12 tomas, Nr. 4 - Medicinos teorija ir praktika
12 tomas, Nr. 4 - Medicinos teorija ir praktika
12 tomas, Nr. 4 - Medicinos teorija ir praktika
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
apþvalgos<br />
nino, angiotenzino I <strong>ir</strong> II, aldosterono, endotelino,<br />
interleukino-6 <strong>ir</strong> tumor nekrozinio faktoriaus alfa<br />
(TNF-α) – kiekio padidėjimas. Pradinėse KS disfunkcijos<br />
stadijose kiekvienas iš minėtų neurohormonų<br />
turi teigiamą, kompensacinį poveikį hemodinamikai:<br />
užtikrina normalią audinių perfuziją <strong>ir</strong> palaiko arterinį<br />
kraujo spaudimą, o norepinefrinas taip pat stimuliuoja<br />
š<strong>ir</strong>dies susitraukimų dažnį <strong>ir</strong> miokardo kontraktiliškumą,<br />
tuo tarpu ilgalaikis šių neurohormonų kiekio<br />
padidėjimas tiesiogiai toksiškai veikia miokardą <strong>ir</strong><br />
skatina tokių procesų, kaip apoptozė, miocitų hipertrofija<br />
<strong>ir</strong> intersticinė fibrozė, vystymąsi. Pastarieji <strong>ir</strong> lemia<br />
š<strong>ir</strong>dies nepakankamumo (ŠN) progresavimą <strong>ir</strong> KS<br />
disfunkcijos gilėjimą. Todėl neurohormoninė blokada<br />
angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais<br />
(AKFI) <strong>ir</strong> beta-adrenoreceptorių blokatoriais (BAB)<br />
buvo svarbus žingsnis gydant ŠN.<br />
Nepaisant to, statistiniai duomenys rodo, kad ŠN<br />
paplitimas paskutiniais dešimtmečiais didėja. Iš dalies<br />
tai lemia didėjantis skaičius ligonių, išgyvenusių<br />
po pers<strong>ir</strong>gto miokardo infarkto (MI), kuriems lieka<br />
didelė ŠN išsivystymo rizika. Antra vertus, didėja<br />
vidutinė gyvenimo trukmė, bendra populiacija senėja,<br />
o tai savo ruožtu didina sergančiųjų ŠN skaičių.<br />
Daugelis ŠN aspektų vis dar nėra galutinai išaiškinti.<br />
Sunkumai lydi ŠN diagnostiką, ypač pradinėse, ikiklinikinėse<br />
stadijose (ŠN stadija B). Nors daugumos<br />
dekompensuotų ligonių būklė gydant ryškiai pagerėja,<br />
mes stokojame būdų objektyviai įvertinti ilgalaikio<br />
gydymo efektyvumą. Iš tikrųjų hospitalinis ŠN<br />
m<strong>ir</strong>tingumas <strong>ir</strong> pakartotinių hospitalizacijų skaičius<br />
tebėra gana aukštas. Įprastiniai š<strong>ir</strong>dies funkcijos tyrimo<br />
testai rekalauja gana daug laiko <strong>ir</strong> menkai koreliuoja<br />
su klinikiniais simptomais. Dauguma ligonių<br />
išrašomi iš stacionaro, kai „jaučiasi geriau“, o tai dažnai<br />
užkerta kelią tolimesniam vaistų titravimui. Šių<br />
klinikinių problemų fone daug vilčių teikia B-tipo<br />
natriuretinio peptido (BNP) <strong>ir</strong> N-terninal-proBNP<br />
(NT-proBNP) – ŠN diagnostinių, ligos sunkumo <strong>ir</strong><br />
prognostinių žymenų – nustatymas laboratoriniais<br />
metodais. Tai – vienas didžiausių paskutinių metų<br />
laimėjimų, pelnytai daugelio ekspertų laikomas perversmu<br />
ŠN srityje. Vos tik 2000 metais BNP nustatymą<br />
patv<strong>ir</strong>tino Jungtinių Valstijų FDA (Food and<br />
Drug Administration), tiek JAV, tiek kitose pasaulio<br />
šalyse kilo stulbinantis susidomėjimas jo taikymu klinikoje<br />
<strong>ir</strong> tyrimuose. Vien tik JAV apie 70 proc. visų<br />
ligoninių nusta<strong>tomas</strong> BNP. Be abejo, noras suvokti<br />
natriuretinių peptidų sistemos prigimtį <strong>ir</strong> vaidmenį<br />
tiek sveikame, tiek sergančiame organizme užvaldė<br />
