Notitie beoordelingskader Ethische Commissie Psychologie ...

Notitie beoordelingskader Ethische Commissie Psychologie: schiftingsen
beoordelingscriteria
Inleiding
Op 1 december 1999 is de WMO (Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met
mensen) in werking getreden. De reikwijdte van deze wet is niet helemaal
duidelijk: naast onderzoeksprotocollen, waarbij het volstrekt helder is of zij al dan
niet onder het bereik daarvan vallen, zijn er veel vormen van onderzoek
denkbaar waarbij het voor discussie vatbaar is of dat al dan niet het geval is. Dit
is het gevolg van het feit dat genoemde wet gebruik maakt van een open norm,
te weten ‘wetenschappelijk onderzoek’ (vgl. o.a. artt.2, 4, 5, 6 & 7 WMO). De
reikwijdte hangt af van de invulling van deze open norm, waardoor alle
onzekerheid die de open norm omgeeft ook resulteert in onzekerheid over de
reikwijdte.
Weliswaar wordt het begrip wetenschappelijk onderzoek nader omschreven in
art.1 WMO (lid 1 aanhef sub b); maar de in deze omschrijving gebruikte
begrippen (zoals ‘medisch-wetenschappelijk’, ‘handelingen’, ‘een bepaalde
gedragswijze’) zijn op hun beurt weer open normen, waardoor ook deze definitie
geen oplossing biedt voor het geschetste probleem.
Ten aanzien van deze omstandigheid zijn verschillende houdingen denkbaar. Eén
houding komt neer op de wens om ‘op safe’ te spelen en de daarmee
samenhangende neiging om het begrip medisch-wetenschappelijk ruim te
interpreteren. Deze defensieve houding is wijd verbreid en wordt wellicht mede
gemotiveerd door angst voor strafbaarheid ex art. 33 WMO.
De houding leidt ertoe dat alle twijfelgevallen voor de zekerheid onder het bereik
van de wet geplaatst worden.
De hieraan ten grondslag liggende gedachtegang zou als volgt kunnen luiden: de
WMO is gericht op de bescherming van proefpersonen, welke een belangrijk
rechtsgoed is; tegelijkertijd beperkt de WMO zich tot ‘medisch-wetenschappelijk’
onderzoek; met het oog op genoemd rechtsgoed moet de term ‘medischwetenschappelijk’
ruim geïnterpreteerd worden, opdat ook die proefpersonen die
deelnemen aan onderzoek dat niet strikt medisch van aard is, kunnen profiteren
van de door de wet geboden bescherming. In deze gedachtengang valt onderzoek
waarvan de vraagstelling duidelijk medisch van aard is, als vanzelfsprekend onder
het bereik van de wet [1]. Hetzelfde geldt voor riskant onderzoek, en wel omwille
van de bescherming van de proefpersoon en de verzekering van het onderzoek.
Met andere woorden, lettende op de dimensies 1.) medisch-wetenschappelijke
aard van het onderzoek en 2.) ‘risico’, zou bij deze houding álle onderzoek dat
medisch-wetenschappelijk van aard is [2] onder het bereik van de wet geschaard
worden, ongeacht de positionering van dat onderzoek op dimensie 2.); bovendien
zou daarbij ook álle onderzoek dat enig substantieel risico impliceert, daaronder
geschaard worden, ongeacht dimensie 1.). [3]
De definitieproblemen die samenhangen met het gebruik van open normen in de
wet, worden in de bovengeschetste houding omzeild door die normen ruim te
interpreteren. Problematisch daaraan is dat het begrip medisch-wetenschappelijk
meerdere betekenissen krijgt en dus verwarrend wordt. Enerzijds kan dat begrip
verwijzen naar de disciplinair-wetenschappelijke aard van het onderzoeksprotocol
(bv is de vraagstelling gericht op diagnostiek en behandeling van patiënten);
anderzijds kan dat begrip refereren aan de wenselijkheid om onderzoek onder het
bereik van de wet te brengen, ongeacht de disciplinair-wetenschappelijke aard

van het protocol. Deze begripsverwarring komt een zorgvuldige toepassing van
de WMO niet ten goede.
