzando dei grafici.
Nel grafico seguente basta congiungere con un righello il valore del peso (ordinata di
destra) con quello dell’altezza (ordinata di sinistra) e vedere in che fascia di colore
cade il punto di intersezione con la linea verticale centrale.
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la menopausa
In base al valore del BMI si definiscono le seguenti condizioni:
Condizione BMI range - kg/m 2
Sottopeso di grado severo < 16.5
Sottopeso da 16.5 a 18.4
Normalità da 18.5 a 24.9
Sovrappeso da 25 a 30
Obesità di primo grado da 30.1 a 34.9
Obesità di secondo grado da 35 a 40
Obesità di terzo grado > 40
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Oltre al BMI un altro parametro è importante per valutare la gravità medica del sovrappeso:
il girovita.
Il grasso in esubero, infatti, può disporsi prevalentemente nella regione addominale
(disposizione “a mela”) o prevalentemente nelle natiche e nelle cosce (disposizione
“a pera”).
La disposizione “a mela” è detta anche androide perché è più tipica del maschio. È
correlata a un rischio più elevato di malattie cardiovascolari. (Figura a)
La disposizione “a pera” è detta anche ginoide perché è più tipica delle donne. Si
correla a un rischio cardiovascolare più basso. (Figura b)
Purtroppo la carenza di estrogeni porta la donna ad assumere la caratteristica maschile
dell’aspetto “a mela”. Una delle variazioni fisiche più precoci del climaterio è proprio
l’allargamento del girovita.
La misura del girovita si prende all’altezza dell’ombelico; nella donna si considera ottimale
un girovita inferiore a 88 cm.
la menopausa
DISPOSIZIONE “A MELA”
O ANDROIDE
DISPOSIZIONE “A PERA”
O GINOIDE
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Come nel caso dell’osteoporosi, la strategia vincente per contrastare il sovrappeso è la
prevenzione: la donna dovrebbe arrivare alla menopausa con il suo peso ideale.
Per aiutarsi a conservare il peso ideale nonostante l’insidia del rallentamento metabolico
non servono strategie rocambolesche o diete strampalate: è sufficiente il buon senso
della cosiddetta “Piramide Alimentare”.
la menopausa
LA PIRAMIDE ALIMENTARE
Come la Piramide insegna, la base dell’alimentazione sana sono la frutta, la verdura e
i cereali (meglio se integrali); i dolci e i fritti devono essere di consumo occasionale
(poche volte al mese) e i salumi e le uova devono essere assunti 1 sola volta alla settimana.
Dopo la menopausa anche la carne rossa è sufficiente 1 sola volta alla settimana ed è
meglio privilegiare il pesce, le carni bianche e i formaggi stagionati.
61

la menopausa
E, PER FINIRE, UN PO’ DI PSICOLOGIA…
Come già più volte detto, tutti i disturbi climaterici (le vampate, il dolore ai rapporti
sessuali, l’insonnia, il calo della memoria e della concentrazione, l’irritabilità, la depressione,
l’ansia etc.) sono legati alla carenza estrogenica. È tuttavia evidente nella
loro espressione una forte componente psicologica individuale legata all’accettazione
della menopausa.
Per molte donne la menopausa è vista come il pensionamento dalla femminilità, dall’avvenenza,
dalla desiderabilità sessuale e dall’utilità sociale e come l’inizio di un
processo inesorabile di degrado fisico e rapida “rottamazione”.
In realtà il periodo postmenopausale, con l’allungamento della vita media oltre gli 80
anni, rischia di essere più lungo di quello della maturità sessuale e quindi va ben impostato
e ben vissuto.
Inoltre gli stessi mass-media che hanno imposto l’obbligo di essere eternamente
giovani, sane, belle e senza difetti fisici mostrano attrici e donne “normali” avvenenti,
sessualmente attraenti, attive nelle relazioni sentimentali, impegnate con successo in
varie attività anche a 60 – 70 anni e oltre.
La femminilità e il valore di una donna del 3° millennio non sono certo legati alla
sua capacità riproduttiva e la medicina del 3° millennio fornisce gli strumenti idonei
a conservare salute, efficienza ed estetica lungamente.
Il punto è che la menopausa arriva in un momento della vita della donna in cui, oltre
a chiudersi la fase riproduttiva, si chiudono spesso altri capitoli o comunque giungono
contemporaneamente a un punto cruciale di bilanci altri aspetti importanti della vita.
Spesso la menopusa coincide con il momento in cui i figli lasciano la casa genitoriale
e la donna si sente a maggior ragione esautorata dal suo ruolo di madre.
Spesso anche l’attività lavorativa extra-domestica declina. Chi ha perso il posto di
lavoro a causa della crisi economica o per la scelta obbligata di dover accudire i
genitori anziani vede ridotte drasticamente le possibilità di un rientro nel ciclo produttivo
e si sente socialmente marginalizzata. Anche chi ancora lavora vede spesso “chiudersi”
l’orizzonte professionale, talora redige un bilancio della sua vita lavorativa costellato
di rimpianti per le occasioni perdute senza intravedere sufficiente tempo per un riscatto
futuro.
Talora la menopausa coincide anche con un momento di crisi o di bilancio della vita
di coppia.
Spesso anche il partner può essere di poco supporto psicologico poiché lui pure entra
in un’età critica. Anche il partner può sentirsi sminuito dalla perdita della sua funzione
genitoriale, anche lui è in età di bilancio professionale, anche lui può avere le sue
prime defaillancés fisiche e sessuali; a volte entra nella cosiddetta crisi della mezza
età e si illude di trovare una “seconda giovinezza” cercando spunti fuori dalla coppia.
Anche per questi motivi temporalmente coincidenti con la menopausa, talora la
donna va in crisi e spesso la sintomatologia climaterica è vissuta in maniera pesante e
“strumentale”: è il modo con cui la donna comunica il suo disagio psicologico nel
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fare il famoso “scalino”.
Per fortuna esistono cure farmacologiche adeguate e l’aiuto professionale di psicologi
e psichiatri. Il ricorso (spesso temporalmente limitato) a un aiuto professionale in
ambito psicologico non deve essere visto come un fallimento o una attestazione di
incapacità personale.
La menopausa è certamente una svolta nella vita della donna.
Come tutte le svolte (matrimonio, nascita di figli, iscrizione all’università o inizio di
un lavoro), comporta la perdita di alcune potenzialità e l’acquisizione di nuovi oneri
ma apre anche orizzonti nuovi.
Con la menopausa finisce l’attività riproduttiva e, non potendo più contare sull’aiuto
degli estrogeni, inizia l’onere di una “manutenzione” del proprio corpo un po’ più impegnativa:
bisogna curarsi un po’ di più.
Peraltro la fine dell’attività lavorativa extra-domestica e la riduzione degli impegni di
allevamento dei figli hanno il risvolto positivo di lasciare spazi di tempo da dedicare
a se stesse senza sensi di colpa (per fare la caldeggiata passeggiata quotidiana all’aria
aperta, per cucinarsi dei menù finalmente su misura per sé anziché per i figli, per coltivare
interessi e hobby, per viaggiare, per riallacciare una rete di amicizie).
Le statistiche dicono anche che il volontariato sociale (fondamentale per garantire la
qualità di vita nel nostro Paese) è prestato in larga misura da donne e uomini della
“terza età”.
La ricchezza interiore che deriva da 5 decenni di vita e di esperienze è un capitale prezioso
che può render capaci di affrontare con serenità la restante (spesso lunghissima)
parte della vita gustandone con più calma i piaceri.
la menopausa
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LE MALATTIE
SESSUALMENTE
TRASMISSIBILI
Gonorrea, sifilide, chlamydia, ulcera molle,
condilomi acuminati, herpes genitalis,
scabbia e pidocchi, vaginiti e uretriti comuni,
AIDS, paillomatosi (HPV)
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Le Malattie Sessualmente Trasmissibili (MST) o malattie veneree sono malattie causate
da microbi che si trasmettono attraverso l’attività sessuale.
Sono trasmissibili solo attraverso l’attività sessuale:
● Sifilide
● Gonorrea
● Chlamydia (linfogranuloma venereo) ● Ulcera molle
Sono trasmissibili sia per via sessuale che per altre vie:
● Epatite virale ● AIDS ● Condilomi ● Scabbia
● Pidocchi ● Candida ● Trichomonas ● Herpes genitalis
● Uretriti e vaginiti “aspecifiche”
I fattori che mettono più a rischio di contrarre le malattie veneree sono:
● il numero di rapporti sessuali
● il numero dei partners sessuali
● il numero dei partners sessuali del proprio partner o dei propri partners
● l’autoterapia, cioè il cercare di curarsi da soli senza rivolgersi a un medico
le malattie sessualmente
trasmissibili
Il rischio di contrarre una malattia venerea c’è già in occasione del 1° rapporto.
Il rischio c’è anche in occasione di rapporti anali ed orali.
Anche la saliva (non solo lo sperma e le secrezioni vaginali) può veicolare le infezioni.
Tranne l’AIDS, le malattie sessualmente trasmissibili sono tutte ben curabili e, se la
diagnosi è tempestiva, non determinano complicanze a distanza.
PERTANTO: se compaiono secrezione anomale dai genitali, piccole
ulcerazioni, piccole escrescenze o si hanno dubbi sui partners (perché
sono sconosciuti o sospettate che abbiano una malattia trasmissibile o
che facciano uso di droghe iniettabili o che abbiano abitudini sessuali
promiscue), bisogna rivolgersi al proprio medico il quale farà la diagnosi
o prescriverà gli accertamenti necessari.
Le malattie sessualmente trasmesse riguardano entrambi i partners e quindi è la coppia
che va curata se si vuole estinguere la malattia.
La conoscenza vera del partner è il 1° baluardo di prevenzione!
Il 2° baluardo di prevenzione è l’uso del profilattico (sia maschile che femminile) nelle
modalità corrette (cioè indossandolo prima di qualunque contatto con il partner).
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Le seguenti informazioni sulle più frequenti MST vogliono essere un aiuto per non
sottovalutare le situazioni e a ricorrere prontamente all’aiuto professionale del medico.
le malattie sessualmente
trasmissibili
GONORREA (o Blenorragia)
È un’infezione causata da un batterio e quindi curabile con antibiotici. Ha una breve
incubazione (da 2 a 5 giorni). Si manifesta nel maschio come una secrezione genitale
mucopurulenta bianco-verdastra, accompagnata da bruciori durante l’emissione dell’urina.
Nella donna si manifesta come una secrezione mucopurulenta bianco-verdastra
a livello dell’uretra o della vagina. In caso di rapporti orali o anali può colpire anche
la faringe o il retto (in tal caso con sintomi non facilmente avvertibili).
Se non curata, nel maschio può portare prostatite, epididimite, sterilità; nella donna
può portare bartolinite, compromissione dell’endometrio con rischio di gravidanza
extrauterina e sterilità.
Non dà origine a immunità permanente, quindi può essere contratta più volte nella vita.
SIFILIDE
È una malattia batterica (quindi curabile con antibiotici) trasmissibile con i contatti
sessuali o, attraverso la placenta, dalla madre al feto.
Ha una incubazione di 3 settimane. Dopo tale periodo si hanno sintomi solo locali nel
punto di penetrazione del batterio: piccoli noduli (che possono scomparire da soli
dopo circa 1 mese) e ingrossamento dei linfonodi inguinali.
Se la malattia non viene curata, il batterio della sifilide si diffonde in tutto il corpo e,
a distanza di mesi, compaiono delle eruzioni cutanee in vari punti del corpo (intorno
alle orecchie, sotto le mandibole, ai gomiti, agli inguini). Questo periodo può durare
2-4 anni.
Dopo un ulteriore lungo periodo iniziano le manifestazioni più gravi, non dolorose ma
profonde e distruttive, a carico di tutti gli organi, in particolare il cuore e il cervello.
Se il feto contrae la sifilide dalla madre, si può verificare l’aborto, un parto prematuro
con feto morto, la nascita di un neonato con alterazioni di vario genere.
CHLAMYDIA
È una delle malattie sessualmente trasmissibili più diffuse, già nella fascia di età sotto
i 20 anni. È causata da un batterio e quindi curabile mediante antibiotici.
Nel 75% delle donne e nel 50% dei maschi, è purtroppo asintomatica. La Chlamydia
pertanto agisce subdolamente e provoca infiammazioni croniche responsabili di sterilità.
Nel maschio provoca uretriti, epididimiti, occlusione dei dotti deferenti; nella donna,
salpingiti (infezione delle tube) con rischio di occlusione delle tube e sterilità.
Un tipo particolare di infezione da Chlamydia è il Linfogranuloma venereo. In questo
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caso l’infezione è molto sintomatica: si manifesta sotto forma di un’ulcera nel punto
di contatto con il batterio; l’ulcera è non dolente e scompare da sola in pochi giorni.
Successivamente si ingrossano i linfonodi che confluiscono tra loro formando dei piastroni
che si spaccano facendo fuoriuscire del pus. A questo stadio si manifestano
anche febbre, malessere generale, dolori articolari, cefalea.
ULCERA MOLLE
È causata da un batterio molto contagioso ma ben curabile con gli antibiotici. Ha
un’incubazione di 2-14 giorni, al termine dei quali compaiono, nei punti di contatto
con il batterio, delle ulcerazioni con i bordi tumefatti ma il fondo molle. Grazie a
questa sintomatologia, è facilmente diagnosticabile e quindi curabile.
CONDILOMI ACUMINATI
Sono causati da alcuni ceppi del Virus del Papilloma Umano (HPV). (Di questo virus
si parla più diffusamente nelle pagine a seguire).
Ha un’incubazione di 1-8 mesi, al termine dei quali compaiono piccoli rilievi filamentosi
o granulosi che crescendo tendono ad assumere l’aspetto a cavolfiore. Non
provocano dolore e si localizzano normalmente sulla vulva, nella vagina, sul pene,
nella regione perianale. Se non curata, la malattia è cronica e ha frequenti ricadute.
le malattie sessualmente
trasmissibili
HERPES GENITALIS
È causato da un virus simile a quello che provoca l’Herpes sulle labbra. Determina la
formazione di vescicole tondeggianti, spesso disposte a grappolo disseminate nelle
aree genitali. Quando le vescicole si rompono, si formano croste bruno-giallastre che
scompaiono da sole entro 2 settimane.
L’Herpes Genitalis è più frequente nella donna, specie con l’avanzare dell’età e tende
a recidivare, cioè a ripresentarsi.
SCABBIA E PIDOCCHI
La Scabbia è causata da un acaro. Oltre che per contatto diretto con le persone affette,
l’acaro può essere acquisito tramite la biancheria e gli indumenti. Si considera una
malattia sessualmente trasmissibile perché il largo contatto cutaneo durante i rapporti
e la localizzazione frequente dell’acaro in zona pubica fanno dell’attività sessuale la
più favorevole occasione di trasmissione della malattia.
L’acaro della scabbia si manifesta con piccole eruzioni sulla cute accompagnate da intenso
prurito (soprattutto notturno). La sua presenza è indice di scarsa igiene personale.
Analogo discorso è applicabile ai pidocchi. Alcuni di questi piccoli insetti (Pediculus
Pubis) hanno una predilezione particolare per le aree pelose del pube maschile e femminile.
67

