Chirurgisch jaarverslag mammazorg 2009 - Jeroen Bosch Ziekenhuis

xxx Chirurgisch jaarverslag mammazorg 2009

2
xxx
in 2009 zijn
16 patiënten
behandeld met
neoadjuvante
chemotherapie,
voorafgaand
aan de operatie
Inhoud
Voorwoord 5
Algemeen 6
Historie 7
Mammateam 9
Invulling mammazorg 13
Resultaten en aanbod 15
Wetenschappelijk onderzoek 30
Professionalisering 33
Spiegelgesprekken 2009 34
Verbeteringen en ambities 37
Bijlagen
I Routing patiënt 40
II Taken behandelaars 42
3

4
xxx
vanaf 1 april 2010
houdt de borst-
kankervereniging
Nederland spreekuur
op dinsdagochtend
Voorwoord
Voor u ligt het eerste chirurgische jaarverslag
mammazorg 2009.
De afgelopen jaren hebben zich in Nederland veel
veranderingen voorgedaan binnen de groep patiënten
met borstproblemen. Mammacarcinoom is een heel
frequent voorkomende vorm van kanker waarover
de kennis de afgelopen jaren enorm is toegenomen.
Niet alleen de diagnostiek is uitgebreid, ook de
behandelingsmogelijkheden zijn aanzienlijk verruimd.
Door betere ondersteuning is het nu mogelijk patiënten
ook op hoge leeftijd te behandelen.
Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, de
toenemende aandacht in de media en meer aandacht
voor vrouwen met een belaste familieanamnese
voor borstkanker hebben geleid tot een groter aantal
patiënten van het aantal patiënten. Dit alles zorgt voor
een toename in complexe zorg.
Nieuwe richtlijnen maken dat er hogere eisen aan de
mammazorg gesteld worden.
In dit jaarverslag leest u wat het mamma(zorg)team in
2009 gedaan heeft om zo goed mogelijk aan te sluiten
op alle veranderingen. Daarnaast geeft het weer wat
onze ambities zijn.
5

Algemeen
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft oncologische zorg benoemd als een van
zijn speerpunten. Mede dankzij de aandacht van het ziekenhuis voor de mam­
mazorg was het mogelijk in 2008 een werkgroep te formeren die als doel
had de kwaliteit van zorg rondom de mammapatiënt te verbeteren. De Breast
Clinic Brabant werd opgericht; het centrum waarbinnen verscheidene discipli­
nes samen aan kwaliteitverbetering werken.
Belangrijk is dat de patiënt centraal staat in het
zorgproces. Het mammazorgteam wil zoveel
mogelijk aansluiten bij de wensen en verlangens van
zijn patiënten. Daarom houdt het eens per 2 jaar
spiegelgesprekken. Tijdens deze gesprekken wordt
patiënten gevraagd om de zorg te beoordelen die zij
ontvangen hebben. Ze bieden een schat aan informatie
aan de hand waarvan verbeteringen in het zorgproces
kunnen worden aangebracht.
Daarnaast is openheid belangrijk: het geeft behandelaars,
verwijzers en patiënten inzicht in de kwaliteit van
de geboden zorg. De kwaliteit van zorg bij mammapatiënten
wordt landelijk gemeten aan de hand van
prestatie­indicatoren en klantpreferentievragen; wij
komen hier in dit jaarverslag op terug.
6 7
Historie
Op de locaties Groot Ziekengasthuis en Willem­Alexander is in 2001
gestart met een mammapoli; in oktober 2006 is er een mammapoli op de
locatie Carolus gekomen. Vanaf 1 april 2008 is de zorg voor patiënten met
borstproblemen vanuit de verschillende specialismen verder op elkaar
afgestemd en zijn nieuwe behandelinzichten ingevoerd.
Breast Clinic Brabant
Gezien bovengenoemde ontwikkelingen is in 2008
besloten onder de naam ‘Breast Clinic Brabant’ verder
te gaan. De Breast Clinic Brabant kent diverse poli’s
te weten de mammapoli en – sinds 1 juli 2008 – de
mastopathiepoli; deze laatste polikliniek is bedoeld
om vrouwen die last hebben van mastopathie te
diagnosticeren en te begeleiden.
In 2010 wordt onder meer gestart worden met een
polikliniek ’bijwerkingen hormonale therapie’.
Verschillende disciplines
Binnen de Breast Clinic Brabant werken specialisten,
nurse practitioners en gespecialiseerd verpleegkundigen
uit verschillende disciplines samen om patiënten met
borstproblemen zo optimaal mogelijk te diagnosticeren,
adviseren, behandelen en te begeleiden.

per week zijn
30 mammacare -
plaatsen
beschikbaar
Mammateam
Na de fusie van de maatschappen heelkunde van de locaties Carolus en
Groot Ziekengasthuis per 1 juli 2009 werd het mogelijk een volwaardig
en geïntegreerd mammateam te formeren. Naast 5 chirurgen met onder
meer het aandachtsgebied mammachirurgie zijn er 2 nurse practitioners
en 2 mammacareverpleegkundigen werkzaam.
Samenstelling mammateam
Het mammateam in 2009 was samengesteld uit de
nurse practioners Mw. S. Grosfeld en Mw. W. den
Hollander en de mammacareverpleegkundigen
Mw. R. Geerts en Mw. I. Kuijs. Daarnaast versterkten
de volgende chirurgen het team: Dhr. K. Bosscha,
Dhr. I. van Bebber, Mw. M. Ernst, Dhr. F. Liem en
Dhr. H. Prins.
Toegewijde collega’s
Dit mammateam is natuurlijk niet compleet zonder toegewijde
radiologen, pathologen, internist­oncologen, radiotherapeuten,
plastisch chirurgen en medisch psychologen.
Goede samenwerking met huisartsen
Daarnaast is de samenwerking met huisartsen voor ons
van groot belang. In 2009 hebben wij samen met hen
aan de hand van de NHG­standaard (knobbeltje in de
borst) gekeken naar de beste routing voor de patiënt:
terug naar de huisarts of verwijzing naar de mammapoli.
Dit heeft ertoe geleid dat patiënten niet meer ten
onrechte in de tweede lijn terechtkwamen.
We hebben regelmatig direct overleg met huisartsen
over indiviuele patiënten en houden hen op de hoogte
van algemene ontwikkelingen door middel van een
nieuwsbrief.
8 9

