FAC-SIMILE 1 e 2 - ISTANZA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONI

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Allegato 1 7. che intende ricevere le comunicazioni concernenti l’iscrizione all’Albo Fornitori ed agli atti ad essa correlati (ivi inclusi eventuali inviti ad offrire) al seguente recapito: (Nominativo della ditta) …………………………………………….……………………………………………….. Via …………………………………………………………………………………………………….. N.° civ. ………… Città ……………………………………………………………………………………………………. c.a.p. ..………… N° telefono ……………………………………………………………………………………………………………….. N° fax ……………………………………………………………………………………………………………………….. e-mail …………………………………………………..…………………………………………………………………… Inoltre • il sottoscritto dichiara di avere preso esatta cognizione del Disciplinare dell’Albo Fornitori dell’ Istituto Superiore di Sanità, di accettarne integralmente il contenuto ed in caso di conseguimento dell’iscrizione all’Albo medesimo di osservarne la relativa disciplina; • il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati indicati nella presente domanda di iscrizione, prendendo atto che l’omessa, parziale o tardiva segnalazione darà luogo alla cancellazione dall’Albo Fornitori; • ai sensi del D.Lgs 196/2003 e s.m.i., il sottoscritto acconsente che i dati personali di cui l’Istituto Superiore di Sanità verrà in possesso siano trattati e vengano raccolti ed utilizzati nel rispetto della normativa vigente. In conformità alle previsioni del Disciplinare (art. 3), si allegano alla presente: 1. copia fotostatica del documento d’identità del legale rappresentante che sottoscrive la Domanda di iscrizione e le altre dichiarazioni richieste dal Disciplinare; 2. dichiarazione del legale rappresentante di avere preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nell’Avviso e nel presente Disciplinare; 3. le dichiarazioni dei soggetti indicati nei punti b) e c) del comma 1 dell’ art. 38 del Dlgs. 163/2006 e s.m.i., redatte sulla base del fac-simile n. 2 di cui all’Allegato 1 al presente 8
Allegato 1 Disciplinare in lingua italiana, accompagnate da fotocopie del documento d’identità del dichiarante sottoscrittore; 4. le schede, debitamente compilate, relative alle categorie merceologiche Sez. I, II (allegati 2a, 2b al Disciplinare); 5. idonee dichiarazioni bancarie rilasciate da due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi della L. n. 385/1993 (art. 41, comma 1, lett. a) del D.Lgs n. 163/2006), fatto salvo quanto previsto dal comma 3 del sopracitato art. 41, del D.Lgs n. 163/2006; 6. la dichiarazione del legale rappresentate (o procuratore munito di procura) con cui si attesti di aver preso visione ed accettato l’informativa di cui al D.Lgs n. 196/2003 di cui all’Allegato 3 al Disciplinare per l’istituzione dell’Albo Fornitori; 7. (altra eventuale documentazione che si vuole allegare per la presentazione dell’Impresa: indicare la natura); 8. (SOLO nel caso in cui la domanda d’iscrizione e le dichiarazioni siano rese e sottoscritte da Procuratore) viene allegata alla presente domanda di iscrizione anche la copia dell’atto di Procura; 9. (in caso di consorzio) viene allegata alla presente domanda di iscrizione l’atto costitutivo del consorzio. [ Data ] [ Timbro dell’Impresa e Firma leggibile del Legale Rappresentante] N.B.) Ai fini dell’iscrizione all’Albo, le autocertificazioni richieste dovranno essere prodotte nelle forme e con le modalità di cui al D.P.R. 445/2000 e s.m.i. 9
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