staigi kardialinė mirtis - I-Manager
staigi kardialinė mirtis - I-Manager
staigi kardialinė mirtis - I-Manager
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Kardiologijos seminarai<br />
STAIGI KARDIALINĖ MIRTIS – EUROPOS<br />
KARDIOLOGŲ DRAUGIJOS REKOMENDACIJOS<br />
A. MARCIJONIENĖ, G. PUNDZIŪTĖ, G. MARINSKIS, A. PUODŽIUKYNAS, A. AIDIETIS, Ž. PETRULIONIENĖ,<br />
P. ŠERPYTIS, VU Medicinos fakulteto Širdies ligų klinika<br />
ĮVADAS<br />
Europos kardiologų draugijos <strong>staigi</strong>os<br />
mirties rizikos nustatymo ir profilaktikos<br />
rekomendacijos buvo paskelbtos<br />
European Heart Journal 2001 m.<br />
rugpjūčio mėn. numeryje (1). 2002 m.<br />
sausio mėn. Europace leidinyje (2) buvo<br />
pateiktas sutrumpintas rekomendacijų variantas,<br />
o 2003 m. European Heart Journal<br />
žurnale (3) paskelbti rekomendacijų<br />
papildymai. Straipsnis papildytas<br />
atsižvelgus į du svarbius klinikinius tyrimus<br />
(MADIT II ir SCD-HeFT), kurių<br />
rezultatai apibendrinti jau po Europos<br />
kardiologų draugijos rekomendacijų publikavimo.<br />
Staigi <strong>kardialinė</strong> <strong>mirtis</strong> (SKM) – tai<br />
<strong>mirtis</strong> dėl širdies ligų, pasireiškianti <strong>staigi</strong>u<br />
sąmonės netekimu per vieną valandą nuo<br />
ūminių simptomų pradžios; širdies liga gali<br />
būti žinoma, bet mirties laikas ir mechanizmas<br />
nenuspėjami. Apibrėžime akcentuojama,<br />
jog mirties priežastis nėra trauminė, tokia<br />
<strong>mirtis</strong> yra netikėta ir <strong>staigi</strong>.<br />
SKM rizikos nustatymo ir profilaktikos<br />
rekomendacijos apibūdinamos naudingumo<br />
klasėmis ir pagrįstumo lygiais<br />
(1 lentelė).<br />
1 lentelė. Diagnostikos ir gydomųjų metodų naudingumo klasės ir pagrįstumo lygiai.<br />
Naudingumo klasė/<br />
pagrįstumo lygis<br />
Apibūdinimas<br />
I klasė<br />
Metodas neabejotinai naudingas<br />
II klasė<br />
Nuomonės apie metodo naudingumą prieštaringos<br />
IIa klasė<br />
Daugumos ekspertų nuomone, metodas naudingas<br />
IIb klasė<br />
Naudingumas yra mažiau pagrįstas<br />
III klasė<br />
Metodas neveiksmingas ir netinkamas<br />
Pagrįstumo lygis A Nuomonė pagrįsta kelių atsitiktinių imčių klinikinių<br />
tyrimų arba metaanalizių duomenimis<br />
Pagrįstumo lygis B Nuomonė pagrįsta vieno atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo<br />
arba neatsitiktinių imčių tyrimų duomenimis<br />
Pagrįstumo lygis C Bendra ekspertų nuomonė<br />
2 lentelė. Įvairių klinikinių rodiklių naudingumo klasės MI persirgusių pacientų SKM<br />
rizikai nustatyti.<br />
Klasė I IIa IIb<br />
Demografiniai rodikliai<br />
KS IF.<br />
Sumažėjęs ŠSD<br />
kintamumas arba<br />
baroreceptorių<br />
jautrumas.<br />
KS tūris.<br />
Skilvelinės<br />
ekstrasistolės.<br />
Trumpalaikės SkT.<br />
ŠSD ramybėje.<br />
Vėlyvieji potencialai.<br />
Programuota ES.<br />
T bangos formos kitimas.<br />
ŠSD kintamumas.<br />
Stenozuotos<br />
koronarinės arterijos<br />
spindžio atkūrimas.<br />
SKM – <strong>staigi</strong> <strong>kardialinė</strong> <strong>mirtis</strong>, MI – miokardo infarktas, KS IF – kairiojo skilvelio išvarymo frakcija,<br />
KS – kairysis skilvelis, SkT – skilvelinė tachikardija, ŠSD – širdies susitraukimų dažnis, ES –<br />
elektrokardiostimuliacija.<br />
