Comportamenti suicidari e ideazione suicidaria, Augusto Pasini
Comportamenti suicidari e ideazione suicidaria, Augusto Pasini
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<strong>Comportamenti</strong> <strong>suicidari</strong> ed<br />
<strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a<br />
A. <strong>Pasini</strong><br />
Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile<br />
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Definizioni<br />
� Per <strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a possiamo intendere<br />
un’attività L’<strong>ideazione</strong>di<strong>suicidari</strong>a, pensiero irivolta tentativi ad di immaginare suicidio eddei il<br />
comportamenti suicidio possonoinessere cui sipresenti esprimeo un’aggressività<br />
messi in atto<br />
autodiretta da soggetti che con ha sindromi come obiettivo psichiatriche la mortedefinite<br />
oppure da persone senza disturbi mentali<br />
� Ilobiettivabili tentativo di suicidio esprime il passaggio all’atto<br />
di un comportamento che mette, almeno<br />
potenzialmente, in pericolo la vita del soggetto che<br />
lo produce<br />
� Il suicidio è un tentativo riuscito
Per i tentativi di suicidio la diagnosi differenziale<br />
tra tentativi veri e propri e comportamenti<br />
dimostrativi, senza un’autentica intenzionalità<br />
<strong>suicidari</strong>a, costituiscono un problema clinico di<br />
rilievo
L’ <strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a è spesso confusa o assimilata<br />
al tentativo di suicidio<br />
Tale confusione ha svolto un ruolo fuorviante nella<br />
comprensione della funzione degli antidepressivi<br />
sui fenomeni legati al suicidio<br />
E’ noto che una sostanza esogena non crea una idea<br />
“ex novo”. Al massimo può produrre una nuova<br />
combinazione tra elementi già esistenti nella mente<br />
del soggetto
� Sono pochi gli studi in cui l’<strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a<br />
viene misurata prima dell’inizio del trattamento<br />
� Quando effettuate, le misurazioni si basano sugli<br />
item di una rating scale per i disturbi depressivi<br />
(es: Hamilton Depression Rating Scale, HDRS,<br />
in Tondo et al. 2008)<br />
� In nessuno studio viene considerata la presenza<br />
di un’eventuale <strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a non<br />
dichiarata o riconosciuta dal paziente
� Il paziente può non dichiarare un’eventuale<br />
<strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a perchè riservato o intimorito<br />
dalla situazione di valutazione del suo disagio,<br />
all’inizio del trattamento oppure perché non<br />
consapevole di avere un’<strong>ideazione</strong> autolesiva<br />
� Il secondo aspetto, dell’incosapevolezza, è arduo<br />
da indagare in un contesto psichiatrico,<br />
soprattutto di sanità pubblica, e va compreso<br />
all’interno dell’intenso turbamento emotivo che<br />
può coinvolgere molti aspetti della vita del<br />
soggetto
Problemi metodologici associati all’analisi degli<br />
effetti degli antidepressivi sulla suicidalità<br />
Quando si vuole studiare il rischio di suicidalità nei pazienti che<br />
assumono antidepressivi, è necessario, nella selezione dei<br />
pazienti da includere nello studio, fare attenzione:<br />
� Alla definizione dei tre fenomeni (<strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a,<br />
tentativo di suicidio e suicidio) prima e durante il trattamento<br />
farmacologico<br />
� Fattori di rischio ( es. le donne ed i giovani, hanno un più alto<br />
rischio di commettere tentativi di suicidio, mentre gli uomini e<br />
le persone anziane di commettere un suicidio)<br />
� Alla diagnosi<br />
� Alle comorbidità
Per affermare che un farmaco o, più in generale,<br />
una sostanza psicoattiva produce un aumento<br />
dell’<strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a occorre avere la<br />
disponibilità di misure di tale parametro prima e<br />
durante il trattamento
Inoltre, occorre distinguere tra le diverse fasi del<br />
trattamento:<br />
� La fase iniziale, in cui il farmaco non ha ancora iniziato ad<br />
agire<br />
� La fase intermedia, in cui il farmaco ha iniziato ad agire<br />
sull’eventuale componente inibitoria ma non ancora sul<br />
tono dell’umore ed il processamento cognitivo delle<br />
emozioni (drive-mood dissociation)<br />
