In H ou d - NIV

Kansen in de opleiding 8
Hoe leer en superviseer je competenties?
Competenties beoordelen
deden we toch altijd al?
JNIV oPInIESESSIE
2012
Genoeg vlieguren voor ‘jonge
klaren?’ 7
WIE VoLGT?
Een nieuwe serie over
social media 17
WAT IS dE
DIAGNOSE?
Casuïstiek in quizvorm 23
Best practice 13
De ins and outs van een acute
opname- en diagnostiekafdeling.
rubrIeken
Meester-gezel 10
Henk Verheul en Mariette Labots
E-mail uit het buitenland 20
Karin Kaasjager werkte vorig jaar
zomer in Malawi
Geschiedenis van de NIV 26
Dr. L. Schalm (1909-1982) en de
opleiding interne geneeskunde
De medicus in het theater 5 28
Don Pasquale van Gaetano Donizetti
IntervIew 4
Teun van Gelder
Sinds dit jaar is Teun van Gelder
de voorzitter van de Vereniging
voor Klinische Farmacologie en
Biofarmacie, een betrekkelijk kleine
maar kleurrijke club binnen de NIV.
Een gesprek met een internist in
hart en nieren.
St. Antonius Ziekenhuis 24
Nieuwegein
Hoe is het om te werken in een
groot, niet-academisch centrum?
Een gesprek met Willem Jan Bos.
Het Bureau 30
Jelle van der Helm, beleidsadviseur:
“Een team, een taak’’
Medisch nieuws 32
Medische wetens waardigheden
Hora Est 35
Stellingen uit proefschriften
Column Yvo Smulders 36
Luctor et luctor
InHoud
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 1

colofon
Internistendagen
Dit magazine valt vlak voor de Internistendagen bij u in de bus. De Internistendagen
(25-27 april in Maastricht) zijn zowel een hoogtepunt in ons professionele bestaan
als een slijpsteen waar u uw inzichten weer aan kunt scherpen. Want bijstellen is
zeer nodig in deze tijd waarin in de gezondheidszorg van alles verandert. Dat geldt
niet alleen voor de inhoud van ons werk, maar ook voor de omgeving waarin we de
zorg verlenen.
Voor de brede vakinhoudelijke scholing bent in Maastricht natuurlijk op de goede
plek. Tijdens deze Internistendagen zult u ontdekken op welke gebieden u goed bij
bent en op welke gebieden minder, maar ook zullen heilige huisjes omvergehaald
worden, leidend tot een nieuwe behandeling van oude ziektebeelden.
Ook buiten de spreekkamer verandert er veel. De invoering van DOT (DBC’s Op weg
naar Transparantie) leidt tot veel mist; transparantie is verder weg dan ooit. De
Commissie Beroepsbelangen van onze vereniging maakt overuren om problemen te
analyseren en oplossingen aan te dragen. En weer hebben wij besloten om juridische
wegen te bewandelen om de grootste misstanden aan te vechten.
Ook buiten het ziekenhuis is alles in beweging. Er lijkt geen ziekenhuis meer te zijn
dat niet in gesprek is met andere ziekenhuizen om afspraken te maken over samenwerking
op allerlei gebieden. Er is een concentratiegedachte ontstaan die op ieder
gebied zijn uitwerking zal krijgen. Er verschijnen notities over de nieuwe richtlijn
Intensive Care en de Spoedeisende Hulpafdelingen. Er wordt diepgaand gediscussieerd
over concentratie van laagvolume- en hoogcomplexe zorg. Intussen proberen wij bij
de beleidsmakers duidelijk te maken dat een groot deel van de geneeskundige zorg
bejaarde patiënten met multimorbiditeit betreft die nu juist in de buurt van huis
behandeld moeten worden. In de Domus wordt ten slotte intensief bediscussieerd
hoe de belangen van medisch specialisten beter behartigd kunnen worden en hoe
de verschillende wetenschappelijke verenigingen beter kunnen samenwerken. De
NIV is op alle gebieden intensief bij de discussies betrokken. Het bestuur stelt prijs
op uw mening over alle veranderingen die op u afkomen. Velen van u hebben waarschijnlijk
de regiobijeenkomsten bezocht, die dit keer waren gewijd aan kwaliteit
van zorg en doelmatig behandelen. Natuurlijk hoopt het bestuur u te kunnen verwelkomen
op de ledenvergadering van de NIV op de Internistendagen in Maastricht,
om samen de bakens te verzetten.
Tot ziens in Maastricht!
Frank Bosch,
voorzitter
Interne Geneeskunde,
magazine voor de internist
3 e jaargang, nummer 1, maart 2012
Redactie:
Johanneke Portielje (hoofdredacteur),
Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van
de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn-
Brus
Redactie-adres:
Van Zuiden Communications B.V.
E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl
Vormgeving en DTP:
HGPDESiGN
Alphen aan den Rijn
Uitgever:
Van Zuiden Communications B.V.
Postbus 2122
2400 CC Alphen aan den Rijn
ISSN 2211-100X
© NIV, 2012
Website NIV: www.internisten.nl
VAn dE VoorzITTEr
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 3