le malattie sessualmente
trasmissibili
VAGINITI E URETRITI COMUNI
Candida Albicans, Trichomonas, batteri vari (Escherichia coli, Stafilococchi, Streptococchi)
possono essere scambiati tra partners in occasione dei rapporti sessuali e, se
ceduti in alta carica, rendersi responsabili di vaginiti, cerviciti, uretriti. Tuttavia questi
microorganismi sono spesso presenti come ospiti sulla cute e sulle mucose del corpo
e si virulentano in occasione di situazioni particolari (immunodepressione, terapie antibiotiche
prolungate, diabete) a prescindere dall’attività sessuale. Sono pertanto
malattie trasmissibili anche per via sessuale, più che MST vere e proprie.
Quando si manifestano, i sintomi prevalenti sono secrezioni genitali e fastidi o bruciori
locali. Spesso è molto più sintomatica la donna dell’uomo. Tuttavia la terapia deve essere
eseguita su entrambi i partners per evitare l’effetto ping-pong, cioè la continua
reinfezione del partner che si cura da parte di quello che non si cura.
AIDS
La Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) è causata dal virus HIV che
comporta un progressivo deterioramento delle funzioni del sistema immunitario.
Il virus HIV è contenuto in tutti i fluidi biologici del paziente portatore (o sieropositivo);
pertanto l’infezione si contrae per contatto diretto tra piccole lesioni della cute e delle
mucose con sangue, sperma, secrezioni vaginali, latte. Il virus è anche trasmesso attraverso
trasfusioni di sangue o emoderivati e trapianti d’organo. Le donne possono
trasmetterlo al figlio attraverso la placenta, durante il parto o mediante l’allattamento.
Dal momento in cui si è contratto il virus, si diventa potenziali veicoli di trasmissione,
indipendentemente dall’assenza o presenza di sintomi dell’AIDS.
Poiché non esistono allo stato attuale vaccini o terapie antivirali capaci di distruggere
il virus HIV, la miglior difesa è la prevenzione. Evitare rapporti sessuali non protetti
(sia etero che omosessuali, sia anali, che vaginali o orali) con partners occasionali o
sospetti; nel dubbio usare il profilattico (maschile o femminile).
In caso di rapporto sospetto, il medico prescriverà il test di sieropositività dopo 1
mese, dopo 3 mesi e dopo 6 mesi dal rapporto a rischio.
Solo dopo i 6 mesi si può avere la tranquillità di essere effettivamente sieronegativi.
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VIRUS DEL PAPILLOMA UMANO (HPV)
A ponte tra il capitolo delle Malattie Sessualmente Trasmissibili e il capitolo sui
Tumori Femminili si colloca il Virus del Papilloma Umano (HPV).
Si conoscono attualmente 120 tipi di virus HPV, contrassegnati da un numero identificativo.
In base al tessuto in cui specificamente attecchiscono, si classificano in HPV
cutanei e HPV mucosi.
Gli HPV cutanei possono causare patologie cutanee benigne (le comuni verruche);
gli HPV mucosi possono causare tumoretti benigni come i Condilomi genitali (già descritti
precedentemente) oppure tumori maligni come il carcinoma del collo dell’utero