SKM PAPLITIMAS IR PRIEŽASTYS<br />
Pagrindinė suaugusių asmenų SKM<br />
priežastis išsivysčiusiose šalyse yra<br />
koronarinė širdies liga. Dažniausiai<br />
elektrokardiogramoje (EKG) nustatomas<br />
skilvelių virpėjimas (75–80 proc.),<br />
rečiau – bradiaritmijos. 5–10 proc. atvejų<br />
SKM ištinka nesant koronarinės širdies ligos<br />
arba širdies nepakankamumo.<br />
SKM dažnumas – 0,36–1,28/1000<br />
asmenų per 1 metus. Kadangi bendrojoje<br />
suaugusiųjų populiacijoje SKM įvyksta<br />
maždaug 1 iš 1000 asmenų per 1 metus,<br />
taikyti specifines profilaktikos priemones<br />
999 iš 1000 asmenų, kurių <strong>staigi</strong> <strong>mirtis</strong><br />
dėl širdies ligų neištiks, yra ekonomiškai<br />
nenaudinga. Veiksmingiausia SKM profilaktikos<br />
priemonė yra sergamumo koronarine<br />
širdies liga mažinimas, skatinant<br />
sveiką gyvenseną.<br />
Taikyti specifines profilaktikos priemones<br />
tikslinga asmenims, kurių SKM<br />
rizika yra didelė. Tokie asmenys sudaro<br />
tik mažą bendrosios populiacijos dalį.<br />
SKM RIZIKOS VEIKSNIAI<br />
Daugeliu populiacinių tyrimų<br />
įrodyta, kad SKM rizikos veiksniai yra<br />
tokie pat, kaip ir koronarinės širdies ligos<br />
(KŠL): amžius, vyriškoji lytis, KŠL<br />
giminėje, padidėjusi MTL (mažo tankio<br />
lipoproteinų) cholesterolio koncentracija<br />
kraujyje, arterinė hipertenzija,<br />
rūkymas ir cukrinis diabetas. Nustatyti<br />
ir keli specifiniai rizikos veiksniai,<br />
nesusiję su KŠL, – tai padidėjęs širdies<br />
susitraukimų dažnis (ŠSD) ir gausus alkoholio<br />
vartojimas.<br />
SKM gali ištikti asmenis, kurie turi<br />
įgimtų genų defektų, – ilgo QT intervalo<br />
sindromo, Brugada sindromo,<br />
hipertrofinės kardiomiopatijos, dešiniojo<br />
skilvelio aritmogeninės displazijos ar<br />
dilatacinės kardiomiopatijos atvejais.<br />
Epidemiologiniais tyrimais nustatyta<br />
šeiminė SKM predispozicija.<br />
SKM rizika persirgus miokardo infarktu ir<br />
širdies nepakankamumo atveju<br />
Pacientams, persirgusiems miokardo<br />
infarktu (MI), SKM rizika yra didesnė.<br />
Pradėjus taikyti trombolizę ir sumažėjus<br />
MI persirgusių pacientų mirštamumui,<br />
įvairių diagnostikos metodų prognostinė<br />
vertė taip pat sumažėjo, todėl rizikos nustatymas<br />
tapo sudėtingesnis. Naudojant<br />
kelis tyrimo metodus, jų prognostinė vertė<br />
padidėja. SKM rizikai nustatyti naudojami<br />
klinikiniai rodikliai (2 lentelė), kuriuos<br />
įvertinus pasirenkamos tam tikros SKM<br />
profilaktikos priemonės.<br />
Kadangi SKM lemia skirtingi patofiziologiniai<br />
mechanizmai, jos profilaktikai<br />
gali būti naudojami įvairūs metodai:<br />
infarkto zonos apimties sumažinimas ir<br />
apsaugojimas nuo pakartotinės išemijos,<br />
48 Internistas 8(38), 2004 OFICIALUS LIETUVOS INTERNISTŲ DRAUGIJOS LEIDINYS
Kardiologijos seminarai<br />
3 lentelė. Pirminė SKM profilaktika MI persirgusiems pacientams.<br />
Klasė I IIa IIb<br />
Po MI<br />
ß adrenoblokatoriai<br />
AKFI<br />
Aspirinas<br />
Lipidų koncentraciją<br />
mažinantys vaistai<br />
Polinesočiosios<br />
riebalų rūgštys<br />
Amiodaronas<br />
MI+KS disfunkcija<br />
Hemodinamiškai<br />
toleruojama SkT<br />
KS IF
Kardiologijos seminarai<br />
5 lentelė. HKMP sergančių pacientų SKM rizikos įvertinimas ir sumažinimas.<br />