� La fase in cui il farmaco esercita la sua azione completa su<br />
tutte le componenti del disturbo mentale<br />
� La fase di mantenimento<br />
� La fase successiva alla sospensione del farmaco
Studi che indagano l’associazione tra assunzione di<br />
antidepressivi e rischio di suicidalità:<br />
� Studi in doppio cieco<br />
� Studi controllati con placebo<br />
� Studi farmaco-epidemiologici<br />
� Studi osservazionali<br />
� Singoli case report<br />
� Meta-analisi
Studi in doppio cieco<br />
� Se la propensione al suicidio è associata ad una<br />
intolleranza ai primi effetti del farmaco (acatisia,<br />
disturbi del sonno, l’agitazione) spesso i pazienti che<br />
non tollerano tali effetti, possono uscire dallo studio,<br />
mentre quelli che assumono il placebo rimangono più a<br />
lungo<br />
� Pazienti che assumono il placebo possono uscire dallo<br />
studio per la perdita dell’effetto del farmaco sui sintomi<br />
e suicidarsi dopo, mentre pazienti in trattamento con<br />
antidepressivo avendo un miglioramento della<br />
sintomatologia depressiva, rimangono nello studio fino<br />
all’episodio <strong>suicidari</strong>o
Studi controllati con placebo<br />
I pazienti ad alto rischio di commettere un suicidio,<br />
ai quali è stato assegnato il placebo,<br />
vengono subito esclusi dallo studio se c’è un<br />
peggioramento delle condizioni cliniche durante il<br />
trattamento<br />
Questo può determinare un abbassamento della stima<br />
della reale entità del comportamento <strong>suicidari</strong>o
Studi farmaco-epidemiologici<br />
� Collegano una serie di dati non individuali (ad es. tasso<br />
di suicidio nazionale comparato con il tasso nazionale<br />
di prescrizione dei farmaci antidepressivi)<br />
� Non studiano i tentativi di suicidio<br />
� Non analizzano tra loro importanti variabili quali l’età, il<br />
genere, l’assunzione di sostanze d’abuso<br />
� Non è stato osservato un aumento del rischio di<br />
suicidio correlato all’uso degli SSRI
Studi osservazionali<br />
� Non hanno una validità specifica<br />
� Anche se tutti i rilevanti fattori confondenti<br />
sono tenuti in considerazione, gli studi<br />
osservazionali sono ancora incapaci di sostituire<br />
le ricerche sperimentali, a causa della mancanza<br />
di attendibilità specifica (particolarmente<br />
evidente negli studi che mettono in relazione<br />
trattamento ed outcome dei soggetti)
Singoli case report<br />
� Consentono solo la formulazione di un’ipotesi che<br />
deve essere validata con studi randomizzati o con<br />
l’uso di gruppi di controllo<br />
� La relazione causale tra un evento ed il successivo è<br />
basata sulla relazione temporale tra l’assunzione del<br />
farmaco antidepressivo e l’incremento della<br />
suicidalità<br />
� Ai pazienti ad alto rischio di suicidio (es.persone<br />
anziane) vengono spesso prescritti gli SSRI che<br />
notoriamente hanno una migliore tollerabilità rispetto ai<br />
triciclici
Meta-analisi<br />
� Condotte dalle aziende farmaceutiche:<br />
In generale non vi sono indicazioni statisticamente significative di un aumento del<br />
rischio di suicidio negli studi sui singoli SSRI comparati con placebo<br />
Lo stesso si può dire per il rischio dell’emergere o dell’incremento di <strong>ideazione</strong><br />
<strong>suicidari</strong>a. Anzi, il punteggio medio che la valuta, diminuisce durante il<br />
trattamento con SSRI in tutti gli studi analizzati<br />
Recenti analisi sulla paroxetina dimostrano un lieve incremento dei tentativi di<br />
suicidio<br />
(Moller 2006, Evidence for beneficial effects of antidepressants on suicidality in depressive patients: a<br />
systematic review)
Meta-analisi<br />
� Condotte dalle autorità nazionali per lo studio<br />
sui farmaci e dal Cochrane group:<br />
Sono gli studi migliori per testare l’ipotesi di un aumento del rischio di<br />
suicidio associato all’uso di farmaci antidepressivi<br />
Hanno valutato il tasso di tentativi di suicidio e di suicidio nei pazienti in<br />
trattamento con SSRI o altri antidepressivi senza trovare un valore positivo<br />
in correlazione<br />
Solo la meta-analisi di Fergusson basata sui dati provenienti dal registro<br />
Cochrane, ha messo in evidenza un aumento del rischio di tentativi di<br />
suicidio in pazienti in trattamento con SSRI comparati con placebo, tale<br />
rischio è simile a quello che producono i triciclici<br />
