neosteogeninės kilmės kaulų navikai - Medicinos teorija ir praktika

NEOSTEOGENINĖS KILMĖS KAULŲ NAVIKAI 

NONOSTEOGENIC BONE TUMOURS 

Alina Barkauskienė 1 , Dalia Teresė Katkienė 1 , Jūratė Dementavičienė 1,2 

1 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos centras 

2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Krūtinės ligų, alergologijos ir radiologijos klinika 

1 Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Centre of Radiology 

2 Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of � oracic Diseases, Allergology and Radiology 

teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3), 257–265 p. 

klinikinës praktinës apþvalgos 

SANTRAUKA 

Reikšminiai žodžiai: kaulų čiulpų navikai, daugybinė mieloma, Ewingo sarkoma, kaulų limfoma, kaulų leukemija. 

Šiame straipsnyje trumpai apžvelgiami ir iliustruojami neosteogeninės kilmės kaulų navikai, dar vadinami kaulų čiulpų navikais, 

radiologiniai pasireiškimai, pateikiami vaizdai iš VULSK Radiologijos centro archyvo. 

Mūsų tikslas yra supažindinti skaitytoją su šių piktybinių ligų pasireiškimo spektru, diferencijuoti nuo kitų ligų ir taip užtikrinti 

ankstyvą diagnostiką ir gydymą. 

ABSTRACT 

Key words: bone marrow tumors, plasma cell dyscrasias, plasma cell myeloma, plasmacytoma, myelomatosis, Ewing‘s sarcoma, 

lymphoma of bone, leukemias of bone. 

In this article, radiologic features of nonosteogenic bone tumors , also named bone marrow tumors, are reviewed. Images 

from VULSK radiologis archyve are presented. 

� e main aim of our article is to introduce a reader to radiologic manifestation, diferential diagnosis of marrow tumors. 

Hereby early diagnostics and treatment of these diseases will be provided. 

ĮVADAS 

Remiantis modifi kuota PSO kaulų navikų klasifi kacija, 

kaulų čiulpų navikams priklauso Ewingo sarkoma, kaulų 

limfoma, mieloma ir leukemijos [1]. 

Kaulų čiulpų anatomija. Skiriami dvejopi kaulų čiulpai 

– raudonieji, kuriuose vyksta kraujo gamyba, ir geltonieji 

(1 pav.). 

Kaulų čiulpų pamatą sudaro tinklinis jungiamasis audinys, 

turintis didelį kraujagyslių tinklą. Pagrindinės ląstelės 

yra fi broblastai, gaminantys kolagenines skaidulas, ir makrofagocitai, 

fagocituojantys atgyvenusias kraujo ląsteles. 

Tarp šių stromos elementų čiulpuose yra išsidėstę hemopoezės 

elementai, t. y. kamieninės kraujo ląstelės, visų formų 

kraujo elementų pirmtakai, visos bręstančios ir subrendusios 

mieloidinės ląstelės. Kaulų čiulpai yra ir imuninės sistemos 

organas, kur vyksta T, B limfocitų brendimas. Geltonųjų 

kaulų čiulpų pagrindą sudaro ne hemopoezės elementai, o 

riebalų ląstelės. 

Kaulų čiulpų sudėtis kinta priklausomai nuo funkcinės 

Alina Barkauskienė 

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų 

Radiologijos centras 

Santariškių g. 2, Vilnius 

alina.barkauskiene@santa.lt 

1 pav. Kaulo makroanatomija, kaulų čiulpų išsidėstymas ilguosiuose 

vamzdiniuose kauluose 

Copyright © 2009 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN 1392-1312. All rights reserved. 

257


apkrovos, amžiaus. Naujagimio visi kaulų čiulpai yra raudonieji. 

Apie 12–18 metus diafi zėse raudonieji kaulų čiulpai 

pasikeičia į geltonuosius. Pas suaugusį žmogų raudonieji 

kaulų čiulpai daugiausia išsidėstę ašiniame skelete, taip pat 

šlaunikaulių ir žastikaulių proksimaliniuose trečdaliuose (2 

pav.). Geltonuosiuose kaulų čiulpuose kraujas paprastai negaminamas, 

bet jo daug netekus ar apsinuodijus tam tikromis 

medžiagomis, juose gali atsirasti mielopoezės židinių. 

2 pav. Raudonųjų ir geltonųjų kaulų čiulpų pasiskirstymas suaugusio 

žmogaus organizme 

EWINGO SARKOMA (EWING SARCOMA) 

Ewingo sarkoma (JS) – ketvirtas pagal dažnį piktybinis 

kaulų navikas, sudaro apie 10 proc. visų pirminių kaulų navikų. 

Tarp vaikų šis tumoras užima antrąją vietą tarp visų 

kaulų navikų. JS 1921 metais pirmą kartą išsamiai aprašė 

Jamesas Ewingas. Daug vėliau citogenetiniais, imunohistocheminiais 

tyrimais nustatyta, kad JS – neuroektoderminės 

kilmės mažų apvalių ląstelių navikas su nuolatine reciprokine 

translokacija tarp 11 ir 22 chromosomos. 