Klasė I IIa IIb<br />
Rizikos nustatymas SkT<br />
Skilvelių<br />
virpėjimas<br />
Dilatacinė kardiomiopatija<br />
Dėl skilvelinių aritmijų ištinkanti<br />
SKM yra dažniausia dilatacine kardiomiopatija<br />
(DKMP) sergančių pacientų<br />
mirties priežastis. Nustatyti keli SKM<br />
rizikos veiksniai, pagal kuriuos galima<br />
įvertinti šių pacientų SKM riziką. Vienas<br />
jų yra KS IF, nors jo prognostinis tikslumas<br />
nėra tiksliai nustatytas. Kitas gana<br />
tikslus SKM rizikos veiksnys yra anamnezėje<br />
buvusios sinkopės.<br />
Skilvelines tachikardijas patyrusių<br />
pacientų SKM profilaktikos priemonėms<br />
priskiriami AKFI, ß adrenoblokatoriai,<br />
amiodaronas ir IKD. IKD rekomenduojama<br />
skirti antrinei SKM profilaktikai<br />
po buvusio širdies sustojimo.<br />
SCD-HeFT tyrimo preliminarūs rezultatai,<br />
paskelbti šių metų pradžioje, rodo,<br />
SKM šeimoje<br />
Sinkopė<br />
TSP >3 cm<br />
Trumpalaikė SkT<br />
Hipotenzija fizinio<br />
krūvio mėginio metu<br />
Genų mutacijos su<br />
įrodyta didele<br />
SMK rizika<br />
Pirminė profilaktika IKD Amiodaronas<br />
Antrinė profilaktika IKD<br />
SKM – <strong>staigi</strong> <strong>kardialinė</strong> <strong>mirtis</strong>, HKMP – hipertrofi nė kardiomiopatija, SkT – skilvelinė tachikardija,<br />
TSP – tarpskilvelinė pertvara, IKD – implantuojamieji kardioverteriai defibriliatoriai.<br />
6 lentelė. SKM rizikos įvertinimas ir sumažinimas dešiniojo skilvelio aritmogeninės<br />
displazijos atveju.<br />
Klasė I IIa IIb<br />
Rizikos nustatymas<br />
SkT<br />
Skilvelių<br />
virpėjimas<br />
SkT/virpėjimas<br />
DS išsiplėtimas<br />
DS disfunkcija +<br />
SkT, sukeliama<br />
ES metu<br />
SKM šeimoje<br />
Vėlyvieji potencialai +<br />
DS disfunkcija<br />
Spontaninė SkT<br />
SkT, sukeliama ES metu<br />
Pirminė profilaktika IKD Antiaritminiai vaistai<br />
Antrinė profilaktika IKD<br />
SKM – <strong>staigi</strong> <strong>kardialinė</strong> <strong>mirtis</strong>, SkT – skilvelinė tachikardija, DS – dešinysis skilvelis, ES – elektrokardiostimuliacija,<br />
IKD – implantuojamieji kardioverteriai defi briliatoriai, ES – elektrokardiostimuliacija.<br />
7 lentelė. DKMP sergančių pacientų SKM rizikos įvertinimas ir gydymas.<br />
Klasė I IIa IIb<br />
Rizikos nustatymas<br />
SkT<br />
Skilvelių virpėjimas<br />
Sinkopė<br />
Sumažėjusi KS IF<br />
Trumpalaikė SkT<br />
Pirminė profilaktika<br />
AKFI<br />
ß adrenoblokatoriai<br />
Aldosterono receptorių<br />
blokatoriai<br />
Amiodaronas<br />
IKD<br />
Antrinė profilaktika<br />
IKD<br />
Aldosterono receptorių<br />
Amiodaronas<br />
AKFI<br />
ß adrenoblokatoriai<br />
blokatoriai<br />
SKM – <strong>staigi</strong> <strong>kardialinė</strong> <strong>mirtis</strong>, SkT – skilvelinė tachikardija, KS IF – kairiojo skilvelio išvarymo<br />
frakcija, AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, IKD – implantuojamieji kardioverteriai<br />
defibriliatoriai.<br />
kad IKD yra naudingi pacientų, kuriems<br />
yra sumažėjusi KS IF, pirminei SKM<br />
profilaktikai (4).<br />
Ilgo QT intervalo sindromas<br />
Ilgo QT intervalo sindromas (toliau<br />
IQTS) padidina SKM riziką. Ji nustatoma<br />
remiantis anamnezėje buvusiomis<br />
sinkopėmis, torsade de pointes ar širdies<br />