gydytojų <strong>ir</strong> mokslininkų mintis. Nepaisant pastaruoju<br />
metu kilusio susidomėjimo, trūksta literatūros,<br />
kurioje visapusiškai būtų apžvelgiamos dabartinės<br />
žinios apie natriuretinius peptidus, jų taikymą diagnostiniams,<br />
prognostiniams, atrankiniams, gydymo<br />
stebėjimo <strong>ir</strong> gydymo tikslams. Šio straipsnio tikslas <strong>ir</strong><br />
yra apibendrinti turimas šios srities žinias.<br />
NATRIURETINIŲ PEPTIDŲ ŠEIMA – ŠIRDIES<br />
NEUROHORMONINIAI ŽYMENYS<br />
Natriuretiniai peptidai ŠN patofiziologijoje vaidina<br />
„geriečių“ neurohormonų vaidmenį. Priešingai<br />
nei RAAS, SNS <strong>ir</strong> ETS neurohormonai, natriuretiniai<br />
peptidai pagerina „pavargusio“ skilvelio funkciją<br />
skatindami diurezę, natriurezę <strong>ir</strong> vazodiliataciją, taip<br />
pat slopindami renino-angiotenzino sistemą <strong>ir</strong> endoteliną.<br />
Natriuretiniai peptidai sintezuojami š<strong>ir</strong>dies<br />
raumenyje <strong>ir</strong> kraujagyslių sienelėse. Žinduolių natriuretinių<br />
peptidų šeimą sudaro A-tipo (prieš<strong>ir</strong>džių),<br />
B-tipo (smegenų) <strong>ir</strong> C-tipo natriuretiniai peptidai<br />
(atitinkamai – ANP, BNP <strong>ir</strong> CNP) (1 pav.). ANP atsipalaiduoja<br />
iš prieš<strong>ir</strong>džių kaip atsakas į jų dilataciją.<br />
BNP gaminamas prieš<strong>ir</strong>džių <strong>ir</strong> skilvelių miocituose <strong>ir</strong><br />
išsisk<strong>ir</strong>ia padidėjus KS galiniam diastoliniam tūriui <strong>ir</strong><br />
spaudimui. CNP išskyrimą iš kraujagyslių endoteliocitų<br />
skatina šlyties jėgos [1, 2, 3]. Neseniai iš žaliosios<br />
mambos (Dendroaspis angusticeps) nuodų buvo<br />
išsk<strong>ir</strong>tas <strong>ir</strong> ketv<strong>ir</strong>tas natriuretinis peptidas – DNP,<br />
kuris savo struktūra panašus į žmogaus š<strong>ir</strong>dies natriuretinius<br />
peptidus [2].<br />
B-tipo natriuretinis peptidas p<strong>ir</strong>mą kartą buvo<br />
išsk<strong>ir</strong>tas iš kiaulės smegenų audinio [3]. Žmogaus<br />
BNP genas yra p<strong>ir</strong>moje chromosomoje. Jis koduoja<br />
iš 108 aminorūgščių sudarytą prohormoną, proBNP,<br />
kuris sintezuojamas skilvelių miocituose. Išsiskyrimo<br />
į kraujo plazmą metu nuo jo atskyla biologiškai neaktyvi,<br />
iš 76 aminorūgščių sudaryta N-terminalinė<br />
dalis (NT-proBNP), o lieka aktyvus iš 32 aminorūgščių<br />
sudarytas neurohormonas BNP, c<strong>ir</strong>kuliuojantis<br />
plazmoje, skatinantis diurezę, natriurezę <strong>ir</strong> vazodiliataciją.<br />
BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP produkcija padidėja<br />
kaip atsakas į padidėjusį KS prisipildymo spaudimą<br />
<strong>ir</strong> padidėjusį perkrovimą tūriu, t.y. KS disfunkcijos<br />
atvejais. Kuo gilesnė KS disfunkcija, tuo didesnis kiekis<br />
BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP atpalaiduojamas į kraujotaką,<br />
<strong>ir</strong> jų koncentracija kraujo plazmoje didėja. Taigi<br />
BNP <strong>ir</strong> NT-proBNP yra jautresni <strong>ir</strong> specifiškesni KS<br />
disfunkcijos žymenys nei kiti natriuretiniai peptidai.<br />
NT-proBNP gyvavimo pusperiodis yra <strong>12</strong>0 minučių,<br />
jis atspindės reikšmingus hemodinamikos pokyčius<br />
284 <strong>teorija</strong> <strong>ir</strong> <strong>praktika</strong> 2006 - T. <strong>12</strong> (<strong>Nr</strong>. 4)
Change language