12 tomas, Nr. 4 - Medicinos teorija ir praktika
31.05.2013 • Views
Share Embed Flag

12 tomas, Nr. 4 - Medicinos teorija ir praktika

12 tomas, Nr. 4 - Medicinos teorija ir praktika

12 tomas, Nr. 4 - Medicinos teorija ir praktika

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
mtp.lt

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

START NOW

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong><br />

Ketv<strong>ir</strong>tinis žurnalas medikams<br />

Leidžiamas nuo 1995 metų<br />

www.mtp.lt<br />

Leidėjai:<br />

VšĮ „<strong>Medicinos</strong> mintis“<br />

Vilniaus medicinos draugija<br />

Žurnalas įtrauktas į Lietuvos mokslo<br />

leidinių, kuriuose publikuojami mokslo<br />

straipsniai pripažįstami suteikiant<br />

mokslo laipsnį, sąrašą.<br />

© 2006 MEDICINOS TEORIJA<br />

IR PRAKTIKA<br />

SL 1747<br />

ISSN 1392-13<strong>12</strong><br />

Redakcijos adresas:<br />

„<strong>Medicinos</strong> <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong>“<br />

V. Grybo g. 32/10<br />

LT-10318 Vilnius, Lietuva<br />

tel. (8 ~ 5) 247 63 09,<br />

8 686 734 33<br />

el. paštas mtp@medcentras.lt<br />

Už reklamos turinį <strong>ir</strong> kalbą<br />

leidėjai neatsako.<br />

© 2006 MEDICINOS TEORIJA<br />

IR PRAKTIKA<br />

SL 1747<br />

ISSN 1392-13<strong>12</strong><br />

Theory and Practice in Medicine<br />

Quarterly Lithuanian Medical Journal<br />

Editorial office:<br />

V. Grybo str. 32/10<br />

LT-10318 Vilnius, Lithuania<br />

tel. +370 5 247 63 09,<br />

+370 686 734 33<br />

e-mail: mtp@medcentras.lt<br />

2006 m. <strong>12</strong> <strong>tomas</strong>, <strong>Nr</strong>. 4<br />

TURINYS / CONTENTS<br />

REDAKTORIŲ KOLEGIJA / EDITORIAL BOARD . . . . . . .281<br />

TARPTAUTINĖ PATARĖJŲ TARYBA /<br />

INTERNATIONAL ADVISORY BOARD . . . . . . . . . . . . . . . . .281<br />

REDAKTORIAUS ŽODIS/<br />

WORD FROM THE EDITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282<br />

APŽVALGOS / REVIEW PAPERS<br />

B-tipo natriuretiniai peptidai: ka<strong>ir</strong>iojo skilvelio disfunkcijos<br />

<strong>ir</strong> š<strong>ir</strong>dies nepakankamumo žymenys<br />

B-type Natriuretic peptides: the Markers<br />

of Left Ventricular Dysfunction and Heart Failure<br />

R. Jasaitytė, V. Grabauskienė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283<br />

Hiperchloreminė metabolinė acidozė<br />

Hyperchloremic Metabolic Acidosis<br />

D. Reingardienė, V. Stasiukynienė, V. Pilvinis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293<br />

Vaikų po galvos smegenų traumos funkcinės<br />

būklės <strong>ir</strong> išeičių įvertinimas kineziterapijoje<br />

Evaluation of Functional Status of Children after<br />

Traumatic Brain Injury and Outcomes in Kinesitherapy<br />

E. Bagdžiūtė, A. Kriščiūnas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297<br />

MOKSLINIAI TYRIMAI / RESEARCH ARTICLES<br />

Ligonių po miokardo infarkto š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo<br />

<strong>ir</strong> hemodinamikos rodiklių prognozinė vertė reabilitacijos metu<br />

Prognostic Value of Heart Rate Variability and Haemodynamic<br />

in Patients after Myocardial Infarction During Rehabilitation<br />

J. Brožaitienė, E. Bovina, A. Martinkėnas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304<br />

Vidinės miego arterijos endarterektomija senyvo amžiaus ligoniams<br />

Carotid Endarterectomy in Elderly Patients<br />

A. Meškauskienė, V. Gaigalaitė, E. Barkauskas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313<br />

Nauji p<strong>ir</strong>minės suaugusiųjų hipolaktazijos diagnostikos metodai<br />

New Diagnostic Methods for Primary Adult-type Hypolactasia<br />

D. Kalibatienė, S. Varvuolytė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319<br />

Propranololio poveikis autonominio aktyvumo<br />

parametrų c<strong>ir</strong>kadianinei dinamikai gydant endogenines depresijas<br />

The Effect of Propranolol on C<strong>ir</strong>cadian Rhythms of the Autonomous<br />

Activity Parameters during the Treatment of Endogenous Depressions<br />

S. Andruškevičius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330<br />

Etanolio nustatymas stiklakūnyje (alternatyvos paieška)<br />

Ethanol Detection in Vitreous Humor (A Search for Alternative)<br />

P. Vainauskas, A. Jasulaitis, V. Stonkus, J. Plenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .340

Redaktorių kolegijos<br />

p<strong>ir</strong>mininkas<br />

prof. habil. dr.<br />

Gediminas Grybauskas<br />

Vyr. redaktorius<br />

doc. habil dr.<br />

Rimantas Jankauskas<br />

el. paštas<br />

rimantas.jankauskas@mf.vu.lt<br />

Vyr. redaktoriaus pavaduotoja,<br />

Vilniaus medicinos draugijos<br />

p<strong>ir</strong>mininkė<br />

doc. med. dr.<br />

Dalia Triponienė<br />

el. paštas v.univasc@vmul.lt<br />

Kalbos redaktorė<br />

Gražina Smalinskienė<br />

Dizaineris<br />

Jonas Vėgėlė<br />

VšĮ „<strong>Medicinos</strong> mintis“ d<strong>ir</strong>ektorė<br />

Audronė Suvaizdytė<br />

tel. (8 ~ 5) 247 63 09,<br />

8 686 734 33<br />

faksas (8 ~ 5) 270 91 27<br />

el. paštas mtp@medcentras.lt<br />

<br />

<br />

<br />

KLINIKINĖ PRAKTIKA / CASE REPORTS<br />

Grįžtamojo gerklų nervo vientisumo atkūrimo rezultatai<br />

Results of Recurrent Laryngeal Nerve Integrity Repa<strong>ir</strong><br />

V. Beiša, G. Simutis, O. Kviatkovskaja, K. Strupas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345<br />

Reta vaikų arterinės hipertenzijos priežastis –<br />

17α hidroksilazės deficitas<br />

A Rare Cause of Arterial Hypertension for Children:<br />

17α Hydroxylase Deficiency<br />

A. Jankauskienė, G. Mickūnaitienė, R. Vitkevič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352<br />

Hepatopulmoninis sindromas <strong>ir</strong> portinė hipertenzija<br />

Hepatopulmonary Syndrome and Portal Hypertension<br />

V. Žilinskaitė, O. Kinčinienė. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357<br />

NAUJIENOS IR ĮVYKIAI/ NEWS AND EVENTS<br />

Atrisino veiksmingumas <strong>ir</strong> toleravimas<br />

gydant degeneracinius <strong>ir</strong> uždegiminius sąnarių negalavimus<br />

Efficacy and Tolerance of Atrisin in Degenerative<br />

and Inflamatory Joint Disorders<br />

M.T. Sohail, M.I. Chaudry, M.K. Usman, T. Mian <strong>ir</strong> M.N. Ishaq. . . . . . . . . . . . . . . .364<br />

Ląstelinė terapija: išsaugokime tai, ką sukūrė gamta<br />

Cell Therapy – Retain what the Nature has Created<br />

A. Pilinkienė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368<br />

Pažangiausi ch<strong>ir</strong>urgijos būdai <strong>Medicinos</strong> diagnostikos centre<br />

Progressive Surgical Ways in the Medical Diagnostic Centre<br />

A. Songaila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368<br />

Kokybiška greitoji medicinos pagalba kiekvienam<br />

High Quality Ambulance Service for every one. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373<br />

AUTORIŲ ŽINIAI / INFORMATION FOR AUTHORS. . . . . . .374<br />

<br />

<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong>

Redaktorių kolegijos p<strong>ir</strong>mininkas / Cha<strong>ir</strong>man of the Editorial Board<br />

prof. habil. dr. Gediminas Grybauskas<br />

Prof. Arvydas Ambrozaitis, Vilniaus universitetas<br />

Doc. Rimvydas Ašoklis, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Alg<strong>ir</strong>das Baubinas, Vilniaus universitetas<br />

Doc. Audra Blažienė, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Vida Marija Čigriejienė, Lietuvos Respublikos Seimas<br />

Prof. Balys Dainys, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Alg<strong>ir</strong>das Dembinskas, Vilniaus universitetas<br />

Med. dr. Jūratė Dementavičienė, Vilniaus universitetas<br />

Doc. Alicija Dranenkienė, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Rūta Dubakienė, Vilniaus universitetas<br />

Doc. Eugenijus Gefenas, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Liudvika Liucija Griciūtė, Vilniaus universiteto<br />

Onkologijos institutas<br />

Prof. Algimatas Irnius, Vilniaus universitetas<br />

Med. dr. Augustina Jankauskienė, Respublikinė Vilniaus<br />

universitetinė vaikų ligoninė<br />

Doc. Danguolė Jankauskienė, Mykolo Riomerio universitetas<br />

Prof. Alg<strong>ir</strong>das Juozulynas, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Danutė Kalibatienė, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Petras Kaltenis, Vilniaus universitetas<br />

Doc. Manvilius Kocius, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Aleksandras Kriščiūnas, Kauno medicinos universitetas<br />

Prof. Limas Kupčinskas, Kauno medicinos universitetas<br />

Prof. Vaiva Lesauskaitė, Kauno medicinos universitetas<br />

redaktoriø kolegija<br />

REDAKTORIŲ KOLEGIJOS NARIAI / MEMBERS OF THE EDITORIAL BOARD<br />

Doc. Eugenijus Lesinskas, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Raimundas Lunevičius, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Rūta Nadišauskienė, Kauno medicinos universitetas<br />

Prof. Dalia Pangonytė, Kauno medicinos universitetas<br />

Doc. Alvydas Pauliukevičius, Mykolo Riomerio universiteto<br />

Teismo medicinos institutas<br />

Prof. Dainius H. Pauža, Kauno medicinos universitetas<br />

Doc. Dainius Pavalkis, Kauno medicinos universitetas<br />

Prof. Narūnas Porvaneckas, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Arvydas Stasiulis, Lietuvos kūno kultūros akademija<br />

Habil. dr. Eugenijus Stratilatovas, Vilniaus universiteto<br />

Onkologijos institutas<br />

Prof. Kęstutis Strupas, Vilniaus universitetas<br />

Doc. habil. dr. Jūratė Šipylaitė, Vilniaus universitetas<br />

Prof. V<strong>ir</strong>ginijus Uloza, Kauno medicinos universitetas<br />

Doc. habil. dr. Vaidotas Urbanavičius, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Jonas Valantinas, Vilniaus universitetas<br />

Prof. Viktoras Vasilionkaitis, Vilniaus Gedimino technikos<br />

universitetas<br />

Doc. Jolita Zakarevičienė, Vilniaus universitetas<br />

Doc. Kęstutis Žagminas, Vilniaus universitetas<br />

Doc. Gražina Žvinklienė, Vilniaus miesto universitetinė<br />

ligoninė<br />

TARPTAUTINĖ PATARĖJŲ TARYBA / INTERNATIONAL ADVISORY BOARD<br />

Prof. habil. dr. Anatoly Blueger (Riga Bikur Holim Hospital, hepatologija, infekcinės ligos), Latvija<br />

Prof. habil. dr. Ludmila Viksna (Riga Stradiņš University, Infectology Center, hepatologija, infekcinės ligos), Latvija<br />

Prof. habil. dr. Janis Vetra (Riga Stradiņš University, Institute of Anatomy and Anthropology,<br />

anatomija, ortopedija, traumatologija, antropologija), Latvija<br />

Med. dr. Edmund Saulius Cibas (Department of Pathology Brigham and Woman’s Hospital,<br />

citologija, patologinė anatomija), JAV<br />

Med. dr. Vytenis Grybauskas (Southwest Head Neck Surgical Association, otorinolaringologija), JAV<br />

Prof. dr. Arvydas Grybauskas (University of Maryland, fitopatologija), JAV<br />

Med. dr. Arvydas Vanagūnas (Northwestern Medical Faculty Foundation, gastroenterologija), JAV<br />

Prof. habil. dr. Dalia Giedrimienė (Divison of Natural Science and<br />

Mathematics Saint Joseph College, kardiologija), JAV<br />

Prof. Jonas Grudzinskas (Department of Obstetrics and Gynaecology,<br />

The Royal London Hospital, akušerija, ginekologija), Jungtinė Karalystė<br />

Prof. habil. dr. Natan Elshtein (Tallinn Central Hospital, vidaus ligos), Estija<br />

Prof. habil. dr. Hele Everaus (Hematology and Oncology Clinic of Tartu, hematologija, onkologija), Estija<br />

Prof. habil. dr. Mart Kull (Ear, Nose and Throat Clinic of Tartu University, otorinolaringologija), Estija<br />

Prof. habil. dr. Jaak Maaroos (Sports Medicine and Rehabilitation Clinic of Tartu University, sporto medicina), Estija<br />

Prof. med. dr. Rein Raie (Ortopedic Clinic of Tallinn, traumatologija, ortopedija), Estija<br />

281

edaktoriaus þodis<br />

GERBIAMIEJI SKAITYTOJAI,<br />

baigiantis metams, norisi apžvelgti praėjusiųjų, 2006-ųjų, rezultatus.<br />

Metų pradžioje akcentavome, kad sieksime tapti moksliniu žurnalu <strong>ir</strong> spausdinsime objektyvią informaciją,<br />

aktualią visiems medicinos naujienomis <strong>ir</strong> pažanga besidomintiems medikams. Kaip mums sekėsi siekti šio tikslo,<br />

spręsti Jums.<br />

Tuo tarpu redakcija norėtų kartu su Jumis pasidžiaugti didėjančia žurnalo „<strong>Medicinos</strong> <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong>”<br />

apimtimi. Keturiuose 2006 metų žurnalo numeriuose publikuoti net 54 recenzuoti moksliniai straipsniai.<br />

Džiaugiamės, kad nemažai rankraščių turime <strong>ir</strong> ateinantiems metams. Nuolat didėjantis redakcijai siūlomų<br />

straipsnių skaičius skatina kelti reikalavimus mokslinių straipsnių kokybei. „<strong>Medicinos</strong> <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong>” labiausiai<br />

laukia aktualių <strong>ir</strong> originalių mokslinių studijų, retų <strong>ir</strong> įdomių klinikinių atvejų analizės.<br />

Pasinaudodami proga norime padėkoti visiems žurnalo autoriams, be kurių darbo nebūtų <strong>ir</strong> mūsų žurnalo.<br />

Taip pat dėkojame gerbiamiesiems recenzentams, nuo kurių kruopštaus <strong>ir</strong> sudėtingo darbo priklauso žurnalo<br />

kokybė <strong>ir</strong> vertė.<br />

Labai vertiname redaktorių kolegijos supratingumą <strong>ir</strong> dėkojame už palaikymą!<br />

Visus sveikiname su Naujaisiais 2007-aisiais metais. Linkime kūrybinės sėkmės bei kviečiame <strong>ir</strong> kitais metais<br />

būti kartu!<br />

Doc. Algiui Abaravičiui<br />

Dr. Dariui Abromaičiui<br />

Prof. Arvydui Ambrozaičiui<br />

Doc. Rimvydui Stanislovui Ašokliui<br />

Doc. Aliui Baubliui<br />

Dr. Rolandui Dagilaičiui<br />

Prof. Baliui Dainiui<br />

Prof. Alg<strong>ir</strong>dui Dembinskui<br />

Dr. Jūratei Dementavičienei<br />

Doc. Alicijai Dranenkienei<br />

Prof. Rūtai Dubakienei<br />

Doc. Vytautui Gedrimui<br />

Doc. V<strong>ir</strong>ginijai Grabauskienei<br />

Prof. Liudvikai Laimai Griciūtei<br />

Dr. Donatui Inčiūrai<br />

Prof. Algimantui Irniui<br />

Prof. Ričardui Janilioniui<br />

Doc. Danguolei Jankauskienei<br />

Dr. Augustinai Jankauskienei<br />

Prof. Ramunei Kalėdienei<br />

Prof. Danutė Kalibatienei<br />

Prof. Petrui Kalteniui<br />

Dr. Jūratei Kasnauskienei<br />

Dr. Robertui Kemežiui<br />

Doc. Manviliui Kociui<br />

Prof. Aleksandrui Kriščiūnui<br />

Prof. Limui Kupčinskui<br />

Dr. Loretai Kuzmienei<br />

Doc. Arvydui Laurinavičiui<br />

Prof. Vaivai Lesauskaitei<br />

Doc. Eugenijui Lesinskui<br />

Dr. Gediminui Mečėjui<br />

Dr. Taurui Antanui Mekui<br />

Doc. Mariui Miglinui<br />

Prof. Rūtai Nadišauskienei<br />

Dr. Rytui Ostrauskui<br />

Prof. Daliai Pangonytei<br />

Doc. Alvydui Pauliukevičiui<br />

Prof. Dainiui Haroldui Paužai<br />

Doc. Dainiui Pūrui<br />

Prof. Jurgiui Ramanauskui<br />

Doc. Ryčiui Rimdeikai<br />

Dr. Arvydui Rimkevičiui<br />

Doc. Renatai Rizgelienei<br />

Žurnalo „<strong>Medicinos</strong> <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong>” redakcijos vardu<br />

mokslinis redaktorius, doc. dr. Rimantas Jankauskas<br />

Dėkojame 2006 m. žurnalo recenzentams<br />

List of Reviewers of the 2006<br />

Dr. Sauliui Ročkai<br />

Dr. V<strong>ir</strong>gilijui Sakalinskui<br />

Prof. Antanui Šidlauskui<br />

Doc. Gintarui Simučiui<br />

Doc. Jūratei Šipylaitei<br />

Dr. Norai Šiupšinskienei<br />

Prof. Povilui Sladkevičiui<br />

Dr. Rasai Stundžienei<br />

Doc. Genei Šurkienei<br />

Prof. Vytautui Triponiui<br />

Doc. Janinai Tutkuvienei<br />

Prof. V<strong>ir</strong>gilijui Ulozai<br />

Doc. Vaidotui Urbanavičiui<br />

Doc. Vaidotui Urbonui<br />

Prof. Vytautui Usoniui<br />

Prof. Jonui Valantinui<br />

Doc. Jūratei Valiūnienei<br />

Doc. Sauliui Vosyliui<br />

Dr. Alg<strong>ir</strong>dui Zakarui<br />

Dr. Pranui Žlabiui<br />

Prof. Gediminui Žukauskui<br />

Doc. Gražinai Žvinklienei<br />

282 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

B-TIPO NATRIURETINIAI PEPTIDAI: KAIRIOJO SKILVELIO<br />

DISFUNKCIJOS IR ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO ŽYMENYS<br />

B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDES: THE MARKERS OF LEFT VENTRICULAR<br />

DYSFUNCTION AND HEART FAILURE<br />

SANTRAUKA<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: B-tipo natriuretiniai peptidai,<br />

NT-proBNP, š<strong>ir</strong>dies nepakankamumas, miokardo infarktas.<br />

Vienas didžiausių paskutinių metų laimėjimų, pelnytai<br />

daugelio ekspertų laikomas persversmu š<strong>ir</strong>dies<br />

nepakankamumo (ŠN) srityje, yra B-tipo natriuretinio<br />

peptido (BNP) <strong>ir</strong> N-terminal-proBNP (NT-proBNP) –<br />

ŠN diagnostinių, ligos sunkumo <strong>ir</strong> prognostinių žymenų<br />

– nustatymo laboratoriniais metodais įdiegimas<br />

į klinikinę praktiką. Klinikinėje praktikoje B-tipo natriuretiniai<br />

peptidai gali būti taikomi: ŠN <strong>ir</strong> ka<strong>ir</strong>iojo<br />

skilvelio (KS) disfunkcijos diagnostikoje, diferencijuojant<br />

dusulio priežastis tiek ambulatoriniams ligoniams<br />

p<strong>ir</strong>minėje grandyje, tiek <strong>ir</strong> ūmiais atvejais ligoninių<br />

priėmimo skyriuose; ŠN sergančiųjų prognozei numatyti<br />

kaip nepriklausomi pakartotinių hospitalizacijų <strong>ir</strong><br />

m<strong>ir</strong>ties rizikos prognostiniai faktoriai; ŠN gydymui<br />

parinkti <strong>ir</strong> gydymo efektyvumui monitoruoti. Pastaraisiais<br />

metais įrodytas NT-proBNP, kaip prognostinio<br />

žymens, vaidmuo ūmių koronarinių sindromų (ŪKS)<br />

atvejais. B-tipo natriuretinių peptidų vertė ištyrinėta<br />

ne tik ŠN <strong>ir</strong> ŪKS atvejais, bet <strong>ir</strong> esant kitiems š<strong>ir</strong>dies<br />

<strong>ir</strong> kraujagyslių sistemos sutrikimams, tokiems kaip<br />

diastolinė KS disfunkcija, arterinė hipertenzija, tromboembolinė<br />

plaučių liga bei š<strong>ir</strong>dies vožtuvų ydos.<br />

Žmogaus š<strong>ir</strong>dis yra ne tik itin efektyvus bei nenuilstantis<br />

kraujo siurblys, bet <strong>ir</strong> svarbus endokrininis organas,<br />

kartu su kitomis fiziologinėmis sistemomis kontroliuojantis<br />

skysčių tūrį. Mokslo įrodymais pagrįsta,<br />

kad ka<strong>ir</strong>iojo skilvelio (KS) disfunkcija, nepriklausomai<br />

nuo ją sukėlusios priežasties, pas<strong>ir</strong>eiškia ne tik tipiniais<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

R. JASAITYTĖ, V. GRABAUSKIENĖ<br />

Vilniaus universitetas, Š<strong>ir</strong>dies ligų klinika<br />

Vilnius University, Heart Clinic, Vilnius, Lithuania<br />

apþvalgos<br />

V<strong>ir</strong>ginija Grabauskienė<br />

v<strong>ir</strong>ginija.grabauskiene@santa.lt<br />

SUMMARY<br />

KEY WORDS: B-Type Natriuretic peptides, NT-proBNP,<br />

heart failure, myocardial infarction.<br />

One of the main recent achievements considered<br />

to be the breakthrough in the field of heart failure is<br />

the plasma measurements of heart failure diagnostic<br />

and prognostic indicators – B-type natriuretic peptide<br />

(BNP) and N-terminal-proBNP (NT-proBNP). In<br />

the clinical practice, B-type natriuretic peptides can<br />

be applied as a diagnostic screening tool to differentiate<br />

between patients with normal and impa<strong>ir</strong>ed left<br />

ventricle function, especially in outpatients with dyspnoea<br />

of unknown origin and in the diagnosis of acute<br />

dyspnoea in the urgent care setting; as a prognostic<br />

marker in patients with heart failure, especially for<br />

the outcome and sudden death prediction; as a tool<br />

for therapy decision and monitoring in cases of heart<br />

failure. The potential utility of NT-proBNP as a prognostic<br />

marker has also been demonstrated in a broad<br />

spectrum of patients with acute coronary syndrome.<br />

Besides, the use of B-type natriuretic peptides has also<br />

been explored in other clinical conditions such as diastolic<br />

left ventricle dysfunction, arterial hypertension,<br />

throboembolic pulmonary disease and valvular heart<br />

disease.<br />

hemodinamikos sutrikimais, bet <strong>ir</strong> neurohormoninių<br />

sistemų aktyvacija. Iš jų svarbiausias vaidmuo tenka<br />

simpatinei nervų sistemai (SNS), renino-angiotenzino-aldosterono<br />

sistemai (RAAS), endotelino sistemai<br />

(ETS) <strong>ir</strong> citokinams. KS disfunkcijos atvejais stebimas<br />

ryškus šių sistemų neurohormonų: norepinefrino, re-<br />

283

apþvalgos<br />

nino, angiotenzino I <strong>ir</strong> II, aldosterono, endotelino,<br />

interleukino-6 <strong>ir</strong> tumor nekrozinio faktoriaus alfa<br />

(TNF-α) – kiekio padidėjimas. Pradinėse KS disfunkcijos<br />

stadijose kiekvienas iš minėtų neurohormonų<br />

turi teigiamą, kompensacinį poveikį hemodinamikai:<br />

užtikrina normalią audinių perfuziją <strong>ir</strong> palaiko arterinį<br />

kraujo spaudimą, o norepinefrinas taip pat stimuliuoja<br />

š<strong>ir</strong>dies susitraukimų dažnį <strong>ir</strong> miokardo kontraktiliškumą,<br />

tuo tarpu ilgalaikis šių neurohormonų kiekio<br />

padidėjimas tiesiogiai toksiškai veikia miokardą <strong>ir</strong><br />

skatina tokių procesų, kaip apoptozė, miocitų hipertrofija<br />

<strong>ir</strong> intersticinė fibrozė, vystymąsi. Pastarieji <strong>ir</strong> lemia<br />

š<strong>ir</strong>dies nepakankamumo (ŠN) progresavimą <strong>ir</strong> KS<br />

disfunkcijos gilėjimą. Todėl neurohormoninė blokada<br />

angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais<br />

(AKFI) <strong>ir</strong> beta-adrenoreceptorių blokatoriais (BAB)<br />

buvo svarbus žingsnis gydant ŠN.<br />

Nepaisant to, statistiniai duomenys rodo, kad ŠN<br />

paplitimas paskutiniais dešimtmečiais didėja. Iš dalies<br />

tai lemia didėjantis skaičius ligonių, išgyvenusių<br />

po pers<strong>ir</strong>gto miokardo infarkto (MI), kuriems lieka<br />

didelė ŠN išsivystymo rizika. Antra vertus, didėja<br />

vidutinė gyvenimo trukmė, bendra populiacija senėja,<br />

o tai savo ruožtu didina sergančiųjų ŠN skaičių.<br />

Daugelis ŠN aspektų vis dar nėra galutinai išaiškinti.<br />

Sunkumai lydi ŠN diagnostiką, ypač pradinėse, ikiklinikinėse<br />

stadijose (ŠN stadija B). Nors daugumos<br />

dekompensuotų ligonių būklė gydant ryškiai pagerėja,<br />

mes stokojame būdų objektyviai įvertinti ilgalaikio<br />

gydymo efektyvumą. Iš tikrųjų hospitalinis ŠN<br />

m<strong>ir</strong>tingumas <strong>ir</strong> pakartotinių hospitalizacijų skaičius<br />

tebėra gana aukštas. Įprastiniai š<strong>ir</strong>dies funkcijos tyrimo<br />

testai rekalauja gana daug laiko <strong>ir</strong> menkai koreliuoja<br />

su klinikiniais simptomais. Dauguma ligonių<br />

išrašomi iš stacionaro, kai „jaučiasi geriau“, o tai dažnai<br />

užkerta kelią tolimesniam vaistų titravimui. Šių<br />

klinikinių problemų fone daug vilčių teikia B-tipo<br />

natriuretinio peptido (BNP) <strong>ir</strong> N-terninal-proBNP<br />

(NT-proBNP) – ŠN diagnostinių, ligos sunkumo <strong>ir</strong><br />

prognostinių žymenų – nustatymas laboratoriniais<br />

metodais. Tai – vienas didžiausių paskutinių metų<br />

laimėjimų, pelnytai daugelio ekspertų laikomas perversmu<br />

ŠN srityje. Vos tik 2000 metais BNP nustatymą<br />

patv<strong>ir</strong>tino Jungtinių Valstijų FDA (Food and<br />

Drug Administration), tiek JAV, tiek kitose pasaulio<br />

šalyse kilo stulbinantis susidomėjimas jo taikymu klinikoje<br />

<strong>ir</strong> tyrimuose. Vien tik JAV apie 70 proc. visų<br />

ligoninių nusta<strong>tomas</strong> BNP. Be abejo, noras suvokti<br />

natriuretinių peptidų sistemos prigimtį <strong>ir</strong> vaidmenį<br />

tiek sveikame, tiek sergančiame organizme užvaldė<br />

gydytojų <strong>ir</strong> mokslininkų mintis. Nepaisant pastaruoju<br />

metu kilusio susidomėjimo, trūksta literatūros,<br />

kurioje visapusiškai būtų apžvelgiamos dabartinės<br />

žinios apie natriuretinius peptidus, jų taikymą diagnostiniams,<br />

prognostiniams, atrankiniams, gydymo<br />

stebėjimo <strong>ir</strong> gydymo tikslams. Šio straipsnio tikslas <strong>ir</strong><br />

yra apibendrinti turimas šios srities žinias.<br />

NATRIURETINIŲ PEPTIDŲ ŠEIMA – ŠIRDIES<br />

NEUROHORMONINIAI ŽYMENYS<br />

Natriuretiniai peptidai ŠN patofiziologijoje vaidina<br />

„geriečių“ neurohormonų vaidmenį. Priešingai<br />

nei RAAS, SNS <strong>ir</strong> ETS neurohormonai, natriuretiniai<br />

peptidai pagerina „pavargusio“ skilvelio funkciją<br />

skatindami diurezę, natriurezę <strong>ir</strong> vazodiliataciją, taip<br />

pat slopindami renino-angiotenzino sistemą <strong>ir</strong> endoteliną.<br />

Natriuretiniai peptidai sintezuojami š<strong>ir</strong>dies<br />

raumenyje <strong>ir</strong> kraujagyslių sienelėse. Žinduolių natriuretinių<br />

peptidų šeimą sudaro A-tipo (prieš<strong>ir</strong>džių),<br />

B-tipo (smegenų) <strong>ir</strong> C-tipo natriuretiniai peptidai<br />

(atitinkamai – ANP, BNP <strong>ir</strong> CNP) (1 pav.). ANP atsipalaiduoja<br />

iš prieš<strong>ir</strong>džių kaip atsakas į jų dilataciją.<br />

BNP gaminamas prieš<strong>ir</strong>džių <strong>ir</strong> skilvelių miocituose <strong>ir</strong><br />

išsisk<strong>ir</strong>ia padidėjus KS galiniam diastoliniam tūriui <strong>ir</strong><br />

spaudimui. CNP išskyrimą iš kraujagyslių endoteliocitų<br />

skatina šlyties jėgos [1, 2, 3]. Neseniai iš žaliosios<br />

mambos (Dendroaspis angusticeps) nuodų buvo<br />

išsk<strong>ir</strong>tas <strong>ir</strong> ketv<strong>ir</strong>tas natriuretinis peptidas – DNP,<br />

kuris savo struktūra panašus į žmogaus š<strong>ir</strong>dies natriuretinius<br />

peptidus [2].<br />

B-tipo natriuretinis peptidas p<strong>ir</strong>mą kartą buvo<br />

išsk<strong>ir</strong>tas iš kiaulės smegenų audinio [3]. Žmogaus<br />

BNP genas yra p<strong>ir</strong>moje chromosomoje. Jis koduoja<br />

iš 108 aminorūgščių sudarytą prohormoną, proBNP,<br />

kuris sintezuojamas skilvelių miocituose. Išsiskyrimo<br />

į kraujo plazmą metu nuo jo atskyla biologiškai neaktyvi,<br />

iš 76 aminorūgščių sudaryta N-terminalinė<br />

dalis (NT-proBNP), o lieka aktyvus iš 32 aminorūgščių<br />

sudarytas neurohormonas BNP, c<strong>ir</strong>kuliuojantis<br />

plazmoje, skatinantis diurezę, natriurezę <strong>ir</strong> vazodiliataciją.<br />

BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP produkcija padidėja<br />

kaip atsakas į padidėjusį KS prisipildymo spaudimą<br />

<strong>ir</strong> padidėjusį perkrovimą tūriu, t.y. KS disfunkcijos<br />

atvejais. Kuo gilesnė KS disfunkcija, tuo didesnis kiekis<br />

BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP atpalaiduojamas į kraujotaką,<br />

<strong>ir</strong> jų koncentracija kraujo plazmoje didėja. Taigi<br />

BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP yra jautresni <strong>ir</strong> specifiškesni KS<br />

disfunkcijos žymenys nei kiti natriuretiniai peptidai.<br />

NT-proBNP gyvavimo pusperiodis yra <strong>12</strong>0 minučių,<br />

jis atspindės reikšmingus hemodinamikos pokyčius<br />

284 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

1 pav. Natriuretinių peptidų šeima<br />

ANP = Prieš<strong>ir</strong>džių natriuretinis peptidas<br />

BNP = B-tipo natriuretinis peptidas<br />

CNP = C-tipo natriuretinis peptidas<br />

apytikriai vertinant juos kas <strong>12</strong> valandų. BNP gyvavimo<br />

pusperiodis tėra 22 minutės, todėl ankstesni<br />

atlikti tyrimai parodė, kad jis gana tiksliai atspindi<br />

plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo kitimus, vertinant<br />

juos kas dvi valandas [4]. Šių dviejų peptidų<br />

biologiniai sk<strong>ir</strong>tumai turi įtakos specifiniam kiekvieno<br />

iš jų klinikinam pritaikymui (1 lentelė).<br />

BNP nustatymo vertė <strong>ir</strong> pranašumai yra tokie: 1)<br />

jis gali būti sėkmingai naudojamas greitai diagnostikai<br />

prie ligonio lovos; 2) jis mažiau priklausomas<br />

nuo amžiaus <strong>ir</strong> inkstų funkcijos; 3) yra nustatyta<br />

aiški koncentracijos riba (100pg/ml), kurią v<strong>ir</strong>šijus<br />

galima patikimai diagnozuoti ŠN. Šiaurės Amerikos<br />

žemyne BNP nusta<strong>tomas</strong> nuo 2000 metų lapkričio<br />

mėnesio. Nuo to laiko sukaupta nemažai žinių apie<br />

šio testo pritaikymą įva<strong>ir</strong>iose klinikinėse situacijose.<br />

JAV patv<strong>ir</strong>tintos BNP nustatymo indikacijos yra<br />

šios: ŠN diagnostika <strong>ir</strong> prognozės įvertinimas ŪKS<br />

atvejais. Tuo tarpu pagrindinis NT-proBNP pranašumas<br />

yra tas, kad pastarasis gali būti nusta<strong>tomas</strong><br />

dideliais šiuolaikiniais laboratoriniais analizatoriais,<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

apþvalgos<br />

vienu metu atliekant didelį kiekį tyrimų, o tai yra<br />

ekonomiškai naudingiau. Be to, dėl didesnės molekulinės<br />

masės NT-proBNP yra lengviau nusta<strong>tomas</strong><br />

<strong>ir</strong> stabilesnis nei BNP. Daugelis tyrėjų mano, kad<br />

NT-proBNP gali būti kardiorenalinio sindromo žymeniu,<br />

nes jis yra glaudžiai susijęs su inkstų funkcija.<br />

Kadangi einant metams glomerulų filtracijos greitis<br />

mažėja, tai NT-proBNP koncentracijos ŠN diagnostinis<br />

lygmuo labai priklauso nuo ligonio amžiaus <strong>ir</strong><br />

svyruoja nuo <strong>12</strong>5 pg/mL (kai pacientas yra jaunesnis<br />

nei 75 metų) iki 450 pg/mL (kai pacientas vyresnis<br />

nei 75 metų). Europoje NT-proBNP nustatytos<br />

koncentracijos ribos jaunesniems nei 50 metų vyrams<br />

yra 84 pg/ml, o moterims 155 pg/ml, o 50-65<br />

metų amžiaus pacientams atitinkamai – 194 pg/ml<br />

<strong>ir</strong> 222 pg/ml. Svarbu paminėti, kad sveikų individų<br />

kraujo plazmoje BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP koncentracija<br />

yra beveik vienoda, o ŠN sergančiųjų NT-proBNP<br />

koncentracija kraujo plazmoje yra 2-10 kartų didesnė<br />

nei BNP. NT-proBNP pastaruoju metu yra intensyviai<br />

tyrinėjamas.<br />

285

apþvalgos<br />

1 LENTELĖ. B-TIPO NATRIURETINIO PEPTIDO (BNP) SAVYBIŲ PALYGINIMAS SU NT-PROBNP<br />

Savybė BNP NT-proBNP<br />

Nustatoma analitė BNP (77-108) NT-proBNP (1-76)<br />

Molekulinė masė 3,5 kilodaltonai 8,5 kilodaltonai<br />

Hormoninis aktyvumas Taip Ne, neaktyvus peptidas<br />

Genezė Atskyla nuo proBNP Atskyla nuo proBNP<br />

Pusinės eliminacijos periodas 20 minučių <strong>12</strong>0 minučių<br />

Pagrindinis šalinimo mechanizmas Natriuretinių peptidų receptoriai<br />

Koncentracijos didėjimas senėjimo procese<br />

Patv<strong>ir</strong>tinta (-os) ribinė (-s) vertė (-s) lėtinio<br />

ŠN diagnozei nustatyti<br />

ŠN DIAGNOSTIKA IR DUSULIO DIFERENCIACIJA,<br />

REMIANTIS BNP<br />

Ūmiais atvejais yra sunku diferencijuoti, kokios<br />

kilmės, š<strong>ir</strong>dinės ar plautinės, yra dusulys. Tuo tarpu<br />

netinkamas gydymas gali pabloginti ligonių būklę.<br />

Plaučių ligos, įskaitant bronchų astmą <strong>ir</strong> emfizemą,<br />

yra gana dažnos tarp vyresnio amžiaus žmonių. Simpatomimetinių<br />

aminų <strong>ir</strong> beta-agonistų skyrimas ligoniams,<br />

turintiems dusulį dėl ŠN, gali sukelti aritmijas<br />

<strong>ir</strong> išprovokuoti krūtinės anginą. Sunkios būklės ligoniams<br />

anamnezę surinkti dažnai būna neįmanoma,<br />

o dusulys, kaip pagrindinis ŠN simp<strong>tomas</strong>, dažnai<br />

būna nespecifinis. Jis gali pas<strong>ir</strong>eikšti vyresnio amžiaus<br />

žmonėms, ypač nutukusiems, kurių būklę apsunkina<br />

gretutinės ligos. Klinikiniai požymiai – tokie<br />

kaip jungo venų pulsacija, trečias š<strong>ir</strong>dies tonas,<br />

karkalai plaučiuose ar edemos – dažnai nepas<strong>ir</strong>eiškia<br />

ligoniams, sergantiems ŠN. Įprastiniai diagnostiniai<br />

testai, tokie kaip EKG, rentgenologinis tyrimas bei<br />

laboratoriniai tyrimai dažnai yra nepakankamai informatyvūs.<br />

Echokardiografija, ypač ūmiais atvejais,<br />

ne visuomet yra prieinama. Dėl minėtų priežasčių laboratorinio<br />

testo, patv<strong>ir</strong>tinančio ŠN diagnozę, nauda<br />

yra akivaizdi.<br />

+ + + + +<br />

Inkstų kl<strong>ir</strong>ensas<br />

100 pg/ml Amžius < 75 metai: <strong>12</strong>5 pg/ml;<br />

Amžius > 75 metai: 450 pg/ml<br />

Nustatymo „prie ligonio lovos“ galimybė Taip Ne<br />

Pabaigtos klinikinės studijos 1370 39<br />

Įėjimas į JAV rinką 2000 m. lapkritis 2002 m. gruodis<br />

NT = N-terimanlinė dalis; ŠN = š<strong>ir</strong>dies nepakankamumas; Adaptuota iš. McCullough PA, Sandberg KR. Rev Cardiovasc Med.<br />

2003;4(suppl 4):S 13-S19.<br />

Paskutinių metų literatūroje gausu duomenų, kad<br />

BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP lygiai koreliuoja su KS galiniu<br />

diastoliniu spaudimu <strong>ir</strong> KS sienelės įtempimu <strong>ir</strong> yra<br />

glaudžiai susiję su dusulio išreikštumu <strong>ir</strong> klinikoje gali<br />

būti naudojami tiek diferencijuojant dusulio priežastis,<br />

tiek <strong>ir</strong> diagnozuojant ŠN [5-<strong>12</strong>]. BNP diagnostinė<br />

vertė yra prilyginama iki šiol auksiniu standartu<br />

laikytai echokardiografijai. Europos kardiologų<br />

draugija (ESC) š<strong>ir</strong>dies nepakankamumo <strong>ir</strong> gydymo<br />

ga<strong>ir</strong>ėse pripažįsta BNP, kaip atrankinio tyrimo, reikšmę<br />

nustatant š<strong>ir</strong>dies nepakankamumą [5]. Ištyrus<br />

1653 atrinktus, ŠN turinčius ligonius, nustatyta, kad<br />

BNP koncentracijos mažesnė nei 18 pg/ml neigiama<br />

diagnostinė vertė asimptominei KS disfunkcijai yra<br />

97 proc. [6]. Siekiant įvertinti, ar NT-proBNP nustatymas<br />

gali būti taikomas pacientų su normalia <strong>ir</strong><br />

sumažėjusia ka<strong>ir</strong>iojo skilvelio išmetimo frakcija atrankai,<br />

Kopenhagos miesto ligoninėje per 10 mėnesių<br />

išt<strong>ir</strong>ta 2230 atvykusių pacientų kraujo plazma.<br />

Pacientų, kurių NT-proBNP>=357pmol/l, ka<strong>ir</strong>iojo<br />

skilvelio išmetimo frakcija buvo

NT-proBNP koncentraciją atrinkę 3051 pacientą iš<br />

3 Europos epidemiologinių studijų, teigia, kad tokiu<br />

būdu š<strong>ir</strong>dies nepakankamumą turinčius ligonius galima<br />

atrinkti iš visos populiacijos [8]. Jų studija patv<strong>ir</strong>tino<br />

NT-proBNP reikšmingumą atmetant š<strong>ir</strong>dies<br />

nepakankamumo diagnozę bei atrenkant iš dusulio<br />

varginamų ligonių tuos, kurie turi sistolinį ka<strong>ir</strong>iojo<br />

skilvelio nepakankamumą. P<strong>ir</strong>minės sveikatos priežiūros<br />

specialistams tai yra itin svarbu, nes simptomai<br />

dažnai neatspindi š<strong>ir</strong>dies nepakankamumo sunkumo<br />

[5]. Danijoje buvo išt<strong>ir</strong>ti 345 pacientai, dėl dusulio<br />

atvykę pas bendrosios praktikos gydytoją. Vėliau šie<br />

pacientai buvo nuodugniai išt<strong>ir</strong>ti dusulio klinikose.<br />

Nenustatant NT-proBNP, š<strong>ir</strong>dies nepakankamumas<br />

dusulio klinikose buvo diagnozuotas 24 proc. ligonių,<br />

tuo tarpu, kai bendrosios praktikos gydytojai jį<br />

diagnozavo 54 proc. ligonių, o 20 proc. nenustatė<br />

diagnozės. Vėliau atliktas NT-proBNP tyrimas šiems<br />

ligoniams turėjo 97 proc. neigiamą diagnostinę vertę<br />

<strong>ir</strong> 96 proc. jautrumą vyrams bei 94 proc. moterims<br />

[9]. Dao su bendraautoriais nustatė, kad ūmiais atvejais<br />

nustatant KS disfunkciją BNP testo jautrumas<br />

yra 97 proc., specifiškumas – 84 proc., teigiama diagnostinė<br />

vertė 70 proc. [10]. Tarptautinio prospektyvinio<br />

tyrimo (The BNP Multinational Study), vertinusio<br />

dusulio priežastis pagal BNP lygį, metu nustatyta, kad<br />

BNP lygis daugiau kaip 100 pg/ml pasižymi 90 proc.<br />

jautrumu <strong>ir</strong> 76 proc. specifiškumu diferencijuojant<br />

ŠN nuo kitų dusulio priežasčių [11]. Šis tyrimas, į<br />

kurį buvo įtraukti 1586 dėl dusulio į ligoninės priimamąjį<br />

atvykę ligoniai, taip pat parodė, kad BNP<br />

testo diagnostinė vertė pranoksta visus klinicistų naudojamus<br />

metodus - anamnezę, klinikinį tyrimą, EKG<br />

<strong>ir</strong> rentgenologinius duomenis, įprastus laboratorinius<br />

testus – bei šių metodų derinius. Prospektyvinėje DA-<br />

PIC studijoje 100 į priėmimo skyrių atvykusių ligonių<br />

NT-proBNP buvo nustatytas tik atvykus, praėjus 24<br />

val. <strong>ir</strong> praėjus 7 paroms. 18 ligonių (20,2 proc.) buvo<br />

neteisingai nustatyta pradinė, tik klinikiniais simptomais<br />

paremta diagnozė, o 17 ligonių liko nepastebėtas<br />

š<strong>ir</strong>dies nepakankamumas. NT-proBNP koncentracija<br />

koreliavo su š<strong>ir</strong>dies nepakankamumo sunkumu (su<br />

NYHA funkcinėmis klasėmis) <strong>ir</strong> tuo būdu objektyvizavo<br />

ŠN <strong>ir</strong> dusulio išreikštumą. Studijos duomenimis,<br />

NT-proBNP115pmol/l<br />

patv<strong>ir</strong>tina, kad ūmaus dusulio priežastis yra skilvelio<br />

nepakankamumas [<strong>12</strong>].<br />

Pažymėtina, kad normalios BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP<br />

reikšmės didėja bėgant metams. Jos taip pat yra kiek<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

apþvalgos<br />

didesnės moterims nei vyrams, ligoniams turintiems<br />

inkstų nepakankamumą, esant tūriniam perkrovimui.<br />

Inkstų nepakankamumo atvejais BNP nustatymas yra<br />

pranašesnis už NT-proBNP. Padidėjusio kreatinino<br />

sąlygomis BNP lygis daugiau kaip 500 pg/ml patikimai<br />

atsk<strong>ir</strong>ia ligonius, sergančius ŠN <strong>ir</strong> nesergančius<br />

juo. Taip pat pastebėta, kad ligoniai, sergantys plaučių<br />

ligomis, turi didesnes BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP reikšmes<br />

negu ligoniai, nesergantys plaučių ligomis. Tai paaiškinama<br />

tuo, kad toli pažengusių plaučių ligų atvejais<br />

pas<strong>ir</strong>eiškia dešiniojo skilvelio (DS) disfunkcija. Nagaya<br />

su bendraautoriais, ištyręs 44 ligonius, segančius<br />

plautine hipertenzija, nustatė vidutinį BNP lygį 294<br />

pg/ml <strong>ir</strong> parodė, kad jis koreliuoja su plaučių arterijos<br />

spaudimu <strong>ir</strong> su DS galiniu diastoliniu spaudimu bei<br />

su ilgalaikiais hemodinamikos pokyčiais [13]. Taigi Btipo<br />

natriuretiniai peptidai turi būti vertinami tik atsižvelgiant<br />

į klinikinius požymius bei ligonio amžių, lytį<br />

<strong>ir</strong> lydimąsias plaučių <strong>ir</strong> inkstų ligas.<br />

Studija, lyginusi BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP reikšmę š<strong>ir</strong>dies<br />

nepakankamumo diagnostikai, teigia, kad NTproBNP<br />

yra specifiškesnis <strong>ir</strong> turi didesnę teigiamą<br />

diagnostinę vertę, tačiau yra šiek tiek mažiau jautrus<br />

nei BNP [14]. Kito tyrimo metu padaryta išvada, kad<br />

NT-proBNP nėra tinkamas žmonių, sergančių KS nepakankamumu,<br />

atrankai populiacijoje, tačiau dėl geros<br />

savo neigiamos diagnostinės vertės jis gali padėti<br />

atrinkti iš aukštos rizikos grupės pacientų tuos, kurie<br />

turi sunkų sistolinį ka<strong>ir</strong>iojo skilvelio nepakankamumą<br />

[15]. Šiuo metu yra t<strong>ir</strong>iamas BNP testo panaudojimas<br />

jaunų žmonių hipertrofinės kardiomiopatijos atrankai.<br />

Remdamiesi minėtų studijų duomenimis, galime teigti,<br />

kad t<strong>ir</strong>iant asimptominius asmenis KS disfunkcija<br />

nustatoma esant daug mažesnei natriuretinių peptidų<br />

koncentracijai (BNP>20pg/ml, NT-proBNP>47,5pg/<br />

ml) nei ūmaus dusulio atvejais, kai ūmus ŠN diagnozuojamas<br />

esant didesnėms reikšmėms (BNP>100pg/<br />

ml <strong>ir</strong> NT-proBNP>301pg/ml). Taip yra todėl, kad dėl<br />

padidėjusio KS sienelės tempimo šie peptidai išsk<strong>ir</strong>iami<br />

labai greitai.<br />

Keletas tyrimų parodė BNP vertę diagnozuojant<br />

diastolinį ŠN [16,17]. Nors panašu, kad diastolinio<br />

ŠN metu BNP koncentracija yra mažesnė, nei esant<br />

sistoliniam ŠN, tačiau jos padidėjimas yra pakankamas<br />

ŠN diagnozuoti [16]. U. Dahlstrom nustatė, kad BNP<br />

koncentracijos padidėjimas koreliuoja su diastolinės<br />

disfunkcijos rodikiais [17].<br />

Taigi apibendrintais literatūros duomenis, diagnozuojant<br />

ŠN galima būtų vadovautis tokiomis BNP <strong>ir</strong><br />

NT-proBNP vertėmis:<br />

287

apþvalgos<br />

Ligoniams, kenčiantiems nuo dusulio, ŠN diagnozė<br />

atmetama, jei BNP lygis yra mažesnis nei<br />

100pg/ml, ŠN galimas, jei BNP lygis tarp 100 <strong>ir</strong><br />

500 pg/ml, ŠN diagnozė patikimai patv<strong>ir</strong>tinama,<br />

jei BNP lygis didesnis kaip 500 pg/ml. BNP lygis<br />

tarp 100 <strong>ir</strong> 500 pg/ml gali būti stebimas ligoniams,<br />

kuriems pas<strong>ir</strong>eiškia gerai gydoma KS disfunkcija,<br />

toli pažengusi plaučių patologija, inkstų funkcijos<br />

sutrikimas, bei esant miokardo infarktui ar plaučių<br />

arterijos tromboembolijai.<br />

NT-proBNP lygis daugiau nei <strong>12</strong>5 pg/ml ligoniams,<br />

jaunesniems nei 75 metai, <strong>ir</strong> daugiau nei<br />

450 pg/ml ligoniams, vyresniems nei 75 metai,<br />

rodo ŠN buvimą. Vyresnio amžiaus žmonių NTproBNP<br />

lygis tarp <strong>12</strong>5 <strong>ir</strong> 450 pg/ml turi būti vertinamas<br />

kaip nediagnostinis, jei nėra kitų ŠN patv<strong>ir</strong>tinančių<br />

duomenų, nes NT-proBNP lygis kraujo<br />

plazmoje priklauso nuo amžiaus <strong>ir</strong> su amžiumi susijusio<br />

glomerulų filtracijos greičio sumažėjimo.<br />

BNP – PROGNOSTINIS ŠN EIGOS ŽYMUO<br />

BNP gali būti naudojamas ligonių, sergančių ŠN,<br />

prognozei <strong>ir</strong> gydymo efektyvumui įvertinti. Ištyrus<br />

ambulatorinius pacientus, kurių IF

Amerikos kardiologijos kolegijos (ACC) suvažiavime<br />

teigė, kad NT-proBNP koncentracija prieš sk<strong>ir</strong>iant<br />

β-adrenoblokatorius leidžia nuspėti gydymo toleravimą<br />

(t.y. kuo aukštesnė koncentracija, tuo blogiau pacientas<br />

toleruos gydymą) [25]. Šia tema yra pradėta<br />

dar viena studija – BATTLESCARRED (BNP Assisted<br />

Treatment To LEssen Serial CARdiac Readmissions and<br />

Death, BNP padedamas gydymas siekiant sumažinti<br />

rehospitalizacijų <strong>ir</strong> m<strong>ir</strong>čių skaičių) [26]. Be to, pradėti<br />

tyrimai siekiant parinkti gydymą AKF inhibitoriais,<br />

β-adrenoblokatoriais, inotropiniais preparatais <strong>ir</strong> kitais<br />

vaistais <strong>ir</strong> nustatyti optimalias jų dozes vadovaujantis<br />

BNP koncentracija plazmoje.<br />

BNP GYDANT ŠN<br />

Yra žinoma, kad B-tipo natriuretinis peptidas pasižymi<br />

savybėmis (vazodilatacija, natriurezė, antihipertrofinis<br />

<strong>ir</strong> citoprotekcinis poveikis), kurios yra naudingos<br />

gydant ŠN. C<strong>ir</strong>kuliuojančio BNP kiekis gali<br />

būti padidintas taikant intraveninę BNP infuziją arba<br />

blokuojant fermentą neutralia endopeptidaze. B-tipo<br />

natriuretinis peptidas (niseritidas) nuo 2001 m. liepos<br />

mėnesio yra FDA ( Food and Drug Administration) patv<strong>ir</strong>tinta<br />

trumpalaikių infuzijų pagalba gydyti ligonius,<br />

sergančius ūmiu dekompensavusiu ŠN ( C stadija).<br />

Niseritido klinikiniai tyrimai patikimai parodė didelį<br />

ligonių, sergančių dekompensuotu ŠN, simptomų <strong>ir</strong><br />

būklės pagerėjimą. ŠN gydymas niseritidu atveria naują<br />

„fiziologinio“ ŠN gydymo, stimuliuojant natūralius<br />

apsauginius mechanizmus, tarpsnį. Iš neutralios endopeptidazės<br />

inhibitorių grupės vaistų intensyviai yra<br />

t<strong>ir</strong>iamas peroralinis preparatas candoxatrilis.<br />

BNP VERTĖ ŪMIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ<br />

ATVEJAIS<br />

Dar 1996 metais pas<strong>ir</strong>odė 3 nepriklausomi pranešimai,<br />

teigiantys, kad BNP koncentracija, nustatyta<br />

ūmios ar poūmės miokardo infarkto (MI) fazės metu,<br />

yra susijusi tiek su trumpalaikiu, tiek su ilgalaikiu m<strong>ir</strong>štamumu<br />

po MI [27, 28, 29]. Richards <strong>ir</strong> bendraautoriai<br />

1998 m. p<strong>ir</strong>mą kartą nustatė ryšį tarp ligonių<br />

prognozės po MI <strong>ir</strong> NT-proBNP koncentracijos [30].<br />

<strong>12</strong>1 MI patyręs ligonis buvo stebimas 24 mėn. 2 <strong>ir</strong> 4<br />

dieną po MI kraujo plazmoje nustatyta NT-proBNP<br />

koncentracija (>160pmol/l). M<strong>ir</strong>ties prognozei testo<br />

jautrumas buvo 91 proc., specifiškumas – 72 proc.,<br />

teigiama diagnostinė vertė – 39 proc., neigiama diagnostinė<br />

vertė – 97 proc. Prognostinė BNP vertė buvo<br />

t<strong>ir</strong>ta 2525 ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiškia ūmus koronarinis<br />

sindromas, įskaitant didelį pogrupį ligonių,<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

apþvalgos<br />

kuriems nustatyta nestabili krūtinės angina ar miokardo<br />

infarktas be ST pakilimo [31]. Šis svarbus tyrimas<br />

patv<strong>ir</strong>tino ankstesnių tyrinėjimų duomenis apie BNP<br />

prognostinę vertę ŪKS atvejais <strong>ir</strong> nustatė, kad BNP<br />

lygis, didesnis kaip 80 pg/lml, patikimai leidžia prognozuoti<br />

grįžtamosios išemijos epizodus. Analogiškas<br />

tyrimas buvo atliktas <strong>ir</strong> su NT-proBNP, kuris patv<strong>ir</strong>tino<br />

prognostinę šio žymens vertę visų ŪKS formų<br />

atvejais [32]. Į šią studiją buvo įtraukti 609 ligoniai,<br />

sergantys ŪKS, iš jų 204 ligoniams buvo nustatytas<br />

MI su ST pakilimu, 220 – MI be ST pakilimo, 185 –<br />

nestabili krūtinės angina. NT-proBNP koncentracija<br />

kraujo plazmoje buvo nustatoma 3 dieną po priėmimo.<br />

Praėjus 51 mėnesiui, 14 proc. ligonių buvo m<strong>ir</strong>ę,<br />

o NT-proBNP koncentracija aiškiai koreliavo su ilgalaikiu<br />

m<strong>ir</strong>štamumu visų ŪKS formų atvejais. Ši sąsaja<br />

buvo žymi, net <strong>ir</strong> atmetus kitų rizikos faktorių, tarp<br />

jų KS IF, įtaką. Svarbu pažymėti, kad NT-proBNP<br />

prognostinė reikšmė įrodyta net <strong>ir</strong> tais atvejais, kai<br />

ligoniams, sergantiems ŪKS, hospitalizacijos metu<br />

nepas<strong>ir</strong>eiškė ŠN simptomai (Killip I klasė). Panašios<br />

išvados padarytos <strong>ir</strong> studijoje, tyrusioje 755 ligonius,<br />

sergančius stenokardija, bet be ST pakilimo, [33] bei<br />

multicentrinėje studijoje Italijoje, į kurią buvo įtraukti<br />

1756 pacientai, kuriems pas<strong>ir</strong>eiškė krūtinės angina<br />

<strong>ir</strong> elektrokardiografiniai išemijos požymiai [34]. Šios<br />

studijos leidžia teigti, kad su BNP pagalba galima nustatyti<br />

pacientus, kuriems yra dideli infarktai <strong>ir</strong> gresia<br />

ka<strong>ir</strong>iojo skilvelio nepakankamumas, net kai jų troponino<br />

koncentracija nėra padidėjusi [35]. Įrodymų, kad<br />

NT-proBNP yra nepriklausomas žymuo bei potencialus<br />

atsako į terapiją rodiklis, pateikė <strong>ir</strong> tokios neseniai<br />

paskelbtos multicentrinės ūmių koronarinių sindromų<br />

studijos, kaip FAST, GUSTO IV <strong>ir</strong> FRISC II. Visose<br />

jose NT-proBNP koncentracija buvo nepriklausomai<br />

susijusi su m<strong>ir</strong>tingumu [36, 37]. FRISC II studijoje<br />

NT-proBNP koncentracija kartu su uždegimo žymenimis<br />

nurodė ligonius, kuriems ankstyvas invazinis gydymas<br />

buvo efektyviausias [36].<br />

K.Bibbins-Domingo <strong>ir</strong> bendraautoriai bandė rasti<br />

ryšį tarp BNP koncentracijos padidėjimo <strong>ir</strong> provokuojamos<br />

miokardo išemijos [38]. Jie matavo 355 stabilia<br />

krūtinės angina sergančių ligonių plazmos BNP koncentraciją<br />

prieš atliekant krūvio echokardiografijos<br />

testą. 32 proc. t<strong>ir</strong>tųjų krūvio testas buvo teigiamas išemijai.<br />

Nustatyta, kad padidėjusi BNP koncentracija<br />

nepriklausomai susijusi su provokuojama išemija tarp<br />

pacientų, kuriems diagnozuota stabili krūtinės angina,<br />

ypač jei jie anksčiau buvo pers<strong>ir</strong>gę MI. Taigi ūmaus koronarinio<br />

sindromo atveju BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP kiekio<br />

289

apþvalgos<br />

padidėjimas net <strong>ir</strong> I Killip klasės ligoniams rodo padidėjusią<br />

tikimybę grįžtamajai išemijai, pakartotinėms<br />

hospitalizacijoms dėl ŠN <strong>ir</strong> m<strong>ir</strong>ties dažniui.<br />

BNP REIKŠMĖ KITŲ ŠIRDIES LIGŲ ATVEJAIS<br />

Pastaruoju metu ats<strong>ir</strong>ado duomenų <strong>ir</strong> apie NTproBNP<br />

<strong>ir</strong> hipertenzijos ryšį. Neseniai pristatytame<br />

LIFE studijos pogrupyje rasta koreliacija tarp NTproBNP<br />

<strong>ir</strong> echokardiografiškai nustatytos KS masės<br />

[39]. Tačiau po metų nustatyti NT-proBNP pokyčiai<br />

nekoreliavo su echokardiografiniais pokyčiais. Kitame<br />

LIFE studijos pogrupyje nustatyta, kad pacientams,<br />

sergantiems hipertenzija <strong>ir</strong> turintiems hipertrofuotą<br />

KS, NT-proBNP yra ryškus prognostinis kardiovaskulinių<br />

m<strong>ir</strong>čių, nem<strong>ir</strong>tino insulto <strong>ir</strong> nem<strong>ir</strong>tino MI<br />

žymuo. Ypač tai buvo būdinga pacientų be aiškių kardiovaskulinių<br />

ligų požymių pogrupiui [40]. P.Hildebrandt<br />

<strong>ir</strong> bendraautoriai ištyrė 36 arterine hipertenzija<br />

sergančius pacientus, turinčius KS hipertrofijos požymius<br />

EKG <strong>ir</strong> nesutrikusią KS funkciją. Rasta, kad<br />

NT-proBNP koncentracija kraujo plazmoje buvo 8<br />

kartus didesnė šių pacientų nei sveikų asmenų. Autorių<br />

teigimu, ateityje NT-proBNP galės būti naudojamas<br />

sergančiųjų arterine hipertenzija rizikai įvertinti<br />

bei gydymui monitoruoti [41].<br />

S.Kruger <strong>ir</strong> bendraautoriai nustatė BNP <strong>ir</strong> NTproBNP<br />

pacientams, sergantiems plaučių arterijos<br />

trombembolija [42]. Jie padarė išvadą, kad BNP koncentracijos<br />

padidėjimas leidžia nuspėti DS disfunkciją,<br />

tačiau ne hospitalines komplikacijas ar m<strong>ir</strong>tingumą.<br />

Galiausiai studija, tyrusi pacientus, sergančius aortos<br />

vožtuvo stenoze, parodė, kad NT-proBNP koncentracija<br />

didėja lygiagrečiai didėjant pikiniam aortos<br />

gradientui <strong>ir</strong> mažėjant aortos vožtuvo angos plotui<br />

[43]. B-tipo natriuretinių peptidų tyrimas ligoniams,<br />

sergantiems aortos vožtuvo stenoze <strong>ir</strong>/ar nesandarumu,<br />

įgalina optimizuoti vožtuvo protezavimo laiką.<br />

Apibendrinant norisi pabrėžti, kad dėl sparčiai<br />

daugėjančių diagnostikos <strong>ir</strong> gydymo naudos įrodymų<br />

bei vis naujai atrandamų papildomų potencialių pritaikymo<br />

sričių B-tipo natriuretiniai peptidai tampa<br />

vis svarbesniu vis didesnio skaičiaus kardiovaskulinių<br />

ligų diagnostikos <strong>ir</strong> gydymo būdu. Reikia tikėtis, kad<br />

jau netolimoje ateityje mūsų respublikos kardiologai,<br />

internistai <strong>ir</strong> BPG gydytojai turės gana patikimą<br />

būdą diagnozuoti ŠN, objektyviai įvertinti jo išreikštumo<br />

laipsnį, numatyti ligonių prognozę bei monitoruoti<br />

gydymo eigą. BNP kiekio nustatymas klinikine<br />

prasme ypač vertingas, kai ŠN diagnoze abejojama<br />

(pacientai, sergantys plaučių <strong>ir</strong> sisteminėmis ligomis,<br />

kurias lydi stazės plaučiuose <strong>ir</strong>/ar žemo š<strong>ir</strong>dies minutinio<br />

tūrio simptomai) ar neaiški simptomų priežastis<br />

( kai KS disfunkciją lydi kiti sus<strong>ir</strong>gimai). Daugėja<br />

įrodymų, kad BNP nustatymas vertingesnis ŠN diagnostikoje<br />

nei įprastiniai diagnostiniai metodai (EKG<br />

<strong>ir</strong> rentgenologiniai) <strong>ir</strong> daug pigesnis nei echokardiografija.<br />