4
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012

Interview met nVkFB-voorzitter Teun van Gelder
nIV GEEFT kLInISCHE
FArMACoLoGIE MEER GEZICHT
De klinisch farmacologen in ons
land zijn verenigd in de Nederlandse
Vereniging voor Klinische Farmacologie
en Biofarmacie, een overkoepelende
vereniging waarvan ook diverse internisten
lid zijn. “Het is belangrijk dat het
vakgebied van de klinische farmacologie
van zoveel mogelijk kanten wordt
belicht,” zegt prof. Teun van Gelder,
hoogleraar Klinische Farmacologie aan
de Erasmus Universiteit Rotterdam,
en sinds vorig jaar voorzitter van deze
vereniging. Maar in hart en nieren is hij
toch vooral internist.
Binnen de NIV vormen de internistklinisch
farmacologen een betrekkelijk
bescheiden groep. Een man
of 25 tot 30, schat Van Gelder.
Velen van hen zijn ook lid van de
Nederlandse Vereniging voor Klinische
Farmacologie en Biofarmacie (NVKFB).
“Dat is een rijkgeschakeerd gezelschap
van diverse pluimage, artsen
en apothekers, wat het voordeel heeft
dat kennis vanuit verschillende disciplines
bij elkaar wordt gebracht. Het is
van groot belang dat in de dagelijkse
praktijk van de klinische farmacologie
artsen en (ziekenhuis)apothekers nauw
met elkaar samenwerken. Die samenwerking
heeft een stevige basis binnen
de NVKFB. Met name mijn voorganger
prof. Jan Schellens, internist in het
Nederlands Kanker Instituut en hoogleraar
Klinische Farmacologie in Utrecht,
heeft zich, terecht, altijd sterk gemaakt
voor het gecombineerd optrekken van
artsen en apothekers in dit vakgebied.”
Niertransplantatie
Van Gelder heeft altijd arts willen
worden. Hij koos voor de interne
geneeskunde vanwege de breedte
van het vakgebied, het diagnostische
puzzel werk en het zoeken naar therapeutische
oplossingen. Zijn studie
geneeskunde en zijn opleiding tot
internist deed hij in Rotterdam. “In
het derde jaar van mijn internistenopleiding
vroeg transplantatienefroloog
prof. Willem Weimar mij
te participeren in een onderzoek
bij niertransplantatiepatiënten. Het
betrof een studie naar specifieke antistoffen
om afstoting van de donornier
te voorkómen. Ik verdiepte me in het
onderwerp en bleek het bijzonder leuk
en boeiend te vinden. Het werd uiteindelijk
mijn promotie-onderzoek.” De
problematiek rond niertransplantaties
bleef daarna zijn interesse houden.
Hij specialiseerde zich vervolgens, in
Rotterdam, in de nefrologie.
Maar Van Gelder was ook aangestoken
door het onderzoek naar de farmacokinetiek
van geneesmiddelen. “Bij
immunosuppressieve middelen gaat
het vaak om stoffen die een nauwe
therapeutische breedte hebben: de
effectieve en de toxische dosis liggen
dicht bij elkaar. We zoeken steeds
de juiste dosering voor elke patiënt
door in bloed de concentratie van
het middel te meten.” Mede omdat er
in het Erasmus Medisch Centrum, in
Van Gelder:
In hart en nieren
ben ik toch vooral
internist
2002, een vacature voor een klinisch
farmacoloog was, heeft hij de opleiding
in het aandachtsgebied klinische
farmalocologie gevolgd. Dat deed hij
in Nijmegen.
Zichtbaarheid
Naast internisten zijn relatief veel
apothekers en ziekenhuisapothekers
lid van de NVKFB, en daarnaast bijvoorbeeld
kinderartsen, psychiaters
en medisch biologen. Sinds dit jaar is
Van Gelder de nieuwe voorzitter van
de NVKFB. De vereniging kent drie
certificeringen: één voor internisten,
één voor ziekenhuisapothekers en één
voor de overige leden. Haar aandacht
richt de vereniging vooral op onderwijs
en onderzoek, ten aanzien van de
patiëntenzorg heeft ze een meer consultatieve
rol. Leden van de NVKFB
zijn betrokken bij de cursus klinische
farmacologie (COIG-cursus) van de
NIV, waarin internisten in opleiding
de basisprincipes van het vakgebied
worden onderwezen. “Het verzorgen
van die cursus is van groot belang voor
de zichtbaarheid van de NVKFB binnen
de internistische wereld. Ze laat daar
ook de breedte van de klinische farmacologie
zien.” Binnen de opleiding tot
internist bestaat het profiel klinische
farmacologie, kent de NIV een sectie
Klinische Farmacologie waarvan een
kleine 30 internist-klinisch farmacologen
lid zijn, en is het aandachtsgebied
vertegenwoordigd in het Concilium.
“We vormen in feite maar een betrekkelijk
klein clubje binnen de NIV. Maar
het is belangrijk om ons daarin te profileren.
Tijdens de Internistendagen
verzorgen we verschillende presentaties
om ons werk en onderzoek voor
het voetlicht te brengen.”
InTErVIEW
TeksT: Henk Hellema – Beelden: BarT VersTeeg
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 5

6
Warm hart
Van Gelder heeft een warm hart voor
de NIV, zegt hij. Hij onderschrijft volledig
haar motto ‘Kracht in Diversiteit’
om alle deelspecialistische verenigingen
bij elkaar te houden. “Ik denk dat
ook wij ons steentje aan die diversiteit
bijdragen.” Landelijk, maar ook plaatselijk.
“Zo kent, om een voorbeeld te
geven, de opleiding tot internist in
het Erasmus Medisch Centrum stageplaatsen
klinische farmacologie, een
initiatief van hoofdopleider interne
geneeskunde prof. Jan van Saase.”
Het verlenen dan wel verlengen van
de opleidingsbevoegdheid klinische
farmacologie ligt weer in handen
van een visitatiecommissie vanuit de
gelijknamige NIV-sectie.
Van Gelder voelt zich nog altijd vooral
internist, zegt hij. Binnen het Erasmus
Medisch Centrum draait hij nog diensten
voor de nefrologie, is hij verantwoordelijk
voor patiënten op de
nefrologieafdeling en voor niertransplantatie-
en hemodialysepatiënten;
ook houdt hij nog spreekuur als internist-nefroloog.
“Nierpatiënten hebben
naast hun nierproblemen vaak ook
andere aandoeningen zoals te hoge
bloeddruk, hartfalen en diabetes. Het
is voor hen heel plezierig dat ze met al
die medische problemen bij één arts
terecht kunnen.”
Mycofenolzuur
Zijn onderzoek naar de effectiviteit
van immunosuppressiva bij niertransplantaties
richtte zich in het begin,
tijdens zijn promotie-onderzoek,
currIculum vItae
Naam: T. (Teun) van Gelder
Leeftijd: 49 jaar
Opleidingen:
- 1980-1987: Geneeskunde, Erasmus Universiteit, Rotterdam
- 1988-1993: Interne Geneeskunde, Erasmus MC
- 1995-1996: Nefrologie, Erasmus MC
- 2002-2003: Klinische Farmacologie, UMC Nijmegen
Promotie: 1996, Erasmus Universiteit, Rotterdam
Proefschrift: The role of anti Interleukin-2 receptor monoclonal antibody (BT563)
in the prevention of acute rejection after organ transplantation
Loopbaan:
- 1993-1996: internist, afdeling Interne Geneeskunde, Erasmus MC
- 1996-1998: internist-nefroloog, afdeling Interne Geneeskunde, Erasmus MC
- 1998-1999: Post-doctoral fellow, Department of Cardiothoracic Surgery,
Laboratory for Transplantation Immunology, Stanford University, USA
- 2002-2010: internist-nefroloog, afdeling Interne Geneeskunde, en internistklinisch
farmacoloog, Ziekenhuisapotheek, Erasmus MC
Huidige functie:
- bijzonder hoogleraar Klinische Farmacologie, Erasmus MC
Nevenfuncties:
- voorzitter Nederlandse Vereniging voor Klinische Farmacologie en Biofarmacie
- secretaris Nederlandse Transplantatie Vereniging
vooral op monoklonale antilichamen
tegen interleukine-2-receptoren. Die
receptoren spelen een rol bij de activatie
en proliferatie van de voor afstoting
verantwoordelijke T-lymfocyten.
Later heeft hij veel onderzoek gedaan
naar de werkzaamheid en toxiciteit
van mycofenolzuur. “Aanvankelijk
werd aangenomen dat een standaarddosis
mycofenolzuur voldoende was
voor een goede immunosuppressieve
werking. Die opvatting bleek een erg
simplistische voorstelling van zaken te
zijn. Ik heb laten zien dat de concentratie
van het mycofenolzuur in het bloed
Tijdens de LC-MS-methode wordt eerst met vloeistofchromatografie (LC) een
patiënten monster in componenten gescheiden, waarna de massaspectrometer als
detector voor bijvoorbeeld geneesmiddelen fungeert.
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
voorspellend is voor het risico op afstoting
van de donornier. Verder heb ik
aangetoond dat mycofenolzuur in het
lichaam van de patiënt een interactie
heeft met cyclosporine en heb ik uitgeplozen
welk farmacologisch mechanisme
daaraan ten grondslag ligt.”
De klinische farmacologie houdt zich
in belangrijke mate bezig met het
bepalen van geneesmiddelenconcentraties
in volbloed of plasma, van
therapeutic drug monitoring. Er bestaat
echter een tendens om de concentratie
ook in de doelcellen zelf te meten.
“Met moderne analytische apparatuur
waaronder massaspectrometers
(zie foto), zijn we momenteel in
Rotterdam bezig om de concentratie
van het immunosuppressivum tacrolimus
in lymfocyten te meten. Dat geeft
ons extra informatie over de effectiviteit
van het middel. Op deze manier
hopen we bij de individuele patiënt
een betere voorspelling van het risico
op afstoting te kunnen maken.”
De laatste jaren heeft Van Gelder zijn
onderzoeksterrein verbreed tot buiten
dat van de niertransplantatie. Hij wil
niet alleen de klinisch farmacoloog van
de afdeling nefrologie zijn, maar van
het hele ziekenhuis. Hij doet nu ook
onderzoek naar de effectiviteit en toxiciteit
van tamoxifen bij patiënten met
borstkanker, naar tenofovir bij patiënten
met een HIV- of hepatitis-B-infectie
en bestudeert hij de farmacokinetiek
van intraveneus toegediende immuunglobulinen
bij patiënten met het syndroom
van Guillain-Barré. Als een
echte internist met grote belangstelling
voor geneesmiddelenonderzoek.

