Oppuntstelling en anesthesiebeleid bij de cardiovasculair belaste ...

Oppuntstelling en anesthesiebeleid bij de
cardiovasculair belaste patiënt voor nietcardiale
heelkunde
J. Van Hemelrijck
Katholieke Universiteit Leuven
A.V.U.
Klinische evaluatie van het cardiale risico
Entiteit “perioperatief infarct”
eerste drie dagen
hoge mortaliteit
Tarhan 1972 (Mayo Clinic database)
associatie met voorafgaand infarct (6.6% vs. 0.13% voor
de hele populatie)
risico neemt af met tijd sinds oud infarct
Cardiale Risk Index
Goldman (1977), Detsky, Lee… risk index.
Puntensysteem voor anamnestische en klinische
factoren waarmee een risicobepaling voor nieuw
MI werd opgesteld.
Preoperatieve oppuntstelling
Identificatie van de patiënt met cardiaal risico
Strategie om cardiale complicaties te vermijden
Oud myocardinfarct als risicofactor voor nieuw infarct
40
35
30
25
20
15
10
5
0
36
Tarhan 1972 Rao 1983 Shah 1990
16
6
4
2.3
0
6
1.2
6
0 - 3 mnd 4 - 6 mnd > 6 maanden
Goldman Cardiac Risk Index
S3 gallop, jugulaire veneuze distentie
myocardinfarct < 6 maand
niet sinusaal, SVES
> 5 ventriculaire extrasystolen/min
leeftijd > 70
spoedoperatie
slechte algemene toestand
intraperitoneale, thoracale, aortachirurgie
belangrijke valvulaire aortastenose
11
10
7
7
5
4
3
3
3
1

Predictie volgens Goldman CRI
Klasse CRI
punten
% cardiale
complicaties
I 0- 5 1
II 6 - 12 7
III 13 - 25 14
IV > 26 78
totaal 6
Angina pectoris als risicofactor
30
25
20
15
10
5
0
% perioperatief MI en cardiale dood (n=688)
6
volledige
cohorte
11
28
stabiele angor instabiele angor
Shah et al. Anesth. Analg. 1990;71:231-5
Lee risk factor
(Circulation 1999;100:1043-9)
Hoge risico chirurgie
Ischemisch hartlijden
Anamnese van congestief
hartfalen
Anamnese van
cerebrovasculair lijden
Insuline therapie voor
diabetes
Preoperatief serum
creatinine > 2
0 factor: class I
1 factor: class II
2 factoren: class III
3 of meer factoren: class IV
Risico op CV complicaties
peri-operatief neemt toe
van 0.5 tot 9.3%
Beperkingen van Goldman CRI
Lage incidentie van sommige factoren in de studie.
Symtomen i.p.v. klinische entiteiten.
Vele factoren steunen volledig op klinische waarneming en
zijn “aandacht-afhankelijk”.
Onderschatting van ware aantal complicaties (geen
systematische ECGs, enzymen…).
Aantal factoren “verdacht” niet-significant: angor pectoris
Prospectieve studies: predictieve waarde GCRI matig tot
laag
Detsky Modified Cardiac Risk Index
Class 4 angina (Canadian Cardiovascular Society)
kritische aortastenose
myocardinfarct < 6 maanden
longoedeem in laatste 3 maanden
niet stabiele angor laatste 3 maanden
Class 3 angina (Canadian Cardiovascular Society)
spoedoperatie
myocardinfarct > 6 maanden
ooit longoedeem
sinusritme met SVES of niet-sinusritme
> 5 VES/min (ooit)
slechte algemene toestand
ouder dan 70 jaar
Waarde van CRI
20
20
10
10
10
10
10
5
5
5
5
5
5
In prospectieve evaluaties is de waarde van CRI vaak
teleurstellend omdat veel afhangt van
de aard van de bestudeerde patiënten
de wijze van opvolging van complicaties
de diagnose-criteria voor MI (frekwent asymptomatisch)
Nut van CRI: vergelijking van populaties.
Niet-invasieve testen hebben geen zin indien de CRI laag
of hoog is.
2

