NOTIZIARIO.agosto2019

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Il medico informa …”pensa che devi costantemente alzare testa e busto…”; ….“pensa forte…”: quando indichiamo al paziente questi comportamenti, infatti, non facciamo altro che chiedere al suo sistema attentivo-esecutivo di venire in suo aiuto. Il successo più importante della stimolazione, che è assieme ciò che risulta più difficile, è trasferire nel proprio ambiente quello che si è appreso durante la seduta formale. Ci si può avvalere, anche a tal proposito, di altre “porte d’accesso” all’universo cognitivo di chi abbiamo di fronte; si tratta della “porta delle emozioni”, che rappresenta un approccio promettente ma più che mai personalizzato e che necessita di un esperto. dr.ssa Raffaella Di Giacopo, medico Neurologo, dottore di ricerca in Neuroscienze L’esperienza di Zak sulla riabilitazione cognitiva Tratto da “La tartaruga informa” - Cremona Tempo fa portai mia mamma a una visita di controllo geriatrica perché mi sembrava che manifestasse qualche strano comportamento orientativo. Purtroppo il mio sospetto venne confermato. Il medico specialista le consigliò, oltre a una cura farmacologica, una sperimentazione terapeutica identificata con il nome di “riabilitazione cognitiva”. Non comprendendo il significato ma soprattutto non riuscendo a intuire di cosa trattasse la terapia garantita non farmacologica, chiesi informazioni. Mi dissero che si trattava semplicemente di test scritti su materiale cartaceo, dove il paziente doveva disegnare, copiare, colorare, seguire dei percorsi rappresentati su un altro foglio che il tecnico gli porgeva. Al termine della prova, il medico neuro psicologo, in base alle risultanze del test, attribuiva una valutazione i cui valori per lo specialista neurologo, indicavano un’attività cerebrale nella norma o di deficit. Riassumendo: il compito dell’équipe lavorativa è di vedere se, ricorrendo e confrontando i test eseguiti, sia possibile con questa metodica di riabilitazione a vivacizzare zone cerebrali dormienti, in sostituzione di quelle attestate non più attive. Ora il paziente sono io e mi sono sottoposto di buon grado alle cure (esercizi) della dottorezza. Sono rimasto piacevolmente stupito nel confrontare la riabilitazione cognitiva attuale e quella a cui si sottopose mia mamma. Una tecnologia enormemente cambiata; sono rimasto sorpreso anche dallo sforzo economico affrontato dalla nostra Associazione. Presumo che ciò indichi quanto l’Associazione sia attenta e determinata a stare al passo con i tempi per avere una strumentazione al top dell’attuale tecnologia, con esercizi eseguiti direttamente sul tablet e avvalendosi di personale qualificato. Questo strumento permette di dire in tempi brevi se il paziente ha reagito positivamente o no alla stimolazione. Una nota stonata – ma non dipende dal sistema – è l’approccio titubante e timoroso che i pazienti hanno nel fare la riabilitazione. Prova ne ho avuta mentre aspettavo il mio turno di chiamata per la consueta seduta neuropsicologica, percependo il disagio delle persone, soprattutto più anziane nel trovarsi davanti il camice bianco che incute un certo timore. In ogni caso questo disagio dura solo pochi secondi, in quanto la terapia non è invasiva o dolorosa. E' importante anche come la persona viene accolta e seguita, tanto è vero che, terminata la seduta, ho sentito simpatici commenti “gnanca pariit, la duturesa l’è stata gentile”. Per quanto riguarda l’attività riabilitativa ho trovato più utili gli esercizi eseguiti sul tablet. Mi è servito per evidenziare e far emergere alcune mie carenze: pensiero logico, attenzione e memoria. Nella quotidianità, grazie alla riabilitazione, mi sono accorto di aver recuperato maggior attenzione, memoria e capacità logica che mi fanno vivere meglio perché ho risolto le difficoltà cognitive che prima avevo. Concludendo: mi sento di confermare la positività di questa iniziativa, di proseguire anche in futuro con il progetto e di consigliarlo a tutti coloro che si accorgono “de adaàa cun trii pee e’n ala”. 4 Parkinson Notiziario
