Nutritional Assessment Questionnaire Deel I Deel II

Nutritional Assessment Questionnaire
Naam: …………………………………………….. Voornaam:…………………… Datum: ……-……-………
Geboortedatum: ………-………-………… Geslacht: M / V Bloedgroep: A / B / AB / O / ??
S.v.p. som uw 5 grootste gezondheidsproblemen op in volgorde van belangrijkheid:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………
Deel I
Lees de volgende vragen en vul het overeenkomende getal in:
0 (of open laten) = niet van toepassing 2 = eet of gebruik wekelijks
1 = eet of gebruik 2-3 maal per maand 3 = eet of gebruik dagelijks
Voedingsgewoonte:
1. ……… alcohol 8. ……… koffie (décafé ja / nee) 15. ……… wit meel / wit brood / gebak/ koek
2. ……… zoetjes / zoetstof 9. ……… geregeld junkfood 16. ……… witte / bruine suiker / stroop
3. ……… snoepgoed / drop / chocolade 10. ……. frites e.a. gefrituurd eten 17. ……… vitaminen en mineralen
4. ……… koolzuurhoudende frisdranken 11. ……. beleg: vleeswaren / worst 18. ……… water, gezuiverd of gedestilleerd
5. ……… pruimtabak 12. ……. margarine / halvarine 19. ……… water, kraan-
6. ……… sigaretten 13. ……. melkproducten 20. ……… water, bron- (koolzuur ja / nee)
7. ……… sigaren / pijp 14. ……. thee (geen kruidenthee) 21. ……… dikwijls diëten
Leefgewoonte:
22. ……. hoeveel maal per week (extra) beweging (wandelen, fietsen, etc.) / sport (1= 1x per week, 2= 2-4x per week, 3= 5x week)
23. ……. bent u van baan veranderd (3= binnen de laatste 2 maanden, 2= binnen het laatste half jaar, 1= binnen het laatste jaar)
24. ……. bent u gescheiden (3= binnen het laatste half jaar, 2= binnen het laatste jaar, 3= binnen de laatste twee jaar)
25. ……. werkt u meer dan 60 uur per week (3= altijd, 2= geregeld, 1= een enkele keer, 0= nooit)
Medicatie:
Geef door aan te vinken aan welke medicatie u momenteel gebruikt of de laatste maanden heeft gebruikt.
26. ….. antacida (zuurremmers) 32. ….. astma-inhalers 38. ….. menopauze-hormonen 44. ….. orale/implant. anticonceptiva
27. ….. antibiotica 33. ….. bètablokkers 39. ….. hartmedicatie 45. ….. bestralingstherapie
28. ….. anti-epileptica 34. ….. chemotherapie 40. ….. hoge bloeddruk 46. ….. recreatieve drugs
29. ….. antidepressiva 35. ….. cortison (prednison) 41. ….. hormoontherapie 47. ….. kalmerings-, slaaptabletten
30. ….. antischimmeltherapie 36. ….. orale diabetesmedicatie 42. ….. laxantia 48. ….. schildkliermedicatie
31. ….. aspirine, ibuprofen 37. ….. diuretica 43. ….. insuline 49. ….. paracetamol
50. ….. maagzweermedicatie
Andere medicatie en dosering (indien bekend): …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Deel II
Lees de volgende vragen en vul het getal in dat van toepassing is:
(Hoe ernstig is het symptoom? Hoe waar is de stelling? 0 betekent niet van toepassing, 3 betekent absoluut waar)
0 (of open laten) = nee of dit symptoom is niet aanwezig of treedt niet op
1 = ja of het is een klein of mild symptoom of het treedt zelden op (eens in de maand of minder)
2 = het is een duidelijk aanwezig en geregeld voorkomend symptoom (wekelijks)
3 = het is een ernstig symptoom of treedt frequent op (dagelijks)
Sectie 1 – Bovenste gastro-intestinale systeem
51. ….. opboeren of gasvorming binnen 1 uur na de maaltijd 60. ….. hoe voelt u zich na het overslaan van het ontbijt?
52. ….. zuurbranden of zure oprisping 61. ….. voelt u zich beter als u niet eet?