4+2 ≠ 3+3?
De opleiding tot internist duurt zes
jaar, waarvan de laatste twee jaar
volgens het huidige opleidingsplan
gevuld zijn met 20% algemeen
interne geneeskunde (AIG) en 80%
differentiatie. Biedt dit aan de toekomstige
internisten voldoende
ruimte voor beide uitersten van het
spectrum?
AIG versus differentiatie
De kracht van de interne geneeskunde
zit in de diversiteit. We hebben
toch allemaal voor dit vak gekozen
omdat het zo breed en uitdagend is?
De internist is bij uitstek ’de dokter’
van het ziekenhuis. Om dit doel te
bereiken lijkt zes jaar expositie aan
de AIG een minimum. De patiëntenzorg
wordt echter steeds complexer
en dit vraagt om meer specialistische
kennis en zorg. Vanuit dat perspectief
worden bijvoorbeeld de diensten voor
de AIG tijdens de differentiatie als
afleidend van de verdieping gezien.
Ook zijn er bijvoorbeeld internationale
ontwikkelingen waarbij belang
wordt gehecht aan meer dan twee
jaar differentiatie.
JNIV Opiniesessie 2012
De JNIV Opiniesessie, die traditiegetrouw
wordt gehouden tijdens
de Internistendagen, leent zich bij
uitstek voor discussies over de toekomst
van het vak, die zowel assistenten
als internisten aangaan. In de
JNIV Opiniesessie 2012 willen we de
verdeling tussen AIG versus differen-
tiatie tijdens de laatste twee jaar van
de opleiding, kritisch tegen het licht
houden. Als uitgangspunt hebben we
de ‘jonge klaren’ om hun ervaringen
gevraagd door middel van een landelijke
enquête. Voelden zij zich,
direct aansluitend aan hun opleiding,
voldoende toegerust voor de
AIG-supervisie indien zij werkzaam
waren in de periferie, en voldoende
toegerust voor hun deelspecialisme
indien zij academisch werkzaam
waren?
Vragen die we tijdens de JNIV
Opiniesessie willen beantwoorden,
zijn:
• Is er een minimaal aantal vlieguren
te definiëren?
• Moeten we het einde van de opleiding
zien als een rijbewijs gevolgd
door een levenlang leren?
• Voelen de deelspecialisten zich
bovenal algemeen internist?
• Zou het wenselijk zijn de verdeling
AIG versus differentiatie anders
in te richten qua duur en inhoud,
met nadruk op de laatste twee
jaar?
Een prikkelend onderwerp gegoten
in een uitdagend format, met sterke
sprekers en de behoefte aan ieders
opinie!
JnIV oPInIESESSIE 2012
TeksT: kim BunTHof, suTHesH siVapalaraTnam, monique slee-ValenTijn – Beeld: isTock pHoTograpHy
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 7

8
TeksT: prof. dr. m.m.e. scHneider, dr. g.d. Valk, prof. dr. e.W.m.T. Ter Braak en de rocu kAnSEn In dE oPLEIdInG
Competenties in de beroepspraktijk
Hoe leer en superviseer je competenties?
Beoordelen deden we toch altijd al?
Ons team, onze taak
Met veel plezier en enthousiasme heeft
de Regionale Opleidings commissie
Utrecht (ROCU) haar regionaal opleidingsplan
vernieuwd. Opleiders, plaatsvervangend
opleiders en AIOS uit het
UMC Utrecht en haar affiliatieziekenhuizen
bepaalden hun visie op opleiden
in onderlinge dialoog. Het nieuwe
opleidingsplan van de ROCU is de vertaling
van de landelijke besluiten voor de
modernisering van de opleiding naar
onze regionale situatie. Ons opleidingsplan
sluit zo nauw mogelijk aan bij onze
visie op de ideale opleiding en bij wat er
dagelijks op de werkvloer gebeurt. Op
deze wijze wordt leren en superviseren
op de werkvloer gestimuleerd en ondersteund.
Wij hebben ervoor gekozen om
het ontwikkelen van de competenties
van de AIOS te koppelen aan kenmerkende
beroepsactiviteiten. In het beroep
van internist komen de verschillende
competenties immers in uiteenlopende
beroepssituaties aan bod. In het navolgende
artikel leest u op welke wijze wij
dit leren en superviseren in kenmerkende
beroepsactiviteiten op de werkvloer
vormgeven.
De visie van de ROCU
De individuele AIOS en diens ontwikkeling
staan centraal
Tijdens de opleiding werkt de AIOS
met een individueel opleidingsplan
(IOP). Dit opleidingsplan slaat een
brug tussen het regionale opleidingsplan,
de ontwikkeling in de opleiding
van de AIOS en persoonlijke kwaliteiten
en ambities. AIOS en opleider
bespreken periodiek het IOP tijdens
de voortgangsgesprekken en evalueren
dan samen de voortgang en eventuele
benodigde bijstelling ervan. Zo
kan een AIOS op bepaalde competenties
‘voorlopen’, maar meer tijd nodig
hebben voor competenties die hem of
haar minder gemakkelijk af gaan, waar
dan extra ruimte voor geboden wordt.
Leren in de beroepspraktijk
Het grootste deel van de opleiding
vindt plaats op de werkvloer. Dit betekent
dat de ‘leeromgeving’ in eerste
instantie een ander doel heeft dan het
opleiden van de AIOS, namelijk het
verlenen van volwaardige en veilige
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
patiëntenzorg. Leren in de beroepspraktijk
betekent dat er ruimte moet zijn
voor reflectie, feedback en evaluatie op
de werkplek. De AIOS zal zich bewust
moeten zijn van zijn of haar eigen ontwikkeling.
Dit vraagt een actieve opstelling
in het leerproces. Hij of zij reflecteert,
evalueert en vraagt om feedback.
Een leven lang leren
Een internist werkt in een omgeving
die voortdurend in ontwikkeling is,
op maatschappelijk, wetenschappelijk,
organisatorisch en technisch gebied.
Daarbij heeft een internist vaak verschillende
rollen in het ziekenhuis: zo
zal de AIOS later vaak zelf ook weer
onderdeel uitmaken van de opleidingsgroep
en supervisie geven aan AIOS. In
de opleiding willen wij de AIOS bagage
meegeven om na de opleiding zichzelf
te blijven ontwikkelen, en de verschillende
rollen op zich te kunnen nemen.
De opleiding is slechts het begin van
een levenslang leerproces.
Hoe leer en superviseer je
competenties in de beroepspraktijk?
Het leren en superviseren van competenties
anders dan medische kennis en
vaardigheden blijkt geen eenvoudige
zaak voor AIOS en hun supervisoren.
Wat en hoe beoordeel je nu precies bij
de ontwikkeling van een individuele
AIOS in de tijd? Vele collega’s worstelen
hiermee.
Werken aan competenties in
kenmerkende beroepsactiviteiten
De competenties van de internist zijn
voor de opleiding ontleed in zeven competentiegebieden
(zie tabel A). Dit zijn
nadrukkelijk geen leerdoelen op zich.
Professionaliteit is de achtste centrale
samenvattende competentie die bereikt
wordt als de zeven competenties in voldoende
mate worden verworven. Echter,
bij de dagelijkse beroepsactiviteiten van
een internist komen deze competenties
juist integraal aan bod. Een voorbeeld
van een kenmerkende beroepsactiviteit
van een internist is een informatief
gesprek met een patiënt. Hierbij
spelen verschillende competenties een
rol: kennis van het ziektebeeld, helder
kunnen communiceren, goed kunnen
luisteren en heldere verslaglegging van
het gesprek in het dossier.
Wij definieerden dertien kenmerkende
beroepsactiviteiten van de internist.
Van iedere beroepsactiviteit werd vervolgens
vastgelegd welke competenties,
c.q. deelcompetenties daar bij uitstek
aan de orde komen en waarop feedback
kan worden gegeven. In bijgaande tabel
A ziet u de uitwerking hiervan. Tabel
B is een overzicht van niet werkplek-
of stagegebonden leermiddelen die
kunnen worden ingezet om bepaalde
(deel)competenties te ontwikkelen.
De context van een kenmerkende
beroepssituatie kan het accent op een
bepaalde competentie verleggen; denk
bijvoorbeeld aan een ‘slechtnieuwsgesprek’
versus een gesprek met de
huisarts.
Korte Praktijk Beoordelingen
Feedback op de ontwikkeling van competenties
wordt gegeven in de vorm
van een Korte Praktijk Beoordeling
(KPB). De supervisor observeert bij een
bepaalde kenmerkende beroepsactiviteit,
en de AIOS krijgt hierna direct
feedback van de supervisor. De feedback
wordt samen besproken en vastgelegd
in een gestandaardiseerd format.
Supervisoren uit de opleidingsgroep
begeleiden AIOS vaak in dezelfde
stages, verplichte en keuzestages in
een bepaalde fase van hun opleiding.
Zij hebben dus vaak AIOS in hetzelfde
stadium van hun opleiding in de stage
die zij superviseren. Daarom zijn zij
goed in staat om te beoordelen of de
individuele AIOS in deze stage het
vereiste niveau van competentie heeft
bereikt die je mag verwachten in dit
stadium van de opleiding en in vergelijking
met andere AIOS die deze stage
in deze fase volgden.
De ROCU bestaat uit: prof. dr.
M.M.E. Schneider, dr. G.D. Valk,
prof. dr. E.W.M.T. ter Braak, dr.
R. Fijnheer (Meander Medisch
Centrum), dr. A. Geers (Antonius
Ziekenhuis Nieuwegein), dr.
R. Heiligenberg (Ziekenhuis
Gelderse Vallei Ede), dr. A. Muller
(Diakonessenhuis Utrecht), dr.
C. Schaar (Gelre Ziekenhuis
Apeldoorn); AIOS: A. Gerrits, I.
Nijhof, B. Wittekamp, E. Berg, D.
Severs. (http://www.opleidinginterneumcutrecht.nl/)

