FAC-SIMILE 1 e 2 - ISTANZA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONI

Allegato 1
7. che intende ricevere le comunicazioni concernenti l’iscrizione all’Albo Fornitori ed agli
atti ad essa correlati (ivi inclusi eventuali inviti ad offrire) al seguente recapito:
(Nominativo della ditta) …………………………………………….………………………………………………..
Via …………………………………………………………………………………………………….. N.° civ. …………
Città ……………………………………………………………………………………………………. c.a.p. ..…………
N° telefono ………………………………………………………………………………………………………………..
N° fax ………………………………………………………………………………………………………………………..
e-mail …………………………………………………..……………………………………………………………………
Inoltre
• il sottoscritto dichiara di avere preso esatta cognizione del Disciplinare dell’Albo
Fornitori dell’ Istituto Superiore di Sanità, di accettarne integralmente il contenuto ed in
caso di conseguimento dell’iscrizione all’Albo medesimo di osservarne la relativa
disciplina;
• il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati indicati
nella presente domanda di iscrizione, prendendo atto che l’omessa, parziale o tardiva
segnalazione darà luogo alla cancellazione dall’Albo Fornitori;
• ai sensi del D.Lgs 196/2003 e s.m.i., il sottoscritto acconsente che i dati personali di cui
l’Istituto Superiore di Sanità verrà in possesso siano trattati e vengano raccolti ed utilizzati
nel rispetto della normativa vigente.
In conformità alle previsioni del Disciplinare (art. 3), si allegano alla presente:
1. copia fotostatica del documento d’identità del legale rappresentante che sottoscrive la
Domanda di iscrizione e le altre dichiarazioni richieste dal Disciplinare;
2. dichiarazione del legale rappresentante di avere preso visione e di accettare, senza
condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nell’Avviso e nel
presente Disciplinare;
3. le dichiarazioni dei soggetti indicati nei punti b) e c) del comma 1 dell’ art. 38 del Dlgs.
163/2006 e s.m.i., redatte sulla base del fac-simile n. 2 di cui all’Allegato 1 al presente
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