53. ….. opgeblazen gevoel kort na het eten 62. ….. slaperig na de maaltijden
54. ….. bent u vegetariër/veganist (geen zuivel, vlees, vis, 63. ….. vingernagels brokkelig, schilferig of breekbaar
eieren)? 64. ….. bloedarmoede, niet op ijzertherapie reagerend
55. ….. slechte adem (halitosis) 65. ….. buikpijn of –kramp
56. ….. geen trek in vlees 66. ….. diarree, chronisch
57. ….. zweet heeft een sterke geur 67. ….. diarree kort na de maaltijden
58. ….. maag van streek na het slikken van vitamines 68. ….. zwarte of teerachtige ontlasting
www.suppletieadvies.nl Bert van Aalst
1

59. ….. gevoel van extreme volheid na de maaltijden 69. ….. onverteerde voedselresten in de ontlasting
Sectie 2 – Lever en galblaas
70. ….. pijn tussen de schouderbladen 85. ….. herstellend van alcoholisme (1= ja, 0= nee)
71. ….. maag van streek door vettige voeding 86. ….. kater na het drinken van alcohol
72. ….. vettige, glimmende ontlasting 87. ….. historie van drugs of alcoholmisbruik (1= ja, 0= nee)
73. ….. misselijkheid 88. ….. historie van hepatitis (1= ja, 0= nee)
74. ….. zee-, wagen- of luchtziekte, bewegingsziekte 89. ….. langdurig gebruik van voorgeschreven medicatie (1=ja, 0=nee)
75. ….. historie van ochtendzieke (1= ja, 0= nee) 90. ….. overgevoeligheid voor chemicaliën (parfum, schoonmaak-
76. ….. lichte of kleikleurige ontlasting middelen, insecticiden, uitlaatgassen, etc.)
77. …. droge huid, branderige voeten of vervelling van voeten 91. ….. overgevoelig voor tabaksrook
78. ….. hoofdpijn boven de ogen (vooral rechts) 92. ….. blootstelling aan dieselrook
79. ….. galaanvallen (heden of verleden) 93. ….. pijn onder de rechterkant van de ribbenkast
80. ….. galblaas verwijderd (1= ja, 0= nee) 94. ….. spataderen of aambeien
81. ….. bittere smaak in de mond, vooral na de maaltijd 95. ….. aspartaam (zoetstof) consumptie
82. ….. misselijk of ziek na het drinken van wijn 96. ….. naar gevoel door aspartaam
83. ….. na het drinken van alcohol snel dronken 97. ….. chronische vermoeidheid of fibromyalgie
84. ….. alcoholische dranken per week (0= < 3 per week, 1= < 7 per week, 2= < 14 per week, 3= > 14 per week)
______________________________________________________________________________________________________________
Sectie 3 – Dunne darm
98. …… voedselallergie 107. ….. ziekte van Crohn (1= ja, 0= nee)
99. …… opgeblazen buik 1 tot 2 uur na het eten 108. ….. tarwe- of graanovergevoeligheid
100. …..bepaald eten maakt moe of opgeblazen (1=ja, 0=nee) 109. ….. zuivel overgevoeligheid
101. …..snelle polsslag na het eten 110. ….. zijn er etenswaren die u niet kunt laten staan? (1=ja, 0=nee)
102. …..allergie door stoffen in de lucht 111. ….. astma, voorhoofds- of kaakholteontstekingen, verstopte neus
103. …..geregeld huiduitslag 112. ….. bizarre, levendige of nachtmerrieachtige dromen
104. …..vol, verstopt hoofd (sinuscongestie) 113. ….. gebruik van pijnstillers
105. …..verlangen naar brood of deegwaren 114. ….. hemels of onwerkelijk gevoel
106. …..afwisselend obstipatie en diarree
Sectie 4 – Dikke darm
115. …..jeukende anus 124. ….. minder dan één ontlasting per dag
116. …..beslagen tong 125. ….. ontlasting is hoekig of heeft platte kanten of scheuren