Straipsnyje pateikiami duomenys reprezentuoja tik<br />

mažą dalelę daugelį mėnesių <strong>ir</strong> metų kauptų žinių apie<br />

natriuretinių peptidų sistemą. Nepaisant to, aišku, kad<br />

ši svarbi homeostatinė sistema taip specifiškai veikia<br />

kardiovaskulinę sistemą, kad visi besidomintieji š<strong>ir</strong>dies<br />

<strong>ir</strong> kraujagyslių ligomis turėtų būti informuoti apie šių<br />

atradimų privalumus. Mes tikimės, kad šis straipsnis<br />

padidino jūsų susidomėjimą <strong>ir</strong> pagilino supratimą<br />

apie natriuretinių peptidų sistemos svarbą <strong>ir</strong> platų<br />

panaudojimą klinikinėje praktikoje.<br />

LITERATŪRA<br />

1. Cowie MR, Mendez GF. BNP and Congestive<br />

Heart Failure. Current Problems in Cardiology.<br />

2003; 28:261-3<strong>12</strong>.<br />

2. Vanderheyden M, Bartunek J, Goethals M. Brain<br />

and other natriuretic peptides: molecular aspects.<br />

Europ J Heart Failure. 2004; 6:261-8.<br />

3. Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, Matsuo H. A<br />

new natriuretic peptide in porcine brain. Nature.<br />

1988; 332:78-81.<br />

4. Kazanegra R, Cheng V, Garsia A et al. A rapid test<br />

for B-type natriuretic peptide (BNP) correlates<br />

with falling wedge pressure in patients treated for<br />

decompensated heart failure: a pilot study. J Card<br />

Failure. 2001; 7(1):21-29.<br />

5. Remme WJ, Swedberg K. Guidlance for diagnosis<br />

and treatment of chronic heart failure. Eur Heart<br />

J. 2001; 22:1527-60.<br />

6. McDonagh TA, Robb SD, Murdoch DR, et al. Biochemical<br />

detection of left-ventricular systolic dysfunction.<br />

Lancet. 1998; 351:9-13.<br />

7. Bay M, K<strong>ir</strong>kV, ParmerJ, et al. NT-proBNP: a new<br />

diagnostic screening tool to differentiate between<br />

patients with normal and reduced left ventriclar<br />

systolic function. Heart. 2003; 89:150-54.<br />

8. McDonagh TA, Holmer S, Raymond I, et al. NTproBNP<br />

and diagnosis of heart failure: a pooled<br />

analysis of three European epidemiological studies.<br />

Europ J Heart Failure. 2004; 6:269-73.<br />

9. Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, Egeblad<br />

H. N-terminal pro-brain natriuretic pepdide for<br />

290 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

discriminating between cardiac and non-cardiac<br />

dyspnoea. Europ J Heart Failure. 2004;6:63-70.<br />

10. Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. Utility<br />

of B-type natriuretic peptide (BNP) in the diagnosis<br />

of CHFin an urgent care setting. J Am Coll<br />

Cardiol. 2001; 37:379-85.<br />

11. McCullough PA, Nowak RM, McCord J, et al.<br />

B-type natriuretic peptide and clinical judgment<br />

in emergency diagnosis of heart failure: analysis<br />

from Breathing Not Properly (BNP) Multinational<br />

Study. C<strong>ir</strong>culation. 2002; 106:416-22.<br />

<strong>12</strong>. Bayes-Genis A, Santalo-Bel M, Zapico-Muniz<br />

E, et al. N-terminal probrain natriuretic peptide<br />

(NT-proBNP) in the emergency diagnosis and<br />

in-hospital monitoring of patients with dyspnoea<br />

and ventricular dysfunction. Europ J Heart Failure.<br />

2004; 6:301-8.<br />

13. Nagaya N, Nishikimi T, Okano Y, et al. Plasma<br />

brain natriuretic peptide levels increase in proportion<br />

to the extent of right ventriclar dysfunction<br />

in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol.<br />

1998; 31:202-8.<br />

14. Lainchbury JG, Campbell E, Frampton CM, et<br />

al. Brain natriuretic peptide and N-terminal brain<br />

natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure<br />

in patients with acute shortness of breath. J Am<br />

Coll Cardiol. 2003; 42:728-35.<br />

15. Pfister R, Scholz M, Wielckens K, et al. Use of<br />

NT-proBNP in routine testing and comparison to<br />

BNP. Europ J Heart Failure. 2004; 6:289-93.<br />

16. Maisel AS, Hlavin P, McCord J et al. B-type natriuretic<br />

peptide in the emergency diagnosis of<br />

diastolic dysfunction heart failure [abstract]. J Am<br />

Coll Cardiol. 2002; 39:140A.<br />

17. Dahlstrőm U. Can natriuretic peptides be used<br />

for the diagnosis of diastolic heart failure? Europ J<br />

Heart Failure. 2004; 6:281-7.<br />

18. Stanek B, Frey B, Hulsmann M, et al. Prognostic<br />

evaluation of neurohormonal plasma levels before<br />

and during beta-blockers therapy inadvanced left<br />

ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2001;<br />

38:436-42.<br />

19. Gardner RS, Özalp F, Murday AJ, et al. N-terminal<br />

pro-brain natriuretic peptide. A new gold standart<br />

in predicting mortality in patients with advanced<br />

heart failure. Europ Heart J. 2003; 24:1735-43.<br />

20. Hartman F, Packer M, Coats AJS, et al. NTproBNP<br />

in severe chronic herat failure: rationale,<br />

design and preliminary results of the COPERNI-<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

apþvalgos<br />

CUS NT-proBNP substudy. Europ J Heart Failure.<br />

2004; 6:343-50.<br />

21. Fischer C, Berry C, Blue L, et al. N-terminal pro<br />

B-type natriuretic peptide, but not the new putative<br />

cardiac hormone relaxin, predicts prognosis<br />

in patients with chronic heart failure. Heart.<br />

2003; 89:879-81.<br />

22. Wu AHB, Smith A. Biological variation of the natriuretic<br />

peptides and the<strong>ir</strong> role in the monitoring<br />

patients with heart failure. Europ J Heart Failure.<br />

2004; 6:355-8.<br />

23. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, et al.<br />

Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal<br />

brain natriuretic peptide (N-BNP)<br />

concentration. Lancet. 2000; 355:1<strong>12</strong>6-30.<br />

24. Richards AM, Doughty R, Nicholls MG et al.<br />

Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide<br />

and adrenomedullin: prognostic utility and prediction<br />

of benefit from carvedilol in chronic ischemic<br />

left ventricular dysfunction. Australia-New<br />

Zealand Heart Failure Group. J Am Coll Cardiol.<br />

2001; 37:1781-87.<br />

25. Johnston N, Green M, Robb S, Morton I, Dargie<br />

H. Tailoring beta-blockers therapy in patients<br />

with chronic heart failure (abstract). J Am Coll<br />

Cardiol. 2003; 41:144A.<br />

26. Richards M, Troughton RW. NT-proBNP in heart<br />

failure: therapy decisions and monitoring. Europ J<br />

Heart Failure. 2004; 6:351-54.<br />

27. Omland T, Aakvaag A, Bonarjee VV, et al. Plasma<br />

brain natriuretic pepetide as an indicator of left<br />

ventricular systolic funcion and long-term survival<br />

after acute myocardial infaction. Comparison<br />

with plasma atrial natriuretic peptide and N-terminal<br />

proatrial natriuretic peptide. C<strong>ir</strong>culation.<br />

1996; 93:1963-69.<br />

28. Arakawa N, Nakamura M, Aoki H, H<strong>ir</strong>amori K.<br />

Plasma brain natriuretic peptide concentrations<br />

predict survival after acute myocardial infarction.<br />

J Am Coll Cardiol. 1996; 27:1656-61.<br />

29. Darbar D, Davidson NC, Gillespie N, et al. Diagnostic<br />

value of B-type natriuretic peptide concentration<br />

in patients with acute myocardial infarction.<br />

Am J Cardiol. 1996; 78:284-7.<br />

30. Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, et al.<br />

Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide<br />

and adrenomedullin: new neurohormonal predictors<br />

of left ventricular function and prognosis<br />

after myocardial infarction. C<strong>ir</strong>culation. 1998;<br />

97:1921-9.<br />

291

apþvalgos<br />

31. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et al. The<br />

prognostic value of B type natriuretic peptide in<br />

patients with acute coronary syndromes. N Engl J<br />

Med. 2001; 345:1014-21.<br />

32. Omland T, Persson A, Ng L, et al. N-terminal<br />

pro-B-type natriuretic peptide and long-term<br />

mortality in acute coronary syndromes. C<strong>ir</strong>culation.<br />

2002; 106:2913-18<br />

33. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, et al. N-terminal<br />

proBrain natriuretic peptide on admission for<br />

early risk stratification of patients with chest pain<br />

and no ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol.<br />

2002; 40:437-45.<br />

34. Galvani M, Ottani F, Murena E, et al. N-terminal<br />

proBrain natriuretic peptide on admission<br />

has prognostic value across the whole spectrum<br />

of acute coronary syndrome (abstract). J Am Coll<br />

Cardiol. 2003; 41:402A.<br />

35. Galvani M, Ferrini D, Ottani F. Natriuretic peptides<br />

for risk stratification of patients with acute<br />

coronary syndromes. Europ J Heart Failure. 2004;<br />

6:327-33.<br />

36. Jernberg T, James S, Lindahl B, et al. NT-proBNP<br />

in unstable coronary artery disease-experiences<br />

from the FAST, GUSTO IV and FRISC II trials.<br />

Europ J Heart Failure. 2004; 6:319-25.<br />

37. James SK, Lindahl B, Siebbahn A, et al. N-terminal<br />

pro-brain natriuretic peptide and other risk<br />

markers for the separate prediction of mortality<br />

and subsequent myocardial infarction in patients<br />

with unstable coronary artery disease. A global<br />

untilization of strategies to open occluded arteries<br />

(GUSTO)-IV substudy. C<strong>ir</strong>culation. 2003;<br />

108:275-81.<br />

38. Bibbins-Domingo K, Ansari M, Schiller NB et al.<br />

B-type natriuretic peptide and ischemia in patients<br />

with stable coronary disease. Data from the Heart<br />

and Soul study. C<strong>ir</strong>culation. 2003; 108:2987-92.<br />

39. Wachtell K, Olsen MH, Tuxen C et al. Are NTpro-brain<br />

natriuretic peptides related to systolic<br />

and diastolic left ventricular function at baseline<br />

and during antihypertensive treatment? The<br />

LIFE study (abstact). J Am Coll Cardiol. 2003;<br />

41:148A.<br />

40. Olsen MH, Wachtell K, Tuxen C et al. N-terminal<br />

pro-brain natriuretic peptide predicts cardiovascular<br />

events in hy.pertension. J Am Coll Cardiol.<br />

2003; 41:276A.<br />

41. Hildebrandt P, Boesen M, Olsen M, et al. Nterminal<br />

pro brain natriuretic peptide in arterial<br />

hypertension-a marker for left ventricular dimensions<br />

and prognosis. Europ J Heart Failure. 2004;<br />

6:313-7.<br />

42. Kruger S, Graf J, Marx MW, et al. Brain natriuretic<br />

peptide predict right heart failure in patients<br />

with acute pulmonary embolism. Am Heart<br />

J. 2004; 147:60-5.<br />

43. Weber NW, Rau M, Maikovski C, et al. N-terminal<br />

pro-BNP as a biochemical marker for assessing<br />

severity of aortic stenosis (abstact). J Am Coll Cardiol.<br />

2003; 41:508A.<br />

Straipsnis gautas 2006 m. rugsėjo <strong>12</strong> d.,<br />

aprobuotas 2006 m. spalio 23 d.<br />

Received September <strong>12</strong>, 2006,<br />

accepted October 23, 2006<br />

292 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

HIPERCHLOREMINĖ METABOLINĖ ACIDOZĖ<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

HYPERCHLOREMIC METABOLIC ACIDOSIS<br />

D. REINGARDIENĖ, V. STASIUKYNIENĖ, V. PILVINIS<br />

Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika<br />

Clinic of Intensive Therapy, Kaunas University of Medicine, Lithuania<br />

SANTRAUKA<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: hiperchloreminė acidozė, kristaloidai,<br />

tūrio atkūrimas.<br />

Hiperchloreminė metabolinė acidozė yra izotoninio<br />

NaCl t<strong>ir</strong>palo perpylimo pasekmė. Ją sukelia ryškus<br />

chloridų koncentracijos kraujo plazmoje padidėjimas.<br />

Šio reiškinio patofiziologiją aiškina dr. Stewart pagrindinė<br />

<strong>teorija</strong>; antra <strong>teorija</strong> metabolinės acidozės ats<strong>ir</strong>adimą<br />

aiškina daugiausia kraujo plazmos bikarbonatų<br />

koncentracijos praskiedimu, kai perpilami skysčiai,<br />

neturintys bikarbonatų. Paskutiniu metu ši <strong>teorija</strong><br />

mažai priimtina. Šiame apžvalginiame straipsnyje aptariamas<br />

elektrolitų kiekis t<strong>ir</strong>paluose, šarmų <strong>ir</strong> rūgščių<br />

homeostazė, hiperchloreminės acidozės patofiziologija<br />

(fizikocheminė PA Stewart <strong>teorija</strong>) <strong>ir</strong> šios acidozės poveikis<br />

inkstams, v<strong>ir</strong>škinamajam traktui, krešumui <strong>ir</strong> kt.<br />

Hiperchloreminė metabolinė acidozė yra numatoma<br />

pasekmė perpilant izotoninį, nesubalansuotą t<strong>ir</strong>palą.<br />

Reikėtų vartoti labiau subalansuotos sudėties intraveninius<br />

kristaloidinius t<strong>ir</strong>palus.<br />

Hiperchloreminė metabolinė acidozė – tai acidozė,<br />

sukelta padidėjusios chloridų koncentracijos kraujo<br />

plazmoje. Ji pas<strong>ir</strong>eiškia diabetinės ketoacidozės, kai<br />

kurių inkstų kanalėlių acidozės formų, apsinuodijimo<br />

amonio chloridu atvejais. Tačiau svarbiausia, kad ji −<br />

galima izotoninių t<strong>ir</strong>palų infuzijų pasekmė (izotoninio<br />

0,9 proc. natrio chlorido t<strong>ir</strong>palo <strong>ir</strong> albumino bei sintetinių<br />

koloidų t<strong>ir</strong>palų, jei jie paruošti su izotoniniu<br />

apþvalgos<br />

Dagmara Reingardienė<br />

Kauno medicinos universiteto klinikos,<br />

Intensyviosios terapijos klinika<br />

Eivenių 2, 50002 Kaunas<br />

SUMMARY<br />

KEY WORDS: hyperchloremic acidosis, crystalloids, volume<br />

replacement<br />

Hyperchloremic metabolic acidosis is a consequence<br />

of normal saline-based fluid administration. It is caused<br />

by an increase of chloride plasma concentration up to<br />

supraphysiological levels. Currently, there are two explanations<br />

for the pathophysiology of hyperchloremic metabolic<br />

acidosis. The f<strong>ir</strong>st and the main approach is by<br />

Dr. Stewart; the second points to a simple a dilutional<br />

explanation for a reduction of plasma bicarbonate when<br />

non-bicarbonate containing fluids are infused intravenously.<br />

Recent studies, however, suggest that the dilutional<br />

theory may be less likely. In this review article we<br />

are discussing the typical electrolyte compositions, the<br />

mechanism for the acid-base homeostasis in humans,<br />

the pathophysiology of hyperchloremic acidosis – physicochemical<br />

theory of P.A. Stewart, and consequences<br />

for renal, gastrointestinal systems, coagulation effects.,<br />

Hyperchloremic metabolic acidosis is a predictable consequence<br />

of saline-based, non-balanced intravenous<br />

fluid administration. We advocate the use of intravenous<br />

fluids that have a more balanced composition.<br />

natrio chlorido t<strong>ir</strong>palu) [1-3]. Jau seniai buvo suvokta,<br />

kad šis izotoninis t<strong>ir</strong>palas nėra fiziologiškas organizmui<br />

dėl trijų priežasčių (1 lentelė). Izotoninis NaCl t<strong>ir</strong>palas:<br />

1) turi labai didelį chloridų kiekį (154 mmol/l),<br />

smarkiai v<strong>ir</strong>šijantį šio anijono kiekį kraujo plazmoje<br />

(98–102 mmol/l); 2) neturi kalio, kalcio, gliukozės <strong>ir</strong><br />

magnio, esančių plazmoje; 3) neturi bikarbonatų ar bikarbonatų<br />

p<strong>ir</strong>mtakų, būtinų normaliam plazmos pH<br />

293

apþvalgos<br />

palaikyti. Todėl dr. Alexis Hartmann <strong>ir</strong> sukūrė naują,<br />

jo vardu pavadintą geriausią žinomą šiuo metu ,,subalansuotą“<br />

izotoninį šarminamąjį t<strong>ir</strong>palą [1-7].<br />

Sveikiems savanoriams net reliatyviai nedidelio izotoninio<br />

NaCl kiekio sušv<strong>ir</strong>kštimas į/v. [30 ml/kg, t.y.<br />

apie 2 l ar kiek daugiau nei 2 l per 1 val. arba mažiau<br />

nei per 24 val.] sukelia metabolinę acidozę. Yra daugelio<br />

autorių skelbti duomenys apie chloridų kiekio<br />

padidėjimą kraujo plazmoje <strong>ir</strong> metabolinės acidozės<br />

išsivystymą ligoniams, kuriems atliekamos įva<strong>ir</strong>ios ch<strong>ir</strong>urginės<br />

operacijos, po izotoninio t<strong>ir</strong>palo ar koloidų,<br />

ruoštų su juo, perpylimo [8, 11, <strong>12</strong>].<br />

HIPERCHLOREMINĖS METABOLIZĖS ACIDOZĖS<br />

PATOFIZIOLOGIJA<br />

Metabolinės acidozės išsivystymui šiek tiek gali turėti<br />

įtakos pats praskiedimas, nes izotoninis NaCl t<strong>ir</strong>palas<br />

neturi bikarbonatų. Pagal Henderson – Hasselbalch<br />

<strong>ir</strong> Siggaard – Andersen lygtį:<br />

- pH = pK + log(HCO /pCO2x0,225) 3<br />

P. S. matavimo vienetai HCO- 3 = mmol/l; pCO2 =<br />

kPa.<br />

Iš lygties matome, kad bikarbonatų kiekio sumažėjimas<br />

nulemia pH sumažėjimą, t.y. metabolinę acidozę<br />

[3, 5, 13].<br />

Tačiau pagrindinį paaiškinimą, kodėl hiperchloremija<br />

sukelia metabolinę acidozę, pateikia P.A.<br />

Stewart 1970–1980 m. sukurta fizikocheminė <strong>teorija</strong><br />

[8-15]. Pagal ją, elektrinio neutralumo dėsniui palaikyti<br />

teigiamų <strong>ir</strong> neigiamų jonų suma t<strong>ir</strong>pale turi būti<br />

lygi nuliui. Pagal P.A. Stewart, H + jonų koncentraciją<br />

organizme reguliuoja trys pagrindiniai faktoriai:<br />

anglies dvideginis (CO ), silpnos rūgštys <strong>ir</strong> stipriųjų<br />

2<br />

jonų sk<strong>ir</strong>tumas (angl. Strong Ion Difference – SID).<br />

CO poveikis H 2 + jonų koncentracijai suprantamas iš<br />

įrašytos lygties. Silpnos rūgštys ar silpni elektrolitai<br />

(organizme jie tik dalinai jonizuoti) – tai plazmos<br />

baltymai, pvz., albuminas <strong>ir</strong> fosfatai. Sumažėjus bendram<br />

silpnų rūgščių kiekiui, galima tikėtis, kad pH<br />

padidės. Tačiau svarbiausia P.A. Stewart modelyje yra<br />

minėtasis SID. Stiprūs jonai (ar elektrolitai) yra beveik<br />

visiškai jonizuoti vandeniniuose t<strong>ir</strong>paluose. Tai<br />

Na + , K + , Ca2+ , Mg2+ , Cl- <strong>ir</strong> laktatas (8, 10-<strong>12</strong>, 15).<br />

P.A. Stewart lygybė:<br />

(Na + + K + ) – (Cl- + laktatas) = SID<br />

Išplėsta lygybė:<br />

(Na + + K + + Ca2+ + Mg2+ ) – (Cl- + Laktatas) = SID<br />

Sveikų asmenų SID yra lygus apie 40–49 miliekvivalentų<br />

litre (mekv/l). Padidėjus SID reikšmei, H +<br />

jonų koncentracija mažės, sumažėjus SID – didės. To-<br />

dėl, padidėjus chlorido jonų koncentracijai plazmoje,<br />

šis sk<strong>ir</strong>tumas mažės, didės H + jonų koncentracija <strong>ir</strong><br />

vystysis metabolinė acidozė. Pagal šią lygybę, metabolinę<br />

acidozę, perpilant natrio bikarbonato t<strong>ir</strong>palą, koreguoja<br />

ne tiek bikarbonatas, kiek jo sudėtyje esantis<br />

natris.<br />

Čia pateiksime pavyzdį, kaip izotoninis NaCl sukelia<br />

metabolinę acidozę.<br />

70 kg vyro organizme yra vidutiniškai 15 l ekstraląstelinio<br />

skysčio. Jei laikysime, kad normali yra tokia<br />

elektrolitų koncentracija (Na + 140 mmol/l; K +<br />

4 mmol/l; Ca 2+ 2mmol/l; Cl - 100 mmol/l), tai jame<br />

būtų iš viso:<br />

• Na + 2100 mmol<br />

• K + 60 mmol<br />

• Ca 2+ 30 mmol<br />

• Cl - 1500 mmol.<br />

Jei ligonis nukraujavęs neteko 5 l plazmos, tai tuomet<br />

šie skaičiai bus (koncentracija dauginama iš 10 l):<br />

• Na + 1400 mmol<br />

• K + 40 mmol<br />

• Ca 2+ 20 mmol<br />

• Cl - 1000 mmol.<br />

Jei netektą plazmos tūrį koreguosime perpildami<br />

5 l izotoninio NaCl t<strong>ir</strong>palo, tai supilsime su juo 770<br />

mmol natrio <strong>ir</strong> chloro (5l x 154 mmol/l). Tuomet jonų<br />

sudėtis plazmoje bus:<br />

• Na + 1400 + 770 mmol = 2170 mmol<br />

• K + 40 mmol<br />

• Ca 2+ 20 mmol<br />

• Cl - 1000 mmol + 770 mmol = 1770<br />

mmol.<br />

Tai elektrolitų koncentracijoje atsispindėtų taip:<br />

• Na + 145 mmol<br />

• K + 2,7 mmol<br />

• Ca 2+ 1,3 mmol<br />

• Cl - 118 mmol.<br />

Kaip minėta, SID norma yra 40–49mekv/l. Tad<br />

skaičiuojant mmol dvivalentinius Ca 2+ <strong>ir</strong> Mg 2+ jonus<br />

reikėtų dvigubinti. Tuomet prieš nukraujavimą <strong>ir</strong> prieš<br />

t<strong>ir</strong>palo perpylimą SID būtų:<br />

SID=(Na + +K + +Ca 2+ +Mg 2+ )–(Cl + laktatas)=(140 +<br />

4 + 4 + 2)–(100 + 1)=151–101=49 mekv/l,<br />

o po izotoninio t<strong>ir</strong>palo perpylimo jis taptų:<br />

SID=(145+2,7+2,6+2)–(118+1)=151,7 − 119=32,7mekv/l<br />

Dėl to vandens disociacija didėtų, nes H + jonų koncentracija<br />

turi didėti, kad organizme liktų elektrinischeminis<br />

neutralumas. Todėl pH mažės, vystysis metabolinė<br />

acidozė.<br />

294 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

Jei tam pačiam ligoniui hipovolemijai koreguoti panaudotumėme<br />

Hartmano t<strong>ir</strong>palo, tai SID būtų 42,7<br />

mekv/l (146,7-104), manydami, kad laktatų metabolizmas<br />

bus normalus.<br />

Klinikinės pasekmės. Bet kokios etiologijos metabolinė<br />

acidozė organizmui nepalanki. Normali pH<br />

vertė arteriniame kraujyje yra pH = 7,4; kai pH 7,35−<<br />

7,4 – kompensuota metabolinė acidozė; kai pH 7,34–<br />

7,25 − subkompensuota; kai pH 7,24 <strong>ir</strong> mažiau – dekompensuota<br />

metabolinė acidozė [2]. Kuo metabolinė<br />

acidozė bus didesnė, tuo gausesnės <strong>ir</strong>/ar sunkesnės bus<br />

jos pasekmės [1, 4, 8]. Metabolinė acidozė gali slopinti<br />

š<strong>ir</strong>dies inotropinę funkciją, mažinti sistolinį <strong>ir</strong> minutinį<br />

tūrį, bloginti inkstų funkciją, nepalankiai atsiliepti<br />

krešėjimui, kvėpavimo funkcijai, bloginti žarnyno<br />

kraujotaką. Ji gali inaktyvuoti membranų kalcio kanalus<br />

<strong>ir</strong> taip slopinti norepinefrino išsilaisvinimą iš simpatinių<br />

nervinių skaidulų [1, 4, 8].<br />

Poveikis smegenų funcijoms. Trinka abstraktus<br />

mąstymas, koncentracija [1, 2].<br />

Poveikis inkstams. Chloridai daro įtaką inkstų<br />

kraujotakai <strong>ir</strong> glomerulų filtracijos greičiui. Hiperchloremija<br />

nulemia inkstų vazokonstrikciją, slopindama<br />

juose renino <strong>ir</strong> angiotenzino II išsilaisvinimą. Padidėjęs<br />

chloridų kiekis tiesiogiai didina aferentinių inkstų<br />

arteriolių tonusą [10-<strong>12</strong>].<br />

Poveikis v<strong>ir</strong>škinamajam traktui. Chloridai žarnyno,<br />

kaip <strong>ir</strong> inkstų, kraujotakoje sukelia vazokonstrikciją.<br />

Dėl kylančios v<strong>ir</strong>škinamojo trakto, ypač skrandžio,<br />

hipoperfuzijos gali ats<strong>ir</strong>asti pykinimas, vėmimas, diskomfortas<br />

pilve [11, <strong>12</strong>, 17, 18].<br />

Poveikis krešumui. Krešumui itin svarbūs optimalus<br />

pH, elektrolitų kiekis. Hiperchloreminė metabolinė<br />

acidozė po operacijos gali didinti kraujavimo riziką,<br />

bloginti krešumo funkciją [16-20].<br />

Poveikis kvėpavimui nėra pakankamai išt<strong>ir</strong>tas. Manoma,<br />

kad gali kilti sunkumų norint laiku ekstubuoti<br />

ligonį [4, 7, 8, 17, 19].<br />

Kitoks šalutinis poveikis [1, 7, 11, 17-19].<br />

Didelė hiperchloremija gali sukelti eritrocitų lizę.<br />

Yra duomenų, kad ji gali didinti opiatų poreikį, nulemti<br />

neadekvačią skausmo kontrolę.<br />

Ligoniui po mažos apimties ch<strong>ir</strong>urginės operacijos<br />

perpiltas nedidelis izotoninio NaCl t<strong>ir</strong>palo kiekis didesnio<br />

poveikio neturės. Tačiau ligoniams, ypač š<strong>ir</strong>dies,<br />

kraujagyslių operacijų metu, transplantuojant organus,<br />

nudegimų, traumų metu didelio tik šio t<strong>ir</strong>palo<br />

kiekio perpylimas sukels jatrogeninę hiperchloreminę<br />

acidozę. Tai neabejotinai bus nepalanku ligoniui. Be<br />

to, metabolinę acidozę tuomet gali stiprinti <strong>ir</strong> dėl pa-<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

čios sunkios patologijos ats<strong>ir</strong>andantis laktatų, angliarūgšties<br />

padidėjimas [1-3, 8, 10, 11].<br />

IŠVADOS<br />

1. Gydytojas privalo žinoti, kad anestezijos metu ar<br />

pooperaciniu laikotarpiu perpilant didesnį izotoninio<br />

NaCl kiekį, gali išsivystyti hiperchloreminė<br />

metabolinė acidozė <strong>ir</strong> kad ji žalinga ligoniui, nepalanki<br />

ligos eigai.<br />

2. Koreguojant hipovolemiją reikia stengtis naudoti<br />

labiau subalansuotus kristaloidinius t<strong>ir</strong>palus, turinčius<br />

beveik normalų chloridų kiekį. Tai Ringerio<br />

laktatas (Cl- – 106 mmol/l), Ringerio acetatas<br />

(Cl- – 106 mmol/l), Hartmano t<strong>ir</strong>palas (Cl- – 1<strong>12</strong><br />

mmol/l). Visų šių t<strong>ir</strong>palų yra Lietuvoje.<br />

1 LENTELĖ. ELEKTROLITŲ KIEKIS KRAUJO PLAZMOJE IR<br />

TIRPALUOSE (BURDETT E IR KT., 2003) [8]<br />

Elektrolitai<br />

Hartmano<br />

t<strong>ir</strong>palas<br />

0,9 proc.<br />

NaCl t<strong>ir</strong>palas<br />

Kraujo<br />

plazma<br />

Natris 131 154 135-146<br />

Chloridai 111 154 98-102<br />

Kalis 5 0 3,5-5,0<br />

Kalcis 2 0 2,20-2,67<br />

Magnis 0 0 0,7-1,1<br />

Fosfatai 0 0 0,8-1,5<br />

Bikarbonatai/<br />

laktatai<br />

27 0 22-30<br />

Pastaba. Visos vertės nurodytos mmol/l.<br />

LITERATŪRA<br />

apþvalgos<br />

1. Boldt J. New light on volume therapy in the critically<br />

ill. In: 2003, yearbook of intensive care and<br />

emergency medicine. Edit. JL Vincent. Springer –<br />

Verlag Berlin Heidelberg; Printed in Germany,<br />

2003, p. 594-602.<br />

2. Rose B D. Clinical physiology of acid – base and<br />

elektrolyte disorders. Fourth ed. McGraw – Hill,<br />

Inc.; New York; 1994, p. 540-603.<br />

3. Kellum JA. Acid – base disorders. In: Textbook of<br />

critical care. Fifth ed. Fink MP, Abraham E, Vincent<br />

295

apþvalgos<br />

JL, Kochanek PM. Elsevier Saunders; 2005, p.51-<br />

61.<br />

4. Waters HH, Gottleib A, Schoenwald P, Popovich<br />

MJ, Sprung J, Nelson DR. Normal saline versus<br />

lactated Ringer’s solution for intraoperative fluid<br />

management in patients undergoing abdominal<br />

aortic aneurysm repa<strong>ir</strong>: an outcome study. Anesth<br />

Analg. 2001; 93: 817-22.<br />

5. Storey DA. Intravenous fluid administration and<br />

controversies in acid-base. Crit Care Resusc. 1999;<br />

1:151-6.<br />

6. Prough DS, Bidani A. Hyperchloremic metabolic<br />

acidosis is a predictable consequence of intraoperative<br />

infusion of 0,9% saline. Anesthesiology. 1999;<br />

90: <strong>12</strong>47-9.<br />

7. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer<br />

U. Rapid saline infusion produces hyperchloremic<br />

acidosis in patients undergoing gynecologic surgery.<br />

Anesthesiology. 1999; 90: <strong>12</strong>65-70.<br />

8. Burdett E, Roche AM, Mythen MG. Hyperchloremic<br />

acidosis: pathophyssiology and clinical impact.<br />

Transfusion alternatives in transfusion medicine.<br />

2003; 5: 424-30.<br />

9. Kellum JA. Determinants of blood pH in health<br />

and disease. Crit Care. 2000; 4: 6-14.<br />

10. Morgan Th J. The meaning of acid – base abnormalities<br />

in the intensive care unit: Part III – effects<br />

of fluid administration. Crit. Care. 2004; 9: 204-<br />

11.<br />

11. Mythen MG, Hamilton MA. Hyperchloremic metabolic<br />

acidosis: is it clinically relevant? Transfusion<br />

alternatives in transfusion medicine. 2001; 3:15-19.<br />

<strong>12</strong>. Mythen MG Hyperchloremic acidosis: pathophsiology<br />

and clinical impact. Transfusion alternatives<br />

in transfusion medicine. 2003; 5:33.<br />

13. Mathes DD, Morell RC, Rohr MS. Dilutional<br />

acidosis: is it a real clinical entity? Anesthesiology.<br />

1997; 86: 501-3.<br />

14. Burdett E, Roche AM, Fong K, Grocott M, Mythen<br />

MG. A systematic review of buffered versus<br />

non – buffered perioperative fluid resuscitation<br />

and urine output. Anesthesiology. 2002; 96:201.<br />

15. Morgan TJ, Venkatesh B, Hall J. Crystalloid strong<br />

ion difference determines metabolic acid – base<br />

change during acute normovolemic hemodilution.<br />

Intensive Care Med. 2004; 30: 1432 – 7.<br />

16. Baron JF, Fluids for volume replacement. Transfusion<br />

alternatives in transfusion medicine 2001; 3:<br />

20-22.<br />

17. Bennet – Guerrero E, Frumento RJ, Mets B, Manspeizer<br />

HE, H<strong>ir</strong>sh AL. Impact of normal saline based<br />

versus balanced – salt intravenous fluid replacement<br />

on clinical outcomes: a randomized blinded<br />

clinical trial. Anesthesiology. 2001; 95:147.<br />

18. Boldt J. New light on intravascular volume replacement<br />

regimens: what did we learn from the past<br />

three years? Anesth Analg. 2003; 97 : 1595 – 604.<br />

19. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M. The effects of balanced<br />

versus saline – based hetastarch and crystalloid<br />

solutions on acid – base and electrolyte status<br />

and gastric mucosal perfusion in elderly surgical<br />

patients. Anesth Analg. 2001; 93: 811-6.<br />

20. Homeostasis. A ESICM Multidisciplinary Distance<br />

Learning Programme for Intensive Care Training.<br />

Rober Clerebaut, Brussels,Belgium. 2004, p. 1-<br />

29.<br />

Straipsnis gautas 2005 m. rugsėjo 14 d.,<br />

aprobuotas 2006 m. rugpjūčio 25 d.<br />

Received September 14, 2005,<br />

accepted August 25, 2006<br />

296 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

VAIKŲ PO GALVOS SMEGENŲ TRAUMOS FUNKCINĖS<br />

BŪKLĖS IR IŠEIČIŲ ĮVERTINIMAS KINEZITERAPIJOJE<br />

EVALUATION OF FUNCTIONAL STATUS OF CHILDREN<br />

AFTER TRAUMATIC BRAIN INJURY AND OUTCOMES IN KINESITHERAPY<br />

E. BAGDŽIŪTĖ, A. KRIŠČIŪNAS<br />

Kauno medicinos universitetas, Reabilitacijos klinika<br />

Department of Rehabilitation, Kaunas University of Medicine, Lithuania<br />

SANTRAUKA<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: reabilitacija, kineziterapija, vaikų<br />

galvos smegenų trauma, funkcinė būklė<br />

Daugėjant vaikų traumų <strong>ir</strong> nelaimingų atsitikimų<br />

skaičiui Lietuvoje, būtina aptarti šių vaikų reabilitacijos<br />

ypatumus. Mokslinių tyrimų apie vaikų po galvos<br />

smegenų traumų reabilitaciją Lietuvoje nėra atlikta,<br />

todėl šio straipsnio tikslas – apžvelgti, kokie tyrimai<br />

atlikti kitose šalyse vertinant vaikų po galvos smegenų<br />

traumų funkcinę būklę, reabilitacijos efektyvumą<br />

<strong>ir</strong> galvos smegenų traumos pasekmes. Straipsnyje aptariamos<br />

skalės, pagal kurias vertinama vaikų po galvos<br />

smegenų traumų funkcinė būklė <strong>ir</strong> galvos smegenų<br />

traumos pasekmės.<br />

Vaikų traumos, nelaimingi atsitikimai yra didžiulė<br />

visuomenės sveikatos problema. Lietuvoje traumatizmo<br />

tema dar mažai tyrinėta. Darbų apie vaikų po galvos<br />

smegenų traumų reabilitaciją Lietuvoje rasti nepavyko.<br />

Todėl svarbu gvildenant šią temą apžvelgti, kokie<br />

tyrimai jau atlikti kitose šalyse.<br />

Duomenys apie vaikų galvos smegenų traumų dažnį<br />

sk<strong>ir</strong>tingi. Jungtinėje Karalystėje tikslus vaikų galvos<br />

smegenų traumų paplitimas nėra žinomas, tačiau apytikriai<br />

3/1000 gyventojų kasmet pat<strong>ir</strong>ia galvos smegenų<br />

traumą, nurodoma, kad tai daugiausiai maži vaikai<br />

<strong>ir</strong> jauni žmonės [1]. Australijoje vaikų galvos smegenų<br />

traumų dažnis labai panašus – 2,5/1000 vaikų [2].<br />

Švedijoje galvos smegenų traumas pat<strong>ir</strong>ia dar mažiau –<br />

1,8/1000 vaikų [3].<br />

Galvos smegenų traumų pasekmės sunkios. JAV<br />

galvos smegenų trauma yra viena iš pagrindinių vaikų<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

apþvalgos<br />

E. Bagdžiūtė<br />

edita.bagdziute@kmuk.lt<br />

SUMMARY<br />

KEY WORDS: rehabilitation, kinesitherapytherapy, traumatic<br />

brain injury, children, functional condition<br />

The number of children injuries and accidents in<br />

Lithuania is constantly growing, thus it is necessary<br />

to discuss the rehabilitation peculiarities of these children.<br />

In Lithuania, there are no scientific studies in the<br />

area of rehabilitation of children after traumatic brain<br />

injury, thus the aim of this paper is to review the studies<br />

performed in other countries that evaluate children<br />

conditions after such traumas, effectiveness of rehabilitation<br />

and outcomes. Several scales for evaluation<br />

of children conditions after traumatic brain injury and<br />

outcomes are discussed.<br />

m<strong>ir</strong>ties priežasčių. Kasmet dėl galvos smegenų traumos<br />

m<strong>ir</strong>šta arba tampa neįgaliais apie 25 000 vaikų<br />

[4]. Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis<br />

[5], 2001 metais Lietuvos gydymo įstaigose buvo<br />

užregistruoti 13 966 galvos sužalojimai (20,2 atvejų<br />

1000 vaikų). 1988-2000 metais nuo nelaimingų atsitikimų,<br />

apsinuodijimų <strong>ir</strong> traumų Lietuvoje m<strong>ir</strong>ė 5506<br />

vaikai <strong>ir</strong> paaugliai. Vaikų <strong>ir</strong> paauglių m<strong>ir</strong>ties priežasčių<br />

struktūroje didžiausią dalį sudaro nelaimingi atsitikimai<br />

<strong>ir</strong> traumos [6]. Kasmet apie 420 Lietuvos vaikų <strong>ir</strong><br />

paauglių m<strong>ir</strong>šta nuo nelaimingų atsitikimų, apsinuodijimų<br />

<strong>ir</strong> traumų [5]. Išsivysčiusiose šalyse m<strong>ir</strong>tingumas<br />

nuo galvos smegenų sužalojimų yra trečioje vietoje po<br />

š<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagyslių sistemos bei onkologinių ligų<br />

[7]. Lietuvoje traumų <strong>ir</strong> nelaimingų atsitikimų skaičius<br />

kasmet didėja (2000 m. – 83,3/1000, 2001 m. –<br />

88,96/1000, 2002 m. – 95,18/1000 gyventojų) [8], o<br />

297

apþvalgos<br />

m<strong>ir</strong>tingumo rodikliai tebėra labai aukšti, palyginti su<br />

kitomis išsivysčiusiomis šalimis. Lietuvos vaikų m<strong>ir</strong>tingumas<br />

nuo nelaimingų atsitikimų, apsinuodijimų<br />

<strong>ir</strong> traumų yra didesnis nei Centrinės <strong>ir</strong> Rytų Europos<br />

šalių: 0-4 metų amžiaus vaikai m<strong>ir</strong>šta 1,9 karto, o 5-18<br />

metų – 1,5 karto dažniau (2002 m.) [5].<br />

G.J.Browne <strong>ir</strong> kt. [9] duomenimis, dažniausios vaikų<br />

galvos smegenų traumų priežastys yra kritimas,<br />

autoavarija, pėsčiųjų <strong>ir</strong> dv<strong>ir</strong>atininkų sužalojimai bei<br />

smurtas prieš vaikus. Lietuvoje vyraujančios traumų<br />

priežastys yra panašios. Žinoma, kad 5-9 metų amžiaus<br />

vaikų m<strong>ir</strong>ties priežastis 40 proc. atvejų yra transporto<br />

trauma.<br />

Europoje <strong>ir</strong> visame pasaulyje kalbama apie traumų<br />

prevenciją, diskutuojama, kokios priemonės leistų sumažinti<br />

nelaimingų atsitikimų <strong>ir</strong> traumų skaičių. Taip<br />

pat analizuojama, su kokiomis problemomis susiduria<br />

medikai, teikdami pagalbą asmenims, patyrusiems<br />

traumas, su kokiais sunkumais susiduria šeimos, kurių<br />

vaikai patyrė galvos smegenų traumas, kokios priemonės<br />

taikomos jų reabilitacijai <strong>ir</strong> gyvenimo pilnatvei<br />

gerinti. 2002 metų Nacionalinės sveikatos tarybos metiniame<br />

pranešime [10] analizuotas traumatizmas Lietuvoje.<br />

Pranešime pabrėžiama, kad geresnis gydymas <strong>ir</strong><br />

reabilitacija padėtų sumažinti socialines, ekonomines<br />

<strong>ir</strong> individualias traumų <strong>ir</strong> nelaimingų atsitikimų pasekmes.<br />

Galvos smegenų traumą patyrusių vaikų gydymas <strong>ir</strong><br />

reabilitacija labai sudėtingi, m<strong>ir</strong>štamumas ankstyvuoju<br />

potrauminiu laikotarpiu siekia apie 50 proc. visų<br />

galvos smegenų traumą patyrusių pacientų [11]. Lietuvoje<br />

diskutuojama, kaip užtikrinti reikiamą ankstyvąją<br />

pagalbą traumą patyrusiems ligoniams, kaip laiku<br />

<strong>ir</strong> tinkamai ją suteikti. Nurodoma, kad laiku pradėtas<br />

intensyvus gydymas sumažina asmenų potrauminį neįgalumą<br />

<strong>ir</strong> m<strong>ir</strong>štamumą [<strong>12</strong>].<br />

A.Pamerneckas <strong>ir</strong> kt. [13] apibendrinę traumą patyrusių<br />

ligonių būklės vertinimo sistemas teigia, kad kol<br />

kas vienos, universalios vertinimo sistemos nėra. Autoriai<br />

pabrėžia, kad tik kai kuriose ligoninėse ligonių,<br />

patyrusių galvos smegenų traumas, būklei įvertinti<br />

naudojama Glazgo komos skalė. Ši skalė vertina reakciją<br />

į d<strong>ir</strong>giklius: atsimerkimą, motorinį atsaką <strong>ir</strong> kalbą.<br />

Sunkus smegenų sužalojimas pagal Glazgo komos<br />

skalę diagnozuojamas, kai ligonio sąmonė įvertinama<br />

8 <strong>ir</strong> mažiau balų, vidutinio sunkumo galvos smegenų<br />

sužalojimas – 9-<strong>12</strong> balų, lengvas – 13-15 balų. Skalė<br />

naudojama tiek klinikinėje praktikoje, tiek moksliniuose<br />

tyrimuose.<br />

G.J.Browne <strong>ir</strong> kt. [9] pateikia modifikuotą vaikų<br />

funkcinės būklės vertinimo skalę pagal Glazgo. Ši skalė<br />

padeda tiksliau įvertinti iki 5 metų vaikų neurologinę<br />

būklę po traumos. Šio amžiaus vaikai labai sk<strong>ir</strong>iasi nuo<br />

suaugusiųjų savo suvokimu <strong>ir</strong> judesių kokybės lygiu,<br />

todėl tradicinė Glazgo komos vertinimo skalė ne visada<br />

yra informatyvi. Vaikų Glazgo komos vertinimo<br />

skalėje yra tie patys komponentai: atsimerkimas, judesiai<br />

<strong>ir</strong> kalba, tačiau judesiai <strong>ir</strong> kalba vertinami atsižvelgiant<br />

į vaikų amžių. Vaikų iki 1 metų amžiaus<br />

spontaniniai judesiai vertinami 6 balais, o vyresni nei<br />

1 metų vaikai vertinami 6 balais, tik jei vykdo komandas.<br />

Vaiko kalba vertinama taip pat atsižvelgiant į jo<br />

amžių: 5 balais vertinama 0-23 mėnesių vaiko šypsena,<br />

2-5 metų vaiko ištarti prasmingi žodžiai <strong>ir</strong> vyresnių nei<br />

5 metų vaikų – orientuota, sklandi kalba.<br />

M.Lippert-Grüner <strong>ir</strong> kt. [14], kurie tyrinėjo užsitęsusios<br />

komos po sunkios galvos smegenų traumos baigtis,<br />

reabilitacijos efektyvumui vertinti, be kitų skalių,<br />

naudoja negalios vertinimo skalę. Pagal šią skalę vertinamas<br />

sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų<br />

gebėjimas apsitarnauti, d<strong>ir</strong>bti, jų savarankiškumo<br />

lygis. Skalė Lietuvoje nėra naudojama. M.L.Dombovy<br />

<strong>ir</strong> kt. [15] vertindami sveikimą <strong>ir</strong> reabilitacijos<br />

efektyvumą po galvos smegenų traumos taiko funkcinio<br />

nepriklausomumo testą (FNT) <strong>ir</strong> nervinės veiklos<br />

vertinimo skalę. Interviu metu pagal minėtą skalę įvertinami<br />

nervinės veiklos sutrikimai – dezorientacija, atminties<br />

sutrikimas, nerimas, nuotaikų kaita, emocijos<br />

<strong>ir</strong> kt. Lietuvoje nervinės veiklos vertinimo skalė taip<br />

pat nėra naudojama.<br />

Pažymima, kad reabilitacijoje labai svarbu įvertinti<br />

ligonio klinikinę būklę, specialiąją būklę <strong>ir</strong> biosocialinių<br />

funkcijų sutrikimus [16]. T<strong>ir</strong>iant vaikus po galvos<br />

smegenų traumų atliekami kai kurie specifiniai matavimai:<br />

įvertinamas raumenų tonusas, raumenų jėga,<br />

atliekami judesių koordinacijos <strong>ir</strong> pusiausvyros vertinimo<br />

testai. Lietuvoje dažniausiai naudojamas Lovetto<br />

testas – raumenų jėgos vertinimas 5 balų sistema.<br />

Stebimas ligonių po galvos smegenų traumos gebėjimas<br />

savarankiškai atlikti judesius. Vertinama judesio<br />

atlikimo kokybė: aktyvus judesys, pasyvus ar galimas<br />

tik raumens susitraukimas [17, 18]. Raumenų tonusas<br />

objektyviai vertinamas taikant miotonusometrijos<br />

metodiką, tačiau paprasčiau jį vertinti taikant modifikuotą<br />

Ashworth skalę (R.Bohannon, V.Smith, 1987)<br />

[19]. Raumenų tonusas vertinamas atliekant raumens<br />

palpaciją raumens susitraukimo <strong>ir</strong> pakartotinių pasyvių<br />

judesių metu [20]. Taikant modifikuotą Ashworth<br />

skalę vertinamas <strong>ir</strong> vaikų raumenų tonusas [21].<br />

Reabilituojant svarbu įvertinti ne tik atsk<strong>ir</strong>ų orga-<br />

298 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

nizmo funkcijų kokybę, bet <strong>ir</strong> ligonio biosocialines<br />

funkcijas. Tam tikslui Lietuvoje taikomas Barthel indeksas,<br />

funkcinio nepriklausomumo testas. Šie testai<br />

naudojami <strong>ir</strong> JAV bei kitose Europos šalyse. Ligonio<br />

orientacijos, dėmesio, mąstymo <strong>ir</strong> suvokimo tyrimas<br />

padeda įvertinti jo protinę būklę. Reabilitacijoje protinė<br />

būklė vertinama intelekto mini testu [16]. Tačiau<br />

šie testai tinka tik vyresniems nei 7 metų vaikams. Kūdikių<br />

<strong>ir</strong> ikimokyklinio amžiaus vaikų psichomotorinės<br />

funkcijos vertinamos pagal raidos testus. Dažniausiai<br />

šiuo metu Lietuvoje raidai vertinti naudojamas diagnostinis<br />

vaikų raidos vertinimo aprašas, Bayley kūdikių<br />

raidos vertinimo skalė, Miuncheno funkcinės raidos<br />

diagnostikos skalė <strong>ir</strong> Portage ankstyvojo ugdymo<br />

programa [21].<br />

Daugelyje Europos, Skandinavijos šalių bei JAV [14,<br />

15, 22] gydymo <strong>ir</strong> reabilitacijos efektyvumui įvertinti<br />

neretai naudojama Glazgo komos baigčių skalė. Ši skalė<br />

(1 lentelė) yra taikoma galvos smegenų traumos bei<br />

ūmaus smegenų insulto gydymo rezultatų vertinimui<br />

[23]. Pagal šią skalę traumos baigtys sk<strong>ir</strong>stomos į dvi<br />

grupes: į blogas (m<strong>ir</strong>tis, vegetacinė būklė <strong>ir</strong> sunki negalia)<br />

<strong>ir</strong> geras (vidutinė negalia <strong>ir</strong> pasveikimas).<br />

Glazgo komos baigčių skalė paprastai taikoma tiek<br />

suaugusiųjų, tiek vaikų būklei vertinti, tačiau rezultatų<br />

patikimumas vertinant vaikų galvos smegenų traumos<br />

baigtis nėra žinomas. Wilson <strong>ir</strong> kt. [23] šią skalę taikė<br />

16 metų <strong>ir</strong> vyresniems vaikams. Skalę autoriai rekomenduoja<br />

taikyti vertinant ligonio būklę išrašant iš<br />

stacionaro. Ši skalė Lietuvoje dar tik pradedama naudoti.<br />

Literatūroje aprašoma <strong>ir</strong> daugiau funkcinės būklės<br />

vertinimo skalių: sužalojimų sunkumo [24], motorikos<br />

vertinimo, eisenos <strong>ir</strong> rankos funkcijos vertinimo<br />

[25] skalės, pagal kurias vertinama ligonių po galvos<br />

smegenų traumų būklė, testuojama judesių kokybė,<br />

motorika <strong>ir</strong> neurologinės būklės pokyčiai. Svarbu pabrėžti,<br />

kad vaikų, taip pat <strong>ir</strong> suaugusiųjų galvos smegenų<br />

traumos pasekmės gali būti vertinamos, taikant<br />

Tarptautinę funkcionavimo, negalumo <strong>ir</strong> sveikatos<br />

klasifikaciją (TFK, 2004) [26]. Ši klasifikacija, sk<strong>ir</strong>ta<br />

įva<strong>ir</strong>ioms praktikos <strong>ir</strong> mokslo sritims <strong>ir</strong> gali būti naudojama<br />

kaip klinikinė priemonė asmens funkcionavimui<br />

įvertinti, įva<strong>ir</strong>ių poveikių, gydymo <strong>ir</strong> reabilitacijos<br />

efektyvumui palyginti [26].<br />

D.S.Gray [11] nurodo, kad sunki galvos smegenų<br />

trauma gali lemti sunkią negalią <strong>ir</strong> sveikimas gali užsitęsti.<br />

Pacientams po sunkios galvos smegenų traumos<br />

dėl ligos sunkumo <strong>ir</strong> ilgos gydymo trukmės būtina<br />

kompleksinė reabilitacija. Autorius taip pat nurodo,<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

apþvalgos<br />

kad sunkią galvos smegenų traumą patyrę pacientai<br />

ilgą laiką gydomi ligoninėse, o kai kuriems visą gyvenimą<br />

būna reikalinga slaugytojų pagalba.<br />

Lippert – Grüner <strong>ir</strong> kt. [27] nagrinėjo sunkios galvos<br />

smegenų traumos pasekmes ligonio funkcijai <strong>ir</strong><br />

psichosocialinei būklei praėjus metams po traumos<br />

<strong>ir</strong> ankstyvosios reabilitacijos reikšmę. Minėtų autorių<br />

vykdytame tyrime dalyvavo 48 pacientai po galvos<br />

smegenų traumos (amžius – 15-68 metai). Reabilitacija<br />

jiems pradėta iš karto, stabilizavus būklę. Reabilitacija<br />

taikyta stacionare, o išrašius iš stacionaro – ambulatoriškai.<br />

Pakartotinis ligonių tyrimas atliktas praėjus<br />

<strong>12</strong> mėnesių po traumos. Gauti duomenys rodo, kad<br />

91,6 proc. ligonių praėjus vieneriems metams po traumos,<br />

slaugos nereikėjo arba reikėjo tik dalinės slaugos,<br />

pacientai gebėjo dalyvauti kasdienėje veikloje. Tačiau<br />

dažnai ligoniai skundėsi žymiais elgesio bei sensomotorikos<br />

sutrikimais. Koordinacijos sutrikimas išliko<br />

35 proc. t<strong>ir</strong>iamųjų, 16,7 proc. pacientų išliko klausos,<br />

jutimų, taip pat raumenų tonuso sutrikimai. Tik apie<br />

pusę (45,8 proc.) t<strong>ir</strong>iamųjų galėjo gyventi be apribojimų.<br />

Australijos mokslininkai V.A Anderson <strong>ir</strong> kt. [28]<br />

tyrė, su kokiomis problemomis susiduria vaikas <strong>ir</strong> jo<br />

šeima po galvos smegenų traumos. Atlikus tyrimą nustatyta,<br />

kad traumos sunkumas turi įtakos pažintinės<br />

veiklos <strong>ir</strong> judėjimo funkcijos atsigavimui. Autoriai<br />

nurodo, kad judėjimo, pažintinės funkcijos (intelektas,<br />

atmintis, dėmesys), elgesio <strong>ir</strong> kitų sutrikimų išliko<br />

praėjus 30 mėnesių po traumos daugumai ligonių.<br />

C.A.Hawley [29] atlikęs panašų šeimų, auginančių<br />

vaikus po galvos smegenų traumos, tyrimą nustatė,<br />

kad pažintinės veiklos sutrikimų <strong>ir</strong> mokymosi sunkumų<br />

turėjo visi galvos smegenų traumą patyrę vaikai.<br />

Beveik du trečdaliai vaikų sunkiai prisitaikė aplinkoje.<br />

Daugumai vaikų stebėtas padidėjęs nerimas, elgesio<br />

sutrikimai. Tai rodo, kad visiškas funkcijos atsigavimas<br />

vyksta labai lėtai, o kartais rezultatai nėra geri.<br />

J.P.Kuhtz-Buschbeck <strong>ir</strong> kt. [25] tyrinėjo, kaip atsigauna<br />

vaikų po galvos smegenų traumų sensomotorika.<br />

Jie vertino eiseną, stambiųjų <strong>ir</strong> smulkiųjų raumenų<br />

motoriką. Tyrime dalyvavo 23 (5-16 metų) vaikai.<br />

Tyrimas atliktas praėjus 5 mėnesiams po reabilitacijos.<br />

Tyrimui naudotos skalės: eisenos analizė, motorikos<br />

vertinimo skalė, rankos funkcijos vystymosi testas <strong>ir</strong><br />

kt. Grupėje buvo 17 vaikų po sunkios galvos smegenų<br />

traumos, 6 vaikai – po vidutinio sunkumo galvos<br />

smegenų traumos. T<strong>ir</strong>iamųjų grupė lyginta su to paties<br />

amžiaus <strong>ir</strong> lyties kontrolinės grupės sveikais vaikais.<br />

Vaikų po galvos smegenų traumos eisenos analizė par-<br />

299

apþvalgos<br />

odė, kad greitumas, žingsnio ilgis <strong>ir</strong> ritmas, pusiausvyra<br />

yra reikšmingai blogesni nei kontrolinės grupės.<br />

Rankos funkcijos testas parodė esančius smulkiųjų<br />

raumenų motorikos, greičio <strong>ir</strong> koordinacijos sutrikimus.<br />

Autoriai nustatė, kad funkcijos sutrikimo laipsnis<br />

didėja priklausomai nuo traumos sunkumo. Sk<strong>ir</strong>tumas<br />

tarp kontrolinės <strong>ir</strong> vaikų po galvos smegenų traumos<br />

ėjimo greičio, žingsnio ilgio <strong>ir</strong> rankos funkcijos išlieka<br />

beveik 8 mėnesius po traumos. Rankos funkcija atsigauna<br />

lėčiau nei eisena. Vaikų amžius traumos metu<br />

neturėjo įtakos sveikimo rezultatams. Praėjus <strong>12</strong> mėnesių<br />

po traumos kartotas tyrimas [30] parodė, kad<br />

vaikų po galvos smegenų traumos ėjimo greitis, žingsnio<br />

<strong>ir</strong> šuolio ilgis išliko daug mažesnis nei kontrolinės<br />

grupės vaikų (p

išsiaiškinti amžiaus įtaką vėlyvosioms ligos pasekmėms.<br />

Paaiškėjo, kad komos gilumas hospitalizacijos metu<br />

tiesiogiai siejosi su vėlyvosiomis traumos pasekmėmis.<br />

Komos trukmė <strong>ir</strong> potrauminės amnezijos trukmė siejosi<br />

su funkcine būkle po traumos. Traumos pasekmėms<br />

įtakos turėjo <strong>ir</strong> asmens amžius traumos metu.<br />

Šie duomenys visiškai priešingi jau minėtai J.P.Kuhtz-<br />

Buschbeck <strong>ir</strong> kt. [25] tyrimo išvadai – jaunas paciento<br />

amžius traumos metu neturi įtakos geresniems sveikimo<br />

rezultatams.<br />

Labai svarbu po reabilitacijos įvertinti vėlyvąsias galvos<br />

smegenų traumos pasekmes. Didžiojoje Britanijoje<br />

[1] vykdytos anketinės apklausos tikslas buvo išt<strong>ir</strong>ti<br />

vaikus, gydytus po galvos smegenų traumos, <strong>ir</strong> palyginti<br />

traumos pasekmes lengvos, vidutinio sunkumo <strong>ir</strong><br />

sunkios galvos smegenų traumos atvejais. Gauti rezultatai<br />

parodė, kad statistiškai reikšmingai skyrėsi vaikų<br />

po lengvos <strong>ir</strong> po vidutinio sunkumo bei sunkios galvos<br />

smegenų traumos pažintinis, socialinis, emocinis <strong>ir</strong> fizinis<br />

aktyvumas. Apie 20 proc. vaikų po lengvos galvos<br />

smegenų traumos sunkiai galėjo susikaupti, pakito jų<br />

asmenybė, po traumos ats<strong>ir</strong>ado mokymosi sunkumų.<br />

Asmenybės pakitimų po sunkios <strong>ir</strong> vidutinio sunkumo<br />

galvos smegenų traumos stebėta 56 proc. atvejų, susikaupti<br />

negalėjo apie 52 proc. vaikų, mokymosi sunkumų<br />

ats<strong>ir</strong>ado 32 proc. t<strong>ir</strong>iamųjų.<br />

C.A.Hawley <strong>ir</strong> kt. tyrėjai [33] nurodo, kad dauguma<br />

vaikų (90,5 proc.) po traumos grįžo į savo mokyklas.<br />

Mokymosi sunkumų turėjo 23,4 proc. vaikų p<strong>ir</strong>muosius<br />

mėnesius po traumos: 49 proc. po sunkios galvos<br />

smegenų traumos, 40,4 proc. – po vidutinio sunkumo<br />

<strong>ir</strong> 18,1 proc. – po lengvos smegenų traumos. Specialiųjų<br />

mokymosi poreikių turėjo 7,2 proc. vaikų. Judėjimo<br />

problemų, tokių kaip pusiausvyros <strong>ir</strong> koordinacijos bei<br />

ėjimo <strong>ir</strong> bėgimo sutrikimai, turėjo apie 20 proc. vaikų<br />

vidutinės <strong>ir</strong> sunkios galvos smegenų traumos atvejais <strong>ir</strong><br />

apytikriai 5 proc. vaikų po lengvos smegenų traumos.<br />

Išanalizavus vaikų po galvos smegenų traumų funkcinės<br />

būklės vertinimo pat<strong>ir</strong>tį aiškėja, kad Lietuvoje<br />

vykdant šių ligonių reabilitaciją dėmesys, sk<strong>ir</strong>iamas<br />

funkcinės būklės vertinimui, yra nepakankamas. Tuo<br />

tarpu kitose šalyse ligonių po galvos smegenų traumų<br />

būklės vertinimui naudojama per 50 įva<strong>ir</strong>ių skalių,<br />

klausimynų, testų [20]. Ūmiu potrauminiu periodu<br />

įvertinamas ligonio sąmonės lygis, judėjimo, kalbos,<br />

pažintinių <strong>ir</strong> kitų funkcijų sutrikimo lygis. Ankstyvos<br />

reabilitacijos laikotarpiu vertinamas ligonio būklės kitimas,<br />

jo gebėjimas judėti, apsitarnauti, emocijų, valios<br />

<strong>ir</strong> pažintinė veikla. Vėlesniuose reabilitacijos etapuose<br />

vertinamas ligonių po galvos smegenų traumų aktyvu-<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

mas buityje, socialinėje <strong>ir</strong> darbinėje (mokymosi) aplinkoje,<br />

taip pat vertinami reabilitacijos efektyvumo<br />

rezultatai – paciento savarankiškumas kasdienėje veikloje<br />

bei priežiūros, slaugos poreikis. Elgesio, pažintinės<br />

veiklos bei emocijų <strong>ir</strong> valios pakitimams po galvos<br />

smegenų traumos įvertinti naudojamos specifinės skalės<br />

[20]. Pasigendama duomenų mažų vaikų funkcinės<br />

būklės vertinimui po galvos smegenų traumos. Manome,<br />

kad vertinant mažų vaikų funkcinę būklę būtų<br />

tikslinga naudoti negalios vertinimo <strong>ir</strong> nervinės veiklos<br />

vertinimo skales, kurios padėtų įvertinti reabilitacijos<br />

rezultatus, sekti šių vaikų funkcinės būklės dinamiką.<br />

Literatūros duomenys rodo, kad sunkios galvos<br />

smegenų traumos, ypač vaikų, tampa vis aktualesnė<br />

problema dėl didėjančio jų skaičiaus, nepalankių jų<br />

pasekmių. Vaikų, patyrusių galvos smegenų traumą,<br />

gydymo <strong>ir</strong> reabilitacijos klausimai yra plačiai nagrinėjami,<br />

tačiau pasigendama duomenų apie atsk<strong>ir</strong>ų reabilitacijos<br />

metodų, tokių kaip kineziterapija, efektyvumą<br />

<strong>ir</strong> traumų pasekmes, priklausomai nuo ligonio traumos<br />

sunkumo, funkcinės būklės, taikomų kineziterapijos<br />

metodų, jų intensyvumo. Todėl tikslinga šią temą<br />

plėtoti, vykdyti mokslinius tyrimus.<br />

1 LENTELĖ. GLAZGO KOMOS BAIGČIŲ SKALĖ<br />

Balai Reikšmė<br />

1 M<strong>ir</strong>tis<br />

apþvalgos<br />

2 Vegetacinė būklė<br />

Pacientas nesąmoningas, nėra galvos smegenų<br />

žievės funkcijos<br />

3 Sunki negalia<br />

(Sąmoningas, bet neįgalus). Pacientas visiškai<br />

priklausomas nuo aplinkinių dėl fizinės<br />

<strong>ir</strong>/arba protinės negalios<br />

4 Vidutinė negalia<br />

(Neįgalus, bet nepriklausomas). Pacientas<br />

sugeba apsitarnauti. Išlieka afazija, hemiparezė,<br />

ataksija, atminties, intelekto sutrikimai,<br />

asmenybės pokyčiai<br />

5 Pasveikimas<br />

Pacientas grįžta į įprastinį kasdienį gyvenimą,<br />

nors gali likti neurologinių <strong>ir</strong> psichologinių<br />

problemų<br />

301

apþvalgos<br />

LITERATŪRA<br />

1. Hawley CA, Ward AB, Magnay AR, Long J. Children’s<br />

brain injury: a postal follow-up of 525 children<br />

from one health region in the UK. Brain Injury.<br />

2002; 16(11):969-985.<br />

2. Anderson VA, Morse SA, Catroppa C, Haritou<br />

F, Rosenfeld JV. Th<strong>ir</strong>ty month outcome from<br />

early childhood head injury: a prospective analysis<br />

of neurobehavioral recovery. Brain. 2004;<br />

<strong>12</strong>7(<strong>12</strong>):2608-2620.<br />

3. Emanuelson I, Wendt LV, Hagberg I, Marchioni-Johansson<br />

M, Ekberg G, Olsson U et al. Early<br />

community outreach intervention in children with<br />

acqu<strong>ir</strong>ed brain injury. International Journal of Rehabilitation<br />