Tabel A. Competenties ontwikkelen in kenmerkende beroepsactiviteiten (leerdoel-leermiddel)
ROCU Interne Geneeskunde
Kenmerkende beroepsactivititeiten
Lokaal leren op de werkvloer Kennis/vaardigheden
De feedback en beoordeling van de
competenties vinden dan ook plaats op
basis van de schaal: onder verwachting,
volgens verwachting en boven verwachting.
Indien een AIOS volgens verwachting
of boven verwachting presteert zal
bij reguliere doorontwikkeling van de
competenties de AIOS bij afronding van
de opleiding voldoen aan de leerdoelen
op gebied van de competenties.
Voortgangs- en stageblokgesprekken
Is de AIOS niet zeker van een bepaalde
competentie of als een competentie
onder verwachting wordt beoordeeld,
dan bespreken de AIOS en opleider hoe
Medisch
handelen
Beschikbare middelen toepassen
Ethisch verantwoorde zorg
Vindt informatie
Behandelrelatie
Communiceren
Luistert
Bespreekt medische informatie
Verslaglegging
Overlegt met collega’s
Samenwerken
Verwijst adequaat
Effectief intercollegiaal consult
Effectieve interdisciplinaire samenwerking
Weten schap
& Onderwijs
Kritische beschouwing informatie
Ontwikkelt wetenschappelijke vakkennis
deze in de komende periode het best
kan worden ontwikkeld. Afgesproken
wordt in welke kenmerkende beroepssituaties
deze competentie het best
ontwikkeld en getoetst kan worden
met behulp van KPB’s of andere leermomenten
om de ontwikkeling van
juist deze competentie te bevorderen
en/of te beoordelen (tabel A en B).
De AIOS vraagt om feedback op deze
compententies in de stageblokgesprekken
en om gerichte feedback op specfieke
aspecten van de competentie in
de te observeren kenmerkende beroepssituatie
via KPB’s. Het schema uit tabel A
helpt supervisor en AIOS daarbij.
Pers. bij- en nascholingsplan
Bevordert deskundigheid anderen
Maatschappelijk
handelen
Kent determinanten ziekten
Bijdrage aan gezondheidszorg
Handelt volgens wettelijke bepalingen
Handelt adequaat bij incidenten
Organi seren Reflec teren
Balans werk, opleiding
Doelmatig
Middelen verantwoord besteed
Gebruikt ICT adequaat
Niet-oordelende houding
Reflectie op eigen functioneren
Reflecteren met patiënt
1. Acute patiënt x x x x x x x x x x x x x x x x
2. Opname electieve patiënt x x x x x x x x x x x x x x x x x x
3. Overdracht (inclusief supervisie
ontvangen)
x x x x x x x
4. Visite lopen x x x x x x x x x x x
5. Grote visite (inclusief diagnostisch
behandelplan)
x x x x x x x x x x x x x x x
6. Farmacotherapie x x x x x x x x x x
7. Gesprek patiënt/familie x x x x x x x x x x x x x
8. Procedures/verrichtingen x x x x x x
9. Ontslag (voorlichting/medicatie) x x x x x x x x x x x
10. Intercollegiaal consult; verlenen
en vragen
x x x x x x x x x x x x x x x x
11. Poli consult x x x x x x x x x x x x x x x x x
12. Complicatiebespreking / MIPmelding
x x x x x x x x x x x x x x x x x
13. Correspondentie x x x x x
Tabel B. Aanvulling van hiaten in competenties in niet-stagegebonden leermomenten (leerdoel-leermiddel)
Niet-stagegebonden leermomenten
14. Lokale onderwijsmomenten:
ochtendrapport, grote visite,
besprekingen etc.
x x x x x x x x
15. Regionaal cursorisch onderwijs
IG (COIG)
x x x
16. ‘Regionaal disciplineoverstijgend
cursorisch onderwijs’
x x x x x x x x x x x x x x
17. Landelijk onderwijs NIV x x x
18. Presentatie geven/CAT x x x x x x x
19. Voortgangsgesprek met
opleider
x x
20. Onderwijs geven x x x x x x x x x
Reflecteren met professional
Conclusie
Generaties lang zijn uitstekende internisten
opgeleid op de werkvloer in
een meester-gezelopleidingssituatie.
Wanneer AIOS zich echter niet
volgens verwachting ontwikkelden,
hadden opleiders weinig instrumenten
om gericht te sturen en te toetsen.
Gericht ontwikkelen en toetsen
van competenties in kenmerkende
beroepsactiviteiten biedt AIOS, opleiders
en leden van de opleidingsgroep
een praktisch handvat.
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 9