117. …..voelt zich slecht in een muffe omgeving 126. ….. ontlasting is niet goed gevormd (brei)
118. …..heeft een antibioticum ingenomen in de aflopen tijd 127. ….. prikkelbare darm, darmslijmvliesontsteking (colitis)
(1= < 1 maand, 2= < 3 maanden, 3= > 3 maanden) 128. ….. bloed in de ontlasting
119. …..schimmel- of gistinfecties 129. ….. slijmerige ontlasting
120. …..ringworm, zwemmerseczeem of kalknagel 130. ….. extreem stinkend darmgas
121. …..suiker, zetmeel of alcohol verergert de gistsymptomen 131. ….. stinkende adem of sterke lichaamsgeur
122. …..harde ontlasting, moeilijke stoelgang 132. ….. pijnlijk gevoel bij druk op de buitenkant van de dijen
123. …..historie van parasieten (1= ja, 0= nee) 133. ….. kramp in de onderbuik
134. ….. donkere kringen onder de ogen
Sectie 5 – Mineralen
135. …..historie van carpaaltunnel syndroom (1= ja, 0= nee) 150. ….. ochtendstijfheid
136. …..historie van buikpijn rechtsonder (1= ja, 0= nee) 151. ….. braken of misselijkheid
137. …..historie van drukfracturen 152. ….. verlangen naar chocolade
138. …..botverlies (verminderde dichtheid op botscan) 153. ….. voeten ruiken sterk
139. …. bent u kleiner dan u geweest bent? (1= ja, 0= nee) 154. ….. tendens naar bloedarmoede
140. …. kuit-, voet- of teenkramp tijdens rust 155. ….. oogwit is iets blauw van kleur
141. …. koortsuitslag, herpesinfecties 156. ….. heesheid
142. …..regelmatig koorts 157. ….. slikproblemen
143. .….frequent huiduitslag en/of netelroos 158. ….. brok in de keel
144. .….heeft u ooit een hernia gehad (1= ja, 0= nee) 159. ….. droge mond, ogen en/of neus
145. .….extreem flexibele gewrichten 160. ….. makkelijk kokhalzen
146. .….gewrichten kraken 161. ….. witte vlekken op de nagels
147. .….pijnlijke of gezwollen gewrichten 162. ….. wonden helen langzaam en/of maken littekens
148. …..slijmbeurs- of pees(schede)ontsteking 163. ….. verminderde smaak of reuk
149. .….historie van hielspoor (1= ja, 0= nee)
Sectie 6 – Essentiële vetzuren
164. ….. aspirine is een effectieve pijnstiller (1= ja, 0= nee) 168. ….. hoofdpijn als men uit de hete zon komt
165. ….. verlangen naar vet eten 169. ….. snel zonnebrand of lijdt aan zonneallergie
166. ….. volgt een vetarm dieet (heden of recente verleden) 170. ….. spieren zijn snel vermoeid
167. ….. spanningshoofdpijn bij de schedelbasis 171. ….. droge, schilferige huid en/of roos
Sectie 7 – Bloedglucosespiegel
172. ….. wakker worden na een paar uur slapen, moeilijk 179. ….. vermoeidheid verbetert door te eten
weer in slaap komen 180. ….. hoofdpijn na het overslaan of uitstellen van de maaltijd
173. ….. verlangen naar zoetigheid 181. ….. prikkelbaar vóór de maaltijden
174. ….. eet graag zoete desserts of zoete snacks 182. ….. trillerig als de maaltijd uitgesteld wordt
175. ….. schrokken of ongecontroleerd eten 183. ….. familieleden met diabetes (0= geen, 1= 2 of minder,
176. ….. excessieve eetlust 2= tussen 2 en 4, 3= meer dan 4)
177. ….. verlangen naar koffie of suiker ‘s middags 184. ….. geregeld dorst
178. ….. slaperig in de middag 185. ….. geregeld urineren
2

178a. … verlangen naar vettige etenswaren (hamburger, worst ed.) 185a. …. jeuk aan huid en/of genitaliën
invullen: 0 (of open laten) = nee of dit symptoom is niet aanwezig of treedt niet op