e alcuni carcinomi del cavo orale, della laringe, dell’esofago, dell’ano. Questi tipi di
HPV vengono definiti “ad alto rischio oncogeno”.
In particolare, TUTTI i carcinomi del collo dell’utero sono causati da HPV!
I virus HPV si contraggono tramite contatto diretto (sessuale, orale, cutaneo). Oltre il
70% delle donne contrae un’infezione genitale da HPV nel corso della vita; la maggior
parte di queste infezioni viene però debellata entro pochi mesi dal sistema immunitario.
Se il virus HPV è di tipo “ad alto rischio oncogeno” e se la sua persistenza nella
mucosa del collo dell’utero è lunga, nel corso degli anni si sviluppa il carcinoma del
collo dell’utero.
Le lesioni da HPV del collo dell’utero si possono riconoscere mediante il Pap-test, la
colposcopia e tecniche (più recenti) di biologia molecolare.
Come in molte infezioni virali la terapia dell’HPV è spesso problematica. In presenza
dei Condilomi acuminati della vulva, del pene, del perineo (che sono tumoretti benigni),
si può ricorrere al laser, all’elettrocoagulazione, alla crioterapia o all’applicazione di
podofillina.
In presenza invece di lesioni precancerose del collo dell’utero, normalmente si praticano
la laserterapia o la crioterapia o la diatermocoagulazione o la conizzazione (cioè
l’asportazione chirurgica del tessuto alterato, di solito un piccolo “cono” con la punta
nel canale cervicale).
In Italia, ogni anno 3.500 donne si ammalano di cancro del collo dell’utero e
quasi la metà muore. Nel mondo, ogni anno 400.000 donne si ammalano e la
metà muore.
È pertanto importante che si diffonda la pratica della terapia vaccinica preventiva.
Il 70% dei tumori del collo dell’utero è infatti sostenuto dai ceppi di HPV 16 e
18; esiste in commercio un vaccino “bivalente” che previene l’infezione di questi
2 ceppi.
Esiste anche un vaccino quadrivalente attivo anche verso i ceppi 6 e 11 che sono responsabili
della gran parte dei condilomi acuminati.
Nessuno di questi vaccini è però in grado di contrastare o limitare i danni dell’infezione
se questa è già in atto. Pertanto è fondamentale che la vaccinazione venga
eseguita prima dell’inizio dell’attività sessuale. L’età consigliata per la vaccinazione,
in Italia, è 12 anni.
A 12 anni il vaccino è offerto dal Sistema Sanitario Pubblico ma non è obbligatorio.
Secondo recenti studi, il virus HPV potrebbe essere coinvolto nell’insorgenza di molte
altre malattie tra cui la Sclerosi Multipla e l’Artrite Reumatoide.
Nei paesi occidentali, si sta studiando l’opportunità di offrire il vaccino anche ai
maschi preadolescenti.
le malattie sessualmente
trasmissibili
69

I TUMORI
FEMMINILI MALIGNI
Cancro del collo dell’utero, cancro del corpo dell’utero,
tumore maligno dell’ovaio, carcinomi della
vulva e della vagina, carcinomi della mammella
70

i tumori femminili maligni
CANCRO DEL COLLO DELL’UTERO
Idealmente proseguendo il capitolo delle Malattie a Trasmissione Sessuale, come appena
rimarcato, il 100% dei tumori maligni del collo dell’utero è causato dal Virus del
Papilloma Umano (HPV), in particolare dai tipi virali 16 e 18.
Il tumore non si manifesta all’improvviso. Passano dapprima molti anni tra il momento
in cui il virus infetta le cellule del collo dell’utero e il momento in cui si manifestano
le prime alterazioni cellulari (“displasie”); successivamente passano almeno altri
10 anni tra la comparsa delle displasie e il cancro vero e proprio.
Le “displasie” non danno sintomi alla donna ma sono facilmente
individuabili mediante il Pap-test.
Il Pap-test va eseguito a distanza dal flusso mestruale e da terapie locali (lavande,
ovuli, creme). Consiste nella raccolta mediante una spatolina di un po’ di cellule superficiali
del collo dell’utero e del canale cervicale, nel corso di una normale visita ginecologica.
Queste cellule vengono poi trattate e analizzate al microscopio. Se risultano
anomale, verranno eseguiti tests di conferma: la visualizzazione del collo dell’utero
con un ingrandimento ottico (colposcopia) e la biopsia mirata dei punti sospetti.
Se anche i tests di conferma saranno positivi, la conizzazione (asportazione di un
piccolo “cono” di tessuto dal collo dell’utero) o la distruzione delle cellule malate
mediante laserterapia o diatermocoagulazione o crioterapia porterà alla guarigione
nel 100% dei casi. Successivamente sarà necessario solo eseguire controlli periodici.
71

i tumori femminili maligni
Se invece il tumore non viene diagnosticato e curato, progredisce e, in fase avanzata,
diventa sintomatico (sanguinamento dopo i rapporti, sanguinamento spontaneo, dolore
pelvico irradiato agli arti inferiori). Quando si arriva a questo stadio la terapia diventa
più impegnativa (isterectomia totale, chemioterapia, radioterapia) e le probabilità di
guarigione si riducono fortemente.
Quindi tutte le donne, dopo i primi rapporti sessuali devono iniziare a eseguire il
Pap-test, di norma 1 volta l’anno o seguendo la cadenza consigliata dal ginecologo.
Poiché il tumore maligno del collo dell’utero è causato dal virus
HPV, le nuove generazioni hanno anche la possibilità di prevenirlo
eseguendo all’età di 12 anni (prima dell’inizio dell’attività sessuale)
la vaccinazione specifica!
Il vaccino non è però in grado di contrastare o limitare i danni dell’infezione
se questa è già in atto. Pertanto è fondamentale che la
vaccinazione venga eseguita prima dell’inizio dell’attività sessuale.
Da quanto sopra detto, emerge che i fattori di rischio del tumore del collo dell’utero
sono gli stessi delle Malattie a Trasmissione Sessuale.
A questi vanno però aggiunti:
● la NEGLIGENZA della donna a sottoporsi periodicamente al Pap-test
● l’OMISSIONE della vaccinazione HPV delle nuove generazioni.
72
CANCRO DEL CORPO DELL’UTERO
È il tumore maligno più comune della sfera genitale femminile. In Italia, ogni anno si
registrano 5.000-6.000 nuovi casi.
Colpisce l’endometrio (lo strato interno dell’utero) e si manifesta nella stragrande
maggioranza dei casi in donne in climaterio o in menopausa.
È più frequente nelle donne in terapia con Tamoxifene, nelle donne che sono state
esposte più a lungo agli estrogeni (per menopausa tardiva o terapia ormonale sostitutiva),
nelle donne obese e diabetiche.
Raramente il carcinoma dell’endometrio è diagnosticato per caso in occasione del
Pap-test. Nel 90% dei casi, il 1° segnale è un sanguinamento vaginale.
È statisticamente vero che la maggior parte dei sanguinamenti anomali in menopausa
e nel climaterio sono dovuti a cause benigne (polipi, iperplasia semplice); tuttavia il
rischio di lasciare non diagnosticato un carcinoma dell’endometrio deve indurre le
donne con un sanguinamento inatteso a rivolgersi tempestivamente al ginecologo e
a non etichettare con leggerezza il sanguinamento come un capriccio della menopausa.
Il ginecologo eseguirà l’ecografia transvaginale (con eventuale instillazione fluida
endouterina o sonoisterografia) e valuterà lo spessore e l’omogeneità dell’endometrio.
Se lo spessore è superiore ai 5 mm, il ginecologo provvederà all’isteroscopia (cioè

all’ispezione con fibre ottiche dell’interno dell’utero) e alla biopsia delle aree sospette
dell’endometrio.
Nell’85% dei casi per il carcinoma dell’endometrio è sufficiente la terapia chirurgica:
l’asportazione totale di utero, tube ed ovaie. Nel restante 15% dei casi si richiede l’integrazione
con altre terapie (radioterapia e chemioterapia).
Poiché (diversamente da quanto si verifica per il tumore del collo dell’utero) non
esiste un test di screening per il carcinoma dell’endometrio, la prevenzione si
basa sull’attenzione della donna a non trascurare i sanguinamenti atipici.
TUMORE MALIGNO DELL’OVAIO
È il 3° tumore della sfera genitale femminile per frequenza ma è il 1° per mortalità.
La ragione di questo andamento sta nella mancanza di strumenti di diagnosi precoce
e nel fatto che è asintomatico fino alla fase avanzata.
L’80% dei tumori ovarici sono di tipo “epiteliale”, cioè si sviluppano dal rivestimento
esterno dell’ovaio; questi sono più frequenti in menopausa.
Nel restante 20% dei casi i tumori ovarici si sviluppano dalle cellule germinali: questi
sono più frequenti nelle ragazze sotto ai 30 anni di età.
In entrambe le tipologie di tumore, i sintomi sono avvertiti solo tardivamente e
sono spesso poco specifici: distensione addominale, dolori addominali, inappetenza,
dimagrimento. I sintomi si manifestano quando c’è già l’ascite, cioè quando il tumore
si è ormai diffuso e ha già infiltrato il peritoneo o sta comprimendo gli altri organi addominali.
È pertanto fondamentale che la donna esegua visite ginecologiche regolari con
esecuzione di ecografia pelvica con sonda transvaginale (ed eventuale flussimetria
Doppler e laparoscopia).
Alcuni carcinomi ovarici rilasciano delle molecole dosabili nel sangue (marcatori
tumorali, come il Ca 125 o l’alfafetoproteina). Il riscontro di queste molecole può
essere utile anche per monitorare nel tempo la malattia e per valutare quanto risponde
alle terapie.
Grandi speranze sono riposte anche nella diagnosi genetica.
I carcinomi ovarici sono certamente una delle neoplasie in cui è più evidente la familiarità;
la presenza del gene BrCa1 è responsabile di molti casi di familiarità di
carcinoma ovarico oltre che della mammella. Il riscontro di positività genetica non
indica la certezza di un destino di malattia ma deve rendere ancora più regolari i
controlli ginecologici.
La terapia dei tumori ovarici è basata sulla chirurgia (asportazione dell’ovaio e dei
tessuti circostanti, quali utero, appendice, linfonodi) e sulla chemioterapia.
Spesso la chemioterapia viene svolta anche prima della chirurgia.
I tumori germinali (quelli che colpiscono le donne giovani) hanno una percentuale più
elevata di guarigione.
i tumori femminili maligni
73

