FAC-SIMILE 1 e 2 - ISTANZA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONI

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Allegato 1 del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio”; 2. che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di: ………………………………. (ovvero al competente Albo o analogo registro dello Stato di appartenenza) per le seguenti attività: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall’Italia, ex art. 47 del D.lgs 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione …………………………………………………………………….…………………………… data di iscrizione …………………………………………………………………………….………..................... durata della ditta/data termine ………………………………………………………….……........................ forma giuridica ……………………………………………………………………….………….……..................... titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza): ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...…………… ……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...…………… ……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...…………… ……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...…………… ……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...…………… ……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...…………… ……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...…………… ……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...…………… ……………………………………………………………………………………...……......……...…...…...…………… …………………………………………………………………………………………………………………………….….; 6
Allegato 1 3). che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i.; Oppure 3a). che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione dell’offerta; 4. che le principali forniture, e/o servizi, effettuati negli ultimi tre anni con indicazione delle date, dell’oggetto, degli importi e dei destinatari delle stesse, sono i seguenti (fornire un elenco con tutti i dati richiesti): - ............................................................................................................................................... - ............................................................................................................................................... - ............................................................................................................................................... - ............................................................................................................................................... - ............................................................................................................................................... - ............................................................................................................................................... - ............................................................................................................................................... -- ............................................................................................................................................... - ............................................................................................................................................... - ............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................; 5. di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee, concernenti le categorie merceologiche per cui viene richiesta l’iscrizione, rilasciata da organismi accreditati secondo le normative europee; Oppure 5a. di non essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee, concernenti le categorie merceologiche per cui viene richiesta l’iscrizione, rilasciata da organismi accreditati secondo le normative europee; 6 di essere ………………. (esclusivista, rivenditore autorizzato, produttore, altro) relativamente alla categorie merceologiche ……………….………………. di cui viene richiesta l’iscrizione all’Albo Fornitori; 7
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