Research. 2003; 26(4):257-264.<br />

4. Marik PE, Varon J, Trask T. Management of head<br />

trauma. Chest. 2002; <strong>12</strong>2(2):699-711.<br />

5. Starkuvienė A, Zaborskis A. Vaikų <strong>ir</strong> paauglių nelaimingi<br />

atsitikimai. Nacionalinės sveikatos tarybos<br />

metinis pranešimas, Lietuvos gyventojų traumos, nelaimingi<br />

atsitikimai <strong>ir</strong> kitos visuomenės sveikatos aktualijos.<br />

Vilnius; 2003. p. 24-28.<br />

6. Petrauskienė J, Starkuvienė S, Kalėdienė R, Zaborskis<br />

A. Vaikų <strong>ir</strong> paauglių m<strong>ir</strong>ties priežastys <strong>ir</strong><br />

m<strong>ir</strong>tingumo pokyčiai Lietuvoje. Visuomenės sveikata.<br />

2000; 11:<strong>12</strong>-23.<br />

7. Jaržemskas E. Galvos <strong>ir</strong> nugaros smegenų sužalojimai.<br />

Klinikinė neurologija. 2003. p. 716.<br />

8. Lietuvos sveikatos informacijos centras. PSO Bendradarbiavimo<br />

centras. http://www.lsic.lt<br />

9. Browne GJ, Cocks AJ, McCaskill ME. Current<br />

trends in the management of major pediatric trauma.<br />

Emergency Medicine. 2001; 13:418-425.<br />

10. Nacionalinės sveikatos tarybos metinis pranešimas,<br />

Lietuvos gyventojų traumos, nelaimingi atsitikimai <strong>ir</strong><br />

kitos visuomenės sveikatos aktualijos. Vilnius; 2003.<br />

p. 10.<br />

11. Gray DS. Slow-to-recover severe traumatic brain injury:<br />

a review of outcomes and rehabilitation effectiveness.<br />

Brain Injury. 2000; 14(11):1003-1014.<br />

<strong>12</strong>. Pamerneckas A, Macas A, Vaitkaitis D, Vaitkaitis<br />

A, Gudėnienė R. Ankstyvasis potrauminis laikotarpis<br />

– auksinė valanda. Medicina. 2003; 39(9):845-<br />

851.<br />

13. Pamerneckas A, Adukauskienė D, Macas A. Dauginė<br />

trauma: ligonio būklės <strong>ir</strong> lokalių sužalojimų<br />

vertinimas pagal traumų klasifikavimo sistemas.<br />

Medicina. 2002; 38(7):685-694.<br />

14. Lippert-Grüner M, Wedekind C, Klug N. Outco-<br />

me of prolonged coma following severe traumatic<br />

brain injury. Brain injury. 2003; 17(1):49-54.<br />

15. Dombovy ML, Olek AC. Recovery and rehabilitation<br />

following traumatic brain injury. Brain Injury.<br />

1996; 11(5):305-318.<br />

16. Kriščiūnas A. Funkcinės būklės įvertinimas kineziterapijoje.<br />

Kineziterapija. 2002; 3(1):3-10.<br />

17. Krutulytė G. Kineziterapija. 1999. p. 22.<br />

18. Altizer L. Neurovascular assessment. Orthopaedic<br />

Nursing. 2002; 21(4):48-50.<br />

19. Bakheit AMO, Maynard VA, Curnow J, Hudson<br />

N, Kodapala S. The relation between Ashworth<br />

scale scores and the excitability of the α motor neurones<br />

in patients with post-stroke muscle spasticity.<br />

Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry.<br />

2003; 74(5):646–648.<br />

20. Scales, tests and questionna<strong>ir</strong>es in medical rehabilitation.<br />

ed. By A.Belova, O.Shepetova. Moscow;<br />

2002. 440 p. (Шкалы, тесты и опросники в медицинской<br />

реабилитации, А.Н. Белова, О.Н. Щепетова,<br />

2002, Москва.).<br />

21. Vaikų raidos sutrikimai. Kaunas; 2003. p. <strong>12</strong>9-<br />

130.<br />

22. Asikainen I, Kaste M, Sarna S. Predicting late outcome<br />

for patients with traumatic brain injury referred<br />

to a rehabilitation programme: a study of<br />

508 Finnish patients 5 years or more after injury.<br />

Brain injury. 1998; <strong>12</strong>(2):95-107.<br />

23. Wilson JTL, Pettingrew LEL, Teasdale GM. Structured<br />

interviews for the Glasgow Outcome Scale<br />

and the Extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines<br />

for the use. Journal of Neurotrauma. 1998;<br />

15(8):573-585.<br />

24. Golge M, Muller M, Dreesmann M, Hoppe B,<br />

Wenzelburger R, Kuhtz-Buschbeck JP. Recovery of<br />

the precision grip in children after traumatic brain<br />

injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.<br />

2004; 85(9):1435-1444.<br />

25. Kuhtz–Buschbeck JP, Hoppe B, Golge M, Dreesmann<br />

M, Damm–Stunitz U, Ritz A. Sensorimotor<br />

recovery in children after traumatic brain injury:<br />

analyses of gait, gross motor, and fine motor skills.<br />

Developmental Medicine and Child Neurology.<br />

2003; 45(<strong>12</strong>):821-828.<br />

26. Tarptautinė funkcionavimo, negalumo <strong>ir</strong> sveikatos<br />

klasifikacija (TFK). PSO, Ženeva. 2001.<br />

27. Lippert–Grüner M, Wedekind Ch, Klug N. Functional<br />

and psychosocial outcome one year after<br />

traumatic brain injury and early-onset rehabilita-<br />

302 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

tion therapy. Journal of Rehabilitation Medicine.<br />

2002; 34(5):211-214.<br />

28. Anderson VA, Catroppa C, Haritou F, Morse S,<br />

Rosenfeld JV. Identifying factors contributing to<br />

child and family outcome 30 months after traumatic<br />

brain injury in children. Journal of Neurology,<br />

Neurosurgery and Psychiatry. 2005; 76(3):401-<br />

408.<br />

29. Hawley CA. Reported problems and the<strong>ir</strong> resolution<br />

following mild, moderate and severe traumatic<br />

brain injury amongst children and adolescents<br />

in the UK. Brain Injury. 2003; 17(2), 105-<strong>12</strong>9.<br />

30. Kuhtz–Buschbeck JP, Stolze H, Golge M, Ritz A.<br />

Analyses of gait, reaching, and grasping in children<br />

after traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine<br />

and Rehabilitation. 2003; 84(3):424-430.<br />

31. Fragala MA, Haley SM, Dumas HM, Rabin JP.<br />

Classifying mobility recovery in children and youth<br />

with traumatic brain injury during hospital–based<br />

rehabilitation. Brain Injury. 2002; 16(2):149-160.<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

apþvalgos<br />

32. Chapman SB, McKinnon L, Levin HS, Song<br />

J, Meier MC, Chiu S. Longitudinal outcome of<br />

verbal discourse in children with traumatic brain<br />

injury: three-year follow-up. The Journal of Head<br />

Trauma Rehabilitation. 2001; 16(5):441-455.<br />

33. Hawley CA, Ward AB, Magnay AR, Mychalkiw<br />

W. Return to school after brain injury. Archives of<br />

Disease in Childhood. 2004; 89(2):136-142.<br />

34. Zhu XL, Poon WS, Chan CH, Chan SH. Does intensive<br />

rehabilitation improve the functional outcome<br />

of patients with traumatic brain injury? Interim<br />

result of a randomized controlled trial. British<br />

Journal of Neurosurgery. 2001; 15(6):464-473.<br />

Straipsnis gautas 2006 m. rugsėjo <strong>12</strong> d.,<br />

aprobuotas 2006 m. lapkričio 23 d.<br />

Received September <strong>12</strong>, 2006,<br />

accepted November 23, 2006<br />

303

moksliniai tyrimai<br />

LIGONIŲ PO MIOKARDO INFARKTO ŠIRDIES RITMO VARIABILUMO<br />

IR HEMODINAMIKOS RODIKLIŲ PROGNOZINĖ VERTĖ<br />

REABILITACIJOS METU<br />

PROGNOSTIC VALUE OF HEART RATE VARIABILITY AND HAEMODYNAMIC IN PATIENTS<br />

AFTER MYOCARDIAL INFARCTION DURING REHABILITATION<br />

J. BROŽAITIENĖ, E. BOVINA, A. MARTINKĖNAS<br />

Kauno medicinos universiteto Psichofiziologijos <strong>ir</strong> reabilitacijos institutas<br />

Institute of Psychophysiology and Rehabilitation c/o Kaunas University of Medicine<br />

SANTRAUKA<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: miokardo infarktas, š<strong>ir</strong>dies ritmo<br />

variabilumas, hemodinamika, prognozinė vertė, reabilitacija.<br />

DARBO TIKSLAS. Ligonių po ūminio miokardo infarkto<br />

ligos išeičių prognozavimas pagal š<strong>ir</strong>dies ritmo<br />

variabilumo <strong>ir</strong> hemodinamikos rodiklius stacionarinės<br />

reabilitacijos metu.<br />

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI. T<strong>ir</strong>ti 219 ligonių po<br />

ūminio miokardo infarkto dalyvavę 2 metų stebėjimo<br />

programoje, iš jų 195 ligoniai baigė programą, 24 m<strong>ir</strong>ė<br />

nuo š<strong>ir</strong>dies ligų. Pacientų būklei vertinti stacionarinės<br />

reabilitacijos metu <strong>ir</strong> kas 6 mėnesiai buvo atliekami klinikiniai<br />

<strong>ir</strong> instrumentiniai tyrimai bei atlikta š<strong>ir</strong>dies<br />

ritmo variabilumo <strong>ir</strong> kraujotakos rodiklių automatizuota<br />

analizė. Ligos eigai prognozuoti naudota dvinarė<br />

logistinė regresija <strong>ir</strong> sudaryti keli modeliai.<br />

REZULTATAI. Prieš reabilitaciją bendra teisinga modelio<br />

prognozė buvo 89,7 proc. (jautrumas 97,4 proc.,<br />

specifiškumas 60,6 proc.). Atrinkti optimalūs deriniai,<br />

turintys reikšmingą įtaką išgyvenamumo tikimybei:<br />

š<strong>ir</strong>dies ritmo spektro aukštų dažnių komponentė, maksimali<br />

š<strong>ir</strong>dies ritmo reakcija ortostazės metu, minutinis<br />

kraujo tūris, jo indeksas ramybėje, bendras periferinis<br />

pasipriešinimas <strong>ir</strong> jo indeksas ramybėje, NYHA funkcinė<br />

klasė bei ūgis. Po stacionarinės reabilitacijos sudaryto<br />

modelio bendra teisinga prognozė buvo 91 proc.,<br />

gera ligos eiga prognozuota 95,7 proc., letalinės išeitys<br />

70,6 proc. tikslumu. Nustatyti prognozei reikšmingi<br />

deriniai: š<strong>ir</strong>dies ritmo dažnis ramybėje, š<strong>ir</strong>dies ritmo<br />

standartinis nuokrypis, š<strong>ir</strong>dies ritmo spektro labai lėtų<br />

dažnių, aukštų dažnių komponentės, maksimalus š<strong>ir</strong>dies<br />

ritmo dažnis ortostazės metu, amžius <strong>ir</strong> NYHA<br />

funkcinė klasė.<br />

Julija Brožaitienė<br />

jbro@ktl.mii.lt<br />

SUMMARY<br />

KEYWORDS: myocardial infarction, heart rate variability,<br />

haemodynamic, prognostic value, rehabilitation.<br />

OBJECTIVE. To predict the outcomes of myocardial<br />

infarction patients according to the heart rate variability<br />

and haemodynamic data during stationary rehabilitation.<br />

METHODS AND RESULTS. 219 patients after myocardial<br />

infarction during stationary rehabilitation and<br />

self-administered, continuously corrected cardiovascular<br />

rehabilitation program, with repeated clinical,<br />

biochemical and instrumental evaluation of cardiovascular<br />

function, heart rate variability and hemodynamic<br />

through every 6 month, during 2 years followup,<br />

were investigated. 195 patients finished follow-up<br />

program and 24 patients had cardiovascular deaths. A<br />

model based on binary logistic regression for prediction<br />

of outcomes was created. The results showed that<br />

there was a realistic possibility to predict the lethal<br />

outcomes of myocardial infarction patients according<br />

to the basal heart rate, heart rate variability, very low<br />

and low components in heart rate spectrum, maximal<br />

response to orthostatic test and haemodynamics<br />

as well as total peripheral vascular resistance values,<br />

NYHA functional class during stationary rehabilitation.<br />

The model accuracy was up to 91 percent.<br />

CONCLUSION. To reduce risk, high risk patients after<br />

myocardial infarction with prognostic negative values<br />

of heart rate variability and hemodynamics are needed<br />

for long-term follow-up and better treatment<br />

strategies.<br />

304 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

IŠVADOS. Dvejų metų laikotarpiu pers<strong>ir</strong>gusiųjų miokardo<br />

infarktą išgyvenamumo tikimybę mažina didesnė<br />

NYHA funkcinė klasė, sumažėjęs ŠR variabilumas<br />

<strong>ir</strong> parasimpatinė reguliacija bei padidėjusi simpatinė <strong>ir</strong><br />

humoralinė reguliacija bei sumažėję hemodinamikos<br />

<strong>ir</strong> padidėję periferinio kraujagyslių pasipriešinimo rodikliai.<br />

ĮVADAS<br />

Daugelyje klinikinių studijų nurodoma, kad pers<strong>ir</strong>gusiųjų<br />

ūminį miokardo infarktą (MI) m<strong>ir</strong>tingumas<br />

išlieka aukštas, siekia apie 10 proc. <strong>ir</strong> daugiau [1-5].<br />

Studijose nustatyti pagrindiniai prognozės po ūminio<br />

MI veiksniai, kaip grįžtamoji miokardo išemija, š<strong>ir</strong>dies<br />

ka<strong>ir</strong>iojo skilvelio disfunkcija, grėsmingos skilvelių aritmijos,<br />

daugybiniai vainikinių kraujagyslių pažeidimai<br />

<strong>ir</strong> papildomi žymenys – sumažėjęs š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumas,<br />

baroreflekso jautrumas bei registruojami vėlyvieji<br />

skilvelių potencialai [6-8]. Sumažėję š<strong>ir</strong>dies ritmo<br />

variabilumas <strong>ir</strong> baroreflekso jautrumas, susiję su parasimpatinės<br />

reguliacijos užslopinimu, laikomi didesnio<br />

m<strong>ir</strong>tingumo bei ankstyvųjų kardialinių įvykių, įskaitant<br />

staigią m<strong>ir</strong>tį, žymenimis [9-<strong>12</strong>]. Daugelyje studijų pabrėžiama,<br />

kad š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumas yra susijęs su<br />

išeminės š<strong>ir</strong>dies ligos (IŠL) sunkumu, š<strong>ir</strong>dies nepakankamumo<br />

komplikacija, grėsmingų aritmijų ats<strong>ir</strong>adimu<br />

[13, 14]. Tyrimai rodo, kad ramybėje ka<strong>ir</strong>iojo skilvelio<br />

funkcija yra silpnai susijusi su funkciniu pajėgumu<br />

<strong>ir</strong> IŠL prognoze, tačiau sistolinio <strong>ir</strong> minutinio kraujo<br />

tūrių bei plaučių kraujagyslių pasipriešinimo rodikliai<br />

fizinio krūvio metu nurodomi kaip svarbūs išgyvenimo<br />

žymenys [15, 16]. Didelis m<strong>ir</strong>štamumas paskatino<br />

tęsti ligonių po MI išgyvenamumą prognozuojančių<br />

rodiklių paiešką, naudojant neinvazinius tyrimus reabilitacijos<br />

metu. Ligonių po miokardo infarkto išgyvenamumo<br />

prognozavimas pagal š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo<br />

<strong>ir</strong> hemodinamikos rodiklius funkcinių mėginių<br />

metu ankstyvosios reabilitacijos metu nagrinėti mažiau<br />

[17-21]. Išgyvenamumo tikimybę lemiančių rodiklių<br />

nustatymas būtų reikšmingas vertinant ligonių po MI<br />

funkcinę būklę, ligos eigą, optimizuojant reabilitacijos<br />

priemones bei vertinant reabilitacijos efektyvumą [18,<br />

22] <strong>ir</strong> intensyvinant gydymą rizikai sumažinti.<br />

DARBO TIKSLAS<br />

Ligonių po ūminio miokardo infarkto ligos išeičių<br />

prognozavimas pagal š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo <strong>ir</strong> hemodinamikos<br />

rodiklius stacionarinės reabilitacijos metu.<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

moksliniai tyrimai<br />

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI<br />

Tyrime dalyvavo 450 ligonių po ūminio miokardo<br />

infarkto (vidutiniškai <strong>12</strong> dieną po ūmaus periodo),<br />

besigydantys KMU Psichofiziologijos <strong>ir</strong> reabilitacijos<br />

instituto Kardiovaskulinės reabilitacijos klinikoje<br />

2003–2005 metais. Ilgalaikėje 2 metų sveikatos<br />

stebėjimo programoje dalyvavo 219 ligonių po MI,<br />

167 – dėl įva<strong>ir</strong>ių priežasčių tęsti programą atsisakė. 64<br />

ligoniai po MI pagal indikacijas nukreipti intervenciniam<br />

gydymui (30 ligonių operaciniam gydymui,<br />

34 – angioplastikai). Iš sutikusių dalyvauti tyrime 195<br />

pacientai baigė programą, o 24 m<strong>ir</strong>ė nuo š<strong>ir</strong>dies ligų.<br />

M<strong>ir</strong>tis nuo š<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagyslių ligų nustatyta, jei<br />

m<strong>ir</strong>tis ištiko staiga per p<strong>ir</strong>mas 6 val. nuo kardiovaskulinių<br />

simptomų ats<strong>ir</strong>adimo pradžios, jei ligonis m<strong>ir</strong>ė<br />

nuo pakartotinio MI, pamažu progresuojančio š<strong>ir</strong>dies<br />

nepakankamumo, remiantis stacionarinės <strong>ir</strong> ambulatorinės<br />

medicininės dokumentacijos duomenimis <strong>ir</strong><br />

ligonio artimųjų parodymais.<br />

Pacientų būklei įvertinti stacionarinės reabilitacijos<br />

metu <strong>ir</strong> kas 6 mėn. buvo atliekami klinikiniai <strong>ir</strong> instrumentiniai<br />

tyrimai: elektrokardiograma, echokardiografija,<br />

veloergometrija (VEM), funkcinis<br />

testavimas aktyvios ortostazės <strong>ir</strong> VEM mėginių metu<br />

su š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo <strong>ir</strong> kraujotakos rodiklių<br />

automatizuota analize [23]. Vertintas sinusinio š<strong>ir</strong>dies<br />

ritmo (ŠR) variabilumas (σRR), š<strong>ir</strong>dies ritmo spektro<br />

labai lėtų dažnių (LLDK, nuo 0,003 iki 0,04 Hz), lėtų<br />

dažnių (LDK, nuo 0,04 iki 0,15 Hz) <strong>ir</strong> aukštų dažnių<br />

komponentės (ADK, nuo 0,15 iki 0,4 Hz) absoliučiomis<br />

reikšmėmis (σLLDK ms, σLDK ms, σADK ms)<br />

<strong>ir</strong> procentine išraiška (LLDK proc., LDK proc., ADK<br />

proc.). Aktyvios ortostazės mėginio metu (AOM) iš<br />

ritmogramos vertintas sinusinio š<strong>ir</strong>dies ritmo dažnio<br />

vidurkis t<strong>ir</strong>iamajam gulint (RR, ms), maksimalus ŠR<br />

padažnėjimas stojantis (RR B, ms, simpatinės įtakos<br />

rodiklis) bei maksimalus š<strong>ir</strong>dies ritmo dažnio pokytis<br />

(∆RR B , ms, ∆RR B %, proc . ), rodantis parasimpatinio<br />

reguliavimo rezervą bei netiesiogiai atspindintis baroreflektorinę<br />

funkciją [15, 22]. Registruojant tetra-<br />

305

moksliniai tyrimai<br />

poliarinę krūtinės ląstos reogramą buvo matuojamas<br />

smūginis tūris (ST, ml), duomenis suvedant į personalinį<br />

kompiuterį, išskaičiuojamas minutinis kraujo tūris<br />

(MT, l/min.), bendrasis periferinis pasipriešinimas<br />

(BPP) bei jų indeksai (IMT, IBPP) ramybėje <strong>ir</strong> krūvio<br />

metu.<br />

Remiantis klinikinių, biocheminių tyrimų bei š<strong>ir</strong>dies<br />

<strong>ir</strong> kraujotakos būklės funkcinio testavimo duomenimis,<br />

buvo vertinamas kompleksinis funkcinės būklės<br />

rodiklis (FB) <strong>ir</strong> reabilitacijos efektyvumas. Kompleksinis<br />

funkcinės būklės rodiklis nustatytas pagal klinikinių<br />

sindromų simptomus <strong>ir</strong> objektyvius duomenis:<br />

koronarinio nepakankamumo, š<strong>ir</strong>dies nepakankamumo,<br />

š<strong>ir</strong>dies ritmo sutrikimų, fizinio darbingumo <strong>ir</strong><br />

hipertenzijos būklę bei galvos smegenų kraujotakos,<br />

periferinės kraujotakos simptomus, lipidų profilio,<br />

angliavandenių apykaitos <strong>ir</strong> psichoemocinės būklės<br />

rodmenis. Kiekvienas iš aukščiau nurodytų sindromų<br />

pagal simptomų bei požymių ryškumą buvo sk<strong>ir</strong>stomi<br />

į 6 gradacijas (nėra sutrikimų, visiškai gera, gera, vidutiniška,<br />

sunki, labai sunki būklė). Iš pateiktų sindromų<br />

dviejų lygių normalizavimo bei sindromų integravimo<br />

būdu buvo formuojamas kompleksinis funkcinės būklės<br />

rodiklis (FB), vertintas procentais, kurio kitimo<br />

ribos tarp 0 <strong>ir</strong> 100 procentų (kur 0 – minimali patologija,<br />

100 proc. – sunkiausia būklė). Reabilitacijos<br />

efektyvumas (proc.) buvo vertinamas pagal FB pokyčio<br />

santykį su FB įverčiu išeityje [24].<br />

Tikrintas kintamųjų pasisk<strong>ir</strong>stymo panašumas į normalųjį,<br />

naudojant Kolmogorovo-Sm<strong>ir</strong>novo kriterijų.<br />

Kai imties dydis pakankamas, o sk<strong>ir</strong>stinys normalusis,<br />

dviejų grupių vidurkių sk<strong>ir</strong>tumai nepriklausomoms<br />

imtims lyginti taikant Stjudento t kriterijų. Nustačius,<br />

kad sk<strong>ir</strong>stinys statistiškai reikšmingai sk<strong>ir</strong>iasi nuo normaliojo<br />

(p

1 LENTELĖ. IŠGYVENUSIŲ IR MIRUSIŲ LIGONIŲ PO MI DEMOGRAFINĖS IR KLINIKINĖS CHARAKTERISTIKOS<br />

Charakteristika<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

Išgyvenusieji<br />

(n=195)<br />

M<strong>ir</strong>usieji<br />

(n=24)<br />

moksliniai tyrimai<br />

t χ2 p<br />

Amžius, m. a 60,3 (10,4) 64,33(8,5) -1,81 ns<br />

Svoris, kg a 82,1 (14,2) 81,7 (13,5) 0,<strong>12</strong> ns<br />

Ūgis, cm a 169,2 (9,5) 170,5 (9,4) -0,63 ns<br />

Lytis, n (proc.) 2,034 ns<br />

Moterys 78 (40) 6 (25)<br />

Vyrai<br />

Klinikinės charakteristikos, n (proc.)<br />

117 (60) 18 (75)<br />

Krūtinės angina 176 (90,3) 20 (83,3) 1,090 ns<br />

Š<strong>ir</strong>dies nepakankamumas 147 (75,4) 18 (75) 8,706 ns<br />

Š<strong>ir</strong>dies ritmo sutrikimai 159 (81,5) 16 (66,7) 2,944 ns<br />

Q bangos miokardo infarktas<br />

Ne Q bangos miokardo infarktas<br />

93 (47,7)<br />

102 (52,3)<br />

9 (37,5)<br />

15 (62,5)<br />

0,892<br />

ns<br />

ns<br />

Q bangos priekinis infarktas 44 (22,8) 4 (17,4)<br />

ns<br />

Q bangos užpakalinis infarktas 52 (26,9) 6 (26,1) 11,664 ns<br />

Q bangos platus infarktas 6 (3,1) 5 (21,7) ns<br />

1 MI<br />

>1 MI<br />

181 (92,8)<br />

14 (7,2)<br />

18 (75)<br />

6 (25)<br />

8,178<br />

0,0<strong>12</strong><br />

ns<br />

NYHA I-II<br />

NYHA III<br />

Lydimieji sus<strong>ir</strong>gimai, n (proc.)<br />

90 (46,2)<br />

105 (53,9)<br />

5 (20,8)<br />

19 (79,2)<br />

5,578<br />

ns<br />

0,042<br />

Arterinė hipertenzija 89 (45,6) 14 (58,3) 1,382 ns<br />

Cukrinis diabetas<br />

Vartojo vaistus, n (proc.)<br />

18 (9,2) 1 (4,2) 0,692 ns<br />

β-blokatoriai 85 (43,6) 9 (37,5) 0,324 ns<br />

Nitratai 190 (97,4) 23 (95,8) 0,206 ns<br />

AKF inhibitoriai 142 (72,8) 17 (70,8) 0,042 ns<br />

a - pateikti reikšmių vidurkiai (SN);<br />

ns – sk<strong>ir</strong>tumas statistiškai nereikšmingas.<br />

Ligonių po miokardo infarkto išgyvenamumui<br />

prognozuoti pagal klinikinius, š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo<br />

<strong>ir</strong> hemodinamikos rodmenis naudotas dvinarės<br />

logistinės regresijos metodas. Modeliams sudaryti<br />

naudoti klinikiniai, š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo parametrai<br />

(RR, σRR, σLLDK, σLDK, σADK, LLDK<br />

proc., LDK proc., ADK proc., RR B , ∆RR B , ∆RR B %,<br />

RR C ), sistolinio <strong>ir</strong> diastolinio kraujospūdžio rodikliai,<br />

hemodinamikos rodikliai (ST, MT, BPP, IMT,<br />

IBPP) bei demografiniai rodikliai. Gauti modeliuose<br />

determinacijos koeficientai prieš stacionarinę reabili-<br />

taciją <strong>ir</strong> po jos etapuose atitinkamai buvo 0,51 <strong>ir</strong> 0,58<br />

proc. Logistinės regresijos modeliai leido nustatyti<br />

požymių įtaką binominių įvykių (nem<strong>ir</strong>ė/m<strong>ir</strong>ė) pas<strong>ir</strong>eiškimo<br />

tikimybėms <strong>ir</strong> atrinkti požymių kompleksą,<br />

leidžiantį patikimai prognozuoti t<strong>ir</strong>iamų įvykių<br />

pas<strong>ir</strong>eiškimo tikimybes. Prieš reabilitaciją sudaryto<br />

modelio bendra teisinga prognozė buvo 89,7 proc.<br />

(jautrumas 97,4 proc., specifiškumas 60,6 proc.). Sudarytame<br />

modelyje prieš reabilitaciją atrinkti optimalūs<br />

deriniai, turintys įtakos prognozei, buvo š<strong>ir</strong>dies<br />

ritmo spektro aukštų dažnių komponentė, maksimali<br />

307

moksliniai tyrimai<br />

2 LENTELĖ. FUNKCINĖS BŪKLĖS IR ŠIRDIES RITMO VARIABILUMO RODIKLIAI FUNKCINIŲ MĖGINIŲ METU PRIEŠ<br />

STACIONARINĘ REABILITACIJĄ IR PO JOS IŠGYVENUSIŲ IR MIRUSIŲ PO MI LIGONIŲ GRUPĖSE.<br />

Rodmenys<br />

Išgyvenusieji<br />

(n=195)<br />

Prieš reabilitaciją Po reabilitacijos<br />

M<strong>ir</strong>usieji<br />

(n=24)<br />

Išgyvenusieji<br />

(n=195)<br />

M<strong>ir</strong>usieji<br />

(n=24)<br />

FB, proc.<br />

Vidurkis (SN)<br />

RR, ms<br />

45,8 (8,8) 50,4 (<strong>12</strong>,0)* 41,8 (9,60)+ 48,7 (9,0)+ ‡<br />

Vidurkis (SN)<br />

σRR, ms<br />

959,1 (145,4) 967,8 (198,9) 932,7 (<strong>12</strong>7,0)+ 974,5 (156,3)<br />

Vidurkis (SN) 30,7 (15,1) 34,5 (23,6) 30,8 (14,8)+ 31,0 (15,3)<br />

Md (10-90 proc.)<br />

σLLDK, ms<br />

27 (22-36) 30 (27-47) 27 (21-38) 27 (23-35)<br />

Vidurkis (SN) 23,9 (<strong>12</strong>,0) 28,3 (15,6) 24,3 (11,7) 26,1 (<strong>12</strong>,4)<br />

Md (10-90 proc.)<br />

σLDK, ms<br />

22 (16-29) 26 (18-37) 22 (15-31) 21 (19-26)<br />

Vidurkis (SN) 11,9 (7,5) 15,0 (14,4) <strong>12</strong>,1 (7,4) 11,2 (7,9)<br />

Md (10-90 proc.)<br />

σADK, ms<br />

10 (7-14) <strong>12</strong> (5-20) 10 (7-14) 8 (7-11)<br />

Vidurkis (SN) <strong>12</strong>,3 (8,8) 14,8 (15,2) 11,7 (7,8) 13,4 (10,3)<br />

Md (10-90 proc.)<br />

LLDK, proc.<br />

10 (7-14) 11 (8-14) 10 (7-14) 9 (7-15)<br />

Vidurkis (SN)<br />

LDK, proc.<br />

65,6 (16,9) 70,2 (15,9) 65,0 (17,1) 71,3 (21,2)‡<br />

Vidurkis (SN) 15,6 (10,5) 14,4 (9,2) 17,0 (11,5) <strong>12</strong>,2 (10,5)<br />

Md (10-90 proc.)<br />

ADK, proc.<br />

14,0 (9-20) <strong>12</strong>,0 (7-20) 14,5 (9-21) 10,0 (7-14)<br />

Vidurkis (SN) 18,5 (13,8) 15,0 (11,2) 17,7 (14,6) 16,4 (19,1)<br />

Md (10-90 proc.)<br />

RR , ms B<br />

14,0 (9-26) <strong>12</strong>,0 (6-22) 14,0 (8-24) 9,0 (6-16)<br />

Vidurkis (SN)<br />

∆RR , ms B<br />

742,5 (113,6) 783,6 (181,6) 723,1 (100,9)+ 793,6 (156,0)‡<br />

Vidurkis (SN) 218,7 (87,5) 184,2 (88,9) 210,0 (73,9) 180,9 (88,2)<br />

Md (10-90 proc.)<br />

∆RR %, proc.<br />

B<br />

2<strong>12</strong>,0 (155-279) 175,5 (113-238) 205,0 (161-252) 163,0 (118-214)<br />

Vidurkis (SN) 22,2 (7,5) 18,9 (8,5) 22,1 (6,4) 18,5 (8,5)‡<br />

Md (10-90 proc.)<br />

Pateikti reikšmių vidurkiai (SN);<br />

Md - Mediana (10-90 proc.);<br />

22,0 (17-28) 18,0 (<strong>12</strong>-26) 22,0 (18-26) 16,0 (14-21)<br />

Naudotas porinis Stjudento t kriterijus ar Vilkoksono kriterijus (kai skyrėsi nuo normaliojo sk<strong>ir</strong>stinio):<br />

+ p

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

moksliniai tyrimai<br />

3 LENTELĖ. HEMODINAMIKOS RODIKLIAI FUNKCINIŲ MĖGINIŲ METU PRIEŠ STACIONARINĘ REABILITACIJĄ IR PO JOS<br />

IŠGYVENUSIŲ IR MIRUSIŲ PO MI LIGONIŲ GRUPĖSE.<br />

Prieš reabilitaciją Po reabilitacijos<br />

Rodmenys<br />

Išgyvenusieji M<strong>ir</strong>usieji Išgyvenusieji M<strong>ir</strong>usieji<br />

Atliktas darbas, kgm<br />

(n=195)<br />

(n=24)<br />

(n=195)<br />

(n=24)<br />

Vidurkis (SN) 1539,4 (1155,1) 1453,9 (1114,8) 2142,2 (1654,3)+ <strong>12</strong>23,1 (8<strong>12</strong>,1)‡<br />

Md (10-90 proc.)<br />

ST, ml<br />

1350 (750-2250) 1050 (750-1800) 1800 (1050-2700) 1350 (450-1350)<br />

Vidurkis (SN) 74,7 (29,6) 68,4 (24,9) 69,8 (24,5)+ 61,8 (20,3)<br />

Md (10-90 proc.)<br />

MT, l/min<br />

69 (54-92) 61 (50-87) 67 (52-84) 53 (50-36)<br />

Vidurkis (SN) 4727,4 (1804,2) 4245,1 (<strong>12</strong>09,5) 4527,0 (1517,0) 3829,9 (1<strong>12</strong>9,9)<br />

Md (10-90 proc.)<br />

BPP, dyn⋅s⋅cm<br />

4360 (3536-5559) 4355 (3413-4985) 4296 (3389-5362) 3690 (3155-4417)<br />

-5<br />

Vidurkis (SN) 1831,5 (781,8) 1937,8 (755,1) 1878,1 (719,4) 2162,8 (825,2)<br />

Md (10-90 proc.)<br />

IMT, l/min/m<br />

1669 (1326-2172) 1706 (1492-2270) 1698 (1372-2158) 2066 (1651-2319)<br />

-2<br />

Vidurkis (SN) 2484,99 (982,59) 2236,0 (723,9) 2392,7 (846,6) 20<strong>12</strong>,2 (565,2)<br />

Md (10-90 proc.)<br />

IBPP, dyn⋅s⋅cm<br />

2299 (1858-2945) 2217 (1844-2556) 2328 (1774-2836) 1943 (1583-2516)<br />

-5 /m-2 Vidurkis (SN) 3523,7 (1574,4) 3690,6 (1344,9) 36<strong>12</strong>,3 (1498,8) 4061,6 (1374,4)<br />

Md (10-90 proc.) 3189 (2505-4098) 3418 (2637-4193) 3281 (2493-4280) 3946 (2934-4856)<br />

Pateikti reikšmių vidurkiai (SN);<br />

Md - Mediana (10-90 proc.);<br />

Naudotas Stjudento t kriterijus ar Mano-Vitnio kriterijus (kai skyrėsi nuo normaliojo sk<strong>ir</strong>stinio):<br />

+ p

moksliniai tyrimai<br />

4 LENTELĖ. BINARINĖS LOGISTINĖS REGRESIJOS MODELIO LYGTIES KOEFICIENTAI, GALIMYBIŲ SANTYKIAI (NEMIRĖ (0)/<br />

MIRĖ (1)), JO 95 PROC. PI PRIEŠ STACIONARINĘ REABILITACIJĄ.<br />

Rodmenys B P GS 95 proc. PI<br />

Svoris, kg 0,29 ns 1,34 1,01–1,80<br />

Ūgis, cm 0,41 0,01 1,50 1,10–2,05<br />

σADK, ms 0,11 0,03 1,11 1,01–1,22<br />

ADK, proc. -0,08 ns 0,92 0,85–1,00<br />

∆RR B , ms -0,01 0,01 0,99 0,98–1,00<br />

MT, l/min -0,01 0,03 0,99 0,99–1,00<br />

BPP, dyn⋅s⋅cm -5<br />

0,02 0,01 1,02 1,01–1,04<br />

IMT, l/min/m -2<br />

0,01 0,04 1,01 1,01–1,03<br />

IBPP, dyn⋅s⋅cm -5 /m -2<br />

-0,01 0,01 0,99 0,98–1,00<br />

NYHA 2,26 0,004 9,62 2,02–45,78<br />

Konstanta -92,83 0,01<br />

B – logistinės regresijos modelio lygties koeficientas;<br />

ns – sk<strong>ir</strong>tumas statistiškai nereikšmingas.<br />

5 LENTELĖ. BINARINĖS LOGISTINĖS REGRESIJOS MODELIO LYGTIES KOEFICIENTAI, GALIMYBIŲ SANTYKIAI (NEMIRĖ (0)/<br />

MIRĖ (1)), JO 95 PROC. PI PO STACIONARINĖS REABILITACIJOS.<br />

Rodmenys B p GS 95 proc. PI<br />

Amžius, m. 0,14 0,03 1,15 1,01–1,31<br />

RR, ms -0,07 0,04 0,93 0,87–0,99<br />

σRR, ms -0,16 0,04 0,85 0,72–1,01<br />

σLLDK, ms 0,20 0,03 1,22 1,02–1,47<br />

σADK, ms 0,18 0,04 1,19 1,01–1,41<br />

RR B , ms 0,09 0,04 1,10 1,01–1,20<br />

∆RR B , proc. 0,79 ns 2,19 0,95–5,06<br />

NYHA 2,77 0,01 15,95 1,82–140,03<br />

Konstanta -33,02 0,01<br />

B – logistinės regresijos modelio lygties koeficientas;<br />

ns – sk<strong>ir</strong>tumas statistiškai nereikšmingas.<br />

ficientai, galimybių santykis su pasikliautinumo intervalais<br />

(4, 5 lentelės).<br />

Išeminės š<strong>ir</strong>dies ligos klinikinė eiga po ištikto miokardo<br />

infarkto yra dinaminis lėtai progresuojantis<br />

procesas, lemiantis miokardo, hemodinamikos, neurohormonų<br />

funkcijų <strong>ir</strong> š<strong>ir</strong>dies ritmo autonominio reguliavimo<br />

sutrikimus. Studijos rodo, kad po ūminio<br />

miokardo infarkto m<strong>ir</strong>ties <strong>ir</strong> reinfarktų tikimybė per<br />

vienerius metus yra susijusi su š<strong>ir</strong>dies ritmo autonominio<br />

reguliavimo sutrikimais [9, 10, 13]. ATRAMI<br />

<strong>ir</strong> kitų studijų duomenimis, sumažėjęs š<strong>ir</strong>dies ritmo<br />

variabilumas <strong>ir</strong> sutrikusi baroreflektorinė funkcija bei<br />

reliatyviai didelis simpatinis aktyvumas laikomi nepriklausomais<br />

ligonių po miokardo infarkto prognoziniais<br />

rodmenimis [<strong>12</strong>, 13]. Nustatyta, kad ligonių,<br />

kuriems po miokardo infarkto š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumas<br />

po reabilitacijos atsigauna, prognozė yra geresnė<br />

[19, 21]. Tyrimais nustatyta, kad ramybėje ka<strong>ir</strong>iojo<br />

skilvelio rodikliai yra silpnai susiję su funkciniu pajėgumu<br />

<strong>ir</strong> IŠL prognoze, tačiau sistolinio <strong>ir</strong> minutinio<br />

kraujo tūrių bei plaučių kraujagyslių pasipriešinimo<br />

rodikliai fizinio krūvio metu nurodomi kaip svarbūs<br />

310 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

išgyvenamumo žymenys [15, 16]. Mūsų, kaip <strong>ir</strong> kitų<br />

autorių, duomenys patv<strong>ir</strong>tino, kad sumažėjęs š<strong>ir</strong>dies<br />

ritmo variabilumas, sutrikusi baroreflektorinė funkcija<br />

bei reliatyviai didelis simpatinis <strong>ir</strong> humoralinis aktyvumas,<br />

lemiantys elektrinį miokardo nestabilumą, po<br />

stacionarinės reabilitacijos mažina ligonių po MI išgyvenamumo<br />

tikimybę. Tikimybę blogesnei ligos eigai<br />

didina aukštesnė NYHA funkcinė klasė bei sumažėję<br />

hemodinamikos <strong>ir</strong> padidėję periferinio kraujagyslių<br />

pasipriešinimo rodmenys.<br />

IŠVADOS<br />

Dvejų metų laikotarpiu pers<strong>ir</strong>gusiųjų miokardo<br />

infarktą išgyvenamumo tikimybę blogina aukštesnė<br />

NYHA funkcinė klasė, sumažėję ŠR variabilumo, parasimpatinio<br />

reguliavimo bei padidėję simpatinės <strong>ir</strong><br />

humoralinės reguliacijos bei sumažėję hemodinamikos<br />

<strong>ir</strong> padidėję periferinio kraujagyslių pasipriešinimo rodikliai.<br />

Po stacionarinės reabilitacijos sudaryto logistinės<br />

regresijos modelio bendra teisinga prognozė 91<br />

proc., gera ligos eiga prognozuota 95,7 proc., letalinės<br />

išeitys – 70,6 proc. tikslumu. Po įvykusio miokardo<br />

infarkto, siekiant pailginti išgyvenamumą, būtina intensyviau<br />

gydyti <strong>ir</strong> stebėti ligonius, turinčius prognozę<br />

bloginančius š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo <strong>ir</strong> hemodinamikos<br />

požymius.<br />

LITERATŪRA<br />

1. Avezum A, Makdisse M, Spencer F, Gore JM,<br />

Fox KA, Montalescot G, et al. Impact of age on<br />

management and outcome of acute coronary syndrome:<br />

observations from the Global Registry of<br />

Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J.<br />

2005; 149: 67-3.<br />

2. Ohno J, Watanable E, Toyama J, Kawamura T,<br />

Ohno M, Kodama I. Risk stratification and survival<br />

in post myocardial infarction patients: a large<br />

prospective and multicenter study in Japan. Intern<br />

J Cardiol. 2004; 93: 263-8.<br />

3. Singh M, Reeder GS, Jacobsen SJ, Weston S, Killian<br />

J, Roger VL. Scores for post-myocardial infarction<br />

risk stratification in the community. C<strong>ir</strong>culation.<br />

2002; 106: 2309.<br />

4. Tsuji H, Larson MG, Venditti FJ, Manders ES,<br />

Evans JC, Feldman CL, et al. Impact of reduced<br />

heart rate variability on risk for cardiac events. The<br />

Framingham Heart Study. C<strong>ir</strong>culation. 1996; 94:<br />

2850-5.<br />

5. Žaliūnas R., Babarskienė M. R., Lukšienė D.,<br />

Venclovienė J., Šlapikienė B., Milvidaitė I. <strong>ir</strong> kt.<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

moksliniai tyrimai<br />

Kardialiniai įvykiai <strong>ir</strong> išgyvenimas penkerius metus<br />

po pers<strong>ir</strong>gtų ūminių išeminių sindromų. Medicina.<br />

2005; 41 (8): 668-4.<br />

6. Zuanetti G, Mantini I, Hemandez-Bernal F, Barlera<br />

S, di Gregorio D, Latini R, et al. Relevance of<br />

heart rate as a prognostic factor in patients with<br />

acute myocardial infarction: insights from the<br />

GISSI-2 study. Eur Heart J. 1998; 19 (F): 19-6.<br />

7. Copie X, Hnatkova K, Staunton A, Fei L, Camm<br />

AJ, Malik M. Predictive Power of Increased Heart<br />

Rate Versus Depressed Left Ventricular Ejection<br />

Fraction and Heart Rate Variability for Risk Stratification<br />

After Myocardial Infarction. J Am Coll<br />

Cardiol. 1996; 27: 270-6.<br />

8. Farrell TG, Bash<strong>ir</strong> Y, Cripps N, Malik M, Poloniecki<br />

J, Bennett ED, et al. Risk Stratification on<br />

Arhythmic Events in Postinfarction Patients Based<br />

on Heart Rate Variability, Ambulatory Electrocardiographic<br />

Variables and Signal - Averaged<br />

Electrocardiogram. J Am Coll Cardiol. 1991; 18:<br />

687-7.<br />

9. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ. Decreased<br />

heart rate variability and its association with<br />

increased mortality after acute myocardial infarction.<br />

The Multicenter Post-Infarction Research<br />

Group. Am J Cardiol. 1987; 59: 256-2.<br />

10. Frenneaux MP. Autonomic changes in patients<br />

with heart failure and in post-myocardial infarction<br />

patients. Heart. 2004; 90: <strong>12</strong>48-5.<br />

11. Bigger JT, Fleiss JL, Rolnitzky LM, Steiman RC.<br />

The ability of several short-term measures of RR<br />

variability to predict mortality after myocardial<br />

infarction. C<strong>ir</strong>culation. 1993; 88: 927-4.<br />

<strong>12</strong>. La Rovere MT, Bigger JT, Marcus FI, Mortara A,<br />

Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart rate<br />

variability in prediction of total cardiac mortality<br />

after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic<br />

Tone and Reflexes after Myocardial Infarction) Investigators.<br />

Lancet. 1998; 351: 478-4.<br />

13. Schwartz PJ, La Rovere M, Vanoli E. Autonomic<br />

nervous system and sudden cardiac death. Experimental<br />

basis and clinical observation for postmyocardial<br />

infarction risk stratification. C<strong>ir</strong>culation.<br />

1992; 85 (I): 177-1.<br />

14. La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R, Mortara A,<br />

Capomolla S, Febo O, et al. Short-term heart rate<br />

variability strongly predicts sudden cardiac death<br />

in chronic heart failure patients. C<strong>ir</strong>culation. 2003;<br />

107: 565-9.<br />

15. Frenneaux MP. Autonomic changes in patients<br />

311

moksliniai tyrimai<br />

with heart failure and in post-myocardial infarction<br />

patients. Heart. 2004; 90: <strong>12</strong>48-5.<br />

16. Cowburn PJ, Clland JGF, Coats AJS, Komajda<br />

M. Risk stratification in chronic heart failure. Eur<br />

Heart J. 1998; 19: 696-10.<br />

17. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J,<br />

Kennedy J, Corey P, et al. Prediction of long-term<br />

prognosis in <strong>12</strong>169 men referred for cardiac rehabilitation.<br />

C<strong>ir</strong>culation. 2002; 106: 666-1.<br />

18. Martinkėnas A., Varoneckas G., Žiliukas G. Ligonių<br />

po š<strong>ir</strong>dies kraujagyslių intervencinio gydymo<br />

funkcinės būklės lygio prognozavimas pagal š<strong>ir</strong>dies<br />

ritmo variabilumą. <strong>Medicinos</strong> <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong>.<br />

2005; 1 (41): 23-6.<br />

19. Malfatto G, Facchini M, Bragato R, Branzi G,<br />

Sala L, Leonetti G. Short and long term effects<br />

of exercise training on the tonic autonomic modulation<br />

of heart rate variability after myocardial<br />

infarction. Eur Heart J. 1996; 17: 532-8.<br />

20. Lucini D, Milani RV, Costantino G, Laviec J, Porta<br />

A, Pagani M. Effects of cardiac rehabilitation<br />

and exercise training on autonomic regulation in<br />

patients with coronary artery disease. Am Heart J.<br />

2002; 143 (6): 1-2.<br />

21. Malfatto G, Facchini M, Sala L, Branzi G, Bragato<br />

R, Leonetti G. Relationship between baseline<br />

sympatho-vagal balance and the autonomic response<br />

to cardiac rehabilitation after a f<strong>ir</strong>st uncomplicated<br />

myocardiac infarction. Ital Heart J. 2000;<br />

1 (3): 226-2.<br />

22. Žemaitytė D., Dilkaitė V., Valytė G., Martinkėnas<br />

A., Varoneckas G. Heart rate variability as a<br />

marker of cardiac death. In: Žemaitytė D., editors.<br />

Heart rate variability and cardiovascular pathology.<br />

Palanga; 1999. p. 9-56.<br />

23. Task Force of the European Society of Cardiology<br />

and the North American Society of Pacing and<br />

Electrophysiology. Heart rate variability. Standards<br />

of measurement, physiological interpretation and<br />

clinical use. Eur Heart J. 1996; 17: 354-81.<br />

24. Žemaitytė D., Žiliukas G., Martinkėnas A., Raškauskienė<br />

N. Reabilitacijos efektyvumo vertinimas.<br />

In : Žemaitytė D (red.). Kardiovaskulinė reabilitacija<br />

(universiteto vadovėlis). Kaunas; 2001. p.<br />

138-141.<br />

Straipsnis gautas 2006 m. liepos 3 d.,<br />

aprobuotas 2006 m. spalio 27 d.<br />

Received July 03, 2006,<br />

accepted October 27, 2006<br />

3<strong>12</strong> <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

VIDINĖS MIEGO ARTERIJOS ENDARTEREKTOMIJA<br />

SENYVO AMŽIAUS LIGONIAMS<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

CAROTID ENDARTERECTOMY IN ELDERLY PATIENTS<br />

moksliniai tyrimai<br />

A. MEŠKAUSKIENĖ, V. GAIGALAITĖ, E. BARKAUSKAS<br />

Vilniaus universiteto Neurologijos <strong>ir</strong> neuroch<strong>ir</strong>urgijos klinikos Neuroangioch<strong>ir</strong>urgijos centras<br />

Center of Neurovascular Surgery, Clinic of Neurology and Neurosurgery, Vilnius University, Lithuania<br />

SANTRAUKA<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: miego arterijų endarterektomija,<br />

amžius, rizikos veiksniai, komplikacijos.<br />

DARBO TIKSLAS. Duomenys apie komplikacijų riziką<br />

vidinės miego arterijos endarterektomijos metu senyvo<br />

amžiaus ligoniams yra prieštaringi. Darbo tikslas buvo<br />

nustatyti, ar saugi ši operacija senyvo amžiaus žmonėms.<br />

LIGONIAI IR METODAI. Per 1995 – 2005 m. laikotarpį<br />

707 ligoniams atlikta vidinės miego arterijos endarterektomija,<br />

iš jų 98 ligoniams, kurių amžius buvo 75<br />

metai <strong>ir</strong> daugiau. Senyvo amžiaus ligonių klinikiniai,<br />

angiografiniai <strong>ir</strong> operacijos duomenys buvo palyginti<br />

su jaunesnių nei 75 metų ligonių duomenimis. Galutiniai<br />

analizės rezultatai rodo, kad buvo m<strong>ir</strong>ties atvejų<br />

<strong>ir</strong> naujai įvykusių insultų. Atsk<strong>ir</strong>ai dar vertinome sergamumą<br />

operaciniu miokardo infarktu.<br />

REZULTATAI. Tarp operuotų senyvo amžiaus ligonių<br />

74 ligoniai buvo 75 – 79 m., 20 ligonių – 80 – 84 m.,<br />

4 ligoniai – 85 – 92 m. Aterosklerozės rizikos veiksnių,<br />

tokių kaip rūkymas, arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas,<br />

tarp senyvo amžiaus ligonių nustatyta rečiau nei<br />

tarp jaunesnio amžiaus ligonių. Operaciniu miokardo<br />

infarktu senyvo amžiaus ligoniai s<strong>ir</strong>go dažniau nei jaunesni<br />

(2 proc. vs 0,8 proc., p

moksliniai tyrimai<br />

ĮVADAS<br />

Galvos smegenų insulto (GSI) rizika vyresniems nei<br />

75 metų ligoniams, sergantiems simptomine didelio<br />

laipsnio vidinės miego arterijos (VMA) stenoze, yra<br />

daug didesnė nei jaunesniems ligoniams ar ligoniams,<br />

sergantiems mažesnio laipsnio miego arterijos stenoze<br />

[1]. Vidinės miego arterijos endarterektomija (VMAE),<br />

perspėjant GSI, yra gerokai veiksmingesnė gydymo<br />

priemonė už gydymą vaistais, o operacijos nauda yra<br />

didesnė senyvo amžiaus ligoniams nei jaunesniems [2,<br />

3]. Tačiau VMAE vyresnio amžiaus asmenims dažnai<br />

siejama su padidėjusia m<strong>ir</strong>ties rizika <strong>ir</strong> dėl to neretai<br />

vengiama operuoti senyvo amžiaus ligonius [4, 5, 6,<br />

7]. Tuo tarpu ne visi autoriai sutinka su tokia nuomone.<br />

Keletas mokslinių tyrimų pateikė priešingus rezultatus.<br />

Jie nenustatė padidėjusios VMAE rizikos senyvo<br />

amžiaus žmonėms, netgi priešingai, pagyvenusių žmonių<br />

komplikacijų skaičius buvo mažesnis nei jaunesnių<br />

ligonių [1, 8, 9]. Taigi rezultatų įva<strong>ir</strong>ovė rodo, kad<br />

ligonio amžiaus <strong>ir</strong> VMAE komplikacijų ryšys yra ne<br />

visai aiškus.<br />

Darbo tikslas – įvertinti senyvo amžiaus ligonių vidinės<br />

miego arterijos endarterektomijos rezultatus, išsiaiškinti,<br />

ar solidus jų amžius (75 metai <strong>ir</strong> daugiau)<br />

yra operacijos rizikos veiksnys <strong>ir</strong> kuo sk<strong>ir</strong>iasi senyvo<br />

amžiaus ligonių klinikiniai, angiografijos <strong>ir</strong> operacijos<br />

duomenys nuo jaunesnio amžiaus ligonių.<br />

LIGONIAI IR METODAI<br />

Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės<br />

Angioch<strong>ir</strong>urgijos skyriuje per 1995 – 2005 metų<br />

laikotarpį padarytos 707 VMAE, iš jų 98 ligoniams<br />

(14 proc.), kurių amžius buvo 75 metai <strong>ir</strong> vyresni.<br />

Visi ligoniai iki operacijos buvo sąmoningi (pagal<br />

Glazgo skalę 15 balų), be smegenų edemos požymių,<br />

stabilios arba gerėjančios neurologinės būklės. Visiems<br />

ligoniams, išskyrus keturis, VMAE atlikta bendros<br />

anestezijos sąlygomis. Vidutinė anestezijos trukmė<br />

nev<strong>ir</strong>šijo 3 val., o operacijos – ne daugiau kaip 2 val.<br />

Operacijos metu smegenų kraujotaka kontroliuota<br />

naudojant transkranijinį doplerį. Tais atvejais, kai ligoniai<br />

netoleravo VMA užspaudimo, jie operuoti su vidiniu<br />

šuntu. Ligoniai p<strong>ir</strong>mą parą po operacijos gydyti<br />

intensyvios terapijos skyriuje. Čia visiems ligoniams<br />

buvo užrašyta EKG, o ats<strong>ir</strong>adus skausmams krūtinėje<br />

ar naujiems pakitimams EKG, atliktas troponino mėginys.<br />

Atsk<strong>ir</strong>ai analizavome visus miokardo infarkto<br />

atvejus. Po operacijos ligoniai stebėti ne ilgiau kaip<br />

savaitę, tačiau įvykus komplikacijai, jie buvo stebimi<br />

iki komplikacijos išnykimo ar būklės stabilizacijos. Li-<br />

gonių neurologinę būklę prieš <strong>ir</strong> po operacijos vertino<br />

neurologas. Pr<strong>ir</strong>eikus, buvo kartojamas ultragarsinis<br />

dvigubas skenavimas, angiografija <strong>ir</strong> galvos kompiuterinė<br />

tomografija. Galutiniai mūsų analizės rezultatai<br />

rodo, kad buvo operacijos komplikacijų, kurioms priskyrėme<br />

m<strong>ir</strong>tis <strong>ir</strong> naujus insultus.<br />

Ligoniai susk<strong>ir</strong>styti į dvi grupes pagal amžių: I grupę<br />

(n= 98) sudarė ligoniai, kurių amžius buvo 75 metai <strong>ir</strong><br />

daugiau, II grupę (n= 609) – ligoniai, kuriems buvo<br />

mažiau nei 75 metai. Prieš operaciją vertinti visų ligonių<br />

demografiniai rodikliai, taip pat galvos smegenų<br />

insulto rizikos veiksniai: arterinė hipertenzija (AH),<br />

rūkymas, vainikinių arterijų liga (VAL), periferinių arterijų<br />

okliuzinė liga (PAOL), cukrinis diabetas (CD),<br />

kraujo lipidai. Atsižvelgdami į neurologinę simptomatiką,<br />

ligonius susk<strong>ir</strong>stėme į simptominius <strong>ir</strong> besimptomius.<br />

Simptominių grupę sudarė ligoniai, kurie s<strong>ir</strong>go<br />

GSI ar praeinančiu smegenų išemijos priepuoliu operuojamos<br />

miego arterijos baseine. Besimptomių grupei<br />

priskyrėme ligonius, neturėjusių skundų <strong>ir</strong> židininių<br />

smegenų kraujotakos sutrikimo simptomų, kurie<br />

atitiktų operuojamos miego arterijos baseiną. Atsk<strong>ir</strong>ai<br />

vertinome operuotos <strong>ir</strong> priešingos pusės VMA stenozės<br />

dydį, o operacijos metu – laikino šunto poreikį <strong>ir</strong><br />

miego arterijos plokštelės struktūrą.<br />

STATISTINĖ ANALIZĖ. Duomenys buvo surinkti pagal<br />

iš anksto sudarytą programą <strong>ir</strong> kaupti kompiuterinėje<br />

duomenų bazėje (MS Excel). Mažoms ligonių grupėms<br />

palyginti naudotasi Fišerio tiksliuoju kriterijumi.Visais<br />

atvejais statistiškai reikšmingas lygmuo buvo mažiau<br />

kaip 0,05.<br />

REZULTATAI<br />

Per vienuolikos metų laikotarpį senyvo amžiaus ligonių<br />

VMAE skaičius svyravo nuo 6 proc. iki 25 proc.<br />

per metus. Per paskutinius ketverius metus išryškėjo<br />

endarterektomijų augimo tendencija vyresnio amžiaus<br />

žmonėms (1 pav.). Daugiausia išoperuota 75 – 79 m.<br />

amžiaus ligonių (76 proc.), 20 ligonių amžius buvo<br />

80 – 84 m., keturi ligoniai buvo vyresni nei 84 metų.<br />

Vyrų operuota 61 proc., moterų 39 proc. (1 lentelė).<br />

Vyresnių nei 75 metų moterų buvo statistiškai patikimai<br />

daugiau operuota nei moterų iki 75 metų amžiaus<br />

(p

pr oc<br />

30<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

1995<br />

1996<br />

1997<br />

1998<br />

1999<br />

2000<br />

2001<br />

2002<br />

2003<br />

2004<br />

2005<br />

1 pav. Vidinės miego arterijos endarterektomijos senyvo amžiaus<br />

žmonėms 1995–2005 m.<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

moksliniai tyrimai<br />

( 5 proc. vs 13 proc., p0,05).<br />

Pagyvenusių ligonių grupėje buvo 2,5 karto mažiau<br />

rūkančiųjų (26 proc. vs 63 proc. , p

moksliniai tyrimai<br />

2 LENTELĖ. VIDINĖS MIEGO ARTERIJOS ENDARTEREKTOMIJOS KOMPLIKACIJOS SKIRTINGO AMŽIAUS GRUPĖSE<br />

VMAE<br />

komplikacijos<br />

Amžius ≥75 m.<br />

n = 98<br />

Didelio laipsnio (ne mažiau kaip 90 proc.) VMA<br />

stenozė nustatyta 51 ligoniui, 70 - 89 proc. stenozė –<br />

32 ligoniams <strong>ir</strong> 4 ligoniams buvo mažesnė nei 69 proc.<br />

Priešingos VMA užakimas šiek tiek dažniau diagnozuotas<br />

jaunesniems, o didelio laipsnio abiejų VMA<br />

stenozė – abiejose grupėse vienodai. Senyvo amžiaus<br />

ligoniai, palyginti su jaunesniais, dažniau operuoti dėl<br />

galvos smegenų insulto ar praeinančio smegenų išemijos<br />

priepuolio, be to, jie dažniau operuoti dėl kritinės<br />

miego arterijos stenozės, tačiau tai nebuvo statištiškai<br />

patikimas sk<strong>ir</strong>tumas. Intraoperacinis vidinis šuntas<br />

naudotas abiejose amžiaus grupėse vienodai. Nors heterogeninės<br />

struktūros plokštelė miego arterijoje dažniau<br />

diagnozuota vyresnio amžius ligoniams, tačiau<br />

sk<strong>ir</strong>tumas taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas.<br />

Senyvo amžiaus grupėje komplikacijų patyrė moterys,<br />

operuotos dėl simptominės VMA stenozės,<br />

vyrams komplikacijų nepasitaikė (2 lentelė). Visas<br />

keturias ligones ištiko operacinis insultas, viena iš jų<br />

m<strong>ir</strong>ė. Komplikacijų nebuvo senyvo amžiaus ligoniams,<br />

operuotiems dėl besimptomės VMA stenozės. Bendras<br />

m<strong>ir</strong>čių <strong>ir</strong> insultų skaičius senyvo amžiaus grupėje<br />

buvo net mažesnis nei jaunesnių ligonių, tačiau statistiškai<br />

patikimo sk<strong>ir</strong>tumo nebuvo (4,0 proc. vs 4,7<br />

proc., p>0,05). Operaciniu miokardo infarktu senyvo<br />

amžiaus ligoniai s<strong>ir</strong>go ne dažniau nei jaunesni (2 proc.<br />

vs 0,8 proc., p>0,05) <strong>ir</strong> visai nepasitaikė m<strong>ir</strong>tinų MI.<br />