Consultatie buitenshuis
Consultatie vindt zonodig plaats in het UMC St Radboud
te Nijmegen, maar ook in het Antoni van Leeuwenhoek
Ziekenhuis te Amsterdam en de Daniël den Hoed
kliniek te Rotterdam.
30 mammacareplaatsen
Per week zijn 30 mammacareplaatsen beschikbaar.
Onze patiënten worden door een nurse practitioner of
een chirurg gezien en gaan daarna naar de afdeling
Radiologie. Wanneer een punctie nodig is, kan op
dat moment echogeleid een histologisch naaldbiopt
verricht worden. We hebben nadrukkelijk gekozen voor
histologie en niet voor cytologie. We weten zo snel of
het een kwaadaardige tumor betreft en welke (neoadjuvante)
behandeling we moeten inzetten. Patiënten
zijn daardoor ook eerder op de hoogte. Voor de route
die nieuwe patiënten bij ons doorlopen verwijzen
we naar bijlage I; voor de verschillen in taken en
verantwoordelijkheden tussen de nurse practitioner
(NP), de mammacareverpleegkundige (MCV) en de
chirurg verwijzen we naar bijlage II.
Mondelinge en schriftelijke informatie
Betrouwbare informatie is voor onze patiënten van groot
belang. We informeren hen persoonlijk en ondersteunen
de gesprekken met schriftelijke informatie zoals folders.
Patiënten kunnen daardoor thuis de informatie nog een
keer doornemen en met hun naasten bespreken.
Alle faciliteiten
Voor de diagnostiek van mammapatiënten hebben wij
alle faciliteiten in huis inclusief MRI guided biopten.
We verrichten standaard een MRI bij premenopausale
borstkanker patiënten, patiënten met een lobulair
carcinoom en patiënten met een recidief mammatumor.
Regelmatig collegiaal overleg
Alle patiënten van de mammacarepoli worden
besproken tijdens de lunchbespreking of tijdens
het multidisciplinair overleg (MDO). Tijdens de
lunchbespreking (1 keer in de week) worden alle
nieuwe BIRADS I en II patiënten besproken. Tijdens
het MDO (1 keer in de week) zijn alle betrokken
disciplines aanwezig: chirurg, radioloog, patholoog,
internist, radiotherapeut, nurse practitioner en
mammacareverpleegkundige. Tijdens dit overleg
worden patiënten met BIRADS III­VI besproken,
de patiënten die een operatie hebben ondergaan en
patiënten die na borstkanker worden gevolgd.
Korte lijnen
Het aantal mastopathiepatiënten is sterk toegenomen
en dus zijn er korte lijnen tussen het mammazorgteam,
de plastisch chirurgen en de medisch psychologen.
10 11

de mammacare­
verpleegkundige is een
duidelijk aanspreek­
punt en is 8 uur per
dag en 5 dagen per
week bereikbaar
Invulling mammazorg
In 2009 hebben wij als volgt invulling gegeven aan onze zorg voor patiën­
ten met borstproblemen:
• onze patiënten staan centraal
• er is een enthousiast, goed toegerust mammateam
• er wordt multidisciplinair behandeld en overlegd
• onze resultaten kunnen worden getoetst aan de hand
van (prestatie­) indicatoren
• het zorgplan is gewaarborgd door een digitaal dossier
• we nemen deel aan studies en verrichten klinisch
wetenschappelijk onderzoek
• onze mammacareverpleegkundigen en nurse
practitioners dragen zorg voor:
1. begeleiding
­ continuïteit van zorg
­ coördinatie
­ implementeren en uitvoeren onderzoek
­ spreekuur intake /follow­up
­ informatie van specialist uitleggen aan patiënten
­ lotgenoten contact bewerkstelligen etc
2. preventie
­ voorlichting
­ ’breast awareness’
­ erfelijkheid
12 13

er zijn 269 mamma -
operaties in het
kader van borstkanker
uitgevoerd
Resultaten en aanbod
In de hierna volgende paragrafen bieden we inzicht in de manier waarop
wij in 2009 invulling hebben gegeven aan hoogwaardige mammazorg. Dit
doen we onder meer door onze resultaten voor de prestatie­indicatoren en
klantpreferentievragen van het programma Zichtbare Zorg van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg weer te geven en toe te lichten.
Indicator 1
Indicator 2
Prestatie-indicatoren
Irradicaliteit na eerste tumorexcisie bij borstsparende operatie.
Relatie tot kwaliteit: de NABON­nota (handboek voor de
organisatie van de mammazorg) geeft aan dat bij een borstsparende
therapie radicaliteit moet worden nagestreefd
omdat dat de beste garantie geeft op goede locale controle.
Percentage: 7 % (norm is < 20%).
(Toelichting: eerder rapporteerden wij 17% omdat er onduidelijkheid
was over de definitie van irradicale excisies; alleen de
meer-dan-focaal irradicale excisies dienen in het percentage
meegenomen te worden).
Differentiatie mammacarcinoom binnen de maatschap/
vakgroep heelkunde.
Relatie tot kwaliteit: er zijn aanwijzingen dat een hoger
volume aan mammaoperaties per chirurg gerelateerd is aan
betere kwaliteit van zorg (bijvoorbeeld 5­jaars overleving).
Percentage: 43 % (norm is < 50%).
14 15
1.1