Een ander gevolg van deze houding is dat vrijwel alle psychologisch onderzoek
onder het bereik van de wet komt te vallen, terwijl deze daar niet voor bedoeld
is. [4] Immers, het feit dat veel psychologisch onderzoek ‘medisch’ genoemd kan
worden -namelijk voor zover de met dat onderzoek te verkrijgen resultaten
mogelijke relevantie hebben voor de gezondheidszorg-, leidt dan tot de
benoeming van dat onderzoek als WMO-onderzoek (vgl. Memorie van Toelichting
(MvT), p.7, over gedragswetenschappelijk onderzoek). Evenzo kan psychologisch
onderzoek risico voor de proefpersoon met zich meebrengen. Ook dat vormt dan
een reden het onder de WMO te scharen.
Verder houdt deze houding geen rekening met de mogelijkheid dat de belangen
van de proefpersoon beschermd worden door ethische toetsingscommissies die
niet erkend zijn in het kader van de WMO. Als dergelijke commissies bestaan en
via een analoge toepassing van de WMO de bescherming van de proefpersoon
voldoende kunnen waarborgen, vervalt juridisch de noodzaak om de WMO ruim
op te vatten en kan gezocht worden naar een verdere afbakening van het begrip
‘medisch-wetenschappelijk onderzoek’ en daarmee van de reikwijdte van
genoemde wet.
In een ándere houding wordt ernaar gestreefd op grond van een redelijke
interpretatie zo genuanceerd en helder mogelijk stelling in te nemen met
betrekking tot het onderhavige probleem: daarbij wordt niet alleen rekening
gehouden met de letter van de wettelijke regeling, maar ook met de rationale van
de wet, de aard van de onderzoekspraktijk en met alternatieve procedures om de
belangen van de proefpersoon te beschermen.[5]
Aangezien de Ethische Commissie Psychologie (ECP) als eerste vraag moet
beantwoorden of een onderzoeksprotocol door haarzelf getoetst kan worden, of
dat dit op grond van de WMO dient te gebeuren door een WMO-erkende Medisch-
Ethische Toetsingscommissie,[6] wordt de ECP geconfronteerd met de hierboven
aangeduide omstandigheid dat de reikwijdte van de WMO niet helder is. Bij het
opstellen van schiftingscriteria ter beantwoording van genoemde vraag heeft de
ECP de als tweede genoemde houding aangenomen. Dit maakt het door de ECP
gehanteerde beoordelingskader voor discussie vatbaar.[7] Echter, deze laatste
houding wordt gedeeld door het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
(Bravenboer [8] 19-3-2001 & 2-4-2001, telefonische mededeling).
In het vervolg van deze notitie wordt aangegeven welke interpretatie de ECP aan
de WMO geeft. In concreto gaat het daarbij primair om de beslissing een
onderzoeksprotocol hetzij door te verwijzen naar de MEC, hetzij zelf te toetsen op
ethisch-juridische toelaatbaarheid. In haar interpretatie tracht de ECP ten eerste
de reikwijdte van de WMO nader af te bakenen door een preciezere invulling van
de daarin gebruikte open norm ‘wetenschappelijk onderzoek’. Ten tweede streeft
zij ernaar dat de bescherming van proefpersonen en de bevordering van de wetenschappelijke
deugdzaamheid van onderzoek adekwaat gewaarborgd zijn, ofwel
via doorverwijzing naar de MEC, ofwel door een toetsing in eigen beheer naar
analogie van de WMO-toetsing. De benadering van de ECP wordt weergegeven in
de vorm van criteria. Omdat een ‘grijs gebied’ met betrekking tot de interpretatie
van open normen niet geheel valt op te heffen, behoudt de ECP zich het recht
voor protocollen bij twijfel over de toepasselijkheid van de WMO door te
verwijzen naar de MEC. Zodra de ECP gestart is met haar feitelijke
toetsingswerkzaamheden, kan een nadere invulling van de criteria plaatsvinden
aan de hand van onderzoeksparadigmata en concrete protocollen en de vragen

en overwegingen die deze oproepen. Nadat de ECP een jaar operationeel is
geweest, vindt een evaluatie plaats, die kan leiden tot een aanpassing van de
gehanteerde criteria.