DISKUSIJA<br />

Pasaulyje VMAE skaičius nuolat auga [10]. Ši operacija<br />

populiarėja ne tik pagerėjus diagnostikai, bet vis<br />

daugiau operuojama besimptomių <strong>ir</strong> senyvo amžiaus<br />

ligonių [9, 10]. Literatūros duomenimis, pagyvenusio<br />

amžiaus ligonių VMAE skaičius siekia 14 - 24 proc.<br />

[2, 3, 8, 11]. Mūsų centre išoperuoti senyvo amžiaus<br />

ligoniai sudarė 14 proc. visų ligonių, kuriems padaryta<br />

VMAE. Rezultatai panašūs į literatūroje pateikiamus<br />

duomenis.<br />

Lietuvoje, kaip <strong>ir</strong> kitose pasaulio šalyse, vidutinė<br />

Amžius

pat<strong>ir</strong>ia daugiau nei jaunesni (7,8 proc. vs 1,8 proc.,<br />

p

moksliniai tyrimai<br />

sults of the MRC European Carotid Surgery Trial<br />

(ESCT). Lancet. 1998; 351: 1379-87.<br />

15. Barnet HJM, Taylor DW, Eliasziw M et al. Benefit<br />

of carotid endarterectomy in patients with symptomatic<br />

moderate or severe stenosis. The final results<br />

of the NASCET Collaborarative Group. N<br />

Engl J Med. 1998; 339: 1415-25.<br />

16. Young B., Moore W.S., Robertson J.T. et al. An<br />

analysis of perioperative surgical mortality and<br />

morbidity in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis<br />

Study. Stroke. 1996; 27: 2216-2224.<br />

17. Goldstein LB, Samsa GP, Matchar DB, Oddone<br />

EZ. Multicenter review of preoperative risk factors<br />

for endarterectomy for asymptomatic carotid<br />

artery stenosis. Stroke. 1998; 29: 750-753.<br />

18. Burns-Cox N, Campbell WB, Van Nimmen BAJ,<br />

Vacaeren PMK, Lucarotti M. Surgical care and<br />

outcome for patients in the<strong>ir</strong> nineties. Br J Surg.<br />

1997; 84: 496-498.<br />

19. Petty GW, Brown RDJ Jr, Whistmant JP, Sicks JD,<br />

O’Fallon WM et al. Survival and recurrence after<br />

f<strong>ir</strong>st cerebral infarction: a population-based study<br />

in Rochester Minnesita, 1975 through 1898. Neurology.<br />

1998; 50: 208-16.<br />

20. Launer LJ, Hofman A. Frequency and impact of<br />

neurologic diseases in the elderly of Europe: a collaborative<br />

study of population-based cohorts. Neurology.<br />

2000; 54 (supp): S1-3.<br />

21. Rothwell PM. Carotid endarterectomy and prevention<br />

of stroke in the very elderly. Lancet. 2001;<br />

357:1142-1143.<br />

Straipsnis gautas 2006 m. spalio 25 d.,<br />

aprobuotas 2006 m. lapkričio 22 d.<br />

Received October 25, 2006,<br />

accepted November 22, 2006<br />

318 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

NAUJI PIRMINĖS SUAUGUSIŲJŲ HIPOLAKTAZIJOS<br />

DIAGNOSTIKOS METODAI<br />

NEW DIAGNOSTIC METHODS FOR PRIMARY ADULT-TYPE HYPOLACTASIA<br />

SANTRAUKA<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: p<strong>ir</strong>minė suaugusiųjų hipolaktazija,<br />

laktozės toleravimo mėginys, genotipavimas, hipolaktazijos<br />

diagnostikos metodai.<br />

DARBO TIKSLAS. Įvertinti <strong>ir</strong> palyginti hipolaktazijos<br />

dažnį panaudojant du diagnostikos metodus: peroralinį<br />

laktozės toleravimo mėginį <strong>ir</strong> naują p<strong>ir</strong>minės<br />

suaugusiųjų hipolaktazijos genetinių žymenų tyrimą.<br />

Išanalizuoti <strong>ir</strong> palyginti hipolaktazijos dažnį priklausomai<br />

nuo t<strong>ir</strong>iamųjų lyties <strong>ir</strong> etninės priklausomybės.<br />

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI. 160 pacientų, s<strong>ir</strong>gusių<br />

lengvo ar vidutinio sunkumo laipsnio arterine<br />

hipertenzija, atliktas klinikinis tyrimas, peroralinis<br />

laktozės toleravimo mėginys <strong>ir</strong> dviejų DNR variantų,<br />

C/T-13910 <strong>ir</strong> G/A-22018, susijusių su p<strong>ir</strong>mine suaugusiųjų<br />

hipolaktazija, genotipavimas.<br />

REZULTATAI. Laktozės toleravimo mėginiu hipolaktazija<br />

diagnozuota 33 proc. pacientų, iš jų 30 proc.<br />

lietuvių, 44 proc. lenkų <strong>ir</strong> 34 proc. rusų. Su p<strong>ir</strong>mine<br />

suaugusiųjų hipolaktazija siejami C/C-13910 <strong>ir</strong> G/G-<br />

22018 DNR genotipai, atitinkamai nustatyti 48 proc.<br />

<strong>ir</strong> 42,5 proc. t<strong>ir</strong>iamųjų. Pacientams, kuriems sumažėjęs<br />

laktazės fermentinis aktyvumas, diagnozuotas laktozės<br />

toleravimo mėginiu, vieno nukleotido pakaitos C/C-<br />

13910 dažnis buvo 73,6 proc., o G/G-22018 – 64,2<br />

proc. C/C-13910 genotipas diagnozuotas 42,5 proc.<br />

lietuvių, 45 proc. rusų <strong>ir</strong> 68 proc. lenkų. Palyginti su<br />

laktozės toleravimo mėginiu, genotipavimo jautrumas<br />

svyravo nuo 64 proc. (G/A-22018 genotipas) iki 74<br />

proc. (C/T-13910 genotipas), o specifiškumas buvo<br />

panašus (63 proc. <strong>ir</strong> 64 proc.). Teigiamo rezultato prognostinės<br />

vertės buvo 50-51 proc., o neigiamo rezultato<br />

prognostinės vertės – 79-83 proc.<br />

IŠVADOS. Sergantiems arterine hipertenzija p<strong>ir</strong>minė<br />

suaugusiųjų hipolaktazija dažniau nustatoma genotipavimo<br />

būdu negu taikant laktozės toleravimo mėginį.<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

D. KALIBATIENĖ, S. VARVUOLYTĖ<br />

Vilniaus universiteto <strong>Medicinos</strong> fakultetas<br />

Vilnius University, Faculty of Medicine, Lithuania<br />

SUMMARY<br />

moksliniai tyrimai<br />

Danutė Kalibatienė<br />

danute.kalibatiene@mf.vu.lt<br />

KEY WORDS: Primary adult-type hypolactasia, lactose<br />

tolerance test, genotyping, diagnostic methods for<br />

hypolactasia.<br />

OBJECTIVES. To evaluate the DNA testing for two<br />

DNA variants, C/T-13910 and G/A-22018, upstream<br />

of the lactase gene, reported to be strongly associated<br />

with adult-type hypolactasia, by comparing with the<br />

lactose tolerance test, which is the clinical standard<br />

for the diagnosis of lactase non-persistence. To analyze<br />

and compare prevalence of hypolactasia in a sample on<br />

ethnical and gender basis.<br />

MATERIAL AND METHODS. One hundred and sixty<br />

patients with low or mild primary (essential) hypertension<br />

underwent clinical examination and lactose<br />

tolerance test (LTT). They were tested for two DNA<br />

variants, C/T -13910 and G/A-22018, associated with<br />

adult-type hypolactasia.<br />

RESULTS. The hypolactasia, estimated by LTT, rate<br />

in the sample was 33%. In ethnic groups, the prevalence<br />

of hypolactasia was found to be different: 30%<br />

in Lithuanian, 34% in Russian and 44% in Polish subgroups.<br />

Frequencies of two genotypes, C/C-13910 <strong>ir</strong><br />

G/G-22018, associated with primary adult type hypolactasia,<br />

were respectively 48% and 42.5%. The rate of<br />

C/C-13910 genotype in Lithuanian ethnic subgroup<br />

was 42.5%, in Russian – 45% and in Polish - 68%.<br />

Two single nucleotide polymorphisms, C/C-13910<br />

and G/G-22018, were detected in 73.6% and 64.2%<br />

cases of low lactase activity detected by LTT. Sensitivity,<br />

specificity, positive and negative predictive values<br />

were for C/C-13910 genotyping were 74%, 64%,<br />

51%, respectively, and 83.1%, and for G/G-22018 genotyping<br />

64%, 63% , 50% and 79.3%, respectively.<br />

CONCLUSIONS. The primary adult-type hypolactasia<br />

rate, detected by genotyping, is higher than determi-<br />

319

moksliniai tyrimai<br />

C/C-13910 genotipas geriau koreliuoja su hipolaktazija,<br />

diagnozuota laktozės toleravimo mėginiu, nei G/<br />

G-22018 genotipas. P<strong>ir</strong>minės suaugusiųjų hipolaktazijos<br />

genotipo dažnis nesutampa su funkciniu laktazės<br />

aktyvumo sumažėjimo fenotipu. Remiantis statistine<br />

analize, nustatyta, kad hipolaktazijos dažnis t<strong>ir</strong>iamojoje<br />

populiacijoje nepriklausė nuo t<strong>ir</strong>iamųjų lyties <strong>ir</strong><br />

tautybės.<br />

ĮVADAS<br />

Laktozės (pieno cukraus) netoleravimas suaugusiems<br />

asmenims dažniausiai būna p<strong>ir</strong>minis dėl genetiškai<br />

užprogramuoto plonosios žarnos absorbcinių enterocitų<br />

mikrogaurelių membraninio fermento laktazės<br />

florizinhidrolazės (angl. lactase-phlorizin-hydrolase,<br />

LPH)(EC 3.2.1.62/108), aktyvumo sumažėjimo (hipolaktazijos).<br />

Plonosios žarnos gleivinės morfologinė<br />

struktūra <strong>ir</strong> kitų fermentų aktyvumas išlieka nepakitę<br />

[1, 2, 3, 4, 5].<br />

P<strong>ir</strong>minė suaugusiųjų hipolaktazija (PSH) Europos<br />

šalyse paplitusi nuo 4 iki 60 proc., o kai kuriose Azijos<br />

populiacijose iki 90-100 proc. [1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10,<br />

11, <strong>12</strong>]. Lietuvoje, remiantis D. Kalibatienės 1983-<br />

1994 metais atliktų epidemiologinių tyrimų duomenimis,<br />

vidutiniškai 34 proc. šalies suaugusių gyventojų<br />

yra sumažėjęs plonosios žarnos fermento laktazės aktyvumas<br />

[13, 14].<br />

Daug rečiau suaugusiesiems pasitaiko antrinė hipolaktazija<br />

dėl plonosios žarnos gleivinės pažeidimo, kurį<br />

gali sukelti infekciniai <strong>ir</strong> neinfekciniai uždegimai [15,<br />

16, 17, 18, 19, 20, 21], kai kurios cheminės medžiagos<br />

[22], radiacinis poveikis [23] <strong>ir</strong> kiti veiksniai. Sumažėja<br />

ne tik laktazės, bet <strong>ir</strong> kitų fermentų aktyvumas, pakinta<br />

plonosios žarnos gleivinės morfologija. Pasveikus<br />

fermentų, tarp jų <strong>ir</strong> laktazės, aktyvumas dažniausiai atsinaujina<br />

[15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].<br />

Kai kurių autorių nuomone, PSH yra viena iš dažniausių<br />

v<strong>ir</strong>škinimo sistemos patologinių būklių, su kuriomis<br />

tenka susidurti šeimos gydytojui. Apie trečdalį<br />

nespecifinių abdominalinių skausmų galima paaiškinti<br />

laktozės netoleravimu [2, 5]. Taigi praktikos gydytojams<br />

labai svarbi tiksli <strong>ir</strong> paprasta PSH diagnostika.<br />

Šiuo metu PSH diagnozuojama remiantis išsamia apklausa,<br />

fiziniu ištyrimu <strong>ir</strong> laboratorinių diagnostinių<br />

metodų pritaikymu. Laktozės netoleravimo požymiai<br />

dažniausiai susiję su v<strong>ir</strong>škinimo traktu – tai viduriavimas,<br />

pilvo pūtimas <strong>ir</strong> tempimas, pagausėjęs dujų išsiskyrimas<br />

<strong>ir</strong> raižantys pilvo skausmai, ypač būdingi<br />

ned by lactose tolerance test in patients with hypertension.<br />

The correlation of C/C-13910 genotyping results<br />

with the lactose tolerance test is higher in comparison<br />

with G/G-22018 genotyping. The frequency of primary<br />

adult-type hypolactasia genotype is different from<br />

prevalence of functional hypolactasia phenotype. The<br />

frequency of adult-type hypolactasia in the examined<br />

population was not reliant on gender and nationality.<br />

vaikams [13, 19]. Simptomai dažniausiai vidutiniai<br />

išreikšti, nespecifiški <strong>ir</strong> itin individualūs. Remiantis<br />

anamneze, ne visuomet galima nustatyti hipolaktaziją,<br />

nes panašūs simptomai pas<strong>ir</strong>eiškia sergant <strong>ir</strong> kitomis<br />

v<strong>ir</strong>škinimo trakto ligomis.<br />

Apie fermento laktazės aktyvumą sprendžiama pasitelkiant<br />

netiesioginius tyrimo metodus: laktozės toleravimo<br />

mėginį (LTM), įvertinant glikeminės kreivės<br />

pakilimą, ar vandenilio dujų koncentracijos iškvepiamame<br />

ore matavimo rezultatus, taip pat invazinę plonosios<br />

žarnos gleivinės biopsijos procedūrą biopsinės<br />

medžiagos bandinyje biochemiškai įvertinant laktazės<br />

fermentinį aktyvumą [24]. Dažniausiai plonosios žarnos<br />

fermento laktazės aktyvumui įvertinti taikomas<br />

laktozės toleravimo mėginys dėl jo pakankamai didelio<br />

specifiškumo (iki 96 proc.) <strong>ir</strong> jautrumo (iki 94 proc.)<br />

bei palyginti nesudėtingo atlikimo ambulatorinėmis<br />

sąlygomis [1, 2, 25, 26].<br />

Laktazės geno (LCT *603202), esančio 2q21-22<br />

chromosomoje, visa egzoninė seka <strong>ir</strong> struktūra buvo<br />

žinoma jau 1991 m. [27]. Tačiau laktazės fermentinio<br />

aktyvumo pokyčių priežastinis mechanizmas nebuvo<br />

visai aiškus [28]. Prieš keletą metų suomių mokslininkų<br />

grupė atliko kelių mikropalydovinių žymenų, esančių<br />

laktazės geno kaimynystėje, paveldimumo tyrimą.<br />

Panaudojant sankibos, nepusiausv<strong>ir</strong>os sankibos <strong>ir</strong> haplotipų<br />

analizę, buvo išt<strong>ir</strong>tos suomių šeimos, kurias sudarė<br />

apie 200 narių [29, 30, 31]. Remiantis nepusiausv<strong>ir</strong>os<br />

sankibos <strong>ir</strong> haplotipo analize, su laktazės persistavimu/nepersistavimu<br />

susijęs regionas galėjo būti<br />

susiaurintas iki 47 kilobazių dydžio fragmento laktazės<br />

geno išorėje. Suomių šeimos narių su laktazės persistavimo<br />

<strong>ir</strong>/ar laktazės nepersistavimo haplotipais šios srities<br />

sekų palyginimas leido aptikti <strong>ir</strong> identifikuoti dvi<br />

vieno nukleotido pakaitas: citoziną (C) į timidiną (T)<br />

bei guaniną (G) į adenoziną (A), kurios yra nutolusios<br />

per 13910 <strong>ir</strong> 22018 bazių porų nuo laktazės geno.<br />

Laktazės aktyvumo <strong>ir</strong> laktazės/sukrazės santykio<br />

įvertinimas daugiau nei 200 biopsinės medžiagos ban-<br />

320 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

dinių, gautų iš etniniu požiūriu sk<strong>ir</strong>tingų populiacijų<br />

narių, atskleidė, kad C/C-13910 genotipas daugiau susijęs<br />

su p<strong>ir</strong>mine suaugusiųjų hipolaktazija, tuo tarpu<br />

C/T-13910 <strong>ir</strong> T/T-13910 genotipai siejosi su laktazės<br />

aktyvumo persistavimu [29]. Šis ryšys buvo patv<strong>ir</strong>tintas<br />

ištyrus dar 600 DNR bandinių, išsk<strong>ir</strong>tų iš biopsinės<br />

žarnyno medžiagos, lygiagrečiai įvertinus disacharidazių<br />

aktyvumą <strong>ir</strong> laktazės/sukrazės santykį [29, 32,<br />

33]. Keliose populiacijose, tarp jų suomių, prancūzų,<br />

jutų <strong>ir</strong> somaliečių, molekuliniais biologiniais tyrimais<br />

nustatytas C/C-13910 genotipo dažnis buvo panašus į<br />

anksčiau skelbtus p<strong>ir</strong>minės suaugusiųjų hipolaktazijos<br />

paplitimo duomenis [29, 31, 32].<br />

Laktazės fermentinio aktyvumo ryšys su C/C-13910<br />

genotipu [29], genominės srities su C/T-13910 variantu<br />

funkcinis aktyvumas [34] <strong>ir</strong> molekulinių epidemiologinių<br />

tyrimų duomenys reiškia [29], kad C/T-13910 varianto<br />

genotipavimas gali būti naudojamas kaip p<strong>ir</strong>minio<br />

patikimumo tyrimas klinikinėje praktikoje [31].<br />

TYRIMO TIKSLAS buvo įvertinti <strong>ir</strong> palyginti hipolaktazijos<br />

dažnį panaudojant du diagnostikos metodus: peroralinį<br />

laktozės toleravimo mėginį <strong>ir</strong> naują p<strong>ir</strong>minės<br />

suaugusiųjų hipolaktazijos genetinių žymenų tyrimą.<br />

Išanalizuoti <strong>ir</strong> palyginti hipolaktazijos dažnį priklausomai<br />

nuo t<strong>ir</strong>iamųjų lyties <strong>ir</strong> etninės priklausomybės.<br />

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI<br />

Tyrimas atliktas 2003 – 2005 metais UAB „Fermentas“<br />

Mokslinių tyrimų centre <strong>ir</strong> dviejose Vilniaus miesto<br />

p<strong>ir</strong>minės sveikatos priežiūros įstaigose: UAB Baltupių<br />

šeimos medicinos centre <strong>ir</strong> Centro poliklinikos VšĮ<br />

Naujamiesčio filiale. Tyrimo dalyviai, registruoti minėtose<br />

medicinos įstaigose pacientai, buvo išsamiai supažindinti<br />

su tyrimo tikslais, galimomis komplikacijomis<br />

<strong>ir</strong> nauda. Pareiškę norą dalyvauti tyrime pacientai<br />

užpildė <strong>ir</strong> pas<strong>ir</strong>ašė informuoto asmens sutikimo formą.<br />

Lietuvos bioetikos komitetas išdavė leidimą tyrimui.<br />

Leidimo <strong>Nr</strong>.23 (2003-03-10).<br />

Įtraukimo į tyrimą kriterijai: abiejų lyčių, vyresni<br />

nei 18 metų amžiaus asmenys, sergantys lengvo ar vidutinio<br />

sunkumo laipsnio arterine hipertenzija.<br />

Ekskliudavimo kriterijai: sunkios eigos arterinė hipertenzija,<br />

kitos lėtinės š<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagyslių sistemos,<br />

plaučių, inkstų, kepenų, v<strong>ir</strong>škinimo trakto ligos dekompensacijos<br />

fazėje (dėl galimo poveikio plonosios<br />

žarnos gleivinei <strong>ir</strong> organizmo metabolizmui), sveikatos<br />

sutrikimai ar jų gydymo metodai, galintys trikdyti<br />

laktozės toleravimo mėginio atlikimą <strong>ir</strong> lemti jo rezultatus,<br />

pavyzdžiui, gliukozės tolerancijos sutrikimas ar<br />

cukrinis diabetas, antibiotikų vartojimas.<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

moksliniai tyrimai<br />

Iš viso išt<strong>ir</strong>ta 160 asmenų, 32 – 79 metų, amžiaus<br />

vidurkis – 55,77±9,330 metų. Iš jų 114 moterų (71,3<br />

proc.) <strong>ir</strong> 46 vyrai (28,8 proc.). Moterų amžiaus vidurkis<br />

– 55,98±9,339 metų , o vyrų – 55,24±9,388 metų<br />

(p=0.65).<br />

Visiems t<strong>ir</strong>iamiesiems atliktas klinikinis tyrimas,<br />

peroralinis laktozės toleravimo mėginys <strong>ir</strong> nustatyti<br />

genetiniai hipolaktazijos žymenys.<br />

KLINIKINIS TYRIMAS<br />

Atlikta visų t<strong>ir</strong>iamųjų anketinė apklausa <strong>ir</strong> įprastas<br />

klinikinis sveikatos būklės įvertinimas. Anketoje<br />

tyrimo dalyviai pateikė nusiskundimus dėl sveikatos,<br />

duomenis apie lėtines ligas, vartojamus medikamentus.<br />

Grupė klausimų buvo sk<strong>ir</strong>ta nustatyti hipolaktazijos<br />

klinikiniams požymiams (pieno <strong>ir</strong> jo produktų<br />

netoleravimo simptomams), v<strong>ir</strong>škinimo sutrikimams,<br />

kitų ligų, galinčių paveikti v<strong>ir</strong>škinimo procesus, mitybos<br />

įpročių išaiškinimui. Dalis klausimų buvo sk<strong>ir</strong>ta<br />

t<strong>ir</strong>iamųjų etninei priklausomybei nustatyti išaiškinant<br />

gimimo vietą (šalį, rajoną, apylinkę, kaimą) bei gimtąją<br />

kalbą <strong>ir</strong> tarmę paties t<strong>ir</strong>iamojo bei jo tėvų <strong>ir</strong> senelių.<br />

Prie anketos pateiktas ats<strong>ir</strong>adusių po mėginio laktozės<br />

netoleravimo simptomų registracijos klausimynas.<br />

LAKTOZĖS TOLERAVIMO MĖGINYS (LTM)<br />

Mėginys buvo atliekamas visiems tyrimo dalyviams<br />

tarp 7 <strong>ir</strong> 9 val. ryto po 10 – <strong>12</strong> valandų trukusios naktinės<br />

nevalgymo pertraukos. Gliukomačiu Acutrend<br />

GCT (Rosche laboratoric diagnostics) buvo matuojama<br />

gliukozės koncentracija kapiliariniame kraujyje nevalgius<br />

<strong>ir</strong> tris kartus per vieną valandą kas 20 min. išgėrus<br />

16,7 proc. 300 ml vandeninio laktozės t<strong>ir</strong>palo. Pagal<br />

gautus gliukozės koncentracijos kapiliariniame kraujyje<br />

matavimų rezultatus buvo vertinamas glikeminės<br />

kreivės pakilimas. Remiantis literatūros duomenimis,<br />

glikeminės kreivės pakilimas, nev<strong>ir</strong>šijantis 1,1 mmol/l,<br />

sietinas su žymiu plonosios žarnos fermento laktazės<br />

aktyvumo sumažėjimu, didesnis nei 1,7 mmol/l – su<br />

dideliu laktazės aktyvumu, o įsiterpiantis į intervalą<br />

nuo 1,1 iki 1,7 mmol/l – su vidutiniškai sumažėjusiu<br />

laktazės aktyvumu [33].<br />

PIRMINĖS SUAUGUSIŲJŲ HIPOLAKTAZIJOS GENETINIŲ<br />

ŽYMENŲ TYRIMAS<br />

Genotipavimą sudarė keletas etapų: DNR išskyrimas<br />

iš kraujo bandinių <strong>ir</strong> gautų rezultatų kontrolė,<br />

polimerazės grandininės reakcijos (PGR) atlikimas <strong>ir</strong><br />

gauto produkto kontrolė bei vieno nukleotido pakaitų<br />

C/C-13910, C/T-13910, T/T-13910, G/G-22018, G/A-<br />

321

moksliniai tyrimai<br />

22018 <strong>ir</strong> A/A-22018 detekcija pritaikant SNaPIT technologiją<br />

[35, 36].<br />

DNR IŠSKYRIMAS IŠ KRAUJO BANDINIŲ IR GAUTŲ<br />

REZULTATŲ KONTROLĖ<br />

Tyrimo dalyvių genominės DNR išskyrimas atliktas<br />

panaudojant genominės DNR išgryninimo rinkinį<br />

(#K05<strong>12</strong>, UAB „Fermentas“, Lietuva) <strong>ir</strong> vadovaujantis<br />

su rinkiniu pateikiamu eksperimentiniu protokolu. Išsk<strong>ir</strong>tos<br />

DNR kiekio įvertinimui ultravioletinėje šviesoje<br />

taikėme valandą trunkančią elektroforezę ant 1<br />

proc. agarozės gelio <strong>12</strong>0 voltų įtampos sąlygomis TAE<br />

buferyje, kurio pH=8.0.<br />

PRADMENYS<br />

Diagnostiniai (žymėtieji) <strong>ir</strong> nediagnostiniai (reversiniai)<br />

pradmenys parinkti su UAB „Fermentas“ įdiegtos<br />

pradmenų sukūrimo programos pagalba. Diagnostiniai<br />

pradmenys: 1) G/A – MCM6-G/A 5`FAM(6–FAM)<br />

5`-TGG-GAC-AAA-GGT-GTG-AGC-CAC-CG-3`,<br />

2) C/T- MCM6-C/T(3) 5`FAM(6–FAM) 5’-GCT-<br />

GGC-AAT-ACA-GAT-AAG-ATA-ATG-T-3. Pradmenys<br />

užsakyti iš MWG – Biotech –AG.<br />

Nediagnostiniai pradmenys: 1) G/A – tolimesni<br />

MCM6 rev-G/A(5) CAA-TCT-TGG-CTC-AAT-<br />

GCA-GCC-TCC-AC <strong>ir</strong> artimesni MCM6 rev-G/<br />

A(2) GCT-GGA-GCT-TTG-ATG-TTG-GCT-GAT,<br />

2) C/T – MCM6 rev-C/T(6) CGT-TAA-TAC-CCA-<br />

CTG-ACC-TAT-CC.<br />

POLIMERAZĖS GRANDININĖ REAKCIJA (PGR)<br />

Bendras atliekamų PGR reakcijų tūris buvo 20 µl.<br />

PGR mišinio sudedamosios dalys: 7,9 µl dejonizuoto<br />

H20, 2 µl 10X Taq buferio, 2 µl 0,2 µM diagnostinio<br />

pradmens, 2 µl 0,2 µM nediagnostinio pradmens, 2 µl<br />

2mM dNTP (GAUC) mišinio, 1,6 µl 25 mM MgCl2,<br />

0,5 µl TaqDNR polimerazės (1,25U/50 µl) (produktai<br />

iš #K2001CodeRed genotipavimo rinkinio, UAB<br />

„Fermentas”, Lietuva), t<strong>ir</strong>iamoji DNR 2 µl (0,5-5 ng/<br />

µl). Po DNR fragmento su C/T-13910 amplifikacijos<br />

gaunamas 390 bp ilgio PGR produktas. DNR sekos su<br />

G/A polimorfizmu fragmentai, panaudojant tolimesnius<br />

pradmenis, buvo reamplifikuoti. Po DNR fragmento<br />

su G/A-22018 amplifikacijos gaunamas 477 bp<br />

ilgio PGR produktas.<br />

PGR PRODUKTO SKAIDYMAS<br />

Siekiant tinkamai paruošti padaugintus DNR fragmentus<br />

tolesniam tyrimui, PGR produktai buvo išvalyti<br />

<strong>ir</strong> suskaidyti, atsk<strong>ir</strong>iant nuo pradmenų <strong>ir</strong> kitų galimų<br />

priemaišų. Buvo ruošiamas mišinys iš PGR produkto,<br />

16 µl H2O <strong>ir</strong> 1 µl Exo1. Po atitinkamo terminio poveikio<br />

filtruojamas per specialią kolonėlę AutoSeqG-50<br />

(Amersham Biosciences, JAV). Taip išvalyto 10 µl PGR<br />

produkto toliau skaidoma panaudojant 1µl UDG, o<br />

po to <strong>ir</strong> AP (visi fermentai iš #K2001CodeRed genotipavimo<br />

rinkinio, UAB „Fermentas”, Lietuva).<br />

DIAGNOSTINIŲ FRAGMENTŲ ANALIZĖ<br />

Diagnostinei fragmentų analizei arba vieno nukleotido<br />

pakaitos (VNP) nustatymui buvo naudojamas<br />

ABI PRISM 310 (Applied Biosystems, JAV) genetinis<br />

analizatorius. Diagnostiniai fragmentai (1µl išvalyto<br />

PGR produkto) sumaišomi su <strong>12</strong> µl ROX mišinio.<br />

ROX yra vidinis dydžio standartas. Dėl jo yra pasiekiamas<br />

ypač aukštas tikslumas. ROX mišinio sudėtyje yra<br />

20, 29, 33, 38, 42, 47, 50, 60 <strong>ir</strong> 70 nukleotidų ilgio<br />

fragmentai. Diagnostiniai fragmentai buvo t<strong>ir</strong>iami taikant<br />

argoninio joninio lazerio indukuotą fluorescentinę<br />

kapiliarinę elektroforezę. Proceso optimizavimui<br />

panaudota po 1-2 µl polimero POP-4, kaip separacinės<br />

matricos analizuojamų fragmentų pavyzdžiams<br />

atsk<strong>ir</strong>ti kapiliare.<br />

Elektroforezės tęsėsi 24 min. 60°C temperatūroje<br />

15000 voltų įtampos sąlygomis. Elektroforezės metu<br />

fiksuojamas fluorescencijos intensyvumas kaip laiko <strong>ir</strong><br />

bangos ilgio funkcija. Po korekcijos fluorescuojantys<br />

pikai yra spalviškai koduojami <strong>ir</strong> pateikiami kaip pikai<br />

elektroforegramoje (1 pav.). GeneScan®Analysis Software<br />

programos algoritmai automatiškai atpažįsta <strong>ir</strong><br />

įvertina kiekvieno piko dydį pagal vidinį standartą, pateikdami<br />

informaciją apie piko plotą <strong>ir</strong> aukštį grafiko<br />

1 pav. PGR amplifikuotų DNR mišinių su sk<strong>ir</strong>tingais pradmenimis<br />

elektroforezės 1 proc. agarozės gelyje vaizdas.<br />

322 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

A.<br />

B.<br />

C.<br />

2 pav. Vieno nukleotido pakaitų pikai (mėlyna linija) elektroforegramose:<br />

A - T/T-13910 genotipas; B - C/C-13910 genotipas; C - C/T-13910<br />

genotipas.<br />

<strong>ir</strong> lentelės forma (2 pav.). Kiekviena VNP alelė, esanti<br />

diagnostiniame fragmente, yra tam tikro ilgio. Homozigotinio<br />

bandinio atveju stebimas vienas tam tikro<br />

ilgio fragmentas. Heterozigotinio bandinio atveju yra<br />

stebimi du tam tikro ilgio diagnostiniai fragmentai.<br />

STATISTINĖ DUOMENŲ ANALIZĖ<br />

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programų<br />

paketą „SPSS 11.0 for Windows“ (SPSS, Chicago,<br />

Ill., USA). Atlikta koreliacinė <strong>ir</strong> variacinė analizė,<br />

apskaičiuoti aritmetiniai vidurkiai, standartinis nuokrypis,<br />

pasikliautinasis intervalas. Rodiklių vidurkių<br />

hipotezei tikrinti apskaičiuotas Student’o (t) kriterijus.<br />

Sk<strong>ir</strong>tumai laikyti statistiškai reikšmingais, jeigu paklaidos<br />

tikimybės reikšmė p

moksliniai tyrimai<br />

1 LENTELĖ. VIENO NUKLEOTIDO PAKAITŲ (VNP), SUSIJUSIŲ SU SKIRTINGU LAKTAZĖS FERMENTINIU AKTYVUMU,<br />

DETEKCIJOS IR LAKTOZĖS TOLERAVIMO MĖGINIO (LTM) REZULTATAI<br />

VNP T<strong>ir</strong>iamieji<br />

(n=160) proc.<br />

proc. <strong>ir</strong> G/G-22018 – 37,5 proc. Rusų grupėje rezultatai<br />

panašūs: C/C-13910 – 44,7 proc. <strong>ir</strong> G/G-22018 – 39,5<br />

proc. Lenkų grupėje PSH genetinių žymenų dažniai<br />

buvo daug aukštesni: C/C-13910 - 68,0 proc. <strong>ir</strong> G/G-<br />

22018 – 60,0 proc. Taigi genotipavimo būdu hipolaktazija<br />

buvo dažniau nustatoma negu taikant laktozės<br />

toleravimo mėginį. Be to, hipolaktazija buvo diagnozuojama<br />

dažniau taikant C/C-13910 žymenį negu G/<br />

G-22018 (2 lentelė).<br />

Palyginus genetinių žymenų dažnį asmenims, sergantiems<br />

hipolaktazija <strong>ir</strong> normolaktazija, diagnozuota<br />

LTM, paaiškėjo, kad tik maždaug dviem trečdaliams<br />

asmenų su sumažėjusiu laktazės fermentiniu aktyvumu,<br />

nustatytu LTM, buvo randami genetiniai hipolaktazijos<br />

žymenys C/C-13910 <strong>ir</strong> G/G-22018, atitinka-<br />

LTM nustatyta hipolaktazija<br />

(n=53)<br />

LTM nustatyta normolaktazija<br />

(n=117)<br />

n proc. n proc.<br />

C/C-13910 77 48,1 39 73,6 38 35,5<br />

C/T-13910 68 42,5 11 20,8 57 53,3<br />

T/T-13910 15 9,4 3 5,7 <strong>12</strong> 11,2<br />

G/G-22018 68 42,5 34 64,2 34 31,8<br />

G/A-22018 74 46,3 16 30,2 58 54,2<br />

A/A-22018<br />

n – absoliutus išt<strong>ir</strong>tųjų skaičius<br />

18 11,3 3 5,7 15 14<br />

2 LENTELĖ. HIPOLAKTAZIJOS DAŽNIS ETNINĖSE GRUPĖSE, NUSTATYTAS GENOTIPAVIMU IR LAKTOZĖS TOLERAVIMO<br />

MĖGINIU (LTM)<br />

Etninė grupė<br />

Bendras<br />

t<strong>ir</strong>iamųjų<br />

skaičius<br />

Hipolaktazija, nustatyta genotipavimu<br />

C/C-13910<br />

genotipas<br />

G/G-<br />

22018 genotipas<br />

Hipolaktazija, nustatyta<br />

LTM<br />

n proc. n proc. n proc.<br />

Lietuviai 80 34 42,5 30 37,5 24 30,0<br />

Rusai 38 17 44,7 15 39,5 13 34,2<br />

Lenkai 25 17 68,0 15 60,0 <strong>12</strong> 44,4<br />

Kiti 17 9 52,9 8 47,1 4 29,4<br />

Iš viso 160 77 48,1 68 42,5 53 33,1<br />

n – absoliutus išt<strong>ir</strong>tųjų skaičius<br />

mai 73,6 proc. <strong>ir</strong> 64,2 proc. Tačiau asmenims, kuriems<br />

LTM buvo neigiamas, taip pat buvo nustatomi PSH<br />

genetiniai žymenys maždaug vienam trečdaliui t<strong>ir</strong>iamųjų<br />

(C/C-13910 – 35,5 proc., o G/G-22018 – 31,8<br />

proc.). Be to, asmenims su C/T-13910 <strong>ir</strong> T/T-13910 genotipais<br />

teigiamo LTM dažnis skyrėsi – buvo stebima<br />

jo mažėjimo tendencija. Pacientai su C/T-13910 genotipu<br />

netoleravo laktozės 20,8 proc. atvejų, o su T/T-<br />

13910 genotipu – 5,7 proc. atvejų. Tas pats pasakytina<br />

<strong>ir</strong> apie kitą DNR variantą – G/A-22018: Laktozės netoleravo<br />

30,2 proc. t<strong>ir</strong>iamųjų su G/A-22018 genotipu <strong>ir</strong><br />

5,7 proc. su A/A-22018 genotipu.<br />

Įvertinę gautus duomenis, apskaičiavome dviejų<br />

DNR variantų, C/T-13910 <strong>ir</strong> G/A-22018, jautrumą,<br />

specifiškumą, teigiamo rezultato prognostinę vertę,<br />

324 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

3 LENTELĖ. HIPOLAKTAZIJOS DIAGNOSTIKOS METODŲ PALYGINAMASIS ĮVERTINIMAS<br />

Palyginamasis<br />

metodas<br />

C/T-13910<br />

varianto genotipavimas<br />

G/A-22018<br />

varianto genotipavimas<br />

G/A-22018<br />

varianto genotipavimas<br />

Bazinis<br />

metodas<br />

Laktozės tolerancijosmėginys<br />

Laktozės tolerancijosmėginys<br />

C/T-13910<br />

varianto genotipavimas<br />

neigiamo rezultato prognostinę vertę <strong>ir</strong> teigiamą tikėtinumo<br />

proporciją, lygindami su laktozės toleravimo<br />

mėginiu (3 lentelė).<br />

Nustatyta, kad genetinių metodų jautrumo reikšmės<br />

svyravo nuo 64 proc. (G/A-22018 varianto genotipavimas)<br />

iki 74 proc. (C/T-13910 varianto genotipavimas),<br />

o specifiškumas abiem atvejais buvo panašus (atitinkamai<br />

63-64 proc.). Teigiamo rezultato prognostinės<br />

vertės buvo 50-51 proc., o neigiamo rezultato prognostinės<br />

vertės svyravo nuo 79,3 proc. iki 83,1 proc.<br />

C/T-13910 varianto genotipavimo ryšys su hipolaktazija,<br />

nustatyta LTM būdu, yra stipresnis nei taikant<br />

G/A-22018 varianto genotipavimą. Po palyginamosios<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

Jautrumas<br />

74<br />

proc.<br />

64<br />

proc.<br />

96<br />

proc.<br />

Specifiškumas<br />

3 pav. Maksimalaus gliukozės koncentracijos padidėjimo<br />

kraujo serume laktozės tolerancijos mėginio metu reikšmių<br />

pasisk<strong>ir</strong>stymas C/T <strong>ir</strong> T/T genotipus (n=83) bei C/C genotipą<br />

turinčių (n=77) tyrimo dalyvių grupėse (p=0,000).<br />

Teigiamo<br />

rezultato<br />

prognostinė<br />

vertė<br />

Neigiamo<br />

rezultato<br />

prognostinė<br />

vertė<br />

moksliniai tyrimai<br />

Teigiama tikėtinumo<br />

proporcija<br />

(95 proc. pasikliautinis<br />

lygmuo)<br />

64 proc. 51 proc. 83,1 proc. 2,07<br />

(1,53 - 2,8)<br />

63 proc. 50 proc. 79,3 proc. 2,02<br />

(1,43 - 2,84)<br />

91 proc. 89 proc. 97 proc. 11,00<br />

(6,67 – 18)<br />

DNR variantų genotipavimo <strong>ir</strong> LTM rezultatų analizės<br />

galima teigti, kad asmenims, sergantiems LTM būdu<br />

nustatyta hipolaktazija, kiek dažniau nei du kartus bus<br />

nusta<strong>tomas</strong> PSH genotipas nei tiems, kuriems LTM<br />

būdu nustatyta normolaktazija.<br />

Atlikus maksimalaus gliukozės koncentracijos padidėjimo<br />

palyginimą dviejose t<strong>ir</strong>iamųjų grupėse (p<strong>ir</strong>moje<br />

asmenys, turintys C/C-13910 arba G/G-22018<br />

genotipą, antroje – su C/T-13910 <strong>ir</strong> T/T-13910 arba<br />

su G/A-22018 bei A/A-22018 genotipu), nustatyta, kad<br />

maksimalūs gliukozės koncentracijos pokyčiai statistiškai<br />

reikšmingai skyrėsi minėtose t<strong>ir</strong>iamųjų grupėse<br />

(p=0,000) (3 <strong>ir</strong> 4 pav.).<br />

4 pav. Maksimalaus gliukozės koncentracijos padidėjimo<br />

kraujo serume laktozės tolerancijos mėginio metu reikšmių<br />

pasisk<strong>ir</strong>stymas G/A <strong>ir</strong> A/A genotipus (n=92) bei G/G genotipą<br />

turinčių (n=68) tyrimo dalyvių grupėse (p=0,000).<br />

325

moksliniai tyrimai<br />

REZULTATŲ APTARIMAS<br />

Tyrimo metu nustatytas hipolaktazijos dažnis atsk<strong>ir</strong>ose<br />

etninėse grupėse: lenkų – 44 proc., rusų – 34,2<br />

proc. <strong>ir</strong> lietuvių – 30 proc. koreliuoja su 1984-1994<br />

metais D. Kalibatienės atlikto epidemiologinio hipolaktazijos<br />

tyrimo duomenimis. Epidemiologinio tyrimo<br />

metu nustatytas sumažėjęs plonosios žarnos fermento<br />

laktazės aktyvumas 34 proc. praktiškai sveikų<br />

šalies gyventojų, iš jų 32 proc. lietuvių, 42 proc. lenkų<br />

<strong>ir</strong> 21 proc. rusų [13, 14]. Remiantis literatūros duomenimis<br />

[1, 2, 3, 20, 21, 37], Europoje hipolaktazijos<br />

paplitimas mažiausias (iki 10 proc.) yra Vakarų Europos<br />

teritorijoje prie Baltijos <strong>ir</strong> Šiaurės jūrų. Lietuvos<br />

gyventojams nustatytas gana didelis p<strong>ir</strong>minės suaugusiųjų<br />

hipolaktazijos dažnis, be to, sk<strong>ir</strong>tingas atsk<strong>ir</strong>ose<br />

etninėse grupėse.<br />

Nemažas hipolaktazijos paplitimas randamas <strong>ir</strong><br />

kai kuriose kitose Vidurio Europos šalyse. Vokietijoje<br />

hipolaktazijos dažnis svyruoja nuo 6-9 proc. šiaurės<br />

vakaruose iki 22-23 proc. rytuose <strong>ir</strong> pietuose [8],<br />

Austrijoje nuo 15 proc. vakaruose iki 25 proc. rytuose<br />

[9], Vengrijoje nuo 28 proc. vakaruose iki 41,7 proc.<br />

šiaurės rytuose [7]. Lenkijoje šio rodiklio vidurkis 37,5<br />

proc. [<strong>12</strong>]. Taigi hipolaktazijos paplitimo lietuvių populiacijoje<br />

duomenys ne disocijuoja su šiuo rodikliu<br />

Vidurio Europos šalyse, o kaip tik papildo epidemiologinius<br />

fermentopatijos duomenis regione.<br />

XX a. antroje pusėje daugelyje pasaulio šalių atlikti<br />

populiaciniai tyrimai atskleidė žarninio fermento laktazės<br />

aktyvumo polimorfizmą – Šiaurės Vakarų Europos<br />

<strong>ir</strong> Šiaurės Amerikos šalyse vyrauja didelio laktazės<br />

aktyvumo fenotipas, o daugelyje Afrikos, Azijos šalių –<br />

sumažėjusio laktazės aktyvumo (p<strong>ir</strong>minės suaugusiųjų<br />

hipolaktazijos) fenotipas. 1970 m. F. Simoons pateikė<br />

šio reiškinio aiškinimą, p<strong>ir</strong>mą kartą paskelbdamas hipotezę,<br />

kad suaugusiųjų žarninės laktazės aktyvumas<br />

yra genetiškai determinuotas. Šią prielaidą pagrindė<br />

šeimų, dvynių <strong>ir</strong> epidemiologiniais tyrimais atsižvelgdamas<br />

į etninę gyventojų priklausomybę [10, 38].<br />

Genetinė žarninės laktazės aktyvumo polimorfizmo<br />

<strong>teorija</strong> ats<strong>ir</strong>ado nustačius sk<strong>ir</strong>tingą hipolaktazijos paplitimą<br />

įva<strong>ir</strong>iose etninėse grupėse. Šio reiškinio genetinė<br />

prigimtis akivaizdžiai stebima šeimos studijose. T. Sahi<br />

<strong>ir</strong> bendraautoriai [37] paskelbė didelės šeimos iš Suomijos,<br />

kurią sudarė 11 probandų <strong>ir</strong> 327 šeimos nariai,<br />

ne jaunesni nei 20 metų, tyrimus. Hipolaktazijos diagnozei<br />

nustatyti naudotas laktozės toleravimo mėginys.<br />

Tyrimo dalyviai buvo padalinti į tris grupes: asmenys,<br />

neturintys tėvų, sergančių hipolaktazija; asmenys, kurių<br />

vienam iš tėvų buvo sumažėjęs laktazės aktyvumas,<br />

<strong>ir</strong> asmenys, kurių abiem tėvams diagnozuota hipolaktazija.<br />

Devyniose šeimose, kuriose abiejų tėvų laktazės<br />

aktyvumas buvo didelis, o mažiausiai vienam iš vaikų<br />

buvo sumažėjęs laktazės aktyvumas, hipolaktazijos paplitimo<br />

tarp sibsų proporcija buvo 0,29 (viso tyrimo<br />

korekcija) <strong>ir</strong> 0,24 (vieno tyrimo korekcija), o teoriškai<br />

apskaičiuota proporcija – 0,25. Kitose devyniose šeimose,<br />

kuriose vienam iš tėvų <strong>ir</strong> mažiausiai vienam iš<br />

vaikų diagnozuotas sumažėjęs laktazės aktyvumas, hipolaktazija<br />

sibsams pas<strong>ir</strong>eiškė atitinkamai 0,56 <strong>ir</strong> 0,48<br />

dažniu, teorinė proporcija – 0,50. Genetinė analizė<br />

parodė, kad hipolaktazija paveldima autosominiu recesyviniu<br />

būdu [37].<br />

Paskutinių kelerių metų genetiniai tyrimai atskleidė,<br />

kad laktazės fermentinis aktyvumas yra susijęs<br />

su MCM6 (*601806) geno 9 <strong>ir</strong> 13 intronuose esančiomis<br />

vieno nukleotido pakaitomis (VNP) [29, 31,<br />

39, 40]. Atliekami tyrimai, kuriais siekiama apibrėžti<br />

diagnostinę laktazės DNR VNP, susijusių su p<strong>ir</strong>mine<br />

suaugusiųjų hipolaktazija, vertę atsk<strong>ir</strong>ose populiacijose.<br />

Molekulinės diagnostikos rezultatai lyginami su<br />

paraleliai taikomu kitu metodu laktazės fermentiniam<br />

aktyvumui įvertinti. Dažniausiai tai netiesioginis metodas<br />

– laktozės toleravimo mėginys (LTM) arba tiesioginis<br />

būdas – laktazės fermentinio aktyvumo įvertinimas<br />

plonosios žarnos biopsinės medžiagos bandinyje<br />

[25, 26, 29].<br />

Literatūros duomenimis, atliekant p<strong>ir</strong>minės suaugusiųjų<br />

hipolaktazijos genotipavimo rezultatų palyginimą<br />

su netiesioginiu laktazės fermentinio aktyvumo<br />

įvertinimo metodu – laktozės toleravimo mėginiu,<br />

jautrumo reikšmės svyruoja nuo 75 proc. iki 91,4<br />

proc., o specifiškumo – nuo 96 proc. iki 99 proc., teigiamo<br />

rezultato prognostinės vertės svyravimai mažesni:<br />

nuo 97 proc. iki 98,1 proc. <strong>ir</strong> neigiamo rezultato<br />

prognostinės vertės svyravimai nuo 82,8 proc. iki 86<br />

proc. C/T-13910 varianto atveju [25, 41]. Kito DNR<br />

varianto G/A-22018, palyginus su LTM, jautrumas –<br />

880, 8 proc., specifiškumas – 96 proc., TRPV – 98,1<br />

proc. <strong>ir</strong> NRPV – 78,7 proc. [26]. Taigi šių genetinių<br />

PSH žymenų ryšys su hipolaktazija, nustatyta LTM<br />

būdu, nėra visiškai identiškas, t.y. C/T-13910 varianto<br />

ryšys su minėta fermentopatija yra stipresnis nei G/G-<br />

22018 [26, 42]. Mūsų tyrimo metu gautas didesnis C/<br />

T-13910 varianto genotipavimo metodo jautrumas atitinka<br />

tendenciją, stebimą ankstesniuose tyrimuose, atliktuose<br />

keliose sk<strong>ir</strong>tingose populiacijose [29, 41, 43].<br />

Duomenys apie genetiškai nustatytos PSH dažnio<br />

koreliaciją su netiesiogiai įvertinto sumažėjusio laktazės<br />

fermentinio aktyvumo dažniu yra nevienareikš-<br />

326 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

miai. Nors keliose studijose PSH genotipo dažnis visiškai<br />

sutapo su laktazės nepersistavimo fenotipu [4,<br />

29, 44] arba nedaug skyrėsi [26], tačiau yra kitokių<br />

tyrimų rezultatų, kur PSH genotipo <strong>ir</strong> fenotipo dažnis<br />

skyrėsi daugiau [25, 43]. Pagal britų laboratorijos duomenis,<br />

visiška C/T-13910 genotipų <strong>ir</strong> laktazės persistavimo/nepersistavimo<br />

fenotipų asociacija buvo stebima<br />

analizuojant pavyzdžius iš Šiaurės Europos, tačiau tokio<br />

gero ryšio nepavyko nustatyti analizuojant pavyzdžius<br />

iš Pietų Europos [40, 45]. Atlikus dvidešimties<br />

tolimų Afrikos žemyno etninių grupių genetinių polimorfizmų,<br />

susijusių su PSH, tyrimą, nustatyta itin<br />

žema T-13910 alelės ekspresija, todėl sunku paaiškinti<br />

paplitusį laktazės persistavimo fenotipą [46]. Nors T/<br />

T-13910 atveju laktazės promotoriaus aktyvumas padidėja<br />

[34], <strong>ir</strong> tai galėtų būti C/T-13910 polimorfizmo<br />

tiesioginės moduliuojančios įtakos LPH išsiskyrimui<br />

įrodymas [46].<br />

Mūsų atliktame tyrime PSH atspindinčio genotipo<br />

dažnis aukštesnis nei laktozės toleravimo mėginiu<br />

įvertinta hipolaktazija. Tai gali būti susiję su didesniu<br />

genotipavimo jautrumu. Be to, negalime nepaisyti <strong>ir</strong><br />

tos aplinkybės, kad LTM rezultatus gali lemti daug<br />

veiksnių.<br />

Autoriai, aptikę tarpusavyje nesutampančius genotipavimo<br />

duomenis su LTM mėginio rezultatais, atliko<br />

papildomus tyrimus dėl galimų antrinės hipolaktazijos<br />

priežasčių diagnozavimo. Keturiems iš dešimties<br />

asmenų, kurių LTM rezultatai buvo teigiami, o<br />

genetinė analizė neparodė hipolaktazijos, diagnozuotas<br />

trumposios žarnos sindromas, gliuteninė enteropatija<br />

<strong>ir</strong> ūminis Giardia lamblia sukeltas gastorenteritas.<br />

Visos šios ligos priklauso antrinės hipolaktazijos<br />

priežasčių grupei [42]. Likusiai daliai pacientų nepavyko<br />

nustatyti konkrečių lydimųjų ligų, galėjusių sukelti<br />

antrinę hipolaktaziją nepaisant atliktų bazinių<br />

diagnostinių procedūrų, tokių kaip išsami anamnezė,<br />

v<strong>ir</strong>šutinės v<strong>ir</strong>škinimo trakto dalies endoskopinis tyrimas,<br />

kolonoskopija, antigliadininių antikūnų paieška<br />

<strong>ir</strong> kitų [42].<br />

Be to, negalima atmesti prielaidos, kad PSH gali sukelti<br />

<strong>ir</strong> kiti genetiniai pokyčiai, tai yra, kad tarp mūsų<br />

tyrime dalyvavusių etninių grupių <strong>ir</strong> suomių yra tam<br />

tikras genetinis heterogeniškumas. Mūsų tyrimo rezultatams<br />

galėjo turėti įtakos <strong>ir</strong> tyrimo dalyvių grupės atrankos<br />

ypatumai – iš pradžių nebuvo žinoma apie tyrime<br />

dalyvavusių asmenų laktozės toleravimo laipsnį.<br />

Tuo tarpu suomių atliktame tyrime buvo nagrinėjami<br />

pacientai, kuriems jau buvo diagnozuotas laktozės netoleravimas<br />

arba įrodytas laktozės toleravimas.<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

moksliniai tyrimai<br />

Hipolaktazija gali būti diagnozuojama keletu metodų.<br />

Laktazės aktyvumo įvertinimas plonojo žarnyno<br />

gleivinėje laikomas auksiniu standartu <strong>ir</strong> metodu, su<br />

kuriuo gali būti lyginami kiti netiesioginiai laktazės fermentinio<br />

aktyvumo įvertinimo būdai [24]. Tačiau toks<br />

laktazės fermentinio aktyvumo tyrimo metodas yra invazinis<br />

<strong>ir</strong> brangus, be to, nėra lengvai prieinamas. Dar<br />

vienas svarbus aspektas yra tas, kad šiuo tyrimo metodu<br />

neįmanoma įvertinti simptomų, ats<strong>ir</strong>andančių po laktozės<br />

suvartojimo [25]. Hipolaktazijos diagnostika panaudojant<br />

genotipavimą, atrodo, yra labai perspektyvi.<br />

Taigi būtina tęsti p<strong>ir</strong>minės suaugusiųjų hipolaktazijos<br />

genetinių žymenų studijas, įtraukiant didesnį t<strong>ir</strong>iamųjų<br />

skaičių, o tyrimo dalyvius, kuriems LTM būdu nusta<strong>tomas</strong><br />

žarninės laktazės aktyvumo sumažėjimas, nuodugniau<br />

išt<strong>ir</strong>iant dėl antrinės hipolaktazijos.<br />

IŠVADOS<br />

LTM p<strong>ir</strong>minė suaugusiųjų hipolaktazija diagnozuota<br />

vienam trečdaliui pacientų (33 proc.), s<strong>ir</strong>gusių<br />

lengva ar vidutinio sunkumo arterine hipertenzija, iš<br />

jų – 30 proc. lietuvių, 44 proc. lenkų <strong>ir</strong> 34 proc. rusų.<br />

Remiantis statistine analize, nustatyta, kad hipolaktazijos<br />

dažnis t<strong>ir</strong>iamojoje populiacijoje nepriklausė nuo<br />

t<strong>ir</strong>iamųjų lyties <strong>ir</strong> tautybės.<br />

P<strong>ir</strong>minė suaugusiųjų hipolaktazija dažniau buvo<br />

nustatoma genotipavimo būdu negu taikant LTM. Su<br />

hipolaktazija siejami C/C-13910 <strong>ir</strong> G/G-22018 genotipai<br />

nustatyti beveik pusei t<strong>ir</strong>iamųjų (48 proc. <strong>ir</strong> 42,5<br />

proc.). C/C-13910 <strong>ir</strong> G/G-22018 atitinkamai nustatyti<br />

42,5 proc. <strong>ir</strong> 37,5 proc. lietuvių, 45 proc. <strong>ir</strong> 39,5 proc.<br />

rusų bei 68 proc. <strong>ir</strong> 60 proc. lenkų. C/C-13910 genotipas<br />

geriau koreliuoja su hipolaktazija, diagnozuota laktozės<br />

toleravimo mėginiu, nei G/G-22018 genotipas.<br />

P<strong>ir</strong>minės suaugusiųjų hipolaktazijos genotipo dažnis<br />

nesutampa su funkciniu laktazės aktyvumo sumažėjimo<br />

fenotipu. Genetiniai hipolaktazijos žymenys<br />

C/C-13910 <strong>ir</strong> G/G-22018 nustatyti tik maždaug dviem<br />

trečdaliams asmenų su sumažėjusiu laktazės aktyvumu,<br />

diagnozuotu LTM (73,6 proc. <strong>ir</strong> 64,2 proc.).<br />

Palyginus hipolaktazijos diagnostikos metodus,<br />

nustatyta, kad genetinių metodų jautrumas svyravo nuo<br />

64 proc. (G/A-22018 genotipavimas) iki 74 proc. (C/<br />

T-13910 genotipavimas), o specifiškumas buvo panašus<br />

(63-64 proc.). Teigiamo rezultato prognostinės vertės<br />

buvo 50-51 proc., o neigiamo rezultato prognostinės<br />

vertės – 79-83 proc. C/T-13910 varianto genotipavimo<br />

ryšys su hipolaktazija, nustatyta laktozės toleravimo<br />

mėginiu, stipresnis nei taikant G/A-22018 varianto<br />

genotipavimą.<br />

327

moksliniai tyrimai<br />

LITERATŪRA<br />

1. Arola H. Diagnosis of hypolactasia and lactose<br />

malabsorption. Scand J Gastroenterol. 1994; 29(<br />

Suppl 202):26–35.<br />

2. Gudmand-Hoyer E, Skovbjerg H. Disaccharide<br />

digestion and maldigestion. Scand J Gastroenterol.<br />

1996; 31 (Suppl 216):111-21.<br />

3. Sahi T. Hypolactasia and Lactase Persistence. Historical<br />

review and the terminology. Scand J Gastroenterol.<br />

1994; 29 (Suppl 202):1-6.<br />

4. Swallow DM, Poulter M, Hollooox EJ. Intolerance<br />

to lactose and other dietary sugars. Drug Metab<br />

Dispos. 2001; 29:513-6.<br />

5. Wang Y, Harvey CB, Hollox EJ et al. The genetically<br />

programmed down-regulation of lactase in<br />

children. Gastroenterology. 1998; 114:<strong>12</strong>30–6.<br />

6. Bersaglieri T, Sabuti PC, Patterson N, Vanderploeg<br />

T, Schaffner SF, Drake JA, Rhodes M, Reich<br />

DE, H<strong>ir</strong>schhorn JM. Genetic signatures of strong<br />

recent positive selection at lactase gene. Am J Hum<br />

Genet. 2004; 74:1111-200.<br />

7. Czeizel A, Flatz G, Flatz SD. Prevalence of primary<br />

adult lactose malabsorption in Hungary. Hum<br />

Genet. 1983; 64 (4):398-401.<br />

8. Flatz G, Howell IN, Doench J, Flatz SD. Distribution<br />

of physiological adult lactase phenotypes,<br />

lactase absorber and malabsorber, in Germany.<br />

Hum Genet. 1982; 62:152-7.<br />

9. Rosenkranz W, Hadorn B, Müln W et al. Distribution<br />

of human adult lactase phenotypes in the<br />

population of Austria. Hum Genet. 1982; 62:158-<br />

61.<br />

10. Simoons FJ. New light on ethnic differences<br />

in adult lactose intolerance. Digestive Diseases.<br />

1973;18:595-611.<br />

11. Simoons FJ. The geographic hypothesis and lactose<br />

malabsorbtion . A weighing of the evidence .<br />

Am J Dig Dis. 1978; 23:963-80.<br />

<strong>12</strong>. Socha J, Ksiàzyk J, Flats G, Flatz SD. Prevalence<br />

of primary adult lactose malabsorption in Poland.<br />

Annals of Human Biology. 1984; 11(4):311-6.<br />

13. Kalibatienė D. Hipolaktazija: epidemiologija, klinika,<br />

diagnostika, gydymas. Vilnius, 1998:193.<br />

14. Kalibatienė D. Recent advances in the study of<br />

lactose malabsorption in Lithuania. Acta Medica<br />

Lituanica. 1994; 1:8-10.<br />

15. Arya SC. Rotav<strong>ir</strong>al infection and intestinal lactase<br />

level. J Infect Diseases. 1984; 150(5): 791.<br />

16. Blomme B, Gerlo E, Hauser B, Vandenplas Y.Disaccharidase<br />

activities in Belgian children: refe-<br />

rence intervals and comparison with non-Belgian<br />

Caucasian children. Acta Pediatr. 2003; 92:806-<br />

10.<br />

17. Debongnie JC, Newcomer AD, McGill DB, Phillips<br />

SF. Absorption of nutrients in lactase deficiency.<br />

Dig Dis Sci. 1979; 24:225-31.<br />

18. Montalto M, Curigliano V, Santoro L, Vastola<br />

M, Cammarota G, Manna R, Gasbarrini A,<br />

Gasbarrini G.Management and treatment of lactose<br />

malabsorption. World J Gastroenterol. 2006;<br />

<strong>12</strong>(2):187-91.<br />

19. Rasinperä H, Saarinen K, Pelkonen A, Järvelä I,<br />

Savilahti E, Kolho KL. Molecularly defined adulttype<br />

hypolactasia in school-aged children with a<br />

previous history of cow’s milk allergy. World J Gastroenterol.<br />

2006; <strong>12</strong>(14):2264-8.<br />

20. Srinivasan R, Minocha A. When to suspect lactose<br />

intolerance. Symptomatic, ethnic, and laboratory<br />

clues. Postgrad Med. 1998;104:109-23.<br />

21. Vesa TH, Marteau P, Korpela R. Lactose Intolerance.<br />

J Am Coll Nutr. 2000; 19:165-75.<br />

22. Parnes HL, Fung E, Schiffer CA. Chemotherapy-induced<br />

lactose intolerance in adults. Cancer.<br />

1994; 74: 1629–33.<br />

23. Hyams JS, Batrus CL, Grand RJ, Sallan SE. Cancer<br />

chemotherapy - induced lactose malabsorption<br />

in children. Cancer. 1982; 49(4):646-51.<br />

24. Newcomer AD, Mc Gill DB,Thomas PJ, Hofman<br />

AF. Prospective comparison of ind<strong>ir</strong>ect methods<br />

for detecting lactase deficiency. N Engl J Med.<br />

1975; 293:<strong>12</strong>32-6.<br />

25. Hogenauer C, Hammer HF, Mellitzer K, Renner<br />

W, Krejs GJ, Toplak H. Evaluation of a new DNA<br />

test compared with the lactose hydrogen breath<br />

test for the diagnosis of lactose non- persistence.<br />

Europ J Gastroenterol Hepat. 2005; 17(3):371-6.<br />

26. Ridefelt P, Hakansson L.D. Lactose intolerance:<br />

Lactose tolerance test versus genotyping. Scand J<br />

Gastroenterol. 2005, 40:822-6.<br />

27. Boll W, Wagner P, Mantei N.Structure of the<br />

chromosomal gene and cDNAs coding for lactase-phlorozin<br />

hydrolaze in humans with adult-type<br />

hypolactasia or persisitence of lactase. Am J Hum<br />

Genet. 1991; 48:889-902.<br />

28. Wang Y, Harvey CB, Pratt WS, Sams VR, Sarner<br />

M, Rossi M, Auricchio S, Swallow DM. The<br />

lactase persistence/non-persistence polymorphism<br />

is controlled by a cis-acting element. Hum Molec<br />

Genet. 1995; 4:657-62.<br />

29. Enattah NS, Sahi T, Savilahti E, Terwilliger JD,<br />

328 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

Peltonen L, Jarvela I. Identification of a variant<br />

associated with adult-type hypolactasia. Nature<br />

Genetics. 2002; 30:233-7.<br />

30. Harvey CB, Fox MF, Jeggo PA, Mantei N, Povey<br />

S, Swallow DM. Regional localization of the lactase<br />

phlorizin hydrolase gene, LCT, to chromosome<br />

2q21. Ann Hum Genet. 1993; 57:179–85.<br />

31. Järvelä IE. Molecular diagnosis of adult type hypolactasia<br />

(lactase nonpersistence). Scand J Clin<br />

Lab Invest. 2005; 65:535-9.<br />

32. Rasinpera H, Savilahti E, Enattah NS, Kuokkanen<br />

M, Totterman N, Lindahl H, Jarvela I, Kolho<br />

KL.A genetic test which can be used to diagnose<br />

adult-type hypolactasia in children. Gut. 2004;<br />

53(11):1571-6.<br />

33. Teuri U, Vapaatalo H, Korpela R. Fructooligosaccharides<br />

and lactulose cause more symptoms in<br />

lactose maldigesters and subjects with pseudohypolactasia<br />

than in control lactose digesters. Am J<br />

Clin Nutr. 1999; 69:973–9.<br />

34. Kuokkanen M, Enattah N, Oksanen A, Savilahti<br />

E, Orpana A, Jarvela I. Transcriptional regulation<br />

of the lactase-phlorizin hydrolase gene by polymorphisms<br />

associated with adult-type hypolactasia.<br />

Gut. 2003; 52:647–52.<br />

35. Curran S, Hill L, O‘Grady G, Turic D, Asherson P,<br />

Taylor E, Sham P, Craig I, Vaughan P. Validation of<br />

single nucleotide polymorphism quantification in<br />

pooled DNA samples with SNaPIT. A glycosylase-mediated<br />

methods for polymorphism detection<br />

method. Mol Biotechnol. 2002; 22(3):253-62.<br />

36. Syvanen AC. Toward genome wide SNP genotyping.<br />

Nat Genet Suppl. 2005; 37:5-10.<br />

37. Sahi T. Genetics and epidemiology of adult-type<br />

hypolactasia. Scand J Gastroenterol. 1994; 29<br />

(Suppl. 202):7-20.<br />

38. Simoons FJ. Age of onset of lactose malabsorption.<br />

Pediatrics. 1980; 66:646–8.<br />

39. Grand RJ, Montgomery RK, Chitkara DK,<br />

H<strong>ir</strong>schborn JN.Changing genes; losing lactase.<br />

Gut. 2003; 52:617-9.<br />

40. Swallow DM. Genetics of lactase persistence<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

moksliniai tyrimai<br />

and lactose intolerance. Annu Rev Genet. 2003;<br />

37:197–219.<br />

41. Büning C, Genschel J, Jurga J, Fiedler T. Voderholzer<br />

W, Fieler EV et al. Introducing genetic testing<br />

for adult -type hypolactasia. Digestion. 2005;<br />

71:245-50.<br />

42. Järvelä IE. Molecular genetics of adult-type hypolactasia.<br />

Annals of Medicine 2005; 37:179-85.<br />

43. Büning C, Ockenga J, Krüger S, Jurga J, Baier<br />

P, Dignas A, Vogel A, Strassburg R, Weltrich R,<br />

Genschel J, Lochs H, Schmidt H. The C/C-22018<br />

genotypes for adult type hypolactasia are not associated<br />

with inflammatory bowel disease. Scand J<br />

Gastroenterol. 2003; 38:538-42.<br />

44. Obermayer-Pietsch BM , Bonelli CM, Walter DE,<br />

Kuhn RJ, Fahrleitner-Prammer A, Berghold A,<br />

Goessler W, Stepan V, Dobnig H, Leb G, Renner<br />

W. Genetic Predisposition for Adult Lactose Intolerance<br />

and Relation to Diet, Bone Density, and<br />

Bone Fractures. J Bone Miner Res. 2004; 19(1):42-<br />

47.<br />

45. Poulter M, Hollox E, Harvey CB, Mulcare C,<br />

Peuhkuri K, Kajander K, Sarner M, Korpela R,<br />

Swallow DM. The causal element for the lactase<br />

persistence/non-persistence polymorphism is located<br />

in a 1 Mb region of linkage disequilibrium<br />

in Europeans. Ann Hum Genet. 2003 ; 67(Pt<br />

4):298-311.<br />

46. Mulcare CA, Weale ME, Jones AL, Connell B,<br />

Zeitlyn D, Tarekegn A, Swallow DM, Bradman<br />

N, Thomas MG.The T allele of a single-nucleotide<br />

polymorphism 13.9 kb upstream of the lactase<br />

gene (LCT) (C-13.9kbT) does not predict or cause<br />

the lactase-persistence phenotype in Africans.<br />

Am J Hum Genet. 2004; 74:1102-10.<br />

Straipsnis gautas 2006 m. rugpjūčio 16 d.,<br />

aprobuotas 2006 m. lapkričio 23 d.<br />

Received August 16, 2006,<br />

accepted November 23, 2006<br />

329

moksliniai tyrimai<br />

PROPRANOLOLIO POVEIKIS AUTONOMINIO AKTYVUMO<br />

PARAMETRŲ CIRKADIANINEI DINAMIKAI<br />

GYDANT ENDOGENINES DEPRESIJAS<br />

THE EFFECT OF PROPRANOLOL ON CIRCADIAN RHYTHMS OF THE AUTONOMOUS<br />

ACTIVITY PARAMETERS DURING THE TREATMENT OF ENDOGENOUS DEPRESSIONS<br />

S. ANDRUŠKEVIČIUS<br />

Respublikinė Vilniaus psichiatrijos ligoninė<br />

Republican Vilnius Psychiatric Hospital, Vilnius, Lithuania<br />

SANTRAUKA<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: endogeninė depresija, propranololis,<br />