1 = ja of het is een klein of mild symptoom of het treedt zelden op (eens in de maand of minder)
2 = het is een duidelijk aanwezig en geregeld voorkomend symptoom (wekelijks)
3 = het is een ernstig symptoom of treedt frequent op (dagelijks)
Sectie 8 – Vitaminen
186. ….. spieren raken snel vermoeid 200. ….. kan ‘s nachts het hart horen kloppen op het kussen
187. ….. voelt zich slecht, is gevoelig na matige beweging 201. ….. hele lichaam of ledematen schokken bij het in slaap vallen
188. ….. kwetsbaar voor insectenbeten 202. ….. nachtelijk zweten
189. ….. verlies van spierkracht, zware armen en benen 203. ….. restless legs syndroom: rusteloze benen
190. ….. vergroot hart of hartfalen 204. ….. cheilosis: kloven, korsten in mondhoeken en lippen
191. ….. trage pols, onder 65 slagen per min. (1= ja, 0= nee) 205. ….. zwakke huid, makkelijk te verwonden bv. bij het scheren
192. ….. oorsuizen 206 …… poliepen of wratten
193. ….. stijve, tintelende of jeukende ledematen 207. ….. overgevoelig voor mng-poeder (ve-tsin, chinees eten)
194. ….. depressiviteit 208. ….. wakker worden zonder droomherinnering
195. ….. angst voor een dreigend mislukking 209. ….. gebruikt orale anticonceptiva (de pil)
196. ….. zorgelijk, angstig 210. ….. kleine knobbeltjes rond de ellebogen
197. ….. nerveus of prikkelbaar 211. ….. scherp licht ‘s nachts irriteert de ogen
198. ….. gevoel van onveiligheid 212. ….. neusbloeding en/of gemakkelijk blauwe plekken
199. ….. hartkloppingen 213. ….. bloedend tandvlees vooral bij het tandenpoetsen
Sectie 9 – Bijnieren
214. ….. avondmens 227. ….. tendens naar reumatische aandoeningen
215. ….. moeite om in slaap te vallen 228. ….. verlangen naar hartige voeding
216. ….. trage starter in de ochtend 229. ….. zout strooien over het eten voor het te proeven
217. ….. gespannen, moeilijk te kalmeren 230. ….. snel transpireren
218. ….. hoge bloeddruk (normaal 120/80) 231. ….. chronisch vermoeid of is snel slaperig
219. ….. hoofdpijn na bewegen/sporten 232. ….. geeuwen in de middag
220. ….. overactief of zenuwachtig na het drinken van koffie 233. ….. hoofdpijn in de middag
221. ….. kaakkramp of tandenknarsen 234. ….. astma, hijgen of zwaar ademhalen
222. ….. uiterlijk kalm, zorgelijk van binnen 235. ….. pijn aan de binnenkant van de knie
223. ….. chronisch lage rugpijn, erger indien vermoeid 236. ….. tendens om enkels te verstuiken
224. ….. wordt duizelig bij het snel opstaan 237. ….. tendens om snel een zonnebril te dragen
225. ….. lastig om manipulatieve correctie toe te passen 238. ….. allergieën en/of netelroos
226. ….. pijn na een manuele therapie 239. ….. zwakte, duizeligheid
Sectie 10 – Hypofyse
240. ….. groter dan 1.98 meter (volwassenen) 246. ….. kleiner dan 1.47 meter (volwassenen)
241. ….. seksuele ontwikkeling al voor 10 e jr. (1= ja, 0= nee) 247. ….. verminderd libido
242. ….. verhoogd libido 248. ….. abnormale dorst
243. ….. hoofdpijn alsof schedel splijt 249. ….. gewichtaanwas vooral rond heupen of middel
244. ….. falend geheugen 250. ….. klachten met de menstruatie
245. ….. kan slecht suiker verdragen 251. ….. vertraagde seksuele ontwikkeling na 13 e jr. (1= ja, 0= nee)
252. ….. tendens om een maagzweer of colitis te ontwikkelen.