Schiftingscriteria [9]
Aan de hand van schiftingscriteria beantwoordt de ECP de vraag of een
onderzoeksprotocol door haarzelf beoordeeld kan worden, of door de MEC
beoordeeld moet worden. De commissie hanteert in deze drie alternatieve
criteria. Toepasselijkheid van één (of meer) van die criteria leidt tot het oordeel
dat niet de ECP, maar de MEC bevoegd is. Alleen als aan géén van alle criteria
wordt voldaan, komt de toetsing voor rekening van de ECP. Van de te bespreken
criteria hebben de eerste twee een buiten-wettelijke aard; het laatste vindt zijn
grond in de WMO.
De drie criteria zijn:
1.) Het AZM is bij het onderzoek betrokken (vgl. art.7 lid 5 WMO); dit
criterium kan uitgewerkt worden in de volgende punten (Smeets 11-5-
2001, mondelinge mededeling):
een of meer medewerkers van het AZM zijn hetzij als
opdrachtgever/verrichter, hetzij als uitvoerder bij het onderzoek
betrokken; uitvoering van het onderzoek vindt binnen de muren van het
AZM plaats; en/of patiënten/cliënten van het AZM nemen (in die
hoedanigheid) deel aan het onderzoek.
2.) Subsidiegevers (derde en vierde geldstroom) wensen toetsing van het
protocol door de MEC (of door een andere WMO-erkende
toetsingscommissie).
3.) Het onderzoek is medisch van aard én riskant voor de proefpersoon (zie art. 1
lid 1 aanhef sub b j o art. 2 WMO; zie ook MvT & Ministerie van VWS
(2000)).
Het als derde genoemde schiftingscriterium levert de volgende tabel op:
schiftingscriterium 3 mate van risico
aard van het onderzoek
[10]
riskant risicoloos
medisch a b [11]
biologisch c1 c2 d
gedragswetenschappelijk e1 e2 f
In deze tabel is de koppeling tussen cellen en commissies als volgt:
- onderzoek uit cel a wordt doorverwezen naar de MEC;
- onderzoek uit de cellen b 11 , d & f wordt behandeld door de ECP, tenzij het moet
worden doorverwezen krachtens schiftingscriteria 1 of 2;

- wie onderzoek uit de cellen c & e behandelt, is voor discussie vatbaar [12] (dit
is in de tabel tot uitdrukking gebracht door een splitsing van die cellen), tenzij het
moet worden doorverwezen krachtens schiftingscriteria 1 of 2.
Vooralsnog wordt in het midden gelaten door wie het onderzoek uit de cellen c en
e getoetst moet worden. De ECP ziet hier mogelijkheden voor toetsing in eigen
beheer. Tegelijkertijd erkent zij dat dekking door de WMO nodig kan zijn (bv door
vraagstelling, methode en/of meetprocedures van het onderzoek of door
risico/impact voor de proefpersonen). Ook kan doorverwijzing naar de MEC
geïndiceerd zijn op grond van afspraken met laatstgenoemde commissie.
Toelichting schiftingscriterium 3
De ECP hanteert met betrekking tot het begrip medisch (eerste tabelrij) de
volgende definitie: medisch is dat onderzoek waarvan de vraagstelling is gericht
op etiologie, pathogenese, diagnostiek en/of behandeling van ziekte. In concreto
kan het hier bij voorbeeld gaan om diagnostisch, therapeutisch of farmaceutisch
onderzoek. Dit betekent dat onderzoek waarbij metingen aan het lichaam worden
verricht van biologische signalen met het oog op de verklaring van gedrag en
waarvan de vraagstelling niet is gericht op etiologie et cetera (zie boven) van
ziekte, naar het oordeel van de commisie niet medisch, maar biologisch van aard
is. [13] Of die metingen al dan niet invasief zijn, is voor de classificatie als
biologisch niet relevant. [14] Aan de benoeming van dergelijk onderzoek als
biologisch, niet-medisch onderzoek doet niet af het feit dat de resultaten van dit
onderzoek indirect (op termijn) ten goede kunnen komen aan diagnostiek en
behandeling.