(Fergusson D. 2005, Association between suicide attempts and selective serotonin<br />
reuptake inhibitors:systematic review of randomised controlled trials. Br Med J)
Il suicidio in età evolutiva<br />
� 3° causa di morte tra i 15 ed i 24 anni<br />
� 6 ° causa di morte tra 5 ed i 14 anni<br />
� 6 suicidi per 100,000<br />
� i tassi di suicidio negli ultimi 15 anni si sono ridotti con<br />
l’introduzione degli antidepressivi<br />
� Prevalenza del suicidio nella fascia 15-19 anni:<br />
- EU: 4,8/100 000<br />
- Elevato: Lituania, Estonia<br />
- Basso: Grecia, Portogallo, Spagna<br />
Il 10% dei tentativi di suicidio di bambini ed adolescenti<br />
riguardano soggetti con meno di 12 anni
Fattori di rischio per il suicidio in età evolutiva<br />
- tarda adolescenza<br />
Età<br />
- il 20% presenta <strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a<br />
- l’8% fa un tentativo di suicidio<br />
Sesso<br />
- l’<strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a ed i tentativi sono più frequenti tra le<br />
ragazze<br />
- i suicidi portati a termine sono 5 volte più frequenti nei ragazzi<br />
Gruppo etnico di appartenenza<br />
- maggiore rischio tra bianchi ed ispanici<br />
- minore rischio tra neri ed orientali
Depressione Maggiore:<br />
Storia clinica<br />
- incrementa il rischio di 12 volte, in entrambi i sessi<br />
- particolare attenzione al sintomo “mancanza di speranza”<br />
Abuso di sostanze:<br />
- Aumenta il rischio <strong>suicidari</strong>o di 2 volte<br />
Disturbo della condotta:<br />
- in un terzo dei suicidi dei ragazzi<br />
- incrementa il rischio <strong>suicidari</strong>o di 2 volte
Perdite o eventi stressanti in atto<br />
- difficoltà scolastiche<br />
- problemi con la legge<br />
- perdita di relazioni sentimentali<br />
- gravidanze indesiderate<br />
- intense umiliazioni<br />
Abuso sessuale o fisico<br />
Ridotta/assente comunicazione con i genitori
Storia di comportamenti <strong>suicidari</strong><br />
� Pianificazione <strong>suicidari</strong>a<br />
- elaborazione di piani <strong>suicidari</strong><br />
- inclusi comportamenti non verbali <strong>suicidari</strong> (i.e. dare via<br />
oggetti di valore o collezioni)<br />
� Storia di tentativi <strong>suicidari</strong><br />
- precedenti tentativi di suicidio rappresentano il principale<br />
fattore di rischio per il verificarsi di un suicidio<br />
� Storia familiare di depressione e suicidio<br />
� Disponibilità di armi da fuoco o sostanze tossiche
� Quanto più piccolo è il bambino tanto più si pone il problema<br />
della intenzionalità della condotta <strong>suicidari</strong>a<br />
� Nei bambini, a causa delle capacità cognitive ancora in fase di<br />
completamento l’<strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a è spesso poco elaborata<br />
� E’ importante esaminare il rapporto esistente tra:<br />
- tentativo di suicidio e depressione<br />
- tentativo di suicidio e confusione dei limiti tra sé e gli altri
Antidepressivi e rischio <strong>suicidari</strong>o<br />
L’induzione di suicidio in bambini e adolescenti dovrebbe<br />
essere considerato un serio effetto collaterale degli SSRI e<br />
di alcuni altri AD, per cui l’utilizzo di questi farmaci in età<br />
evolutiva dovrebbe essere altamente ristretto.<br />
MHRA (2003)<br />
FDA (2004;2007)<br />
EMEA (2005)
Antidepressivi e rischio <strong>suicidari</strong>o<br />
� Un rapporto della FDA del 2004 ha analizzato i dati di<br />
29 studi riguardanti 4400 bambini e adolescenti trattati<br />
con SSRI evidenziando la presenza di:<br />
78 eventi avversi riguardanti <strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a e/o<br />
tentativi <strong>suicidari</strong>, ma nessun suicidio portato a termine<br />
� La prevalenza degli eventi avversi di tipo <strong>suicidari</strong>o nei<br />
soggetti trattati con SSRI è risultata magiore di quella<br />
verificatasi nel gruppo di controllo (placebo)
Ma…<br />
Il problema metodologico sottolineato dal rapporto della FDA<br />
sta nel fatto che gli studi effettuati finora non erano stati<br />
disegnati con l’intento di valutare precisamente il rischio di<br />
suicidio e pertanto i dati ottenuti riguardano comportamenti<br />
molto diversi tra loro: dalla <strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a,<br />
scarsamente definita, ai tentativi di suicidio o di<br />
