FAC-SIMILE 1 e 2 - ISTANZA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONI

Allegato 1
FAC-SIMILE n° 1
da redigere su carta intestata della Società
I° A G G I O R N A M E N T O
DELL’ELENCO DEI FORNITORI DI BENI E APPALTATORI DI SERVIZI (“ALBO
FORNITORI”) DELL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ]
ISTANZA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE PER L’ISCRIZIONE NELL’ELENCO
Spett.le
Istituto Superiore di Sanità –
Ufficio III-R.E. (Contratti, Servizi e Spese
in Economia e Contratti all’ Estero)
Viale Regina Elena, 299
00161 - Roma
OGGETTO: Richiesta di iscrizione nell’elenco dei fornitori e dei prestatori dei servizi di
fiducia dell'ente (“Albo Fornitori”) in vigore dal 01/01/2013.
Periodo di validità dell’aggiornamento: 01/07/2013 – 31/12/2014.
La sottoscritta Impresa (o lavoratore autonomo) …………………………………………………………
con sede legale in ……………….………………………………………………………………………………………
con sede operativa in …………….………………………………………………………………………………… ..
recapito corrispondenza ………………………………………………..………………………………….……….
codice fiscale n ………………..……………………………………….………………………………………….…….
partita IVA n ………………..………………………………………………….……………………………………….
telefono e fax ………………………………………………………………………………………………………….…
indirizzo e-mail ………………………………………………………………………………………………...……...
sito internet ……………………………………………………………………………………………………………….
rappresentata da ………………………………………………………………………………………………….…….
in qualità di (carica sociale) ….……………………………………….………………………………….…………
codice fiscale n………………..……………………………………….…………………………………………..……
CHIEDE di:
1

Allegato 1
Essere iscritta al vigente Albo Fornitori dell'Istituto Superiore di Sanità in vigore dal
01/01/2013, per il periodo di validità dell’aggiornamento dello stesso 01/07/2013 –
31/12/2014, nelle categorie merceologiche di cui agli allegati elenchi (Sez. I e Sez. II).
A tal fine:
- consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci
(art. 76 del D.P.R.445/2000);
- consapevole del fatto che le informazioni contenute nella presente istanza sono raccolte e
pubblicate, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, come previsto dalle norme in
materia di appalti pubblici.
DICHIARA
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
1. che l’Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione
alle procedure di gara di cui all’art. 38 del D.Lgs n.163/2006 e s.m.i., in particolare:
a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato
preventivo, o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di
stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di
tali situazioni;
b) che non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all’articolo 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause
ostative previste dall’articolo 10 della legge n. 575/1965 e s.m.i.; l’esclusione e il
divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore
tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di
società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di
società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di
rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di
maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di
società;
2

Allegato 1
c) che non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello
Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa
di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di
partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali
definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
l’esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei
confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei
soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci
accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice;
degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del
socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con
meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso
l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica
nell’anno antecedente la data di presentazione della domanda di iscrizione all’Albo
Fornitori dell’Istituto Superiore di Sanità, qualora l'impresa non dimostri che vi sia
stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata;
l’esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato
depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è
stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna
medesima;
(Le dichiarazioni relative alle fattispecie di cui alle precedenti lettere b)
e c) dell’art. 38, comma 1, del D.Lgs n. 163/2006, oltre che dal legale
rappresentante, dovranno essere rese anche dai soggetti indicati nei
precitati punti b) e c) dell’art. 38, comma 1 del D.Lgs n. 163/2006 e
s.m.i., impiegando l’allegato FAC-SIMILE N° 2
Si rammenta, inoltre, che in entrambi i casi delle sopra citate lettere b) e
c) occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto
abbia beneficiato della non menzione ai sensi del comma 2 dell’art. 38,
comma 1 del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i);
*****
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della
legge 19 marzo 1990, n. 55;
*****
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Allegato 1
e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia
di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati
in possesso dell'Osservatorio
*****
f) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nella esecuzione delle
prestazioni affidate dalla stazione appaltante che ha bandito la gara e che non ha
commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con
qualsiasi prova dalla stazione appaltante.
*****
g) di non avere commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto agli
obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana
o quella dello Stato in cui è stabilito.
*****
h) che l’Impresa - nell'anno antecedente la data di presentazione della domanda
d’iscrizione all’Albo Fornitori – non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti
e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per
l’affidamento dei subappalti, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;
*****
i) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in
materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o
dello Stato in cui è stabilito.
Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS, INAIL e CCNL applicato ai fini di una
eventuale richiesta di DURC:
n° di codice INAIL………………. e relativa Sede di competenza……………………..;
n° di matricola INPS……………. e relativa Sede di competenza……………………..;
CCNL Applicato………………………….
*****
l) che nei confronti dell’impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione
interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8
giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la
pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14
del D.lgs 9 aprile 2008, n. 81;
*****
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Allegato 1
m) che nei confronti dell’Impresa non è stata applicata la sospensione o la decadenza
dell’attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni
mendaci, risultanti dal casellario informatico;
*****
n) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie
di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15
dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti
qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
Oppure
n1) la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n.
68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di
concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova
assunzione dopo il 18 gennaio 2000). A tal fine indica il recapito dell’Ufficio
competente a rilasciare la certificazione dalla quale risulti l’ottemperanza alle norme
che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell’art. 17 della Legge
68/1999.
*****
o) di aver adempiuto all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti
dalla vigente normativa;
*****
p) che non incorre nella causa di esclusione dalla partecipazione alle procedure di
affidamento degli appalti secondo quanto disposto all’art. 38 comma 1 lettera m ter)
del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i:
“di cui alla precedente lettera b) che, anche in assenza nei loro confronti di un
procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa
ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli
317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto-legge 13 maggio
1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non
risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi
previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La
circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta
di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti
alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità
5