Het risico van het onderzoek (tabelkolommen) wordt door verschillende factoren
bepaald. Met het oog op het belang van de proefpersoon moet het begrip risico
ruim opgevat worden. Op de eerste plaats kan binnen dit begrip onderscheid
gemaakt worden tussen potentiële schade voor de proefpersoon enerzijds en
belasting voor de proefpersoon anderzijds. Verder kan hierbij gedacht worden aan
de aard van de condities waaraan proefpersonen onderworpen worden (vgl. de
manipulatie van de onafhankelijke variabele in onderzoek met een (quasi-)experimenteel
design), aan de aard van de te verrichten metingen (bv al dan niet
invasief) en aan de aard van de gegevens die het onderzoek oplevert (bv al dan
niet privacy-gevoelig) en de wijze waarop daarmee wordt omgegaan (bv al dan
niet anonieme of gecodeerde verwerking). Bij de weging van de grootte/ernst van
het risico van genoemde factoren moet rekening gehouden worden met de
kwetsbaarheid die proefpersonen kunnen hebben. Overigens kunnen ook nietinvasieve
metingen risico met zich meebrengen. [15]
Overige voorbeelden van onderzoek (vgl. noot 11) zijn
-uit cel b: onderzoek met eenmalige vragenlijst over ziektebeleving;
-uit cel c: onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van Functional Magnetic
Resonance Imaging (FMRI), Event Related Potential (ERP), Transcraniële
Magnetische Stimulatie (TMS), Electro-encephalogram (EEG) of Electro-myogram
(EMG) en waarvan de vraagstelling is gericht op de verklaring van gedrag;
-uit cel e: conditioneringsexperimenten, onderzoek naar de gevolgen en
geschiktheid van verschillende verhoor-methoden in juridische context.
Beoordelingscriteria [16]

Nadat de ECP heeft vastgesteld dat zij onderzoek in eigen beheer kan toetsen,
dient de commissie het desbetreffende protocol aan de hand van inhoudelijke
criteria te beoordelen. Omdat de rechtvaardiging van een striktere interpretatie
van de WMO -zoals in deze notitie voorgesteld- is gebaseerd op de
veronderstelling dat de door een niet-WMO-erkende ethische toetsingscommissie
geboden bescherming van proefpersonen vergelijkbaar is met die van een WMOerkende
commissie, dient de inhoudelijke beoordeling van onderzoeksprotocollen
door de ECP te bestaan in een analoge toepassing van met name art. 3 t/m 6
WMO. Deze artikelen hebben de volgende inhoud.
Artikel 3 bevat de inhoudelijke vereisten waaraan een onderzoeksprotocol moet
voldoen; deze vereisten zijn achtereenvolgens:
- dat het onderzoek tot de vaststelling van nieuwe inzichten zal leiden,
- dat bedoelde inzichten niet op andere wijze of met minder ingrijpend onderzoek
bereikt kunnen worden (subsidiariteit),
- dat het wetenschappelijke belang van het onderzoek opweegt tegen de risico’s
en bezwaren voor de proefpersoon (proportionaliteit),
- dat het onderzoek methodologisch deugdelijk is opgezet,
- dat het onderzoek wordt uitgevoerd door of onder leiding van terzake
deskundigen,
- dat eventuele vergoedingen aan de proefpersoon zijn toestemming tot
deelneming niet onevenredig beïnvloeden,
- dat in het protocol duidelijk staat aangegeven of -en zo ja, in hoeverre- het
onderzoek ten goede kan komen aan de proefpersoon en
- dat het onderzoek ook overigens voldoet aan redelijkerwijs daaraan te stellen
eisen.
Artikel 4 bevat een (gedeeltelijk) verbod op onderzoek met minderjarigen en
wilsonbekwamen (lid 1) en een verplichting het verzet van deze proefpersonen te
honoreren (lid 2).
Artikel 5 bevat een (gedeeltelijk) verbod op onderzoek met proefpersonen van
wie redelijkerwijs moet worden aangenomen dat zij gezien de feitelijke of
juridische verhouding tot degene die het onderzoek verricht of uitvoert of degene
die de proefpersonen werft, niet in vrijheid over deelneming daaraan kunnen
beslissen.