i tumori femminili maligni
CARCINOMI DELLA VULVA E DELLA VAGINA
I carcinomi della vulva (grandi e piccole labbra, clitoride e imboccatura vaginale) e
della vagina sono globalmente piuttosto rari (5% dei tumori genitali femminili). La
maggior parte insorge a livello di piccole e grandi labbra.
Sono tipici delle donne oltre i 50 anni; il 50% colpisce addirittura le donne sopra i 70
anni.
Sono di tipologie molto differenti (carcinoma squamoso, adenocarcinoma, melanoma,
sarcoma); alcuni sembrano correlati (come il cancro del collo dell’utero) al Virus del
Papilloma Umano (HPV); altri tipi sembrano correlati all’abuso di fumo o alla sieropositività
Hiv o all’assunzione di sostanze ormonali da parte della madre durante la
gravidanza.
I sintomi soggettivi più frequenti sono il prurito, il dolore o il sanguinamento ai
rapporti sessuali. Spesso questi sintomi sono però di comparsa tardiva.
Diagnostica e terapia sono differenti in base al tipo di neoplasia. Spesso si devono
mettere in atto terapie demolitive che impongono il ricorso successivo alla chirurgia
plastica ricostruttiva.
Fortunatamente i carcinomi della vulva e della vagina sono spesso preceduti da lesioni
precancerose, cioè da alterazioni delle cellule o “displasie”. Queste displasie sono indicate
dalla sigla VIN se sono vulvari e dalla sigla VAIN se vaginali.
È quindi molto utile la prevenzione mediante regolari controlli ginecologici.
Molto utile anche l’autoesame mensile della vulva con uno specchietto. I riscontri
di assottigliamenti o ispessimenti della mucosa, di noduli, di arrossamenti o variazioni
di colore, di ferite o erosioni che non guariscono non devono essere liquidati
con superficialità come fenomemi di irritazione o banali infiammazioni ma
vanno sottoposti alla valutazione del ginecologo.
CARCINOMI DELLA MAMMELLA
La mammella è costituita fondamentalmente da tessuto adiposo e da ghiandole.
Le ghiandole sono composte da lobi e da dotti: i lobi sono formati dalle cellule
destinate a produrre il latte; i dotti sono la rete di canali confluenti che trasportano il
latte dai lobi di produzione verso i capezzoli.
I carcinomi della mammella possono svilupparsi dalle cellule dei lobi (carcinomi
lobari) o dalle cellule dei dotti (carcinomi duttali). Questi ultimi sono i più frequenti.
Il 1° stadio del carcinoma è il “carcinoma in situ”. A questo stadio, benché le cellule
siano già alterate in senso maligno, non sconfinano ancora al di fuori della loro sede.
Il carcinoma lobulare in situ è considerato una precancerosi e viene classificato con
il termine inglese LIN (neoplasia intraepiteliale lobulare). In base alla gravità delle alterazioni
cellulari, si classifica in LIN 1, LIN 2 e LIN 3. La terapia consiste nella semplice
asportazione dell’area interessata.
74

Anche il carcinoma duttale in situ è considerato una precancerosi ma è un po’ più
pericoloso del carcinoma lobulare in situ perché tende a crescere e a riformarsi con
maggior facilità. Ovviamente a questo stadio il carcinoma non è palpabile ma spesso
si associa a microcalcificazioni ben visibili dal radiologo mediante la mammografia.
Il successivo stadio del carcinoma è quello di carcinoma infiltrante o invasivo. A
questo stadio il carcinoma si è espanso “invadendo” gli spazi limitrofi. Il termine “invasivo”
riportato sugli esiti delle biopsie è quindi una definizione istologica: non significa
che il tumore ha invaso tutto il corpo con metastasi a distanza!
Il carcinoma lobulare infiltrante è spesso multifocale (cioè insorge in contemporanea
in più punti delle mammelle). Il carcinoma duttale infiltrante è invece quasi sempre
concentrato in un unico nodulo. È il tipo di carcinoma mammario più frequente ed è
anche il tumore maligno più frequente nella donna.
Le cause del carcinoma mammario (come per la maggior parte dei tumori) sono sconosciute
e certamente molteplici. I fattori di rischio del carcinoma mammario sono:
● visita senologica
● mammografia
● ecografia mammaria
da eseguire con cadenze regolari.
La mammografia è una radiografia della mammella eseguita da 2 angolazioni diverse;
è capace di individuare noduli o lesioni sospette (microcalcificazioni) molto prima
che queste siano apprezzabili con la palpazione manuale. Viene consigliata a
tutte le donne di età superiore ai 40 anni con cadenza di regola annuale. Poiché
l’età sopra i 65 anni è un fattore di rischio, la mammografia va eseguita anche (soprati
tumori femminili maligni
● l’età oltre i 65 anni (il 65% dei carcinomi mammari colpisce donne con
più di 65 anni)
● l’esposizione prolungata agli estrogeni durante la vita: menarca precoce,
menopausa tardiva, nulliparità (cioè il non aver mai usufruito della interruzione
ormonale rappresentata dai mesi della gravidanza), TOS (terapia ormonale
sostitutiva), uso prolungato della “pillola”, non aver allattato al seno
● la preesistenza di patologie mammarie benigne (fibroadenomi)
● il sovrappeso dopo la menopausa
● l’abuso cronico di alcol
● la familiarità e la genetica
Se il carcinoma è diagnosticato prima di aver dato metastasi, la donna può guarire.
Se è comunque diagnosticato presto, quando le metastasi sono solo linfonodali o
microscopiche, con le terapie di oggi si può spegnere la malattia per decenni.
La diagnosi precoce, cioè la diagnosi che arriva in tempo utile per poter ricevere una
terapia di guarigione o di lunga remissione si basa su:
75

i tumori femminili maligni
tutto!) nelle donne anziane.
Nelle donne di età inferiore ai 40 anni, è indicata l’ecografia mammaria.
Gli ecografi di ultima generazione permettono di valutare anche la vascolarizzazione
degli eventuali noduli, fattore molto importante per distinguere i tumori
benigni (fibroadenomi, cisti) dai maligni.
Le 2 tecniche (mammografia ed ecografia) molto spesso si completano e vengono
adottate entrambe, soprattutto nei casi di dubbia interpretazione. Sempre più spesso si
ricorre anche alla Risonanza Magnetica.
Ai fini della diagnosi precoce, la mammografia e l’ecografia mammaria hanno una
validità largamente superiore alla “vecchia” autopalpazione del seno. Questa tecnica
conserva tuttavia il suo valore per tenere sotto controllo la mammella nel periodo che
intercorre tra un’indagine e la successiva.
L’autosorveglianza della donna deve porre rilievo anche ad altri sintomi:
● retrazione del capezzolo
● protuberanza o ispessimento dell’area retrostante il capezzolo
● eczema sul capezzolo o nell’area limitrofa
● sanguinamento o secrezione
● rilievi o infossamenti della cute di tutta la mammella (pelle “a buccia
d’arancia”)
● presenza di protruberanze (noduli) o ispessimenti (“piastre”) in tutta l’area
della mammella e nella diramazione della mammella verso l’ascella
● gonfiore o noduli sotto l’ascella
Non ci si deve invece aspettare dolore!
Se la mammografia, l’ecografia mammaria e la Risonanza Magnetica hanno individuato
una lesione sospetta, il senologo prescriverà un approfondimento diagnostico mediante
l’agoaspirato o la biopsia.
L’agoaspirato è il prelievo ambulatoriale, con una semplice siringa, di un campione
di cellule dalla lesione sospetta.
La biopsia è invece il prelievo di un frammento di tessuto; sempre più diffuso è il
“Mammotome” che individua le lesioni mediante tecniche di visualizzazione radiologica
(ecografia, Rx o RMN) e preleva il tessuto mediante una sonda aspirante
assistita da un computer. Con il Mammotome è possible biopsiare con precisione
anche lesioni microscopiche.
Su questi frammenti di tessuto vengono al giorno d’oggi eseguiti test biochimici e immunologici
molto raffinati che guidano l’oncologo nella scelta delle terapie. Esistono
oggi numerosissime terapie disponibili per il carcinoma mammario e si è veramente
vicini alla “personalizzazione” terapeutica.
Per stadiare il tumore, cioè per sapere se ha dato metastasi a distanza, serviranno poi
76