parasuicidio (Kreitmann e al. 1969, Kreitmann 1977)
L’età come fattore di rischio di suicidalità nei<br />
pazienti che assumono antidepressivi<br />
Stone and Jones (2006) nella loro meta-analisi, hanno<br />
messo in evidenza che:<br />
� Durante l’età evolutiva e la prima età adulta sembra<br />
esserci un aumento di tentativi di suicidio durante il<br />
trattamento con SSRI<br />
(Stone MB, Jones ML. 2006. Clinical review: relationship between antidepressant drugs, suicidality in<br />
adult)
L’età come fattore di rischio di suicidalità nei<br />
pazienti che assumono antidepressivi<br />
� Incapacità di gestire gli effetti indesiderati dei<br />
farmaci antidepressivi<br />
� Impulsività<br />
� Maggiori difficoltà a decifrare ed elaborare<br />
mentalmente il disagio che vivono<br />
� Frequente passaggio all’azione per fronteggiare il<br />
proprio disagio emotivo
Antidepressivi e rischio <strong>suicidari</strong>o<br />
Nel 2005: la FDA rafforza le sue raccomandazioni ed<br />
impone che un avvertimento al riguardo fosse inserito nelle<br />
informazioni contenute nelle prescrizioni per i soggetti in età<br />
evolutiva e per gli adolescenti. Effettuare<br />
1 incontro a settimana per il primo mese<br />
1 incontro ogni 2 settimane nel secondo mese<br />
1 incontro nel terzo mese<br />
� La frequenza delle visite iniziali, raccomandata nelle linee<br />
guide della FDA, è in linea con le recenti ricerche che hanno<br />
indicato che il periodo iniziale tra 1 e 9 giorni è quello critico<br />
per l’aumento del rischio <strong>suicidari</strong>o (Jick et al. 2004; Simon<br />
et al. 2006, Simon et al. 2007)
Alle raccomandazioni della FDA seguono 2 risultati:<br />
1. Una diminuzione delle diagnosi di disturbo depressivo<br />
in età evolutiva<br />
2. Un mancato aumento dei controlli ravvicinati dei<br />
pazienti trattati con SSRI<br />
(Morrato et al. Am J. Psychiatry, 2008)
Gennaio 2008: La FDA ha diffuso un comunicato diretto agli<br />
operatori sanitari, per avvertirli dell'aumento del rischio di <strong>ideazione</strong><br />
e condotta <strong>suicidari</strong>a in pazienti trattati con farmaci antiepilettici.<br />
Le segnalazioni in proposito, provengono da studi controllati<br />
condotti su 11 farmaci antiepilettici. E’ stato dimostrato che i<br />
pazienti che assumevano questi farmaci avevano un rischio di<br />
pensieri o comportamenti suicidi doppio rispetto ai pazienti dei<br />
gruppi placebo.<br />
Gli antiepilettici inclusi nell'analisi sono:<br />
-Carbamazepina<br />
-Felbamato<br />
-Lamotrigina<br />
-Levetiracetam<br />
-Oxcarbazepina<br />
-Pregabalina<br />
-Tiagabina<br />
-Topiramato<br />
-Valproato<br />
-Zonisamide
� Sia gli SSRI che le benzodiazepine e,<br />
recentemente, anche gli antiepilettici sono stati<br />
messi in rapporto con l’aumento e l’<strong>ideazione</strong><br />
<strong>suicidari</strong>a. Segnalazioni simili sono state fatte<br />
anche per molte droghe illegali<br />
� Esiste, quindi, la possibilità che l’intervento di<br />
una sostanza esogena sul sistema nervoso<br />
centrale possa costituire un elemento in grado di<br />
favorire, in soggetti predisposti, l’<strong>ideazione</strong> o i<br />
comportamenti <strong>suicidari</strong><br />
� Alla predisposizione possono contribuire fattori<br />
genetici, psicopatologici, relazionali e culturali
Dimensioni<br />
psicologiche e<br />
psicopatologiche:<br />
- Depressione<br />
- Ansia<br />
- Impulsività<br />
-Alterazione<br />
dell’interpretazione<br />
della realtà<br />
-Deficit delle capacità<br />
metacognitive<br />
- Alessitimia<br />
Fattori specifici<br />
dovuti all’azione<br />
definita del<br />
farmaco sul SNC<br />
Processamento cognitivo<br />
delle emozioni<br />
Fattori aspecifici<br />
dovuti<br />
all’assunzione di<br />
una sostanza<br />
psicoattiva<br />
COMPORTAMENTI SUICIDARI<br />
Predisposizione<br />
genetica, fattori<br />
culturali e<br />
geografici
Conclusioni<br />
� Gli effetti della psicofarmacoterapia con SSRI<br />
sull’<strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a non sono stati ancora<br />
sufficientemente studiati. Dei problemi di<br />
definizione dell’<strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a e di metodo<br />
nella misurazione hanno costituito, finora, dei<br />
grossi ostacoli alla valutazione del rapporto con<br />
con gli SSRI.