Dažniausiai JS nustatoma pacientams pirmąjį–trečiąjį 

gyvenimo dešimtmetį (apie 90 proc.). Didžiausias sergamumas 

yra 10–15 metų amžiaus grupėje, dažniau serga vyriškos 

lyties asmenys. 

Paprastai pažeidžiamas vienas kaulas, vėlesnėse stadijo- 

se gali pasitaikyti daugybinių pažeidimų, kadangi JS – viena 

nedaugelio kaulų sarkomų, kuri dažnai metastazuoja į 

kaulus, ypač į stuburą, kaukolę [2]. Tumoras dažniausiai 

lokalizuojasi ilguosiuose kauluose ir dubenyje. Ilguosiuose 

kauluose JS dažniausiai lokalizuojasi metadiafi zėje, kiek rečiau 

metafi zėje. 

Pacientai, sergantys JS, dažniausiai jaučia skausmą 

(nuolatinį, dažnai stiprų), patinimą, apčiuopia darinį. Maždaug 

20 proc. pacientų pasireiškia karščiavimas, todėl dažnai 

netiksliai nustatoma osteomielito diagnozė [3]. 

RADIOLOGINIAI POKYČIAI 

Kaulų pažeidimas yra destrukcinio tipo. Kaulų čiulpų 

pažeidimas dažnai būna plačiai išplitęs. Tumoras greitai 

perauga kaulo žievę ir išplinta į subperiostinį sluoksnį. Subperiostinės 

tumoro masės gali sukelti išorinio žievės sluoksnio 

erozijas, todėl gali atsirasti išplonėjimų. Toliau tumoras 

plinta į minkštuosius audinius, ir šis plitimas dažnai būna 

aiškiai ribotas. Periosto reakcija paprastai būna įvairaus laipsnio. 

Kartais matomas klasikinis, bet ne patognominis, daugiasluoksnio 

periosto („svogūno lukšto“) vaizdas. Tai rodo, 

kad sarkoma tampa aktyvi periodiškai kas keletą savaičių. 

Minkštųjų audinių masės būna neproporcingai didelės, palyginti 

su išplitimu kaule. Jos gali išsivystyti per keletą savaičių. 

Prognozė yra blogesnė, kai navikas didelis. Kartais JS, ypač 

plokščiuosiuose kauluose, sukelia mišrius ar grynai sklerozinius 

pokyčius (3 pav.), primenančius osteosarkomą. 

3 A pav. 17 metų vaikino KT, destrukcinis darinys kairiajame 

klubakaulyje ir dauginės destrukcinės metastazės kryžkaulyje, dešiniajame 

klubakaulyje 

3 B pav. MRT, T2 tse seka, apie destrukcinius židinius plačiai 

išplitusios minkštųjų audinių masės 

258 teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3)

W. Reinus, L. Gilula ir bendradarbiai suskirstė visus JS 

rentgeninius požymius pagal dažnį. Dažniausiai pasireiškia: 

neaiškių ribų kaulo destrukcija – 96 proc., minkštųjų audinių 

įtraukimas – 80 proc., plokštelinis periostitas – 57 

proc., osteosklerozė – 40 proc. (ypač plokščiuosiuose kauluose). 

Rečiau pasitaikantys požymiai: spikulinis periostitas 

(„spinduliuojančios saulės kraštelis“) – 28 proc., žievės sustorėjimas 

– 21 proc. ar žievės destrukcija – 19 proc., patologinis 

lūžis – 15 proc. [4]. 

4 pav. 37 metų moters MRT T2 tse fs sekos vaizdai, blauzdikaulio 

diafi zės kaulų čiulpuose matomas netolygus T2 hetero-hiperintensinis 

signalas. Priekiniame diafi zės paviršiuje „atkelto“ periosto 

vaizdas su netolygiu žievinio sluoksnio išplonėjimu. Plati pažeidimo 

sritis blauzdos raumenyse 

teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3) 


KT, ypač MRT, yra labai svarbūs nustatant pažeidimo 

išplitimą kaulų čiulpuose ir minkštuosiuose audiniuose, nors 

signalo charakteristikos nėra specifi škos. Šie tyrimai taip pat 

padeda nustatyti radioterapijos lauką ir įvertinti tumoro atsaką 

į chemoterapiją ir radioterapiją. MRT vaizduose pažeistoje 

vietoje pastebimas sumažėjęs signalo intensyvumas T1 spin 

echo, padidėjęs – T2 spin echo sekose (4 pav.). 

MRT reikšmė vertinant atsaką į gydymą diskutuotina. 

MacVicar ir bendradarbiai, tirdami pacientus, sergančius 

JS, po chemoterapijos nustatė, kad T2 spin echo režimo 

vaizduose didelio intensyvumo sritis greičiausiai atspindi 

tumoro nekrozę, cistines hemoragijas ir fi broblastinę audinio 

regeneraciją, bet toks pat vaizdas buvo matomas ir esant 

aktyviam tumorui [5]. Atsakui į chemoterapiją vertinti dinaminė 

MRT su intraveniniu kontrastavimu yra pranašesnė. 