altri tests quali la scintigrafia ossea, la TAC, la Risonanza Magnetica.
La terapia del carcinoma mammario è basata su 3 pilastri:
● la chirurgia
● la radioterapia
● la chemioterapia
La chirurgia è diventata molto “rispettosa”.
Sulla base dei riscontri istologici, la chirurgia può essere “conservativa” o, più raramente,
“demolitiva”.
Nel 1° caso (“Resezione Conservativa”) vengono asportati il tumore e l’area di
tessuto circostante. Spesso, durante l’intervento, viene eseguita la radioterapia intraoperatoria.
Nel 2° caso si asporta invece tutta la mammella (“Mastectomia”). In questo caso,
spesso il chirurgo colloca già un espansore: un palloncino di gomma sgonfio che
viene poi gradualmente riempito con soluzione fisiologica nell’arco di 3-4 mesi per
espandere la cute e far posto all’alloggiamento successivo di una protesi estetica. Il
chirurgo plastico che completerà la ricostruzione potrà anche ricostruire il capezzolo
e modellare l’altra mammella, dimensionandola come la mammella ricostruita.
Nel corso della chirurgia, vengono valutati anche i linfonodi ascellari.
L’ascella contiene almeno una ventina di linfonodi che possono essere la prima
sede di metastasi del tumore. Il chirurgo inietta una sostanza colorante o radiotracciante
nella massa tumorale e individua il linfonodo dove la sostanza va ad accumularsi
(“linfonodo sentinella”). A volte è sufficiente asportare il solo linfonodo sentinella.
(vedi figura seguente)
i tumori femminili maligni
Nella mastectomia si asportano tutti i linfonodi ascellari; a distanza di tempo può
quindi verificarsi un linfedema, cioè un gonfiore del braccio dovuto al ristagno della
linfa. In questi casi è molto utile il linfodrenaggio manuale eseguito dal fisioterapista.
77

i tumori femminili maligni
La Radioterapia è anch’essa diventata più “rispettosa”.
La radioterapia intraoperatoria, cioè eseguita direttamente sul tessuto malato, consente
infatti spesso di evitare la radioterapia esterna o di ridurne il numero di sedute.
È inoltre oggi disponibile la “Brachiterapia” che consiste nell’introdurre una microsorgente
radioattiva direttamente dentro nell’area tumorale, evitando la radioterapia
esterna tradizionale e riducendo considerevolmente il rischio di recidive.
La Chemioterapia si avvale oggi di un gran numero di farmaci, da scegliere in base
alle caratteristiche istologiche del tumore. In particolare, nel tumore vengono ricercati
i recettori per gli ormoni (estrogeni e progesterone) e i recettori Her2 e c-erbB2. In
base al risultato vengono scelti farmaci “antiormonali”come il tamoxifene, farmaci
anticorpali come il trastuzumab, chemioterapici tradizionali (ciclofosfamide, metotrexate).
Ogni tumore della mammella è diverso e le caratteristiche biologiche delle cellule tumorali
fanno di ogni tumore un caso a sé. Per questo, sono stati messi a punto in Svizzera
i cosiddetti “Criteri di San Gallo”: si mettono a confronto le caratteristiche biologiche
del singolo tumore con tutti i farmaci disponibili per scegliere il cocktail
terapeutico migliore. Insieme ai criteri esclusivamente biologici si considera anche
l’orientamento della Paziente: c’è chi, pur di non correre rischi futuri è disposta a sottoporsi
a qualunque tipo di trattamento e chi invece non vuole eccedere nelle precauzioni
terapeutiche per non subire troppi effetti collaterali.
Certamente la Medicina ha fatto progressi da gigante nella terapia e il carcinoma
mammario ha attualmente ampi margini di guarigione o lunga remissione. Resta
tuttavia fondamentale la diagnosi precoce.
Fondamentale è quindi la scrupolosità della donna nell’eseguire annualmente la
visita senologica, la mammografia e/o l’ecografia mammaria.
La qualità della vita delle donne colpite dal carcinoma mammario è stata grandemente
migliorata anche dall’assistenza psicologica tramite i Gruppi di auto-aiuto, dalla diffusione
delle cosiddette “terapie di supporto”, dall’introduzione di protezioni legislative
che favoriscono il ritorno alla normalità dopo il periodo turbinoso della diagnosi e
delle prime terapie.
78

“
Spesso lo spettro maggiore delle donne operate alla
mammella non è la salute futura ma è la mutilazione della
propria femminilità e il timore di non essere piu’ “come prima”.
Nelle pagine seguenti il Chirurgo Plastico illustra le risorse
specialistiche al servizio del ripristino dell’immagine esteriore
della donna e della ricostruzione della sua identità femminile
ferita dalla malattia.
“
79

CHIRURGIA
ESTETICA
a cura del Dott. Daniele Blandini

la chirurgia estetica
RICOSTRUZIONE DELLA MAMMELLA
In tutte le culture ed in ogni tempo il seno è il simbolo della femminilità, la sua
espressione più sintetica ed allo stesso tempo la più completa.
Poiché il seno è parte cosi importante dell’Io femminile in tutti i suoi aspetti (fisico,
sessuale, sociale, spirituale) la mutilazione secondaria al tumore viene vissuta non
solo come una mutilazione fisica ed estetica, ma come una perdita di una parte irrinunciabile
di quell’Io tanto più quanto più la donna ha identificato se stessa con la
propria immagine fisica o quanto più tale immagine fisica è considerata importante
nel suo sistema di vita: dal compagno, in famiglia, nell’ambiente di lavoro, nei rapporti
sociali.
Non stupisce quindi che se la prima reazione alla scoperta del cancro è di solito dominata
dalla paura del male come paura della morte, vi siano delle donne nelle quali prevale
la paura della mutilazione fino al punto da evitare tutto quanto può portare a tale
scoperta: sono proprio queste quelle che più si espongono al rischio di una diagnosi
non sufficientemente precoce e quindi di conseguenza ad una terapia più efficace e
nella grande maggioranza dei casi risolutiva
La ricostruzione mammaria ha la sua ragion d’essere nel raggiungimento di una migliore
qualità di vita non solo psicologica, come viene di istinto pensare, ma anche
fisica. Quest’ultima motivazione si basa sul fatto che dopo l’asportazione di una mammella
l’equilibrio della colonna vertebrale della paziente subisce notevoli modificazioni
81

la chirurgia estetica
che sono in parte determinate dalla mancanza fisica delle parti asportate dall’intervento
chirurgico, in parte da atteggiamenti di compenso, ed in parte ancora da posizioni assunte
condizionate da atteggiamenti psicologici più o meno consci della donna.
Ormai è universalmente accettato che non esiste il problema “se” ricostruire.
Secondo la bibliografia mondiale la ricostruzione eseguita correttamente, rispettando
le regole e le indicazioni oncologiche, non influisce sul decorso della malattia e sul
destino della paziente; inoltre la presenza di una protesi di silicone non interferisce
con la diagnosi di eventuali recidive o metastasi.
Il concetto guida quindi è quello di offrire un ripristino morfologico ed estetico del
torace alla luce di una vita che continua oltre la malattia.
La terapia chirurgica del tumore alla mammella prevede normalmente una asportazione
di tutto o di parte del tessuto mammario. Nel tempo questa è diventata sempre più
conservativa e quindi le procedure ricostruttive complesse od “impegnative” per le
pazienti stesse sono diventate sempre meno frequenti.
Ne consegue che le tecniche di ricostruzione mammaria si sono molto sviluppate
negli ultimi anni e c’è una varietà di possibili alternative oltre al fatto che le tecniche
chirurgiche sono soggette a continue evoluzioni, così come le protesi sono soggette a
costante ricerca e miglioramento. In ogni caso la ricostruzione mammaria può portare
a risultati comparabili alla mammella naturale senza interferire con le terapie mediche
alle quali la paziente viene sottoposta, come ad esempio la radioterapia, la chemioterapia
o la terapia ormonale.
Quello che segue è un elenco sintetico ma egualmente esaustivo delle principali tipologie
di interventi atti a ricostruire la mammella.
RIMODELLAMENTO DELLA MAMMELLA IN CASO DI QUADRANTECTOMIA.
La semplice riparazione della mammella per avvicinamento dei tessuti residui dopo
asportazione di un quadrante è spesso responsabile di risultati estetici non accettabili.
Si rende quindi necessario un rimodellamento della mammella residua allo scopo di
ridare alla stessa una forma buona anche se con volume ridotto e cicatrici il più
possibile contenute o mascherate. Tale procedura viene eseguita contestualmente al
trattamento chirurgico oncologico e quindi con una programmazione congiunta. In alcuni
casi è possibile impiantare immediatamente una piccola protesi in modo da concludere
in un unico tempo la ricostruzione
RICOSTRUZIONE DELLA MAMMELLA CON ESPANSORE POST MASTECTOMIA.
Questa è la procedura che si utilizza in caso di asportazione di tutta la mammella .
L’atto consiste essenzialmente nel posizionamento di una sorta di “palloncino” (espansore
cutaneo) al di sotto del muscolo grande pettorale e dei muscoli dentati che progressivamente,
nei mesi successivi, viene gonfiato con soluzione fisiologica sino a
raggiungere il volume desiderato ottenendo quindi cute sufficientemente espansa per
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permettere il posizionamento di una protesi definitiva al fine di creare la forma della
nuova mammella.
la chirurgia estetica
Espansore cutaneo
Espansore posizionato
Si procede quindi in un tempo chirurgico successivo alla rimozione dell’espansore ed
al posizionamento di una protesi definitiva in gel di silicone. La procedura di inserzione
dell’ espansore abitualmente avviene contestualmente all’atto demolitivo ma è attuabile
anche in un secondo tempo qualora le condizioni di salute lo imponessero oppure per
scelta stessa della paziente. Il tempo che abitualmente incorre tra l’impianto dell’espansore
e quello di sostituzione con protesi è di circa 4 mesi. Il gonfiaggio viene
praticato in regime ambulatoriale con cadenza variabile in relazione ad una eventuale
chemioterapia concomitante e richiede pochi minuti e risulta pressoché indolore. Si
tratta in assoluto della procedura più frequentemente utilizzata per la ricostruzione.
Ricostruzione con lembo di gran dorsale
RICOSTRUZIONE DELLA MAMMELLA CON LEMBI MIOCUTANEI.
Qualora per ragioni principalmente locali la ricostruzione con espansore non fosse
possibile si può ovviare utilizzando tessuto autologo (cioè tessuto proprio della paziente).
In estrema sintesi la “parte” persa con la mastectomia viene rimpiazzata con
tessuto proprio della paziente trasferendolo da altre aree del corpo. In questo caso le
procedure più frequenti sono il lembo miocutaneo di retto dell’addome od il lembo
miocutaneo di gran dorsale. Nel primo caso il cono mammario viene ricostruito utilizzando
la cute ed il grasso addominale assieme al muscolo retto dell’addome. Nel se-
83