c<strong>ir</strong>kadianinė ritmika, autonominė nervų sistema,<br />

š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo spektrinė analizė.<br />

DARBO TIKSLAS – išt<strong>ir</strong>ti propranololio chronobiolo<br />

ginį poveikį š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo parametrų<br />

c<strong>ir</strong>kadianinei ritmikai gydant endogenines depresijas<br />

(derinant jį su antidepresantais).<br />

METODAI. Išt<strong>ir</strong>ti 56 pacientai. Vidutinis jų amžius –<br />

46,9+1,4 metų. Visiems asmenims, remiantis TLK-10<br />

kriterijais, buvo diagnozuota depresija (F 31.3-31.4, F<br />

32.0-32.2, F 33.0-33.2). Ligoniai buvo gydomi arba<br />

citalopramu (20-60 mg/parą), arba m<strong>ir</strong>tazapinu (30-<br />

45 mg/parą). P<strong>ir</strong>mą grupę sudarė 19 pacientų, kuriems<br />

antidepresantas buvo derinamas su β-adrenoblokatoriumi<br />

propranololiu (nuo 40 iki 80 mg/parą). Antros<br />

grupės 37 pacientams propranololis nebuvo sk<strong>ir</strong>iamas.<br />

Vertinant š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumą, taikyta spektrinė<br />

analizė. Pacientai buvo t<strong>ir</strong>iami 1, 7, 13, 19 valandomis.<br />

Kontrolinę grupę sudarė 15 psichiškai sveikų žmonių.<br />

REZULTATAI. P<strong>ir</strong>mos gydymo savaitės pabaigoje<br />

grupėje, kurioje pacientai vartojo propranololį, visos<br />

paros metu buvo konstatuojamas desinchronizacijos<br />

sustiprėjimas. Grupėje, kurioje pacientai nevartojo<br />

propranololio, naktį <strong>ir</strong> dieną jau ats<strong>ir</strong>ado resinchronizacijos<br />

požymių. Išrašymo iš stacionaro momentu<br />

didesnis neigiamas fazių poslinkis konstatuojamas<br />

grupėje, kurioje buvo vartojamas propranololis.<br />

IŠVADOS. β-adrenoblokatorius propranololis gali<br />

stabdyti resinchronizacijos procesą <strong>ir</strong> skatinti<br />

endogeninės depresijos užsitęsimą.<br />

Sergejus Andruškevičius<br />

s.andruskevicius@rvpl.lt<br />

SUMMARY<br />

KEY WORDS: endogenous depression, propranolol, c<strong>ir</strong>cadian<br />

rhythmic, autonomous nervous system, spectral<br />

analysis of the heart rate variability.<br />

OBJECTIVE: to evaluate the effects of propranolol<br />

on c<strong>ir</strong>cadian rhythms of the indicators of the autonomous<br />

activity during the treatment of depression<br />

applying heart rate variability spectral analysis.<br />

METHODS. 56 patients have been studied. According<br />

to ICD-10, all of them were diagnosed to have<br />

depression (F 31.3 - 31.4, F 32.0- 32.2, F 33.0 - 33.2,<br />

F 34). The patients were treated with citalopram<br />

(20-60 mg/day), m<strong>ir</strong>tazapin (30-45 mg/day). The<br />

f<strong>ir</strong>st group consisted of 19 patients treated with antidepressants<br />

combined with β-adrenoblocker propranolol<br />

(40-80 mg/day); 37 patients treated with<br />

antidepressants alone comprised the second group.<br />

Assessing the autonomous regulation of the cardiovascular<br />

system, the spectral analysis of the heart<br />

rate variability was applied. The patients were examined<br />

at 1 am, 7 am, 1 pm, 7 pm The control group<br />

consisted of 15 mentally healthy subjects.<br />

RESULTS. Following the f<strong>ir</strong>st week of treatment<br />

the strengthening of rhythms’ desynchronization<br />

in the f<strong>ir</strong>st group was observed. The second group<br />

showed signs of resynchronization in the day and<br />

night hours. During the treatment, resynchronization<br />

in the second group was more rapid and by the<br />

discharge second group showed more prominent resynchronization.<br />

CONCLUSIONS. β-adrenoblocker propranolol can<br />

slow down resynchronization of c<strong>ir</strong>cadian rhythms<br />

of parameters that reflec the autonomous activity and<br />

the sleep-wake cycle during depression treatment.<br />

330 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

ĮVADAS<br />

Nepaisant to, kad β-adrenoblokatoriai gan plačiai<br />

naudojami psichiatrijos praktikoje, dauguma jų indikacijų<br />

mažai t<strong>ir</strong>ta. Pakankamai įtikinamai įrodytas<br />

jų efektyvumas gydant sociofobiją, ličio preparatų<br />

sukeltą tremorą, akatiziją [1]. Nors jie dažnai vartojami<br />

esant panikos sutrikimams, duomenys, ar jie<br />

turi aktyvų poveikį gydant paniką, yra gana prieštaringi.<br />

Vienų kontroliuojamų tyrimų rezultatai rodo,<br />

kad propranololio aktyvumas nelabai sk<strong>ir</strong>iasi nuo<br />

placebo [2]. Kitų autorių duomenimis, optimizuojant<br />

terapiją propranololio skyrimas didina β-receptorių<br />

jautrumą <strong>ir</strong> skaičių, 40 – <strong>12</strong>0 mg paros doze<br />

jis turi ryškų anksiolitinį poveikį [3, 4]. β-adrenoblokatoriai,<br />

nepaisant jų sąlyginai žemo efektyvumo<br />

esant tipinėms nerimo būsenoms, gali būti naudingi<br />

sk<strong>ir</strong>iant pacientams esant ryškiam somatiniam nerimo<br />

ekvivalentui [5, 6]. Kaip simptominis gydymas,<br />

šita vaistų grupė paprastai vartojama esant arterinei<br />

hipertenzijai, stenokardijai, kai kurioms tachiaritmijos<br />

formoms, t<strong>ir</strong>eotoksikozei, glaukomai, migrenai<br />

[1]. Pakankamai dažnai jie naudojami optimizuojant<br />

depresijos gydymą. Melatonino produkciją slopinantys<br />

β-adrenoblokatoriai [7, 8] netiesiogiai gali<br />

veikti organizmą <strong>ir</strong> chronobiologiškai. Kaip žinoma,<br />

chronobiologiniai mechanizmai, p<strong>ir</strong>miausia c<strong>ir</strong>kadianinių<br />

ritmų <strong>ir</strong> miego-budravimo ciklo tarpusavio<br />

sąveika, yra svarbus afektinių sutrikimų patogenezės<br />

veiksnys [9, 10, 11, <strong>12</strong>, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Remiantis<br />

šiuolaikinėmis žiniomis apie afektinių sutrikimų<br />

patogenezės neurofiziologinius mechanizmus,<br />

jų ats<strong>ir</strong>adimą lemia galvos smegenų pagumburio<br />

limbinės struktūros [19, 20, 21, 22, 23]. Priekinė pagumburio<br />

(p<strong>ir</strong>miausia nucleus suprachiazmaticum)<br />

sritis, glaudžiai susijusi su galvos smegenų kamieno<br />

serotoninerginiais branduoliais, be kita ko, yra<br />

<strong>ir</strong> bioritmų reguliavimo morfologinis bei funkcinis<br />

pamatas [24]. Vienas iš būdų įvertinti pagumburio<br />

struktūrų funkciją yra autonominės nervų sistemos<br />

rodiklių, o būtent – autonominės š<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagyslių<br />

sistemos reguliavimo, analizė. Todėl, gydant<br />

endogeninę depresiją, didelį susidomėjimą kelia βadrenoblokatorių<br />

poveikio autonominio aktyvumo<br />

parametrų c<strong>ir</strong>kadianinei dinamikai tyrimas. Šiuo atveju<br />

labai informatyvus tyrimo metodas yra š<strong>ir</strong>dies<br />

ritmo variabilumo spektrinė analizė [25]. Europos<br />

kardiologų asociacija <strong>ir</strong> Šiaurės Amerikos ritmologijos<br />

bei elektrofiziologijos ekspertai siūlo išsk<strong>ir</strong>ti<br />

tris pagrindinius š<strong>ir</strong>dies ritmo spektro dažnių diapazonus:<br />

labai žemo dažnio – VLF (very low frequen-<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

moksliniai tyrimai<br />

cy), žemo dažnio – LF (low frequency) <strong>ir</strong> aukšto<br />

dažnio – HF (high frequency). Fiziologinio VLF<br />

diapazono paaiškinimo nėra. Eferentinis parasimpatinis<br />

aktyvumas atsakingas už aukšto dažnio spektro<br />

diapazono formavimą (HF). Labiau prieštaringas<br />

yra LF diapazono interpretavimas. Vieni autoriai į jį<br />

žiūri kaip į simpatinio aktyvumo žymenį (ypač naudojant<br />

sunormintus, sąlyginius vienetus), kiti – kaip<br />

į parametrą, apimantį <strong>ir</strong> simpatinį, <strong>ir</strong> parasimpatinį<br />

poveikį. VLF, LF <strong>ir</strong> HF diapazono spektro galią galima<br />

išmatuoti tiek absoliučiais vienetais (ms²), tiek<br />

sąlyginiais (n.u.); LF n.u. = LF ms²/ (viso spektro<br />

galia ms² – VLF ms²) × 100 , HF n.u. = HF ms²/<br />

(viso spektro galia ms² – VLF ms²) × 100 [25].<br />

Šio darbo tikslas – išt<strong>ir</strong>ti propranololio chronobiologinį<br />

poveikį š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo parametrų<br />

c<strong>ir</strong>kadianinei ritmikai gydant endogenines depresijas<br />

(derinant jį su antidepresantais).<br />

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI<br />

Tyrimo medžiagos atranką lėmė darbo tikslas, kuris<br />

reikalavo: а) gana griežtų endogeninės depresijos<br />

tipiškumo kriterijų laikymosi <strong>ir</strong> patikimos nozologinės<br />

ligos kvalifikacijos; b) statistinio grupių suderinamumo<br />

vienodos terapijos pagrindu; c) kompleksinio<br />

dinaminio kliniškai reikšmingų veiksnių tyrimo<br />

visos depresijos pas<strong>ir</strong>eiškimo <strong>ir</strong> terapinės redukcijos<br />

metu. Taikant šiuos metodinius reikalavimus, išt<strong>ir</strong>ti<br />

56 pacientai (28 moterys <strong>ir</strong> 28 vyrai), atvykę stacionariniam<br />

gydymui į Respublikinę Vilniaus psichiatrijos<br />

ligoninę. Vidutinis jų amžius – 46,9+1,4<br />

metų. Visiems asmenims, remiantis TLK-10 kriterijais,<br />

buvo diagnozuota depresija (F 31.3-31.4,<br />

F 32.0-32.2, F 33.0-33.2). Depresijos sunkumui<br />

nustatyti buvo naudota Hamiltono depresijos skalė<br />

(HAMD-17) [26], nerimui – Hamiltono nerimo<br />

skalė (HAMA) [27]. Pacientai kentėjo dėl liūdnos<br />

nuotaikos, sumažėjusių interesų <strong>ir</strong> pasitenkinimo,<br />

sumažėjusios energijos <strong>ir</strong> padidėjusio nuovargio bei<br />

mažo aktyvumo. Kiti simptomai buvo: susilpnėjusi<br />

dėmesio koncentracija, sumažėjęs savęs vertinimas<br />

<strong>ir</strong> pasitikėjimas savimi, kaltės <strong>ir</strong> bevertiškumo idėjos,<br />

niūrus <strong>ir</strong> pesimistinis ateities įsivaizdavimas, savęs<br />

žalojimo ar savižudybės idėjos, sutrikęs miegas,<br />

sumažėjęs apetitas. Bloga nuotaika mažai kito, jos<br />

neveikė aplinkybės, bet būta svyravimų paros metu.<br />

Pagal vyraujančio afekto tipą depresijos buvo susk<strong>ir</strong>stytos<br />

į melancholines, melancholines nerimastingąsias,<br />

nerimastingąsias, melancholines apatines<br />

<strong>ir</strong> nediferencijuojamas. Depresijos epizodų trukmė<br />

331

moksliniai tyrimai<br />

turėjo būti mažiausiai dvi savaitės. Jeigu depresija<br />

pas<strong>ir</strong>eikšdavo tuo pačiu metų laiku (pavyzdžiui,<br />

tik rudenį arba tik pavasarį), ligos eiga buvo kvalifikuojama<br />

kaip reguliari. Kai nuotaika blogėjo nepriklausomai<br />

nuo metų laiko, buvo konstatuojamas<br />

nereguliarus ligos eigos tipas. Esant continua eigai<br />

buvo stebima nenutrūkstamos depresijos <strong>ir</strong> manijos<br />

būsenų kaita. Kai kuriais atvejais depresijos struktūroje<br />

buvo konstatuojami cerebrinės patologijos požymiai,<br />

kurie reiškėsi pažinimo funkcijų, sensoriumo<br />

procesų sutrikimais. P<strong>ir</strong>moje grupėje 58 proc.,<br />

antroje – 62 proc. atvejais depresija buvo iš dalies<br />

išprovokuota situacijų. Darbo tikslas lėmė gydymo<br />

taktiką, kuri visų p<strong>ir</strong>ma reikalavo vienodos terapijos.<br />

Tie pacientai, kuriems teko pakeisti iš pradžių<br />

pask<strong>ir</strong>tą antidepresantą, nebuvo įtraukti į tyrimą.<br />

Ligoniai buvo gydomi arba citalopramu (20 – 60<br />

mg/parą), arba m<strong>ir</strong>tazapinu (30 – 45 mg/parą). Citalopramo<br />

pas<strong>ir</strong>inkimą lėmė vyraujantys depresijos<br />

struktūroje panikos sutrikimai, obsesiniai kompulsiniai<br />

sutrikimai, socialinė fobija; m<strong>ir</strong>tazapiną – ryški<br />

insomnija. Citalopramas buvo vartojamas 20 mg<br />

doze vieną kartą per parą (ryte). Kai kuriais atvejais,<br />

atsižvelgiant į paciento būseną, depresijos sunkumą,<br />

dozė pamažu (kas savaitę po 20 mg) didinta<br />

iki 40 – 60 mg. M<strong>ir</strong>tazapino pradinė dozė buvo 30<br />

mg, jis sk<strong>ir</strong>tas vieną kartą per parą (vakare). Pavieniais<br />

atvejais, esant sunkiai, užsitęsusiai depresijai,<br />

po savaitės dozė didinta iki 45 mg. Pagal antidepresanto<br />

pas<strong>ir</strong>inkimą grupės nedaug skyrėsi. P<strong>ir</strong>moje<br />

grupėje citalopramas buvo sk<strong>ir</strong>tas 9 (47 proc.), m<strong>ir</strong>tazapinas<br />

– 10 (53 proc.) pacientų. Antroje grupėje<br />

citalopramą vartojo 20 (54 proc.), m<strong>ir</strong>tazapiną – 17<br />

(46 proc.) ligonių. Visas t<strong>ir</strong>iamųjų masyvas buvo<br />

susk<strong>ir</strong>stytas į dvi grupes. P<strong>ir</strong>mą grupę sudarė 19<br />

pacientų, kuriems antidepresantas esant sinusinei<br />

tachikardijai buvo derinamas su β-adrenoblokatoriumi<br />

propranololiu (nuo 40 iki 80 mg/parą, vidutinė<br />

dozė 57,9±3,4 mg/parą). Antros grupės 37 pacientams<br />

propranololis nebuvo sk<strong>ir</strong>iamas. Pradinė<br />

ligonių grupių charakteristika pristatyta 1 lentelėje.<br />

Pagal pagrindinius klinikinius demografinius požymius<br />

grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė, išskyrus<br />

amžių. P<strong>ir</strong>mosios grupės pacientai buvo kiek<br />

vyresnio amžiaus (p

1 LENTELĖ. PRADINĖ 1 IR 2 GRUPIŲ DEMOGRAFINĖ IR KLINIKINĖ CHARAKTERISTIKA<br />

Demografiniai <strong>ir</strong> klinikiniai požymiai<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

1 grupė<br />

(vartojo propranololį)<br />

moksliniai tyrimai<br />

2 grupė<br />

(nevartojo propranololio)<br />

N 19 37<br />

Depresijos sunkumas (HAMD-17) balai (M±m) 30,5±1,2 29,9±1,0<br />

Nerimo lygis (HAMA) balai (M±m) 25,3±1,6 25,6±1,1<br />

Lytis: moterys, n (proc.)<br />

9 (47) 19 (51)<br />

vyrai<br />

10 (53) χ² = 0,08 18 (49)<br />

Amžius, metai (M±m) 51,0±2,4* 44,8±1,7*<br />

Depresijos tipas: melancholinis, n( proc.)<br />

melancholinis nerimastingasis<br />

nerimastingasis<br />

melancholinis apatinis<br />

Diagnozė: bipolinis afektinis sutrikimas, n (proc.)<br />

depresijos epizodas,<br />

rekurentinis depresinis sutrikimas<br />

2 (11)<br />

8 (42)<br />

4 (21)<br />

5 (26)<br />

8 (42)<br />

11 (58)<br />

2 (5)<br />

17 (46)<br />

10 (27)<br />

8 (22)<br />

19 (51)<br />

18 (49)<br />

Ligos trukmė, metai (M±m) 11,3±2,1 6,8±1,0<br />

Pakeltų epizodų skaičius, įskaitant šią depresiją (M±m) 4,1±0,6 4,6±0,6<br />

Eigos tipas: nereguliarus intermituojantis, n (proc.)<br />

reguliarus intermituojantis<br />

continua<br />

Organinis nepakankamumas: nebuvimas, n (proc.)<br />

spėjamas, kompensuotas<br />

ryškus, verifikuotas<br />

Somatinė patologija:<br />

nebuvimas, n (proc.)<br />

psichosomatinės ligos, ambulatorinės<br />

somatinių ligų variantai<br />

sunkios somatinės ligos su dažnomis<br />

hospitalizacijomis, neįgalumu<br />

Situaciniai veiksniai:<br />

nebuvimas, n (proc.)<br />

ilgai trunkančios psichotraumuojančios<br />

situacijos arba „ūmios” ne mažiau kaip 6 mėnesių<br />

iki atvykimo į stacionarą<br />

labai aktualūs, objektyviai sunkūs psichotraumuojantys<br />

įvykiai<br />

Atvykimo sezonas: ruduo – žiema, n (proc.)<br />

pavasaris – vasara<br />

Antidepresantas: m<strong>ir</strong>tazapinas, n (proc.)<br />

citalopramas<br />

17 (89)<br />

2 (11)<br />

0<br />

14 (74)<br />

3 (16)<br />

2 (10)<br />

11 (58)<br />

8 (42)<br />

0<br />

8 (42)<br />

11(58)<br />

26 (70)<br />

8 (22)<br />

3 (8)<br />

27 (73)<br />

8 (22)<br />

2 (5)<br />

26 (70)<br />

11 (30)<br />

3(16)<br />

8(22)<br />

14 (74) 21 (57)<br />

5 (26) χ²=1,53 16 (43)<br />

10 (53) 17 (46)<br />

9 (47) χ²=0,35 20 (54)<br />

Hospitalizacijos trukmė, paros (M±m)<br />

*p< 0,05 – lyginant 1 <strong>ir</strong> 2 grupes<br />

52,2±6,4* 35,2±2,7*<br />

0<br />

14 (38)<br />

20(54)<br />

333

moksliniai tyrimai<br />

2 LENTELĖ. KONTROLINĖS GRUPĖS LF IR HF DIAPAZONO ŠIRDIES RITMO SPEKTRO GALIOS PARAMETRAI (N.U.)<br />

Spektro diapazonas<br />

7.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

13.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

19.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

1.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

LF (n=60) 49,61±2,52 52,30±2,52 49,63±2,53 47,82±2,52 0,95 1,05 1,04 1,04<br />

HF (n=60) 43,00±2,31 40,82±2,40 42,43±2,41 44,31±2,41 1,05 0,96 0,96 0,97<br />

1 pav. Kontrolinės grupės š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo spektrinės<br />

analizės parametrų paros dinamika (LF <strong>ir</strong> HF diapazono)<br />

(b<strong>ir</strong>želis)<br />

REZULTATAI<br />

Pagal pradinį vidutinį HAMD-17 balą abiejų t<strong>ir</strong>tų<br />

asmenų grupių depresija buvo vertinama kaip sunki.<br />

Grupėse buvo stebėta registruojamųjų parametrų c<strong>ir</strong>kadianinių<br />

ritmų <strong>ir</strong> miego-budravimo ritmo tarpusavio<br />

desinchronizacija, kuri reiškėsi fazių poslinkiu<br />

ankstyvesnių paros valandų link (2 pav.). LF <strong>ir</strong> HF<br />

diapazono spektro galios rodikliai atvykstant į stacionarą<br />

pristatyti 3 <strong>ir</strong> 4 lentelėje. P<strong>ir</strong>moje grupėje buvo<br />

stebėtas tiek LF diapazono, tiek HF diapazono (išskyrus<br />

13 valandos duomenis) spektro galios susilpnėjimas.<br />

Antroje grupėje LF diapazono spektro galia buvo<br />

334 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

7/13<br />

13/<br />

19<br />

19/1<br />

7/1<br />

sustiprėjusi (išskyrus 13 valandos duomenis), HF diapazono<br />

– susilpnėjusi (labiau negu p<strong>ir</strong>moje grupėje).<br />

Fazių poslinkis ankstyvesnių paros valandų link buvo<br />

labiau išreikštas antroje grupėje.<br />

P<strong>ir</strong>mos gydymo savaitės pabaigoje buvo stebėta<br />

HAMD-17 <strong>ir</strong> HAMA vidutinio suminio balo redukcija.<br />

P<strong>ir</strong>moje grupėje LF diapazono spektro galios sustiprėjimas<br />

buvo ryškesnis visos paros metu (išskyrus<br />

vakaro valandas), HF diapazono – tik dieną <strong>ir</strong> vakare.<br />

Visos paros metu stebėtas tam tikras neigiamo registruojamųjų<br />

ritmų fazių poslinkio padidėjimas. Antroje<br />

grupėje dienos <strong>ir</strong> nakties valandomis jau ats<strong>ir</strong>ado<br />

resinchronizacijos požymių. Spektro galios parametrai<br />

po p<strong>ir</strong>mos gydymo savaitės pristatyti 5 <strong>ir</strong> 6 lentelėje.<br />

2 pav. Apytikrė š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo spektrinės analizės<br />

parametrų paros kreivė pradiniame etape

3 LENTELĖ. LF DIAPAZONO ŠIRDIES RITMO SPEKTRO GALIOS PARAMETRAI ATVYKSTANT Į STACIONARĄ (N.U.)<br />

Grupės<br />

7.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

13.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

19.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

1.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

7/13<br />

13/<br />

19<br />

moksliniai tyrimai<br />

19/1 7/1<br />

1gr. (n=19) 43,63±5,00* 35,63±5,47* 35,95±4,61** 42,79±5,67* 1,22 0,99 0,84 1,02<br />

2gr. (n=37) 56,19±3,80* 51,08±3,79* 51,46±3,31** 56,76±4,07* 1,10 0,99 0,91 0,99<br />

*p< 0,05 **p< 0,01 – lyginant 1 <strong>ir</strong> 2 grupes<br />

4 LENTELĖ. HF DIAPAZONO ŠIRDIES RITMO SPEKTRO GALIOS PARAMETRAI ATVYKSTANT Į STACIONARĄ (N.U.)<br />

Grupės 7.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

13.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

19.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

1.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

7/13 13/<br />

19<br />

19/1 7/1<br />

1gr.(n=19) 37,16±3,71 41,89±5,04 38,79±3,02 39,89±3,09* 0,89 1,08 0,97 0,93<br />

2gr.(n=37) 34,05±2,76 36,92±2,99 38,05±2,69 31,38±2,90* 0,92 0,97 1,21 1,09<br />

*p< 0,05 – lyginant 1 <strong>ir</strong> 2 grupes<br />

5 LENTELĖ. LF DIAPAZONO ŠIRDIES RITMO SPEKTRO GALIOS PARAMETRAI PO PIRMOS GYDYMO SAVAITĖS (N.U.)<br />

Grupės 7.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

13.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

19.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

1.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

7/13 13/<br />

19<br />

19/1 7/1<br />

1gr.(n=19) 55,05±5,14 52,58±4,87 44,58±4,<strong>12</strong>* 59,05±4,06 1,05 1,18 0,75 0,93<br />

2gr.(n=37) 51,51±3,83 50,81±3,73 55,51±3,58* 56,11±3,50 1,01 0,93 0,99 0,92<br />

*p< 0,05 – lyginant 1 <strong>ir</strong> 2 grupes<br />

6 LENTELĖ. HF DIAPAZONO ŠIRDIES RITMO SPEKTRO GALIOS PARAMETRAI PO PIRMOS GYDYMO SAVAITĖS (N.U.)<br />

Grupės 7.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

13.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

19.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

1.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

7/13 13/<br />

19<br />

19/1 7/1<br />

1gr.(n=19) 37,58±4,31 37,05±3,92 43,42±4,05 33,32±3,63 1,01 0,85 1,30 1,13<br />

2gr.(n=37) 38,03±3,21 36,78±2,69 34,84±2,78 33,95±2,78 1,03 1,06 1,03 1,<strong>12</strong><br />

335

moksliniai tyrimai<br />

3 pav. Apytikrė š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo spektrinės analizės<br />

parametrų paros kreivė baigiamajame etape<br />

Išrašant ligonius iš stacionaro buvo stebėta depresinės,<br />

nerimo simptomatikos redukcija. Grupės statistiškai<br />

reikšmingai nesiskyrė suminiu HAMD – 17<br />

<strong>ir</strong> HAMA balu (9, 10 lentelės). Vidutinė hospitalizacijos<br />

trukmė p<strong>ir</strong>moje grupėje buvo 52,2±6,4 paros,<br />

antroje – 35,2±2,7 paros (p< 0,05). P<strong>ir</strong>moje grupėje<br />

LF diapazono spektro galios parametrai buvo didesni<br />

tik ryte, HF diapazono – visos paros metu.<br />

Neigiamas fazių poslinkis buvo didesnis p<strong>ir</strong>moje<br />

grupėje (3 pav., 7, 8 lentelės). Palyginti su kontroline<br />

grupe, išrašant pacientus LF diapazono spektro<br />

galios parametrai p<strong>ir</strong>moje grupėje rodė jos padidėjimą<br />

ryte, antroje grupėje spektro galia buvo padidėjusi visos<br />

paros metu. HF diapazono spektro galia p<strong>ir</strong>moje<br />

grupėje buvo sumažėjusi naktį <strong>ir</strong> ryte, antroje grupėje<br />

– visą parą.<br />

APTARIMAS IR IŠVADOS<br />

Nors <strong>ir</strong> nustatyta, kad propranololis teigiamai veikia<br />

esant socialinei fobijai, spėjama, kad greičiausiai p<strong>ir</strong>miausia<br />

jis veikia somatinius nerimo simptomus (pavyzdžiui,<br />

tachikardiją), o ne emocinius išgyvenimus<br />

[28]. Sk<strong>ir</strong>iant β-adrenoblokatorius, būtina nepam<strong>ir</strong>šti<br />

jų nepageidaujamų savybių: greitesnio nuovargio, miego<br />

sutrikimų, impotencijos, galūnių šalimo, kurie gali<br />

imituoti depresijos simptomus ar susipinti su jais [29].<br />

7 LENTELĖ. LF DIAPAZONO ŠIRDIES RITMO SPEKTRO GALIOS PARAMETRAI IŠRAŠANT IŠ STACIONARO (N.U.)<br />

Grupės 7.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

13.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

19.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

1.00<br />

(valanda)<br />

M±m<br />

7/13 13/19 19/1 7/1<br />

1gr.(n=19) 54,95±5,34 40,95±2,55*** 33,32±4,35*** 47,32±4,03 1,34 1,23 0,70 1,16<br />

2gr.(n=37) 53,73±3,87 57,92±2,97*** 51,19±3,59*** 56,14±3,25 0,93 1,13 0,91 0,96<br />

***p< 0,001 – lyginant 1 <strong>ir</strong> 2 grupes<br />

8 LENTELĖ. HF DIAPAZONO ŠIRDIES RITMO SPEKTRO GALIOS PARAMETRAI IŠRAŠANT IŠ STACIONARO (N.U.)<br />

Grupės<br />

7.00<br />

(valanda)<br />

13.00<br />

(valanda)<br />

19.00<br />

(valanda)<br />

1.00<br />

(valanda)<br />

7/13 13/19 19/1 7/1<br />

M±m М±m M±m M±m<br />

1gr.(n=19) 32,89±2,94 45,42±2,49*** 45,00±2,98** 43,00±3,72* 0,72 1,01 1,05 0,76<br />

2gr.(n=37) 32,51±2,61 32,59±2,52*** 34,70±2,40** 32,57±2,39* 1,00 0,94 1,07 1,00<br />

*p< 0,05 **p< 0,01 ***p< 0,001 – lyginant 1 <strong>ir</strong> 2 grupes<br />

336 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

9 LENTELĖ. HAMD-17 SUMINIO BALO DINAMIKA<br />

Grupės Atvykimas<br />

M±m<br />

1 grupė<br />

(n=19)<br />

2 grupė<br />

(n=37)<br />

Nustatyta, kad propranololis sukelia depresiją sergantiems<br />

vėžiu ligoniams [30]. Apie depresiją vartojant<br />

propranololį rašo J.A. Jenner [31]. Jo manymu, lipofiliniai<br />

β-adrenoblokatoriai apskritai yra depresogeniški,<br />

skatina depresijos užsitęsimą. Mokslinėje literatūroje<br />

aprašyti lipofilinių β-adrenoblokatorių centriniai šalutiniai<br />

reiškiniai: nuovargis, galvos skausmas, miego sutrikimai,<br />

depresija [32]. Tačiau iki šiol medikamentų<br />

išprovokuotos depresijos - viena iš labiausiai ginčytinų<br />

problemų tiek patogenezės, tiek klinikos aspektu.<br />

Dauguma tyrimų atlikta nedidelėse grupėse [33, 34,<br />

35]. Vieni autoriai vertina β-adrenoblokatorių sukeltą<br />

depresiją kaip eilinę vaistų išprovokuotą afektinio sus<strong>ir</strong>gimo<br />

fazę, nes šitų pacientų šeimose verifikuojama<br />

afektinė patologija, o anamnezėje būta autochtoninių<br />

depresijos epizodų [36]. Kitas požiūris – farmakogeninė<br />

depresija yra atsk<strong>ir</strong>as sutrikimas, kas argumentuojama<br />

depresijos ats<strong>ir</strong>adimo <strong>ir</strong> sunkumo priklausomybe<br />

nuo β-adrenoblokatoriaus dozės (paprastai apie <strong>12</strong>0<br />

mg/parą), taip pat afektinio sutrikimo redukcija iš<br />

karto nutraukus vaisto vartojimą [37, 38]. Kai kuriose<br />

publikacijose teigiama, kad vartojantiems β-adrenoblokatorius<br />

pacientams daug dažniau sk<strong>ir</strong>iami antidepresantai<br />

[39, 40], kad β-adrenoblokatorių skyrimas<br />

didina suicido riziką [41]. Kiti klinikiniai tyrimai neigia<br />

ryšį tarp β-adrenoblokatorių vartojimo <strong>ir</strong> depresijos<br />

ats<strong>ir</strong>adimo [42, 43, 44, 45, 46]. Nustatyta, kad<br />

β-adrenoblokatoriai veikia š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumą, o<br />

būtent turi neigiamą chronotropinį poveikį, 50 proc.<br />

mažina LF spektro diapazono galią [25], iki 145 proc.<br />

didina HF spektro diapazono galią [47].<br />

Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad β-adrenoblokatorius<br />

propranololis turi chronobiologinį poveikį,<br />

o būtent derinant jį su timoanaleptikais (40 – 80 mg,<br />

vidutiniškai 57,9±3,4 mg paros doze). Tyrimas nustatė,<br />

kad jis veikia š<strong>ir</strong>dies ritmo variabilumo parametrų<br />

c<strong>ir</strong>kadianinę ritmiką gydant endogeninę depresiją.<br />

Nustatyti dinaminiai chronobiologiniai palyginamųjų<br />

grupių sk<strong>ir</strong>tumai gali būti siejami būtent<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

1 savaitė<br />

M±m<br />

Išrašymas<br />

M±m<br />

30,5±1,2 20,6±1,7 9,1±1,8<br />

29,9±1,0 19,1±1,3 7,3±1,0<br />

10 LENTELĖ. HAMA SUMINIO BALO DINAMIKA<br />

Grupės Atvykimas<br />

M±m<br />

1 grupė<br />

(n=19)<br />

2 grupė<br />

(n=37)<br />

1 savaitė<br />

M±m<br />

moksliniai tyrimai<br />

Išrašymas<br />

M±m<br />

25,3±1,6 18,1±1,8 7,2±1,2<br />

25,6±1,1 15,8±1,2 6,5±1,0<br />

su propranololio poveikiu, nes demografiškai <strong>ir</strong> kliniškai<br />

grupės buvo vienodos. Statistiškai reikšmingi<br />

sk<strong>ir</strong>tumai nustatyti tik amžiaus atžvilgiu – grupėje,<br />

kur antidepresantas buvo derinamas su propranololiu,<br />

pacientai buvo kiek vyresni (p

moksliniai tyrimai<br />

LITERATŪRA<br />

1. Arana GW, Rosenbaum JF. Handbook of psychiatric<br />

drug therapy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams<br />

& Wilkins; 2001.<br />

2. Vein AM, Diukova GM, Vorobjova OV, Danilov<br />

AB. Paničeskie ataki. Sankt-Peterburg; 1997.<br />

3. Kathol R, Noyes RJr, Slymen DJ et al. Propranolol<br />

in chronic anxiety disorders: a controlled study.<br />

Arch Gen Psychiat. 1981; 37: 1361.<br />

4. Mosolov SN. Osnovy psichofarmakologii. Moskva;<br />

1996.<br />

5. Janicak PG et al. Principles and practice of psychopharmacotherapy.<br />

Philadelphia, USA: Williams&Wilkins;<br />

1997.<br />

6. Taylor CB, Hayward C. Cardiovascular consideration<br />

in selection of antipanic pharmacotherapy. J<br />

Psychiat. 1990; 24: 43-49.<br />

7. Zhdanova IV, Wurtman RJ. Efficacy of melatonin<br />

as a sleep-promoting hormone. J Biol Rhythms.<br />

1997; <strong>12</strong>: 644-650.<br />

8. Zhdanova IV, Wurtman RJ. The pineal hormone –<br />

melatonin. In: Conn PM., Melmed S, eds. Endocrinology:<br />

basic and clinical principles. Humana Press:<br />

Totowa, N J; 1998. p. 279-290.<br />

9. Aschoff J.Disorders of the c<strong>ir</strong>cadian system as discussed<br />

in psychiatric research. In: T Wehr and FK<br />

Goodwin, eds. C<strong>ir</strong>cadian Rhythms in Psychiatry.<br />

The Boxwood Press; 1983. p. 33-39.<br />

10. Goodwin FK, W<strong>ir</strong>z-Justice A, Wehr T. Evidence<br />

that the pathophysiology of depression and the<br />

mechanism of action of antidepressant drugs involve<br />

alterations in c<strong>ir</strong>cadian rhythms. Adv Biochem<br />

Psychopharmacol. 1982; 31: 1-11.<br />

11. Hallberg F. Physiological considerations underlying<br />

rhythmicity with special reference to emotional illness.<br />

In: de Ajuriaguerra JG, ed. Cycles biologique et<br />

psychiatric. Paris, Geneve & Masson; 1968.<br />

<strong>12</strong>. Wher TA, Goodwin FK. Biological rhythms in<br />

manic-depressive illness. In: Wehr TA, Goodwin<br />

FK, eds. C<strong>ir</strong>cadian rhythms in psychiatry. Pacific<br />

Grove, Calif: Boxwood; 1983.<br />

13. Thompson C. C<strong>ir</strong>cadian rhythms in Psychiatry.<br />

Brit J Psychiat. 1985 ; 146 : 557-558.<br />

14. Thompson C, Stinson D and Smith A. Seasonal<br />

affective disorder and season-dependent abnormalities<br />

of melatonin secretion by light. Lancet.<br />

1990; 336 : 703-706.<br />

15. Reynolds CF, Kupfer DJ. Sleep research in affective<br />

illness: State of the Art C<strong>ir</strong>ca 1987. Sleep.<br />

1987; 10, 3: 199-215.<br />

16. Reynolds CF, Brunner D. Sleep microarchitecture<br />

in depression: commentary. Biol Psychiat. 1995;<br />

37: 71-83.<br />

17. W<strong>ir</strong>z-Justice A. Biological rhythms in mood disorders.<br />

In: Bloom FE, Kupfer DJ, eds. Psychopharmacology:<br />

The Fourth Generation of Progress. New<br />

York, NY: Raven Press, 1995; 999-1017.<br />

18. W<strong>ir</strong>z-Justice A. Chronobiology and mood disorders.<br />

Dialogues in clinical neuroscience. 2003; 5, 4:<br />

315-325.<br />

19. Gray JA, McNaughton N. Comparison between<br />

the behavioral effects of septal and hipocampal lesions.<br />

Neurosci Biobehav Rev. 1983; 7: 119-188.<br />

20. Jesberger JA, Richardson JS. Animal models of<br />

depression: parallels and correlates to severe depression<br />

in human. Biol Psychiat. 1985; 20: 764-<br />

784.<br />

21. Tash<strong>ir</strong>o N, Tanaka T, Fukumoto T et al. Emotional<br />

behavior and arrhythmy as induced in cats by hypothalamic<br />

stimulation. Activ Nerv Super. 1986;<br />

28, 1: 70-72.<br />

22. Reiman EM, Lane RD, Ahern GL, Schwartz GE.<br />

Neuroanatomical Correlates of Externally and Internally<br />

Generated Human Emotion. Amer J Psychiat.<br />

1997; 154: 918-925.<br />

23. Stoll A, Renshaw P, Yurgelun-Todd D, Cohen B.<br />

Neuroimaging in bipolar disorder: what have we<br />

learn? Biol Psychiat. 2000; 48: 505-517.<br />

24. Gellhorn E, Loofbourrow GN. Emotions and emotional<br />

disorders. New York, Evanston and London,<br />

1963; 52-70.<br />

25. Heart rate variability. Standards of measurement,<br />

physiological interpretation and clinical use. Task<br />

force of European society of cardiology and the<br />

North American society of pacing and electrophisiology.<br />

Eur Heart J. 1996; 17: 354-381.<br />

26.Hamilton M. A rating scale for depression. J Neural<br />

Neurosurg Psychiat. 1960; 23: 56-62.<br />

27.Hamilton M. The assessment of anxiety states by<br />

rating. Br J Med Psychol 1959;32:50-55.<br />

28. Jefferson JW. Social phobia: A pharmacologic treatment<br />

overview. J Clin Psychiat 1995; 56: 18-24.<br />

29. Laucevičius A. Psichosomatiniai sutrikimai kardiologo<br />

praktikoje. In: Nerimas <strong>ir</strong> somatinės ligos.<br />

Vilnius: Pharmacia&Upjohn; 1997. p. 62-68.<br />

30. De Florio ML, Massie MJ. Review of depression<br />

in cancer: Gender differences. Depression. 1995;<br />

3: 66-80.<br />

31. Jenner J A. D<strong>ir</strong>ectieve interventies in de acute en de<br />

sociale psychiatrie. Assen: Van Gorcum, 2003.<br />

338 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

32. Salem J, McDevitt D. Central effects of beta-adrenoreceptor<br />

antagonists. C Un Pharmacol Ther.<br />

1983; 33: 52-57.<br />

33. Hallas J. Evidence of depression provoked by cardiovascular<br />

medication: a prescription sequence<br />

symmetry analysis. Epidemiology. 1996; 7 (5):<br />

478–484.<br />

34. Dunn NR, Freemantle SN and Mann RD. Cohort<br />

study on calcium channel blockers, other cardiovascular<br />

agents, and the prevalence of depression.<br />

Br J Clin Pharmacol .1999; 48(2): 230-233.<br />

35. Ried LD, McFarland BH, Johnson RE, Brody KK.<br />

Beta-blockers and depression: the more the murkier?<br />

Am Pharmacother. 1998; 32 (6): 699–708.<br />

36. Cremona-Barbaro A. Propranolol and depression.<br />

Lancet. 1983; 1: 185.<br />

37. Pollack MH, Rosenbaum JF, Cassem NH Propranolol<br />

and depression revisited: three cases and a<br />

review. J Nerv Ment Dis. 1985; 173, 2: 118-119.<br />

38. Petrie WM, Maffucci RJ, Woosely RL. Propranolol<br />

and depression. Am J Psychiatry. 1982; 139:<br />

92–94.<br />

39. Avorn J, Everitt DE, Weiss S. Increased antidepressant<br />

use in patients prescribed beta-blockers.<br />

JAMA. 1986; 17; 255 (3): 357–360.<br />

40. Schmidt LG, Grohmann R, Engel RR et al. Cardiac<br />

adverese effect associated with psychotropic<br />

drugs. Pharmacopsychiat. 2004; 37 : 65–69.<br />

41. Ullrich H, Passenberg P, Agelink MW. Episodes<br />

of depression with attempted suicide after taking<br />

valsartan with hydrochlorothiazide. Dtsch Med<br />

Wochenschr. 2003; 28; <strong>12</strong>8 (48): 2534–2536.<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

moksliniai tyrimai<br />

42. Applegate WB, Pressel S, Wittes J et al. Impact of<br />

the treatment of isolated systolic hypertension on<br />

behavioral variables: results from the systolic hypertension<br />

in the elderly program. Arch Int Med.<br />

1994; 154: 2154–2160.<br />

43. Bartels D, Glasser M, Wang A, Swanson P. Association<br />

between depression and propranolol use<br />

in ambulatory patients. Clin Pharmacy 1988; 7:<br />

146–150.<br />

44. Bright RA, Everitt DE. Beta-blockers and depression.<br />

Evidence against an association JAMA. 1992;<br />

267 (13): 1783–1787.<br />

45. Gerstman BB, Jolson HM, Bauer M et al. The incidence<br />

of depression in new users of beta-blockers<br />

and selected antihypertensives. J Clin Epidemiol.<br />

1996; 49 (7): 809–815.<br />

46. Prisant LM, Spruill WJ, Fincham JE et al. Depression<br />

associated with antihypertensive drugs. J Fam<br />

Pract. 1991; 33 (5): 481–485.<br />

47. Kleckin SZ. Problema kontrolia i ocenki operacionnogo<br />

stressa. Dis. ... dokt.med.nauk. M: Institut<br />

serd. sosud. ch<strong>ir</strong>urgii AMN SSSR, 1981.<br />

Straipsnis gautas 2006 m. liepos 17 d.,<br />

aprobuotas 2006 m. spalio 26 d.<br />

Received July 17, 2006,<br />

accepted October 26, 2006<br />

339

moksliniai tyrimai<br />

ETANOLIO NUSTATYMAS STIKLAKŪNYJE (ALTERNATYVOS PAIEŠKA)<br />

ETHANOL DETECTION IN VITREOUS HUMOR (A SEARCH FOR ALTERNATIVE)<br />

P. VAINAUSKAS 1 , A. JASULAITIS 2 , V. STONKUS 2,3 , J. PLENTA 3<br />

Kauno medicinos universitetas 1 ; Vilniaus universiteto <strong>Medicinos</strong> fakultetas 2 ;<br />

Mykolo Romerio universiteto Teismo medicinos institutas 3<br />

Kaunas University of Medicine 1 ; Faculty of Medicine, Vilnius University 2 ; Institute of Forensic Medicine,<br />

Mykolas Romeris University 3 , Vilnius, Lithuania<br />

SANTRAUKA<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: stiklakūnis, kraujas, šlapimas,<br />

etilo alkoholis, dujinė chromatografija.<br />

DARBO TIKSLAS. Pagrįsti stiklakūnio naudojimą<br />

etilo alkoholio koncentracijai nustatyti.<br />

MEDŽIAGA IR METODAI. Dujiniu chromatografu<br />

išt<strong>ir</strong>ti 175 stiklakūnio mėginiai, paimti autopsijų<br />

metu Mykolo Romerio universiteto Teismo medicinos<br />

instituto Vilniaus skyriaus morge.<br />

REZULTATAI. Etilo alkoholio koncentracija 104<br />

mėginiuose v<strong>ir</strong>šijo 0,2 promilės. Nustatytos etilo<br />

alkoholio koncentracijos stiklakūnyje palygintos su<br />

koncentracijomis kraujo <strong>ir</strong> šlapimo mėginiuose. Apskaičiuota<br />

vidutinė etilo alkoholio koncentracijos<br />

kraujyje santykio su etilo alkoholio koncentracija<br />

stiklakūnyje reikšmė 0,95 <strong>ir</strong> vidutinė etilo alkoholio<br />

koncentracijos šlapime santykio su etilo alkoholio<br />

koncentracija stiklakūnyje reikšmė 1,<strong>12</strong>. Vyrų grupėje<br />

nustatyta vidutinė etilo alkoholio koncentracijos<br />

kraujyje santykio su etilo alkoholio koncentracija<br />

stiklakūnyje reikšmė 0,96 (n=84), o vidutinė<br />

etilo alkoholio koncentracijos šlapime santykio su<br />

etilo alkoholio koncentracija stiklakūnyje reikšmė<br />

1,14 (n=39). Moterų grupėje nustatyta vidutinė etilo<br />

alkoholio koncentracijos kraujyje santykio su etilo<br />

alkoholio koncentracija stiklakūnyje reikšmė 0,93<br />

(n=20), o vidutinė etilo alkoholio koncentracijos<br />

šlapime santykio su etilo alkoholio koncentracija<br />

stiklakūnyje reikšmė 1,03 (n=8).<br />

IŠVADA. Stiklakūnį galima naudoti kaip alternatyvią,<br />

papildomą, o esant būtinybei – kaip pagrindinę<br />

terpę etilo alkoholio koncentracijai nustatyti.<br />

Vygantas Stonkus<br />

v_stonkus@yahoo.co.uk<br />

SUMMARY<br />

KEYWORDS: vitreous humor, blood, urine, ethanol, gas<br />

chromatography<br />

OBJECTIVE. To determine rationales for vitreous<br />

humor use in ethanol detection.<br />

MATERIALS AND METHODS. 175 vitreous humor<br />

samples taken during routine autopsy in the morgue<br />

of Vilnius Division of the Institute of Forensic Medicine,<br />

Mykolas Romeris University were analysed<br />

by the gas chromatography.<br />

RESULTS. In 104 samples the concentration of ethanol<br />

was over 0.02‰. Ethanol concentrations in vitreous<br />

humor were compared with concentrations in<br />

blood and urine samples, that were taken in the same<br />

cases. The average ratio of ethanol blood versus vitreous<br />

humor concentration was 0.95; for urine, the<br />

average ratio was 1.<strong>12</strong>. For males, ratio of ethanol<br />

concentrations in blood versus vitreous humor was<br />

0.96 (n=84) and 1.14 (n=39) for urine/vitreous humor.<br />

For females, ratios were 0.93 (n=20) and 1.03<br />

(n=8), correspondingly.<br />

CONCLUSION. Vitreous humor can be used as an<br />

alternative, additional, and in case of necessity – as<br />

the main substance for ethanol detection.<br />

340 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

ĮVADAS<br />

Alkoholis – viena iš seniausiai žmonijos svaiginimuisi<br />

vartojamų medžiagų. Kai kurie mokslininkai teigia,<br />

kad alkoholis vartotas 6-7 tūkstančiai metų prieš m.<br />

e. Šiandien apie 2 mlrd. Žemės gyventojų vartoja alkoholį,<br />

o apie 76,3 milijonams diagnozuoti alkoholio<br />

vartojimo sukelti sveikatos sutrikimai [1]. 1998 m.<br />

Nacionalinio sveikatos centro apžvalgoje nurodoma,<br />

kad kasmet apie 1000 asmenų m<strong>ir</strong>šta nuo alkoholio<br />

vartojimo, o daugiau nei 1000 sužalojami, nes va<strong>ir</strong>avo<br />

išgėrę. 2001 m. alkoholinių psichozių skaičius 100 000<br />

gyventojų buvo 22,49, 2002 m. jau 23,95. Dėl alkoholio<br />

vartojimo įvykusių eismo įvykių 2000 m. 100 000<br />

gyventojų buvo užfiksuota 31,69, o 2001 m. – 29,62<br />

[1]. Įva<strong>ir</strong>iuose straipsniuose <strong>ir</strong> apžvalgose [2-6] pateikiami<br />

duomenys rodo labai paplitusį alkoholio vartojimą<br />

<strong>ir</strong> jo nustatymo pom<strong>ir</strong>tinio toksikologinio tyrimo<br />

metu būtinybę. Etilo alkoholis tebėra viena iš toksikologiškai<br />

reikšmingiausių <strong>ir</strong> aktualiausių medžiagų, bet<br />

jo nustatymas t<strong>ir</strong>iamuosiuose objektuose gali būti labai<br />

problemiškas. Etilo alkoholio koncentracija m<strong>ir</strong>usiojo<br />

organizme priklauso nuo daugelio veiksnių: nuo<br />

paėmimo vietos [7], nuo laiko, praėjusio nuo m<strong>ir</strong>ties<br />

[9] <strong>ir</strong> kt. Ieškant vaistinių <strong>ir</strong> narkotinių medžiagų m<strong>ir</strong>usių<br />

asmenų biologinėse terpėse, dažniausiai t<strong>ir</strong>iama<br />

terpė yra kraujas. Vykstant pom<strong>ir</strong>tiniams pokyčiams<br />

šioje terpėje vyksta <strong>ir</strong>imo procesai <strong>ir</strong> gali sumažėti ieškomų<br />

medžiagų koncentracija arba tos medžiagos gali<br />

pakisti. Stiklakūnis yra apsaugotas nuo šių pokyčių <strong>ir</strong><br />

yra patikimesnė terpė pavartotų medžiagų koncentracijai<br />

nustatyti [8]. Galimybė organizme po m<strong>ir</strong>ties<br />

dėl mikrobinio užteršimo ar vykstančios fermentacijos<br />

susidaryti alkoholiui – iki šiol rutininių tyrimų metu<br />

periodiškai pasitaikanti problema. Jei skrandyje yra<br />

nerezorbuoto alkoholio likučių, gali būti, kad po m<strong>ir</strong>ties<br />

tęsis lokali difuzija į aplinkinius audinius <strong>ir</strong> kraują.<br />

T<strong>ir</strong>iant m<strong>ir</strong>usiųjų kūnus, ištrauktus iš vandens, reikia<br />

atsižvelgti į galimybę, kad organizmo skysčiai bus praskiesti,<br />

į puvimo reiškinius, į galimybę, kad etilo alkoholio<br />

ats<strong>ir</strong>ado dėl mikrobinės sintezės [10]. Duomenys<br />

apie medžiagų koncentraciją t<strong>ir</strong>iamosiose terpėse iš to<br />

paties atvejo gali sk<strong>ir</strong>tis. Alkoholis kraujo mėginyje gali<br />

išnykti arba ats<strong>ir</strong>asti, ypač esant sunkioms traumoms,<br />

todėl šlapimo ar stiklakūnio tyrimai yra reikalingi kraujo<br />

tyrimo rezultatams patv<strong>ir</strong>tinti. Nustatytas metabolitų<br />

kiekis gali varijuoti kiekvienu individualiu atveju<br />

[9]. Kraujo <strong>ir</strong> stiklakūnio mėginiuose, paimtuose prieš<br />

5-6 metus, buvo pakartotinai nustatyta etilo alkoholio<br />

koncentracija. Kraujo mėginiuose, saugotuose 50 ml<br />

talpos polipropileniniuose indeliuose, etilo alkoholio<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

moksliniai tyrimai<br />

koncentracija vidutiniškai sumažėjo 35 proc., stiklakūnio<br />

mėginiuose, saugotuose 10 ml talpos Vacutainer<br />

indeliuose su pilkos spalvos kamšteliais, etilo alkoholio<br />

koncentracija vidutiniškai sumažėjo 6,1 proc. Tyrimas<br />

parodė, kad stiklakūnis yra tinkama terpė etilo alkoholiui<br />

nustatyti, ilgą laiką saugant mėginius užšaldytus<br />

[<strong>12</strong>]. Mokslininkų <strong>ir</strong> tyrėjų nuomonės dėl įva<strong>ir</strong>ių<br />

medžiagų koncentracijos stiklakūnyje sk<strong>ir</strong>iasi. Vienų<br />

nuomone, palyginus medžiagų koncentraciją stiklakūnyje<br />

su koncentracija kraujyje, gaunamas gradientas<br />

mažesnis už 1,0, kas rodo, kad medžiagų koncentracija<br />

kraujyje yra didesnė už koncentraciją stiklakūnyje<br />

[8]. Kiti tyrinėjo etilo alkoholio koncentracijos santykį<br />

tarp š<strong>ir</strong>dies kraujo (kraujo mėginys paimtas iš š<strong>ir</strong>dies),<br />

stiklakūnio <strong>ir</strong> šlapimo: praėjus 10 min. po alkoholio<br />

pavartojimo (ankstyva absorbcijos fazė) etilo alkoholio<br />

koncentracija pasisk<strong>ir</strong>stė taip: š<strong>ir</strong>dies kraujas ><br />

stiklakūnis > šlapimas; nuo 20 iki 50 min. (vėlyva absorbcijos<br />

fazė) stiklakūnis > š<strong>ir</strong>dies kraujas > šlapimas;<br />

nuo 60 iki <strong>12</strong>0 min.(pasisk<strong>ir</strong>stymo fazė) stiklakūnis ><br />

šlapimas > š<strong>ir</strong>dies kraujas; nuo 180 min. (išsiskyrimo<br />

fazė) šlapimas > stiklakūnis > š<strong>ir</strong>dies kraujas [11]. Stiklakūnis<br />

yra griežtai rekomenduojamas kaip biologinė<br />

terpė pom<strong>ir</strong>tiniam toksikologiniam tyrimui, kad būtų<br />

nustatyta, ar buvo prieš m<strong>ir</strong>tį vartota etilo alkoholio.<br />

Rečiau toksikologiniam tyrimui pateikiami tulžies,<br />

smegenų, raumenų, kepenų, likvoro <strong>ir</strong> kt. biologinės<br />

terpės [10]. T<strong>ir</strong>iant m<strong>ir</strong>usiuosius, pasitaiko atvejų, kai<br />

organizme būna stipriai pažengę <strong>ir</strong>imo procesai <strong>ir</strong> kai<br />

kurių terpių neįmanoma paimti toksikologiniam tyrimui,<br />

o kitų terpių tyrimo rezultatai abejotini dėl organizme<br />

galinčių vykti pom<strong>ir</strong>tinių alkoholio susidarymo<br />

ar su<strong>ir</strong>imo procesų. Labai svarbu objektyviai nustatyti<br />

alkoholio koncentraciją t<strong>ir</strong>iant žuvusiuosius eismo<br />

įvykių metu. Tada iškyla būtinybė atlikti papildomą<br />

kitos biologinės terpės tyrimą, kad būtų patikslintas<br />

gautas pradinis rezultatas. Iki šiol Lietuvoje stiklakūnis<br />

nebuvo tyrinėtas kaip toksikologiniams tyrimams<br />

naudotina terpė. Ir nors įva<strong>ir</strong>iuose šaltiniuose yra rekomendacijų<br />

naudoti stiklakūnį kaip t<strong>ir</strong>iamąją terpę etilo<br />

alkoholiui nustatyti, deja, praktinių darbų šioje srityje<br />

Lietuvoje nėra.<br />

MŪSŲ DARBO TIKSLAS:<br />

remiantis gautų tyrimų rezultatais pagrįsti stiklakūnio<br />

naudojimą etilo alkoholio koncentracijai nustatyti.<br />

DARBO UŽDAVINIAI:<br />

1. Nustatyti etilo alkoholio koncentraciją mėginiuose<br />

<strong>ir</strong> atsk<strong>ir</strong>ų terpių koncentracijų santykius.<br />

341

moksliniai tyrimai<br />

2. Įvertinti koncentracijų santykių sk<strong>ir</strong>tumus pagal<br />

lytis.<br />

MEDŽIAGA IR METODAI<br />

Stiklakūnio mėginiai buvo paimti autopsijų metu<br />

Mykolo Romerio universiteto Teismo medicinos instituto<br />

Vilniaus skyriaus morge <strong>ir</strong> išt<strong>ir</strong>ti to paties instituto<br />

toksikologijos laboratorijoje. Etilo alkoholio<br />

koncentracija stiklakūnio mėginiuose nustatyta pagal<br />

Lietuvos teisės universiteto Teismo medicinos instituto<br />

d<strong>ir</strong>ektoriaus 2003 m. gruodžio 15 d. įsakymu patv<strong>ir</strong>tintą<br />

„Etilo alkoholio nustatymas biologiniuose skysčiuose<br />

dujinės chromatografijos (GC/HS) metodu“<br />

metodikos 2 versiją. Ši metodika sk<strong>ir</strong>ta kokybiniam <strong>ir</strong><br />

kiekybiniam etilo alkoholio nustatymui gyvų <strong>ir</strong> m<strong>ir</strong>usių<br />

žmonių kraujyje, šlapime <strong>ir</strong> likvore. Etilo alkoholis<br />

iš kraujo, šlapimo arba likvoro nusta<strong>tomas</strong> dujinės<br />

chromatografijos „headspace“ metodu. Mėginiai t<strong>ir</strong>ti<br />

dujiniu chromatografu su liepsnos jonizaciniu detektoriumi<br />

<strong>ir</strong> automatine mėginių įvedimo sistema (HS-<br />

GC-FID) „Clarus 500“. Chromatografe naudojamos<br />

dvi kolonėlės su sk<strong>ir</strong>tingais užpildikliais <strong>ir</strong> du liepsnos<br />

jonizaciniai detektoriai. Tokia prietaiso schema leidžia<br />

vieną mėginį išt<strong>ir</strong>ti dviem sk<strong>ir</strong>tingomis chromatografinėmis<br />

kolonėlėmis <strong>ir</strong> gauti du rezultatus. Kiekybiniam<br />

etilo alkoholio nustatymui naudojamas vidinio etalono<br />

metodas. Kaip vidinis etalonas naudojamas N-propilo<br />

alkoholis. Alkoholių (dažniausiai etilo alkoholio)<br />

koncentracijai apskaičiuoti naudojamas kalibracinis<br />

grafikas, kuris sudaromas iš žinomos koncentracijos<br />

alkoholių (etilo alkoholio) standartinių t<strong>ir</strong>palų. Kalibracinis<br />

grafikas gali būti išreiškiamas grafiku arba skaitinėmis<br />

kalibracinio grafiko taškų reikšmėmis. Chromatografinės<br />

sistemos tiesiškumui patikrinti naudojami<br />

0,1-0,8 g/l palyginamieji vandens/etilo alkoholio<br />

t<strong>ir</strong>palai. Koreliacijos koeficientas ne mažesnis kaip<br />

0,98. T<strong>ir</strong>iama po du kiekvieno mėgino ėminius. Etilo<br />

alkoholio smailės identifkuojamos pagal išsilaikymo<br />

kolonėlėje trukmę. Etilo alkoholio kiekis nusta<strong>tomas</strong><br />

lyginant t<strong>ir</strong>iamo mėginio smailių plotą su žinomos<br />

koncentracijos smailių plotais palyginamuosiuose etaloniniuose<br />

t<strong>ir</strong>paluose. Remiantis kalibravimo kreive,<br />

nustatyta etilo alkoholio koncentracija išreiškiama promilėmis<br />

<strong>ir</strong> apskaičiuojama kaip mėginio dviejų ėminių<br />

aritmetinis vidurkis. Dviejų atsk<strong>ir</strong>ų tyrimų, atliktų to<br />

paties analitiko per trumpą laiko tarpą, naudojant tas<br />

pačias medžiagas <strong>ir</strong> įrangą, standartinis nuokrypis tarp<br />

rezultatų koncentracijai nuo 0,1 iki 0,3 promilės turi<br />

būti ne didesnis kaip 20 proc. Koncentracijai nuo 0,3<br />

iki 1,0 promilės turi būti ne didesnis kaip 10 proc.<br />

Koncentracijai nuo 1,0 iki 8,0 promilių – ne didesnis<br />

kaip 7 proc. Išt<strong>ir</strong>ti 175 stiklakūnio mėginiai, iš jų 104<br />

buvo „teigiami“, t.y. etilo alkoholio koncentracija juose<br />

v<strong>ir</strong>šijo 0,2 promilės. Nustatyta etilo alkoholio koncentracija<br />

stiklakūnyje buvo palyginta su etilo alkoholio<br />

koncentracija iš tų pačių atvejų paimtuose kraujo <strong>ir</strong><br />

šlapimo mėginiuose.<br />

REZULTATAI IR APTARIMAS<br />

Gauti rezultatai pateikti 1 <strong>ir</strong> 2 pav.<br />

Deja, ne visais atvejais atliekant autopsiją pavyko<br />

paimti šlapimo mėginius, todėl etilo alkoholio koncentracijos<br />

šlapime <strong>ir</strong> stiklakūnyje santykio atvejų<br />

skaičius mažesnis. Apskaičiuota vidutinė etilo alkoholio<br />

koncentracijos kraujyje santykio su etilo alkoholio<br />

koncentracija stiklakūnyje reikšmė yra 0,95;<br />

vidutinė etilo alkoholio koncentracijos šlapime santykio<br />

su etilo alkoholio koncentracija stiklakūnyje<br />

reikšmė yra 1,<strong>12</strong>. Atvejai buvo susk<strong>ir</strong>styti į dvi grupes<br />

pagal lytį <strong>ir</strong> nustatytas etilo alkoholio koncen-<br />

1 pav. Etilo alkoholio koncentracijos kraujo mėginyje santykis su etilo alkoholio koncentracija stiklakūnyje n=104<br />