Sumažėjęs Gd kaupimasis būna tose vietose, kur tumoras 

paveiktas chemoterapijos, palyginti su tomis vietomis, 

kur tumoras rezistentiškas jai. 

JS laikoma didelio agresyvumo tumoru, linkusiu įsiskverbti 

į aplinkinius audinius ir diseminuoti po visą kūną. 

Nustatyta, kad metastazės randamos nuo 15 iki 30 proc. 

sergančiųjų JS. Dažnos metastazavimo sritys yra plaučiai ir 

kaulai. 

JS turi keletą patikimų prognostinių veiksnių. Pacientai 

su distaline JS lokalizacija turi geresnę prognozę nei 

pacientai su centriniais pažeidimais. Tarptautinėse studijose 

nustatyta, kad dubens pažeidimai turi prasčiausią prognozę. 

Be to, pradžioje nustatytas didelis tumoro dydis, metastazių 

buvimas yra blogos prognozės rodikliai. Mayo klinikoje 

buvo apžvelgta 140 pacientų, iš kurių 25 proc. su metastazėmis. 

Dvejų metų išgyvenamumas šioje grupėje buvo 39 

proc., tuo tarpu pacientų be metastazių – 69 proc. [3]. 

Pastaraisiais metais gydant JS pastebimi dideli laimėjimai, 

kadangi 70 proc. pacientų pasiekia ilgalaikį išgyvenamumą. 

Panaudojant intensyvią neoadjuvantinę chemoterapiją, 

radioterapiją ir kombinuojant su chirurginiu gydymu, 

pastaraisiais metais šių pacientų prognozė ryškiai pagerėjo. 

MIELOMINĖ LIGA 

Mielominė liga (ML), kuri priklauso plazminių ląstelių 

diskrazijoms, yra piktybinė B limfocitų kilmės plazminių 

ląstelių liga, kuri paprastai prasideda kaulų čiulpuose, bet 

gali pažeisti ir kitus audinius. Šiai ligai būdinga nekontroliuojama 

plazminių ląstelių proliferacija ir didelių kiekių 

monokloninių imunoglobulinų gamyba. 

Ši liga sudaro apie 1 proc. visų piktybinių navikų ir apie 

10–15 proc. visų hematologinių piktybinių ligų [6]. Liga 

gali pasireikšti nuo 25 iki 80 metų, paprastai sergamumas 

didėja didėjant amžiui. Vidutinis sergančiųjų amžius yra 65 

metai. Liga šiek tiek dažniau nustatoma vyrams. 

Dažniausiai liga pažeidžia spongiozinius kaulus, turinčius 

raudonųjų kaulų čiulpų – slankstelius, šonkaulius, 

259


dubens kaulus, krūtinkaulį, kaukolės skliautą. Mielominiai 

židiniai paprastai būna dauginiai, retai pasitaiko solitarinis 

pažeidimas. Dažnas klinikinis simptomas yra bendras nuovargis, 

kaulų skausmai. 15–30 proc. pacientų nustatoma 

hiperkalcemija su ją lydinčiu inkstų nepakankamumu, kurį 

sąlygoja monokloninių lengvųjų grandinių precipitacija surenkamuosiuose 

kanalėliuose. 10 proc. pacientų pasireiškia 

kitais požymiais, įskaitant padidėjusio klampumo sindromą, 

nugaros smegenų kompresiją, šaknelinius skausmus, 

kraujo krešėjimo sutrikimus. 

Tiriant laboratoriškai daugeliui pacientų būdingas serumo 

proteino padidėjimas, paprastai sąlygotas globulino 

frakcijos padidėjimo. Monokloninio baltymo – M proteino 

– nustatymas kraujyje arba šlapime yra ML skiriamasis 

požymis. Šį baltymą gamina pakitusios plazminės ląstelės. 

Svarbūs papildomi laboratoriniai tyrimai diagnozuojant 

ML yra kaulų biopsija ir kaulų čiulpų aspiracija. 

Sergant šia liga būna pavienių arba daugybinių kaulinės 

lizės židinių dėl plazminių ląstelių sankaupų. Apie šias 

sankaupas randamas padidėjęs osteoklastinis aktyvumas, o 

naujo kaulo formavimasis yra slopinamas. 

RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKA 

Anksčiau pagrindiniai diagnostiniai metodai buvo 

rentgeninis, KT ir scintigrafi ja. Pastaruoju metu svarbi tapo 

MRT, kuri leidžia nustatyti tikrąją kaulų pažeidimo apimtį 

ir įvertinti gydymo efektyvumą. 