la chirurgia estetica
condo caso la cute utilizzata è quella del dorso e il volume viene integrato con una
protesi. Si tratta di procedure chirurgiche più lunghe, gravate da un maggior indice di
complicanze e con reliquari estetico/funzionali non irrilevanti. Questo tipo di trattamento
risulta quindi di seconda scelta anche se ha il vantaggio di completare la ricostruzione
in un unico atto chirurgico.
Materiali biologici atti alla ricostruzione mammaria immediata
MASTECTOMIA SOTTOCUTANEA CON RISPARMIO DI CUTE E CAPEZZOLO
E RICOSTRUZIONE CON PROTESI.
In casi selezionati è possibile trattare il tumore della mammella asportando solo la
ghiandola conservando invece la pelle ed in alcuni casi anche il complesso areola capezzolo.
Concomitante con l’asportazione del tessuto ghiandolare si procede alla ricostruzione
immediata con protesi. Questo è stato reso possibile grazie alla introduzione
in commercio di nuovi materiali di origine biologica che sono in grado di avvolgere la
protesi, e di impiantarla subito senza eseguire i gonfiaggio del “palloncino” elencato
in precedenza.
Questa procedura è riservata a pazienti con mammelle di piccole o medie dimensioni
e chiaramente a tumori che non intaccano la pelle.
Si tratta di procedura di grande soddisfazione per la paziente poiché, in un unico
tempo, si procede alla cura del tumore ed al ripristino della morfologia del torace.
RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA CAPEZZOLO.
Si tratta solitamente dell’ultimo atto del percorso ricostruttivo della mammella. Ha il
fine di riprodurre la salienza naturale del capezzolo e di conferire la forma e la tonalità
cromatica dell’areola. La ricostruzione del capezzolo avviene utilizzando il tessuto
stesso della neomammella scolpendo piccoli lembi di cute e sottocute per poi unirli al
fine di formare un neo capezzolo.
La ricostruzione dell’areola invece avviene solitamente utilizzando la cute della regione
inguinale che per sua naturale costituzione ha un colore molto vicino a quello dell’areola.
La cute viene prelevata e quindi innestata attorno al neo capezzolo con le
stesse dimensioni dell’areola contro laterale. Questa procedura offre un risultato molto
naturale a differenza del tatuaggio che ha aspetto un po’ artefatto.
L’ intervento è eseguibile in Day Hospital oppure con un breve ricovero.
84

RIMODELLAMENTO CON INNESTO ADIPOSO ( LIPOFILLING)
Al fine di dare alla mammella ricostruita la forma più naturale possibile si preleva con
siringa tessuto adiposo dall’addome o dai fianchi, lo si centrifuga, e lo si reimpianta
nella regione mammaria. In questo modo si vanno a correggere le piccole irregolarità
che possono essere presenti ad esempio ai bordi della protesi precedentemente impiantata,
oppure i piccoli avvallamenti che inficiano il naturale profilo della neomammella.
Procedura semplice e di grande efficacia, ripetibile al fine di migliorare sempre
più il risultato.
Procedura eseguibile in Day Hospital.
Con tale metodica ed in casi selezionati si può addirittura ricostruire la mammella, se
di dimensioni contenute, utilizzando quindi esclusivamente grasso proprio, senza la
necessità di impiantare alcuna protesi.
la chirurgia estetica
RIMODELLAMENTO DELLA MAMMELLA CONTROLATERALE.
Al termine dell’atto ricostruttivo spesso esitano asimmetrie tra le due mammelle sia
di forma che di dimensioni. Al fine di ottenere una migliore armonia del torace si
rende quindi necessario un rimodellamento della mammella controlaterale (sana) con
una mastoplastica riduttiva ( riduzione di volume) oppure con una mastopessi. ( innalzamento
per conferire una forma più giovane).
L’ intervento viene eseguito solitamente al termine di tutta la procedura ricostruttiva,
come atto chirurgico a se stante al fine di ottenere una migliore simmetria.
Si rende necessario un ricovero di qualche giorno.
BIBLIOGRAFIA
Plastic and Recontructive Breast Surgery. Second Edition. J.Bostwick III QMP
La ricostruzione mammaria. G.P.Ambroggio ,E.Oberto. Masson Editore
85

Fratelli Giacomel S.p.A
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sono a disposizione dei Clienti i seguenti servizi:
assistenza post vendita;
ricambi ed accessori originali;
servizio carrozzeria;
revisioni MCTC;
gommista;
condizionatori ed Express Service.
NOTIZIE PER I NEOPATENTATI.
Le limitazioni che i neopatentati devono rispettare dopo aver conseguito la patente non sono una
novità e sono già in vigore dal febbraio del 2011. Queste limitazioni riguardano principalmente il
limite di potenza massima in rapporto al peso della vettura che stabilisce la conducibilità o meno
del mezzo.
Inoltre, chi ha conseguito la patente da meno di tre anni avrà tutta una serie di altre limitazioni,
quali divieto assoluto di guida dopo aver bevuto bevande alcoliche (c’è proprio tolleranza zero) e
limiti di velocità massima più bassi. In particolare: in autostrada non si possono superare i 100
km/h e sulle strade extraurbane principali (statali) non si possono superare i 90 km/h.

“
Alla chirurgia plastica le donne si rivolgono sempre piu’ frequentemente
non solo per riparare il corpo e la psiche dopo interventi di chirurgia oncologica,
come ha appena descritto il Dottor Daniele Blandini ma anche per mitigare
i segni dell’invecchiamento, per ritoccare i propri lineamenti, per eliminare
inestetismi di vario genere.
Il ricorso alla chirurgia estetica, benvenuto in gran parte dei casi, diventa pero’
inopportuno quando è espressione di una patologica incapacità di convivere
con se stesse.
In questi casi il ricorso alla chirurgia diventa una rincorsa a modificare in continuazione
qualcosa del proprio aspetto: si comincia con la mastoplastica (talora
come “regalo” per la maturità) per richiedere la rinoplastica l’anno successivo e
poi il rigonfiamento delle labbra e degli zigomi, la liposuzione dell’addome, dei
fianchi, delle cosce e cosi’ via…
Questo ricorso eccessivo alla chirurgia estetica si inquadra in un disturbo psicologico
sempre piu’ diffuso tra le ragazze: la Dismorfofobia.
La Dott.ssa Stefania Filippi, Psicologa, illustrerà questo disturbo nelle pagine
seguenti.
La psiche femminile ha certamente aspetti peculiari e diversi dalla psiche maschile,
indotti sia dai condizionamenti sociali e culturali che dalla diversità ormonale.
Le oscillazioni periodiche dei tassi ormonali femminili, i picchi ormonali delle
gravidanze, il brusco crollo ormonale della menopausa sono sconosciuti al genere
maschile che ha un tasso di ormoni sessuali tendenzialmente stabile durante tutta
la vita postadolescenziale e solo lentamente decrescente con la vecchiaia.
La labilità ormono-dipendente dell’umore è alla base di diffusi disturbi minori,
come la sindrome premestruale e la irritabilità del periodo di esordio della menopausa
(disagi crudelmente stigmatizzati dalla presenza nel vocabolario dell’aggettivo
“isterico”, dal Greco “hysteron”(utero)).
Le brusche variazioni ormonali concorrono anche a manifestazioni patologiche
maggiori come la Depressione Post Partum, che per la sua gravità ed insidiosità
merita un approccio esclusivamente specialistico, ben al di là delle finalità di
questo tascabile.
A scopo divulgativo è invece certamente utile la conoscenza di un’altra categoria
di disturbi sempre piu’ diffusi tra le adolescenti e le donne giovani: i Disturbi
della Condotta Alimentare.
La conoscenza delle informazioni che la Psicologa Stefania Filippi ha organizzato
nelle pagine seguenti sarà certamente utile a molte per individuare nei
comportamenti propri (o di amiche e sorelle) non semplicemente una grande
attenzione alla forma fisica o innocenti bizzarrie comportamentali ma vere e
proprie patologie, meritevoli di intervento professionale.
“
87