Indicator 3
Indicator 4
Percentage patiënten dat binnen 4 weken na de definitieve
uitslag van het laboratorium voor pathologie
geopereerd is (inclusief directe reconstructies).
Relatie tot kwaliteit: tussen de diagnose en therapeutische
operatie is een wachttijd nodig om de patiënt
bedenktijd te geven om de voor haar goede beslissing
voor behandeling te nemen. De wachttijd tot operatie
moet echter ook niet te lang duren. In navolging van de
NABON­nota houden wij vier weken aan.
Percentage: 70 % (norm is > 80%).
(Toelichting: omdat in ons ziekenhuis bij een redelijk grote
groep patiënten pre-operatief een MRI gemaakt wordt, zoals
eerder aangegeven, genereert dit extra wachttijd; dit wordt
tevoren met de patiënt besproken).
Aantal lokale recidieven binnen 5 jaar na borstsparende
en ablatieve therapie.
Relatie tot kwaliteit: een goede kwaliteit van een borstsparende
behandeling (inclusief bestraling) vertaalt zich
in een percentage lokale recidieven en overlevingskans
vergelijkbaar met die na gemodificeerde radicale mastectomie.
Percentage: 4% (norm is < 5%).
16 17
1.2
Vraag 1
Vraag 2
Vraag 3
Vraag 4
Vraag 5
Vraag 6
Klantpreferentievragen
Hoeveel patiënten zijn er afgelopen meetperiode gediagnosticeerd
met mammacarcinoom in uw ziekenhuis? 278.
Hoeveel mammaoperaties in het kader van (verdenking
op) borstkanker zijn er in het verslagjaar op uw ziekenhuislocatie
door de chirurgen uitgevoerd? 269.
Het aantal operaties van de chirurg die de minste operaties
heeft uitgevoerd? 25.
Het aantal operaties van de chirurg die de meeste operaties
op uw locatie heeft uitgevoerd? 60.
Welke voorzieningen zijn er op uw ziekenhuislocatie aanwezig
voor mammacare? Mammografie, Echografie
Cito cytologie, Histologische biopsie (echogeleid en stereotactisch),
Mamma-MRI, Pathologie, Hormoonreceptor (routine),
HER2-neu test (routine), Sentinel node procedure
Vriescoupe, Nucleaire geneeskunde, Radiotherapie.
Welke diagnostische onderzoeken vinden op de eerste dag
plaats en worden ook op die dag aan de patiënt medegedeeld:
• Lichamelijk onderzoek? ja / ja.
• Mammogram? ja / ja.
• Echo? ja / ja.
• Cytologische punctie? ja / nee (binnen 3 werkdagen).
• Histologische punctie? ja / nee (binnen 5 werkdagen).
• Stereotactische biopsie? nee / nee (binnen 5 werkdagen).
Is binnen uw ziekenhuislocatie de coördinatie en afstemming
tussen verschillende behandelaars geregeld via een
mammacareverpleegkundige? ja.
Bestaat er op uw ziekenhuislocatie de mogelijkheid om
aan klinische trials op het gebied van mammacarcinoom
mee te doen? ja.

Vraag 7
Vraag 8
Vraag 9
Vraag 10
Vraag 11
Worden patiënten op uw ziekenhuislocatie zowel
preoperatief als postoperatief door een mammacareverpleegkundige
begeleid? ja.
Is er op uw ziekenhuislocatie voor patiënten altijd één
duidelijk aanspreekpunt tijdens de behandeling? ja de
mammacareverpleegkundige, die bereikbaar is via spreekuur:
8 uur per dag, 5 dagen per week. Zij is bovendien bereikbaar
via telefonisch spreekuur: 8 uur per dag, 5 dagen per week.
Biedt uw ziekenhuislocatie hulpprogramma’s aan die
gericht zijn op ziektegerelateerde klachten:
• Vermoeidheid? aanwezig op ziekenhuislocatie / vaste
verwijsadressen, samenwerking.
• Zenuwpijn? aanwezig op locatie / vaste verwijsadressen,
samenwerking.
• Lymfoedeem? vaste verwijsadressen, samenwerking.
Heeft uw ziekenhuislocatie voorzieningen waar patiënten
direct terecht kunnen voor onderstaande zaken:
• Uitwendige prothesen? vaste verwijsadressen, samenwerking.
• Pruik? vaste verwijsadressen, samenwerking
• Behandeling lymfoedeem? vaste verwijsadressen, samenwerking.
Biedt uw ziekenhuislocatie de mogelijkheid tot:
• Psychosociale ondersteuning: Ja, op indicatie.
• Maatschappelijk werk: aanwezig op ziekenhuislocatie.
• Psycholoog: aanwezig op ziekenhuislocatie.
• Psychiater: aanwezig op ziekenhuislocatie.
• Geestelijk verzorger: aanwezig op ziekenhuislocatie.
Resultaten
Resultaten patiënten met invasief mammacarcinoom
en ductaal carcinoma in situ (DCIS). In 2009 zijn
269 patiënten met mammacarcinoom chirurgisch
behandeld. Bij 19 patiënten ging het om ’puur’ DCIS,
bij de overige 250 patiënten was er sprake van invasief
carcinoom. In 25 van de 250 patiënten ging het hier om
een recidief mammacarcinoom, waarbij het in 16 gevallen
een ipsilateraal (aan dezelfde zijde) recidief betrof.
Deze 16 patiënten zullen in de volgende berekeningen
buiten beschouwing worden gelaten.
In totaal gaat het in 2009 dus om 234 patiënten met
een invasief carcinoom van de mamma die chirurgisch
behandeld zijn. Zestien patiënten ondergingen
neoadjuvante chemotherapie (NA­CT).
1. Leeftijd
De leeftijdsverdeling van deze 234 patiënten was als volgt:
Grafiek leeftijd:
2. Okselstadiering
Bij patiënten met een klinisch en echografisch
onverdachte axilla wordt in ons ziekenhuis volgens de
(Nederlandse) richtlijn een sentinel node procedure
18 19
1.3
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Leeftijd
91 jr