ML metu tipiniai pakitimai rentgenogramose ir KT 

vaizduose yra osteoliziniai židiniai, difuzinė osteopenija, 

lūžiai, rečiau osteosklerozė. Įvykus kaulų destrukcijai, 50 

proc. atvejų pradinėse stadijose rentgenogramose destrukcijos 

židinių dar nepastebima [7]. KT gerai tinka pacientams, 

kuriems mieloma įtariama pagal klinikinius (nugaros 

skausmas, skausmas palpuojant) ir laboratorinius (serumo 

elektroforezės pokyčiai) parametrus, tačiau rentgenogramos 

yra normalios. Taip pat šis metodas gali būti naudojamas 

5 pav. 63 metų vyro dešinio peties tiesinė rentgenograma, plazmacitoma 

dešinio žastikaulio metadiafi zėje 

norint nustatyti ligos išplitimo kauluose ir minkštuosiuose 

audiniuose laipsnį (ypač gerai tinka dubeniui, stuburui, 

veidui) [2]. 

Skiriamos 4 ML formos: solitarinis pažeidimas (plazmacitoma), 

difuzinis skeleto pažeidimas (mielomatozė), difuzinė 

skeleto osteopenija ir sklerozuojanti mieloma. Gali 

pasitaikyti ir mišri forma. 

Plazmacitoma rentgenogramose ir KT vaizduose atrodo 

kaip įvairaus dydžio visiškai osteolitinis arba daugiacistinis 

kaulo defektas (5 pav.). Pats kaulas gali būti išsipūtęs, o virš 

jo esantys minkštieji audiniai – sustorėję. 

Plazmacitoma dažniausiai pažeidžia stuburą (ypač krūtininį 

arba juosmeninį segmentą) (6 pav.) ir dubenį. 

A B C 

6 pav. 49 metų moters: A. KT, pastebima VII šonkaulio ir slankstelio išreikšta destrukcija su perikostalinėmis, paravertebralinėmis 

aplinkinėmis masėmis, plintančiomis į stuburo kanalą. B. MRT, T2 tirm sekos vaizdas rodo, kad pažeisti du slanksteliai, � 6 ir � 7. 

� 7 slankstelio visiška kompresija. C. MRT, T2 tse seka, masių plitimas į nugaros smegenų kanalą, jo stenozavimas, nugaros smegenų 

maišo kompresija 


7 A pav. 72 metų moters galvos tiesinė rentgenograma, skliauto 

kaulų dauginiai smulkūs (iki 1cm) apvalūs mielomatoziniai židiniai 

8 A pav. Daugybiniai slankstelių kompresiniai lūžiai 66 metų 

moters krūtininės stuburo dalies šoninėje rentgenogramoje 



7 B pav. 58 metų vyro galvos šoninė rentgenograma, dalis židinių 

susilieja į didžiulius destrukcinius plotus 

8 B pav. Daugybiniai slankstelių kompresiniai lūžiai 51 metų 

moters juosmeninėje stuburo dalyje 

261


Kai kurie autoriai mano, kad visiems pacientams su 

plazmacitoma galiausiai išsivysto daugybiniai pažeidimai, 

diseminacija paprastai įvyksta per pirmuosius 5 metus 

[2]. 

Difuzinė mielomatozė paprastai pasireiškia gana vienodos 

formos ryškių kraštų „taikinio“ osteolitiniais židiniais. 

Šie pažeidimai dažnai yra subkortikiniai ir gali tarpusavyje 

susilieti į didelius destrukcinius plotus (7 pav.). 

Metastazių išplitimui į kaulus taip pat būdingi destrukciniai 

pakitimai, ir jos dažniausiai būna vidutinio amžiaus 

ir vyresniems pacientams, todėl diferenciacija tarp šių patologijų 

gali būti sudėtinga. Mielomatozinis pažeidimas paprastai 

progresuoja lėčiau, o lizės plotai ryškesni. Į slankstelius 

metastazavęs navikas iš pradžių pažeidžia jų lankus, o 

ML – dažniausiai kūnus. Esant metastazėms, retesnis būna 

minkštųjų audinių komponentas [8]. Galutinai diferencijuoti 

padeda laboratoriniai tyrimai. 

Difuzinė skeleto osteopenija be aiškių lizinių destrukcijų 

dažniausiai apima stuburą, todėl gali būti pastebimi dauginiai 

slankstelių kompresiniai lūžiai (8 pav.). 

Sklerozinė mieloma pasitaiko retai. Skleroziniai kaulų 

pokyčiai esant ML dažniausiai matomi po patologinių 

lūžių, lizinių pažeidimų vietose po radioterapijos ar chemoterapijos, 

retkarčiais gali būti nustatomi kaip pirminiai 

pažeidimai. Kaulų sklerozė gali pasireikšti kaip solitarinis 

židinys arba daugybiniai židiniai. Solitariniai skleroziniai 

pažeidimai dažniausiai randami šonkauliuose, krūtinkaulyje, 

klubakaulyje, rečiau – kaukolėje, ilguosiuose kauluose, 

slanksteliuose. 