sustojimo epizodais. Tuo tarpu koreguoto<br />
QT intervalo trukmė yra gerokai<br />
mažiau susijusi su SKM rizika. Klinikiniai<br />
atvejai, kai būna IQTS ir kurtumas<br />
(Jervell ir Lange-Nielsen sindromai)<br />
arba sindaktilija, pasižymi blogesne prognoze.<br />
Defektai širdies natrio kanalų genuose<br />
(pvz., IQTS3) taip pat susiję su didesne<br />
SKM rizika nei kalio kanalų genų<br />
(IQTS1, IQTS2 ir kt.) defektų atveju.<br />
Siekiant sumažinti SKM riziką ir<br />
simptominių, ir nesimptominių pacientų<br />
bei slaptųjų genų defektų turėtojų<br />
grupėse yra labai svarbi gyvensenos<br />
korekcija. Pirmiausia rekomenduojama<br />
vengti didesnio fizinio krūvio, QT<br />
intervalą ilginančių vaistų. Pirminė SKM<br />
profilaktika pagrįsta ß adrenoblokatorių<br />
skyrimu. IKD rekomenduojami po širdies<br />
sustojimo išgyvenusiems pacientams<br />
(antrinei SKM profilaktikai) bei<br />
kardiovaskulinius įvykius patyrusiems<br />
maksimalias ß adrenoblokatorių dozes<br />
vartojusiems asmenims.<br />
SKM profilaktikos metodų veiksmingumą<br />
nagrinėjusių atsitiktinių imčių klinikinių<br />
tyrimų nėra atlikta. Rekomenduojama<br />
gydymo taktika ir rizikos nustatymas<br />
pagrįstas ilgalaikio stebėjimo<br />
duomenimis (8 lentelė).<br />
Brugada sindromas<br />
Brugada sindromas diagnozuojamas,<br />
kai nustatomas spontaninis ar indukuotas<br />
ST segmento pakilimas EKG<br />
V1–V3 derivacijose, dažniausiai esant ir<br />
dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokados<br />
(DHKB) vaizdui. SKM rizikos nustatymas<br />
Brugada sindromo atveju yra<br />
sunkiai apibrėžiamas, o dėl programuojamos<br />
elektrinės stimuliacijos naudojimo<br />
didelės rizikos pacientams atpažinti dar<br />
diskutuojama. Širdies sustojimas dažniausiai<br />
ištinka vyrus trečiame–ketvirtame<br />
dešimtmetyje, net 80 proc. jų anamnezėje<br />
buvo sąmonės netekimo epizodų,<br />
todėl nuspręsta sinkopes patyrusius pacientus<br />
priskirti didelės rizikos grupei.<br />
Išgyvenusiems po širdies sustojimo pacientams<br />
rekomenduojami IKD. Jie yra<br />
leistina SKM profilaktikos priemonė, kurios<br />
pritaikymą riboja realių <strong>staigi</strong>os mirties<br />
rizikos indikatorių trūkumas. Klinikinių<br />
tyrimų, nagrinėjusių SKM rizikos<br />
sumažinimą Brugada sindromo atveju,<br />
nepakanka. Įrodymai, kuriais paremtos<br />
rekomendacijos, yra sudaryti remiantis<br />
mažų trumpo stebėjimo laikotarpio<br />
daugiacentrių neatsitiktinių imčių klinikinių<br />
tyrimų rezultatais, o daugeliu<br />
atvejų jie paremti ekspertų nuomone<br />
(9 lentelė).<br />
Katecholaminerginės polimorfinės<br />
skilvelinės tachikardijos (KPSkT)<br />
KPSkT natūrali eiga mažai ištirta, nes<br />
nepakanka didelių klinikinių tyrimų. Ši<br />
liga labai padidina jaunų pacientų SKM<br />
riziką, tačiau rizikos nustatymo parametrų<br />
50 Internistas 8(38), 2004 OFICIALUS LIETUVOS INTERNISTŲ DRAUGIJOS LEIDINYS
Kardiologijos seminarai<br />
nepakanka. Sinkopės anamnezėje, buvęs<br />
širdies sustojimo epizodas, ilgalaikis didelio<br />
dažnio skilvelinės tachikardijos epizodas<br />
krūvio testo ar Holterio EKG stebėjimo<br />
metu laikomi gyvybei pavojingų aritmijų<br />
prognostiniais rodikliais. Pasikartojančių<br />