Allegato 1
del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica
procedente all’Autorità di cui all’articolo 6 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., la quale
cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio”;
2. che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria,
Artigianato e Agricoltura della Provincia di: ………………………………. (ovvero al
competente Albo o analogo registro dello Stato di appartenenza) per le seguenti attività:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati
diversi dall’Italia, ex art. 47 del D.lgs 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o
Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione …………………………………………………………………….……………………………
data di iscrizione …………………………………………………………………………….……….....................
durata della ditta/data termine ………………………………………………………….……........................
forma giuridica ……………………………………………………………………….………….…….....................
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci
accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di
residenza):
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...……………
……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...……………
……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...……………
……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...……………
……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...……………
……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...……………
……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...……………
……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...……………
……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...……………
…………………………………………………………………………………………………………………………….….;
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Allegato 1
3). che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis,
comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i.;
Oppure
3a).
che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis,
comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è
concluso entro il termine ultimo di presentazione dell’offerta;
4. che le principali forniture, e/o servizi, effettuati negli ultimi tre anni con indicazione
delle date, dell’oggetto, degli importi e dei destinatari delle stesse, sono i seguenti
(fornire un elenco con tutti i dati richiesti):
- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
-- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................;
5. di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme
europee, concernenti le categorie merceologiche per cui viene richiesta l’iscrizione,
rilasciata da organismi accreditati secondo le normative europee;
Oppure
5a. di non essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle
norme europee, concernenti le categorie merceologiche per cui viene richiesta
l’iscrizione, rilasciata da organismi accreditati secondo le normative europee;
6 di essere ………………. (esclusivista, rivenditore autorizzato, produttore, altro)
relativamente alla categorie merceologiche ……………….………………. di cui viene richiesta
l’iscrizione all’Albo Fornitori;
7

Allegato 1
7. che intende ricevere le comunicazioni concernenti l’iscrizione all’Albo Fornitori ed agli
atti ad essa correlati (ivi inclusi eventuali inviti ad offrire) al seguente recapito:
(Nominativo della ditta) …………………………………………….………………………………………………..
Via …………………………………………………………………………………………………….. N.° civ. …………
Città ……………………………………………………………………………………………………. c.a.p. ..…………
N° telefono ………………………………………………………………………………………………………………..
N° fax ………………………………………………………………………………………………………………………..
e-mail …………………………………………………..……………………………………………………………………
Inoltre
• il sottoscritto dichiara di avere preso esatta cognizione del Disciplinare dell’Albo
Fornitori dell’ Istituto Superiore di Sanità, di accettarne integralmente il contenuto ed in
caso di conseguimento dell’iscrizione all’Albo medesimo di osservarne la relativa
disciplina;
• il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati indicati
nella presente domanda di iscrizione, prendendo atto che l’omessa, parziale o tardiva
segnalazione darà luogo alla cancellazione dall’Albo Fornitori;
• ai sensi del D.Lgs 196/2003 e s.m.i., il sottoscritto acconsente che i dati personali di cui
l’Istituto Superiore di Sanità verrà in possesso siano trattati e vengano raccolti ed utilizzati
nel rispetto della normativa vigente.
In conformità alle previsioni del Disciplinare (art. 3), si allegano alla presente:
1. copia fotostatica del documento d’identità del legale rappresentante che sottoscrive la
Domanda di iscrizione e le altre dichiarazioni richieste dal Disciplinare;
2. dichiarazione del legale rappresentante di avere preso visione e di accettare, senza
condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nell’Avviso e nel
presente Disciplinare;
3. le dichiarazioni dei soggetti indicati nei punti b) e c) del comma 1 dell’ art. 38 del Dlgs.
163/2006 e s.m.i., redatte sulla base del fac-simile n. 2 di cui all’Allegato 1 al presente
8