Technische middelen
ECG: bij rust
inspanningstesten
ambulant ECG (Holter)
dipyridamole thallium scintigrafie (DTS)
dobutamine stress echocardiografie (DSE)
echocardiografie
radionucleotide ejectiefractie
coronarografie
Inspannings test (stress test)
Identificatie van patiënten met coronair lijden.
Evaluatie van de belasting (HR) waarbij ischemie of
decompensatie optreedt.
Detectie d.m.v. kliniek, ECG of herverdeling Technetium
scintigrafie bij inspanning en rust (regionale myocardfunctie)
Predictieve waarde voor peri-operatieve cardiale morbiditeit
hangt oa. af van leeftijd: 6 maal lagere morbiditeit bij
patiënten > 65 J, die in staat waren > 2 min de test uit te
voeren met HR > 99 bpm (Gerson 1988).
Vaak niet uitvoerbaar om niet-cardiale redenen en sensitiviteit
afhankelijk van geleverde inspanning.
Ambulant ECG (Holter)
“Silentieuze ischemie” is frequent.
24 - 48 uur holtermonitoring met ST-analyse in week
preoperatief.
Relatief goedkoop.
In verschillende studies is aangetoond dat perioperatieve
silentieuze ischemie belangrijk is voor de
prognose op langere termijn.
ECG bij rust
Afwijkingen en ritmestoornissen (element van CRI bepaling)
Q-golf als indicatie van oud (silentieus) MI
Acute ischemie ??
Geleidingsstoornis: bundeltak blok:
LBBB
RBBB en Linker anterior hemiblok (bifasciculair block):
vooral gevaarlijk indien recent en/of ook verlengde PR
Inspanningscapaciteit als predictor van cardiale
complicaties
35
30
25
20
15
10
5
0
24
6
33
20
10
85% PMHR
totaal
0
positieve negatieve inspanningstest
McPhail et al. J. Vasc. Surg. 1988;7:60-8
Preoperatief Holter ECG
preoperatieve
Holter
postoperatief
cardiaal
probleem
geen
postoperatief
cardiaal
probleem
ischemie
n = 32
geen ischemie
n = 144
12 (38%) 1 (1%)
20 (63%) 143 (99%)
Raby KE et al. N Engl J Med 321:1296,1989
3

Dipyridamole Thallium scintigrafie
De opname van Thallium-201 door het myocard is lineair
evenredig met bloedflow.
Dipyridamole veroorzaakt coronair vasodilatatie en kan het
perfusiedefect achter een stenose accentueren (steal):
reversiebel defect: leefbaar myocard met risico op ischemie.
Indien dipyridamole geen effect heeft: niet-reversiebel
defect: niet leefbaar myocard.
Rekening houden met aantal en grootte van reversiebele
defecten: prognostische waarde groter.
Niet-invasieve testen hebben enkel zin in aanwezigheid van
(beperkt aantal) risicofactoren
% cardiale 50
problemen
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2
15
2
30
geen 1 - 2
factoren
50
> 2 factoren
Eagle KA et al. Ann. Int. Med. 1989;110:859-66
Q-golf
> 70 jaar
angor
diabetes
ventriculaire aritmiën
alle patiënten
negatieve testen
positieve testen
Dobutamine stress echocardiografie
Myocardischemie veroorzaakt nieuwe “regional wall
motion abnormalities” (RWMA), detecteerbaar met
echocardiografie.
Ischemie induceren met dobutamine-infuus (2 tot max
40 µg/kg/min).
De belasting (heart rate) waarbij de RWMA optreden is
prognostisch belangrijk (bij HR < 70% van de leeftijdgecorrigeerde
maximale HR: zeer hoog risico).
Dipyridamole Thallium scintigrafie
DTS DTS DTS
normaal Persisterend Redistributie
(20) defect (12) (22)
angor (%) 16 (80) 8 (67) 9 (56)
oud MI (%) 6 (30) 11 (92) 11 (69)
intra-abdominaal 13 (65) 7 (63) 7 (44)
ischemie
perioperatief (%)
Result
DSE
0 0 8 (50)
Boucher et al. N Eng J Med 312-89,1985
Meta-analyse 10 DTS studies 1985-1994
%
20
15
10
5
11.4
6.8
18.1
0
fixed defect reversible defect
Shaw et al. J Am Coll Cardiol 27:787,1996
Dobutamine stress echocardiografie
-
88
+
12
-
130
9
+
49
All cardiac
events
Death or MI
Clinical risk
factors none 1 or 2 3 or more
All
adverse
cardiac
events
MI or
death
-
10
+
11
0 1 0 20 0 6
0 0 0 11 0 6
Poldermans et al. Am Coll Cardiol 26:648,1995
4