Sectie 11 – Schildklier
253. ….. allergisch voor jodium 261. ….. mentale traagheid, verminderd initiatief
254. ….. moeilijk aankomen, zelfs met grote eetlust 262. ….. snel vermoeid, slaperig overdag
255. ….. nerveus, emotioneel, kan niet onder druk werken 263. ….. gevoelig voor koude, slechte circulatie (koude handen/voeten)
256. ….. inwendig beven 264. ….. obstipatie, chronisch
257. ….. snel blozen 265. ….. overmatig haarverlies en/of stug haar
258. ….. snelle pols tijdens rust 266. ….. ochtend hoofdpijn, verdwijnt gedurende de dag
259. ….. intolerantie voor hoge temperaturen 267. ….. verlies van het laatste 1/3 deel van de wenkbrauw
260. ….. moeilijk afvallen 268. ….. seizoengevoelige droefheid
Sectie 12 – Alleen mannen
269. ….. prostaatproblemen 273. ….. ‘s nachts wakker worden om te urineren
270. ….. moeilijk of druppelend urineren 274. ….. onderbroken stroom tijdens het urineren
271. ….. lastig om de urinestroom te starten of te stoppen 275. ….. pijn aan de binnenkant van de benen of hielen
272. ….. pijn of brandend gevoel tijdens het urineren 276. ….. gevoel van incomplete ontlasting
277. ….. verminderde seksuele functie
Sectie 13 – Alleen vrouwen
278. ….. depressief gedurende de periodieken 288. ….. borstcysten (mastopathie), goedaardige gezwellen
279. ….. wisselende stemmingen tijdens de periodieken (PMS) 289. ….. pijnlijke gemeenschap
280. ….. verlangen naar chocolade tijdens de periodieken 290. ….. vaginale afscheiding
281. ….. gevoelige borsten geassocieerd met de cyclus 291. ….. vaginale droogte
282. ….. hevige menstruele bloedingen 292. ….. vaginale jeuk
283. ….. gering bloedverlies tijdens de menstruatie 293. ….. extra gewicht rond de heupen, middel en achterste
284. ….. soms overslaan van periodieken 294. ….. exces aan haargroei in het gezicht of het op lichaam
www.suppletieadvies.nl Bert van Aalst
3

285. ….. onregelmatigheden in de menstruele cyclus 295. ….. opvliegingen
286. ….. endometriose 296. ….. nachtelijk zweten tijdens de menopauze
287. ….. baarmoedercysten 297. ….. dunner wordende huid
Sectie 14 – Cardiovasculair
298. ….. bewust van zwaar en/of onregelmatig ademen 303. ….. opgezette enkels, vooral aan het eind van de dag
299. ….. onprettig bij een verblijf op grote hoogte 304. ….. nachtelijk hoesten
300. ….. geeuwhonger en/of geregeld gapen 305. ….. blozen of rood worden van het gezicht zonder reden
301. ….. moet bij het open raam zitten in een gesloten 306. ….. doffe pijn of spanning in de borst en/of uitstraling naar
kamer de rechterarm, verergert na inspanning
302. ….. kortademig na een gemiddelde inspanning 307. ….. spierkramp na inspanning
Sectie 15 – Nier en blaas
308. ….. pijn in het midden van de rug 311. ….. troebele, bloederige of donkere urine
309. ….. donkere wallen onder de ogen en/of dikke ogen 312. ….. urine heeft een sterke geur
310. ….. historie van nierstenen
Sectie 16 – Immuunsysteem
313. ….. loop- of druppende neus 319. ….. acne (volwassene)
314. ….. verkoudheid aan het begin van de winter 320. ….. jeukende huid of dermatitis
315. ….. hoest met slijmvorming 321. ….. abcessen, steenpuisten, huiduitslag
316. ….. geregeld infecties (oor, voorhoofdholte, long, huid, 322. ….. historie van Pfeiffer of mononucleosis, herpes, gordelroos,
blaas, nier, etc.) chronische vermoeidheid, P.V.S. of M.E, hepatitis of een
317. ….. geregeld verkouden of grieperig andere chronische infectie (1 = ja, 0 = nee)
318. ….. Nooit ziek (3= niet in de laatste 7 jaar, 2= niet in 4 jaar, 1= niet in 2 jaar)
invullen: 0 (of open laten) = nee of dit symptoom is niet aanwezig of treedt niet op
1 = ja of het is een klein of mild symptoom of het treedt zelden op (eens in de maand of minder)
2 = het is een duidelijk aanwezig en geregeld voorkomend symptoom (wekelijks)
3 = het is een ernstig symptoom of treedt frequent op (dagelijks)
Aantekeningen:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Algemene gegevens:
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………
Postcode en woonplaats: ……………………………………………………………………………………..
Telefoon thuis: ………………………………………… werk: ……………………………………………….
E-mail: ……………………………………………………………………………………………………………..
Beroep: …………………………………………………………………………………………………………….
Gewicht: ………………………………………………… lengte: ……………………………………………..
Huisarts eventueel inlichten: ja / nee
4

Huisarts: ………………………………………………… telefoon: ……………………………………………
www.suppletieadvies.nl Bert van Aalst
5