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
(SNP) verricht. Dit was het geval bij 179 van de 234
patiënten (76%) met invasief carcinoom van de
mamma, inclusief 7 SNP’s voorafgaand aan NA­CT.
Bij 54 van de 234 patiënten (23%) met invasief mammacarcinoom
die chirurgisch werden behandeld, werd geen
SNP verricht maar direct een okselklierdissectie, inclusief
9 patiënten die eerst NA­CT hadden ondergaan.
Een van de 234 patiënten heeft geen okselstadiërende
ingreep ondergaan.
Grafiek okselstadiering:
SNP OKD Geen
Okselstadiering
2.1 Sentinel node procedure (SNP)
Bij 179 van de 234 patiënten was er sprake van een
echografisch bewezen negatieve axilla en werd er ter
bevestiging een SNP verricht.
In 128 gevallen betrof het een negatieve sentinel node
(SN) (inclusief 5 SN’s voorafgaand aan NA­CT) (72%)
en in 51 gevallen bevatte de SN metastase(n) (inclusief
2 SN’s voorafgaand aan NA­CT) (28%).
Bij 49 van deze 51 patiënten werd vervolgens een
completerende okselklierdissectie (OKD) verricht.
In 14 gevallen bevatte het completerend OKD een of
meerdere metastase(n) (29%).
Grafiek positieve SN:
Neg OKD Pos OKD Geen OKD
Wanneer we een onderscheid maken tussen micro­ en
macrometastasen in de SN, levert dit de volgende resultaten
op: in totaal werd er in 19 van de 51 positieve SN’s
een micrometastase gevonden (37%) en in 30 SN’s een
macrometastase (59%). In 2 gevallen ging het slechts
om geïsoleerde tumorcellen (ITC) (4%).
Diagram sentinel node:
Het completerend OKD na een micrometastase in de
SN bevatte in 6 van de 19 patiënten metastasen (32%).
Het completerend OKD na een macro­ metastase in de
SN bevatte daarentegen in “slechts” 8 van de 28 gevallen
macrometastasen (29%). Bij 2 patiënten met een
macrometastase in de SN werd geen completerend OKD
verricht.
20 21
35
30
25
20
15
10
5
0
Neg
Macrometa
Micrometa
ITC
Positieve SN

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
140
120
100
80
60
40
20
0
Micrometastase Macrometastase
neg OKD
pos OKD
2.2 Okselklierdissectie (OKD)
Bij 54 van de 234 patiënten met invasief mammacarcinoom
die chirurgisch werden behandeld, werd
geen SNP verricht maar direct een OKD. Redenen
hiervoor waren onder meer multifocale tumor, tumor
groter dan 5 cm en / of preoperatief aangetoonde
metastase in de oksel (middels cytologische punctie van
een echografisch verdachte lymfklier).
In 13 gevallen werd geen metastase gevonden in de
axillaire lymfklieren (24%), bij 41 patiënten werden er
wel metastase(n) gevonden in het OKD (76%), waarbij
het tweemaal een micrometastase betrof.
In totaal was er dus bij 92 van de 234 patiënten sprake
van axillair gemetastaseerd mammacarcinoom (39%).
SNP OKD
negatief
positief
SNP OKD
3. Borstsparende versus ablatieve behandeling
Van de 234 patiënten met invasief mammacarcinoom,
werden er 86 direct ablatief behandeld (37%). De
overige 148 patiënten ondergingen een sparende
behandeling (63%). Van deze 148 patiënten was de
tumor in 91 gevallen palpabel; de overige 57 tumoren
werden draadgeleid gelokaliseerd, echogeleid danwel
stereotactisch.
4. Neoadjuvante chemotherapie (NA-CT)
In totaal zijn in 2009 17 patiënten behandeld met neoadjuvante
chemotherapie (NA­CT), dus voorafgaand aan
de operatie. Redenen hiervoor waren onder meer: grote
22 23
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Diagram primaire chirurgische behandeling:
Ablatio
MST palpabel
MST geloc
neg OKD
pos OKD

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
tumor waarbij primair chirurgische behandeling niet of
slecht mogelijk is en axillair gemetastaseerd mammacarcinoom.
Bij 1 van deze patiënten werd de neoadjuvante
behandeling voortijdig afgebroken en heeft de chirurgische
behandeling eerder plaatsgevonden. Patiënte is wel
meegenomen in de hieronder beschreven resultaten.
4.1 Okselstadiering bij NA-CT
Bij 8 patiënten was er sprake van een klinisch en echografisch
negatieve oksel, zodat de neoadjuvante behandeling
voorafgegaan werd door een SNP ter stadiering van de
axilla. In 5 gevallen was de SN negatief (63%). Drie patienten
hadden een positieve SN (37%) waarvan 2 SN’s met
macrometastase en 1 met slechts geïsoleerde tumorcellen.
Deze drie patiënten ondergingen na NA­CT een completerende
OKD in combinatie met de chirurgische behandeling
van de mamma. Bij geen van hen werden positieve
klieren in het completerend OKD teruggevonden.
Bij 9 patiënten was er voorafgaand aan de NA­CT sprake
van een (cytologisch bewezen) metastase in de axilla,
en werd er aansluitend aan de NA­CT direct een OKD
in combinatie met de chirurgische behandeling van de
mamma na de NA­CT. Bij 2 van deze 9 patiënten werden
er geen positieve okselklieren meer teruggevonden
in het dissectiepreparaat (22%).
SNP OKD
neg OKD
pos OKD
4.2 Chirurgische behandeling na NA-CT
Na NA­CT bestond de chirurgische behandeling van de
mamma uit een borstsparende behandeling bij 1 patiënt,
gevolgd door een ablatio mammae in verband met irradicale
resectie. De overige 16 patiënten ondergingen direct
ablatieve behandeling.
5. Soort eerste operatie mammacarcinoom bij 234 patiënten
De 234 patiënten die geopereerd werden, ondergingen in
148 gevallen een borstsparende operatie, waarvan 139 in eerste
instantie gecombineerd werden met SNP, en in 9 direct
met een OKD. Van de 96 ablatieve behandelingen werd bij
40 patiënten een SNP verricht, en bij 45 patiënten direct
een OKD. Bij 1 patiënt vond geen okselstadierende ingreep
plaats. Weergegeven in een grafiek ziet dat er als volgt uit:
24 25
140
120
100
80
60
40
20
0
Diagram eerste chirurgische behandeling bij patiënten met NA-CT
Grafiek aantal operaties:
MST
+ SNP
MST
+ OKD
Ablatio
+ SNP
MST + OKD
Ablatio + SNP pre­CT
Ablatio + OKD
Ablatio
+ OKD
aantal operaties
Ablatio