Artikel 6 bevat bepalingen over informed consent en vertegenwoordiging.
Omwille van de duidelijkheid en de afstemming op de werkzaamheden van de
MEC moeten het in deze artikelen vervatte begrippenkader en de bijbehorende
terminologie door de ECP expliciet als uitgangspunt genomen worden.
Evaluatie
Het hiervoor geschetste kader, met name ter zake van de schiftingscriteria, is
door de auteurs naar beste vermogen tot stand gebracht. Niettemin is het

denkbaar dat het kader voor verbetering vatbaar is. Daarom zal de ECP, zoals
reeds eerder gezegd (zie aan het eind van de inleiding), na één jaar actief te zijn
geweest haar hierboven uiteengezette werkwijze evalueren en -zo nodig- op
grond van haar bevindingen aanscherpen. In dit verband zal overleg met de MEC
plaatsvinden. Ook zal de ECP aan die commissie inzage verschaffen in het
beoordeelde onderzoek en in de wijze van beoordeling.
Bijzondere aandacht verdient onderzoek vallende in de cellen c of e (zie tabel
schiftingscriterium 3). Deze cellen betreffen niet-medisch, maar wel riskant
onderzoek. Het bestuur van de FNP moet zich realiseren dat het wellicht
verzekeringstechnische maatregelen [17] zal moeten nemen ten behoeve van de
proefpersonen, als aanvragen -zelfs maar op triviale schaal- in deze cellen vallen
en de ECP zich tot beoordeling daarvan bevoegd acht. Tijdens het eerste jaar der
werkzaamheden dient geïnventariseerd te worden om hoeveel onderzoek het in
deze categorieën gaat.
Sander Welie, Eric Rassin, Leo Blomert, Harald Merckelbach; Maastricht, 24
september 2001
Literatuur
• Agt, F. M. v., Dekkers, W. J., & Riel, P. L. v. (1999).
Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen: waarin de wet
niet voorziet. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 143(1),
45-50.
• Agt, F. M. v., Dekkers, W. J., & Riel, P. L. v. (1999).
Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen: waarin de wet
niet voorziet; reactie. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde,143(13), 700-701.
• Commissie Medische experimenten met wilsonbekwamen. (1995).
Medisch wetenschappelijk onderzoek met wilsonbekwamen: advies
inzake regeling van medisch-wetenschappelijk onderzoek met
minderjarigen en meerderjarige wilsonbekwamen aan de minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de minister van Justitie.
Rijswijk.
• Memorie van Toelichting (MvT): Kamerstukken II 1991/92, 22 588,
nr. 3.
• Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). (2000).
De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Den
Haag.
• Roscam Abbing, H. D. (1999). Toezicht op
medisch-wetenschappelijk onderzoek met wilsbekwamen kan niet
zonder toetsing. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 143(1),
8-10.
• Roscam Abbing, H. D. (1999). Toezicht op
medisch-wetenschappelijk onderzoek met wilsbekwamen kan niet
zonder toetsing: reactie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,
143(13), 701.
• Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO): Wet
van 26 februari 1998, Stb. 1998, 161, laatstelijk gewijzigd bij wet
van 28 januari 1999, Stb. 1999, 30.
[1] Deze notitie heeft primair betrekking op wetenschappelijk onderzoek waarbij
proefpersonen aan interventies of handelingen worden onderworpen (of aan hen
een bepaalde gedragswijze wordt opgelegd) (art. 1 lid 1 aanhef sub b WMO). Als

het woord onderzoek zonder meer gebruikt wordt, moet dan ook aan die vormen
van onderzoek gedacht worden.
[2] Uitgezonderd de vormen van onderzoek genoemd in de leden 2 & 3 van art.1
WMO
[3] In termen van de hierna te presenteren tabel leidt dit er uiteindelijk toe dat
alle onderzoek uit de cellen a, b, c & e automatisch onder de WMO valt.
[4] De WMO beoogt een versterking van de rechtspositie van patiënten en andere
mensen die als proefpersoon betrokken worden bij wetenschappelijk onderzoek
dat plaatsvindt binnen de context van de gezondheidszorg (vgl. de
informatiebrochure van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(VWS), p.7).