342 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

2 pav. Etilo alkoholio koncentracijos šlapimo mėginyje santykis su etilo alkoholio koncentracija stiklakūnyje n=47<br />

tracijos santykis tarp kraujo, šlapimo <strong>ir</strong> stiklakūnio.<br />

Vyrų grupėje nustatyta vidutinė etilo alkoholio koncentracijos<br />

kraujyje santykio su etilo alkoholio koncentracija<br />

stiklakūnyje reikšmė lygi 0,96 (n=84), o<br />

vidutinė etilo alkoholio koncentracijos šlapime santykio<br />

su etilo alkoholio koncentracija stiklakūnyje<br />

reikšmė lygi 1,14 (n=39). Moterų grupėje nustatyta<br />

vidutinė etilo alkoholio koncentracijos kraujyje santykio<br />

su etilo alkoholio koncentracija stiklakūnyje<br />

reikšmė lygi 0,93 (n=20), o vidutinė etilo alkoholio<br />

koncentracijos šlapime santykio su etilo alkoholio<br />

koncentracija stiklakūnyje reikšmė lygi 1,03 (n=8).<br />

Sk<strong>ir</strong>tumai tarp lyčių ats<strong>ir</strong>ado dėl nevienodų t<strong>ir</strong>iamųjų<br />

imčių (vyrų t<strong>ir</strong>iamojoje grupėje buvo 84, moterų tik<br />

20), be to, ne visais atvejais toksikologiniam tyrimui<br />

buvo pateikiami kraujas <strong>ir</strong> šlapimas: vyrų grupėje iš<br />

84 atvejų, kai buvo pateiktas kraujas, tik 39 atvejais<br />

kartu buvo pateiktas <strong>ir</strong> šlapimas (atitinkamai moterų<br />

grupėje – 20 atvejų buvo pateiktas kraujo mėginys<br />

<strong>ir</strong> tik 8 atvejais šlapimo). Tikėtina, kad esant didesnėms<br />

imtims koncentracijos santykio reikšmės vyrų<br />

<strong>ir</strong> moterų grupėse taptų gana artimos. Tai rodo <strong>ir</strong><br />

etilo alkoholio koncentracijos kraujyje/stiklakūnyje<br />

santykis: vyrų grupėje 84 atvejai, moterų – 39, o<br />

santykio vidutinės reikšmės sk<strong>ir</strong>tumas tik 0,03.<br />

Tyrimų rezultatų išsibarstymą būtų galima paaiškinti<br />

tuo, kad ištikus m<strong>ir</strong>čiai alkoholio metabolizmas<br />

sustoja įva<strong>ir</strong>iose stadijose, todėl jo pasisk<strong>ir</strong>stymas tarp<br />

organizmo terpių gali varijuoti, be to, negalima atmesti<br />

pom<strong>ir</strong>tinės alkoholio rezorbcijos į kraują <strong>ir</strong> mikrobinio<br />

mėginių užteršimo galimybės [10]. Didžioji dalis<br />

santykio kraujas/stiklakūnis tenka intervalui 0,5–1,0,<br />

o santykio šlapimas/stiklakūnis – intervalui 1,0-1,5,<br />

todėl apskaičiuotas vidutines kraujo/stiklakūnio <strong>ir</strong><br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

moksliniai tyrimai<br />

šlapimo/stiklakūnio reikšmes galima panaudoti praktikoje<br />

– nustatyti ar patikslinti etilo alkoholio koncentraciją<br />

kitose biologinėse terpėse. Tyrimo duomenys<br />

bus naudingi autopsijas atliekantiems teismo medicinos<br />

ekspertams – t<strong>ir</strong>iant m<strong>ir</strong>usiuosius su sunkiomis<br />

traumomis, skenduolius ar kai kūnas jau pažengusio<br />

<strong>ir</strong>imo stadijoje, tikslinga, be dažniausiai siunčiamų<br />

biologinių terpių etilo alkoholio koncentracijai nustatyti<br />

(kraujo, šlapimo), siųsti <strong>ir</strong> stiklakūnį.<br />

IŠVADOS<br />

1. Vidutinė etilo alkoholio koncentracijos kraujyje<br />

santykio su etilo alkoholio koncentracija stiklakūnyje<br />

reikšmė yra 0,95; vidutinė etilo alkoholio<br />

koncentracijos šlapime santykio su etilo alkoholio<br />

koncentracija stiklakūnyje reikšmė yra 1,<strong>12</strong>.<br />

2. Vidutinė etilo alkoholio koncentracijos kraujyje<br />

santykio su etilo alkoholio koncentracija stiklakūnyje<br />

reikšmė vyrų grupėje lygi 0,96, moterų grupėje<br />

– 0,93; vidutinė etilo alkoholio koncentracijos<br />

šlapime santykio su etilo alkoholio koncentracija<br />

stiklakūnyje reikšmė vyrų grupėje yra 1,14, moterų<br />

grupėje – 1,03.<br />

3. Stiklakūnį galima naudoti kaip alternatyvią, papildomą,<br />

esant būtinybei, kaip pagrindinę terpę etilo<br />

alkoholio koncentracijai nustatyti.<br />

LITERATŪRA<br />

1. World Health Organisation department of Mental<br />

Health and Substance Abuse, Global status report on<br />

alcohol 2004, Geneve, 2004.<br />

2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration.<br />

NSDUH Report: Alcohol Dependence<br />

or Abuse and Age at F<strong>ir</strong>st Use. Rockville, 2004.<br />

343

moksliniai tyrimai<br />

3. Johnston LD, O‘Malley PM, Bachman JG, and<br />

Schulenberg JE. Data tables from the 2005 Monitoring<br />

the Future Survey. Ann Arbor MI: University<br />

of Michigan News and Information Services.<br />

[On-line]. Available: www.monitoringthefuture.<br />

org; accessed <strong>12</strong>/19/05.<br />

4. Centers for Disease Control and Prevention. Youth<br />

Risk Behavior Surveillance United States, 2003.<br />

Morbidity and Mortality Weekly Report: CDC Surveillance<br />

Summaries. 2004; 53(SS-2):1-96.<br />

5. Nariūnas G. Moksleiviai <strong>ir</strong> alkoholis. Sveikata.<br />

2002; 1: 23-24.<br />

6. Holmgren P, Holmgren A, Ahlner J. Alcohol and<br />

drugs in drivers fatally injured in traffic accidents<br />

in Sweden during the years 2000-2002. Forensic<br />

Sci Int. 2005; 151(1): 11-7.<br />

7. Briglia EJ, Bidanset JH, Dal Cortivo LA. The distribution<br />

of ethanol in postmortem blood specimens.<br />

J Forensic Sci. 1992; 38(5):1019-21.<br />

8. Scott KS, Oliver JS. The use of vitreus hiumor as an<br />

alternative to whole blood for the analysis of benzodiazepines.<br />

J Forensic Sci. 2001; 46(3):694-7.<br />

9. Flanagan RJ, Connally G. Interpretation of analytical<br />

toxicology results in life and at postmortem.<br />

Toxicol Rev. 2005; 24(1):51-62.<br />

10. Kugelberger FC, Jones AW. Interpreting results of<br />

ethanol analysis in postmoertem specimens: A<br />

review of the literature. Forensic Sci Int. 2006; Jun<br />

16.<br />

11. Ito A, Moriya F, Ishizu H. Estimating the time<br />

between drinking and death from tissue distribution<br />

paterns of ethanol. Acta Med Okayama. 1998;<br />

52(1):1-8.<br />

<strong>12</strong>. Olsen T, Hearn WL. Stability of ethanol in postmortem<br />

blood and vitreous humor in long – term<br />

refrigerated storage. J Anal Toxicol. 2003; 27(7):<br />

517-9.<br />

Straipsnis gautas 2004 m. spalio 24 d.,<br />

aprobuotas 2006 m. lapkričio 30 d.<br />

Received October 24, 2006,<br />

accepted November 30, 2006<br />

344 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

GRĮŽTAMOJO GERKLŲ NERVO VIENTISUMO ATKŪRIMO<br />

REZULTATAI<br />

RESULTS OF RECURRENT LARYNGEAL NERVE INTEGRITY REPAIR<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

V. BEIŠA, G. SIMUTIS, O. KVIATKOVSKAJA, K. STRUPAS<br />

Vilniaus universitetas, Pilvo ch<strong>ir</strong>urgijos centras<br />

Vilnius University, Center of Abdominal Surgery, Lithuania<br />

SANTRAUKA<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: balso klostės paralyžius, n.laryngeus<br />

recurrens, nervo rekonstrukcija.<br />

Tiksl as. Balso klostės paralyžius dėl nervus laryngeus<br />

recurrens (NLR) pažeidimo skydliaukės operacijos<br />

metu yra reta pooperacinė komplikacija. Ch<strong>ir</strong>urginis<br />

šios komplikacijos šalinimo būdas vertinamas kontroversiškai.<br />

PACIENTAI IR METODAI. Nuo 1994 iki 2004 m. operuotiems<br />

18 pacientų buvo atkurtas skydliaukės operacijos<br />

metu pažeistas NLR vientisumas. Retrospektyviai<br />

buvo vertintos NLR pažeidimų priežastys, vieta, pobūdis,<br />

ch<strong>ir</strong>urginės intervencijos būdai <strong>ir</strong> atokūs gydymo<br />

rezultatai.<br />

REZULTATAI. NLR vientisumas atkurtas 18 pacientų:<br />

15 ligonių NLR buvo pažeistas vienoje pusėje, 3 –<br />

abiejose pusėse. Iš viso atkurtas 21 NLR vientisumas. 7<br />

pacientams NLR susiūtas iš karto po pažeidimo, p<strong>ir</strong>mą<br />

parą po operacijos – 7, po dviejų mėnesių <strong>ir</strong> vėliau – 4<br />

pacientams. NLR 15 ligonių buvo pažeistas lig. Berry<br />

srityje. Po 6 mėnesių 15 pacientų (1 – po abipusio<br />

NLR vientisumo atkūrimo) vertinta balso klosčių<br />

funkcija: 37,5 proc. paralyžiuotų balso klosčių judesiai<br />

atsigavo visiškai, <strong>12</strong>,5 proc. – dalinai, 50 proc. – balso<br />

klosčių paralyžius išliko. Balso klosčių judesiai visiškai<br />

arba dalinai atsigavo tik pacientams, kuriems NLR atkurtas<br />

iš karto po jo pažeidimo arba per p<strong>ir</strong>mą parą.<br />

IŠVADOS. Skydliaukės operacijos metu NLR būtina<br />

identifikuoti visame jo ilgyje. Dažniausia NLR pažeidžiamas<br />

jo distaliniame, lig. Berry srityje. Nuk<strong>ir</strong>ptą<br />

NLR reikia susiūti. Diagnozavus balso klostės paralyžių<br />

po skydliaukės operacijos, pakartotinė operacija <strong>ir</strong><br />

NLR vientisumas turi būti atkurti per p<strong>ir</strong>mą parą po<br />

operacijos.<br />

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

V<strong>ir</strong>gilijus Beiša<br />

v<strong>ir</strong>gilijus.beisa@santa.lt<br />

SUMMARY<br />

KEY WORDS: vocal cord paralysis, recurrent laryngeal<br />

nerve, nerve reconstruction<br />

Background. Vocal cord palsy due to recurrent laryngeal<br />

nerve (RLN) injury during thyroid surgery is a<br />

rare postoperative complication. There are controversial<br />

opinions about it’s surgical management.<br />

PATIENTS AND METHODS. From 1994 to 2004, 18 patients<br />

with RLN injury during thyroid operation underwent<br />

surgery. The causes, location, type, operative<br />

procedures and long-term results of surgical treatment<br />

of RLN injuries were analyzed retrospectively.<br />

RESULTS. There were 15 unilateral and 3 bilateral<br />

lesions of RLN. In total, there were 21 RLN injuries in<br />

18 patients. In 7 patients RLN was sutured immediatelly<br />

after lesion, in 7 patients – during the f<strong>ir</strong>st postoperative<br />

day, in 4 patients – in two months and later.<br />

RLN was injured in the region of lig. Berry in 15 cases.<br />

6 months after RLN repa<strong>ir</strong> 15 patients (one with bilateral<br />

palsy) and 16 vocal cord functions were evaluated:<br />

in 37.5%, movements of vocal cords were restored<br />

completely, in <strong>12</strong>.5% - partially, in 50% - palsy of<br />

vocal cords persisted, and phonation was bad. Movements<br />

of vocal cords restored completely or partially<br />

only for patients operated due to RLN lesion during<br />

the f<strong>ir</strong>st postoperative day.<br />

CONCLUSIONS. Identification of the RLN during<br />

thyroid surgery is the main principle to avoid its lesion.<br />

The most common site of RLN injury is the region<br />

of lig. Berry. In case of vocal cord palsy diagnosis<br />

after thyroid surgery without identification of RLN,<br />

reoperation and restoration of the RLN should be<br />

done during the f<strong>ir</strong>st postoperative day.<br />

345

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

ĮVADAS<br />

Skydliaukės ligos diagnozuojamos 3 – 7 proc.<br />

žmonių <strong>ir</strong> dažniausiai pasitaiko tarp endokrininės sistemos<br />

ligų po cukrinio diabeto [1]. Šiuolaikinė ch<strong>ir</strong>urginė<br />

technika <strong>ir</strong> galimybės operuojant skydliaukę<br />

užtikrina pakankamą saugumą su maža komplikacijų<br />

rizika. Pastaruoju šimtmečiu sergamumas po skydliaukės<br />

operacijų pastebimai sumažėjo, tačiau grįžtamojo<br />

gerklų nervo pažeidimų operacijos metu vis<br />

dar pasitaiko. Nuolatinis balso klosčių paralyžius po<br />

skydliaukės operacijų diagnozuojamas nuo 0 proc. po<br />

p<strong>ir</strong>mos skydliaukės operacijos iki 20 proc. po pakartotinės<br />

operacijos [2, 3]. Didesnė tikimybė pažeisti<br />

NLR operuojant skydliaukę pakartotinai, skydliaukės<br />

vėžio, retrosterninės strumos atveju, esant pooperaciniam<br />

kraujavimui iš skydliaukės guolio [4 - 6].<br />

NLR pažeidimas skydliaukės operacijos metu tebėra<br />

pakankamai opi problema.<br />

Po skydliaukės operacijos diagnozuotas balso klosčių<br />

paralyžius dažniausiai būna laikinas, jeigu NLR vientisumas<br />

nepažeistas. Operacijos metu neidentifikavus<br />

NLR, jo sužalojimas gali likti nepastebėtas. NLR identifikuoti<br />

<strong>ir</strong> jo vientisumą išsaugoti sudėtinga operuojant<br />

dėl recidyvinės strumos ar skydliaukės vėžio. Iki 1<br />

proc. ligonių po skydliaukės operacijos išlieka nuolatinis<br />

balso klosčių paralyžius dėl priverstinio (šalinant<br />

skydliaukės vėžį) ar atsitiktinio NLR vientisumo pažeidimo<br />

perk<strong>ir</strong>pus, termiškai pažeidus arba perrišus nervą<br />

su ligatūra. Balso klostės inervacija gali būti atkurta<br />

susiuvant pažeistus nervo galus. Didelės šių operacijų<br />

pat<strong>ir</strong>ties nėra <strong>ir</strong> išlieka prieštaringos nuomonės, kokią<br />

įtaką turi laikas <strong>ir</strong> NLR vientisumo atkūrimo būdas<br />

atokiems rezultatams.<br />

Šio darbo tikslas – įvertinti rezultatus atkūrus NLR<br />

vientisumą po skydliaukės operacijų.<br />

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA<br />

1994 – 2004 m. Vilniaus universiteto ligoninėje<br />

Santariškių klinikos 18 ligonių (16 moterų, 2 vyrai,<br />

amžius nuo 22 iki 72 m., vidurkis – 47,6 m.)<br />

operuoti dėl NLR sužalojimo skydliaukės operacijos<br />

metu. Sužalojimų priežastys, vieta, tipas, ch<strong>ir</strong>urginės<br />

intervencijos <strong>ir</strong> sekimo rezultatai buvo vertinti retrospektyviai.<br />

Dažniausia indikacija p<strong>ir</strong>minei skydliaukės<br />

operacijai buvo vienamazgė <strong>ir</strong> daugiamazgė struma<br />

(1 lentelė).<br />

Nervo sužalojimas buvo pastebėtas t<strong>ir</strong>oidektomijos<br />

metu arba atliekant NLR reviziją p<strong>ir</strong>mą parą po<br />

1 LENTELĖ. INDIKACIJOS SKYDLIAUKĖS OPERACIJAI<br />

Indikacijos skydliaukės<br />

operacijai<br />

Daugiamazgė struma<br />

Vienamazgė struma<br />

Recidyvinė struma<br />

Skydliaukės vėžys<br />

Greivso liga<br />

Pacientų<br />

skaičius<br />

Moterys : Vyrai<br />

operacijos dėl vienos arba abiejų balso klosčių paralyžiaus,<br />

diagnozuoto tiesioginės laringoskopijos metu.<br />

Ato kiame periode po t<strong>ir</strong>oidektomijos nuolatinis balso<br />

klosčių paralyžius nustatytas netiesioginės laringoskopijos<br />

metu dėl įva<strong>ir</strong>ių balso ar kvėpavimo sutrikimų.<br />

Pastebėjus NLR kamieno arba jo šakos pažeidimą<br />

operacijos metu, jo galai suartinti be tempimo dviem<br />

- trimis 8/0 proleno siūlėmis, su adata kabinant tik<br />

epineurium. Siuvama naudojant mikroch<strong>ir</strong>urginius<br />

instrumentus, 4 kartus didinančius akinius.<br />

Operuojant dėl balso klosčių paralyžiaus atokiu periodu<br />

(po 2 mėnesių <strong>ir</strong> vėliau), NLR kamienas ieškotas<br />

per šoninę prieigą – atitraukus į išorinę pusę m.sternocleidomastoideus,<br />

priekinius kaklo raumenis atitraukus<br />

į medialinę pusę. Ieškant NLR kamieno, pagrindinis<br />

orientyras – a.thyroidea inf. bigė. Šioje vietoje arterija<br />

kryžiuojasi su NLR. Išdalinus nervo kamieną, preparuojama<br />

pagal jo eigą link gerklų, kol nustatoma pažeidimo<br />

vieta. Nuk<strong>ir</strong>pto nervo kamieno arba jo šakų<br />

galai atnaujinti su skalpeliu. Ligatūros, perspaudusios<br />

nervą, pašalintos.<br />

Balso klosčių funkcijos atsigavimas vertintas vieno<br />

LOR specialisto visą 6 mėnesių sekimo periodą po<br />

operacijos. Balso klosčių judrumas apibūdintas trimis<br />

būdais: balso klostė nejuda, balso klostės judesiai riboti<br />

ar yra normalūs. Gydymo rezultatai vertinti dviem<br />

aspektais: pagal atliktos operacijos būdą <strong>ir</strong> pagal atliktos<br />

operacijos laiką.Vertinant rezultatus pagal operacijos<br />

būdą, visi ligoniai susk<strong>ir</strong>styti į dvi grupes – A <strong>ir</strong> B.<br />

A grupei prisk<strong>ir</strong>ti ligoniai, kuriems buvo siūtas NLR<br />

kamienas arba jo šaka, B grupei – kuriems buvo pašalintos<br />

nervą spaudžiančios ligatūros. Taip pat buvo<br />

vertintas balso klosčių judrumas, atsižvelgiant į NLR<br />

vientisumo atkūrimo laiką.<br />

346 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

5*<br />

5<br />

4<br />

2<br />

2<br />

4 : 1<br />

5 : 0<br />

4 : 0<br />

1 : 1<br />

2 : 0<br />

Iš viso 18 16 : 2<br />

*3 pacientai su abipusiu balso klosčių paralyžiumi

REZULTATAI<br />

Iš 18 ligonių 11 (66,1 proc.) NLR buvo sužalotas<br />

per p<strong>ir</strong>muosius 4 metus, kai mūsų centre buvo įdiegiama<br />

t<strong>ir</strong>oidektomijos metodika identifikuojant NLR<br />

(1994 – 1998 m.). Likusieji 7 (38,9 proc.) ligoniai<br />

operuoti dėl balso klosčių paralyžiaus po subtotalinių<br />

skydliaukės rezekcijų neidentifikuojant NLR, atliktų<br />

kitose ligoninėse.<br />

T<strong>ir</strong>oidektomijos metu NLR vientisumo pažeidimas<br />

buvo pastebėtas 7 (38,9 proc.) pacientams (nuk<strong>ir</strong>ptas<br />

nervo kamienas arba jo šaka). Visi pažeisti nervai ar jų<br />

šakos susiūti tos pačios operacijos metu (2 lentelė).<br />

2 LENTELĖ. PAKARTOTINĖS OPERACIJOS LAIKAS IR NLR<br />

VIENTISUMO ATKŪRIMO BŪDAS (N=21)<br />

NLR vientisumo atkūrimo<br />

laikas<br />

P<strong>ir</strong>minės operacijos<br />

metu<br />

P<strong>ir</strong>mą pooperacinę<br />

parą<br />

Atokiu pooperaciniu<br />

periodu<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

Nervo susiuvimas<br />

Ligatūros<br />

pašalinimas<br />

Iš viso 13 8<br />

T<strong>ir</strong>oidektomijos metu NLR pažeidimas nebuvo pastebėtas<br />

7 (38,9 proc.) pacientams. Šiems ligoniams<br />

dėl sutrikusio kosulio <strong>ir</strong> balso praradimo iš karto po<br />

operacijos, atliktos tiesioginės laringoskopijos metu,<br />

diagnozuoti vienos arba abiejų (1 ligonei) balso klosčių<br />

paralyžiai. Pakartotinės operacijos, atliktos tą pačią<br />

dieną, metu rasti 3 sužaloti NLR kamienai ar jo šakos<br />

<strong>ir</strong> 5 nervą spaudžiančios ligatūros (2 lentelė).<br />

Atokiu pooperaciniu periodu NLR vientisumas atkurtas<br />

4 (22,2 proc.) pacientėms: 2 pacientėms dėl<br />

abipusio balso klosčių paralyžiaus – praėjus 2 mėnesiams<br />

po skydliaukės p<strong>ir</strong>minės operacijos, vienai ligonei<br />

– po 1 metų <strong>ir</strong> vienai – praėjus 35 metams po<br />

skydliaukės operacijos. Iš viso atokiu periodu po operacijos<br />

vientisumas atkurtas 6 sužalotų NLR. Pakartotinei<br />

operacijai <strong>ir</strong> NLR revizijai ligonės atvyko dėl<br />

apsunkinto kvėpavimo <strong>ir</strong> sutrikusios kalbos.<br />

Ligonei su vienpusiu balso klostės paralyžiumi, pakartotinai<br />

operuotai po 35 metų dėl strumos recidyvo,<br />

rasta susiformavusi granuloma apie NLR ligatūrą <strong>ir</strong><br />

neurinoma, kuri pašalinta, išk<strong>ir</strong>pus 3-4 mm NLR kamieno<br />

atkarpą. Nervo kamienas mobilizuotas <strong>ir</strong> galai<br />

susiūti be tempimo (1 pav.).<br />

7<br />

3<br />

3<br />

-<br />

5<br />

3<br />

1 pav. NLR neurinoma<br />

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

Po 1 metų pakartotinai operuotai ligonei susiūti nuk<strong>ir</strong>pti<br />

NLR galai.<br />

Po 2 mėnesių dėl abipusio balso klosčių paralyžiaus<br />

pakartotinai operuotos 2 ligonės. Vienai ligonei nuk<strong>ir</strong>ptas<br />

NLR susiūtas, nuo kitos kaklo pusės NLR<br />

kamieno pašalinta ligatūra. Antrai ligonei nuo abiejų<br />

NLR pašalintos spaudusios ligatūros.<br />

Po operacijos iš 18 ligonių 4 (22,2 proc.) suformuotos<br />

tracheostomos: 2 pacientams dėl vienpusio balso<br />

klosčių paralyžiaus <strong>ir</strong> išsivysčiusios gerklų edemos, 2<br />

pacientams dėl abipusio balso klosčių paralyžiaus <strong>ir</strong><br />

kvėpavimo nepakankamumo (3 <strong>ir</strong> 4 lentelės). Abiem<br />

pacientams su vienpusiu balso klosčių paralyžiumi <strong>ir</strong><br />

kvėpavimo nepakankamumu dėl išsivysčiusios trauminės<br />

gerklų edemos tracheostomos suformuotos trečią<br />

parą po t<strong>ir</strong>oidektomijos <strong>ir</strong> NLR susiuvimo. Vienam<br />

pacientui tracheostoma pašalinta po dešimties dienų,<br />

atslūgus gerklų edemai, kitam pacientui, operuotam<br />

dėl anaplastinio skydliaukės vėžio, tracheostoma išliko<br />

2 mėnesius – iki jo gyvenimo pabaigos.<br />

Dviem pacientams su abipusiais balso klosčių paralyžiais<br />

tracheostomos suformuotos dėl nepakankamo<br />

tarpo tarp balso klosčių <strong>ir</strong> kvėpavimo nepakankamumo.<br />

Diagnozavus abipusį balso klosčių paralyžių tiesioginės<br />

laringoskopijos metu p<strong>ir</strong>mą parą po operacijos,<br />

vienas pacientas buvo iš karto operuotas, operacijos<br />

metu rastos <strong>ir</strong> pašalintos spaudžiančios nervą<br />

ligatūros, suformuota tracheostoma. Antrajai pacientei<br />

abipusis balso klosčių paralyžius diagnozuotas praėjus<br />

dviem mėnesiams po skydliaukės operacijos, atliktos<br />

kitoje ligoninėje. Dėl dusulio pacientė negalėjo d<strong>ir</strong>bti<br />

ar užlipti daugiau nei du laiptelius. Siekiant atkurti<br />

NLR vientisumą, pacientė operuota, operacijos metu<br />

vienoje pusėje susiūtas nupjautas nervas, kitoje - pa-<br />

347

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

3 LENTELĖ. VIENPUSIS NLR PAŽEIDIMAS<br />

Paciento<br />

<strong>Nr</strong>., amžius<br />

(metai, ly-<br />

tis)<br />

1. 42, M<br />

2. 36, M<br />

3. 61, V<br />

4. 22, M<br />

5. 28, M<br />

6. 43, V<br />

7. 47, M<br />

8. 72, M<br />

9. 68, M<br />

10. 43, M<br />

11. 41, M<br />

<strong>12</strong>. 35, M<br />

13. 28, M<br />

14. 62, M<br />

15. 70, M<br />

*Pacientas m<strong>ir</strong>ė<br />

NLR atkūrimo<br />

laikas<br />

Operacijos metu<br />

Operacijos metu<br />

Operacijos metu<br />

Operacijos metu<br />

Operacijos metu<br />

Operacijos metu<br />

Operacijos metu<br />

I-ą parą po oper.<br />

I-ą parą po oper.<br />

I-ą parą po oper.<br />

I-ą parą po oper.<br />

I-ą parą po oper.<br />

I-ą parą po oper.<br />

1 metai po oper.<br />

35 metai po oper.<br />

4 LENTELĖ. ABIPUSIS NLR PAŽEIDIMAS<br />

Paciento <strong>Nr</strong>.,<br />

amžius (metai),<br />

lytis<br />

1. 64, M<br />

2. 52, M<br />

NLR atkūrimo<br />

laikas<br />

I-ą parą po oper.<br />

2 mėn. po oper.<br />

NLR pažeidimo<br />

vieta<br />

Kryž. su a.thyr.inf.<br />

Kryž. su a.thyr.inf.<br />

Kryž. su a.thyr.inf.<br />

Distalinis galas<br />

Kryž. su a.thyr.inf.<br />

Distalinis galas<br />

Distalinis galas<br />

Kryž. su a.thyr.inf<br />

Distalinis galas<br />

Distalinis galas<br />

Distalinis galas<br />

Distalinis galas<br />

Distalinis galas<br />

Distalinis galas<br />

Distalinis galas<br />

NLR pažeidimo<br />

vieta<br />

D- distalinis galas<br />

K- distalinis galas<br />

D- distalinis galas<br />

K- kryž.su a.thyr.<br />

inf.<br />

3. 37, M 2 mėn. po oper. D- distalinis galas<br />

K- distalinis galas<br />

*Nevertinta dėl atliktos balso klostės laterofiksacijos<br />

šalinta nervą spaudžianti ligatūra. Operacija užbaigta<br />

tracheostomija. Tracheostoma išliko 3 mėnesius, kol<br />

pacientės pageidavimu nebuvo atlikta balso klosčių laterofiksacija,<br />

nesulaukus galutinio balso klosčių funkcijos<br />

atsigavimo.<br />

Dar viena laterofiksacija atlikta pacientei, operuotai<br />

dėl abipusio balso klosčių paralyžiaus praėjus 2 mėnesiams<br />

po t<strong>ir</strong>oidektomijos kitoje ligoninėje. Operacijos<br />

metu pašalintos spaudžiančios ligatūros, tracheostomijai<br />

indikacijų nebuvo. Po operacijos praėjus 1 mėnesiui<br />

ligonė sus<strong>ir</strong>go ūminiu laringitu, išsivystė dusulys, kuris<br />

NLR atkūrimo<br />

būdas<br />

Nervo siūlė<br />

Nervo siūlė<br />

Nervo siūlė<br />

Nervo siūlė<br />

Nervo siūlė<br />

Nervo siūlė<br />

Nervo siūlė<br />

Ligatūros pašal.<br />

Ligatūros pašal.<br />

Nervo siūlė<br />

Ligatūros pašal.<br />

Nervo siūlė<br />

Nervo siūlė<br />

Nervo siūlė<br />

Nervo siūlė<br />

NLR atkūrimo<br />

būdas<br />

D- ligatūros pašal.<br />

K- ligatūros pašal.<br />

D- nervo siūlė<br />

K- ligatūros pašal.<br />

D- ligatūros pašal.<br />

K- ligatūros pašal.<br />

Tracheostomosporeikis<br />

10 dienų<br />

-<br />

2 mėnesiai<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

Tracheostomosporeikis<br />

3 mėn.<br />

3 mėn.<br />

Balso klostės<br />

funkcija po 6<br />

mėnesių<br />

Riboti judes.<br />

Normali<br />

?*<br />

Nejudri<br />

Normali<br />

Nejudri<br />

Riboti judes.<br />

Nejudri<br />

Normali<br />

Nejudri<br />

Nejudri<br />

Normali<br />

Nejudri<br />

Nejudri<br />

Nejudri<br />

Balso klostės<br />

funkcija po 6<br />

mėnesių<br />

348 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

-<br />

D- normali<br />

K- normali<br />

Nevertinta*<br />

Nevertinta*<br />

išliko <strong>ir</strong> laringitui regresavus. Nesulaukus galutinio rezultato<br />

po ligatūrų pašalinimo, pacientei atlikta balso<br />

klosčių laterofiksacija.<br />

Iš viso 18 ligonių buvo pažeistas 21 nervas (3 <strong>ir</strong> 4<br />

lentelės). Visiems ligoniams NLR buvo pažeistas vienoje<br />

iš dviejų vietų: NLR kryžiuojantis su apatine<br />

skydliaukės arterija arba jo distaliniame gale, lig. Berry<br />

srityje. Pastarojoje vietoje nervas buvo sužalotas du<br />

kartus dažniau: lig. Berry srityje – 15 (71,4 proc.) atvejų,<br />

kryžiuojantis su a.thyroidea inf. – 6 (28,6 proc.)<br />

atvejais (2 pav.).

5 LENTELĖ. NLR VIENTISUMO ATKŪRIMO BŪDAS IR BALSO KLOSTĖS FUNKCIJA (ERTINTA PRAĖJUS 6 MĖN. PO<br />

VIENTISUMO ATKŪRIMO OPERACIJOS)<br />

Praėjus 6 mėnesiams po NLR vientisumo atkūrimo,<br />

operacijos rezultatai buvo įvertinti 15 pacientų ( vienam<br />

su abipusiu balso klosčių paralyžiumi), nes vienas<br />

pacientas, operuotas dėl anaplastinio skydliaukės vėžio<br />

m<strong>ir</strong>ė, dviem pacientėms buvo atliktos balso klosčių laterofiksacijos.<br />

Iš 16 pažeistų nervų, 11 nervo kamienų ar jo šakų<br />

buvo susiūta, pašalintos 5 nervą spaudžiančios ligatūros.<br />

Susiuvus nervą ar jo šakas, 3 (27,3 proc.) atvejais<br />

iš 11 balso klosčių judesiai atsigavo visiškai, 2 (18,2<br />

proc.) atvejais – dalinai, 6 (54,5 proc.) – išliko balso<br />

klosčių paralyžius (A grupė).<br />

Pašalinus nervą spaudžiančias ligatūras nuo 5 nervų,<br />

3 (60 proc.) atvejais, balso klosčių judrumas atsigavo<br />

visiškai (vienu atveju buvo abipusis balso klosčių<br />

paralyžius), 2 (40 proc.) atvejais – išliko balso klosčių<br />

paralyžius (B grupė).<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

NLR atkūrimo būdas Balso klostės funkcija<br />

Normalūs judesiai Riboti judesiai Nejudri<br />

Nervo siūlė (A grupė; n-11) 3 2 6<br />

NLR dekompresija (B grupė; n-5) 3 - 2<br />

Iš viso 6 (37,5 proc.) 2 (<strong>12</strong>,5 proc.) 8 (50 proc.)<br />

2 pav. NLR pažeidimų vieta<br />

Apskritai, atstačius 16 NLR vientisumą, 6 (37,5<br />

proc.) atvejais balso klosčių judrumas atsigavo visiškai,<br />

2 (<strong>12</strong>,5 proc.) atvejais judesiai atsigavo dalinai <strong>ir</strong> 8 (50<br />

proc.) – išliko balso klosčių paralyžius (5 lentelė). Balso<br />

klosčių judesiai atsigavo dalinai ar visiškai tik tiems pacientams,<br />

kuriems NLR vientisumas buvo atkurtas p<strong>ir</strong>mos<br />

paros laikotarpiu po sužeidimo (3 <strong>ir</strong> 4 lentelės).<br />

DISKUSIJA<br />

Po skydliaukės operacijų laikinas balso klosčių paralyžius<br />

diagnozuojamas 0,2 – 4 proc., nuolatinis – 0,1<br />

proc. ligonių. Po pakartotinių skydliaukės operacijų<br />

laikinas balso klosčių paralyžius diagnozuojamas<br />

6 proc., nuolatinis – 2 proc. ligonių [7 – 11]. NLR<br />

skydliaukės operacijos metu turi būti išpreparuotas iš<br />

aplinkinių audinių, identifikuotas <strong>ir</strong> ma<strong>tomas</strong> iki pat<br />

jo patekimo į gerklas [<strong>12</strong> – 15]. Thomusch <strong>ir</strong> kt. (2000<br />

m.), t<strong>ir</strong>dami komplikacijų po skydliaukės operacijų dėl<br />

gerybinių sus<strong>ir</strong>gimų rizikos faktorius prospektyvinėje<br />

multicentrinėje studijoje, patv<strong>ir</strong>tino rutininio NLR<br />

identifikavimo svarbą nepriklausomai nuo skydliaukės<br />

operacijos apimties. NLR identifikavimas gerokai (p =<br />

00,1) sumažino nuolatinių pooperacinių balso klosčių<br />

paralyžių skaičių [16].<br />

Įdiegus t<strong>ir</strong>oidektomijos techniką, identifikuojant<br />

NLR, „aklas“ NLR įtraukimas į ligatūrą pasitaiko retai.<br />

Iki 1994 metų Lietuvoje buvo įprastos skydliaukės<br />

operacijos neidentifikuojant NLR. Ch<strong>ir</strong>urgai tik<br />

įsivaizduodavo NLR eigą <strong>ir</strong> stengdavosi nedaryti ch<strong>ir</strong>urginių<br />

veiksmų pavojingoje zonoje išvengiant jo pažeidimo.<br />

Dažniausiai pasitaikydavę nervų pažeidimai buvo<br />

ligatūromis perrišti NLR. Įvertinę savo pat<strong>ir</strong>tį, galime<br />

teigti apie akivaizdžią NLR identifikavimo naudą<br />

skydliaukės operacijų metu. Tokie pat duomenys teikiami<br />

<strong>ir</strong> kitų tyrėjų išvadose [17].<br />

Dauguma NLR pažeidimų pasitaiko jo distaliniame<br />

gale, lig. Berry srityje. Pažeisto NLR vientisumo atkūrimo<br />

operacija turėtų būti atlikta kuo anksčiau [18].<br />

Ch<strong>ir</strong>urgų skepsis dėl NLR siuvimo paaiškinamas su-<br />

349

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

dėtinga NLR struktūra, susidedančia iš trijų pluoštų:<br />

dviejų motorinių <strong>ir</strong> vienos sensorinės. Siuvant NLR<br />

kamieną, anatomiškai suartinti atitinkamas skaidulas<br />

galima tik atsitiktinai, tačiau <strong>ir</strong> neatsikūrus balso<br />

klostės judrumui, po jos reinervacijos pagerėja trofika,<br />

tonusas <strong>ir</strong> balsas. Pacientams, kuriems buvo susiūti<br />

n.vagus su NLR, ansa cervicalis su NLR ar tiesiog susiūti<br />

NLR nervo galai, balso fonacijos laikas buvo daug<br />

ilgesnis nei tiems, kurių nervo pažeidimas nebuvo atkurtas<br />

[19 - 21]. Tai argumentai, kad nuk<strong>ir</strong>ptą NLR<br />

reikia susiūti, kai tik yra diagnozuojamas balso klostės<br />

paralyžius po skydliaukės operacijos.<br />

Mūsų, kaip <strong>ir</strong> kitų autorių, duomenys aiškiai parodo<br />

NLR identifikavimo operacijos metu naudą. NLR pažeidimas<br />

po skydliaukės operacijos turi būti nustatytas<br />

nedelsiant, <strong>ir</strong> jei reikia, atkurtas nervo vientisumas, susiuvant<br />

ar pašalinant spaudžiančią ligatūrą (22).<br />

IŠVADOS<br />

1. Svarbiausia sąlyga išvengti NLR pažeidimo skydliaukės<br />

operacijos metu yra jo identifikavimas visu<br />

jo ilgiu.<br />

2. Dažniausia NLR pažeidimo vieta yra distalinis<br />

nervo galas lig. Berry srityje.<br />

3. Diagnozavus balso klostės paralyžių po skydliaukės<br />

operacijos, kurios metu NLR nebuvo identifikuotas,<br />

pakartotinė operacija <strong>ir</strong> NLR vientisumas<br />

turi būti atkurti per p<strong>ir</strong>mą pooperacinę parą.<br />

LITERATŪRA<br />

1. Tunbridge, W.M.G., Evered, D.C., Hall, R., Appleton,<br />

D., Brewis, M., Clark, F., Evans, J.G.,<br />

Young, E., B<strong>ir</strong>d, T., Smith, P.A. (1997): The<br />

spectrum of thyroid disease in a community: the<br />

Wickham survey. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 7: 841<br />

2. Doyle PJ, Everts EC, Brummett RE (1968) Treatment<br />

of recurrent laryngeal nerve injury. Arch<br />

Surg. 96: 517–520.<br />

3. Žindžius A., Krasauskas V., Jančiauskienė J. Strumos<br />

ch<strong>ir</strong>urginio gydymo pavojai: pooperacinis<br />

balso klosčių paralyžius. Lietuvos ch<strong>ir</strong>urgija. 2006;<br />

4 (2): 143-153<br />

4. Barauskas G., Krasauskas V., Pundzius J., Žindžius<br />

A. Endokrininių liaukų ch<strong>ir</strong>urgija. Vilnius:<br />

Charibdė, 2003.<br />

5. Bubnys A., Beiša V., Žeromskas P. Gerybinės daugiamazgės<br />

strumos ch<strong>ir</strong>urginis gydymas. Lietuvos<br />

endokrinologija. 2001; 9 (1-2): 88-90.<br />

6. Zheng H, Zhou S, Chen S, Li Z, Huang Y, Zhang<br />

S, Wen W, Cui Y, Shen X, Liu F. Laryngeal rein-<br />

nervation for unilateral recurrent laryngeal nerve<br />

injuries caused by thyroid surgery. Zhonghua Yi<br />

Xue Za Zhi. 2002; 82(15): 1042-1045.<br />

7. Friedrich T, Hansch U, Eichfeld U, Steinert M,<br />

Schonfelder M. Therapeutic management of postoperatively<br />

diagnosed bilateral recurrent laryngeal<br />

nerve paralysis. Zentralbl Ch<strong>ir</strong>. 2000;<br />

<strong>12</strong>5(2):137-143.<br />

8. Tucker HM. Vocal cord paralysis – 1979: etiology<br />

and management. Laryngoscope. 1980; 90:585–<br />

590.<br />

9. Jatzko GR, Lisborg PH, Muller MG, Wette VM.<br />

Recurrent nerve palsy after thyroid operations:<br />

principal nerve identification and a literature review.<br />

Surgery. 1994; 115:139–144.<br />

10. Chiang FY, Wang LF, Huang YF, Lee KW, Kuo<br />

WR.Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy<br />

with routine identification of the recurrent<br />

laryngeal nerve. Surgery. 2005; 137(3):342-7.<br />

11. Dralle H, Sekulla C, Haerting J, Timmermann<br />

W, Neumann HJ, Kruse E, Grond S, Muhlig HP,<br />

Richter C, Voss J, Thomusch O, Lippert H, Gastinger<br />

I, Brauckhoff M, Gimm O. Risk factors of<br />

paralysis and functional outcome after recurrent<br />

laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery.<br />

Surgery. 2004; 136(6):1310-22.<br />

<strong>12</strong>. Gollwitzer M, Mattes P, Nagel B. Uber die Ruckbildungsfahigkeit<br />

der Rekurrensparese nach<br />

Strumaoperation. Med Welt. 1982; 33:172–174.<br />

13. Martensson H, Terins J. Recurrent laryngeal<br />

nerve palsy in thyroid gland surgery related to<br />

operations and nerves at risk. Arch Surg. 1985;<br />

<strong>12</strong>0:475–477.<br />

14. Riddell V. Thyroidectomy: prevention of bilateral<br />

recurrent nerve palsy. Br J Surg. 1970; 57:1–11.<br />

15. Misiolek M, Waler J, Namyslowski G, Kucharzewski<br />

M, Podwinski A, Czecior E. Recurrent laryngeal<br />

nerve palsy after thyroid cancer surgery:<br />

a laryngological and surgical problem. Eur Arch<br />

Otorhinolaryngol. 2001; 258:460–462.<br />

16. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, Ukkat J,<br />

Lippert H, Gastinger I, Dralle H (2000) Multivariate<br />

analysis of risk factors for postoperative<br />

complications in benign goiter surgery: prospective<br />

multicenter study in Germany. World J Surg.<br />

2000; 24(11):1335-41.<br />

17. Ardito G, Revelli L, D’Alatri L, Lerro V, Guidi<br />

ML, Ardito F. Revisited anatomy of the recurrent<br />

laryngeal nerves. Am J Surg. 2004; 187(2):249-<br />

53.<br />

350 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

18. Lu XS, Li XY, Wang ZM, Zhou LD, Li JD. Surgical<br />

treatment of recurrent laryngeal nerve injury<br />

caused by thyroid operation. Zhonghua Wai Ke Za<br />

Zhi. 2005; 43(5):301-303.<br />

19. Miyauchi A, Ishikawa H, Matsusaka K, et al. Treatment<br />

of recurrent laryngeal nerve paralysis by several<br />

types of nerve suture. Nippon Geka Gakkai<br />

Zasshi. 1993; 94: 550-555.<br />

20. Crumley RL. Update: ansa cervicalis to recurrent<br />

laryngeal nerve anastomosis for unilateral laryngeal<br />

paralysis. Laryngoscope. 1991; 101: 384<br />

–387.<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

21. Chou FF, Su CY, Jeng SF, Hsu KL, Lu KY. Neurorrhaphy<br />

of the recurrent laryngeal nerve. J Am<br />

Coll Surg. 2003; 197(1):52-57.<br />

22. Beiša V., Bubnys A., Ališauskas H., Žeromskas P.<br />

Grįžtamojo gerklų nervo vientisumo atstatymo<br />

rezultatai. Lietuvos endokrinologija. 1998; 1:157-<br />

160.<br />

Straipsnis gautas 2006 m. spalio 20 d.,<br />

aprobuotas 2006 m. lapkričio 27 d.<br />

Received October 20, 2006,<br />

accepted November 27, 2006<br />

351

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

RETA VAIKŲ ARTERINĖS HIPERTENZIJOS PRIEŽASTIS – 17α<br />

HIDROKSILAZĖS DEFICITAS<br />

A RARE CAUSE OF ARTERIAL HYPERTENSION<br />

FOR CHILDREN: 17α HYDROXYLASE DEFICIENCY<br />

A. JANKAUSKIENĖ, G. MICKŪNAITIENĖ, R. VITKEVIČ<br />

Vilniaus universiteto Vaikų ligoninė, Vilniaus universitetas<br />

Vilnius university children hospital, Vilnius university, Vilnius, Lithuania<br />

SANTRAUKA<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: vaikai, arterinė hipertenzija, priežastys,<br />

17α hidroksilazės deficitas.<br />

17 α hidroksilazės deficitas yra labai reta liga. Pagrindiniu<br />

simptomu ilgą laiką gali būti tik padidėjęs<br />

kraujospūdis. Liga dažniausiai diagnozuojama brendimo<br />

laikotarpiu, kai randamas padidėjęs kraujospūdis,<br />

vėluojantis lytinis brendimas <strong>ir</strong> hipokalemija. Gydymas<br />

specifinis, paskyrus gydymą ligos prognozė gera.<br />

Aprašomas 17 α hidroksilazės deficito atvejis <strong>12</strong> metų<br />

mergaitei Lietuvoje. Diagnozės nustatymo metu rastos<br />

arterinės hipertenzijos komplikacijos: hipertenzinė<br />

kardiopatija, retinopatija. Taikant specifinį gydymą,<br />

mergaitė vystosi normaliai, išnyko komplikacijos.<br />

ĮVADAS<br />

Epidemiologinių tyrimų duomenimis, padidėjęs<br />

arterinis kraujospūdis (AKS) nusta<strong>tomas</strong> 1- 2 proc.<br />

mokyklinio amžiaus vaikų <strong>ir</strong> 10 proc. paauglių [1].<br />

Sk<strong>ir</strong>tingai nei tarp suaugusiųjų, tarp vaikų, ypač iki<br />

paauglystės, dominuoja antrinės arterinės hipertezijos<br />

(AH) priežastys [2, 3, 4, 5]. Dažniausios antrinės AH<br />

priežastys yra renovaskulinės, kitą nedidelę dalį sudaro:<br />

kardiologinės (aortos koarktacija, vaskulitai), endokrinologinės.<br />

Endokrinologinės priežastys vaikų amžiuje<br />

sudaro apie 11 proc. [5].<br />

Teoriškai kiekvienas genas, kuris koduoja baltymus,<br />

įtrauktus į kraujospūdžio reguliavimą, potencialiai gali<br />

būti AH priežastis. Kadangi kraujospūdis priklauso<br />

nuo ka<strong>ir</strong>iojo skilvelio kontraktiliškumo, kraujo kiekio<br />

<strong>ir</strong> periferinio rezistentiškumo, tai kiekviena mutacija<br />

ar polimorfizmas tų genų, kurie lemia kontraktilišku-<br />

Augustina Jankauskienė<br />

augustinaj@delfi.lt<br />

SUMMARY<br />

KEY WORDS: children, hypertension, causes, 17α hydroxylase<br />

deficiency.<br />

17α hydroxylase deficiency is a very rare disorder.<br />

High blood pressure can be the main symptom of this<br />

syndrome for a long time. This syndrome is usually<br />

diagnosed in puberty, when hypertension, late pubescence,<br />

hypokalaemia are found. This disease has a<br />

specific treatment and if the treatment is started the<br />

prognosis is good. We present a case of 17α hydroxylase<br />

deficiency for a <strong>12</strong> year old g<strong>ir</strong>l. At the time of<br />

diagnosis arterial hypertension complications were<br />

found: hypertensive cardiopathy, retinopathy. Under<br />

the specific treatment, the g<strong>ir</strong>l’s development is normal,<br />

complications disappeared.<br />

mą, periferinį pasipriešinimą ar kraujo kiekį, gali potencialiai<br />

daryti įtaką kraujospūdžiui [6].<br />

Būtina išsiaiškinti arterinės hipertenzijos priežastis,<br />

nes sk<strong>ir</strong>iasi gydymas.<br />

P<strong>ir</strong>mą kartą 17α hidroksilazės deficitas buvo aprašytas<br />

1960 m. Dažnumas: JAV – sudaro

Cholesterolis<br />

(išorinė mitochondrijų membrana)<br />

StAR<br />

Cholesterolis<br />

(vidinė mitochondrijų membrana)<br />

20,22 Desmoliazė ↓<br />

(P450scc.CYP11A)<br />

17α-hidroksilazė 7,20-liazė<br />

(P450c17, CYP17) (P450c17, CYP17)<br />

Pregnenolonas 17-OH-pregnenolonas Dehidroepiandrosteronas<br />

(DHEA)<br />

3β-hidroksisteroiddehidrogenazė <br />

17α-hidroksilazė 7,20-liazė<br />

(P450c17, CYP17) (P450c17,CYP17)<br />

Progesteronas → 17-OH-progesteronas Δ4-androsteronas<br />

21-hidroksilazė 17-βhidroksisteroid<br />

(P450c21,CYP21) dehidrogenazė<br />

Deoksikortikosteronas 11-deoksikortizolis Testosteronas<br />

11β-hidroksilazė<br />

(P450c11β, CYP11B1) <br />

(P450c18, CYP11B2)<br />

Kortikosteronas Kortizolis<br />

18-hidroksilazė<br />

(P450c18,CYP11B2)<br />

18-hidroksikortikosteronas<br />

18-oksidazė<br />

(P450c18,CYP11B2)<br />

Aldosteronas<br />

1 pav. Antinksčių žievės steroidų sintezė<br />

syviniu būdu, kuris pas<strong>ir</strong>eiškia sutrikusia steroidų<br />

biosinteze: sumažėja gliukokortikoidų <strong>ir</strong> androgenų<br />

produkcija <strong>ir</strong> padidėja mineralkortikoidų produkcija.<br />

17α hidroksilazė yra reikalinga verčiant pregnenoloną<br />

į 17-hidroksipregnenoloną <strong>ir</strong> progesteroną – į 17hidroksiprogesteroną.<br />

Nesant šiam fermentui, pažeidžiama<br />

visų lytinių steroidų <strong>ir</strong> kortizolio produkcija.<br />

Sumažėjęs serumo kortizolis neigiamu atgaliniu ryšiu<br />

stimuliuoja AKTH išsiskyrimą, gaminamas 11-dez-<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

oksikortikosterono perteklius, lemiantis hipokalemiją,<br />

arterinę hipertenziją bei renino-aldosterono sistemos<br />

slopinimą. Hipogonadizmas būna dėl lytinių steroidų<br />

produkcijos stokos [9, 10, 11, <strong>12</strong>, 13].<br />

Nors pacientams yra kortizolio stoka, jie neturi antinksčių<br />

nepakankamumo <strong>ir</strong> nepat<strong>ir</strong>ia antinksčių krizių.<br />

Kortikosteronas turi gliukokortikoidinio aktyvumo<br />

<strong>ir</strong> padidėjęs jo kiekis padeda išvengti antinksčių<br />

nepakankamumo. Šiems pacientams nebūna hipog-<br />

353

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

likemijos, hipotenzijos ar sunku kovoti su infekcija,<br />

stresu ar ch<strong>ir</strong>urginėmis procedūromis. Jiems taip pat<br />

nebūdinga v<strong>ir</strong>ilizacija ar pagreitėjęs augimas, nes stokojama<br />

lytinių steroidų [9, 10, 14, 15].<br />

Mergaičių iki brendimo pagrindinis skundas gali<br />

būti arterinė hipertenzija. Vėluoja lytinis brendimas,<br />

nes kiaušidės nesekretuoja nei androgenų, nei estrogenų,<br />

būtinų lytiniam brendimui, o antinksčiai nesekretuoja<br />

androgenų, būtinų antriniams lytiniams požymiams<br />

vystytis.<br />

Šis sindromas dažniausiai diagnozuojamas brendimo<br />

laikotarpiu, radus arterinę hipertenziją, hipokalemiją<br />

<strong>ir</strong> hipogonadizmą.<br />

17α hidroksilazės trūkumo metu būna padidėjęs<br />

AKTH kiekis <strong>ir</strong> sumažėjęs kortizolio kiekis. Nuo 3-4<br />

mėn. amžiaus <strong>ir</strong> iki brendimo 17-hidroksiprogesterono<br />

<strong>ir</strong> 17-hdroksipregnenolono koncentracija plazmoje yra<br />

normaliai žema, todėl sunku įvertinti jų koncentracijos<br />

sumažėjimą. Būdinga padidėjusi pregnenolono, progesterono,<br />

11-deoksikortikosterono <strong>ir</strong> kortikosterono<br />

sekrecija. Renino koncentracija būna žema. Būdingas<br />

hipergonadotropinis hipogonadizmas, nes trūksta lytinių<br />

steroidų, o dėl neigiamo atgalinio ryšio padidėja<br />

gonadotropinių hormonų kiekis [14, 15].<br />

Nustačius ligą, taikomas specifinis gydymas hidrokortizonu<br />

10-20 mg/m²/p. Pakankama gliukokortikoidų<br />

terapija normalizuoja kraujospūdį, natriurezę,<br />

reniną, kalį <strong>ir</strong> aldosterono lygį. Pacientams, kuriems<br />

išlieka lengva hipertenzija, netgi po gydymo adekvačiomis<br />

gliukokortikoidų dozėmis sk<strong>ir</strong>iami mineralkortikoidų<br />

antagonistai: sp<strong>ir</strong>onolaktonas ar eplerenonas.<br />

Kalcio kanalų blokatoriai yra pridedami, jei tebėra hipertenzija<br />

[9].<br />

Mergaitėms pakaitinė hormonų terapija pradedama<br />

anksti paauglystėje. Estrogenais pradedama gydyti<br />

tada, kai turi prasidėti brendimas arba iškart, kai diagnozuojama<br />

liga.<br />

Gonadektomija atliekama vyriškosios lyties pacientams,<br />

nes yra didelė neoplazijos rizika, kadangi sėklidės<br />

yra pilvo ertmėje ar k<strong>ir</strong>kšnio kanale.<br />

KLINIKINIS ATVEJIS<br />

Ligonė G. R., <strong>12</strong> m., 2001 02 19 hospitalizuota Vilniaus<br />

universiteto Vaikų ligoninės Pediatrijos klinikoje<br />

dėl padidėjusio kraujospūdžio (150/100mmHg), kuris<br />

atsitiktinai pamatuotas namie. Pati mergaitė skundų<br />

neturėjo.<br />

Gimė laiku, 2,6 kg svorio, sveika, iš I nėštumo <strong>ir</strong><br />

gimdymo negiminingų tėvų santuokoje. Dažnai s<strong>ir</strong>go<br />

peršalimo ligomis.<br />

Objektyviai: menkos mitybos (ūgis 151cm, svoris<br />

33 kg, fizinis išsivystymas tarp 3 <strong>ir</strong> 10 procentilių), padidėjusi<br />

odos pigmentacija. Vidaus organai – be pokyčių.<br />

Išorinės genitalijos taisyklingos, moteriškos, be<br />

lytinio brendimo požymių (nėra lytinio plaukuotumo,<br />

mėnesinių).<br />

Bendras kraujo, šlapimo tyrimai – be ryškesnių pokyčių.<br />

Okulisto konsultacija: akių dugne venos paryškintos.<br />

Arterijos siaurokos.<br />

Atliktas 24 val. AKS monitoravimas: paros sistolinio<br />

AKS vidurkis – 157 (50 proc. – 111 pagal lytį <strong>ir</strong> ūgį);<br />

paros diastolinio AKS vidurkis – 106 (50 proc. - 62);<br />

P – 79; vidutinis paros kraujospūdis (VPAKS) – <strong>12</strong>3<br />

(50 proc. –78). VPAKS = AKS vid. diast. + ( AKS vid.<br />

sist – AKS vid. diast.)/3 [16]. Dienos sistolinio AKS<br />

vidurkis – 159; dienos diastolinio AKS vidurkis – 109;<br />

dienos VPAKS – <strong>12</strong>5; P – 82. Nakties sistolinio AKS<br />

vidurkis – 151; nakties diastolinio AKS vidurkis – 98;<br />

nakties VPAKS – 116; P – 74. Išvada: AKS daugiau<br />

kaip 95 proc., nėra jokio naktinio AKS kritimo.<br />

Nustatyta hipokalemija ( K-3,1 mmol/l), kiti elektrolitai<br />

nev<strong>ir</strong>šija normos ribų. Albuminai paros šlapime<br />

– 19,6mg/l.<br />

Bendras baltymas kraujyje 73g/l, cholesterolis – 2,99<br />

mmol/l. Inkstų funkcija gera (kreatinino kiekis kraujyje<br />

– 63mikromol/l): GFG – 117,4 ml/min/1,73m².<br />

Atlikta š<strong>ir</strong>dies echoskopija: ka<strong>ir</strong>iojo skilvelio sistolinis<br />

diametras (KSsd) – 3,9 cm (n), KS diastolinis diametras<br />

(KSdd) – 2,7 cm, sistolinė funkcija (SF) – 36 proc.,<br />

tarpskilvelinė pertvara (TSP) – 0,9 cm (v<strong>ir</strong>š normos),<br />

ka<strong>ir</strong>iojo skilvelio užpakalinė sienelė (KSUS) – 0,9 cm<br />

(v<strong>ir</strong>š normos ribos), išvada: antrinė kardiomiopatija.<br />

Krūtinės ląstos rentgenogramoje šiek tiek paryškėjęs<br />

II š<strong>ir</strong>dies lankas ka<strong>ir</strong>ėje.<br />

Inkstų echoskopija: antinksčių srityje patologijos<br />

nematyti, inkstų struktūros pakitimų nėra. Hemodinamika<br />

a.renalis normali. Dinaminė inkstų γ scintigrafija<br />

su kaptopriliu be pakitimų.<br />

Turint omenyje feochromacitomą atlikti tyrimai (1<br />

lentelė).<br />

Antinksčių KT – be pakitimų.<br />

Konsultuota ginekologo, nustatytas lytinio brendimo<br />

atsilikimas. Atlikta genitalijų echoskopija – gimda<br />

labai maža, 0,3 ml tūrio, kiaušidžių nematyti. Plaštakų<br />

rentgenograma: kaulėjimo amžius 9 metai.<br />

Konsultuota endokrinologo, turint omenyje paveldimą<br />

antinksčių hiperplaziją atlikti hormonų tyrimai<br />

(1 lentelė). Konsultuota genetikų – X lytinio chromatino<br />

tyrimas – rasta 10 proc. Citogenetinio tyrimo rezultatas:<br />

46, XX (norma).<br />

354 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

1 LENTELĖ. LABORATORINIŲ TYRIMŲ DUOMENYS<br />

Hormono<br />

pavadinimas<br />

Adrenokortikotropinas<br />

Kortizolis<br />

FSH<br />

LH<br />

Aldosteronas<br />

Adrenalinas<br />

Noradrenalinas<br />

Rezultatas<br />

168<br />

41,6<br />

62,6<br />

10,5<br />

85,2<br />

200<br />

400<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

Vienetai Norma<br />

pg/ml<br />

nmol/l<br />

mU/ml<br />

mU/ml<br />

pg/ml<br />

pg/ml<br />

pg/ml<br />

0-46<br />

190-690<br />

1-6,9<br />

1,67-8,9<br />

17-23<br />

100<br />

500<br />

Remiantis arterine hipertenzija, hipokalemija, vėluojančiu<br />

lytiniu brendimu, mergaitei diagnozuotas<br />

17 hidroksilazės deficitas.<br />

Pradėta gydyti hidrokortizonu 30 mg per parą, antihipertenziniais<br />

vaistais: amlodipinu (Agen) 10 mg<br />

1 kartą per dieną, nebivololiu (Nebilet) 5 mg x 1 per<br />

os, sp<strong>ir</strong>onolaktonu 100 mg x 1 per os. Pask<strong>ir</strong>ta pradinė<br />

pakaitinė hormonų terapija konjuguotais estrogenais<br />

(Premarin) 0,625/2 mg x 1 (vartojo 1 metus), po to<br />

dozė buvo padidinta iki 0,625 mg x1.<br />

Dinamikoje mergaitės būklė pagerėjo: ats<strong>ir</strong>ado lytinio<br />

brendimo požymių, mėnesinės prasidėjo nuo 15<br />

metų po 2 metų gydymo, normalizavosi kraujospūdis,<br />

išnyko ka<strong>ir</strong>iojo skilvelio hipertrofijos požymiai, pokyčiai<br />

akių dugne, normalizavosi kalio kiekis kraujyje. 17<br />

metų mergaitė yra normaliai fiziškai išsivysčiusi: ūgis<br />

171 cm ( atitinka 75 proc.), svoris 62 kg ( atitinka 50<br />

proc.). Mergaitė gydoma hidrokortizonu, antihipertenziniais<br />

vaitais, gauna estrogenų terapiją.<br />

APTARIMAS<br />

Endokrininės arterinės hipertenzijos sudaro apie 11<br />

proc. visų pediatrinėje praktikoje pasitaikančių hipertenzijų<br />

dalį [5], tačiau laiku atlikta diagnostika įgalina<br />

anksti parinkti gana specifinį jų gydymą <strong>ir</strong> tikėtis gerų<br />

rezultatų.<br />

Liga diagnozuojama paauglystėje, kaip <strong>ir</strong> mūsų atveju<br />

[9, 10]. Tačiau šios vėlyvos diagnozės neigiami<br />

aspektai tie, kad jau buvo pokyčių akyse, š<strong>ir</strong>dies hipertrofijos<br />

požymių. Anksti ligą diagnozuoti sunku, nes<br />

dažniausiai pagrindiniu simptomu gana ilgą laiką gali<br />

būti tik padidėjęs kraujospūdis. Vaikas pripranta prie<br />

padidėjusio AKS <strong>ir</strong> neturi jokių skundų. Dažnai AKS<br />

nematuojamas vaikams arba matuojamas neteisingai.<br />

Mūsų aprašomu atveju mama pati atsitiktinai rado padidėjusį<br />

AKS, iki tol niekada jis nebuvo matuotas arba<br />

neteisingai interpretuotas, nes pagal rastus pokyčius<br />

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

galima įtarti, kad padidėjęs AKS buvo ilgesnį laiką.<br />

Pamatavus AKS vaikui gydytojas dažnai neteisingai jį<br />

vertina, nes pritaiko suaugusiųjų AKS normas. AKS<br />

matavimas yra būtina vaiko fizinės apžiūros dalis <strong>ir</strong><br />

turi būti vertinama pagal amžiaus standartus. Arterinis<br />

kraujospūdis kinta einant metams, didėja vaikui bręstant,<br />

kintant jo ūgio <strong>ir</strong> svorio proporcijoms, jis susijęs<br />

su lytimi. Taip pat kinta, veikiant psichologiniams ar<br />

socialiniams faktoriams [17, 18].<br />

Būtina išsiaiškinti AH priežastį, nes nuo to priklauso<br />

gydymo taktika. P<strong>ir</strong>miausia būtina ekskliuduoti renalinės<br />

kilmės AH, kaip dažniausią galimą priežastį,<br />

bet neturi būti užm<strong>ir</strong>štos <strong>ir</strong> retesnės priežastys.<br />