Apomorfina, scelta terapeutica Ci può parlare dell’apomorfina e della sua efficacia nella malattia di Parkinson ? L’apomorfina è stato il primo composto con proprietà di agonista dopaminergico ad essere sintetizzato nel 1877. E’ un derivato semisintetico della morfina che non si lega ai recettori oppiacei, ma si lega ad entrambi i tipi di recettore della dopamina. La sua struttura molecolare è infatti simile a quella della dopamina ed è perciò l’unico agonista ad avere un profilo farmacologico paragonabile a quello della dopamina. L’apomorfina non può essere somministrata per via orale, perché viene degradata in gran parte dal fegato, viene pertanto utilizzata la via sottocutanea. La sua azione si manifesta circa 15 minuti dopo la somministrazione e presenta una durata massima dell’effetto di 45 minuti. Proprio per queste caratteristiche, come già riportato nei primi studi (Hardie e coll., 1984), l'apomorfina può essere molto utile come trattamento di “salvataggio” durante i periodi di blocco motorio imprevedibile (off) . La somministrazione di apomorfina sottocutanea intermittente può essere pertanto consigliata per la riduzione dei periodi off in pazienti con malattia di Parkinson allo stadio avanzato, come riportato dalle Linee Guida Nazionali pubblicate dalla Limpe nel 2013. Il dispositivo utilizzato per la somministrazione dell’apormofina, disponibile in commercio in Italia si chiama Apofin Stylo ed assomiglia ad una vera e propria penna. Tale dispositivo è costituito da un iniettore per le iniezioni sottocutanee contenente una cartuccia preriempita, multidose non ricaricabile che garantisce la somministrazione di boli sottocutanei di farmaco a dosaggi che possono variare da 1-2 mg fino ad un massimo di 5-6 mg. Solitamente la dose iniziale prevede un’iniezione sottocutanea di 1 mg ; nel caso in cui tale dose iniziale risulti insufficiente, vengono effettuati i graduali incrementi di 1 mg fino ad ottenere un’adeguata risposta terapeutica (effetto di sblocco). I pazienti selezionati per questa terapia sono solitamente quelli con blocchi motori imprevedibili oppure blocchi resistenti alla terapia (soprattutto nel periodo post prandiale), ripetuti anche più volte nel corso della giornata. Come per ogni altra scelta terapeutica, è opportuno che anche in questo caso la scelta venga concordata con il neurologo di riferimento , che abbia Il medico informa verificato l’assenza di controindicazioni e definito con appropriatezza la dose di sblocco ed i livelli di tollerabilità da parte del paziente. Tra gli effetti collaterali più comuni ci sono la nausea ed il vomito, che solitamente vengono contrastati con la somministrazione di domperidone, che deve essere assunto almeno due giorni prima dell’inizio della terapia, e sospeso il prima possibile, in considerazione delle potenziali alterazioni elettrocardiografiche (prolungamento dell’intervallo QT). Dal momento che anche l’apomorfina, soprattutto a dosi elevate, puó determinare le stesse alterazioni elettrocardiografiche, si deve usare una particolare cautela nel trattamento di pazienti a rischio di aritmie cardiache, e sottoporre il paziente a controlli elettrocardiografici ripetuti periodicamente. Particolare attenzione deve pertanto essere rivolta alla presenza di fattori di rischio, presentati dal paziente sia prima che durante il trattamento con apormofina, come gravi patologie cardiache,grave insufficienza epatica o significative alterazioni elettrolitiche ed inoltre le interazioni farmacologiche. Altri effetti collaterali importanti che condizionano l’utilizzo di questo farmaco sono rappresentati dall’ipotensione ortostatica e dagli effetti di tipo psichiatrico caratterizzati da comparsa di confusione ed allucinazioni, psicosi acute e croniche. In generale l’utilizzo dell’apormofina è sconsigliato in tutta una serie di condizioni quali l’età biologica molto avanzata, la grave psicosi dopaminergica, la demenza e l’ipotensione ortostatica. Inoltre i pazienti in terapia con apomorfina intermittente presentano il rischio di sviluppare una sindrome da disregolazione dopaminergica, caratterizzata da abuso della terapia dopaminergica a dosi sempre crescenti. E’ auspicabile che ogni scelta terapeutica venga condivisa con il neurologo di riferimento e che rappresenti sempre il risultato di un percorso che ponga il paziente al centro di ogni tipo di scelta terapeutica al fine di migliorare la qualità di vita in tutti i suoi aspetti. Parkinson Notiziario dott.ssa Donatella Ottaviani medico neurologo 5
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