skilvelinių tachikardijų atveju skiriama<br />
ß adrenoblokatorių. IKD rekomenduojamas<br />
tik antrinei profilaktikai, kadangi<br />
pirminės profilaktikos atveju jo nauda<br />
neįrodyta. Tačiau didelių perspektyvinių<br />
klinikinių tyrimų iki šiol nėra atlikta, o<br />
rekomendacijos paremtos ekspertų nuomone<br />
(10 lentelė).<br />
Aortos vožtuvo stenozė<br />
Tarp pacientų, mirštančių dėl aortos<br />
vožtuvo stenozės, SKM sudaro net<br />
20 proc. atvejų, tačiau esant nesimptominei<br />
eigai, net neatliekant aortos vožtuvo<br />
protezavimo, pacientų išgyvenamumas<br />
yra geras. Prognozės nustatymas tiek taikant<br />
įvairius hemodinaminius, tiek elektrofiziologinius<br />
tyrimus yra ribotas. Tokia<br />
informacija gauta tik iš mažų stebimųjų<br />
tyrimų. Simptomų nejaučiantys pacientai,<br />
kuriems nustatyta hemodinamiškai<br />
reikšminga aortos vožtuvo stenozė, turėtų<br />
būti atidžiai stebimi ir dažnai tiriami,<br />
kad chirurginė ydos korekcija būtų atlikta<br />
vos tik atsiradus simptomų. Išsivysčius<br />
skilvelinėms tachiaritmijoms, turėtų būti<br />
apsvarstyta IKD skyrimo galimybė. Deja,<br />
šios rekomendacijos pagrįstos nedideliais<br />
klinikiniais tyrimais ir ekspertų nuomone<br />
(11 lentelė).<br />
Mitralinio vožtuvo prolapsas (MVP)<br />
Nėra galutinai įrodyta, kad MVP<br />
padidina SKM riziką, todėl duomenų<br />
apie profilaktines priemones, galinčias<br />
sumažinti SKM riziką, kol kas nėra.<br />
Daugumoje SKM atvejų stebimas ryšys<br />
tarp sinkopių ar širdies sustojimo anamnezėje,<br />
šeiminės SKM anamnezės ir mitralinio<br />
vožtuvo pakitimų. Klinikinis,<br />
echokardiografinis, elektrokardiografinis<br />
ir elektrofiziologinis ištyrimas nepadeda<br />
patikimai atrinkti didelės SKM rizikos<br />
pacientų. Išgyvenusiems po širdies sustojimo<br />
turėtų būti apsvarstyta IKD skyrimo<br />
galimybė. Šios išvados yra paremtos<br />
mažų stebimųjų tyrimų rezultatais ir<br />
ekspertų nuomone (12 lentelė).<br />
Koronarinių arterijų anomalijos<br />
SKM dažniau pasitaiko esant kairiosios<br />
vainikinės arterijos anomalijoms<br />
(jos pradžia dešiniajame arba nekoronariniame<br />
Valsalvos sinuse). Todėl<br />
8 lentelė. SKM rizikos sumažinimas IQTS atveju.<br />
Klasė I IIa IIb<br />
Rizikos<br />
nustatymas<br />
Pirminė<br />
profilaktika<br />
Antrinė<br />
profilaktika<br />
TdP/SkV/SKM<br />
Sinkopė<br />
Jervell ir Lange<br />
Nielsen sindromai<br />
IQT3<br />
Vengti QT intervalą<br />
ilginančių<br />
vaistų<br />
Nesportuoti<br />
ß adrenoblokatoriai<br />
IKD + ß adrenoblokatoriai<br />
+ nesportuoti +<br />
vengti QT intervalą<br />
ilginančių vaistų<br />
Koreguotas QT intervalas<br />
>600 ms<br />
Sinkopė ar sąmonės<br />
netekimas vaikystėje,<br />
po gimdymo<br />
Sindaktilija + AV blokada<br />
Makroskopiniai T bangos<br />
kitimai<br />
Moteriškoji lytis<br />
SKM šeimoje<br />
Padidėjusi<br />
QT intervalo<br />
dispersija<br />
Kairioji širdies<br />
simpatinė<br />
denervacija<br />
ES<br />
TdP – Torsade de pointes, SkV – skilvelių virpėjimas, IQT3 – širdies natrio kanalų geno defektas,<br />
AV – atrioventrikulinė.<br />
9 lentelė. SKM rizikos mažinimas Brugada sindromo atveju.<br />
Klasė I IIa IIb<br />
Rizikos nustatymas SkV–SkT Sinkopės Sukeliamas SkV/SkT<br />
SKM šeimoje<br />