Be padidėjusio AKS, kraujyje buvo nustatyta hipokalemija,<br />

vėlavo mergaitės lytinis brendimas. Buvo galvota<br />

apie feochromacitomą (adrenalinas <strong>ir</strong> noradrenalinas<br />

v<strong>ir</strong>š normos ribos; šlapime jų koncentracijos nev<strong>ir</strong>šija<br />

normos ribų; atlikus antinksčių KT – pakitimų nerasta),<br />

turint omenyje paveldimą antinksčių hiperplaziją buvo<br />

nustatyta hormonų koncentraciją – rasta adrenokortikotropino<br />

padidėjimas, kortizolio sumažėjimas. Konsultavo<br />

genetikas, atliktas kariotipas – 46, XX (norma).<br />

Kita problema, kad dažnai neįvertinamas vaiko lytinis<br />

brendimas. Mūsų atveju lytinis brendimas vėlavo:<br />

nebuvo antrinių lytinių požymių, mėnesinių, o tai<br />

buvo pastebėta tik ją hospitalizavus į ligoninę.<br />

Šis atvejis įdomus savo retumu <strong>ir</strong> mokymo tikslu.<br />

Nustatyta liga <strong>ir</strong> pask<strong>ir</strong>tas specifinis gydymas užtikrino<br />

mergaitės normalų vystymąsi <strong>ir</strong> gyvenimo kokybę bei<br />

padėjo išvendti nepalankių komplikacijų, tokių kaip<br />

antrinė kardiopatija.<br />

LITERATŪRA<br />

1. Bald M, Neudorf U. Ambulatory blood pressure<br />

monitoring and coarctation of the aorta. J Pediatr.<br />

2001 Apr; 138 (4): 610-611.<br />

2. Broekhuizen-de Gast HS, Tiel-van Buul MM, Van<br />

Beek EJ. Sever hypertension in children with renovascular<br />

disease. Clin Nucl Med. 2001 Jul; 26(7):<br />

606-609.<br />

3. Grunwald Z, Meyers KEC. Hypertension in infants<br />

and children. Anesth Clion N Amer. 1999; 17, 3:<br />

645-678.<br />

4. Bartosh SM, Aronson AJ. Childhood hypertension.<br />

An update on etiology, diagnosis and treatment.<br />

Ped Clin N Am. 1999; 46: 235-252.<br />

5. Wyszynska T, Cichocka E, Wieteska-Klimczak A,<br />

Jobs K, Januszewicz P. A single experience with<br />

1025 children with hypertension. Acta Paed. 1992;<br />

81: 244-246.<br />

355

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

6. Litwin M. Genetic background of arterial hypertension<br />

in children. Vaikų nefrologija. 2001; 1 (1):<br />

47-58.<br />

7. Yanase T, Simpson ER, Waterman MR. 17 Alfahydroxylase<br />

/17,20-lyase deficiency: from clinical<br />

investigation to molecular definition. Endocr Rev.<br />

1991: <strong>12</strong>: 91-108.<br />

8. Verkauskienė A. Įgimta antinksčių žievės hiperplazija.<br />

In: Vaikų ligos, III t. Vilniaus universiteto leidykla,<br />

2004. p. 373.<br />

9. Uwaifo JG, Merke PD. C-17 Hydroxylase deficiency.<br />

http:// www.emedicine.com/med/topic380.<br />

htm<br />

10 Frindik JP. 17-Hydroxylase deficiency sindrome.<br />

http:// www.emedicine.com/PED/topic1046.htm<br />

11. Auchus RJ, Geller DH, Lee TC, Worthy KM. The<br />

function and role of P450c17 in androgen excess<br />

states. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000; 13, Suppl<br />

5: <strong>12</strong>71-<strong>12</strong>75.<br />

<strong>12</strong>. Auchus RJ. The genetics, pathophysiology, and<br />

management of human deficiencies of P450c17.<br />

Endocrinol Metab Clin North Am. 2001 Mar;<br />

30(1): 101-119.<br />

13. Grunspan FS, Gardner DG. Basic and clinical endocrinology.<br />

2004; 7: 592.<br />

14. Kater CE, Biglieri EG. Disorders of steroid 17 alpha-<br />

hydroxylase deficiency. Endocrinol Metab Clin<br />

North Am. 1994 Jun; 23(2): 341-357.<br />

15. Biglieri EG, Kater CE. 17 alpha- hydroxylation<br />

deficiency. Endocrinol Metab Clin North Am. 1991<br />

Jun; 20(2): 257-268.<br />

16. De Man et al. Blood Pressure Control by Casual<br />

BP Measurements. J of Hypertension. 1991; 9:<br />

109-114.<br />

17. Tumer N., Yalcinskaja F, Ince E, Ekim M, Kose<br />

K, Cakar N, et al. Blood pressure nomograms for<br />

children and adolescents in Turkey. Pediatr Nephrol.<br />

1999; vol.13: 428-443.<br />

18. Daniels SR. Hypertension – induced cardiac damage<br />

in children and adolescents. Blood Press Monitor.<br />

1999; 4(3-4): <strong>12</strong>1-<strong>12</strong>6.<br />

356 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

]<br />

Straipsnis gautas 2006 10 05,<br />

aprobuotas 2006 11 22<br />

Received October 05, 2006,<br />

accepted November 27, 2006

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

HEPATOPULMONINIS SINDROMAS IR PORTINĖ HIPERTENZIJA<br />

HEPATOPULMONARY SYNDROME AND PORTAL HYPERTENSION<br />

V. ŽILINSKAITĖ, O. KINČINIENĖ<br />

Vilniaus universiteto <strong>Medicinos</strong> fakulteto Vaikų ligų klinika<br />

Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of Children Diseases, Vilnius, Lithuania<br />

SANTRAUKA<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: hepatopulmoninis sindromas,<br />

portinė hipertenzija, hipoksemija, vaikai.<br />

Kepenų ligos gali pažeisti plaučius. Dažniausias kepenų<br />

ligos poveikis plaučiams yra sutrikdyta dujų apykaita<br />

plaučiuose su ats<strong>ir</strong>adusia hipoksemija. Plaučių pažeidimas<br />

gali pas<strong>ir</strong>eikšti hepatopulmoniniu ar portopulmoniniu<br />

sindromais. Hepatopulmoninį sindromą charakterizuoja<br />

klinikinė triada – p<strong>ir</strong>minė lėtinė kepenų liga, plaučių<br />

kraujagyslių dilatacija <strong>ir</strong> hipoksemija be p<strong>ir</strong>minės kardiopulmoninės<br />

ligos. Šis sindromas pas<strong>ir</strong>eiškia ligoniams,<br />

sergantiems kepenų c<strong>ir</strong>oze ar portine hipertenzija. Bet<br />

kokios kilmės portinė hipertenzija gali lemti hepatopulmoninio<br />

sindromo ats<strong>ir</strong>adimą. Šio sindromo metu hipoksemija<br />

kyla dėl intrapulmoninio nuosrūvio, kurį sukelia<br />

vazodilatacija <strong>ir</strong>/ar susidariusios arteriolių <strong>ir</strong> venulių jungtys.<br />

Tipiški klinikiniai požymiai yra cianozė, dispnėja, ortodeoksija,<br />

būgno lazdelių formos p<strong>ir</strong>štai. Diagnozė nustatoma<br />

remiantis trimis kriterijais: lėtine kepenų liga ar<br />

portine hipertenzija, hipoksemija (parcialinis deguonies<br />

slėgis PaO 2 < 70 mmHg ar alveolinis-arterinis parcialinio<br />

deguonies slėgio gradientas > 20 mmHg) bei įrodytu<br />

intrapulmoniniu veniniu nuosrūviu. Intrapulmoniniam<br />

nuosrūviui nustatyti dažniausiai naudojamas kontrastinis<br />

echokardiografinis tyrimas su aktyvuotu fiziologiniu t<strong>ir</strong>palu.<br />

Šiuo metu nėra nei vieno pagrįstai efektyvaus medikamento<br />

hepatopulmoniniam sindromui gydyti. Kepenų<br />

transplantacija yra vienintelis patikimas hepatopulmoninio<br />

sindromo gydymo metodas.<br />

Nuo 1992 metų iki 2006 metų Vilniaus universiteto<br />

Vaikų ligų klinikoje stebėti <strong>ir</strong> gydyti 113 vaikų,<br />

sergančių įva<strong>ir</strong>ios kilmės portine hipertenzija. Hepatopulmoninis<br />

sindromas nustatytas dviem ligoniams.<br />

Hepatopulmoninis sindromas yra reta vaikų lėtinės<br />

kepenų ligos ar kitos etiologijos portinės hipertenzijos<br />

komplikacija. Šį sindromą reikia įtarti visiems portine<br />

hipertenzija ar lėtine kepenų liga sergantiems vaikams,<br />

kuriems ats<strong>ir</strong>anda klinikinių hipoksemijos požymių.<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

V<strong>ir</strong>ginija Žilinskaitė,<br />

v<strong>ir</strong>ginija@lux.lt<br />

SUMMARY<br />

KEY WORDS: hepatopulmonary syndrome, portal hypertension,<br />

hypoxemia, children.<br />

The most common pulmonary consequence of liver<br />

disease is altered gas exchange resulting in hypoxaemia.<br />

Liver diseases and portal hypertension develop<br />

pulmonary vascular alterations that lead to the hepatopulmonary<br />

syndrome or portopulmonary hypertension.<br />

Hepatopulmonary syndrome (HPS) is a clinical<br />

triad of liver disease, hypoxaemia, and intrapulmonary<br />

vasodilatation. Although HPS typically occurs in patients<br />

with c<strong>ir</strong>rhosis, it may also be seen in patients<br />

with portal hypertension of any aetiology. The characteristic<br />

clinical presentation (dyspnoea, orthodeoxia,<br />

cyanosis, and clubbing) is usually present. The diagnosis<br />

is determined by the following criteria: hepatic dysfunction<br />

or portal hypertension, hypoxaemia (PaO 2 <<br />

70 mmHg or alveolar to arterial PO 2 gradient < 20<br />

mmHg), and intrapulmonary vasodilation on echocardiography.<br />

Two-dimensional transthoracic contrast<br />

echocardiography is the most commonly used technique<br />

to detect intrapulmonary vasodilation. Agitated<br />

saline is used as a contrast agent. Liver transplantation<br />

is the mainstay of therapy for HPS and usually results<br />

in complete resolution of intrapulmonary shunting.<br />

Medical therapies for hepatopulmonary syndrome<br />

have been unsatisfactory.<br />

From 1992 till 2006, 113 children with portal hypertension<br />

of various aetiology were treated in our<br />

clinic. Case histories of two patients with HPS due<br />

to hepatic fibrosis and portal hypertension that were<br />

managed in Vilnius University Children’s Department<br />

are presented. The diagnosis of Hepatopulmonary<br />

Syndrome is suspected in any children with portal<br />

hypertension who complains of dyspnoea, has digital<br />

clubbing and cyanosis on physical examination.<br />

357

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

ĮVADAS<br />

Kepenų ligos gali pažeisti plaučius. Dažniausias kepenų<br />

ligos poveikis plaučiams yra sutrikdyta dujų apykaita<br />

plaučiuose su ats<strong>ir</strong>adusia hipoksemija dėl plaučių<br />

kraujagyslių pažeidimų. Kai dujų apykaitos sutrikimus<br />

<strong>ir</strong> hipoksemiją sukelia vazodilatuojančių mediatorių<br />

poveikis plaučių kraujagyslėms, ats<strong>ir</strong>adusią patologinę<br />

būklę vadiname hepatopulmoniniu sindromu (HPS).<br />

Kartais kepenų liga stipriai padidina plaučių kraujagyslių<br />

rezistentiškumą <strong>ir</strong> sukelia plautinę hipertenziją. Ši<br />

būklė vadinama portopulmonine hipertenzija (PPH).<br />

Abiejų šių patologinių būklių metu randama portinė<br />

hipertenzija <strong>ir</strong> portosisteminis nuosrūvis, tačiau hipoksemijos<br />

ats<strong>ir</strong>adimo <strong>ir</strong> plaučių pažeidimo mechanizmas<br />

yra sk<strong>ir</strong>tingas [1, 2]. Abiem atvejais pažeidžiamos<br />

plaučių kraujagyslės. HPS ats<strong>ir</strong>anda dėl prekapiliarų <strong>ir</strong><br />

kapiliarų dilatacijos, ventiliacijos perfuzijos (V/P) san-<br />

tykio pokyčių <strong>ir</strong> veninio arterinio nuosrūvio, tuo tarpu<br />

PPH patofiziologija panaši į p<strong>ir</strong>minės plautinės hipertenzijos<br />

pokyčius – intensyvi plaučių arteriolių vazokonstrikcija<br />

su smulkiųjų plaučių kraujagyslių struktūros<br />

pokyčiais <strong>ir</strong> padidėjusiu rezistentiškumu [1, 3].<br />

PPH būdingi pokyčiai ats<strong>ir</strong>anda toli pažengus kepenų<br />

ligai ar portinei hipertenzijai. A.Condino su bendraautoriais<br />

aprašo 7 vaikus, kuriems buvo diagnozuota portopulmoninė<br />

hipertenzija [5]. PPH buvo diagnozuota<br />

praėjus vidutiniškai <strong>12</strong>,1 metų po portinės hipertenzijos<br />

nustatymo. Portinės hipertenzijos priežastys buvo<br />

tulžies takų atrezija 3 ligoniams, kaverninė vartų venos<br />

transformacija – 2 ligoniams, p<strong>ir</strong>minis sklerozuojantis<br />

cholangitas <strong>ir</strong> kriptogeninė kepenų c<strong>ir</strong>ozė – po 1 ligonį.<br />

Pagrindiniai HPS <strong>ir</strong> PPH sk<strong>ir</strong>tumai pateikti 1 lentelėje<br />

[1, 4, 6, 7].<br />

1 LENTELĖ. HEPATOPULMONINIS SINDROMAS (HPS) AR PORTOPULMONINĖ HIPERTENZIJA (PPH)<br />

HPS PPH<br />

Diagnostiniai kriterijai Triada:<br />

• Kepenų disfunkcija ar portinė<br />

hipertenzija<br />

• Plaučių kraujagyslių dilatacija<br />

su padidėjusiu A-a gradientu<br />

• Hipoksemija be kardiopulmoninio<br />

sus<strong>ir</strong>gimo<br />

Patofiziologija Plaučių kraujagyslių dilatacija, V/P<br />

santykio pokyčiai, arterinis-veninis<br />

nuosrūvis plaučiuose dėl kepenų pažeidimo:<br />

• nepakankamas vazodilatatorių<br />

inaktyvavimas<br />

• vazokonstriktorių inaktyvavimas<br />

• padidėjusi NO produkcija<br />

Klinikiniai požymiai • dispnėja, platipnėja, ortodeoksija<br />

• PaO 2 < 60 mmHg, neesant kardiopulmoninės<br />

ligos<br />

• būgno lazdelių formos p<strong>ir</strong>štai,<br />

cianozė<br />

• gali būti tik hipoksemija be kitų<br />

požymių<br />

Echokardiografija <strong>ir</strong> kiti diagnostiniai<br />

metodai<br />

Teigiamas echokontrastinis tyrimas –<br />

pavėluotas (po 3-6 dūžių) kontrasto<br />

pas<strong>ir</strong>odymas ka<strong>ir</strong>iajame prieš<strong>ir</strong>dyje<br />

A-a gradientas – alveolinis-arterinis gradientas; V/P – ventiliacijos perfuzijos santykis; NO – azoto oksidas.<br />

• Spaudimas plaučių arterijoje<br />

> 25 mmHg ramybėje <strong>ir</strong> > 30<br />

mmHg krūvio metu<br />

• Plaučių kapiliarų pleištinis<br />

spaudimas < 15 mmHg<br />

• Portinė hipertenzija<br />

• Nėra kitos antrinės plautinės<br />

hipertenzijos priežasties<br />

Nefiltruojamos pažeistose kepenyse<br />

vazoaktyvios medžiagos sukelia:<br />

• plaučių arteriolių konstrikciją<br />

• plaučių kraujagyslių struktūros<br />

pokyčius<br />

• pakitusių plaučių kraujagyslių<br />

trombozę<br />

• dispnėja, ortopnėja, sinkopė,<br />

krūtinės skausmai, nuovargis<br />

• š<strong>ir</strong>dies ūžesiai, akcentuotas II<br />

tonas<br />

• hipoksemija ryškėja fizinio<br />

krūvio metu<br />

Echokardiografija – padidėjęs plaučių<br />

arterijos spaudimas<br />

EKG – dešiniojo skilvelio hipertrofija,<br />

dešiniojo prieš<strong>ir</strong>džio dilatacija<br />

Š<strong>ir</strong>dies kateterizacija – izoliuota plautinė<br />

hipertenzija<br />

358 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

Šio darbo tikslas yra apžvelgti hepatopulmoninį sindromą<br />

sergant portine hipertenzija, jo patofiziologiją,<br />

diagnostiką <strong>ir</strong> gydymo galimybes, taip pat pateikti du<br />

hepatopulmoninio sindromo atvejus, kurie buvo nustatyti<br />

VU Vaikų ligų klinikoje gydomiems portine<br />

hipertenzija sergantiems vaikams.<br />

HPS APIBRĖŽIMAS<br />

Terminas „hepatopulmoninis sindromas” p<strong>ir</strong>mą kartą<br />

buvo pasiūlytas 1977 metais T.Kennedy <strong>ir</strong> R.Knudsono<br />

aprašyti cianozei, ats<strong>ir</strong>adusiai praėjus 4 metams<br />

po portokavalinio šunto suformavimo operacijos ligoniui,<br />

sergančiam kepenų c<strong>ir</strong>oze [8].<br />

Literatūroje pateikiami keli HPS apibrėžimai. Kai<br />

kurie autoriai remiasi patofiziologiniais kriterijais, kiti<br />

labiau vadovaujasi klinikiniais požymiais. Vieni autoriai<br />

akcentuoja alveolinio <strong>ir</strong> arterinio deguonies parcialinio<br />

slėgio (A-a) gradientą, kuris turėtų būti > 20<br />

mmHg, kiti labiau remiasi PaO 2 sumažėjimu < 60<br />

mmHg kvėpuojant kambario oru, tačiau pagrindiniai<br />

kriterijai yra klinikiniai HPS požymiai – dispnėja, cianozė<br />

su būgno lazdelių formos p<strong>ir</strong>štais, ortodeoksija<br />

<strong>ir</strong> platipnėja, ats<strong>ir</strong>adę dėl kepenų ligos <strong>ir</strong>/ar portinės<br />

hipertenzijos su portosisteminiu nuosrūviu, <strong>ir</strong> stebima<br />

plaučių kraujagyslių dilatacija [1, 2, 9].<br />

Pagal unifikuotą medicinos kalbos sistemą (Medical<br />

Subject Headings, 2005) HPS sindromas apibrėžiamas<br />

taip: „Sindromą charakterizuoja klinikinė triada – p<strong>ir</strong>minė<br />

lėtinė kepenų liga, plaučių kraujagyslių dilatacija<br />

<strong>ir</strong> hipoksemija be p<strong>ir</strong>minės kardiopulmoninės ligos. Šis<br />

sindromas pas<strong>ir</strong>eiškia ligoniams, sergantiems kepenų<br />

c<strong>ir</strong>oze ar portine hipertenzija”. Taigi šiuo metu autoriai<br />

pabrėžia, kad HPS paprastai ats<strong>ir</strong>anda esant kepenų c<strong>ir</strong>ozei,<br />

tačiau gali būti <strong>ir</strong> esant prehepatinei ar suprahepatinei<br />

portinei hipertenzijai be p<strong>ir</strong>minės kepenų ligos<br />

[1, 9]. Be p<strong>ir</strong>minės kepenų ligos, HPS dažniau kyla<br />

esant Budd-Chiari sindromui (suprahepatinei portinei<br />

hipertenzijai) <strong>ir</strong> rečiau stebimas sergant prehepatine<br />

portine hipertenzija [9].<br />

HPS PRIEŽASTYS IR NATŪRALI EIGA<br />

Bet kokios kilmės portinė hipertenzija gali lemti<br />

HPS ats<strong>ir</strong>adimą (žr. 2 lentelę). Dažniausiai šis sindromas<br />

yra susijęs su intrahepatine portine hipertenzija <strong>ir</strong><br />

kepenų c<strong>ir</strong>oze, vaikų amžiuje – su tulžies takų atrezija<br />

[10]. Daugeliui kepenų c<strong>ir</strong>oze sergančių pacientų HPS<br />

nustatymo metu kepenų liga būna dar pakankamai<br />

kompensuota (Child A ar B sunkumo klasė) [3, 11].<br />

HPS natūrali eiga labiau priklauso nuo hipoksemijos<br />

progresavimo <strong>ir</strong> nuo laiku atliktos kepenų transplanta-<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

cijos nei nuo pačios kepenų ligos sunkumo [10, 11].<br />

HPS gali ats<strong>ir</strong>asti <strong>ir</strong> esant prehepatinei portinei hipertenzijai,<br />

kai vazodilatuojantys mediatoriai patenka į<br />

sisteminę kraujotaką aplenkdami kepenis per funkcionuojančias<br />

portosistemines jungtis. Tai įrodo sėkmingas<br />

HPS <strong>ir</strong> hipoksemijos gydymas perrišant portosistemines<br />

jungtis be kepenų transplantacijos būtinybės<br />

[<strong>12</strong>].<br />

2 LENTELĖ. HEPATOPULMONINIO SINDROMO<br />

PRIEŽASTYS [9]<br />

Prehepatinė (presinusoidinė) portinė hipertenzija<br />

Ekstrahepatinė vartų venos trombozė<br />

Nec<strong>ir</strong>ozinė portinė fibrozė<br />

Įgimtos portosisteminės jungtys<br />

Intrahepatinė (sinusoidinė) portinė hipertenzija<br />

C<strong>ir</strong>ozė<br />

Nec<strong>ir</strong>ozinis kepenų pažeidimas<br />

Lėtinė persodinto organo atmetimo liga<br />

Ūminis A <strong>ir</strong> B hepatitas<br />

Autoimuninis hepatitas<br />

Suprahepatinė (postsinusoidinė) portinė hipertenzija<br />

Budd-Chiari sindromas<br />

Apatinės tuščiosios venos obstrukcija<br />

PATOFIZIOLOGIJA<br />

HPS metu ats<strong>ir</strong>adusią hipoksemiją sukelia intrapulmoninis<br />

nuosrūvis dėl vazodilatacijos <strong>ir</strong>/ar susidariusių<br />

arterinių veninių komunikacijų (jungčių). Intrapulmoniniai<br />

kraujagyslių pokyčiai panašūs į voratinklinę<br />

angiomatozę, kurią galima matyti <strong>ir</strong> odoje. Sk<strong>ir</strong>tingai<br />

nuo intrakardinio nuosrūvio sukeltos hipoksemijos,<br />

šią hipoksemiją dalinai galima koreguoti papildoma<br />

deguonies terapija [4].<br />

Hipoksemija gali ats<strong>ir</strong>asti dėl šių priežasčių: hipoventiliacijos,<br />

sutrikusios difuzijos, pablogėjusio ventiliacijos<br />

perfuzijos santykio (V/P) ar tikrojo nuosrūvio<br />

(kai V/P = 0).<br />

Didžiausia reikšmė hipoksemijai ats<strong>ir</strong>asti sergant kepenų<br />

c<strong>ir</strong>oze tenka V/P santykio pokyčiams. Šiek tiek įtakos<br />

turi <strong>ir</strong> tikrosios jungtys, sukeliančios veninį nuosrūvį<br />

į arterinę sistemą.<br />

V/P santykio sutrikimo mechanizmai [1, 2]:<br />

1) išsiplėtusios plaučių kraujagyslės (sumažėjęs plaučių<br />

kraujagyslių rezistentiškumas) ar intersticinė<br />

edema susiaurina smulkiųjų kvėpavimo takų spindį<br />

apatiniuose plaučių segmentuose, kuriuose <strong>ir</strong><br />

359

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

taip V/P santykis yra mažiausias (0,5), <strong>ir</strong> sukelia<br />

funkcinį nuosrūvį – HPS metu hipoksemija labiausiai<br />

susijusi su apatinėmis mažo V/P santykio<br />

plaučių sritimis, tai <strong>ir</strong> lemia tokių požymių, kaip<br />

ortodeoksija (sustiprėjusi hipoksemija atsisėdus ar<br />

atsistojus) <strong>ir</strong> platipnėja (dispnėjos sumažėjimas gulint),<br />

ats<strong>ir</strong>adimą;<br />

2) sergant kepenų c<strong>ir</strong>oze nelieka hipoksinės plaučių<br />

kraujagyslių tonuso reguliacijos – hipoksija nepadidina<br />

plaučių kraujagyslių rezistentiškumo <strong>ir</strong> taip<br />

nesumažina veninio nuosrūvio iš blogiau ventiliuojamų<br />

alveolių.<br />

Intrapulmoninę vazodilataciją sukelia pažeistos kepenys,<br />

kurios nepašalina vazodilatuojančių mediatorių<br />

<strong>ir</strong> slopina vazokonstriktorių poveikį bei didina NO<br />

produkciją. Vazodilatuojančių mediatorių <strong>ir</strong> NO patekimą<br />

į plaučių kraujotaką lemia <strong>ir</strong> portinės hipertenzijos<br />

metu intensyviai funkcionuojančios portosisteminės<br />

jungtys [9, 13].<br />

Sk<strong>ir</strong>iami du struktūriniai (morfologiniai) HPS<br />

tipai [9, 14]. I tipui būdinga difuziniai, panašūs į<br />

kempinę, prekapiliarų <strong>ir</strong> kapiliarų išsiplėtimai. Tai<br />

dažnesnis HPS tipas, kuriam esant intrapulmoninio<br />

nuosrūvio laipsnis nėra didelis, hipoksemiją galima<br />

koreguoti deguonies terapija. II tipui būdingas susidarymas<br />

arterinių veninių jungčių (arterinės veninės<br />

malformacijos, AVM), kurios aplenkia alveoles, sukelia<br />

tikrąjį nuosrūvį <strong>ir</strong> sunkią hipoksemiją, blogai<br />

reaguojančią į papildomą deguonies terapiją. Abiejų<br />

tipų metu vazokonstrikcinis atsakas į hipoksiją yra<br />

užslopintas, todėl abiem atvejais bus vazodilatacija <strong>ir</strong><br />

veninis nuosrūvis.<br />

Pagrindinis plaučių kraujagyslių dilatatorius yra azoto<br />

oksidas (NO), kurio padaugėja ligonių, sergančių<br />

HPS, iškvepiamame ore, o atlikus kepenų transplantaciją,<br />

jo kiekis gerokai sumažėja [9]. Kiti vazodilatatorai<br />

– endotelinas-1, progesteronas ar estradiolis, taip<br />

pat gali būti svarbūs HPS patogenezei.<br />

DIAGNOSTIKA<br />

HPS galima įtarti visiems sergantiems portine hipertenzija<br />

ligoniams, kuriems ats<strong>ir</strong>anda dispnėja, ypač<br />

stovint, stebimi būgno lazdelių formos p<strong>ir</strong>štai <strong>ir</strong> cianozė<br />

ar randama hipoksemija t<strong>ir</strong>iant kraujo dujas. Diagnostiniai<br />

kriterijai pateikti 3 lentelėje [9].<br />

3 LENTELĖ. HPS DIAGNOSTINIAI KRITERIJAI<br />

Diagnozei patv<strong>ir</strong>tinti reikia visų 3 kriterijų<br />

1. Lėtinė kepenų liga arba bet kokios etiologijos<br />

portinė hipertenzija<br />

2. Hipoksemija:<br />

a) PaO < 70 mmHg<br />

2<br />

<strong>ir</strong> / ar<br />

b) A-a gradientas > 20 mmHg<br />

3. Įrodytas nuosrūvis intrapulmoninėse kraujagyslėse<br />

a) uždelsta (> 3 š<strong>ir</strong>dies ciklų) kontrastinio (aktyvuoto<br />

fiziologinio) t<strong>ir</strong>palo vizualizacija echokardiografiškai<br />

<strong>ir</strong> / ar<br />

b) > 5% ekstrapulmoniškai suvartojamo technetium<br />

žymėto makroagreguoto albumino<br />

POŽYMIAI<br />

Cianozė <strong>ir</strong> būgno lazdelių formos p<strong>ir</strong>štai yra specifiškiausi<br />

HPS klinikiniai požymiai [3, 9, 13]. HPS<br />

sergantiems ligoniams dusulys ats<strong>ir</strong>anda dėl hipoksemijos,<br />

tačiau jis pas<strong>ir</strong>eiškia tik nedaugeliui pacientų,<br />

tuo tarpu hipoksemija pas<strong>ir</strong>eiškia visiems. Dusulys priklauso<br />

nuo ligonio padėties – atsigulus sumažėja (platipnėja),<br />

atsisėdus sustiprėja (ortopnėja). Ortodeoksija<br />

(hipoksemijos paryškėjimas atsisėdus ar atsistojus<br />

<strong>ir</strong> sumažėjimas atsigulus) yra patognomoniškas HPS<br />

simp<strong>tomas</strong> <strong>ir</strong> pas<strong>ir</strong>eiškia 80 proc. ligonių [9, 13]. Ortodeoksija<br />

ats<strong>ir</strong>anda dėl vazodilatacijos padidėjus veniniam<br />

nuosrūviui apatinėse plaučių dalyse. Ligoniai<br />

gali neturėti nusiskundimų, tačiau pas<strong>ir</strong>eiškia lėtinės<br />

hipoksemijos požymiai (cianozė, būgno lazdelių formos<br />

p<strong>ir</strong>štai), vazodilatacija (voratinklinė angiomatozė<br />

odoje, šokinėjantis pulsas) <strong>ir</strong> dėl sunkios hipoksemijos<br />

ats<strong>ir</strong>adusi policitemija.<br />

TYRIMAI<br />

Pulsinė oksimetrija (SpO 2 ) turi būti atliekama visiems<br />

ligoniams, kuriems įtariamas HPS. Kadangi pulsinės<br />

oksimetrijos specifiškumas sergant HPS siekia tik<br />

76 proc., radus SpO 2 < 97 proc., būtina išt<strong>ir</strong>ti kraujo<br />

dujas <strong>ir</strong> A-a deguonies gradientą. Tęsti vizualinius tyrimus,<br />

patv<strong>ir</strong>tinančius HPS diagnozę, reikia radus PaO 2<br />

< 70 mmHg ar A-a gradientą > 20 mmHg. Atlikti vizualinius<br />

tyrimus neradus hipoksemijos netikslinga.<br />

PaO 2 sumažėjimo daugiau nei 70 mmHg diagnostinė<br />

360 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

eikšmė siekia 93 proc. [9]. Tačiau hipoksemijos išreikštumas<br />

esant HPS nepriklauso nuo kepenų ligos<br />

sunkumo, o šios patologijos prognozę lemia hipoksemijos<br />

laipsnis, o ne kepenų pažeidimo Child klasė<br />

[11]. Krūtinės ląstos rentgenogramoje galima matyti<br />

paryškėjusį plaučių apatinių dalių piešinį dėl išsiplėtusių<br />

kraujagyslių, tačiau šiuos pakitimus reikia diferencijuoti<br />

su kitomis plaučių ligomis.<br />

RADIOLOGINIAI TYRIMAI<br />

Dažniausiai atliekamas tyrimas, įrodantis HPS, yra<br />

kontrastinė echokardiografija. Diagnozė patv<strong>ir</strong>tinama<br />

vizualizavus kontrastinę medžiagą ka<strong>ir</strong>iojoje š<strong>ir</strong>dyje po<br />

daugiau nei trijų š<strong>ir</strong>dies ciklų. Jei kontrastinė medžiaga<br />

pas<strong>ir</strong>odo anksčiau, įtariamas intrakardinis nuosrūvis.<br />

Transezofaginė kontrastinė echokardiografija (TECE)<br />

yra informatyvesnė nei transtorakalinė kontrastinės<br />

echokardiografijos (TTCE) metodika, tačiau p<strong>ir</strong>moji<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

< 97 proc.<br />

Kraujo<br />

duj<br />

tyrimas<br />

(+) (-)<br />

HPS<br />

TTCE<br />

(+)<br />

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

yra brangesnė, reikalauja daugiau laiko <strong>ir</strong> gali sukelti<br />

daugiau komplikacijų. Todėl TTCE yra plačiausiai<br />

naudojamas p<strong>ir</strong>minės diagnostikos testas [1, 8]. Intrapulmoninis<br />

nuosrūvis taip pat nusta<strong>tomas</strong> radioizotopiniu<br />

tyrimu naudojant technetium žymėtą makroagreguotą<br />

albuminą (MAA) atliekant plaučių kraujotakos<br />

skenavimą. Šis tyrimas atliekamas, kai TTCE testas yra<br />

neigiamas, o pagal kitus požymius HPS tebeįtariama.<br />

Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija nėra pas<strong>ir</strong>inkimo<br />

metodas HPS nustatyti. Galima atlikti angiografiją,<br />

kuri padės diferencijuoti I <strong>ir</strong> II tipo HPS, atrinkti<br />

kandidatus kraujagyslių embolizacijai [1, 3, 9]. Pagal<br />

atsaką į 100 proc. deguonies terapiją, galima vertinti<br />

intrapulmoninio nuosrūvio sunkumą, tačiau jis nepadės<br />

atsk<strong>ir</strong>ti HPS nuo kitų kardiopulmoninių ligų. Todėl<br />

šis testas nėra HPS diagnostinis kriterijus.<br />

HPS diagnostikos algoritmas pateiktas 1 schemoje<br />

[9].<br />

1 schema. HPS DIAGNOSTIKOS ALGORITMAS<br />

Sutrikusios<br />

PaO2 < 70 mmHg<br />

ar<br />

A-a gradientas<br />

Kliniškai tariamas HPS<br />

Dispn ja, ortodeoksija,<br />

b gno lazdeli p<strong>ir</strong>štai, cianoz<br />

Pulsin oksimetrija<br />

Normalios<br />

Ar HPS tarimas išlieka?<br />

Taip<br />

MAA<br />

skenavimas<br />

A-a – alveolinis arterinis<br />

TTCE – transtorakalin kontrastin echokardiografija<br />

HPS – hepatopulmoninis sindromas<br />

MAA – makroagreguotas albuminas<br />

Ne<br />

(-)<br />

> 97 proc.<br />

vertinti kitas<br />

nekardiopulmonines<br />

dusulio priežastis (ascitas,<br />

neuromiopatijos,<br />

nutukimas <strong>ir</strong> kt.)<br />

vertinti galimus<br />

kardiopulmoninius<br />

sutrikimus (emfizema,<br />

š<strong>ir</strong>dies nepakankamumas,<br />

plau i fibroz , pleuritas,<br />

tromboembolija)<br />

Kr tin s l stos<br />

rentgenograma<br />

Plau i funkcijos testai<br />

Kr tin s l stos<br />

kompiuterin tomografija<br />

Echokardiografija<br />

Š<strong>ir</strong>dies kr vio m giniai<br />

(jei reikia)<br />

361

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

GYDYMAS<br />

MEDIKAMENTINIS GYDYMAS<br />

Šiuo metu nėra pagrįstas nei vienas efektyvus medikamentinis<br />

gydymas. Aprašomi pavieniai klinikiniai<br />

atvejai, į studijas įtraukiamas nedidelis ligonių skaičius.<br />

Šiuo metu daugiau žadantys gydomieji preparatai<br />

yra česnakų milteliai, metileno mėlis <strong>ir</strong> azoto oksido<br />

sintezės (NOS) inhibitoriai [1, 9].<br />

TRANSJUGULIARINĖS INTRAHEPATINĖS PORTOSISTEMINĖS<br />

JUNGTYS (TIPS)<br />

Šis gydymo metodas yra efektyvus gydant intrahepatinę<br />

portinę hipertenziją. Kadangi portinė hipertenzija<br />

yra svarbi HPS patogenezei, jos sumažinimas gali<br />

pagerinti dujų apykaitą plaučiuose. Ilgalaikis šio gydymo<br />

metodo efektyvumas nėra įrodytas, tačiau jis gali<br />

padėti ligoniui sulaukti kepenų transplantacijos [15].<br />

ARTERINĖ EMBOLIZACIJA<br />

Šis gydymo metodas gali būti efektyvus <strong>ir</strong> pagerinti<br />

oksigenaciją ligoniams, sergantiems angiografiškai<br />

įrodytu II tipo hepatopulmoniniu sindromu [1].<br />

KEPENŲ TRANSPLANTACIJA<br />

Vienintelis efektyvus HPS gydymo metodas yra<br />

kepenų transplantacija, kuri daugiau nei 80 proc. koreguoja<br />

hipoksemiją, ypač vaikams [1, 16]. Tačiau ne<br />

visiems ligoniams kepenų transplantacija panaikina ar<br />

sumažina hipoksemiją. Tai priklauso nuo to, kokioje<br />

HPS stadijoje <strong>ir</strong> kokio laipsnio vazodilatacijai <strong>ir</strong> šuntavimui<br />

esant yra atliekama operacija. Jei PaO 2 yra <<br />

50 mmHg ar MAA šuntavimo frakcija didesnė nei 20<br />

proc., kepenų transplantacija dažnai būna mažai efektyvi<br />

[9, 10, 17]. Todėl kepenų transplantaciją reikia<br />

atlikti kuo anksčiau nustačius HPS diagnozę. Šis sindromas<br />

yra įrašytas į vaikų amžiaus grupės tarptautinių<br />

indikacijų kepenų transplantacijai sąrašą [16].<br />

ATEITIES TYRIMAI IR PERSPEKTYVOS<br />

Šiuo metu tęsiami tyrimai vazodilatuojančių mediatorių<br />

įtakai HPS patogenezei nustatyti, reikia išsamesnių<br />

studijų medikamentiniam HPS gydymui<br />

NOS inhibitoriais, česnakų milteliais, metileno mėliu<br />

<strong>ir</strong> kt. pagrįsti, didelės rizikos ligonių grupėms <strong>ir</strong> indikacijoms<br />

kepenų transplantacijai nustatyti. Šios studijos<br />

leistų pasiekti geresnių gydymo rezultatų.<br />

KLINIKINIAI ATVEJAI<br />

Nuo 1992 metų iki 2006 metų Vilniaus universiteto<br />

Vaikų ligų klinikoje stebėti <strong>ir</strong> gydyti 113 vaikų,<br />

sergančių įva<strong>ir</strong>ios kilmės portine hipertenzija. Iš jų lėtinėmis<br />

plaučių ligomis s<strong>ir</strong>go tik 23 vaikai, tai yra 20<br />

proc. portinės hipertenzijos priežasčių.<br />

Per šį laikotarpį HPS buvo nustatytas 2 vaikams<br />

(1,8 proc.) – vienas serga kepenų fibroze, kitam portinė<br />

hipertenzija ats<strong>ir</strong>ado dėl vartų venos kraujagyslių<br />

displazijos (prehepatinė portinė hipertenzija).<br />

I KLINIKINIS ATVEJIS<br />

14 metų berniukas J.J. t<strong>ir</strong>tas <strong>ir</strong> gydytas Vilniaus universiteto<br />

Vaikų ligoninėje 2005 metais. Atvyko skųsdamasis<br />

greitu nuovargiu, fizinio krūvio netoleravimu, cianoze.<br />

Šie skundai tęsėsi jau 2 metai. Atvykus pastebėta lūpų <strong>ir</strong><br />

nagų cianozė, būgno lazdelių formos p<strong>ir</strong>štai, kūne daugybinės<br />

voratinklinės teleangioektazijos, kaktoje hemangioma.<br />

Pulsinė oksimetrija kvėpuojant atmosferos oru siekė<br />

87-90 proc., o sk<strong>ir</strong>iant kvėpuoti 3 l/min. deguonies per<br />

kaukę, oksigenacijos rodiklis pakilo iki 97 proc.<br />

Ieškant lėtinės hipoksemijos priežasčių, atlikta š<strong>ir</strong>dies<br />

echoskopija, intrakardinis tyrimas, plaučių funkcijos<br />

testai – kardiopulmoninių hipoksemijos priežasčių<br />

nerasta. Rasta padidėjusi blužnis, hipersplenizmo<br />

požymių, atliktas kaulų čiulpų tyrimas, kuriame patologijos<br />

nerasta. Ultragarsiniame pilvo organų tyrime<br />

rasti minimalūs lėtinio kepenų pažeidimo požymiai<br />

bei portinė hipertenzija, kurią patv<strong>ir</strong>tino <strong>ir</strong> endoskopinio<br />

tyrimo metu rasta stemplės venų varikozė. Atlikus<br />

punkcinę kepenų biopsiją, morfologinė diagnozė<br />

buvo mikrovezikulinė steatozė, kepenų fibrozė pagal<br />

METAVIR II-III, pagal ISHAK IV.<br />

Nustatyta diagnozė: II-III o kepenų fibrozė. Portinė<br />

hipertenzija. Hepatopulmoninis sindromas.<br />

Hepatopulmoninis sindromas <strong>ir</strong> intrapulmoninė<br />

vazodilatacija patv<strong>ir</strong>tinta atlikus kontrastinį š<strong>ir</strong>dies<br />

echokardiografinį tyrimą su aktyvuotu fiziologiniu t<strong>ir</strong>palu<br />

– kontrastas ka<strong>ir</strong>iajame prieš<strong>ir</strong>dyje pas<strong>ir</strong>odė ketv<strong>ir</strong>to<br />

š<strong>ir</strong>dies ciklo metu.<br />

Vaikas įtrauktas į kepenų transplantacijos reikalaujančių<br />

ligonių registrą.<br />

II KLINIKINIS ATVEJIS<br />

Ligonei I.S. portinės hipertenzijos diagnozė nustatyta<br />

1993 metais, kai jai buvo 3 mėnesiai, ats<strong>ir</strong>adus kraujavimui<br />

iš v<strong>ir</strong>škinamojo trakto. Nustatyta prehepatinė portinės<br />

hipertenzijos kilmė dėl vartų venos baseino kraujagyslių<br />

<strong>ir</strong> blužnies displazijos. Kartojantis kraujavimui<br />

11 mėnesių mergaitei atlikta šuntinė operacija, tačiau ji<br />

362 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

nebuvo sėkminga, kraujavimas kartojosi. Pasikartojantis<br />

kraujavimas gydytas ilgalaike endoskopine skleroterapija<br />

<strong>ir</strong> propranololiu. Po 5 skleroterapijos procedūrų pasiekta<br />

stemplės venų obliteracija. Nuo 1997 metų b<strong>ir</strong>želio<br />

mėnesio kraujavimas nesikartoja, stemplės venų varikozė<br />

neprogresuoja. 1999 metais pradėjo ryškėti lėtinės hipoksemijos<br />

požymiai – cianozė, būgno lazdelių formos<br />

p<strong>ir</strong>štai, tuo tarpu mergaitė jautėsi gerai, dusuliu ar fiziniu<br />

nuovargiu nesiskundė. Visame kūne, ypač veide išryškėjo<br />

smulkių kraujagyslių tinklas, teleangioektazijos. Pulsinė<br />

oksimetrija kvėpuojant atmosferos oru siekė 75-80 proc.,<br />

o sk<strong>ir</strong>iant kvėpuoti deguonies per kaukę, oksigenacijos<br />

rodiklis pakilo iki 96 proc. Atlikus echokardiografiją <strong>ir</strong> intrakardinį<br />

š<strong>ir</strong>dies tyrimą, patologijos nerasta. 2000 metais<br />

krūtinės ląstos KT, atliktoje su kontrastu, rastas sumažėjęs<br />

ka<strong>ir</strong>iojo plaučio 6 segmento oringumas su pagausėjusiu<br />

prasiplėtusių kraujagyslių tinklu. Mergaitė iki šiol jaučiasi<br />

neblogai, skundų neats<strong>ir</strong>ado, klinikiniai lėtinės hipoksemijos<br />

požymiai neprogresuoja, cianozė netgi mažesnė,<br />

geresni <strong>ir</strong> pulsinės oksimetrijos rodikliai (SpO 2 proc. be<br />

deguonies <strong>ir</strong> su deguonimi: 2000 m – 80 <strong>ir</strong> 97, 2003 m –<br />

81 <strong>ir</strong> 96, 2004 m – 83 <strong>ir</strong> 95, 2005 m – 90 <strong>ir</strong> 99).<br />

Diagnozė: vartų venos sistemos displazija. Prehepatinė<br />

portinė hipertenzija. Hepatopulmoninis sindromas.<br />

HPS diagnozei patv<strong>ir</strong>tinti ruošiamasi atlikti kontrastinį<br />

echokardiografinį tyrimą.<br />

IŠVADA<br />

Hepatopulmoninis sindromas yra reta vaikų lėtinės<br />

kepenų ligos ar kitos etiologijos portinės hipertenzijos<br />

komplikacija. Šį sindromą reikia įtarti visiems portine<br />

hipertenzija ar lėtine kepenų liga sergantiems vaikams,<br />

kuriems ats<strong>ir</strong>anda klinikinių hipoksemijos požymių.<br />

LITERATŪRA<br />

1. Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ. Herve Ph, Fallon<br />

MB. Pulmonary-Hepatic vascular Disorders<br />

(PFD). Eur Resp<strong>ir</strong> J. 2004; 24: 861-880.<br />

2. Naeije R. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary<br />

hypertension. Swiss Med Wkly. 2003;<br />

133: 163-169<br />

3. Fallon MB, Abrams GA. Pulmonary Dysfunction<br />

in Chronic Liver Disease. Hepatology. 2000; Vol.<br />

32, No. 4: 859-865.<br />

4. Aboussouan LS, Stoller JK. The hepatopulmonary<br />

syndrome. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol.<br />

2000 Dec; 14(6): 1033-48.<br />

5. Condino AA, Ivy DD, O’Connor JA, Narkewicz<br />

MR, Mengshol S, Whitworth JR et al. Portopul-<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

klinikinë <strong>praktika</strong><br />

monary hypertension in pediatric patients. J Pediatr.<br />

2005 Jul; 147(1): 20-6.<br />

6. Mandell MS, Groves BM. Pulmonary hypertension in<br />

chronic liver disease. Clin Chest Med. 1996; 17: 17.<br />

7. Lange PA, Stoller JK. The hepatopulmonary syndrome.<br />

Ann Intern Med. 1995; <strong>12</strong>2: 521.<br />

8. Kennedy TC, Knudson RJ. Exercise-aggravated<br />

hypoxemia and orthodeoxia in c<strong>ir</strong>rhosis. Chest.<br />

1977; 72: 305-9.<br />

9. Levitsky J, McCashland T. Hepatopulmonary Syndrome.<br />

In: Reddy KR, Faust T, editors. The Clinician’s<br />

Guide to Liver Diseases. Slack Incorporated;<br />

2006. Chapter 13.<br />

10. Krowka MJ, Mandell MS, Ramsay MAE, Kawut SM,<br />

Fallon MB, Manzarbeitia C et al. Hepatopulmonary<br />

Syndrome and Portopulmonary Hypertension: A Report<br />

of the Multicenter Liver Transplant Database.<br />

Liver Transplantation. 2004; 10 (2): 174-182.<br />

11. Krowka MJ, Wiseman GA, Burnett OL, Spivey JR,<br />

Therneau T, Porayko MK et al. Hepatopulmonary<br />

Syndrome. A Prospective study of Relationships Between<br />

Severity of Liver Disease, PaO 2 Response to<br />

100% Oxygen, and Brain Uptake After 99m Tc MAA<br />

Lung Scanning. Chest 2000; 118 (3): 615-624.<br />

<strong>12</strong>. Krowka MJ. Hepatopulmonary Syndrome and<br />

Extrahepatic Vascular Abnormalities. Liver Transplantation.<br />

2001; 7 (7): 656-657.<br />

13. H<strong>ir</strong>a HS, Kumar J, Tyagi SK, Jain SK. A Study<br />

of Hepatopulmonary Syndrome Among Patients<br />

of C<strong>ir</strong>rhosis of Liver and Portal Hypertension. Indian<br />

J Chest Dis Allies Sci. 2003; 45: 165-171.<br />

14. Krowka MJ, Dickson WR, Cortese DA. Hepatopulmonary<br />

syndrome. Clinical observations and<br />

lack of therapeutic response to somatostatin analogue.<br />

Chest. 1993; 104: 515-521.<br />

15. Corley DA, Scharschmidt B, Bass N, Sonnenberg<br />

K, Gold W. Lack of efficacy of TIPS foe hepatopulmonary<br />

syndrome. Gastroenterology. 1997;<br />

113: 728-731.<br />

16. United Network for Organ Sharing. UNOS Policy<br />

3.6. www.optn.org. Date last updated: June 30 2006.<br />

17. Arguedas MR, Abrams GA, Krowka MJ, Fallon<br />

MB. Prospective Evaluation of Outcomes and<br />

Predictors of Mortality in Patients With Hepatopulmonary<br />

Syndrome Undergoing Liver Transplantation.<br />

Hepatology. 2003; 37 (1): 192-197.<br />

Straipsnis gautas 2006 m. rugpjūčio 25 d.,<br />

aprobuotas 2006 m. lapkričio 21 d.<br />

Received August 25, 2006,<br />

accepted November 21, 2006<br />

363

naujienos <strong>ir</strong> ávykiai<br />

ATRISINO VEIKSMINGUMAS IR TOLERAVIMAS GYDANT<br />

DEGENERACINIUS IR UŽDEGIMINIUS SĄNARIŲ NEGALAVIMUS<br />

EFFICACY AND TOLERANCE OF ATRISIN IN DEGENERATIVE<br />

AND INFLAMATORY JOINT DISORDERS<br />

M.T. SOHAIL 1 , M.I. CHAUDRY 2 , M.K. USMAN 3 , T. MIAN 4 IR M.N. ISHAQ 5<br />

1 Postgraduate Medical InstituteService Hospital, Lahore, Pakistan<br />

2 Medical Tower, Kinna<strong>ir</strong>d College, Lahore, Pakistan<br />

3 Usman Medical Centre, Lahore, Pakistan<br />

4 New Ellahi Park Misri Shah, Lahore, Paistan<br />

5 Combined Military Hospital, Lahore, Pakistan<br />

Du mėnesius vykusio atsitiktinio, daugiacentrio klinikinio<br />

tyrimo metu buvo vertinamas augalinio produkto<br />

atrisino veiksmingumas <strong>ir</strong> toleravimas gydant<br />

osteoartritą <strong>ir</strong> reumatoidinį artritą. Tyrime dalyvavo 65<br />

pacientai (31 vyras, 34 moterys). Skausmo <strong>ir</strong> funkcinio<br />

sutrikimo vertinimas buvo žymimas 10 cm horizontalioje<br />

vizualinėje analoginėje skalėje (VAS). Osteoartrito<br />

sunkumas buvo vertinamas pagal Lequesne indeksą.<br />

Spontaninis skausmas labai sumažėjo. Tuo pat metu<br />

buvo pastebimas <strong>ir</strong> progresyvus bei didelis Lequesne<br />

funkcinio koeficiento sumažėjimas. Tyrimo pabaigoje<br />

atrisiną vartojantiems pacientams reikėjo mažiau<br />

NVNU.<br />

Pacientai gerai toleravo atrisiną, šalutinio poveikio<br />

š<strong>ir</strong>dies kraujagyslėms ar skrandžiui pastebėta nebuvo.<br />

Pacientai buvo itin patenkinti savijauta <strong>ir</strong> būkle.<br />

Autorinės teisės priklauso John Wiley & Sons, LTD.<br />

2005.<br />

REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: augalinis produktas, efektyvumas,<br />

simptominis pagerėjimas, artritas, osteoartritas,<br />

atrisinas, atsitiktinis daugiacentris klinikinis tyrimas.<br />

ĮVADAS<br />

Osteoartritas yra labai dažna reumatinė liga, pas<strong>ir</strong>eiškianti<br />

skausmu, uždegimu <strong>ir</strong> sumažėjusiu pacientų<br />

funkcionalumu. Apie 80 proc. vyresnių nei 70 metų<br />

amžiaus pacientų kenčia nuo šios ligos. Osteoartrito<br />

patogenezės p<strong>ir</strong>minis procesas yra organizmo atsparumo<br />

sumažėjimas, nulemiantis sąnario kremzlės<br />

degeneraciją. Laikui bėgant skausmas <strong>ir</strong> sustingimas<br />

sustiprėja, todėl apribojamos judėjimo galimybės <strong>ir</strong><br />

ats<strong>ir</strong>anda sąnarių deformacija. Tiek osteoartrito, tiek<br />

reumatoidinio artrito gydymas yra nukreiptas į simptominį<br />

skausmo bei uždegimo sumažinimą. Neste-<br />

roidiniai vaistai nuo uždegimo veiksmingai malšina<br />

šiuos simptomus, tačiau ilgalaikis jų vartojimas sukelia<br />

problemų dėl šalutinio poveikio: gastritas, opos, žalingas<br />

poveikis inkstams <strong>ir</strong> t.t. (Unsworth et al., 1987)<br />

Klinikinėje praktikoje kai kurie šių šalutinių poveikių<br />

yra itin svarbūs <strong>ir</strong> gali sukelti pavojų paciento gyvybei<br />

(Amstrong <strong>ir</strong> Glower, 1987). Šalia šių greitai veikiančių<br />

vaistų buvo sukurta nauja grupė COX2 inhibitiorių,<br />

kurie turi palygint mažesnį šalutinį poveikį.<br />

Velnio nagas arba svyrantysis harpagofitas (Harpagophytum<br />

procumbens D.C) yra daugiametis Pietų<br />

Afrikos augalas, augantis išsk<strong>ir</strong>tinai tik Kalahari regione.<br />

Jo antrinės šaknys yra plačiai naudojamos Europoje<br />

reumatinėms ligoms gydyti. Atliekama daug antiuždegiminio<br />

<strong>ir</strong> analgetinio jo poveikio tyrimų. Pagrindinės<br />

sudedamosios dalys yra <strong>ir</strong>idoidiniai glikozidai.<br />

Neseniai buvo atlikti du tyrimai siekiant įvertinti<br />

harpagofitinių produktų veiksmingumą gydant strėnų<br />

skausmą <strong>ir</strong> osteoartritą (Chrubasik et al., 1996; Chrubasik<br />

et al., 1999).<br />

Imbieras (Zingiber officinale Roscoe) yra populiarus<br />

prieskonis, oficialiai įtrauktas į British Pharmacopoeia<br />

1988 <strong>ir</strong> gausiai vartojamas anglosaksų kraštuose. Kaip<br />

antiemetikas <strong>ir</strong> antiuždegimiškai veikiantis, jis yra naudojamas<br />

Rytų tradicinėje medicinoje. Farmakologiniu<br />

požiūriu imbieras, kaip <strong>ir</strong> kiti augalai, yra sudedamasis<br />

įva<strong>ir</strong>ių medžiagų mišinys. Zingiber officinale sudėtyje<br />

yra 0,25–3,3 proc. eterinio aliejaus. Imbiero eteriniame<br />

aliejuje yra 30 – 70 proc. seskviterpenų. Išsk<strong>ir</strong>tinės<br />

aktyviosios veikliosios medžiagos yra vadinamieji aitrūs<br />

elemetai (4 – 7.5 proc.) turintys gingerolių, šoagolių <strong>ir</strong><br />

acetono derivatų. Tyrimais in vitro <strong>ir</strong> in vivo įrodyta,<br />

jog tiek imbiero milteliai, tiek ekstraktas turi abi ciklooksigenazes<br />

(COX) inhibuojamąjį poveikį (Altman<br />

and Marcussen, 2001)<br />

364 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

Dilgėlių ekstraktui ruošti naudojami džiovinti lapai<br />

<strong>ir</strong> žydinčioji Urtica dioica L. bei Urtica urens L. dalis,<br />

jų hibridai ar mišiniai. Šios Urtica rūšys kilusios<br />

iš Afrikos <strong>ir</strong> vakarinės Azijos dalies, bet šiuo metu jau<br />

randamos visuose vidutinio klimato Afrikos, Šiaurės <strong>ir</strong><br />

Pietų Amerikos, Azijos, Australijos <strong>ir</strong> Europos regionuose.<br />

Ji plačiai naudojama Europoje kaip pagalbinė<br />

priemonė simptominiam artritui, artrozei <strong>ir</strong>/ar reumatinėms<br />

ligoms gydyti.<br />

TIKSLAI IR UŽDAVINIAI<br />

Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti atrisino, trijų augalų<br />

– Harpagophytum procumbens L., Zingiber officinale<br />

Roscoe <strong>ir</strong> Urtica specs – derinio, veiksmingumą gydant<br />

osteoartritą <strong>ir</strong> reumatoidinį artritą.<br />

PACIENTAI IR METODAI<br />

Šis klinikinis tyrimas buvo daugiacentris, atsitiktinis<br />

<strong>ir</strong> atv<strong>ir</strong>as. Jame dalyvavo 65 pacientai (31 vyras <strong>ir</strong> 34<br />

moterys), kurie atitiko priėmimo į tyrimą kriterijus <strong>ir</strong><br />

buvo patikrinti. Buvo sudarytas pacientų sąrašas, kuriems<br />

8 savaites buvo sk<strong>ir</strong>iama atrisino po 1 kapsulę tris<br />

kartus per dieną. Tyrimo trukmė – 2 mėnesiai. Buvo<br />

atsižvelgta į 14 dienų išsivalymo laikotarpį. Leidžiama<br />

vartoti diklofenaką <strong>ir</strong> paracetamolį kaip pagalbinę priemonę,<br />

jei pacientas jaučia neadekvatų skausmą p<strong>ir</strong>momis<br />

tyrimo dienomis. Jokie kiti vaistai tyrimo metu<br />

neleidžiami. Tyrimą užbaigė iš viso 53 pacientai.<br />

P<strong>ir</strong>mos paciento apžiūros metu buvo surašyta detali<br />

ligos istorija. Atrisino veiksmingumas vertinamas kas<br />

14 dienų. Daugiausiai pacientų s<strong>ir</strong>go osteoartritu (55)<br />

<strong>ir</strong> reumatoidiniu artritu (9).<br />

Pažeisti sąnariai: kelio (26), kelio <strong>ir</strong> stuburo (<strong>12</strong>),<br />

kaklo <strong>ir</strong> kelio (7), kaklo (6), plaštakos, riešo <strong>ir</strong> alkūnės<br />

(6), plaštakos <strong>ir</strong> riešo (3), kelio, stuburo <strong>ir</strong> čiurnos (3)<br />