10
TeksT: Henk Hellema – Beelden: Hans Van den Boogaard MEESTEr-GEzEL
GEdrEVEn SAMEnWErkInG
TuSSEn MEESTER EN GEZEL
Hoe kijken opleider en assistent tegen
de opleiding aan? Hoe is hun verhouding
en wat heeft hen geïnspireerd?
Een gesprek tussen meester prof.
Henk Verheul en gezel drs. Mariette
Labots, beiden werkzaam op de
afdeling Medische Oncologie van
het Medisch Centrum van de Vrije
Universiteit.
Hun eerste ontmoeting, in 2008, was
een formele. In de artsenkamer op
de verpleegafdeling van de afdeling
Medische Oncologie had Verheul zich
aan Labots, toen zaalarts, voorgesteld
als het nieuwe afdelingshoofd. Labots
had toen al de eerste vier jaar van
haar internistenopleiding achter de
rug en was juist begonnen met het
aandachtsgebied medische oncologie.
Wat Verheul in de daaropvolgende
tijd opviel, was haar enthousiasme
voor het vakgebied. “Mariette was
gedreven, stond boven de stof. Voor
mijn onderzoek was ik op zoek naar
enthousiaste assistenten in opleiding.
Kom een keer langs, heb ik tegen haar
gezegd.” Dat was niet tegen dovemansoren
gericht. Hun eerste gesprek
vormde het begin van een nauwe
samenwerking in het patiëntenonderzoek.
Oncologie
Verheul heeft altijd arts willen worden
en na zijn artsexamen was de oncolo-
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
gie het vakgebied dat hem het meest
aansprak. “Ik ben altijd zeer geïnteresseerd
geweest in de biologie
van tumoren en in de beïnvloeding
daarvan. Die interesse kon ik het beste
verwezenlijken binnen de interne
geneeskunde.” De opleiding deed hij
in Utrecht. In 2007 werd hij stafmedewerker
van de afdeling Medische
Oncologie in Utrecht, in 2008 stapte
hij over naar de VU. “Ik voel me
betrokken bij kankerpatiënten die
het vanwege hun ernstige ziekte vaak
heel moeilijk hebben.” Zijn belangstelling
ligt vooral op het terrein van het
patiëntenonderzoek.
Na twee keer voor geneeskunde te
zijn uitgeloot begon Labots in 1996
haar opleiding geneeskunde. Ook haar
belangstelling ging uit naar de oncologie.
In 2003-2004 werkte ze als AGNIO
onder prof. H.M. Pinedo, ook leer-
Mariette: Van
Henk leer ik
resultaten uit het
lab te koppelen
aan zorg in de
kliniek
meester van Verheul. In 2009 onderbrak
ze haar opleiding interne geneeskunde
voor een promotie-onderzoek
bij Verheul.
Verheul is betrekkelijk laat in de opleiding
meester van gezel Labots geworden.
Feitelijk pas in de periode van
haar promotie-onderzoek. Hij voelt
zich daarom ook niet zo haar meester,
zegt hij. “Meester-gezel vind ik een
begrip dat niet meer goed bij deze tijd
past.” Dat zegt ook iets over hun uitstekende
samenwerking. Tijdens het
gesprek wordt er dan ook veel gelachen.
Maar dat wil niet zeggen dat Labots
die verhouding net zo ervaart. “Ik voel
me wel nog steeds gezel. Van Henk
heb ik geleerd een onderzoek op te
zetten, laboratoriumwerk te verrichten,
resultaten uit het lab aan zorg in
de kliniek te koppelen, leer ik resultaten
goed te interpreteren en steeds
kritisch te kijken naar wat je doet.
Kortom: hoe je goed wetenschappelijk
onderzoek doet. Maar dat gebeurt wel
altijd in een goede verstandhouding.”
Maar ook in de patiëntenzorg heeft ze
het nodige van Verheul opgestoken,
ook al is hij niet haar formele opleider.
Dat is prof. Epie Boven.
Gedreven
Hoe ziet Verheul zijn gezel? “Mariette
is betrokken bij haar patiënten, doet
een stap extra als dat beter is voor

currIculum vItae
Naam: H. (Henk) Verheul
Leeftijd: 44 jaar
Opleidingen:
- 1986: Eindexamen gymnasium β, Eerste Christelijk Lyceum te
Haarlem
- 1986-1994: Geneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam
- 1994-1999: Promotieonderzoek, Afdeling Medische Oncologie,
VUmc en Department of Surgery and Vascular Biology, Harvard
University, Boston, VS
- 2000-2005: Interne Geneeskunde, waarvan laatste twee jaar
specialisatie in oncologie, UMC Utrecht
Promotie: 2001
Proefschrift: Concomitant activation of angiogenesis and
coagulation in cancer (cum laude) (promotor: prof. dr. H.M.
Pinedo)
Loopbaan:
- 2005-2007: drug development fellowship, Johns Hopkins
University, Baltimore, VS
- 2007-2008: staflid Medische Oncologie, UMC Utrecht
- 2008-heden: afdelingshoofd Medische Oncologie, VUmc
- 2009-heden: visiting professor Johns Hopkins University
- 2011-heden: directeur VUmc Cancer Center Amsterdam
currIculum vItae
Naam: Mariette Labots
Leeftijd: 36 jaar
Opleidingen:
- 1988-1994: Gymnasium β, Etty Hillesum College,
Den Helder
- 1994-1995: Kunstmatige Intelligentie,
Vrije Universiteit, Amsterdam
- 1995-1996: Verpleegkunde, Hogeschool van
Amsterdam
- 1996-2003: Geneeskunde, VU (artsexamen
cum laude)
- 2003-2004: AGNIO afdeling Medische Oncologie
(assistent prof. H.M Pinedo), VUmc
- 2004-2008: AIOS Interne Geneeskunde,
St. Lucas Andreas Ziekenhuis en VUmc
- 2008-heden: Aandachtsgebied Medische
Oncologie, twee jaar onderbroken voor
promotie-onderzoek in het laboratorium
- 2009-heden: promotie-onderzoek onder
leiding van prof. Henk Verheul, VUmc
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 11