Dobutamine stress echocardiografie:
meta-analyse 5 studies (1991-1994)
N of
patients
DSE negative DSE positive
All
cardiac
events
Death
or MI
N of
patients
All
cardiac
events
Death
or MI
270 0.4 % 0.37 % 173 23.4 % 11 %
Ejectiefractie (EF)
Shaw LJ et al. J Am Coll Cardiol 27:787,1996
EF is een maat voor de ventrikelfunctie
EF > 55% = normaal
35% < EF < 55% = matig verminderd
EF < 35% = sterk verminderd
EF kan verminderd zijn door oud MI of acute ischemie
EF is een goede outcome predictor in cardiale heelkunde
De mortaliteit bij slechte EF is hoog (hartfalen).
De predictie van re-infarct is echter niet goed.
Relatie tussen coronaire letsels en localisatie
van myocardinfarct
22%
30%
48%
< 50% stenose
50 - 70% stenose
> 70% stensoe
Ambrose JA et al. J. Am. Coll. Cardiol. 1988;12:56-62
Echocardiografie
Globale en regionale myocardcontractiliteit
Klepfunctie
Acute ischemie: RWMA hoge sensitiviteit
Geen depistagemiddel voor coronair pathologie of
geen predictor van peri-operatieve ischemie
Coronarografie
“Golden standard” voor diagnose van coronair atheromatose
en stenosen.
Heeft enkel zin indien behandeling van coronairen
geïndiceerd is om cardiologische redenen (verbetering
levenskwaliteit of -expectantie).
De coronarografie en daaruit volgende behandeling heeft
eigen morbiditeit en mortaliteit.
Een myocardinfarct treedt in 50% van de gevallen op in een
gebied met een weinig stenoserende atheroomplaque.
Duur
Wij welke patiënt
welke diagnostische middelen ???
Eigen morbiditeit/mortaliteit
Morbiditeit en mortaliteit van behandeling die er eventueel
uit volgt
Testen reserveren voor geselecteerde patiënten.
5

ACC/AHA guideline Update for Preoperative Cadiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery
A report of American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines.
Update of the 1996 Guidelines
Anesthesia and Analgesia 2002;94:1052-64
Algemene benadering van de patiënt
Klinische evaluatie
voorgeschiedenis (risicofactoren)
stabiel, evolutief, succes behandeling?
co-morbiditeit: nierfunctie, diabetes, vaatlijden…
klinisch onderzoek
inspanningstolerantie
aard van de geplande heelkundige procedure
Klinische markers van cardiaal risico
INTERMEDIAIR
milde angor pectoris (Canadian Class I of II)
oud myocardinfarct (> 1 maand) of pathologische Q
gecompenseerd corfalen
diabetes mellitus
creatinine > 2 mg/dl
Richtlijnen voor preoperatieve evaluatie
pragmatische aanpak gebaseerd
op overleg van betrokken experts
op evidentie van (beperkte) gepubliceerde studies
preoperatieve tests voorbehouden voor gevallen waarbij de
resultaten de behandeling (en eventueel de prognose) van
de patiënt kunnen beïnvloeden
pre-operatieve interventie is zeer zelden aangewezen enkel
om het risico van de operatie te verminderen
Klinische markers van cardiaal risico
MAJEUR
niet stabiel coronair syndroom
Acuut MI < 7 dagen
Recent MI > 7 maar < 30 dagen met residueel risico
instabiele angor
gedecompenseerd corfalen
significante ritmestoornissen (snelle VKF, 2 de graad
AV-block, Ventriculaire arrhitmie)
ernstig (aorta) kleplijden
Klinische markers van cardiaal risico
MINEUR
hoge leeftijd
abnormaal ECG (LV hypertrofie, BBB, ST-T)
geen sinusritme (vb. VKF)
geschiedenis van CVA
niet of onvoldoende behandelde hypertensie
predictors voor coronaire pathologie doch niet voor een
verhoogd risico op perioperatieve cardiale morbiditeit
6