Pirminė profilaktika IKD esant<br />
sinkopėms/<br />
SkT<br />
IKD nesimptomiams<br />
pacientams, kai<br />
sukeliama SkT PES metu<br />
Antrinė profilaktika IKD<br />
SkV – skilvelių virpėjimas, SkT – skilvelinė tachikardija, PES – programuota elektrinė stimuliacija.<br />
10 lentelė. SKM rizikos mažinimas KPSkT atveju.<br />
Klasė I IIa IIb<br />
Rizikos nustatymas SkV SKM šeimoje<br />
Sinkopė<br />
Neilgalaikė SkT/sinkopė<br />
vaikų amžiuje<br />
Pirminė profilaktika ß adrenoblokatoriai IKD<br />
Antrinė profilaktika IKD + ß adrenoblokatoriai<br />
ß adrenoblokatoriai<br />
SkV – skilvelių virpėjimas, SkT – skilvelinė tachikardija.<br />
11 lentelė. SKM rizikos mažinimas esant aortos vožtuvo stenozei.<br />
Klasė I IIa IIb<br />
Rizikos nustatymas Sinkopė<br />
Krūtinės angina<br />
SkA ir jos<br />
sukeliamos PES<br />
Fizinio krūvio<br />
netoleravimas<br />
KS disfunkcija<br />
Pirminė profilaktika Chirurginis gydymas Amiodaronas<br />
Antrinė profilaktika IKD<br />
Stenozės<br />
išreikštumas<br />
SkA – skilvelinės aritmijos, KS – kairysis skilvelis, PES – programuota elektrinė stimuliacija.<br />
ypatingas dėmesys turi būti skiriamas<br />
jaunų pacientų ištyrimui, jei juos vargina<br />
į krūtinės anginą panašūs skausmai.<br />
Chirurginė intervencija tinkamiausia<br />
pacientams, kuriems yra didelė SKM<br />
rizika. Išvados paremtos duomenimis<br />
iš riboto skaičiaus stebimųjų tyrimų ir<br />
ekspertų nuomone (13 lentelė).<br />
OFICIALUS LIETUVOS INTERNISTŲ DRAUGIJOS LEIDINYS<br />
Internistas 8(38), 2004<br />
51
Kardiologijos seminarai<br />
Wolf-Parkinson-White (WPW) sindromas<br />
Natūralios WPW sindromo eigos<br />
atveju SKM dažnis siekia 0,15 proc. per<br />
1 metus. Išgyvenę po širdies sustojimo<br />
pacientai dažniausiai neturi simptomų,<br />
prieširdžių virpėjimo metu jiems nustatomas<br />
trumpas (
Kardiologijos seminarai<br />
• naujiems vaistams yra privalomi<br />
duomenys apie kalio kanalus<br />
blokuojančias savybes;<br />
• vengti kartu skirti vaistų, pasižyminčių<br />
QT intervalą ilginančiu poveikiu;<br />
• vengti vaistų, veikiančių kitų vaistų<br />
metabolizmą ir eliminaciją;<br />
• v e n g t i v a i s t ų , s u k e l i a n č i ų<br />
hipokalemiją, bradikardiją, nes<br />
jos gali būti torsades de pointes<br />
išsivystymo priežastis.<br />
Bet kokio vaisto absoliutus<br />
kardiotoksiškumas turėtų būti įvertintas<br />
atsižvelgiant į ligos sunkumą: stipriomis<br />
proaritminėmis savybėmis pasižymintys<br />
vaistai tinka tik gydant gyvybiškai svarbias<br />
būkles.<br />
GAIVINIMAS UŽ LIGONINĖS RIBŲ<br />
Išgyvenamumas po širdies veiklos<br />
sustojimo svyruoja 5–60 proc. ribose,<br />
priklausomai nuo įvykį sukėlusios<br />
priežasties. Kardiopulmoninio gaivinimo<br />
rezultatai priklauso ne tik<br />
nuo įdėtų pastangų, bet ir nuo prieš<br />
tai buvusios būklės. Išeitis po širdies<br />
veiklos sustojimo lemia vadinamieji<br />
nepakeičiami veiksniai (t. y.<br />
amžius, gretutinės ligos) ir programuojami<br />
veiksniai (t. y. laikotarpis iki<br />
elementarių reanimacijos priemonių<br />
bei defibriliacijos taikymo pradžios).<br />
Dabar jau nustatyta, kad pagrindinis<br />
išgyvenamumą po širdies veiklos sustojimo<br />
sąlygojantis veiksnys yra laikas<br />
iki elektrinės širdies defibriliacijos<br />