RADIONUKLIDINIS TYRIMAS 

ML – tai osteolizinis pažeidimas, o kaupimas skenuojant 

su Tc-99 priklauso nuo osteoblastinio atsako. Taigi 

kaulų skenavimas naudojant Tc-99m gali sąlygoti hipodiagnostiką 

ML atveju. Yra straipsnių, kuriuose buvo lyginami 

kaulų rentgenologiniai pokyčiai su kaulų skenavimo 

pakitimais. Net 48 proc. atvejų rentgenologiškai pakitusiose 

vietose kaulų scintigrafi ja buvo normos ribose [9]. 

Aiškūs pakitimai, matomi kaulų scintigrafi jos metu, – tai 

dažniau ML komplikacijos, kaip osteoblastinis atsakas į 

slankstelių kompresinį lūžį arba dubens kaulų nepakankamumo 

lūžį, minkštųjų audinių kalcifi kacija plazmacitomos 

viduje. 

Pastaruoju metu vis dažniau bandomi kiti radiofarmaciniai 

preparatai, galintys nurodyti naviko fi ziologiją. 

Preparatai, kurie kaupiasi naviko audiniuose, tokie kaip 

Ga-67 citratas, Tl-201 chloridas, Tc-99m sestamibi. Ir tik 

visai neseniai pradėta taikyti pozitronų emisinė tomografi ja 

(PET) panaudojant fl uordioksigliukozę (jautrumas – apie 

93 proc.). Šis metodas ypač naudingas tiriant pacientus su 

recidyvais, kurie ne taip lengvai diagnozuojami panaudojant 

rutininius tyrimo metodus. 

MRT TYRIMAS 

Pokyčiams kaulų čiulpuose nustatyti sergant ML ypač 

vertingas MRT tyrimas. Sergant ML kaulų čiulpų pažeidimas 

gali būti kaip difuzinė infi ltracija arba židinių sankaupos. 

T1 spin echo vaizduose židininė plazmacitoma 

matoma kaip hipointensinis plotas, palyginti su normalių 

kaulų čiulpų intensyvumu. O esant difuziniam kaulų 

čiulpų pažeidimui, matomas difuzinis hipointensinis visų 

kaulų čiulpų signalas lyginamas su tarpslankstelinių diskų 

ar gretimų skersaruožių raumenų signalu. Labai retai mielominiai 

židiniai T1 režime gali būti aukšto intensyvumo, 

tikėtina dėl hemoragijos ir nustatomi daugiausia pacientams, 

perėjusiems radioterapijos kursą [2]. Standartiniuose 

T2 vaizduose židininiai pakitimai yra hiperintensiniai, 

palyginti su sąlyginai hipointensiniais kaulų čiulpais. Kai 

yra difuzinis pažeidimas, matomas difuzinis hiperintensinis 

signalas, panašus į skeleto raumenų signalą. Labai svarbu 

panaudoti riebalų slopinimo režimą (STIR). Šios sekos leidžia 

geriau įvertinti kaulų čiulpų pažeidimo pobūdį (difuzinis, 

židininis, margas – difuzinis heterogeniškas pažeidimas, 

kurį sukelia smulkiažidininis plazminių ląstelių išsibarstymas 

kaulų čiulpuose), galima nustatyti nedidelius tumoro 

židinėlius, kuriuos sunku vizualizuoti standartiniais spin 

echo MRT metodais. 

Taikant intraveninį kontrastavimą su Gd preparatais 

T1 režimu padarytiems vaizdams būdingas difuziškas arba 

nehomogeniškas paryškėjęs pažeistų kaulų čiulpų vaizdas. 

Po gydymo MRT padeda įvertinti gydymo efektyvumą. 

Esant teigiamam atsakui, pastebimas židinių skaičiaus 

sumažėjimas arba susiskaidymas. Difuzinių pakitimų susiskaidymas 

taip pat rodo teigiamą atsaką į gydymą [10]. 

PROGNOZĖ 

Per pastarąjį dešimtmetį buvo daug pasiekta ML gydymo 

srityje. Pasiūlius didelių dozių chemoterapiją, visa remisija 

buvo nustatoma ne 5 proc. kaip anksčiau, o 50 proc., 

laikotarpis be recidyvų siekė daugiau nei 3 metus, o bendras 

išgyvenamumas – daugiau kaip 6 metus. 

KAULŲ LIMFOMA 

Dauguma kaulų ir raumenų sistemos limfomų yra antrinės 

ir išsivysto diseminavus navikui iš limfi nių mazgų. 

Pirminė kaulų limfoma (PKL) – tai reta piktybinė liga, 

kuri sudaro 5–7 proc. visų pirminių kaulų navikų [1]. Pagal 

PSO, PKL apibrėžiama kaip limfoma, kuri kilo kaule 

ir mažiausiai per 6 mėn. nebuvo rasta kitų limfomos lokalizacijų. 