[5] Met ‘alternatieve procedures’ is bedoeld alternatieven voor een toetsing door
een in het kader van de WMO erkende commissie.
[6] In concreto geschiedt de toetsing in dat laatste geval door de Medisch-
Ethische Commissie (MEC) van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM).
[7] Voor het bestuur van de Faculty of Psychology & Neuroscience (FPN) is dit
van belang in verband met de verantwoording van zijn beleid (vergelijk de
discussie tussen Van Agt c.s. & Roscam Abbing in het NtvG (1999)). Het bestuur
zij erop gewezen dat de oprichting van de ECP impliceert dat niet alle onderzoek
onder de WMO valt en dat niet alle onderzoek getoetst hoeft te worden door de
MEC, hetgeen op gespannen voet staat met opvattingen bij laatstgenoemde
commissie (Dhr.mr. J. Smeets -secretaris MEC/AZM- 11-5-2001, mondelinge
mededeling).
[8] Mw.mr. J.J. Bravenboer - secretaris Raad van Advies in Beroepsethische
Zaken, NIP
[9] Dergelijke criteria heten in de woorden van Van Agt c.s. ‘toetsingsgronden’
(onze cursivering - SW et al.).
[10] Nu ‘medisch’ verwijst naar een toepassingsgebied (zie verder bij de
toelichting op schiftingscriterium 3) en ‘biologisch’ en ‘gedragswetenschappelijk’
naar een theoretisch perspectief/methode, is overlap tussen de verschillende rijen
mogelijk. Echter, het is niet haalbaar om (vooraf) in abstracto een indeling te
geven die logisch-conceptueel helder is (met elkaar onderling uitsluitende
categorieën) en die tegelijkertijd recht doet aan de complexiteit van de
onderhavige materie. Zie ook de slotparagraaf (Evaluatie).
[11] Als onderzoek uit cel b een design met interventies heeft, niet-therapeutisch
maar wel groepsgebonden is (zie Commissie Medische experimenten met
wilsonbekwamen (1995), p.27 ev.) en gebruik maakt van minderjarige of
wilsonbekwame proefpersonen, moet het protocol daarvan krachtens art. 2 lid 2
aanhef sub b onder 2' j o art. 4 lid 1 tweede volzin WMO getoetst worden door de
Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (art. 14 WMO; zie ook MvT p.24).
Daarom zal de ECP dergelijk onderzoek doorverwijzen naar de MEC. Dit geldt niet
voor onderzoek dat in één van de niet-medische tabelrijen valt, zoals plasticiteitsonderzoek
waarbij aan dyslectische minderjarigen trainingen van cognitieve of
schoolse vaardigheden worden gegeven (bij voorbeeld op scholen), of andere

voorbeelden van orthopedagogisch, onderwijskundig of ontwikkelingspsychologisch
onderzoek.
[12] Het risico voor en belang van de proefpersoon zijn hierbij doorslaggevend.
[13] Uit de tabel (cel c) blijkt dat de mogelijkheid van doorverwijzing naar de
MEC dan toch openstaat.
[14] Wel kan de mate en/of de aard van eventuele invasiviteit een indicatie zijn
voor doorverwijzing naar de MEC.
[15] Hierbij kan gedacht worden aan de mechanische schade die kan ontstaan bij
Magnetic Resonance Imaging (MRI)-scans bij proefpersonen met (een) metalen
voorwerp(en) aan/in hun lichaam. Het F.C. Donders-Centrum voor cognitieve
neuro-imaging heeft recentelijk (juli 2001) van de WMO-erkende
toetsingscommissie voor de regio Nijmegen/Arnhem algemene toestemming
gekregen voor neuro-imaging onderzoek (Electro-encephalogram (EEG),
Magneto-encephalogram (MEG), MRI) met gezonde proefpersonen, mits daarbij
de gebruikelijke zorgvuldigheidsprocedures in acht genomen worden.
[16] Dergelijke criteria heten in de woorden van Van Agt c.s. ‘toetsingscriteria’
(onze cursivering - SW et al.).
[17] Te denken valt aan een ‘vrijwillige’
directe-schadeverzekering in de zin van
art.7 lid 1 WMO.