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Grafiek type operatie:
MST
+ SNP
MST
+ OKD
Ablatio
+ SNP
6. Soort operatie naar leeftijd
In onderstaande grafieken hebben we de verschillende
operaties (sparend versus ablatief) weergegeven ten
opzichte van de verschillende leeftijdsgroepen:
Grafiek verschillende operaties:
Ablatio
+ OKD
sparend
30­40 jr 41­50 jr 51­60 jr 61­70 jr 71­80 jr 81­90 jr >90 jr
type operatie
Ablatio
ablatief
En in percentages:
Grafiek verschillende operaties:
30­40 jr 41­50 jr 51­60 jr 61­70 jr 71­80 jr 81­90 jr >90 jr
7. T stadium naar leeftijd
Het T stadium varieerde per leeftijdsgroep, zoals hieronder
weergegeven:
26 27
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
T1
sparend
30­40 jr 41­50 jr 51­60 jr 61­70 jr 71­80 jr 81­90 jr >90 jr
T2
T3 T4
ablatief
multifocaal

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
8. N stadium naar leeftijd
De N status varieerde per leeftijdsgroep, zoals hieronder
weergegeven (in procenten):
30­40 jr 41­50 jr 51­60 jr 61­70 jr 71­80 jr 81­90 jr >90 jr
9. Ductaal carcinoma in situ (DCIS)
In totaal werden 19 patiënten geopereerd voor
DCIS zonder invasieve component. Twee patiënten
ondergingen direct een ablatio mammae, zeventien
patiënten werden borstsparend geopereerd.
Bij 8 patiënten werd de chirurgische behandeling van
DCIS gecombineerd met een SNP, allen negatief.
NO+
10. Irradicaliteit / re-excisie
Van de 234 patiënten die geopereerd werden voor
invasief mammacarcinoom, werden er 148 borstsparend
geopereerd. Bij 33 patiënten was de resectie niet
radicaal (23%). Hiervan waren 21 resecties slechts
focaal irradicaal (14%) en 10 resecties waren meer dan
focaal irradicaal (7%); bij 2 patiënten is de mate van
irradicaliteit niet weergegeven.
NO
Als irradicaliteitspercentage (prestatie­indicator volgens
Zichtbare Zorg) geldt voor 2009 dus 7%.
Als we kijken naar de rest­afwijkingen in de re­excisie
preparaten, geldt voor de meer dan focaal irradicale
resecties dat er in 38% geen restafwijking meer werd
gevonden. Bij de groep focale irradicale resecties was
78% zonder restafwijkingen in het resectie preparaat.
In de groep DCIS gaat het in 2009 om 19 patiënten.
Zeventien van hen ondergingen een borstsparende
behandeling; bij 8 patiënten was er sprake van een
irradicale resectie. Hiervan waren er 4 meer dan focaal
irradicaal (24%); bij al deze 4 patiënten werd bij de
re­excisie nog een restafwijking (DCIS) gevonden.
Weergegeven in een grafiek ziet dat er als volgt uit:
radicaal irradicaal
28 29
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
invasief ca
DCIS