taikymo pradžios.<br />
Šalyse, kur defibriliacija atliekama<br />
anksti, dar ambulatorinėje grandyje,<br />
statistiškai daug didesnis pacientų<br />
skaičius išvyksta iš stacionaro po<br />
sėkmingos skilvelinės tachikardijos intervencinio<br />
gydymo (25–28 proc.).<br />
Širdies sustojimas dažniausiai<br />
įvyksta namuose (apytiksliai 2/3<br />
atvejų), dienos metu (~3/4 atvejų tarp<br />
8 ir 18 val.), vyresniems nei 50 metų<br />
vyrams (~3/4 atvejų). Daugeliu atvejų<br />
išsivysto skilvelinė tachikardija, o širdies<br />
veiklos sustojimas įrodomas 2/3<br />
atvejų. Žmonių išgyvenamumas už<br />
ligoninės ribų tiesiogiai priklauso nuo<br />
greitosios medicininės pagalbos operatyvumo,<br />
kuo greičiau pradėtos elementarios<br />
reanimacijos, defibriliacijos<br />
ir specifinio gydymo. Sąvoka „išgyvenamumo<br />
grandinė“ naudojama<br />
priemonėms, reikalingoms išgyvenimui,<br />
ir jų sekai apibrėžti.<br />
• Pirmoji grandinės dalis – ankstyvas<br />
atvykimas. Tai apima tiek specialiai<br />
išmokytų žmonių atvykimą, tiek<br />
reikalingos technikos pristatymą<br />
pas pacientą. Šiai grandinės daliai<br />
taip pat priskiriamas ir ankstyvas<br />
būklės atpažinimas, sprendimas dėl<br />
tolimesnės taktikos – esant reikalui<br />
pacientas pervežamas į gydymo<br />
įstaigą. Šią grandį galima sustiprinti<br />
mokant visuomenę.<br />
• Antroji grandinės dalis – anksti<br />
pradėtas kardiopulmoninis gaivinimas<br />
(KPG). Esant skilvelių virpėjimui,<br />
KPG padedant širdies veiklą galima<br />
palaikyti apie 10–12 min. Elementarios<br />
reanimacijos priemonės padeda<br />
palaikyti gyvybines funkcijas, kol<br />
atvyks medicinos personalas. Tai yra<br />
tiltas į ankstyvą defibriliaciją.<br />
• Trečioji grandinės dalis svarbiausia<br />
– tai ankstyva defibriliacija.<br />
Anksčiau defibriliaciją galėjo atlikti<br />
tik gydytojai ir felčeriai, bet neseniai<br />
automatiniai išoriniai defibriliatoriai<br />
tapo prieinami ir išmokytam<br />
pirmosios skubios pagalbos personalui.<br />
Šių tarnybų darbuotojai<br />
(policininkai, apsaugos darbuotojai,<br />
gaisrininkai) atvyksta patys pirmieji,<br />
o kelios minutės iki greitosios<br />
medicininės pagalbos atvykimo yra<br />
labai svarbios. Sunkiai pirmosios<br />
pagalbos tarnyboms pasiekiamose<br />
vietose – laivuose, lėktuvuose, traukiniuose<br />
– turi būti bent vienas įgulos<br />
narys, galintis nedelsiant atlikti<br />
elektrinę širdies defibriliaciją. Kuo<br />
anksčiau atliekama defibriliacija, tuo<br />
ji sėkmingesnė.<br />
Ankstyva defibriliacija turi itin didelę<br />
prognostinę reikšmę tik tuo atveju, jei<br />
kitos „išgyvenamumo grandinės“ dalys<br />
veikia nepriekaištingai.<br />
• Ketvirtoji grandinės dalis – ankstyva<br />
išplėstinė reanimacija. Ši sąvoka<br />
apima greitą gerai išmokytos komandos,<br />
kuri turi visą pagalbai suteikti<br />
reikalingą techniką ir gali greitai<br />
transportuoti pacientą į gydymo<br />
įstaigą, atvykimą.<br />
Elektrinė širdies defibriliacija yra<br />
vienintelė veiksminga priemonė, kai<br />
išsivysto SkV ar SkT ir nėra pulso.<br />
Pradėjus taikyti automatinius išorinius<br />
defibriliatorius pavyko užtikrinti, kad<br />
pirmosios pagalbos tarnybų darbuotojai,<br />
išsivysčius SkV ar SkT, galėtų atlikti<br />
