12 tomas, Nr. 4 - Medicinos teorija ir praktika

More documents

Recommendations

Info

apþvalgos palaikyti. Todėl dr. Alexis Hartmann ir sukūrė naują, jo vardu pavadintą geriausią žinomą šiuo metu ,,subalansuotą“ izotoninį šarminamąjį tirpalą [1-7]. Sveikiems savanoriams net reliatyviai nedidelio izotoninio NaCl kiekio sušvirkštimas į/v. [30 ml/kg, t.y. apie 2 l ar kiek daugiau nei 2 l per 1 val. arba mažiau nei per 24 val.] sukelia metabolinę acidozę. Yra daugelio autorių skelbti duomenys apie chloridų kiekio padidėjimą kraujo plazmoje ir metabolinės acidozės išsivystymą ligoniams, kuriems atliekamos įvairios chirurginės operacijos, po izotoninio tirpalo ar koloidų, ruoštų su juo, perpylimo [8, 11, 12]. HIPERCHLOREMINĖS METABOLIZĖS ACIDOZĖS PATOFIZIOLOGIJA Metabolinės acidozės išsivystymui šiek tiek gali turėti įtakos pats praskiedimas, nes izotoninis NaCl tirpalas neturi bikarbonatų. Pagal Henderson – Hasselbalch ir Siggaard – Andersen lygtį: - pH = pK + log(HCO /pCO2x0,225) 3 P. S. matavimo vienetai HCO- 3 = mmol/l; pCO2 = kPa. Iš lygties matome, kad bikarbonatų kiekio sumažėjimas nulemia pH sumažėjimą, t.y. metabolinę acidozę [3, 5, 13]. Tačiau pagrindinį paaiškinimą, kodėl hiperchloremija sukelia metabolinę acidozę, pateikia P.A. Stewart 1970–1980 m. sukurta fizikocheminė teorija [8-15]. Pagal ją, elektrinio neutralumo dėsniui palaikyti teigiamų ir neigiamų jonų suma tirpale turi būti lygi nuliui. Pagal P.A. Stewart, H + jonų koncentraciją organizme reguliuoja trys pagrindiniai faktoriai: anglies dvideginis (CO ), silpnos rūgštys ir stipriųjų 2 jonų skirtumas (angl. Strong Ion Difference – SID). CO poveikis H 2 + jonų koncentracijai suprantamas iš įrašytos lygties. Silpnos rūgštys ar silpni elektrolitai (organizme jie tik dalinai jonizuoti) – tai plazmos baltymai, pvz., albuminas ir fosfatai. Sumažėjus bendram silpnų rūgščių kiekiui, galima tikėtis, kad pH padidės. Tačiau svarbiausia P.A. Stewart modelyje yra minėtasis SID. Stiprūs jonai (ar elektrolitai) yra beveik visiškai jonizuoti vandeniniuose tirpaluose. Tai Na + , K + , Ca2+ , Mg2+ , Cl- ir laktatas (8, 10-12, 15). P.A. Stewart lygybė: (Na + + K + ) – (Cl- + laktatas) = SID Išplėsta lygybė: (Na + + K + + Ca2+ + Mg2+ ) – (Cl- + Laktatas) = SID Sveikų asmenų SID yra lygus apie 40–49 miliekvivalentų litre (mekv/l). Padidėjus SID reikšmei, H + jonų koncentracija mažės, sumažėjus SID – didės. To- dėl, padidėjus chlorido jonų koncentracijai plazmoje, šis skirtumas mažės, didės H + jonų koncentracija ir vystysis metabolinė acidozė. Pagal šią lygybę, metabolinę acidozę, perpilant natrio bikarbonato tirpalą, koreguoja ne tiek bikarbonatas, kiek jo sudėtyje esantis natris. Čia pateiksime pavyzdį, kaip izotoninis NaCl sukelia metabolinę acidozę. 70 kg vyro organizme yra vidutiniškai 15 l ekstraląstelinio skysčio. Jei laikysime, kad normali yra tokia elektrolitų koncentracija (Na + 140 mmol/l; K + 4 mmol/l; Ca 2+ 2mmol/l; Cl - 100 mmol/l), tai jame būtų iš viso: • Na + 2100 mmol • K + 60 mmol • Ca 2+ 30 mmol • Cl - 1500 mmol. Jei ligonis nukraujavęs neteko 5 l plazmos, tai tuomet šie skaičiai bus (koncentracija dauginama iš 10 l): • Na + 1400 mmol • K + 40 mmol • Ca 2+ 20 mmol • Cl - 1000 mmol. Jei netektą plazmos tūrį koreguosime perpildami 5 l izotoninio NaCl tirpalo, tai supilsime su juo 770 mmol natrio ir chloro (5l x 154 mmol/l). Tuomet jonų sudėtis plazmoje bus: • Na + 1400 + 770 mmol = 2170 mmol • K + 40 mmol • Ca 2+ 20 mmol • Cl - 1000 mmol + 770 mmol = 1770 mmol. Tai elektrolitų koncentracijoje atsispindėtų taip: • Na + 