Conclusioni<br />
� Ci sono evidenze scientifiche replicate che i<br />
tentativi di suicidio aumentano durante il<br />
trattamento con SSRI in bambini ed adolescenti.<br />
� Non ci sono, finora, evidenze scientifiche<br />
altrettanto forti che i tentativi di suicidio<br />
aumentino negli adulti, durante la terapia con<br />
SSRI
Conclusioni<br />
� Non ci sono evidenze scientifiche<br />
metodologicamente valide che i suicidi<br />
aumentino durante la psicofarmacoterapia con<br />
SSRI.<br />
� Il dato riguarda sia i soggetti in età evolutiva che<br />
gli adulti<br />
� Esistono evidenze scientifiche convergenti che<br />
indicano una diminuzione dei suicidi durante<br />
l’assunzione di SSRI
Conclusioni<br />
Per quanto riguarda la gestione dei casi clinici in<br />
trattamento con SSRI, alla luce di quanto fin qui<br />
esaminato sull’<strong>ideazione</strong> <strong>suicidari</strong>a, i comportamenti<br />
<strong>suicidari</strong> ed il suicidio, è opportuno:<br />
� Monitorare attentamente il paziente,<br />
soprattutto all’inizio del trattamento, con una<br />
frequenza di visite sufficientemente<br />
ravvicinata
Conclusioni<br />
� Valutare l’eventuale comparsa di agitazione,<br />
acatisia, disturbi del sonno o altri sintomi<br />
dovuti all’azione del farmaco, in quanto<br />
possono indurre o aumentare la suicidalità,<br />
soprattutto in età evolutiva, e dovrebbero<br />
essere trattati in modo specifico
Bibliografia essenziale<br />
� Fergusson D, Doucette S, et al. Association between suicide attempts and selective serotonin<br />
reuptake inhibitors:systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2005 Feb<br />
19;330(7488):396. Review. Erratum in: BMJ. 2005 Mar 19;330(7492):653.<br />
� Kreitman N. Parasuicide. Wiley, London. 1977<br />
� Kreitman N, Philip AE, et al. Parasuicide. Br J Psychiatry. 1969 Jun;115(523):746-7<br />
� Moller HJ. Evidence for beneficial effects of antidepressants on suicidality in depressive<br />
patients: a systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Sep;256(6):329-43.<br />
Epub 2006 Jun 16. Review<br />
� Moller HJ, Baldwin DS, et al. Do SSRIs or antidepressants in general increase suicidality?. Eur<br />
Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Aug;258 Suppl 3:3-23. Review<br />
� Morrato EH, Libby AM, et al. Frequency of provider contact after FDA advisory on risk<br />
ofpediatric suicidality with SSRIs. Am J Psychiatry. 2008 Jan;165(1):42-50. Epub 2007 Nov 6<br />
� Stone MB, Jones ML. 2006. Clinical review: relationship between antidepressant drugs,<br />
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� Tondo L, Lepri B, Baldessarini RJ. Suicidal status during antidepressant treatment in 789<br />
Sardinian patients with major affective disorder. Acta Psychiatr Scand. 2008 Aug;118(2):106-<br />
15. Epub 2008 Apr 7