<strong>ir</strong> stuburo (2). Ligos trukmė buvo 6 mėnesiai (7), vieneri<br />

metai (20) <strong>ir</strong> du metai (38). Vidutinis pacientų<br />

amžius apie 52 metus.<br />

Klinikiniai ligos įvertinimo kriterijai buvo šie: spontaninio<br />

skausmo intensyvumas vizualinėje analoginėje<br />

skalėje (VAS) buvo nuo 50 mm iki 10 cm <strong>ir</strong> susumavus<br />

Lequesne indeksas turėdavo būti ne mažiau kaip 4. Pagal<br />

Kellgreno skalę pacientai buvo susk<strong>ir</strong>styti į 1, 2 <strong>ir</strong> 3<br />

laipsnius (Kellgren <strong>ir</strong> Lawrence 1957). Taip pat tyrime<br />

negalėjo dalyvauti pacientai, sergantys žemiau išvardytomis<br />

ligomis <strong>ir</strong> vartojantys atitinkamus vaistus:<br />

• pastebima inkstų, kepenų, hematologinė ar š<strong>ir</strong>dies<br />

<strong>ir</strong> kraujagyslių liga;<br />

• uždegiminės sąnarių ligos, chondrokalcinozė;<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

naujienos <strong>ir</strong> ávykiai<br />

• itin ūmus artritas (negali vaikščioti <strong>ir</strong>/ar reikalinga<br />

ch<strong>ir</strong>urginė intervencija)<br />

• buvęs ar esamas onkologinis procesas;<br />

• peroraliniai, intraartikuliniai ar parenteraliniai<br />

kortikosteroidai per paskutines 4 savaites;<br />

• kremzlę apsaugantys vaistai (pvz., glukozamino<br />

sulfatas, hialuroninė rūgštis, chondroitino sulfatas,<br />

t.t.) per paskutines 8 savaites;<br />

• gastritas <strong>ir</strong>/ar skrandžio ar dvylikap<strong>ir</strong>štės žarnos<br />

opa aktyvioje fazėje;<br />

• alerginės reakcijos į nesteroidinius vaistus nuo uždegimo;<br />

• nėštumas ar laktacijos periodas.<br />

KLINIKINIS ĮVERTINIMAS<br />

Pažeisti sąnariai buvo vertinami pagal šiuos parametrus:<br />

skausmas stovint/judant, patinimas, paraudimas,<br />

jautrumas, rytinis sąstingis <strong>ir</strong> judrumas. Rengenologinis<br />

ligos sk<strong>ir</strong>stymas etapais buvo atliktas pagal<br />

kriterijus, pateiktus 1 lentelėje.<br />

1 LENTELĖ. RENGENOLOGINIS LIGOS ETAPŲ SKIRSTYMAS<br />

0 etapas Norma<br />

1 etapas<br />

Sąnario tarpas truputį susiaurėjęs<br />

Lengva osteofitozės forma<br />

2 etapas<br />

3 etapas<br />

4 etapas<br />

Aiškiai ma<strong>tomas</strong> sąnario tarpo susiaurėjimas<br />

Aiški osteofitozė<br />

Lengva osteosklerozės forma<br />

Ryškus sąnario tarpo susiaurėjimas<br />

Pažengusi osteofitozė<br />

Periartikuliarinė osteosklerozė su galūnių<br />

kaulų deformacija<br />

Stiprus sąnarių tarpo susiaurėjimas<br />

Sunki osteofitozės forma<br />

Ryški periartikuliarinė osteofitozė<br />

Sunki galūnių kaulų deformacija<br />

Kiekvienas pacientas turėjo užrašyti spontaninio<br />

skausmo intencyvumą <strong>ir</strong> funkcinį sąnario judėjimo<br />

ribotumą į 10 cm VAS. Funkcinė ligos stadija tyrėjų<br />

buvo vertinama pagal Lequesne metodą (Lequesne et<br />

al., 1987).<br />

Antros, ketv<strong>ir</strong>tos, šeštos <strong>ir</strong> aštuntos gydymo savaičių<br />

pabaigoje pacientai buvo pakviesti į tyrimo centrą<br />

įvertinti atrisino veiksmingumą <strong>ir</strong> toleravimą. Gydymo<br />

365

naujienos <strong>ir</strong> ávykiai<br />

veiksmingumas buvo vertinamas p<strong>ir</strong>miausia naudojant<br />

VAS spontaninio skausmo lygiui įvertinti. Funkcinis<br />

judėjimo ribotumas <strong>ir</strong> Lequesne indekso kreivės<br />

buvo naudojamos antriniam veiksmingumui vertinti.<br />

Gydymo pabaigoje atrisino veiksmingumas turėjo būti<br />

išreikštas 5 balų vertinimo skale: 1 – visiškai neveiksmingas;<br />

2 – neveiksmingas; 3 – vidutiniškai; 4 – veiksmingas;<br />

5 – labai veiksmingas. Duomenys, gauti iš<br />

pacientų, kurie negalėjo tęsti gydymo dėl ats<strong>ir</strong>adusio<br />

šalutinio poveikio, buvo laikomi negaliojančiais veiksmingumo<br />

vertinimui tais atvejas, kai pacientas iš tyrimo<br />

pasitraukė per p<strong>ir</strong>mas 2 savaites.<br />

Gydymo pabaigoje pacientai <strong>ir</strong> tyrėjai taip pat turėjo<br />

išreikšti atrisino toleravimą skalėje: labai blogas,<br />

blogas, vidutinis, geras ar labai geras.<br />

REZULTATAI<br />

Pasibaigus 2 menesių gydymo laikotarpiui, atrisiną<br />

vartojantys pacientai naudojo daug mažiau NVNU<br />

<strong>ir</strong> analgetikų. Buvo stebimas pagerėjimas visais veiksmingumo<br />

parametrais.<br />

Atrisino veiksmingumo vertinimas atsižvelgiant į p<strong>ir</strong>minį<br />

poveikį, parodė didelį spontaniško skausmo kreivės<br />

kritimą gydymo atrisinu tyrimo eigoje. Klinikinio<br />

atrisino tyrimo rezultatai pateikiami diagramose.<br />

100%<br />

80%<br />

60%<br />

40%<br />

20%<br />

0%<br />

100%<br />

80 %<br />

60 %<br />

40 %<br />

20 %<br />

0%<br />

Rytinis sąstingis<br />

0 14 28 42 56<br />

Judėjimas<br />

Laikas (dienos)<br />

0 1 4 2 8 4 2 5 6<br />

Laikas (dienos)<br />

STIPRUS<br />

VIDUTINIS<br />

SILPNAS<br />

NĖRA<br />

STIPRUS<br />

VIDUTINIS<br />

SILPNAS<br />

NĖRA<br />

Skausmas<br />

366 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

100%<br />

80%<br />

60%<br />

40%<br />

20%<br />

0%<br />

100%<br />

80%<br />

60%<br />

40%<br />

20%<br />

0%<br />

100%<br />

80%<br />

60%<br />

40%<br />

20%<br />

0%<br />

100%<br />

80%<br />

60%<br />

40%<br />

20%<br />

0%<br />

Jautrumas<br />

0 1 4 2 8 4 6<br />

Paraudimas<br />

0 1 4 2 8 4 2 5 6<br />

Tinimas<br />

Laikas (dienos)<br />

Laikas (dienos)<br />

0 1 4 2 8 4 2 5 6<br />

Laikas (dienos)<br />

0 14 28<br />

Laikas (dienos)<br />

42 56<br />

STIPRUS<br />

VIDUTINIS<br />

SILPNAS<br />

NĖRA<br />

STIPRUS<br />

VIDUTINIS<br />

SILPNAS<br />

NĖRA<br />

STIPRUS<br />

VIDUTINIS<br />

SILPNAS<br />

NĖRA<br />

STIPRUS<br />

VIDUTINIS<br />

SILPNAS<br />

NĖRA

Imlumas preparatui<br />

180<br />

160<br />

140<br />

<strong>12</strong>0<br />

100<br />

80<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

Apžvalga<br />

0 1 4 2 8 4 2 5 6<br />

Laikas (dienos)<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

Skausmas<br />

Tinimas<br />

Paraudimas<br />

Jautrumas<br />

Rytinis sustingimas<br />

Judėjimo problemos<br />

Pateikiami skaičiai diagramose yra suvestiniai pacientų<br />

užfiksuoti rezultatai.<br />

DISKUSIJA<br />

Dėl etiopatogeninio gydymo trūkumų osteoartrito<br />

gydymas remiasi daugeliu fizių – elgesio (kūno masė,<br />

fizinės <strong>ir</strong> darbinės veiklos įva<strong>ir</strong>ovė), medicininių (pusiausvyros<br />

atkūrimas susidarius dismetabolinėms būsenoms<br />

), fizinių ( lokali šiluma, šildomieji tepalai) <strong>ir</strong><br />

farmakologinių priemonių.<br />

Pastaroji, pagal Lequesne (Lequesne et al. 1994)<br />

sk<strong>ir</strong>stoma į tris kategorijas:<br />

• analgetikai <strong>ir</strong> nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo<br />

(NVNU);<br />

• simptomatiniai lėtai veikiantys vaistai osteoartritui<br />

gydyti;<br />

• chondroprotekciniai bei ligą modifikuojantys vaistai.<br />

naujienos <strong>ir</strong> ávykiai<br />

NVNU dažnai sukelia jų toleravimo, ypač v<strong>ir</strong>škinamojo<br />

trakto, problemų <strong>ir</strong> jų negalima vartoti ilgalaikiam<br />

gydymui (kas būdinga esant tokioms lėtinėms<br />

degeneracinėms ligoms, kaip osteoartritas <strong>ir</strong> reumatoidinis<br />

artritas), ypač vyresnio amžiaus žmonėms.<br />

Akivaizdu, kad simptomatiniai lėtai veikiantys vaistai<br />

yra vertinga terapinė priemonė gydant osteoartritą<br />

<strong>ir</strong> reumatoidinį artritą. Jų veikimas prasideda tik po<br />

kelių savaičių <strong>ir</strong> simptomatinis palengvėjimas gali tęstis<br />

kurį laiką jau nutraukus gydymą.<br />

Šis tyrimas buvo atliktas su didele grupe pacientų,<br />

siekiant įvertinti atrisino veiksmingumą <strong>ir</strong> saugumą.<br />

Rezultatai patv<strong>ir</strong>tina, kad atrisinas toks pat veiksmingas<br />

gydant degeneracines <strong>ir</strong> uždegimines sąnarių ligas.<br />

Stebimas veiksmingumas visais parametrais, o pacientams,<br />

vartojantiems atrisiną, reikėjo mažiau NVNU <strong>ir</strong><br />

analgetikų.<br />

IŠVADOS<br />

Šio klinikinio tyrimo išvada – atrisinas yra veiksmingas<br />

palengvinant degeneracinių <strong>ir</strong> uždegiminių sąnarių<br />

ligų simptomus. Nepastebėta šalutinio poveikio<br />

š<strong>ir</strong>dies kraujagyslėms ar skrandžiui. Pacientai buvo itin<br />

patenkinti bendra savijauta <strong>ir</strong> būkle gydymo metu.<br />

Parengta remiantis:<br />

PHYTOTHERAPHY RESEARCH<br />

Phytoter. Res. 19, 365-368 (2005)<br />

Published online in Wiley InterScience<br />

(www.interscience.wiley.com).<br />

DOI: 10.1002/ptr.1680<br />

367

naujienos <strong>ir</strong> ávykiai<br />

LĄSTELINĖ TERAPIJA: IŠSAUGOKIME TAI, KĄ SUKŪRĖ GAMTA<br />

CELL THERAPY – RETAIN WHAT THE NATURE HAS CREATED<br />

Didesnis rūpinimasis sveikata <strong>ir</strong> sėkmingas infekcinių<br />

ligų gydymas 20 amžiuje labai pagerino gyvenimo<br />

kokybę. Žmonija į 21 amžių atsinešė naujas sveikatos<br />

problemas <strong>ir</strong> sveikatos apsaugai iškilo nauji reikalavimai.<br />

Pagerėjus gyvenimo kokybei <strong>ir</strong> ilgėjant vidutinei<br />

gyvenimo trukmei, o trumpiau tariant pasauliui senstant,<br />

sparčiai didėja sergančiųjų onkologinėmis ligomis,<br />

diabetu, š<strong>ir</strong>dies bei kraujagyslių sistemos ligomis<br />

skaičius, daugėja sergančiųjų degeneracinėmis raumenų<br />

ar nervų sistemos bei autoimuninėmis ligomis, kurias<br />

sukelia priešlaikinė specifinių ląstelių žūtis arba jų<br />

veiklos nepakankamumas <strong>ir</strong> organizmo nesugebėjimas<br />

šias ląsteles pakeisti naujomis arba atkurti jų funkcijas.<br />

Geriausia, ko šiuo metu gali tikėtis tokie ligoniai, yra<br />

bandymas pristabdyti <strong>ir</strong> atitolinti šiuos degeneracinius<br />

procesus bei palengvinti minėtų ligų sukeliamus simptomus.<br />

Vienintelė viltis pasveikti nuo šių ligų – transplantacija,<br />

tačiau donorų ne tik nepakanka, bet <strong>ir</strong> ats<strong>ir</strong>adus<br />

donorui, transplantacija gali būti pritaikyta tik<br />

tam tikroms kūno dalims <strong>ir</strong> šis gydymo būdas yra itin<br />

brangus.<br />

Būtent regeneracinė medicina gali padėti atkurti pažeistų<br />

audinių <strong>ir</strong> organų funkcijas. Tai gali būti atliekama<br />

stimuliuojant regeneracijos procesus arba, užauginus<br />

šiuos audinius ar organus laboratorijoje, saugiai<br />

implantuojant į organizmą. Taip kompensuojamas<br />

donorinių audinių <strong>ir</strong> organų trūkumas.<br />

Šiuo metu perspektyviausia pažeistų audinių arba<br />

organų funkcijų atkūrimo strategija laikoma ląstelinė<br />

terapija. Jos metu, transplantuojant sveikas <strong>ir</strong> naujas<br />

ląsteles, atkuriamos specializuotų ląstelių sutrikusios<br />

funkcijos, kartu <strong>ir</strong> pažeisti audiniai bei organai. Kad<br />

būtų galima pradėti taikyti ląstelinę terapiją, p<strong>ir</strong>miausia<br />

svarbu turėti pakankamą kiekį ląstelių, kurios pasižymėtų<br />

šiomis savybėmis – sparčiai proliferuotų <strong>ir</strong><br />

generuotų pakankamą audinių kiekį; gebėtų diferencijuotis<br />

į reikiamą ląstelių tipą; galėtų prigyti, integruotis<br />

<strong>ir</strong> funkcionuoti recipiento organizme po transplantacijos;<br />

sugebėtų pašalinti arba pagerinti sutrikusias funk-<br />

A. PILINKIENĖ<br />

UAB „Imunolita”<br />

JSC „Imunolita“<br />

cijas bei nesukelti šalutinių reiškinių. Visomis šiomis<br />

savybėmis pasižymi kamieninės ląstelės.<br />

Kol kas vienintelė pagrindinė <strong>ir</strong> patv<strong>ir</strong>tinta kamieninių<br />

ląstelių taikymo arba ląstelinės terapijos galimybė<br />

tebėra jų panaudojimas kaulų čiulpų transplantacijai.<br />

Tačiau jau dabar ligų, kurios gydomos su kamieninių<br />

ląstelių pagalba sąrašas v<strong>ir</strong>šija 70. Šis sąrašas kasdien<br />

pasipildo naujomis indikacijomis. Panaudojus kamienines<br />

ląsteles jau galima išgydyti daugelį ligų – tai <strong>ir</strong><br />

ūmios, <strong>ir</strong> lėtinės leukemijos, mielodiplastiniai sindromai,<br />

kamieninių ląstelių sutrikimai, mieloproliferaciniai<br />

<strong>ir</strong> limfoproliferaciniai sutrikimai, paveldėti metaboliniai<br />

sutrikimai (mukopolisacharidozės), paveldėti<br />

eritrocitų sutrikimai, paveldėti imuninės sistemos sutrikimai,<br />

plazmos ląstelių sutrikimai, įva<strong>ir</strong>ios vėžio formos.<br />

Į galimų indikacijų sąrašą patenka <strong>ir</strong> miokardo<br />

infarktas, einant metams ats<strong>ir</strong>andančios degeneracinės<br />

ligos, negyjantys kaulų ar kremzlės defektai, hepatitas,<br />

cukrinis diabetas, nudegimai bei kitos sunkios ligos.<br />

Tačiau didelė šių ląstelių panaudojimo galimybių dalis<br />

dar yra neatskleista. Ją galima tik numatyti. Minėtų<br />

ligų gydymo metodika kol kas turi eksperimentinį statusą,<br />

tačiau jau dabar užsienio kompanijos siūlo gydyti<br />

autologinėmis kamieninėmis ląstelėmis periferinę galūnių<br />

išemiją, miokardo išemiją <strong>ir</strong> infarktą, krūtinės<br />

anginą, kardiomiopatiją, š<strong>ir</strong>dies vainikinių arterijų<br />

ligas.<br />

Taigi pradinis ląstelių terapijos tikslas – atrasti būdus,<br />

kaip iš įva<strong>ir</strong>ių audinių išsk<strong>ir</strong>ti kamienines ląsteles<br />

IR jas išsaugoti.<br />

Kokie galimi Kamieninių ląstelių šaltiniai?<br />

Kamieninės ląstelės lyg tiltas jungia bedugnę tarp<br />

apvaisintos kiaušialąstės, iš kurios mes kilę, <strong>ir</strong> struktūros,<br />

kuria mes tampame. Jos yra ląstelių, kurios sudaro<br />

mūsų suaugusį kūną, šaltinis <strong>ir</strong> kurios, mums senstant,<br />

pakeičia naujomis susidėvėjusias, pažeistas <strong>ir</strong> sergančias<br />

ląsteles. Jos atsinaujina nepasiduodamos galingiems<br />

diferenciacijos signalams, kurie paveikia paprastesnes<br />

ląsteles.<br />

Kamieninės ląstelės, priklausomai nuo šaltinio, iš<br />

368 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

kurio jos buvo išsk<strong>ir</strong>tos, sk<strong>ir</strong>stomos į embrionines kamienines<br />

ląsteles (EKL), fetalines kamienines ląsteles<br />

(FKL), v<strong>ir</strong>kštelės kraujo kamienines ląsteles (VKKL) <strong>ir</strong><br />

suaugėlio kamienines ląsteles (SKL). Jos turi sk<strong>ir</strong>tingas<br />

galimybes v<strong>ir</strong>sti vieno tipo, kelių tipų arba visų tipų<br />

organizmo ląstelėmis.<br />

Embrioninės kamieninės ląstelės. Didžiausiu potencialu<br />

pasižymi embrioninės kamieninės ląstelės, kurios<br />

gaunamos iš labai ankstyvos stadijos embriono (žmonių<br />

atveju tai – 4-5 dienų embrionas, kurį sudaro apie<br />

50-150 ląstelių). Embrioninės kamieninės ląstelės gali<br />

beveik neribotai daugintis <strong>ir</strong> v<strong>ir</strong>sti visų tipų specializuotomis<br />

ląstelėmis (tiek ektoderminės, tiek endoderminės,<br />

tiek mezoderminės kilmės).<br />

Kitaip tariant, gavusios būtiną <strong>ir</strong> pakankamą stimulą,<br />

jos gali v<strong>ir</strong>sti specializuotomis ląstelėmis (><br />

negu 200 sk<strong>ir</strong>tingų tipų). Nesant stimulo, jos sparčiai<br />

dalijasi neprarasdamos savo visagališkumo. Nors<br />

EKL yra potencialus ląstelių šaltinis regeneracinei<br />

medicinai/ląstelinei terapijai, jų tyrimus labai riboja<br />

etiniai <strong>ir</strong> moraliniai barjerai. Jų tyrimai yra tik pradinėje<br />

stadijoje. Šiuo metu jokio patv<strong>ir</strong>tinto medicininio<br />

gydymo embrioninėmis kamieninėmis ląstelėmis<br />

nėra.<br />

Fetalinės kamieninės ląstelės. Jų diferenciacinis potencialas<br />

mažesnis už embrioninių, tačiau jos pakankamai<br />

gerai proliferuoja <strong>ir</strong> yra plastiškos. Dalinė vaisiaus kamieninių<br />

ląstelių diferenciacija apsaugo nuo neriboto<br />

dauginimosi recipiento organizme <strong>ir</strong> nevaldomų diferenciacijos<br />

procesų, tačiau jų tyrimus labai varžo etinės<br />

problemos.<br />

Kad būtų išvengta šių moralinių, politinių <strong>ir</strong> etinių<br />

barjerų, tyrinėtojai stengiasi išrasti alternatyvius<br />

kamieninių ląstelių gavimo būdus, kuriems nereikėtų<br />

klonavimo <strong>ir</strong>/arba suardyti žmogaus embriono. Dėl<br />

šių priežasčių ypač svarbiomis tampa v<strong>ir</strong>kštelės kraujo<br />

kamieninės ląstelės <strong>ir</strong> suaugusio organizmo kamieninės<br />

ląstelės.<br />

V<strong>ir</strong>kštelės kraujo kamieninės ląstelės. V<strong>ir</strong>kštelės kraujo<br />

kamieninės ląstelės užima tarytum tarpinę padėtį tarp<br />

fetalinių <strong>ir</strong> suaugusio organizmo kamieninių ląstelių.<br />

Nustatyta, kad v<strong>ir</strong>kštelės kraujyje esama daug multipotentinių<br />

kamieninių ląstelių, kurios gali būti naudojamos<br />

įva<strong>ir</strong>ioms ligoms gydyti <strong>ir</strong> atstoja kaulų čiulpų<br />

bei periferinio kraujo kamienines ląsteles. Šios ląstelės<br />

neskausmingai <strong>ir</strong> be žalos pacientui gali būti surenkamos<br />

kūdikio gimimo metu.<br />

Šios kamieninės ląstelės buvo taikomos gydymui<br />

jau nuo 1988 m. Jos taikomos vaikams, sergantiems<br />

leukemija, įgimtais medžiagų apykaitos sutrikimais,<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

naujienos <strong>ir</strong> ávykiai<br />

imunodeficitais, kaulų čiulpų nepakankamumu <strong>ir</strong> kt.<br />

ligomis, gydyti. VKKL gali atkurti visus kraujotakos <strong>ir</strong><br />

imuninės sistemos komponentus, dalyvauti atkuriant<br />

pažeistą miokardą – naujas š<strong>ir</strong>dies kraujagysles bei<br />

miokardo raumenį, gali būti panaudojamos alogeninei,<br />

autologinei arba singeninei transplantacijai.<br />

Jų antigeninės savybės, palyginti su suaugusiųjų KL,<br />

yra mažiau išreikštos.<br />

Suaugusio žmogaus kamieninės ląstelės. Suaugusio<br />

organizmo kamieninės ląstelės randamos visame organizme,<br />

įva<strong>ir</strong>ių tipų audiniuose <strong>ir</strong> sudaro nedidelę specializuoto<br />

audinio ląstelių populiacijos dalį. KL randama<br />

kaulų čiulpuose, kraujyje, odoje, akies ragenoje<br />

<strong>ir</strong> tinklainėje, CNS, kepenyse, žarnyne, riebaliniame<br />

audinyje <strong>ir</strong> skeleto raumenyse. Suaugusio žmogaus<br />

audinių kamieninės ląstelės yra natūrali audinių<br />

regeneracinės sistemos dalis. Būtent šios ląstelės užtikrina<br />

nuolatinį trumpai gyvenančių kraujo, odos,<br />

spermos ląstelių pakeitimą naujomis, palaiko audinių<br />

<strong>ir</strong> viso organizmo stabilią <strong>ir</strong> pastovią būklę (homeostazę).<br />

KL gali slypėti įva<strong>ir</strong>iuose audiniuose ilgą laiką nesidalindamos,<br />

kol jų proliferaciją suaktyvina audinių<br />

pažeidimas ar liga. Gavusios tokį signalą, šios ląstelės<br />

pradeda dalintis (viena iš dukterinių ląstelių išlieka<br />

kamienine, o kita v<strong>ir</strong>sta specializuota), pakeičia diferencijuotas<br />

ląsteles, esančias pažeistame audinyje <strong>ir</strong> jį<br />

regeneruoja. Audinių gijimą skatina <strong>ir</strong> kamieninių ląstelių<br />

išsk<strong>ir</strong>iamos biologiškai aktyvios medžiagos. Šios<br />

ląstelės gali atkurti pažeistų ląstelių funkcijas <strong>ir</strong> susiliedamos<br />

su audinio ląstelėmis. Kai audinyje esančios<br />

kamieninės ląstelės išsenka, į jį papildomai siunčiamos<br />

ypatingos kaulų čiulpų kamieninės ląstelės. Tačiau jų<br />

kaulų čiulpuose yra labai nedaug – nuo 0,001% iki<br />

0,01% <strong>ir</strong>, esant rimtiems pažeidimams, organizmui<br />

jų tiesiog nepakanka. Pavojaus atveju organizmui gali<br />

padėti užšaldytos <strong>ir</strong> saugomos autologinės kamieninės<br />

ląstelės. Vienas iš suaugusio žmogaus kamieninių ląstelių<br />

šaltinių yra liekamieji audiniai po operacijų. Paprastai<br />

šie audiniai yra išmetami (utilizuojami).<br />

Suaugusio žmogaus kamieninės ląstelės labiausiai<br />

tinka traumos, ligos ar senėjimo procesų pažeistiems<br />

audiniams atkurti.<br />

Kodėl svarbu išsaugoti autologines kamienines ląsteles?<br />

Iki šiol pagrindinis transplantacijai naudojamas kamieninių<br />

ląstelių šaltinis yra kaulų čiulpai <strong>ir</strong> periferinis<br />

kraujas. Tačiau dažnai, esant būtinai kaulų čiulpų<br />

transplantacijai, tinkamo donoro, galinčio suteikti<br />

369

naujienos <strong>ir</strong> ávykiai<br />

būtinas ląsteles, rasti nepavyksta. Net <strong>ir</strong> radus donorą,<br />

išlieka atmetimo tikimybė. To galima išvengti panaudojant<br />

transplantacijai paties paciento kamienines ląsteles.<br />

Transplantologams pavyko atrasti, kad transplantacijai<br />

galima sėkmingai panaudoti v<strong>ir</strong>kštelės kraują.<br />

Paaiškėjo, kad v<strong>ir</strong>kštelės kraujo kamieninės ląstelės gali<br />

funkcionuoti dar geriau negu kaulų čiulpų kamieninės<br />

ląstelės, kadangi pasižymi žemesniu imunogeniškumu,<br />

10 kartų geriau dauginasi, yra jaunos <strong>ir</strong>, sk<strong>ir</strong>tingai nuo<br />

invazinės kaulų čiulpų ar periferinio kraujo kamieninių<br />

ląstelių donavimo procedūros, v<strong>ir</strong>kštelės kraujo<br />

surinkimas nesukelia jokio diskomforto ar rizikos nei<br />

kūdikiui, nei motinai. Dėl savo silpniau išreikštų imunogeninių<br />

savybių v<strong>ir</strong>kštelės kraujo kamieninės ląstelės<br />

gali būti panaudotos <strong>ir</strong> artimiems šeimos nariams gydyti<br />

(statistinė atitikimo tikimybė ~50%).<br />

Tiek v<strong>ir</strong>kštelės kraujo, tiek suaugusio organizmo<br />

kamieninių ląstelių gavimo bei panaudojimo procedūros<br />

laiko prasme yra neišvengiamai atsk<strong>ir</strong>tos, todėl<br />

svarbu sukurti sistemą, leidžiančią sėkmingai surinkti,<br />

išt<strong>ir</strong>ti <strong>ir</strong> užšaldyti ląsteles, užtikrinant jų ilgalaikį gyvybingumą.<br />

Pasaulyje kuriami privatūs <strong>ir</strong> valstybiniai<br />

bankai, kur saugomos v<strong>ir</strong>kštelės kraujo kamieninės<br />

ląstelės, autologinės kaulų čiulpų <strong>ir</strong> adipozinio audinio<br />

KL. Esama bankų, kur išsaugomos KL, išsk<strong>ir</strong>tos<br />

iš vaikiškų pieninių dantukų. Sunku rasti šalį Europoje<br />

arba Amerikoje, kur šių bankų nėra. Jų esama<br />

Portugalijoje, Belgijoje, Olandijoje, Danijoje, Austrijoje,<br />

Vokietijoje, Čekijoje, Slovakijoje, Vengrijoje,<br />

Rusijoje, Ukrainoje, Lenkijoje, Anglijoje, A<strong>ir</strong>ijoje,<br />

Kipre, Graikijoje, Turkijoje, Izraelyje, Jungtiniuose<br />

arabų Emyratuose. Baltijos šalyse kol kas galimybės<br />

saugoti KL nebuvo.<br />

UAB „IMUNOLITA“ 2006 m. įsteigė p<strong>ir</strong>mąją<br />

Baltijos šalyse v<strong>ir</strong>kštelės kraujo <strong>ir</strong> adipozinio audinio<br />

kamieninių ląstelių saugyklą, tuo suteikdama teigiamą<br />

postūmį regeneracinės medicinos bei ląstelinės terapijos<br />

Lietuvoje vystymuisi.<br />

NESKUBĖKIME IŠMESTI TO, KĄ SUKŪRĖ GAMTA!<br />

Kamienines ląsteles galima surinkti tik tam tikrais<br />

gyvenimo momentais – vienas jų – kūdikio gimimas.<br />

V<strong>ir</strong>kštelės kraujyje slypi unikalios gimusio kūdikio kamieninės<br />

ląstelės, ateityje galinčios jam padėti įveikti<br />

sunkias ligas <strong>ir</strong> pasitarnauti ląstelinei terapijai. Tereikia<br />

jas tinkamai surinkti <strong>ir</strong> užšaldyti!<br />

Kamieninių ląstelių šaltiniu gali būti <strong>ir</strong> liekamieji<br />

audiniai, kurie tradiciškai yra išmetami, įskaitant <strong>ir</strong> po<br />

operacijų liekantį riebalinį audinį. Juose esama daug<br />

kamieninių ląstelių. Šias ląsteles galima pritaikyti žmogui,<br />

iš kurio jos buvo išsk<strong>ir</strong>tos, gydyti.<br />

Užšaldydami kamienines ląsteles dabar, mes užšaldome<br />

ląstelių amžių <strong>ir</strong> jų galimybes! Atšildytos<br />

ląstelės pasižymės tokiu dauginimosi <strong>ir</strong> diferenciaciniu<br />

aktyvumu, kokiu pasižymėjo užšaldymo dieną.<br />

370 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

PAŽANGIAUSI CHIRURGIJOS BŪDAI<br />

MEDICINOS DIAGNOSTIKOS CENTRE<br />

Jau metus <strong>Medicinos</strong> diagnostikos centre (toliau –<br />

MDC), V. Grybo g. 32/10, Vilniuje, veikia modernus<br />

Ch<strong>ir</strong>urgijos centras. Jame yra Stacionaro, Dienos ch<strong>ir</strong>urgijos,<br />

Reanimacijos <strong>ir</strong> intensyvios terapijos skyriai.<br />

Įrengtos trys modernios, aukščiausius reikalavimus atitinkančios<br />

operacinės.<br />

MDC Ch<strong>ir</strong>urgijos centras – ne tik vienas moderniausių<br />

privačių ch<strong>ir</strong>urgijos centrų šalyje. Jis turi <strong>ir</strong><br />

kitų išsk<strong>ir</strong>tinių privalumų. Operacijoms ruošiamiems<br />

pacientams visus reikiamus tyrimus galima atlikti čia<br />

pat esančiame diagnostikos centre. Tyrimai atliekami<br />

ne tik labai kokybiškai bet <strong>ir</strong> labai greitai – per vieną<br />

dieną. Tai suteikia galimybę ch<strong>ir</strong>urginę operaciją, jei<br />

jos reikia, atlikti negaištant.<br />

Dar vienas išsk<strong>ir</strong>tinis Ch<strong>ir</strong>urgijos centro ypatumas –<br />

paties pastato projektas, kuris Centro paslaugomis besinaudojantiems<br />

pacientams yra labai patogus. Pastatas<br />

suprojektuotas taip, kad stacionare <strong>ir</strong> ambulatoriškai<br />

besigydančių žmonių srautai nesikerta: naudodamiesi<br />

koridoriais <strong>ir</strong> liftais jie juda sk<strong>ir</strong>tingomis kryptimis.<br />

Komplektuojant Centro įrangą, daug dėmesio buvo<br />

sk<strong>ir</strong>iama pacientų <strong>ir</strong> medikų (darbo) saugai. Ch<strong>ir</strong>urgijos<br />

centre įsigyta technika yra aukščiausios kokybės <strong>ir</strong><br />

visiškai patikima.<br />

„Maquet“ f<strong>ir</strong>mos operaciniai stalai yra bevieliai, šildomais<br />

pav<strong>ir</strong>šiais, daugiafunkciai. Prie jų gali triūsti<br />

įva<strong>ir</strong>ių specialybių ch<strong>ir</strong>urgai.<br />

Operacinėse saugų darbą <strong>ir</strong> laisvą judėjimą garantuoja<br />

grindys be jokių ant jų išsidėsčiusių įrenginių:<br />

visa elektros instaliacija, operacijoms reikalingos dujos,<br />

siurbliai nuleisti iš lubų.<br />

Ch<strong>ir</strong>urgijos centre sumontuota padidinto slėgio oro<br />

šildymo, vėdinimo, sterilizavimo <strong>ir</strong> kondicionavimo<br />

sistema su „oro dušu“, kuris neleidžia į v<strong>ir</strong>šų pakilti net<br />

menkiausioms dulkių dalelėms. Tai garantuoja maksimalų<br />

operacinių sterilumą <strong>ir</strong> kartu pacientų saugą.<br />

PROGRESSIVE SURGICAL WAYS IN THE<br />

MEDICAL DIAGNOSTIC CENTRE<br />

A. SONGAILA<br />

<strong>Medicinos</strong> diagnostikos centras<br />

Medical Diagnostic Centre<br />

naujienos <strong>ir</strong> ávykiai<br />

Papildomai pacientų saugą per operacijas užtikrina<br />

<strong>ir</strong> Centre įrengta dyzelinė elektros stotis. Ji akim<strong>ir</strong>ksniu<br />

įsijungtų garantuodama nenutrūkstamą elektros<br />

energijos tiekimą, jai mieste elektros tiekimas netikėtai<br />

sutriktų.<br />

Ch<strong>ir</strong>urgijos centre atliekamų operacijų didžiąją dalį<br />

sudaro minimaliai invazyviomis technologijomis bes<strong>ir</strong>emiančios<br />

operacijos. Palyginti su tradiciniais operavimo<br />

metodais, jos turi daug privalumų. Tokioms minimaliai<br />

invazyvioms operacijoms Ch<strong>ir</strong>urgijos centre<br />

yra įrengta speciali operacinė, kurioje sumontuota moderni<br />

videolaparoskopinė „Storz“ įranga. Ja gali d<strong>ir</strong>bti<br />

kelių specialybių ch<strong>ir</strong>urgai.<br />

Minėtoje operacinėje įrengta <strong>ir</strong> skaitmeninių laikmenų<br />

sistema „Aida“. Joje saugomi visų operacijų įrašai.<br />

Atsk<strong>ir</strong>i operacijų momentai kartu su medicininiais<br />

dokumentais gali būti pateikti to pageidaujantiems, po<br />

gydymo į namus išvykstantiems pacientams.<br />

Manytina, kad sistemos „Aida“ nauda ateityje bus<br />

dar didesnė. Sistema suteikia galimybę operacijas su<br />

garsu transliuoti internete <strong>ir</strong>, esant reikalui, per operaciją<br />

pasikonsultuoti su kolegomis kitose ligoninėse.<br />

Deja, tokia moderni sistema MDC Ch<strong>ir</strong>urgijos centre<br />

kol kas yra vienintelė šalyje <strong>ir</strong> minėtas konsultacijas internete<br />

tenka atidėti ateičiai.<br />

Pacientų gydymo metodai Ch<strong>ir</strong>urgijos centre pagrįsti<br />

tausojamosios ch<strong>ir</strong>urgijos principais. Tai ne tik minimaliai<br />

invazyvi technika, bet <strong>ir</strong> minimalus stresas prieš<br />

operaciją, kuo mažesnis skausmas <strong>ir</strong> nemalonūs pojūčiai<br />

po jos, kuo mažesni pjūviai atv<strong>ir</strong>ų operacijų metu, komfortas<br />

<strong>ir</strong> viso kolektyvo rūpestis po operacijos.<br />

Vienas svarbiausių tausojamosios ch<strong>ir</strong>urgijos principų<br />

– kuo mažesnis stresas prieš operaciją. Jaudulys<br />

nuslopinamas pacientą švelniai primigdant prieš kiekvieną<br />

operaciją, net jei ji atliekama naudojant vietinę<br />

nejautrą. Primigdytas pacientas nejaučia jokių nemalonių<br />

pojūčių per operaciją <strong>ir</strong> iš karto po jos.<br />

371

naujienos <strong>ir</strong> ávykiai<br />

Kitas efektyvus streso mažinimo būdas – pacientą,<br />

kurio laukia operacija, išt<strong>ir</strong>ti greitai <strong>ir</strong> tiksliai, kad nereikėtų<br />

savaites laukti <strong>ir</strong> jaudintis. Paprastai operacijai<br />

Ch<strong>ir</strong>urgijos centre pacientas paruošiamas per vieną<br />

dieną. Operacijos data priklauso tik nuo ligonio pageidavimo.<br />

MDC Ch<strong>ir</strong>urgijos centre visose srityse stengiamasi<br />

diegti naujoves <strong>ir</strong> progresyvius gydymo būdus.<br />

Tarkim, proktologijoje nuo pat Centro gyvavimo<br />

pradžios naudojamas analinis blokas. Jis gerokai sumažina<br />

pooperacinį skausmą, pacientas po operacijos gali<br />

greičiau keltis iš ligoninės lovos. Gydydami hemorojų<br />

ch<strong>ir</strong>urgai atlieka <strong>ir</strong> mechaninės siūlės hemoroidektomiją<br />

– vieną naujausių <strong>ir</strong> moderniausių šios ligos gydymo<br />

būdų.<br />

Pilvo <strong>ir</strong> pilvo sienos ch<strong>ir</strong>urgijoje pradėti naudoti<br />

žaizdų klijai: po operacijų nereikia šalinti siūlių, randai<br />

lieka daug mažiau pastebimi. Pacientas po operacijos<br />

gali praustis ar maudytis jau tą pačią dieną.<br />

Šiuo metu Ch<strong>ir</strong>urgijos centre atliekama apie 100<br />

įva<strong>ir</strong>ių rūšių operacijų.<br />

P<strong>ir</strong>maisiais centro gyvavimo metais didžiąją dalį sudarė<br />

oftalmologinė ch<strong>ir</strong>urgija. Skaičiuojant procentais,<br />

operacijos pasisk<strong>ir</strong>stė taip: 33 proc. – akių ch<strong>ir</strong>urgija,<br />

17 proc. – ortopedinės operacijos, 15 proc. – pilvo<br />

ch<strong>ir</strong>urgija, <strong>12</strong> proc. – ginekologinės operacijos, 8<br />

proc. – krūtų onkoch<strong>ir</strong>urgija. Likusios operacijos prisk<strong>ir</strong>tinos<br />

rekonstrukcinei ch<strong>ir</strong>urgijai, urologinėms <strong>ir</strong><br />

LOR operacijoms.<br />

Atsk<strong>ir</strong>ai paminėtinos kataraktos operacijos, kurių<br />

kokybę Ch<strong>ir</strong>urgijos centre garantuoja ne tik aukščiausios<br />

kvalifikacijos ch<strong>ir</strong>urgai, bet <strong>ir</strong> „Alkon“ f<strong>ir</strong>mos fakoemulsifikavimo<br />

aparatas „ Infinity“. Jis iki minimumo<br />

sumažina žmogiškojo faktoriaus riziką, užtikrina<br />

sklandesnę pooperacinę eigą, sumažina komplikacijų<br />

tikimybę. Kataraktos operacijas Ch<strong>ir</strong>urgijos centre atlieka<br />

profesorius habilituotas daktaras Vytautas Jašinskas<br />

<strong>ir</strong> gydytojas Darius Aukštikalnis.<br />

Artroskopines <strong>ir</strong> ortopedines operacijas atlieka gy-<br />

dytojai ortopedas – traumatologas Darijus Rimas <strong>ir</strong><br />

mikroch<strong>ir</strong>urgas Vytautas Tutkus, vienas p<strong>ir</strong>mųjų Lietuvoje<br />

atlikęs kelio sąnario artroskopiją.<br />

Minimaliai invazyvios technologijos Centre taikomos<br />

<strong>ir</strong> pilvo ch<strong>ir</strong>urgijoje: atliekamos laparoskopinės<br />

tulžies pūslės šalinimo operacijos, laparoskopu operuojamos<br />

išvaržos. Visos apendektomijos taip pat atliekamos<br />

laparoskopu. Visos proktologinės operacijos atliekamos<br />

naudojant analinį bloką, lengvai primigdžius<br />

pacientą. Operuoja gydytojas Alfredas Songaila.<br />

Ch<strong>ir</strong>urgijos centre laparoskopija <strong>ir</strong> histeroskopija<br />

populiarios <strong>ir</strong> ginekologijoje, atliekant kiaušidžių<br />

cistų, moterų šlapimo nelaikymo, gimdos pogleivinių<br />

gerybinių auglių šalinimo operacijas. Minėti operacijų<br />

būdai prisk<strong>ir</strong>iami minimaliai invazyviems. Pooperaciniai<br />

randai labai maži arba jų nelieka visai, o tai itin<br />

aktualu moterims. Operacijas atlieka patyrę gydytojai:<br />

medicinos mokslų daktaras doc. Jonas Ališauskas, gyd.<br />

Povilas Vanagas <strong>ir</strong> Irena K<strong>ir</strong>ilova.<br />

Tausojamosios ch<strong>ir</strong>urgijos principai taikomi <strong>ir</strong> neuroch<strong>ir</strong>urgijoje.<br />

Ch<strong>ir</strong>urgijos centre jau yra atliktos dvi<br />

mūsų šalyje p<strong>ir</strong>mosios tokio pobūdžio stuburo išvaržų<br />

videoendoskopinės operacijos. Jas sėkmingai atliko gydytojas,<br />

medicinos mokslų daktaras Robertas Kvaščiavičius.<br />

Visame pasaulyje aktualios krūtų onkoch<strong>ir</strong>urgijos<br />

paslaugos teikiamos <strong>ir</strong> MDC Ch<strong>ir</strong>urgijos centre,<br />

kuriame atliekamos krūtų gerybinių navikų šalinimo<br />

operacijos. Šios opreacijos yra viena iš krūties vėžio<br />

profilaktikos formų. Jas atlieka gydytoja, medicinos<br />

mokslų daktarė Vida Petraitienė.<br />

Subtilias <strong>ir</strong> sudėtingas plaštakos rekonstrukcines <strong>ir</strong><br />

periferinių nervų (riešo kanalo, alkūnės kanalo, krūtinės<br />

išeigos sindromo) ch<strong>ir</strong>urgines operacijas MDC<br />

Ch<strong>ir</strong>urgijos centre atlieka patyrę <strong>ir</strong> šalyje gerai žinomi<br />

mikroch<strong>ir</strong>urgai medicinos mokslų daktaras, docentas<br />

Mindaugas Minderis <strong>ir</strong> gydytojas Dainius Balčiūnas.<br />

Pastarasis yra <strong>ir</strong> plastinės ch<strong>ir</strong>urgijos specialistas, galintis<br />

atlikti daugelį plastinių - estetinių operacijų.<br />

372 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

EUROPOS SĄJUNGA Socialinės apsaugos <strong>ir</strong> darbo<br />

ministerija<br />

KOKYBIŠKA GREITOJI MEDICINOS<br />

PAGALBA KIEKVIENAM<br />

HIGH QUALITY AMBULANCE SERVICE<br />

FOR EVERY ONE<br />

naujienos <strong>ir</strong> ávykiai<br />

VšĮ Kauno miesto greitoji<br />

medicinos pagalbos stotis<br />

Švietimo <strong>ir</strong> mokslo ministerijos duomenimis, tik apie 10 proc. mūsų šalies gyventojų dalyvauja suaugusiųjų<br />

mokymosi programose, ES šalyse šis rodiklis siekia apie 40 proc. Tęstinis mokymas medikų visuomenėje dar<br />

nėra pakankamai paplitęs. Mažinant šį atsilikimą Lietuvoje <strong>ir</strong> vykdant Valstybinę švietimo strategiją mokytis<br />

visą gyvenimą, VšĮ Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos (GMP) stotis kartu su partneriais pasinaudojo<br />

Europos struktūrinių fondų parama <strong>ir</strong> pradėjo darbuotojų mokymus, įgyvendindama projektą „Lietuvos greitosios<br />

medicinos pagalbos darbo jėgos kompetencijos <strong>ir</strong> gebėjimų prisitaikyti prie pokyčių ugdymas”.<br />

Projekto tikslas – kelti greitosios medicinos pagalbos darbuotojų kvalifikaciją, žinių <strong>ir</strong> įgūdžių lygį.<br />

Laimėjus projektą, praktinių kursų metu ugdomos GMP darbuotojų žinios <strong>ir</strong> įgūdžiai. Mokoma pradinio<br />

gaivinimo, defibriliacijos, kardiogramos vertinimo, traumą patyrusio paciento saugios imobilizacijos <strong>ir</strong> transportavimo<br />

įgūdžių. Mokymai sk<strong>ir</strong>ti ne tik medikams, bet <strong>ir</strong> va<strong>ir</strong>uotojams, kad visas GMP ekipažas d<strong>ir</strong>btų kaip<br />

viena komanda <strong>ir</strong> pagalba būtų teikiama efektyviau.<br />

Projektas įgyvendinamas pagal BPD II prioriteto „Žmogiškųjų išteklių plėtra“ 2.2 priemonę „Darbo jėgos<br />

kompetencijos <strong>ir</strong> gebėjimo prisitaikyti prie pokyčių ugdymas“. Įgyvendinant projektą parengti mokymo metodai<br />

<strong>ir</strong> priemonės, kuriomis užtikrinamas nuolatinis (ne vienkartinis) profesinis GMP personalo tobulėjimas,<br />

gerėja integracija į darbo rinką. Įdiegus tokius metodus pagrindinėse GMP stotyse, pradedamas tęstinis mokymo<br />

procesas, kurio metu vertinamos <strong>ir</strong> standartizuojamos žinios, taupomi kaštai, saugoma visuomenės narių<br />

sveikata <strong>ir</strong> gyvybė.<br />

Projekto mokymo paslaugų konkursą laimėjo UAB „Krizių tyrimo centro“ profesionalų komanda. Krizių<br />

tyrimo centras jau dešimt metų organizuoja <strong>ir</strong> veda mokymus skubiosios medicinos pagalbos srityje. Praktinių<br />

įgūdžių ugdymas yra pagrindinė šios organizacijos savybė. Savo klientams UAB „Krizių tyrimo centras“ siūlo<br />

platų kursų, pagrįstų tarptautiniais standartais <strong>ir</strong> LR įstatymais, pas<strong>ir</strong>inkimą. Baigę kursus dalyviai gauna visame<br />

pasaulyje pripažintus pažymėjimus, liudijančius aukštą teorinių <strong>ir</strong> praktinių žinių lygį.<br />

Įgyvendinant projektą yra išleista mokomoji medžiaga, apimanti skubiosios medicinos pagalbos standartus<br />

bei mokymo turinį, atitinkantį ES <strong>ir</strong> LR standartus. Sukurta unifikuota žinių <strong>ir</strong> įgūdžių palaikymo programa.<br />

Projekto metu atrenkami instruktoriai, kurie perima inovatyvią mokymo metodiką <strong>ir</strong> ją taiko GMP stotyse, mokydami<br />

darbuotojus. GMP personalas įgauna aukštesnę kvalifikaciją, nuolat atnaujinamos jų žinios <strong>ir</strong> įgūdžiai,<br />

todėl gerėja GMP teikiamų paslaugų kokybė.<br />

373

informacija autoriams<br />

AUTORIŲ ŽINIAI<br />

Žurnalas „<strong>Medicinos</strong> <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong>” – bendro pobūdžio mokslinis recenzuojamas<br />

medicinos žurnalas, turintis tarptautinį registracijos numerį ISSN 1392-13<strong>12</strong>. Jis sk<strong>ir</strong>tas<br />

plačiai sveikatos priežiūros specialistų (gydytojų, slaugytojų, odontologų, farmacininkų,<br />

visuomenės sveikatos specialistų) auditorijai: mokslininkams, <strong>praktika</strong>ms, dėstytojams,<br />

administratoriams, studentams. Žurnale skelbiami originalūs fundamentiniai tyrimai,<br />

klinikinių stebėjimų analizė <strong>ir</strong> aptarimas, filosofinių, etinių, socialinių sveikatos priežiūros<br />

profesijų aspektų aptarimas, kritinės apžvalgos, metodų <strong>ir</strong> procedūrų vertinimai, klinikiniai<br />

atvejai <strong>ir</strong> jų aptarimai <strong>ir</strong> kita aktuali bei išliekamąją vertę turinti informacija.<br />

Lietuvos Respublikos sveikatos ministro 2002 m. kovo 18 d. įsakymu <strong>Nr</strong>.132 žurnale<br />

publikuoti mokslo straipsniai pripažįstami kaip profesinės kvalifikacijos tobulinimo forma<br />

<strong>ir</strong> vertinami trisdešimčia valandų.<br />

Publikacijos skelbiamos lietuvių (su išsamia santrauka anglų kalba) <strong>ir</strong> anglų kalbomis.<br />

Žurnalo tinklalapyje (www.mtp.lt) skelbiamos straipsnių santraukos <strong>ir</strong> visa straipsnių<br />

medžiaga. Žurnalas „<strong>Medicinos</strong> <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong>” (Theory and Practice in Medicine)<br />

indeksuotas <strong>ir</strong> įtrauktas į INDEX COPERNICUS – Vidurio <strong>ir</strong> Rytų Europos medicinos žurnalų<br />

vertinimo sistemos (The Central and Eastern European Scientific Journals Ranking System)<br />

registrus. INDEX COPERNICUS (www.cisi.org) apibendrina visus indeksuotuose žurnaluose<br />

skelbiamus straipsnius <strong>ir</strong> reklamuoja juos mokslo pasauliui internete.<br />

Redaktorių kolegija savo veikloje vadovaujasi medicinos moksliniams žurnalams<br />

keliamais reikalavimais, išdėstytais Tarptautinio medicinos žurnalų redaktorių komiteto<br />

(International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE) <strong>ir</strong> Pasaulio medicinos redaktorių<br />

asociacijos (World Association of Medical Editors) dokumentuose.<br />

RANKRAŠČIŲ PATEIKIMAS.<br />

Pateikdami redakcijai mokslinio straipsnio rankraštį, visi straipsnio bendraautoriai<br />

pas<strong>ir</strong>ašo lydraštyje, kad autoriai perduoda visas autorines teises leidėjui, jeigu straipsnis<br />

bus spausdinamas. Pas<strong>ir</strong>ašę autoriai garantuoja, kad straipsnis yra originalus, nepažeidžia<br />

kitų asmenų autorinių teisių <strong>ir</strong> nėra anksčiau skelbtas spaudoje arba įteiktas, arba<br />

planuojamas įteikti kitiems žurnalams, išskyrus tezes ar pranešimo medžiagą. Lydraštyje<br />

taip pat pažymima apie galimą interesų konfliktą: autoriai nurodo, ar jie yra tiesiogiai ar<br />

netiesiogiai remiami f<strong>ir</strong>mos, kurios produktai minimi straipsnyje, taip pat, ar yra susiję<br />

su f<strong>ir</strong>ma, gaminančia ar tiekiančia konkuruojantį produktą. Rankraščiai pateikiami trimis<br />

egzemplioriais (originalas <strong>ir</strong> dvi kopijos), atspausdinti dvigubu intervalu, Times New Roman<br />

<strong>12</strong> dydžio šriftu, paliekant 2,5 cm paraštes. Atsk<strong>ir</strong>ai pateikiama laikmena su elektronine<br />

rankraščio versija (Microsoft Word teksto redaktorius; renkant tekstą nesinaudoti Macro <strong>ir</strong><br />

kitomis panašiomis komandomis). Ant diskelio būtina parašyti autoriaus pavardę, straipsnio<br />

pavadinimą <strong>ir</strong> kompiuterinės programos pavadinimą. Straipsnio pavadinime sutrumpinimų<br />

neturi būti. Terminų sutrumpinimų skaičius turi būti minimalus, visas termino pavadinimas<br />

pateikiamas tekste kartu su p<strong>ir</strong>muoju sutrumpinimu.<br />

Visi rankraščio puslapiai turi būti sunumeruoti.<br />

RANKRAŠČIO STRUKTŪRA:<br />

1. Titulinis puslapis. Jame turi būti straipsnio pavadinimas, autorių vardai <strong>ir</strong> pavardės,<br />

jų darbovietės (lietuvių <strong>ir</strong> anglų kalbomis) <strong>ir</strong> autoriaus, su kuriuo redakcija palaikys ryšius<br />

<strong>ir</strong> spręs iškilusius klausimus, pavardė, darbo adresas, elektroninio pašto adresas, telefonų<br />

numeriai.<br />

2. P<strong>ir</strong>masis puslapis. Pakartojamas straipsnio pavadinimas lietuvių <strong>ir</strong> anglų kalbomis<br />

(autorių pavardžių <strong>ir</strong> įstaigos pavadinimo nerašyti – ši rankraščio dalis bus siunčiama<br />

recenzentams). Po straipsnio pavadinimo turi būti nurodyti ne daugiau kaip 5 reikšminiai<br />

žodžiai (keywords) lietuvių <strong>ir</strong> anglų kalbomis. Straipsnio santrauka (summary) turi būti<br />

parašyta (ne daugiau kaip 250 žodžių, tačiau ne mažiau kaip 150 žodžių) lietuvių <strong>ir</strong> anglų<br />

kalbomis; joje turi aiškiai atsispindėti darbo tikslas (objective), tyrimo medžiaga <strong>ir</strong> metodai<br />

(materials and methods), rezultatai (results) <strong>ir</strong> išvados (conclusions). Santraukoje terminų<br />

sutrumpinimų neturi būti.<br />

3. Straipsnio tekstas pradedamas nuo trečio puslapio. Jis turi būti susk<strong>ir</strong>stytas į<br />

atsk<strong>ir</strong>us skyrius:<br />

3.1. Įvadas, kuriame apibūdinamas straipsnio aktualumas, naujumas <strong>ir</strong> tikslai.<br />

3.2. Tyrimo medžiaga <strong>ir</strong> metodai, kur išsamiai aprašoma tyrimo medžiaga <strong>ir</strong><br />

metodai. Pakankamai išsamiai aprašomi statistiniai metodai. Žmonių tyrimai turi būti<br />

atlikti, remiantis 1975 metų Helsinkio deklaracijos principais (papildytais 2000 metais),<br />

o eksperimentai su gyvūnais – Lietuvos Respublikos įstatymais, kurie reglamentuoja<br />

laboratorinių gyvūnų priežiūrą <strong>ir</strong> jų panaudojimą.<br />

3.3. Rezultatai. Duomenys tekste neturi kartoti lentelių <strong>ir</strong> paveikslų duomenų.<br />

3.4. Rezultatų aptarimas (diskusija) turi būti susijęs su straipsnyje skelbiamų tyrimų<br />

rezultatais.<br />

3.5. Išvados turi glaustai apibendrinti straipsnyje aptartų tyrimų rezultatus.<br />

Pastaba: literatūros apžvalgų, klinikinių atvejų aptarimų bei informacinių straipsnių<br />

struktūra gali sk<strong>ir</strong>tis nuo aprašytosios.<br />

4. Literatūros sąrašas sudaromas remiantis Vankuverio sistema <strong>ir</strong> bendrais<br />

reikalavimais biomedicinos žurnalų rankraščiams („Uniform requ<strong>ir</strong>ements for manuscripts<br />

submitted to biomedical journals”; http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requ<strong>ir</strong>ements.<br />

html). Literatūros šaltiniai surašomi pagal citavimo eiliškumą tekste. Cituojant literatūros<br />

šaltinį tekste p<strong>ir</strong>mą kartą, laužtiniuose skliausteliuose nurodomas jo numeris, pvz., [1].<br />

Rekomenduojama cituoti daugiausia paskutinių penkerių metų publikacijas.<br />

Cituojant straipsnį iš žurnalo, autorinėje eilutėje reikia nurodyti iki šešių autorių. Jeigu<br />

autorių daugiau negu šeši, nurodyti šešis p<strong>ir</strong>muosius su santrumpa „<strong>ir</strong> kt.”, „et al.”:<br />

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N<br />

Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7.<br />

Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation<br />

of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res.<br />

2002;935(1-2):40-6.<br />

KNYGOS IR MONOGRAFIJOS:<br />

Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed.<br />

St. Louis: Mosby; 2002.Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed.<br />

Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001<br />

SKYRIUS IŠ KNYGOS:<br />

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors.<br />

In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-<br />

Hill; 2002. p. 93-113<br />

ELEKTRONINĖS PUBLIKACIJOS:<br />

CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-<br />

ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.<br />

STRAIPSNIS INTERNETE:<br />

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory<br />

role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug <strong>12</strong>];102(6):[about 3 p.].<br />

Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm<br />

Jei straipsnis ne anglų kalba, pavadinimas pateikiamas originalo kalba. K<strong>ir</strong>ilica <strong>ir</strong> kitais<br />

rašmenimis parašyti straipsniai transkribuojami lotyniškomis raidėmis.<br />

Lentelės pateikiamos atsk<strong>ir</strong>uose lapuose, atspausdintos dvigubu intervalu <strong>ir</strong><br />

sunumeruotos pagal eiliškumą, kaip nurodoma tekste. Kiekviena lentelė turi turėti<br />

pavadinimą. Paaiškinimai <strong>ir</strong> sutrumpinimai pateikiami nuorodose lentelės apačioje.<br />

Elektroninėje formoje lentelės <strong>ir</strong> diagramos ruošiamos MS Word arba MS Excel formatu.<br />

Iliustracijos pateikiamos dviem būdais: 1. Pateikiamos rankraštyje toje vietoje, kur turi<br />

būti atspausdintos; 2. Pateikiamos jpg arba tif formatu (rezoliucija – 300 dpi). Iliustracijos<br />

pateikiamos nespalvotos; spalvotos iliustracijos gali būti spausdinamos autoriaus sąskaita.<br />

Grafikai pateikiami excel formatu.<br />

Lotyniški terminai rašomi kursyvu. Skaitmeninės išraiškos žymimos naudojantis<br />

tarptautine SI matavimo vienetų sistema.<br />

Recenzavimas. Mokslinius straipsnius recenzuoja ne mažiau kaip du recenzentai –<br />

aktyvūs mokslininkai, kurių interesų sritis artima straipsnio problematikai. Recenzentus<br />

parenka mokslinis redaktorius. Autoriai turi pataisyti straipsnius, atsižvelgdami į<br />

recenzijoje pateiktas pastabas, arba motyvuotai paaiškinti, kodėl į pastabą neatsižvelgia.<br />

Po recenzavimo pataisyti straipsniai pateikiami dviem egzemplioriais, taip pat pridedama<br />

galutinė straipsnio kopija elektroninėje laikmenoje.<br />

Pageidaujama, kad visi autoriai prenumeruotų žurnalą.<br />

Rankraščiai pateikiami adresu:<br />

Audronė Suvaizdytė<br />

„<strong>Medicinos</strong> <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong>” Redakcija<br />

V.Grybo g. 32/10, LT-10318 Vilnius<br />

Pasite<strong>ir</strong>auti galima:<br />

tel.: (8 ~ 5) 247 6309, (8 ~ 686) 73 433<br />

el. paštas audrone.suvaizdyte@medcentras.lt<br />

Žurnalo mokslinis redaktorius doc. Rimantas Jankauskas,<br />

el. paštas rimantas.jankauskas@mf.vu.lt<br />

374 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

INFORMATION FOR AUTHORS<br />

The journal “Theory and Practice in Medicine” is a peer-reviewed magazine, published<br />

once per quarter in Lithuanian, English and Russian. It is addressed for a broad audience<br />

of health care professionals (physicians, nurses, odontologists, pharmacists, specialists of<br />

public health) – scientists, practitioners, lecturers, managers, students. The purpose of the<br />

journal is to promote achievements in medical theory, share clinical and practical experience<br />

within the medical communities of Lithuania, represent Lithuanian health sciences abroad,<br />

and reflect activities of the Vilnius Medical Society. Magazine publishes original research<br />

papers, analysis and discussion of clinical cases, scientific literature reviews, discussions<br />

on philosophical, ethical, social aspects of health care professions, papers on history of<br />

medicine, chronicle and other actual information.<br />

Papers in Lithuanian and Russian are published with extensive summaries in English.<br />

All publications are available on the website of the magazine (www.mtp.lt). The journal<br />

“Theory and Practice in Medicine” is included into the register of The Central and Eastern<br />

European Scientific Journals Ranking System INDEX COPERNICUS (www.cisi.org).<br />

The Editorial Board of the journal has accepted the “Editorial Policy Statements” and<br />

“Uniform Requ<strong>ir</strong>ements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals” produced<br />

and updated by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) and the<br />

World Association of Medical Editors (WAME) as a basis of journal’s editorial policy, as indicated<br />

in corresponding websites: www.icmje.org and http://www.councilscienceeditors.<br />

org/services/draft_approved.cfm.<br />

MANUSCRIPT PREPARATION AND SUBMISSION<br />

Cover letter. Submitting the manuscript, all authors must sign a cover letter stating<br />

that the authors transfer the copyright to the publisher in case the article is published. By<br />

stating so, authors guarantee that the paper is original, does not violate the copyright of<br />

other parties and has not been published or submitted to other journals. As a separate paragraph,<br />

submitting the manuscript authors must notificate potential conflicts of interest, by<br />

disclosing all financial and personal relationships that might bias the<strong>ir</strong> work. Authors should<br />

describe the role of the study sponsor(s), if any, in study design; in the collection, analysis,<br />

and interpretation of data; in the writing of the report; and in the decision to submit the<br />

report for publication. If the supporting source had no such involvement, the authors should<br />

so state. Authors should indicate if they are d<strong>ir</strong>ectly or ind<strong>ir</strong>ectly sponsored by companies,<br />

products of which are mentioned in the paper, as well as if they are related with companies<br />

producing competing products.<br />

Manuscripts are submitted in three copies, double spaced, font Times New Roman <strong>12</strong>,<br />

with 2.5 cm margins, together with a floppy or CD ROM. Please use Microsoft Word software,<br />

don’t use Macro and similar tools; please do not include pictures or tables into the body text.<br />

Please indicate the author’s name, file names and extensions on the disk.<br />

All pages of the manuscript must be numbered consecutively, beginning with the<br />

title page.<br />

STRUCTURE OF THE MANUSCRIPT<br />

1. Title Page. It must contain the title, initials and surnames of authors, the<strong>ir</strong> affiliations<br />

(in Lithuanian and English), name, address, e-mail and phones of author responsible for<br />

correspondence. Please avoid abbreviations in the title. Number of abbreviations should be<br />

minimal, full term must follow abbreviation after the f<strong>ir</strong>st mentioning in the text.<br />

2. F<strong>ir</strong>st Page. It must contain the title of the paper in Lithuanian and English (without<br />

authors names and affiliations), followed by up to 5 key words in Lithuanian and English<br />

and summary (up to 250 words, but not less than 150 words) in Lithuanian and English;<br />

it must be informative and clearly reflect the objective, material and methods, results and<br />

conclusions. Avoid abreviations in the summary.<br />

3. The Body Text starts from the th<strong>ir</strong>d page. It must be divided into following<br />

sections:<br />

3.1. Introduction, providing a context or background for the study (i.e., the nature of<br />

the problem and its significance), the specific purpose or research objective.<br />

3.2. Materials and Methods, including statistical procedures, must be presented<br />

in detail. Studies on humans must be conducted according to the principles of Helsinki<br />

declaration (1975, supplemented in 2000), animal studies – according to corresponding<br />

legislation reglamenting the use of laboratory animals.<br />

3.3. Results. Data in the text must not repeat data presented in tables and figures.<br />

3.4. Discussion must be related to results presented in previous section.<br />

3.5. Conclusions must summarize shortly the results and discussion sections.Note:<br />

structure of review articles, clinical cases and announcements can be different from<br />

described above.<br />

4. List of References is arranged according to Vancouver system and Uniform<br />

requ<strong>ir</strong>ements for manuscripts submitted to biomedical journals: http://www.nlm.nih.<br />

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

information for authors<br />

gov/bsd/uniform_requ<strong>ir</strong>ements.html. References should be numbered consecutively in<br />

the order in which they are f<strong>ir</strong>st mentioned in the text. Identify references in text, tables,<br />

and legends by Arabic numerals in parentheses (). References cited only in tables or<br />

figure legends should be numbered in accordance with the sequence established by the<br />

f<strong>ir</strong>st identification in the text of the particular table or figure. The titles of journals should<br />

be abbreviated according to the style used in Index Medicus. Consult the List of Journals<br />

Indexed in Index Medicus, published annually as a separate publication by the library and<br />

as a list in the January issue of Index Medicus. The list can also be obtained through the<br />

library’s web site (http://www.nlm.nih.gov). It is highly recommended to quote the most<br />

recent publications.<br />

EXAMPLES OF QUOTATIONS:<br />

Paper in magazine: list up to six authors. If number of authors exceeds six, list the f<strong>ir</strong>st<br />

six followd by “et al.”:<br />

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N<br />

Engl J Med. 2002 Jul 25; 347 (4): 284-7.<br />

Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation<br />

of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res.<br />

2002; 935 (1-2): 40-6.<br />

BOOKS AND MONOGRAPHS:<br />

Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St.<br />

Louis: Mosby; 2002.<br />

Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor.<br />

White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.<br />

CHAPTER FROM BOOK:<br />

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors.<br />

In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-<br />

Hill; 2002. p. 93-113<br />

ELECTRONIC PUBLICATIONS:<br />

CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-<br />

ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.<br />

PAPER IN INTERNET:<br />

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory<br />

role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug <strong>12</strong>]; 102 (6): [about 3 p.].<br />

Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm<br />

Titles of papers must be presented in original language. Quotations in k<strong>ir</strong>ilica and other<br />

alhabets are transcribed into Latin letters.<br />

5. Tables must be presented on separate sheets, double spaced and numbered<br />

according the<strong>ir</strong> reference in the text. Each table must contain a title. Tables and figures in<br />

electronic format must be prepared using MS Word or MS Excel software.<br />

6. Figures must be presented on separate sheets, consecutively numbered. On reverse<br />

side, indicate number of the figure, top, author(s) and title. In electronic form, figures must<br />

be submitted in *.tif or *.jpg formats, each as separate file.<br />

Latin terms are written in Italic. Measuring units presented in International numeric<br />

system (SI).<br />

Peer-review. Scientific contributions are submitted for peer-review of no less than<br />

two external reviewers – active scientists, field of interest of which is close to the topic<br />

of the manuscript. Reviewers are selected by the scientific editor. Authors must edit the<strong>ir</strong><br />

papers taking into account comments of reviewers or provide reasoning of disagreement.<br />

Resubmitted papers must be sent to scientific editor in two printed copies and electronic<br />

form.<br />

Manuscripts are submitted to:<br />

<strong>Medicinos</strong> <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong><br />

V. Grybo str. 32/10, LT-10318 Vilnius, Lithuania<br />

375

uþraðams<br />

376 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

<strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)<br />

uþraðams<br />

377

uþraðams<br />

378 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)

logo

products

Resources

Company

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!