IL DISTURBO DA DISMORFISMO
CORPOREO E I DISTURBI DELLA
CONDOTTA ALIMENTARE
a cura della Dott.ssa Stefania Filippi

la dismorfobia
IL DISTURBO DA DISMORFISMO CORPOREO (DISMORFOFOBIA)
Il Disturbo da Dismorfismo Corporeo è caratterizzato da una preoccupazione
eccessiva per un difetto fisico immaginario o per un’imperfezione fisica modesta;
la preoccupazione comporta disagio o limita fortemente la vita personale, sociale
o lavorativa del paziente.
Questo disturbo ha un esordio, in genere graduale, nell’adolescenza, quando i cambiamenti
somatici tipici dello sviluppo possono determinare un’esagerata preoccupazione
per il proprio aspetto fisico e, spesso, per difetti fisici immaginari; non sembra
collegato a particolari eventi di vita, se si eccettuano innocui e occasionali commenti
da parte di familiari o amici circa le caratteristiche somatiche del paziente.
L’età media di esordio di questo disturbo oscilla tra i 10 e i 20 anni e il decorso è
cronico. Abitualmente, il presunto difetto fisico su cui viene polarizzata l’attenzione
del paziente varia nel tempo, anche se in alcuni individui puo’ restare immutato ed in
altri la preoccupazione puo’ interessare contemporaneamente varie parti del corpo.
Il disturbo da dismorfismo corporeo puo’ essere altamente disabilitante: numerosi pazienti
mostrano una rilevante compromissione del funzionamento sociale e lavorativo
e circa un terzo rifiuta ogni tipo di contatto con l’esterno. La maggioranza attribuisce
le proprie limitazioni all’imbarazzo legato al difetto.
Una complicazione frequente è costituita dagli interventi chirurgici non necessari i
cui risultati, peraltro, sono in genere giudicati insoddisfacenti tanto che vengono avanzate
richieste di ulteriori interventi per lo stesso o per un nuovo difetto fisico.
89