1 MET
4 MET
10 MET
Bepaling van de inspanningscapaciteit
alleen eten, aankleden?
binnenshuis rondwandelen?
één huizenblok ver wandelen op vlakke weg (3 - 4
km/uur)?
licht huishoudelijk werk (stofzuigen…)?
één verdieping trappen opgaan?
vlakke weg, flink doorstappen (6 km/uur)?
korte afstand lopen?
zwaar huishoudelijk werk (schuren)?
buitenhuisontspanning (golfen…)?
zware sporten (zwemmen, tennis…)?
AHA/ACC richtlijnen (1)
heelkunde dringend electief
OR postoperatieve
risico stratificatie
NEEN
JA
coronaire revascularisatie
laatste 5 jaar?
opnieuw symptomen?
NEEN
JA
recente coronaire
evaluatie?
JA
angiogram gunstig
of stress test? OR
NEEN
ongunstig of opnieuw symptomen
KLINISCHE PREDICTORS
AHA/ACC richtlijnen (2b)
INTERMEDIAIRE KLINISCHE PREDICTORS
functioneleslecht
status? 4 MET
heelkunde risico?
hoog intermediair laag
niet-invasief testen
OR postoperatieve
hoog risico laag risico
risico stratificatie
coronarografie indien eventueel coronair therapie
Cardiaal risico van heelkundige ingrepen
HOOG
dringende grote operaties
aorta- en perifere vaatchirurgie
langdurige procedures, vochtshifts/bloedverlies
INTERMEDIAIR
carotisheelkunde
hoofd- en halschirurgie
intraperitoneale en thoracale ingrepen
orthopedie
prostatectomie
LAAG
endoscopische procedures
oppervlakkige chirurgie, borstheelkunde,...
AHA/ACC richtlijnen (2a)
MAJEURE KLINISCHE PREDICTORS
operatie uitstellen
of afgelasten
medische behandeling
en risico-modificatie
AHA/ACC richtlijnen (2c)
coronarografie nuttig?
(niet-invasief testen is niet nuttig)
volgens bevindingen
en resultaten van
behandeling
MINEURE KLINISCHE PREDICTORS
functionele status? slecht
4 MET
niet-invasieve test
OR
hoog risico
laag risico
coronarografie?
postoperatieve
risico-modificatie
7

Strategieën tot risico-modificatie
Strategieën van algemene aard
Medicamenteuze aanpak
Revascularisatie van de coronairen
Optimalisatie bestaande therapie
Beta-blockers: richtlijn ACC/AHA: elke patiënt met
risicofactoren
Mangano N Eng J Med 1996;335:1789-94:
200 pts atenolol iv bij inductie tot 7 dagen postop
cardiale dood en events: 10% vs 22%
Poldermans N Eng J Med 1999;341:1789-94
112 pts/1351 na majeure vaatheelkunde
bisoprolol 30 d voor en 30 d na
cardiale events: 3.4% vs 34%
Strategieën van algemene aard
uitstel tot meer stabiele situatie: 6 weken wachten na MI
minder belastende ingreep
algemene versus LRA: undecided
vermijden hypothermie, anemie en pijn
keuze intra-operatieve monitoring en middelen: ST-analyse,
Swan-ganz, TEE…
planning postoperatieve monitoring voor myocard ischemie
(ICU)
keuze van de locatie (U.Z.?)
Medicamenteuze aanpak Medicamenteuze aanpak: beta-blockers
Alpha-2 agonsiten (clonidine): alternatief (?)
Aspirine:
Niet stoppen: hypercoagulabiliteit perioperatief en antiinflammatoir
effect
Outcome verbetert indien vroegtijdig toegediend na
coronair chirurgie
Rekening houden met type chirurgie en wensen chirurg
Statines:
Velagen perioperatieve mortaliteit na majeure
vaatheelkunde (Poldermans Circulation 2203;107:1848-51)
Lagere perioperatieve mortaliteit in survey (780 000 Pts):
2.13% vs. 3.05%
Nitroglycerine als profylaxis: geen evidentie voor nut
Elke patiënt met hoog (revascularisatie echter te overwegen)
of intermediair risico
Elke selectieve beta 1-blocker o.k.
Zo vroeg mogelijk starten, doch met premedicatie ook nog zin
Tot hartfrekwentie bij rust 50-60/min, postoperatief: 80/min
Tot minstens enkele weken na operatie
Niet plots stoppen
Tegenindicaties: symptomatische bradycardie, ernstig
hartfalen, ernstig asthma, 2de en 3de graads AV-block
Medicamenteuze aanpak Revascularisatie van de coronairen
som van mortaliteit/morbiditeit van revascularisatie
procedure en ingreep is vaak hoger dan van de ingreep
alleen zonder voorafgaande revascularisatie
PTCA en stent veiliger dan CABG ?
onvoldoende grote prospectieve, gerandomizeerde studies
indicatie revascularisatie verandert niet door de geplande
ingreep: levensexpectantie en levenskwaliteit
timing van de ingreep in relatie tot revascularistie is
belangrijk
8