Allegato 1
Disciplinare in lingua italiana, accompagnate da fotocopie del documento d’identità del
dichiarante sottoscrittore;
4. le schede, debitamente compilate, relative alle categorie merceologiche Sez. I, II (allegati
2a, 2b al Disciplinare);
5. idonee dichiarazioni bancarie rilasciate da due istituti bancari o intermediari autorizzati
ai sensi della L. n. 385/1993 (art. 41, comma 1, lett. a) del D.Lgs n. 163/2006), fatto
salvo quanto previsto dal comma 3 del sopracitato art. 41, del D.Lgs n. 163/2006;
6. la dichiarazione del legale rappresentate (o procuratore munito di procura) con cui si
attesti di aver preso visione ed accettato l’informativa di cui al D.Lgs n. 196/2003 di cui
all’Allegato 3 al Disciplinare per l’istituzione dell’Albo Fornitori;
7. (altra eventuale documentazione che si vuole allegare per la presentazione dell’Impresa:
indicare la natura);
8. (SOLO nel caso in cui la domanda d’iscrizione e le dichiarazioni siano rese e sottoscritte
da Procuratore) viene allegata alla presente domanda di iscrizione anche la copia
dell’atto di Procura;
9. (in caso di consorzio) viene allegata alla presente domanda di iscrizione l’atto costitutivo
del consorzio.
[ Data ]
[ Timbro dell’Impresa e Firma leggibile del Legale Rappresentante]
N.B.) Ai fini dell’iscrizione all’Albo, le autocertificazioni richieste dovranno essere prodotte
nelle forme e con le modalità di cui al D.P.R. 445/2000 e s.m.i.
9

Allegato 1
FAC-SIMILE n° 2
DICHIARAZIONI DEI SOGGETTI DI CUI ALL’ART. 38,
COMMA 1, PUNTI b) E c) DEL D.Lgs n. 163/2006
AI FINI DELL’ISCRIZIONE PER L’AGGIORNAMENTO DELL’ELENCO DEI
FORNITORI DI BENI E APPALTATORI DI SERVIZI
(“ALBO FORNITORI”) DELL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ
Spett.le
Istituto Superiore di Sanità –
Ufficio III-R.E. (Contratti, Servizi e Spese
in Economia e Contratti all’ Estero)
Viale Regina Elena, 299
00161 - Roma
OGGETTO: Dichiarazioni ai fini dell’iscrizione nell’elenco dei fornitori e dei prestatori dei
servizi di fiducia dell'ente (“Albo Fornitori”) in vigore dal 01/01/2013.
Periodo di validità dell’aggiornamento: 01/07/2013 – 31/12/2014.
Il sottoscritto ……………….………………………, nato a ………………………………………………………..
il ………………………….., in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………….
codice fiscale n ………………..…………………… dell’impresa ……………………………….………………
con sede legale in ……………….……………………………… codice fiscale n ………………..………………
partita IVA n ………………..………………………………
PRESENTA LE SEGUENTI DICHIARAZIONI AI SENSI
dell’art. 38, comma 1 punti b) e c) del D.Lgs n. 163/2006 PER:
l’iscrizione dell’Impresa sopra indicata sull’Albo Fornitori dell'Istituto Superiore di Sanità
per il periodo di validità dello stesso 01/07/2013 – 31/12/2014, nelle categorie
merceologiche di cui agli allegati elenchi (Sez. I e Sez. II).
A tal fine:
10

Allegato 1
- consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci
(art. 76 del D.P.R.445/2000);
- consapevole del fatto che le informazioni contenute nella presente istanza sono raccolte e
pubblicate, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, come previsto dalle norme in
materia di appalti pubblici.
DICHIARA
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
1. che nei confronti della propria situazione aziendale (barrare o eliminare le opzioni che
non si riferiscono alla propria situazione aziendale) di seguito indicata:
titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome
collettivo);
dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in
accomandita semplice);
degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove
presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all’articolo 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative
previste dall’articolo 10 della legge n. 575/1965 e s.m.i.;
2. che nei confronti della propria situazione aziendale (barrare o eliminare le opzioni che
non si riferiscono alla propria situazione aziendale) di seguito indicata:
del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome
collettivo);
dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in
accomandita semplice);
degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove
presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
11

Allegato 1
non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto
penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena
su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della
Comunità che incidono sulla moralità professionale; e che, nei confronti dei medesimi
soggetti di cui sopra, non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o
più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio,
quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE
2004/18; (si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali
condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione);
3. di aver preso visione ed accettato l’informativa di cui al D.Lgs n. 196/2003 (Allegato 3 al
Disciplinare per l’istituzione dell’Albo Fornitori);
4. si allega la copia fotostatica del documento d’identità del dichiarante sottoscrittore della
presente;
[ Data ]
[Timbro dell’Impresa e Firma leggibile del Dichiarante]
N.B.) Ai fini dell’iscrizione all’Albo, le autocertificazioni richieste dovranno essere prodotte
nelle forme e con le modalità di cui al D.P.R. 445/2000 e s.m.i.
12