145 mmol • K + 2,7 mmol • Ca 2+ 1,3 mmol • Cl - 118 mmol. Kaip minėta, SID norma yra 40–49mekv/l. Tad skaičiuojant mmol dvivalentinius Ca 2+ ir Mg 2+ jonus reikėtų dvigubinti. Tuomet prieš nukraujavimą ir prieš tirpalo perpylimą SID būtų: SID=(Na + +K + +Ca 2+ +Mg 2+ )–(Cl + laktatas)=(140 + 4 + 4 + 2)–(100 + 1)=151–101=49 mekv/l, o po izotoninio tirpalo perpylimo jis taptų: SID=(145+2,7+2,6+2)–(118+1)=151,7 − 119=32,7mekv/l Dėl to vandens disociacija didėtų, nes H + jonų koncentracija turi didėti, kad organizme liktų elektrinischeminis neutralumas. Todėl pH mažės, vystysis metabolinė acidozė. 294 teorija ir praktika 2006 - T. 12 (Nr. 4)
Jei tam pačiam ligoniui hipovolemijai koreguoti panaudotumėme Hartmano tirpalo, tai SID būtų 42,7 mekv/l (146,7-104), manydami, kad laktatų metabolizmas bus normalus. Klinikinės pasekmės. Bet kokios etiologijos metabolinė acidozė organizmui nepalanki. Normali pH vertė arteriniame kraujyje yra pH = 7,4; kai pH 7,35−< 7,4 – kompensuota metabolinė acidozė; kai pH 7,34– 7,25 − subkompensuota; kai pH 7,24 ir mažiau – dekompensuota metabolinė acidozė [2]. Kuo metabolinė acidozė bus didesnė, tuo gausesnės ir/ar sunkesnės bus jos pasekmės [1, 4, 8]. Metabolinė acidozė gali slopinti širdies inotropinę funkciją, mažinti sistolinį ir minutinį tūrį, bloginti inkstų funkciją, nepalankiai atsiliepti krešėjimui, kvėpavimo funkcijai, bloginti žarnyno kraujotaką. Ji gali inaktyvuoti membranų kalcio kanalus ir taip slopinti norepinefrino išsilaisvinimą iš simpatinių nervinių skaidulų [1, 4, 8]. Poveikis smegenų funcijoms. Trinka abstraktus mąstymas, koncentracija [1, 2]. Poveikis inkstams. Chloridai daro įtaką inkstų kraujotakai ir glomerulų filtracijos greičiui. Hiperchloremija nulemia inkstų vazokonstrikciją, slopindama juose renino ir angiotenzino II išsilaisvinimą. Padidėjęs chloridų kiekis tiesiogiai didina aferentinių inkstų arteriolių tonusą [10-12]. Poveikis virškinamajam traktui. Chloridai žarnyno, kaip ir inkstų, kraujotakoje sukelia vazokonstrikciją. Dėl kylančios virškinamojo trakto, ypač skrandžio, hipoperfuzijos gali atsirasti pykinimas, vėmimas, diskomfortas pilve [11, 12, 17, 18]. Poveikis krešumui. Krešumui itin svarbūs optimalus pH, elektrolitų kiekis. Hiperchloreminė metabolinė acidozė po operacijos gali didinti kraujavimo riziką, bloginti krešumo funkciją [16-20]. Poveikis kvėpavimui nėra pakankamai ištirtas. Manoma, kad gali kilti sunkumų norint laiku ekstubuoti ligonį [4, 7, 8, 17, 19]. Kitoks šalutinis poveikis [1, 7, 11, 17-19]. Didelė hiperchloremija gali sukelti eritrocitų lizę. Yra duomenų, kad ji gali didinti opiatų poreikį, nulemti neadekvačią skausmo kontrolę. Ligoniui po mažos apimties chirurginės operacijos perpiltas nedidelis izotoninio NaCl tirpalo kiekis didesnio poveikio neturės. Tačiau ligoniams, ypač širdies, kraujagyslių operacijų metu, transplantuojant organus, nudegimų, traumų metu didelio tik šio tirpalo kiekio perpylimas sukels jatrogeninę hiperchloreminę acidozę. Tai neabejotinai bus nepalanku ligoniui. Be to, metabolinę acidozę tuomet gali stiprinti ir dėl pa- teorija ir praktika 2006 - T. 12 (Nr. 4) čios sunkios patologijos atsirandantis laktatų, angliarūgšties padidėjimas [1-3, 8, 10, 11]. IŠVADOS 1. Gydytojas privalo žinoti, kad anestezijos metu ar pooperaciniu laikotarpiu perpilant didesnį izotoninio NaCl kiekį, gali išsivystyti hiperchloreminė metabolinė acidozė ir kad ji žalinga ligoniui, nepalanki ligos eigai. 