12 tomas, Nr. 4 - Medicinos teorija ir praktika

apþvalgos
palaikyti. Todėl dr. Alexis Hartmann ir sukūrė naują,
jo vardu pavadintą geriausią žinomą šiuo metu ,,subalansuotą“
izotoninį šarminamąjį tirpalą [1-7].
Sveikiems savanoriams net reliatyviai nedidelio izotoninio
NaCl kiekio sušvirkštimas į/v. [30 ml/kg, t.y.
apie 2 l ar kiek daugiau nei 2 l per 1 val. arba mažiau
nei per 24 val.] sukelia metabolinę acidozę. Yra daugelio
autorių skelbti duomenys apie chloridų kiekio
padidėjimą kraujo plazmoje ir metabolinės acidozės
išsivystymą ligoniams, kuriems atliekamos įvairios chirurginės
operacijos, po izotoninio tirpalo ar koloidų,
ruoštų su juo, perpylimo [8, 11, 12].
HIPERCHLOREMINĖS METABOLIZĖS ACIDOZĖS
PATOFIZIOLOGIJA
Metabolinės acidozės išsivystymui šiek tiek gali turėti
įtakos pats praskiedimas, nes izotoninis NaCl tirpalas
neturi bikarbonatų. Pagal Henderson – Hasselbalch
ir Siggaard – Andersen lygtį:
- pH = pK + log(HCO /pCO2x0,225) 3
P. S. matavimo vienetai HCO- 3 = mmol/l; pCO2 =
kPa.
Iš lygties matome, kad bikarbonatų kiekio sumažėjimas
nulemia pH sumažėjimą, t.y. metabolinę acidozę
[3, 5, 13].
Tačiau pagrindinį paaiškinimą, kodėl hiperchloremija
sukelia metabolinę acidozę, pateikia P.A.
Stewart 1970–1980 m. sukurta fizikocheminė teorija
[8-15]. Pagal ją, elektrinio neutralumo dėsniui palaikyti
teigiamų ir neigiamų jonų suma tirpale turi būti
lygi nuliui. Pagal P.A. Stewart, H + jonų koncentraciją
organizme reguliuoja trys pagrindiniai faktoriai:
anglies dvideginis (CO ), silpnos rūgštys ir stipriųjų
2
jonų skirtumas (angl. Strong Ion Difference – SID).
CO poveikis H 2 + jonų koncentracijai suprantamas iš
įrašytos lygties. Silpnos rūgštys ar silpni elektrolitai
(organizme jie tik dalinai jonizuoti) – tai plazmos
baltymai, pvz., albuminas ir fosfatai. Sumažėjus bendram
silpnų rūgščių kiekiui, galima tikėtis, kad pH
padidės. Tačiau svarbiausia P.A. Stewart modelyje yra
minėtasis SID. Stiprūs jonai (ar elektrolitai) yra beveik
visiškai jonizuoti vandeniniuose tirpaluose. Tai
Na + , K + , Ca2+ , Mg2+ , Cl- ir laktatas (8, 10-12, 15).
P.A. Stewart lygybė:
(Na + + K + ) – (Cl- + laktatas) = SID
Išplėsta lygybė:
(Na + + K + + Ca2+ + Mg2+ ) – (Cl- + Laktatas) = SID
Sveikų asmenų SID yra lygus apie 40–49 miliekvivalentų
litre (mekv/l). Padidėjus SID reikšmei, H +
jonų koncentracija mažės, sumažėjus SID – didės. To-
dėl, padidėjus chlorido jonų koncentracijai plazmoje,
šis skirtumas mažės, didės H + jonų koncentracija ir
vystysis metabolinė acidozė. Pagal šią lygybę, metabolinę
acidozę, perpilant natrio bikarbonato tirpalą, koreguoja
ne tiek bikarbonatas, kiek jo sudėtyje esantis
natris.
Čia pateiksime pavyzdį, kaip izotoninis NaCl sukelia
metabolinę acidozę.
70 kg vyro organizme yra vidutiniškai 15 l ekstraląstelinio
skysčio. Jei laikysime, kad normali yra tokia
elektrolitų koncentracija (Na + 140 mmol/l; K +
4 mmol/l; Ca 2+ 2mmol/l; Cl - 100 mmol/l), tai jame
būtų iš viso:
• Na + 2100 mmol
• K + 60 mmol
• Ca 2+ 30 mmol
• Cl - 1500 mmol.
Jei ligonis nukraujavęs neteko 5 l plazmos, tai tuomet
šie skaičiai bus (koncentracija dauginama iš 10 l):
• Na + 1400 mmol
• K + 40 mmol
• Ca 2+ 20 mmol
• Cl - 1000 mmol.
Jei netektą plazmos tūrį koreguosime perpildami
5 l izotoninio NaCl tirpalo, tai supilsime su juo 770
mmol natrio ir chloro (5l x 154 mmol/l). Tuomet jonų
sudėtis plazmoje bus:
• Na + 1400 + 770 mmol = 2170 mmol
• K + 40 mmol
• Ca 2+ 20 mmol
• Cl - 1000 mmol + 770 mmol = 1770
mmol.
Tai elektrolitų koncentracijoje atsispindėtų taip:
• Na + 145 mmol
• K + 2,7 mmol
• Ca 2+ 1,3 mmol
• Cl - 118 mmol.
Kaip minėta, SID norma yra 40–49mekv/l. Tad
skaičiuojant mmol dvivalentinius Ca 2+ ir Mg 2+ jonus
reikėtų dvigubinti. Tuomet prieš nukraujavimą ir prieš
tirpalo perpylimą SID būtų:
SID=(Na + +K + +Ca 2+ +Mg 2+ )–(Cl + laktatas)=(140 +
4 + 4 + 2)–(100 + 1)=151–101=49 mekv/l,
o po izotoninio tirpalo perpylimo jis taptų:
SID=(145+2,7+2,6+2)–(118+1)=151,7 − 119=32,7mekv/l
Dėl to vandens disociacija didėtų, nes H + jonų koncentracija
turi didėti, kad organizme liktų elektrinischeminis
neutralumas. Todėl pH mažės, vystysis metabolinė
acidozė.
294 teorija ir praktika 2006 - T. 12 (Nr. 4)