Revascularisatie van de coronairen
CABG vermindert de kans op perioperatief infarct of cardiaal
event tijdens de ingreep die volgt indien men minstens 1
maand wacht
PTCA: indicatie verandert niet, nut ???
Bare stent: mortaliteit verhoogt in belangrijke mate indien
ingreep volgt binnen de eerste 6 weken: stentthrombose
door onvolledige epithelialisatie of door bloeding (door
antistolling)
Drug-eluding stents: epithelialisatie en noodzaak tot
antistolling en dus gevaarlijke periode: 6 – 12 maanden.
Peroperatief management bijzondere
groepen
(chronisch) congestief hartfalen
kleplijden
hypertensie
vasculaire heelkunde
Kleplijden
Elk kleplijden heeft specifieke implicaties voor het
anesthesiebeleid
Endocarditis profylaxis
Invloed van voorafgaandelijke CABG op
cardiale verwikkelingen
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0.5
myocard infarct cardiale dood
1
2.5
3.2
geen CAD
n=395
CAD
n=395
CABG
n=964
Eagle KA et al. Circulation 1997;96:1882-7
0.6
1.6
Congestief hartfalen:
NYHA functional classification
Class I: cardiaal belast doch zonder beperking van fysische
activiteit door vermoeidheid, palpitaties, dyspnoe of angina
Class II: lichte beperking van fysische inspanning
Class III: belangrijke beperking van fysische inspanning,
doch comfortabel in rusttoestand
Class IV: geen fysische activiteit mogelijk, symptomen van
hartsdecompensatie of angina in rusttoestand
Aortastenose
De symptomatische aortastenose is een predictor voor
perioperatieve mortaliteit/morbiditeit (Goldman, Detsky).
Plotse dood: 15-20%
Overleving zonder behandeling van AS
indien angina pectoris: 5 jaar
indien CHF: 2 jaar
indien syncope: 1 jaar
Geen efficënte hartmassage mogelijk.
9

Aortastenose
Drukgradiënt over Aokk: hypertrofie LV, verhoogd O 2
demand, veminderde O 2 aanbod, gestoorde relaxatie.
Goals:
Sinusritme
Adequate vulling
Vermijden daling perifeer vasculaire weerstand (coronair
perfusie daalt bij lage diastolische druk): cave LRA
Eerst AOKK ?
IABP om coronair perfusie te verhogen?
Rheumatische mitralis stenose
Vulling LV gelimiteerd, longcongestie, pulmonaal
hypertensie en rechter ventrikel decompensatie.
Echocardio, pulmonaliscatheter.
Goals
Controle ritme, liefst sinusaal
Adequaat intravasculair volume
Vermijden systeem-vasodilatatie
Vermijden hypocarbie en hypothermie (PVR)
Prostacycline of nitric oxide
Vasculaire heelkunde
CAD no clinical
indication
clinically
suspected
normal 14 % 4 %
mild/moderate 49 % 18 %
advanced/
compensated
22 % 34 %
severe/
correctable
14 % 34 %
severe/
inoperable
1 % 10 %
Hertzer NR et al. Ann Surg 199:223,1984
Hypertrofische obstructieve
cardiomyopathie (HCOM)
Plotse dood mogelijk zoals AS
Obstructie linker ventrikel outflow tract en systolic anterior
motion (SAM) van het mitralisklepblad met MI.
Tachycardie, vasodilatatie en verhoging van de
contractiliteit verergeren de obstructie.
Goals:
Sinusritme
Intravasculair volume
Vermijden hypercontractiliteit (geen inotropica!)
Hypertensie
Marker voor coronair-lijden.
Nevenwerkingen van antihypertensieve therapie.
Aantasting van organen: myocardhypertrofie,
nierfunctiebeperking, cerebrale autoregulatielimieten.
Stage 3 hypertensie (>180/110 mmHg): controle
voorafgaande aan electieve chirurgie
10