12
hun behandeling. Ze is heel gedreven,
heeft hart voor haar patiënten,
maar heeft ook hart voor haar onderzoek.
Ze is eigenwijs in de goede zin
van het woord. Wat ze in haar hoofd
heeft, wil ze ook voor elkaar krijgen.
Ze kan goed meedenken, kan ideeën
aanscherpen. Ze kan anderen enthousiasmeren
voor haar onderzoek,
zoals andere onderzoekers, maar ook
sponsoren, van groot belang voor de
voortgang van het onderzoek. Ze verstaat
de kunst om patiënten aan wie
gevraagd wordt met een onderzoek
mee te doen, begrijpelijk en eerlijk
te informeren. Ze heeft gevoel voor
humor, en is goed in taal.”
Hoe karakteriseert Labots haar
meester? “Henk is enorm gedreven, wil
voor zijn patiënten en in het wetenschappelijk
onderzoek het onderste uit
de kan halen. Dat is een houding die
me erg aanspreekt. Hij is veelzijdig,
kan heel makkelijk verbanden leggen
tussen kliniek en labonderzoek, ziet
heel goed wat de moeite waard is om
uit te zoeken. Hij denkt zonder barrières:
voor de voortgang van het onderzoek
ziet hij weinig beren op de weg.
Hij is ook heel benaderbaar, is er altijd
wanneer je hem nodig hebt, of het nu
om de zorg voor patiënten gaat of om
het onderzoek. Hij is heel goed in het
begeleiden van onderzoekers, stuurt
hen bij waar nodig, laat ruimte voor
eigen initiatieven. Wanneer je niet
goed weet hoe je bepaalde resultaten
moet interpreteren, kan hij met een
enkele suggestie aangeven hoe je dit
zou kunnen oplossen.”
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
HEnk: MArIETTE IS BETrokkEn
BIJ HAAr PATIënTEn, DOET EEN
STAp ExTRA ALS dAT BETEr IS
Voor Hun BEHAndELInG
Van Verheul heeft Labots geleerd
dat het legitiem kan zijn om onder
bepaalde omstandigheden van richtlijnen
af te wijken, mits dit op een
goed beargumenteerde en voor iedereen
te volgen manier gebeurt, die ook
‘reproduceerbaar’ is. “Er mag geen
sprake zijn van willekeur.”
En wat heeft Verheul van Labots
geleerd? “Ik ben onder de indruk van
het enthousiasme waarmee ze gegevens
presenteert, dat doet ze heel
goed, waarschijnlijk omdat ze extroverter
is dan ik. In dat opzicht kan ik
nog wel wat van haar opsteken.”
Kinaseremmers
Verheul doet veel patiëntenonderzoek,
onder meer naar de werkzaamheid
van kinaseremmers bij verschillende
vormen van kanker. Labots
zoekt in haar onderzoek naar selectiecriteria
waarop de behandeling
van onder meer nierkankerpatiënten
kan worden geïndividualiseerd.
“Het is bekend dat niet alle patiënten
goed op kinaseremmers reageren.
We zijn nu bezig om in biopten van
nierkankerpatiënten, genomen vòòr
het starten van de behandeling, na te
gaan of bepaalde eiwitpatronen voorspellend
zijn voor het al of niet reageren
van patiënten op het toegediende
medicijn.”
Na vier jaar interne geneeskunde
heeft Labots haar opleiding twee jaar
onderbroken voor promotieonderzoek
in het lab. “Henk heeft me aangespoord
om dat te doen. Zeker in
het begin was dat heel erg wennen,
maar ik zie nu de waarde daarvan
in. Ik werk nu nog één dag in de
week in het laboratorium.” Hun
intensieve samenwerking verloopt
volgens beiden uitstekend. Ze vinden
het doen van onderzoek ‘spannend’.
In juni volgend jaar hoopt Labots
haar opleiding én haar promotieonderzoek
te hebben afgerond.
Dit interview is de laatste in deze
serie.

de acute opname- en
diagnostiekafdeling in het
Hagaziekenhuis in den Haag
Emile Schippers: “Bij zo’n verandering is common sense cruciaal”
Met een vergrijzende bevolking
zal de toeloop van interne geneeskundepatiënten
groeien. Waar het
aantal ziekenhuisbedden gelijk blijft
of zelfs afneemt, neemt de druk op
de bedden en de organisatie toe.
In het Hagaziekenhuis in Den Haag
heeft men hierop sinds 1 mei 2011
een antwoord: de Acute Opname-
en Diagnostiek Afdeling (AODA),
waardoor de gemiddelde opnameduur
van interne patiënten is teruggebracht
van zeven naar vijf dagen.
Acute internist Emile Schippers stond
aan de wieg van deze ‘best practice’.
Enthousiast doet hij zijn verhaal.
Wat is een acute opname- en
diagnostiekafeling (AODA)?
“De AODA is een afdeling in het ziekenhuis
waar acuut zieke patiënten
worden opgenomen die via de SEH
of een polikliniek het ziekenhuis zijn
binnengekomen en bij wie diagnostiek
moet plaatsvinden en een snelle
behandeling moet worden ingesteld.
Zij verblijven daar niet langer dan 48
uur. In deze periode wordt de patiënt
verder in kaart gebracht en gestabiliseerd,
wordt een diagnose gesteld en
een behandelplan gemaakt. Indien
de patiënt langer moet blijven, volgt
transfer naar een reguliere verpleegafdeling.
40% van de patiënten gaat
rechtstreeks naar huis of naar een
verpleeg- of verzorgingshuis. Wat de
keuze ook is, deze moet uiteraard
medisch-inhoudelijk verantwoord
zijn. Sinds de start van de afdeling op
1 mei 2011 hebben we 2300 patiënten
op de AODA opgenomen, van wie
1200 interne geneeskunde patiënten.
De gemiddelde verblijftijd is 1,3
dagen. De bezettingsgraad is, met
inmiddels 16 bedden, redelijk constant.”
Waarom is deze afdeling opgezet?
“We zagen steeds vaker een discrepantie
tussen het feit dat acuut zieke
patiën ten bij binnenkomst direct zorg
en behandeling nodig hebben, terwijl
ze soms lang op de SEH moesten
blijven (oplopend tot wel zes à acht
uur), wachtend op een volledige diagnose
en behandelplan. Sinds de introductie
van de AODA kan een patiënt
de SEH of de poli waar hij is binnengekomen,
verlaten zodra de acute
internist een werkdiagnose heeft
gesteld (bijvoorbeeld “patiënt komt
binnen met een infectie, bron nog
onbekend”). De snelle doorstroom –
BEST PrACTICE
TeksT: marina kapTeyn-Brus – Beelden: HagaZiekenHuis, den Haag, sHuTTersTock
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 13