la dismorfobia
Infatti studi condotti tra i pazienti che richiedono trattamenti dermatologici o di
chirurgia estetica segnalano che in oltre un caso su dieci (fino al 12-15%) è presente
un disturbo da dismorfismo corporeo, contro una prevalenza generale del disturbo
cinque volte inferiore. Per offrire un servizio apprezzato e realmente utile ai pazienti,
nonchè per prevenire contenziosi e ripercussioni economiche e di imagine negativa, i
centri clinici piu’ seri che praticano interventi dagli esiti permanenti o semipermanenti,
ormai da alcuni anni, fanno precedere all’atto chirurgico una valutazione psicologica
che permetta, tanto al medico quanto al paziente, di capire se è davvero il caso di eseguire
la procedura.
Questo tipo di valutazione è particolarmente importante quando a ricercare l’intervento
estetico è un adolescente o un giovane adulto che puo’ essere spinto a modificare uno
o piu’ dettagli del proprio viso o del corpo sull’onda della moda o di un disagio legato
a problemi irrisolti dell’accettazione di se’, nella costruzione della personalità o
nelle modalità di interazione con il mondo esterno (Harmonia Mentis).
DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE
I Disturbi della Condotta Alimentare (DCA) o Disturbi dell’Alimentazione sono
caratterizzati da un rapporto problematico con il cibo e dal condizionamento
che il peso e la forma del corpo esercitano sulla stima di sé. Sono molto piu’
frequenti nel sesso femminile e insorgono prevalentemente nell’età adolescenziale e
nella prima età adulta. La loro diffusione è maggiore nei paesi industrializzati e in
alcune categorie considerate a rischio, come le danzatrici, le atlete, le studentesse universitarie.
I comportamenti tipici di una persona che soffre di un Disturbo del Comportamento
Alimentare sono: digiuno, restrizione dell’alimentazione, crisi bulimiche (l’ingestione
di una notevole quantità di cibo in un breve lasso di tempo accompagnata dalla sensazione
di perdere il controllo, ovvero non riuscire a controllare cosa e quanto si mangia),
vomito autoindotto, assunzione impropria di lassativi e/o diuretici al fine di contrastare
l’aumento ponderale, intense attività fisica finalizzata alla perdita di peso.
I principali Disturbi della Condotta Alimentare sono l’Anoressia Nervosa, la Bulimia
Nervosa e i cosiddetti Disturbi Alimentari non altrimenti specificati.
Soffrire di un disturbo alimentare sconvolge la vita di una persona: sembra che tutto
ruoti attorno al cibo e alla paura di ingrassare. Cose che prima sembravano banali ora
diventano difficili se non impossibili e motivo di forte ansia, come andare in pizzeria
o al ristorante con gli amici o partecipare a un compleanno o a un matrimonio. Spesso
i pensieri sul cibo assillano la persona anche quando non è a tavola; ad esempio a
scuola o sul lavoro terminare un compito diventa difficilissimo perchè sembra che ci
sia posto solo per i pensieri su cosa si “debba” mangiare, sulla paura di ingrassare o di
avere un’abbuffata.
Determinante è la tendenza a negare o nascondere la malattia: infatti solo una piccola
percentuale di persone che soffre di un disturbo alimentare chiede aiuto.
Nell’Anoressia Nervosa questo puo’ avvenire perchè la persona all’inizio non sempre
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si rende conto di avere un problema. Anzi, l’iniziale perdita di peso puo’ portare la
persona a sentirsi meglio, a ricevere complimenti, a vedersi piu’ magra, piu’ bella e a
sentirsi piu’ sicura di sé. In genere sono i familiari che, allarmati dall’eccessiva perdita
di peso, si rendono conto che qualcosa non va. Tuttavia spesso, quando chiedono
spiegazioni, si possono trovare nella difficile situazione di essere insultati o liquidati
con frasi del tipo “non ho nessun problema… sto benissimo!”.
Anche chi soffre di Bulimia Nervosa nella maggior parte dei casi si rivolge a un terapeuta
solo molti anni dopo che il disturbo è cominciato. Spesso, come nell’Anoressia,
inizialmente non si ha una piena consapevolezza di avere una malattia; inoltre il forte
senso di vergogna e di colpa possono “impedire” alla persona di chiedere aiuto o semplicemente
di confidare a qualcuno di avere questo tipo di problemi. Il fatto di non riconoscere
di avere un problema o di usare i sintomi del disturbo alimentare per cercare
di risolvere le proprie difficoltà puo’ avere delle importanti conseguenze sulla richiesta
di un trattamento.
Una caratteristica quasi sempre presente in chi soffre di un disturbo alimentare è
l’alterazione della propria imagine corporea che puo’ giungere a configurarsi in un
vero e proprio disturbo. La percezione che la persona ha del proprio aspetto, ovvero
il modo in cui nella sua mente si è formata l’idea del suo corpo e delle sue forme,
sembra influenzare la sua vita assai piu’ della propria imagine reale.
Spesso chi soffre di Anoressia, ad esempio, sembra che non riesca a guardarsi in
modo obiettivo; l’immagine che lo specchio rimanda è ai loro occhi quella di una
ragazza coi fianchi troppo larghi, con le cosce troppo grosse e con la pancia troppo
“grande”. Per le persone che soffrono di Bulimia l’angoscia puo’ essere ancora piu’
forte per il fatto che il peso normale è in genere considerato un peso abnorme e
viene vissuto con forte disagio e vergogna. In entrambi i casi la valutazione di sé
stessi dipende in modo eccessivo dal peso e dalla forma del proprio corpo. Spesso il
disturbo alimentare è associato ad altre patologie psichiatriche, in particolare la depressione,
ma anche disturbi d’ansia, l’abuso di alcol o di sostanze, il disturbo ossessivo-compulsivo
e i disturbi di personalità. Possono essere presenti comportamenti
auto-aggressivi, come atti autolesionistici (ad esempio graffiarsi o tagliarsi fino a
procurarsi delle piccole ferrite, bruciarsi parti del corpo) e tentativi di suicidio.
Questo tipo di disturbi occupa uno spazio molto particolare nell’ambito della psichiatria,
poichè oltre a “colpire” la mente e quindi a provocare un’intensa sofferenza
psichica, essi coinvolgono anche il corpo con complicanze fisiche talvolta molto
gravi.
L’epidemiologia documenta che i Disturbi Alimentari sono frequenti e prevalentemente
femminili.
Le cause sono varie. Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento di interesse nei
confronti del corpo femminile e dell’immagine “ideale” a cui si dovrebbe aspirare secondo
i canoni dettati dalla moda, dai mass media, dalle riviste e dalla televisione. La
donna dei nostri tempi è una donna che “deve” essere ambiziosa e aver successo e allo
stesso tempo essere bella e assomigliare il piu’ possible alle figure riportate nei giornali
e in TV. Secondo alcuni esperti l’Anoressia rappresenterebbe un rifiuto del ruolo fem-
la dismorfobia
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minile e il drastico dimagrimento potrebbe essere il tentativo di nascondere i segni
della femminilità (forme corporee e mestruazioni).
Oltre agli aspetti sociali e culturali che possono in parte dare una spiegazione della
maggior prevalenza dei disturbi del comportamento alimentare nelle donne, non vanno
tralasciati gli aspetti biologici. Uno di questi sembra legato al ruolo degli ormoni sessuali
nella regolazione della serotonina (un importante neurotrasmettitore cerebrale
implicato nella regolazione dell’ansia, del tono dell’umore, dell’impulsività e delle
sensazioni di fame e sazietà
la dismorfobia
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE
1) Anoressia Nervosa
L’Anoressia Nervosa è caratterizzata da una progressiva perdita di peso dovuta ad una
notevole riduzione dell’apporto alimentare, da un’ostinata ricerca dell’esilità e della
magrezza e da una patologica paura di ingrassare. Allo scopo di ridurre il peso, molte
pazienti effettuano esercizio fisico estremo, mentre altre mettono in atto comportamenti
di eliminazione, come il vomito o l’abuso di lassativi, che sono causa di gravi complicanze
mediche.
L’eccessiva importanza attribuita al peso ed alla forma del corpo fa si’ che la perdita
di peso sia vissuta come una straordinaria conquista di una ferrea autodisciplina,
e l’aumento di peso come un’inaccettabile perdita della capacità di controllo.
Le persone che soffrono di Anoressia Nervosa sono quindi sottopeso a causa di una
forte diminuzione dell’introito alimentare. Per capire se una persona è in sottopeso e
stabilire anche la gravità della sua magrezza si fa ricorso all’Indice di Massa Corporea
che indica il rapporto tra il peso in chilogrammi di una persona e il quadrato della sua
altezza espressa in metri. Si fa in genere una diagnosi ai Anoressia Nervosa quando
l’indice di massa corporea è uguale o inferiore a 17.7 (valore di riferimento per il
sesso femminile di età superiore ai 18 anni). Chi soffre di Anoressia spesso non si
rende conto della propria magrezza, anzi è terrorizzato dall’idea di aumentare di peso
e di diventare grasso. Si cerca di avere una “disciplina” molto rigida sul controllo del
cibo e del proprio peso. Le persone con Anoressia inoltre danno un’importanza eccessiva
al peso e alle forme corporee per valutare sè stesse, come se la propria autostima
dipendesse dal fatto di essere magre e di riuscire a controllare la propria alimentazione.
Un’altra caratteristica dell’Anoressia nelle donne è l’amenorrea, cioè la mancanza del
ciclo mestruale per almeno tre mesi consecutivi dovuta alla perdita di peso ed alla restrizione
alimentare. Anche quando la persona recupera il peso in alcuni casi ci vuole
un po’ di tempo prima che il ciclo mestruale torni ad essere regolare..
Spesso la malattia puo’ cominciare in modo graduale e subdolo. Ad esempio una
ragazza puo’ cominciare a mangiare un po’ meno per motivi diversi: per perdere
qualche chilo ritenuto di troppo, per dei problemi digestivi generici, per disturbi fisici
o interventi chirurgici. E’ frequente che l’esordio del disturbo sia preceduto da eventi
stressanti o da importanti cambiamenti di vita come cambiamenti di scuola o di resi-
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denza, rottura di una relazione o difficoltà scolastiche.
Esistono due diverse forme di Anoressia, una definita “restrittiva” in cui la perdita ed
il controllo del peso sono dovuti al digiuno, alla restrizione alimentare e, talvolta, ad
una eccessiva attività fisica (iperattività) e una definita con crisi bulimiche e/o con
comportamenti di compenso, che si caratterizza per la presenza di crisi bulimiche e/o
comportamenti che, insieme al digiuno, hanno lo scopo di diminuire il peso corporeo:
vomito autoindotto, uso improprio di diuretici e/o lassativi.
Queste due forme si differenziano anche da un punto di vista psicopatologico, la
forma restrittiva spesso è caratterizzata da rigidità, ostinazione, perfezionismo e disturbi
dello spettro ossessivo-compulsivo e ha una prognosi piu’ favorevole; la forma bulimico-purgativa
è spesso accompagnata da un intenso disagio psichico, da depressione
e da comportamenti impulsivi.
2) Bulimia Nervosa
La Bulimia Nervosa è caratterizzata dalla presenza di impulsi incontrollabili a mangiare
esageratamente (crisi bulimiche o “abbuffate”), seguiti dagli stessi tentativi di controllare
il peso messi in atto dalle anoressiche; comuni all’anoressia sono anche la ricerca
della magrezza e la paura di ingrassare, ma nella bulimia nervosa il peso resta
normale (o, raramente, superiore alla norma).
Alcune persone pensano di essere bulimiche perchè ritengono di mangiare troppo; in
realtà la crisi bulimica che è la caratteristica fondamentale della Bulimia Nervosa
ha dei criteri ben precisi e lo “sgarrare” con qualche fetta di dolce o gelato in piu’ non
rappresenta certamente una crisi bulimica vera e propria. Un’abbuffata si definisce
oggettiva, e quindi rientra nei criteri diagnostici della Bulimia, quando la persona
mangia una quantità di cibo oggettivamente abbondante in un determinato arco di
tempo (1-2 ore) avendo la sensazione di perdere il controllo e di non riuscire a fermarsi.
Di solito le abbuffate vengono fatte con i cibi considerati “proibiti”come i
dolci, i carboidrati e i grassi, alimenti che al di fuori delle abbuffate le persone con
Bulimia cercano di eliminare dalla propria alimentazione.
Un’abbuffata è invece soggettiva quando la persona ritiene di aver mangiato troppo e
di aver perso il controllo, mentre in realtà la quantità di cibo mangiata è del tutto normale.
Le crisi bulimiche devono avvenire almeno 2 volte alla settimana. Esistono due
sottotipi di Bulimia, quella purgativa e quella non purgativa. La forma purgativa è caratterizzata
dalla presenza di condotte di eliminazione come il vomito autoindotto,
l’uso improprio di diuretici, lassativi o clisteri. Il vomito puo’ essere indotto attraverso
la stimolazione meccanica della gola o attraverso l’ingestione di liquidi o la compressione
dello stomaco. Nella forma non purgativa i metodi di compensazione sono il digiuno
o l’esercizio fisico eccessivo, ma non sono presenti regolarmente il vomito o le
altre forme di compensazione di tipo purgativo. Tutti i comportamenti di compensazione,
in qualsiasi forma, interferiscono e condizionano in modo significativo la vita
delle persone che soffrono di questo disturbo. Le persone con Bulimia Nervosa hanno
di solito un peso normale, anche se in qualche caso possono essere in sovrappeso. Un
fattore molto importante nell’esordio della Bulimia Nervosa è la dieta. Spesso chi
la dismorfobia
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la dismorfobia
soffre di Bulimia al di fuori delle abbuffate cerca di seguire un regime alimentare
molto ristretto, iniziando un ciclo alternato di dieta e crisi bulimiche che consolida e
mantiene il disturbo stesso. In alcuni casi le crisi bulimiche non seguono ad una dieta
ipocalorica ma ad un insieme di sensazioni ed emozioni spiacevoli come la solitudine,
la noia, la rabbia e la tensione che la persona gestisce con difficoltà.
Spesso l’esordio della Bulimia si verifica in seguito ad una dieta ipocalorica o in
seguito ad un evento stressante o a un vero e proprio trauma emotivo. Se all’inizio la
crisisi bulimica puo’ essere saltuaria o occasionale col passare del tempo diventa una
compulsione a cui è difficile sottrarsi.
Nella Bulimia Nervosa l’attenzione e l’insoddisfazione nei confronti del proprio corpo
ed aspetto fisico possono assumere un’importanza assoluta. La stima di sè è fortemente
legata al corpo e ogni modificazione fisica puo’ essere vissuta come una frustrazione
e come una perdita di controllo sul proprio corpo.
Le conseguenze emotive di un’abbuffata possono essere diverse; in alcuni casi le persone
riferiscono di provare un temporaneo sollievo e senso di piacere. Come nella
maggior parte dei disturbi alimentari in cui si trovano le crisi bulimiche, di solito
questi effetti “positivi”sono ben presto sostituiti da una profonda angoscia per la possibilità
di ingrassare e perchè non si è riusciti a controllarsi. I metodi di compensazione,
soprattutto il vomito, possono dare la temporanea sensazione di alleviare l’ansia ma
dopo puo’ comparire un senso di vuoto che a sua volta puo’ innescare una nuova abbuffata.
Un sentimento quasi sempre presente è quello della vergogna e della colpa. Ed è per
questo che spesso la malattia viene nascosta ai familiari ed agli amici il piu’ a lungo
possible ed in molti casi la richiesta di aiuto viene fatta dopo molto tempo che il
disturbo è cominciato.
La Bulimia Nervosa non stravolge solo i comportamenti alimentari, ma anche altre
aree importanti della vita della persona. Puo’ capitare di rinunciare alle situazioni
sociali che comportano lo stare a tavola con altri, oppure di diventare ansiosi e irritabili
e rendere i rapporti con gli altri molto difficili e tesi.
La Bulimia Nervosa spesso è associata ad altri disturbi psichici come la depressione,
l’abuso di sostanze, i disturbi d’ansia (in particolare fobia sociale, disturbo ossessivocompulsivo,
disturbo di panico) e i disturbi di personalità. Non è infrequente la
presenza di comportamenti autoaggressivi come tentativi di suicidio o atti autolesionistici.
3) I Disturbi Alimentari non Altrimenti Specificati
Con il termine “Disturbi Alimentari Non Altrimenti Specificati” (NAS) si identificano
quei disturbi clinicamente significativi e che comportano notevole disagio per le persone,
ma che non soddisfano i criteri per una diagnosi “piena” di Anoressia Nervosa
o Bulimia Nervosa.
Tra questo tipo di Disturbi Alimentari è incluso il Disturbo da Alimentazione Incontrollata
(Binge Eating Disorder).
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Il Binge Eating Disorder è caratterizzato dalla presenza di crisi bulimiche in assenza
di regolari condotte di eliminazione o di inappropriati meccanismi di compenso,
che conduce a variabili livelli di obesità.
la dismorfobia
“
CONCLUSIONI
La conclusione di questa breve disamina non puo’ che essere
la stessa riportata alla fine di ogni paragrafo dedicato
alle patologie “fisiche”: la diagnosi precoce è fondamentale
per riportare il successo terapeutico.
Le conoscenze fornite dall’opuscolo ci aiutano a focalizzare
eventuali comportamenti problematici: non bisogna temere
di sottoporre i propri dubbi a chi ci puo’ aiutare ad affrontare
il problema e non si deve aspettare sperando nelle proprie capacità
di gestire la situazione. Il Medico di Famiglia sarà
contento di indirizzare verso le figure professionali
piu’ adeguate a risolvere presto e bene.
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