Wetenschappelijk onderzoek
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis stimuleert zijn artsen tot het doen van weten­
schappelijk onderzoek. Het deelnemen aan en het opzetten van studies is
dan ook een belangrijk onderdeel van ons werk. We willen onze patiënten zo
toegang bieden tot de nieuwste inzichten op het gebied van behandeltechnie­
ken en ­methoden.
SMMAC studie:
MRI studie:
RFA studie:
Vanuit de afdeling heelkunde van het Jeroen Bosch
Ziekenhuis zijn op het gebied van de mammazorg
diverse studies opgezet:
Het verrichten van een sentinel node biopsie met
completerende okselklierdissectie bij het multicentrisch
(in meerdere kwadranten van de borst voorkomend)
mammacarcinoom.
Het in studieverband uitvoeren van een MRI bij
premenopausale patiënten met een mammacarcinoom
en patiënten met een lobulair mammacarcinoom.
Deze studie is inmiddels afgesloten en heeft laten zien
dat door de MRI in ongeveer 25% van de patiënten een
terechte wijziging van het therapeutische beleid heeft
plaatsgevonden. Daarom wordt in de 2 bovengenoemde
groepen nu standaard een MRI verricht.
Radiofrequentie ablatie betekent letterlijk ’koken’ van
de mammatumor. In 2008 en 2009 werd dit ex vivo
verricht (buiten de patiënt, dus nadat een excisie van
de tumor had plaatsgevonden). Op dit moment wordt
het in vivo (tijdens de operatie) verricht. Het streven is
in 2010 over te gaan tot in vivo RFA met ‘uitgestelde
excisie’ (op een later tijdstip verwijderen van de
borsttumor).
Studie waarbij gekeken wordt of locale behandeling van
de borsttumor moet plaatsvinden bij patiënten met een
primair gemetastaseerd mammacarcinoom. Tijdens
de studie wordt gerandomiseerd tussen up­front locale
chirurgie gevolgd door systemische behandeling versus
up­front systemische therapie gevolgd door locale
behandeling (chirurgie of radiotherapie) na 6 maanden.
Het streven is deze studie in 2010 van start te laten
gaan als landelijke BOOG studie. (BOOG = Borstkanker
Onderzoeks Groep.)
Patiënten met ernstige mastopathie kunnen baat hebben
bij medicamenteuze behandeling; in deze studie wordt
als eerste stap van de behandeling gerandomiseerd
tussen GLA en omega 6 vetzuren of placebo. Het streven
is deze studie in 2010 van start te laten gaan.
Het verrichten van een sentinel node biopsie met
completerende okselklierdissectie bij het T3 (groter dan
5 cm) mammacarcinoom. Het plan is deze studie eind
2010 van start te laten gaan.
Wij nemen aan de volgende regionaal of landelijke
opgezette studies deel:
Prospectieve studie geïnitieerd vanuit de KUB in Tilburg:
gekeken wordt naar de kwaliteit van leven van vrouwen
met een goed­ of kwaadaardige aandoening van de borst
en de invloed van de persoonlijkheid en de eventuele
chirurgische behandeling op de kwaliteit van leven.
Bij deze studie wordt gekeken naar het toepassen
van de sentinel node biopsie (met completerende
okselklierdissectie) bij het recidief mammacarcinoom.
30 31
SUBMIT:
SMART:
STAR:
Quality of life
(QoL) studie:
SNARB:

TEAM IIB:
IDEAL:
DATA:
INTENS:
MINDACT:
(Microarray in node
negative disease may avoid
chemotherapy)
Multicenter fase III studie waarbij gerandomiseerd
wordt tussen 5 jaar adjuvant exemestaan versus 2­3
jaar tamoxifen gevolgd door 2­3 jaar exemestaan
bij postmenopauzale vrouwen met vroeg stadium
borstkanker.
Een fase III studie waarbij vrouwen, die al 5 jaar
hormonale therapie hebben gehad voor vroeg stadium
borstkanker, gerandomiseerd worden voor 2.5 jaar
letrozole (femara) versus 5 jaar.
Studie waarin het nut van verlengd adjuvante
hormonale behandeling wordt bekeken: 3 jaar versus
6 jaar anastrozole. Deze studie is in febr 2010 gesloten
voor inclusie.
Studie waarin gekeken wordt naar de effecten van
neo­adjuvante chemotherapie. Deze studie is inmiddels
gesloten voor inclusie.
In 2010 zal wederom deelname zijn aan een neoadjuvante
studie. (NEO­ZOTAC)
De MINDACT is een prospectief, gerandomiseerde
fase III studie, waarin patiënten met lymfkliernegatieve
borstkanker worden geëvalueerd volgens de huidige
klinisch­pathologische criteria en volgens het 70­genen
profiel. Het 70­genen profiel verdeelt borstkanker
patiënten in 2 groepen: een groep met een kleine kans
op metastasering (laag­risico groep) en een groep met
een grote kans op metastasering (hoog­risico groep).
Professionalisering
Om hoogwaardige zorg te kunnen blijven bieden, werken wij continu aan
onze professionalisering. Dit doen we onder meer door congressen bij te
wonen, deel te nemen aan diverse regionale en landelijke werkgroepen en
door samen te werken met andere (zorg)instellingen. Hieronder staat weer­
gegeven wat we in 2009 aan professionalisering hebben gedaan.
Nurse Practitioner / mammacareverpleegkundige:
• maandelijks overleg mammateam, inclusief managers
• voorzitter Special Interest Group (SIG) mammacare.
Landelijk overkoepelend orgaan voor mammacareverpleegkundigen
en nurse practitioners
• deelname aan werkgroep mammacare Integraal
Kankercentrum Zuid
• lid werkgroep medisch specialisten mammacare
Integraal Kankercentrum Zuid
• Deelname mammatumorwerkgroep in ziekenhuis
• Deskundigheidsbevordering op regionaal en nationaal
niveau
• congresbezoek, posterpresentaties
• registratie en interpretatie prestatie­indicatoren
• Samenwerkingsverband met
BorstkankerVerenigingNederland en Pink Ribbon
Chirurg:
• maandelijks overleg mammateam, incl. managers
• congresbezoek
• organiseren van Bossche mammacongres (jaarlijks)
• deelname aan mammatumorwerkgroep, zowel in het
ziekenhuis als in de IKZ regio
• deelname aan BOOG werkgroep
• deelname aan werkgroep bevolkingsonderzoek regio zuid
• wetenschappelijk onderzoek, oa in samenwerking
met IKZ
• per 1/1/2010 fellow chirurgische oncologie
32 33