14
soms al na een half uur, maar maximaal
na twee uur – is deels te realiseren
doordat wij tijdens kantooruren,
vijf dagen per week, een acute internist
beschikbaar hebben, die helemaal
is vrijgemaakt voor acute opnames.”
Wat maakt de AODA bijzonder?
“Dat is allereerst de mogelijkheid om
op de AODA snel vervolgonderzoek en
behandeling te kunnen inzetten en
te garanderen. Die snelheid hebben
we te danken aan de inbedding van
de afdeling in de organisatie. Ook
wordt reeds bij opname van de patiënt
begonnen met het inventariseren
van eventueel belemmerende factoren
rondom het ontslag, waardoor
onnodig lange opnames worden voorkomen.”
Het lijkt een succes, gezien de cijfers.
De gemiddelde opnameduur is teruggebracht
van circa zeven naar circa vijf
dagen. Welke factoren zijn belangrijk
geweest in de voorbereiding?
“Dat zijn er meer geweest. De belangrijkste
is wel het feit dat er in de organisatie
common sense heerste over de
noodzaak dat er iets grondig moest
veranderen aan de logistiek rond de
acute patient en het onnodig lange
verblijf op de SEH. Dat dat een forse
investering met zich meebracht, was
duidelijk. Een nieuwe afdeling betekent
extra verpleegkundig en specialistisch
personeel, dat ervaring heeft
en gericht is opgeleid.
Een tweede, niet onbelangrijke,
factor was het werk van de manager
van de Zorgeenheid Acute Zorg.
Er zijn afspraken gemaakt met de
ondersteunende afdelingen in het
ziekenhuis, om ervoor te zorgen dat
de logistiek rondom de patiënt op
de AODA soepel en vlot verloopt. Zo
hebben we met het klinisch-chemisch
lab de afspraak dat al onze aanvragen
CITO zijn, zodat we niet lang
op labuitslagen hoeven te wachten.
Ook hebben we standaard snellere
toegang tot de röntgenafdeling. Al
deze logistieke afspraken maken het
mogelijk dat we binnen 48 uur de
patiënt op de AODA goed in kaart
hebben, weten hoe hij of zij moet
worden behandeld en waar hij of zij
het best verder op zijn plaats is, in of
buiten het ziekenhuis.
En als laatste is er de introductie van
het elektronisch patiëntendossier,
zowel op medisch als verpleegkundig
niveau. Medewerkers van verschillende
afdelingen kunnen snel en
eenduidig patiënteninformatie inzien
en overdragen gedurende de hele
opnameperiode van de patiënt.”
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
PATIënTEn zIJn TEVrEdEn.
zE zIJn BLIJ dAT zE – IN
ZIEkE TOESTAND – nIET
MEEr zo LAnG oP dE SEH
HoEVEn TE VErBLIJVEn
En nu de afdeling draait?
“Patiënten zijn tevreden. Ze zijn blij
dat ze – in zieke toestand – niet meer
zo lang op de SEH hoeven te verblijven.
Heel begrijpelijk, want als je ziek bent,
wil je toch zo snel mogelijk geholpen
worden in een comfortabele en rustige
omgeving? Spannend wordt het nog
wel even met de verhuizing van de
afdeling voor de deur, van onze tijdelijke
locatie naar de definitieve, boven
de SEH. Als we een jaar draaien, is dat
allemaal achter de rug, hoop ik.”
Waren er onverwachte neveneffecten
voor het ziekenhuis?
“We horen van medewerkers van de
reguliere verpleegafdelingen dat daar
nu ook meer rust heerst. De gebruikelijke
hectiek rond een acute opname
is door de AODA ‘weggenomen’.
Onze afdeling heeft het ‘voorwerk’
gedaan. Patiënten zijn ‘op de rails’
als ze worden overgebracht naar een
reguliere verpleegafdeling. Dit effect
hadden we niet zo voorzien, maar is
wel een prettige bijkomstigheid. En
dankzij de lange voorbereidingstijd,
ruim twee jaar, hebben we nauwelijks
te maken gehad met kinderziektes.”
Wat is het effect op de opleiding?
“Inmiddels zijn er nog twee internisten
binnen onze vakgroep, dr. Kees van
Nieuwkoop en dr. Louis-Jean Vleming,
bezig zich retrograad te registreren
tot internist-acuut geneeskundige,
een erkend aandachts gebied binnen
de interne geneeskunde. Daarvoor
zijn cursussen gevolgd. Ikzelf zal
mij bovendien laten opleiden tot
MedicALS Instructor. We hopen door
deze ontwikkelingen onze bijna 30
AIOS nog meer op maat op te leiden.”
En tot slot: goed voorbeeld doet
goed volgen?
“Ik denk het wel, hoewel ik geen
totaalplaatje heb van de Nederlandse
situatie. Ik weet dat er al zeker 10 nietacademische
ziekenhuizen zijn waar
een dergelijke afdeling is opgezet.
Maar ook vanuit de academische
wereld bestaat er belangstelling voor
dit concept. De rollen zijn dus nu eens
omgekeerd…”
Meer weten over een AODA?
Mail aan Emile Schippers,
e.schippers@hagaziekhuis.nl.

De ziekenhuisarts,
een nieuw profiel
Recent zijn twee rapporten verschenen
die zich richten op ontwikkelingen
binnen het medisch vak. Het
betreft het advies van de Raad voor
de Volksgezondheid ‘Numerus fixus
geneeskunde: loslaten of vasthouden’
en de NFU-notitie ‘De medisch
specialist van straks’. Beide rapporten
schetsen een gewenste ontwikkeling
van functiedifferentiatie en
stellen voor om meer generalistisch
opgeleide artsen (met een profielregistratie)
in de intramurale setting
zorgtaken van de medisch specialist
te laten overnemen. Ook volgens de
KNMG neemt de noodzaak van herbezinning
over de inzet van lang- en
duuropgeleide specialisten bij generalistische
zorg toe. Een landelijke
werkgroep, bestaande uit specialisten
en onderwijsdeskundigen (zie
kader), heeft zich gebogen over het
profiel van de ziekenhuisarts. Enkele
leden van de werkgroep gaan in dit
artikel in op vragen als ‘wat is de
taak en toekomst van de ziekenhuisarts,
over welke bagage dient een
ziekenhuisarts te beschikken en in
welk opzicht is deze arts organisatorisch
en inhoudelijk een aanwinst
voor het ziekenhuis?’
Kwaliteit basiszorg
Voor ziekenhuizen is het belangrijk om
continue en veilige zorg te leveren.
In dit kader is er veel aandacht voor
specialisering en toenemende functiedifferentiatie,
meer dan voor basiszorg.
Voor een goede kwaliteit van
de basiszorg is het echter essentieel
dat juist deze goed en veilig wordt
verleend. Naast een organisatorisch
probleem lijkt hier sprake te zijn van
een opleidingsdeficit. Zo ligt in de
opleiding tot chirurg de nadruk op
operatieve vaardigheden. Mede door
afnemende arbeidstijden en het aantal
ingrepen dat moet worden verricht
gedurende de opleiding, dreigt de
zorg op de afdeling minder prioriteit
te krijgen.
Voor basiszorg wordt daarom een
relatief groot beroep gedaan op
ANIOS, die zonder aanvullende opleiding
in de intramurale specialistische
setting werkzaam zijn. Naast het feit
dat ANIOS niet voldoende zijn gekwalificeerd
om deze basiszorg te kunnen
garanderen, is het ook een nadeel dat
ze vaak kortdurend in deze functie
werkzaam zijn omdat ze doorstromen
naar een vervolgopleiding.
Ook het competentiegerichte onderwijs
richt zich met name op de toekomstige
taken als specialist en niet
op de algemeen medische zorg. De
De ziekenhuisarts
is in andere
landen in de
functie van
‘hospitalist’ een
groot succes
gebleken
competenties die tot de klinische
basiszorg behoren, worden als aanwezig
verondersteld, maar in de
praktijk is dit vaak niet het geval.
Plaatsbepaling en
carrièreperspectief van de
ziekenhuisarts
Uit voorgaande blijkt dat er dringend
behoefte is aan een arts die zich bij
uitstek toelegt op de klinische basiszorg.
Hiertoe zal in 2012 de opleiding
tot ziekenhuisarts van start gaan. De
ziekenhuisarts is in andere landen in
de functie van ‘hospitalist’ een groot
succes gebleken. Inmiddels zijn er in
de Verenigde Staten en Canada rond
de 30.000 hospitalisten werkzaam. De
ziekenhuisarts zal zich primair bezighouden
met de algemeen medische
basiszorg voor de klinische patiënt,
met een accent op de continuïteit van
zorg, zowel binnen het ziekenhuis als
in de transmurale ketenzorg. Thema’s
als ‘kwaliteits management’, ‘patiëntveiligheid’
en ‘integrale zorg’ zullen
kernbegrippen worden, zowel in de
opleiding als in het takenpakket van
de ziekenhuisarts.
In organisatorisch opzicht is het te
verwachten dat de ziekenhuisarts
een aanwinst zal zijn. Met een brede
medische achtergrond zal hij een
noodzakelijke brug kunnen slaan
tussen medisch (super)specialist, AIOS,
verpleegkundige en verpleegkundig
specialist.
Tot slot zal de opleiding tot ziekenhuisarts
een gedifferentieerd carrièreperspectief
bieden aan de jonge arts
kAnSEn In dE oPLEIdInG
TeksT: drs. a.j. kooTer, dr. e.j. HouWerZijl, dr. e.c. Besselaar-niemanTsVerdrieT, drs. a.k. meininger, drs. m. scHouTen
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 15