defibriliaciją už ligoninės ribų.<br />
APIBENDRINIMAS<br />
Nors SKM kelia didelį pavojų,<br />
tobulėja <strong>staigi</strong>os mirties rizikos nustatymas<br />
ir gydymas, todėl atsirado galimybė<br />
atpažinti rizikos veiksnius ir taikyti<br />
veiksmingas profilaktikos priemones.<br />
Tačiau nepaisant naujų rizikos nustatymo<br />
ir gydymo metodų taikymo, SKM<br />
dažnis mažėja lėtai.<br />
Šio straipsnio tikslas buvo sujungti<br />
į visumą tyrimais pagrįstą SMK rizikos<br />
nustatymo ir gydymo taktiką. Plačiai<br />
pradėjus taikyti šias rekomendacijas turėtų<br />
sumažėti SKM dažnis.<br />
Tenka pripažinti, kad geriausi rezultatai<br />
gaunami nustatant SKM riziką ir<br />
taikant gydymą tose pacientų grupėse,<br />
kuriose jau anksčiau buvo nustatyta<br />
širdies liga. Daugiau pastangų reikia<br />
didelėse žmonių grupėse, kuriose širdies<br />
liga nežymi ar jos nėra. Sėkminga tokių<br />
pacientų identifikacija ir gydymas labai<br />
padėtų sumažinti SKM atvejų skaičių.<br />
Veiksmingiausia SKM profilaktikos<br />
priemonė yra IKD. Jis yra daug veiksmingesnis<br />
nei medikamentinis gydymas,<br />
tačiau dėl finansinių priežasčių šio metodo<br />
negalima taikyti visiems pacientams.<br />
Šis dokumentas pabrėžia IKD taikymo<br />
naudą ir pateikia argumentus apie<br />
jo teigiamą atokų ekonominį poveikį.<br />
Tačiau bet kuriuo atveju IKD implantavimas<br />
neturi būti atliktas anksčiau nei<br />
pradėtas taikyti kitas gydymas.<br />
Tobulėjant automatiniams išoriniams<br />
defibriliatoriams, kardioverteriams defibriliatoriams,<br />
antiaritminiams vaistams,<br />
turėtų atsirasti vis veiksmingesnių<br />
priemonių, mažinančių SKM riziką.<br />
Atsižvelgiant į tai, per kelerius metus<br />
vėl bus būtina atnaujinti šį dokumentą,<br />
įtraukiant naujų klinikinių tyrimų rezultatus<br />
ir įrodymus.<br />
Gauta: 2004-08-27<br />
Pateikta spaudai: 2004-09-27<br />
LITERATŪRA .......................................................................................................................<br />
1. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Task<br />
Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of<br />
Cardiology. Eur Heart J 2001;22:1374–450.<br />
2. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Task Force<br />
on Sudden Cardiac Death, European Society of Cardiology.<br />
Europace 2002;4:3–18.<br />
3. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Update<br />
of the guidelines on sudden cardiac death of the European<br />
Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:13–15.<br />
4. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation<br />
of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced<br />
ejection fraction. N Engl J Med.2002;346:877–883.<br />
5. Clinical trials update and cumulative meta-analyses from<br />
the American College of Cardiology: WATCH, SCD-HeFT,<br />
DINAMIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIO-Lipids<br />
and cardiac resynchronisation therapy in heart failure.Cleland<br />
JG, Ghosh J, Freemantle N, Kaye GC, Nasir M, Clark AL,<br />
Coletta AP. Eur J Heart Fail 2004; 6(4):501–8. (tekste nėra<br />
šios nuorodos)<br />
OFICIALUS LIETUVOS INTERNISTŲ DRAUGIJOS LEIDINYS<br />
Internistas 8(38), 2004<br />
53
Change language