Samenvatting spiegelgesprekken 2009
Er worden eens per twee jaar spiegelgesprekken gehouden. De aanleiding
hiervoor is het ontwikkelen en verbeteren van het diagnostisch mamma­
caretraject. Doelgroep zijn patiënten die in het laatste halfjaar het
diagnostisch mammacaretraject hebben doorlopen. Het doel is het
vergroten van de patiëntgerichtheid en het verbeteren van de zorg voor
patiënten en hun naasten die het mammacaretraject gaan doorlopen.
Sterke en zwakke punten en verbetersuggesties:
Professionele kwaliteit (vakkundigheid; kennis en vaardigheid)
Sterk Zwak Verbetersuggesties patiënten
Doortastendheid specialist Uitslag eerst negatief en na één week ‘Thuisfront’ ondersteuning geven bij
positief
verwerking
Chirurg vol compassie, prettig en Medewerkster röntgen niet op de In het nieuwe ziekenhuis veel minder
direct
hoogte van nieuwe apparatuur papieren
Vriendelijke verpleegkundigen op Begeleiding gemist op dagbehande­ Een mammacareverpleegkundige die
dagverpleging
ling
je het gehele traject begeleid
Prima verzorging en aandacht op Verpleegkundige in het JBZ en een Fysiotherapie is op de hoogte van de
dagverpleging
mammacareverpleegkundige in onderzoek en bestralingsmogelijk­
Tilburg
heden in Tilburg waardoor er geen
vertraging optreedt. medicijnen
meegegeven bij overplaatsing
Goede begeleiding op dagverpleging Geen inspraak in de keuzemogelijkheid
van bestralingen
Oncologieverpleegkundige heeft Geen ontslaggesprek gehad
aandacht voor verwerking partner
Begeleiding dagbehandeling prima Alleen KWF folder gekregen bij
ontslag; mammacarefolder kon van
internet afgehaald worden
Patiënt pas naar huis als hij
lichamelijk daartoe in staat is
Geen pijn na de operatie
Volledige medewerking van de
internist en de chirurg
Oncologieverpleegkundige had altijd
een oplossing
Ontslaggesprek en ontslagpapieren
Organisatorische kwaliteit (o.a. planning, bereikbaarheid, wacht­ en doorlooptijden bouwkundige
voorzieningen e.a. faciliteiten)
Sterk Zwak Verbetersuggesties patiënten
Aanmelding naar ziekenhuis prima 7 weken wachten op operatie Langer in wachtkamer blijven voor de
uitslag i.p.v. in kleine ‘kamertje’
Zelf een afspraak kunnen maken bij
de röntgen
Lange wachttijd tot afspraak röntgen
Snelheid van afspraak maken Lang wachten op uitslag in ’kleine
kamertje’
Na 6 dagen uitslag gekregen Traject na uitslag duurt te lang
11­14 dagen tussen uitslag en operatie Afspraak te vroeg gepland, nog geen
uitslag aanwezig
Tijdsplanning voor operatie zelf
geregeld
Specialist heeft naar huis gebeld voor
uitslag
Operatietijd was zoals afgesproken
Kon langer in ziekenhuis verblijven
omdat ik alleenstaand ben
Relationele kwaliteit (bejegening en informatie)
Sterk Zwak Verbetersuggesties patiënten
Een duidelijk gesprek met de mam­ Afspraak maken met de mammaca­ Patiënt kan aangeven hoe zij de
macareverpleegkundigereverpleegkundige
pas na één week uitslag wil vernemen
Snelle uitslag na borstonderzoek Bij opname pas gehoord dat het Uitslag direct laten vertellen door de
dagopname was
radioloog
Inhoud van gesprek met mam­ Uitslag ( 10 dagen ) duurt zeer lang Oefen eerst bij medewerkers
macareverpleegkundige positief en
alvorens nieuwe apparatuur te
duidelijk
gebruiken
Prima behandeling op de röntgen Uitslag horen in het ziekenhuis geeft Meer empathie bij de afdeling
te veel stress
opname
Goede informatie bij de röntgen Empathie van medewerkers röntgen Een persoon waar je terecht kunt
onder de maat
voor alle informatie
Ingelicht over uitlooptijd van Specialist was gehaast, geen infor­ JBZ geeft Informatie over behande­
operatie
matie gehad
ling in het Verbeeten Instituut
Veel schriftelijke informatie Niet geïnformeerd over het maken
van een echo
Mammacareverpleegkundige goed Te weinig informatie over nazorg
bereikbaar.
bij ontslag
Informatie voor de operatie is duide­ Informatie gemist over mogelijklijk
en helder
heden en onmogelijkheden voor de
operatie en de bestralingen
34 35

in de afgelopen
meetperiode zijn
er 278 patiënten
gediagnosticeerd met
mamma carcinoom
Verbeteringen en ambities
Aan de hand van de uitkomsten van de spiegelgesprekken hebben we een
aantal verbeteringen doorgevoerd die hieronder nader besproken worden.
Ook onze ambities voor de korte termijn staan in dit hoofdstuk vermeld.
Klanttevredenheid
Optimale bereikbaarheid
Per 1 maart 2010 ’start’ de patiënt met een borstprobleem
op de afdeling Radiologie; nadat de foto’s gemaakt zijn,
wordt bekeken of de patiënt terug kan naar de huisarts
of dat hij/zij verwezen moet worden naar de chirurg.
De toegangstijd voor de mammapoli is 48 uur; we
streven ernaar de optimale bereikbaarheid van de MCV/
NP, dat wil zeggen 5 dagen per week van 9 tot 5 uur, te
handhaven. Daarnaast is het onze wens en de wens van
patiënt dat er 1 (chirurgisch) hoofdbehandelaar is.
Kortere wachttijden
We werken aan kortere wachttijden voor de eerste en
eventuele tweede operatie. In overleg met de plastisch
chirurgen bezien we de mogelijkheden tot het uitvoeren
van meer directe reconstructies.
We zijn druk bezig met het completeren en updaten van
folders die gebruikt worden in de informatievoorziening
van de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast wordt de
informatievoorziening via de website van het ziekenhuis
gecompleteerd.
Inzicht in werkwijze en prestaties
We hebben een ’spoorboekje’ ontwikkeld waarin staat
beschreven welke route onze mammapatiënten lopen per
1 maart 2010. In dit boekje is voor patiënten een overzicht
weergegeven van de data van diagnostiek, eventuele
puncties, operatie en tevens de postoperatieve controles
36 37
1.