Regioninių limfmazgių įtraukimas neekskliuduoja 

pirminės kaulų limfomos diagnozės [11]. Ligai pažengus, 

gali būti neįmanoma nustatyti, ar limfoma išsivystė kaule 

(pirminė kaulų limfoma), ar pažeidė jį antriniu būdu (antrinė 

kaulų limfoma). Tikras pirminis kaulo pažeidimas 

laikomas pirma limfomos stadija. Jei yra ir kaulo, ir kitų 


sričių pažeidimas, limfoma laikoma ketvirtos stadijos ir turi 

skirtingą prognozę ir gydymo galimybes [11, 12]. 

PKL pasireiškimas, atsižvelgiant į ligonių amžių, yra labai 

įvairus, bet didžiausias ligos pikas yra šeštame–septintame 

gyvenimo dešimtmetyje. PKL dažniau pasitaiko vyrams 

(santykis vyrai : moterys = 1,5 : 1). 

PKL klinika yra nespecifi nė ir laiko tarpas tarp simptomų 

pasireiškimo ir diagnozavimo paprastai būna ilgas. 

Paprastai PKL manifestuoja intermituojančiu ir dažnai nedidelio 

intensyvumo kaulo skausmu, kuris gali tęstis mėnesius. 

Kiti simptomai – vietinis patinimas, apčiuopiamas 

darinys, sisteminiai simptomai, tokie kaip svorio kritimas, 

karščiavimas. Jei pažeisti ir slanksteliai, galimi radikulopatiniai 

simptomai, o kartais net ir nugaros smegenų kompresijos 

požymiai. 

PKL paprastai lokalizuojasi galūnių kaulų metafi zėse, 

metadiafi zėse arba ašinio skeleto plokščiuosiuose kauluose. 

Dažniausia pažeidimo lokalizacija šlaunikaulio distalinė 

metadiafi zė, toliau seka blauzdikaulio proksimalinė metadiafi 

zė, žastikaulis. Antrinė kaulų limfoma dažniau apima 

ašinio skeleto kaulus – dubens kaulus, stuburą, kaukolę, 

šonkaulius. 

RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKA 

PKL rentgeninis pasireiškimas labai įvairus ir, kai kurių 

autorių duomenimis, nespecifi nis. Rentgenogramose ir 

KT vaizduose matomi limfomos sukelti pakitimai paprastai 

yra destrukciniai osteoliziniai (apie 70 proc. visų atvejų) 

(9 pav.). 

Lizinis vaizdas gali atrodyti kaip daugybiniai maži pailgi 

kaulų išretėjimai, lygiagretūs su išilgine kaulo ašimi, 

arba „kandžių suėsto“ tipo, kuriam būdingi nuo vidutinio 

iki didelio dydžio kauliniai prašviesėjimai, neturintys aiškių 

ribų. Prasiveržimas pro žievę, patologiniai lūžiai (25 

proc.), minkštųjų audinių masė rodo agresyvesnį vaizdą. 60 

proc. būna periosto reakcija, kuri gali būti plokštelinio arba 

sluoksniuoto (dar vadinama „svogūno lukšto“) tipų. 

Neretai galima pamatyti mišraus tipo kaulo pakitimus 

– lizinį pažeidimą su sklerozės ploteliais. Skleroziniai 

pokyčiai PKL dažnai būna menki. Kiek dažniau pasitaiko 

Hodžkino kaulų limfomoje, bet ir ten dominuoja lizė [13]. 

Taip pat sklerozinių plotelių gali atsirasti po radioterapijos 

ir chemoterapijos. 

Daugeliui pacientų PKL diagnozė nustatoma pavėluotai 

dėl nespecifi nių klinikinių ir neaiškių rentgeninių požymių. 

Kai kuriais atvejais, esant normalioms rentgenogramoms, 

radionuklidinio kaulų skenavimo ir MRT vaizduose 

pastebimi ryškūs pokyčiai. Todėl, pacientams įtariant kaulų 

limfomą ir rentgenogramose neradus patologinių pokyčių, 

reikia atlikti kaulų scintigrafi ją arba MRT [11]. 

Kaulų scintigrafi ja kartais gali būti klaidingai neigiama 

dėl osteolizinio kaulo pažeidimo. Bet tiriant su Tc metileno 



9 A pav. 60 metų vyro dešinio šlaunikaulio distalinėje metadiafi - 

zės srityje pastebima netolygi kaulinio audinio struktūra su neryškių 

kontūrų prašviesėjimu ir antkaulio sustorėjimu 

difosfatu tyrimo jautrumas yra 98 proc. (ištyrus 178 atvejus) 

[14]. Kartu naudojant kaulų scintigrafi ją ir paprastą rentgenografi 

ją galima atskirti, ar kaulų pažeidimas yra židininis 

ar daugybinis. Ga scintigrafi ja taip pat gali būti naudinga, 

ypač jei limfoma pažeidžia minkštuosius audinius. 