2. Koreguojant hipovolemiją reikia stengtis naudoti labiau subalansuotus kristaloidinius tirpalus, turinčius beveik normalų chloridų kiekį. Tai Ringerio laktatas (Cl- – 106 mmol/l), Ringerio acetatas (Cl- – 106 mmol/l), Hartmano tirpalas (Cl- – 112 mmol/l). Visų šių tirpalų yra Lietuvoje. 1 LENTELĖ. ELEKTROLITŲ KIEKIS KRAUJO PLAZMOJE IR TIRPALUOSE (BURDETT E IR KT., 2003) [8] Elektrolitai Hartmano tirpalas 0,9 proc. NaCl tirpalas Kraujo plazma Natris 131 154 135-146 Chloridai 111 154 98-102 Kalis 5 0 3,5-5,0 Kalcis 2 0 2,20-2,67 Magnis 0 0 0,7-1,1 Fosfatai 0 0 0,8-1,5 Bikarbonatai/ laktatai 27 0 22-30 Pastaba. Visos vertės nurodytos mmol/l. LITERATŪRA apþvalgos 1. Boldt J. New light on volume therapy in the critically ill. In: 2003, yearbook of intensive care and emergency medicine. Edit. JL Vincent. Springer – Verlag Berlin Heidelberg; Printed in Germany, 2003, p. 594-602. 2. Rose B D. Clinical physiology of acid – base and elektrolyte disorders. Fourth ed. McGraw – Hill, Inc.; New York; 1994, p. 540-603. 3. Kellum JA. Acid – base disorders. In: Textbook of critical care. Fifth ed. Fink MP, Abraham E, Vincent 295
Page 1 and 2: teorija ir praktika Ketvirtinis žu
Page 3 and 4: Redaktorių kolegijos pirmininkas /
Page 5 and 6: B-TIPO NATRIURETINIAI PEPTIDAI: KAI
Page 7 and 8: 1 pav. Natriuretinių peptidų šei
Page 9 and 10: NT-proBNP koncentraciją atrinkę 3
Page 11 and 12: Amerikos kardiologijos kolegijos (A
Page 13 and 14: discriminating between cardiac and
Page 15: HIPERCHLOREMINĖ METABOLINĖ ACIDOZ
Page 19 and 20: VAIKŲ PO GALVOS SMEGENŲ TRAUMOS F
Page 21 and 22: nizmo funkcijų kokybę, bet ir lig
Page 23 and 24: išsiaiškinti amžiaus įtaką vė
Page 25 and 26: tion therapy. Journal of Rehabilita
Page 27 and 28: IŠVADOS. Dvejų metų laikotarpiu
Page 29 and 30: 1 LENTELĖ. IŠGYVENUSIŲ IR MIRUSI
Page 31 and 32: teorija ir praktika 2006 - T. 12 (N
Page 33 and 34: išgyvenamumo žymenys [15, 16]. M
Page 35 and 36: VIDINĖS MIEGO ARTERIJOS ENDARTEREK
Page 37 and 38: pr oc 30 25 20 15 10 5 0 1995 1996
Page 39 and 40: patiria daugiau nei jaunesni (7,8 p
Page 41 and 42: NAUJI PIRMINĖS SUAUGUSIŲJŲ HIPOL
Page 43 and 44: dinių, gautų iš etniniu požiūr
Page 45 and 46: A. B. C. 2 pav. Vieno nukleotido pa
Page 47 and 48: 3 LENTELĖ. HIPOLAKTAZIJOS DIAGNOST
Page 49 and 50: miai. Nors keliose studijose PSH ge
Page 51 and 52: Peltonen L, Jarvela I. Identificati
Page 53 and 54: ĮVADAS Nepaisant to, kad β-adreno
Page 55 and 56: 1 LENTELĖ. PRADINĖ 1 IR 2 GRUPIŲ
Page 57 and 58: 3 LENTELĖ. LF DIAPAZONO ŠIRDIES R
Page 59 and 60: 9 LENTELĖ. HAMD-17 SUMINIO BALO DI
Page 61 and 62: 32. Salem J, McDevitt D. Central ef
Page 63 and 64: ĮVADAS Alkoholis - viena iš senia
Page 65 and 66: 2 pav. Etilo alkoholio koncentracij
Page 67 and 68:
GRĮŽTAMOJO GERKLŲ NERVO VIENTISU
Page 69 and 70:
REZULTATAI Iš 18 ligonių 11 (66,1
Page 71 and 72:
5 LENTELĖ. NLR VIENTISUMO ATKŪRIM
Page 73 and 74:
18. Lu XS, Li XY, Wang ZM, Zhou LD,
Page 75 and 76:
Cholesterolis (išorinė mitochondr
Page 77 and 78:
1 LENTELĖ. LABORATORINIŲ TYRIMŲ
Page 79 and 80:
klinikinë praktika HEPATOPULMONINI
Page 81 and 82:
Šio darbo tikslas yra apžvelgti h
Page 83 and 84:
eikšmė siekia 93 proc. [9]. Tači
Page 85 and 86:
nebuvo sėkminga, kraujavimas karto
Page 87 and 88:
Dilgėlių ekstraktui ruošti naudo
Page 89 and 90:
Imlumas preparatui 180 160 140 120
Page 91 and 92:
kurio jos buvo išskirtos, skirstom
Page 93 and 94:
teorija ir praktika 2006 - T. 12 (N
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
INFORMATION FOR AUTHORS The journal
Page 99 and 100:
show all

12 tomas, Nr. 4 - Medicinos teorija ir praktika

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?