2.
3.
op de polikliniek bij de chirurg en de mammacareverpleegkundige
of nurse practitioner.
We leveren prestatie­indicatoren aan en nemen deel aan
de borstkankermonitor.
Spiegelgesprekken
Om een indruk te krijgen wat onze patiënten belangrijk
vinden, houden we één keer per 2 jaar spiegelgesprekken.
Kliniek
Met ingang van 2010 lopen de mammacareverpleegkundige
en de nurse practitioner dagelijks visite bij de postoperatieve
patiënten op de locaties Groot Ziekengasthuis
en Carolus.
Er is een programma ontwikkeld ter bijscholing van
verpleegkundigen betrokken bij de borstkankerpatiënt.
We streven naar vaste operatiedagen op de locatie
Carolus.
Polikliniek
In 2010 willen we het aantal patiënten uitbreiden dat bij
ons terecht kan en willen we de capaciteit van de bestaande
polikliniek verhogen.
De mammapolikliniek is per 1 maart 2010 gedurende
5 dagen per week toegankelijk zijn op de locatie Groot
Ziekengasthuis.
Uitbreiden capaciteit
De mastopathiepoli breidt in 2010 in capaciteit uit.
Door onderzoek wordt steeds duidelijker wat de meest
efficiënte behandelingen zijn. In geval van eventuele
chirurgie vindt eerst consultatie plaats bij de medisch
psycholoog en de plastisch chirurg.
Hormonale therapie
In 2010 gaan we van start met een spreekuur bestemd
voor patiënten met bijwerkingen van hormonale therapie.
Mammareconstructie
De laatste tijd vindt een toenemend aantal patiënten
de weg naar de plastische chirurgie voor een mammareconstructie.
Dit wordt versterkt door de gestarte
mastopathiepolikliniek en de toenemende wens van
patiënten met een mammacarcinoom om een directe of
indirecte reconstructie te ondergaan. Daarom gaat een
spreekuur van start waarbij de nurse practitioners uitleg
geven over de reconstructie en de medisch inhoudelijke
beslissing(en) die door de verpleegkundige samen met de
plastisch chirurg genomen zullen worden. Hierdoor zal
de wachttijd voor de patiënt afnemen.
Spreekuur Borstkankervereniging
Vanaf 1 april 2010 houdt de borstkankervereniging
Nederland (BVN) spreekuur op dinsdagochtend (tijdens
een mammapoli).
38 39

Bijage I: Routing Patiënt
Administratie
verwijsformulier comform
NHG­standaard
Formulier 3 e deel
Formulier invullen,
retour huisarts
Formulier 2 e deel
Uitslag onderzoek
Verslag MDO
(naar huisarts)
Wie Wat
Huisarts
Medewerker loket
Radiologie
Radioloog Retour huisarts
NP/MCV
Radioloog
Multidisciplinair
NP/MC en chirurg
(zelfde als 1 consult)
Patiënt met klachten mammae of verwijzing via BOBZ
Nee
Aanmelden patiënt bij
centraal telefoonnr./
loket BCB
Mammogram en echo
Birads 1 en 11
Punctie?
Nee
Ander onderzoek?
Ja
Intake en LO
MRI of anders
Ja
Ander onderzoek?
40 41
Intake en LO
Biopsie/punctie
(groot) MDO
Uitslag onderzoek en
bevindingen MDO
Wat
Patiënt met klachten mammae of verwijzing via BOBZ
Birads > 111
Ja
Ja
Intake en LO NP/MCV Formuleer 2 e deel
Mammogram en echo Radiologie Formulier 3 e deel
Punctie?
Nee
Nee
(klein) MDO
Telefonische uitslag
onderzoek en
bevindingen MDO
Wie
Administratie

Bijage II: Taken behandelaars
Rolverdeling chirurg, nurse practitioner, mammacareverpleegkundige:
Medisch specialist / chirurg
• Voorzitter mammateam
• Voorzitter multi disciplinair overleg (MDO)
• Uitleg over behandelplan
• Uitvoeren operatie
• Follow­up
Verpleegkundig specialist / nurse practitioner
• Intake / lichamelijk onderzoek / vervolg onderzoek.
• Bespreken uitslagen
• Aanmelden MDO, presenteren patiënten
• Plannen vervolgtraject (operatie; anders)
• Afspraak plannen chirurg en mammacareverpleegkundige
• Visite lopen verpleegafdeling afdeling bij afwezigheid
mammacareverpleegkundige
• Follow­up (om en om met medisch specialist)
(start na vervolgbehandeling of 3 maanden)
• Aanspreekpunt patiënt rondom diagnostiek en follow­up
Mammacareverpleegkundige /
Verpleegkundige aandachtsgebied mammapathologie
• Preoperatief gesprek
• Plannen afspraken postoperatief
(MDO ­ chirurg ­ wondcontrole)
• Visite lopen verpleegafdeling afdeling
• Wondcontrole en begeleiding postoperatief
(tot start vervolgrouting)
• Up to date houden patiënten informatiemateriaal
• Aanspreekpunt patiënt rondom behandelfase
we hebben onder
meer samenwer-
kingsverband met
Pink Ribbon
42 43

Jeroen Bosch Ziekenhuis
www.jbz.nl
Telefoon: 073 699 2000
Locatie Carolus
Bezoekadres:
Hervensebaan 4, 5232 JL ’s­Hertogenbosch
Locatie Groot Ziekengasthuis
Bezoekadres:
Nieuwstraat 34, 5211 NL ’s­Hertogenbosch
Tolbrugstraat 11, 5211 RW ’s­Hertogenbosch
Postadres beide locaties:
Postbus 90152, 5200 ME ’s­Hertogenbosch