Minkštųjų audinių pažeidimas yra dažnas, įvairių au- 

263


9 B pav. 40 metų vyro dubens tiesinėje rentgenogramoje pastebima 

plati destrukcijos zona su netolygios sklerozės plotais dešinio 

klubakaulio sparne 

torių duomenimis, būna 60–71 proc. pacientų. Minkštųjų 

audinių pažeidimo diagnozavimas priklauso nuo tyrimų 

metodų. Tiriant rentgenu, minkštųjų audinių pažeidimas 

matomas tik 37 proc., KT metu – 80 proc., MRT – 100 

proc. [11]. Dėl to sergant PKL indikuotina atlikti MRT. 

MRT taip pat efektyvus nustatant kaulų čiulpų pažeidimo 

laipsnį, tačiau kaulo čiulpų MRT vaizdo charakteristikos 

varijuoja priklausomai nuo tumoro vaskuliarizacijos ir fi - 

brozavimo laipsnio. Paprastai T1 režime pažeista vieta yra 

hipointensinė, o signalo intensyvumas būna ekvivalentiškas 

raumenų intensyvumui arba švelniai hiperintensinis raumenų 

atžvilgiu. T2 režimu intensyvumas daugiau varijuoja, 

pažeistos sritys dažniausiai matomos kaip intensyvios zonos. 

Tačiau jeigu pažeidimo vietoje yra fi brozė, signalo intensyvumas 

gali būti mažas. STIR vaizduose matoma riba 

tarp sveikų ir pakitusių kaulų čiulpų. Paskyrus kontrastą, 

MRT vaizduose pažeidimo vietoje patologiniai pokyčiai 

gali paryškėti. 

Taigi diagnozuoti padeda tokie požymiai kaip koncentriškai 

apie tumorą apimti minkštieji audiniai, kaulų čiulpų 

infi ltracija, būdinga amžiaus grupė. Kai kas šią ligą vadina 

vyresnių žmonių Ewingo sarkoma. Galima daryti išvadą, 

kad tik apvalių ląstelių tumorų (PKL, daugybinė mieloma, 

JS) išskirtinis MRT vaizdas yra kaulų čiulpų išplitęs pažeidimas 

kartu su aplinkinių minkštųjų audinių masėmis, tačiau 

be ryškios kaulo žievės destrukcijos. 

Sėkmingai gydant PKL, MRT vaizduose matomas greitas 

naviko dydžio mažėjimas ir minkštųjų audinių komponento 

išnykimas. Minimalūs reakciniai kaulų čiulpų pokyčiai 

gali būti stebimi iki 2 metų. Pakitimai KT vaizduose 

gali būti matomi net praėjus 1 m. po sėkmingo gydymo 

[15]. Paprastai pastebimas kaulo remodeliavimas, kurį lydi 

osteolizinių pakitimų mažėjimas ir didėjanti sklerozė. Toks 

vaizdas primena Paget ligą. 

Labai svarbu atskirti PKL nuo kitų kaulų navikų, kadangi 

ji gana sėkmingai gydoma ir turi geresnę prognozę. 

Nustatyta, kad bendras 5 m. išgyvenamumas esant tik vieno 

kaulo pažeidimui yra 83 proc., ir tai vienas geriausių 

visų piktybinių kaulų navikų išgyvenamumo rodiklių [12]. 

Kai kurių autorių duomenimis, 5 metų išgyvenamumas siekia 

net 94 proc. 

LEUKEMIJOS 

Leukemijos, pažeisdamos kaulų čiulpus, gali sąlygoti 

kaulų pakitimus, tačiau dažnai jie rentgenu nematomi. Tai 

priklauso nuo leukemijos tipo ir paciento amžiaus. 

Yra du pagrindiniai leukemijų tipai – ūmios, kurioms 

būdinga nesubrendusių, blastinių ląstelių hiperprodukcija, 

ir lėtinės, kai intensyviai gaminamos subrendusios ląstelės. 

Pagal dominuojančių ląstelių morfologiją jos skirstomos į T 

ir B ląstelių. Sergant ūmia leukemija, kaulų pažeidimas suaugusiesiems 

radiologiškai aptinkamas rečiau negu vaikams 

ir yra susijęs su kaulų skausmais. Apie 5 proc. sergančiųjų 

skundžiasi kaulų, sąnarių skausmais ligos nustatymo metu. 

Pagrindinis radiologinis pasireiškimas yra difuzinė 

kaulų osteopenija/osteoporozė, kaulų liziniai pakitimai, 

kurie dažniausiai aptinkami kaukolės, dubens ir galūnių 

proksimalinių dalių ilguosiuose kauluose [2]. Maždaug 7 

proc. sergančiųjų aptinkamos metafi zinės prašviesėjimo 

juostos, dar vadinamos leukeminėmis linijomis. Vaikams 

10 pav. 54 metų pacientės, sergančios lėtine leukemija, dešinio 

peties tiesinė rentgenograma; neryškių kontūrų osteoliziniai židiniai 

dešinio žastikaulio proksimaliniame trečdalyje 


jos pasitaiko 10–55 proc. Tai nespecifi nis radinys, manoma, 

atsirandantis dėl kaulo mitybos sutrikimo. Dažniausiai 

aptinkamas simetriškai distaliniuose šlaunikaulių, proksimaliniuose 

blauzdikaulių, proksimaliniuose žastikaulių ir 

distaliniuose stipinkaulių galuose. Daug rečiau pasitaiko 

plačios destrukcinės zonos, periostitas, difuzinė arba židininė 

osteosklerozė [16]. 

Sergant lėtine leukemija, kaulų pažeidimai matomi dar 

rečiau. Kartais kaulų čiulpų hiperplazija gali pasireikšti nespecifi 

ne osteopenija, ypač ašiniame skelete. Osteoliziniai 

pažeidimai nustatomi mažiau nei 3 proc. ligonių. Sergantiesiems 

(10 pav.) ypač retai nustatoma plati kaulų sklerozė 

arba daugiažidininiai skleroziniai pakitimai. 

IŠVADOS 

1. Sergant neosteogeninės kilmės navikais, kaulo pažeidimas 

rentgenu matomas ne visada – dažniausiai sergant 

mieloma ir Ewingo sarkoma, rečiau – sergant limfoma 

ir labai retai – leukemija. Diagnostikai ir atsako į gydymą 

stebėjimui svarbūs ir kiti radiologiniai tyrimai, 

tokie kaip KT, MRT, PET. 

2. Kaulų limfoma dažniausiai būna antrinė, ligai išplitus 

iš limfi nių mazgų. Ir pirminės, ir antrinės kaulo 

limfomos pasireiškimas kaule radiologiškai nesiskiria, 

todėl radiologo darbas yra įvertinti visus pažeidimus, 

nes nuo to labai priklauso ligos stadija ir gydymo pasirinkimas. 

3. Radiologui svarbu žinoti, kad šitie navikai priklauso 

apvalių ląstelių navikams, todėl jų radiologinis pasireiškimas 

turi bendrų bruožų, o diferencijuoti juos galima 

tik tiriant histocheminiu būdu. 

LITERATŪRA 

1. Grainger R, Allison D. Diagnostic radiology. 2008. 

2. Resnick D. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 2002. 



3. Weber KL, Sim FH. Ewing‘s sarcoma: presentation and management. 

Journal of Orthopaedic Science. 2001; 6: 366–371. 

4. Reinus WR, Gilula LA. Radiology of Ewing’s sarcoma: Intergroup 

Ewing’s Sarcoma Study (IESS). RadioGraphics. 1984; 4: 

929–944. 

5. Boyko OB, Cory DA, Cohen MD. MR imaging of osteogenic 

and Ewing’s sarcoma. American Journal of roengenology. 1987; 

148: 317–322. 

6. Sorenson SM. Multiple Myeloma, http://bonehome.com/ 

article/391742-overview. 

7. Mahnken AH, Wildberger JE, Gehbauer G, Shmitz-Rode T, 

Blaum M, Fabry U, Gunter R. Multidetector CT of the Spine 

in Multiple Myeloma: Comparison with MR Imaging and 

Radiography. American Journal of Roentgenology. 2002; 178: 

1429–1436. 

8. Bartusevičienė A, Vitėnas A. Kaulų navikai. 1996. 

9. Angtuaco EJC, Fassas A. Multiple Myeloma: Clinical Review 

and Diagnostic Imaging. Radiology. 2004; 231: 11–23. 

10. Lecouvet F, Vande Berg BC. Magnetic Resonance and Computed 

Tomography Imaging in Multiple Myeloma. Seminars of 

Musculoskeletal Radiology. 2001; 5: 43–55. 

11. Mulligan M, McRae G, Murphey M. Imaging Features of Primary 

Lymphoma of Bone. American Journal of Roentgenology. 

1999; 173; 1691–1697. 

12. Krishnan A, Shirkhoda A, Tehranzadeh J. Primary Bone Lymphoma: 

Radiographic-MR Imaging Correlation. Radiographics. 

2003; 23: 1371–1387. 

13. Ruzek KA, Wenger DE. � e multiple faces of lymphoma of the 

musculoskeletal system. Skeletal Radiology. 2004; 33: 1–8. 

14. Dürr HR, Müller P. Malignant lymphoma of bone. Archives of 

orthopaedic and trauma surgery. 2002; 122: 10–16. 

15. Mengiardi B, Honegger H, Hodler J. Primary Lymphoma of 

Bone:MRI and CT Characterstics during and after Successful 

Treatment. American Journal of Roengenology. 2005; 184: 

185–192. 

16. Marsh WL, Bylund DJ, Heath VC, Anderson MJ. Osteoarticular 

and pulmonary manifestations of acute leukemia. Case 

report and review of the literature. Cancer 57: 385, 1986. 

Gautas 2009 m. rugsėjo 1 d., aprobuotas 2009 m. rugsėjo 3 d. 

Submitted September 1, 2009, accepted September 3, 2009. 

265

neosteogeninės kilmės kaulų navikai - Medicinos teorija ir praktika

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?