16
van nu. De ziekenhuisarts krijgt een
minder veeleisende en kortere (profiel)
opleiding dan de traditionele medisch
specialist. Na de opleiding kan de
ziekenhuisarts in deze functie aan de
slag gaan, maar het is mogelijk om in
een later stadium toch een traject in
te gaan van een verkorte medisch-specialistische
vervolgopleiding. Op het
terrein van ziekenhuismanagement
ligt nog een andere carrièreperspectief.
De zieken huisarts kan met zijn
brede kijk op ziekenhuiszorg vanuit
de inhoud ‘doorgroeien’ tot manager
of bestuurder in een ziekenhuis.
Opleiding van de ziekenhuisarts
en de rol van de internist
De kennis van de ziekenhuisarts dient
toegespitst te zijn op de algemene
ziektekunde. Dit impliceert voldoende
kennis van pre- en postoperatieve
zorg, wondgenezing, water- en zouthuishouding,
circulatie en ventilatie,
voeding en metabolisme, stolling,
infectie en afweer, en farmacotherapie.
Een ander belangrijk aspect
is de zorg voor de kwetsbare en veelal
oudere patiënt met comorbiditeit.
Deze patiënten zijn gebaat bij onderling
goed afgestemde behandelplannen
en multidisciplinair overleg. De
ziekenhuisarts kan hierin met zijn
generalistische achtergrond een
belangrijke coördinerende rol spelen.
In dit verband is verantwoord medicatiebeleid
en voorkómen en terugdringen
van polyfarmacie een belangrijk
(leer)doel.
Omdat leerdoelen van de opleiding
tot ziekenhuisarts in belangrijke mate
aansluiten bij het werkterrein van de
internist, zal deze een belangrijke
rol in de opleiding van de ziekenhuis-
arts moeten spelen. Zij zijn derhalve
de beoogde opleiders. Het opleidingsteam
zal verder bestaan uit een anesthesioloog
(plaatsvervangend opleider),
chirurg, neuroloog en geriater/
ouderen geneeskundige. Deze specialisten
organiseren en superviseren
de stages van de driejarige opleiding.
Omdat gedurende de opleiding een
belangrijke rol zal zijn weggelegd
voor kwaliteitszorg en patiëntveiligheid,
zal ook een deskundige op dit
gebied deel uitmaken van het opleidingsteam.
Gastheerschap
Het (voorlopige) “gastheerschap” door
een bestaande wetenschappelijke
vereniging is een voorwaarde voor
erkenning van een nieuw profiel. Deze
beroepsvereniging bewaakt de inhoud
van de nieuwe opleiding totdat een
eigenstandige beroepsvereniging
dit kan overnemen. Het bestuur van
de Stichting Opleiding Ziekenhuis
De leden van de werkgroep curriculum Stichting Opleiding Ziekenhuis
Geneeskunde zijn:
• Prof. dr. R.O.B. Gans, internist, Universitair Medisch Centrum Groningen,
voorzitter
• Dr. E.C. Besselaar-Niemantsverdriet, internist, Catharina Ziekenhuis,
Eindhoven
• Dr. S.J. Hoorntje, internist, Catherina Ziekenhuis Eindhoven
• Dr. E.J. Houwerzijl, internist, Universitair Medisch Centrum Groningen
• Prof. dr. J.T.A. Knape, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
• Drs. A.J. Kooter, internist, VU medisch centrum, Amsterdam
• Prof. dr. M.H.H. Kramer, internist, VU medisch centrum, Amsterdam
• Drs. A.K. Meininger, projectmanager Innovatie Medische Vervolg
Opleidingen, UMCG Postgraduate School of Medicine Wenckebach Instituut
• Dr. P. Netten, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
• Drs. M. Schouten, manager Jeroen Bosch Academie, Jeroen Bosch Ziekenhuis,
Den Bosch
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
Er BLIJkT drInGEnd
BEHoEFTE AAn EEn
ArTS dIE zICH BIJ
uITSTEk ToELEGT oP DE
kLINISCHE bASISZORG
Geneeskunde is momenteel in overleg
met het bestuur van de NIV over de
inhoud van dit eventuele gastheerschap.
Onlangs is door leden van de
werkgroep tijdens regionale NIVavonden
toelichting gegeven op het
project ziekenhuisarts met deze tijdelijke
shelter bij de NIV. De plannen
werden in het algemeen positief ontvangen.
Ook werd ingegaan op vragen
en zorgen van aanwezige internisten
zoals: worden het werkterrein en de
inkomsten van de internist beperkt
door de komst van de ziekenhuisarts,
en wordt de opleiding tot internist
nadelig beïnvloed?
De lokale positionering van de ziekenhuisarts
zal worden bepaald door
factoren als de grootte van het ziekenhuis
en de wijze waarop medisch
specialisten de zorg hebben georganiseerd.
Daarom zullen de gevolgen van
de komst van de ziekenhuisarts voor
de specialistische zorg per ziekenhuis
verschillen. De verwachting is
dat er per saldo niet of nauwelijks een
effect zal zijn op het aantal consultvragen
aan de internist. Wel zal de
kwaliteit van de consulten toenemen,
juist doordat veel eenvoudige problemen
waarvoor feitelijk consultatie niet
nodig zou moeten zijn, direct door de
ziekenhuisarts kunnen worden opgelost.
Het spreekt voor zich dat de kwaliteit
van de patiënten zorg hierdoor
zal verbeteren.
Al met al lijkt introductie van dit
profiel een antwoord op de vraag naar
betere en veiligere basiszorg, en verwachten
wij dat deze zieken huisarts
van grote waarde zal zijn waar het
deze basiszorg betreft, zowel inhoudelijk
als organisatorisch.

Online via social media
#Facebook, #LinkedIn @(J)nIV
In de nieuwe serie ‘Wie volgt?’
maakt de JNIV u (verder) wegwijs
in de virtuele wereld van clouds,
sites, apps etc.
Social media zijn overal. Voor veel
jongeren zijn social media een vanzelfsprekendheid
die bijna tot het
ADL hoort. Je wilt iets gaan doen,
bent iets aan het doen of hebt iets
gedaan; pas als het online staat en
mensen erop gereageerd hebben, is
het de moeite waard. Dit is de kern
van social media: interactie.
Waar voorheen een website voldeed
om van tijd tot tijd je omgeving op de
hoogte te brengen van je activiteiten,
is de norm nu om frequent je eigen
bezigheden te delen en te reageren op
de gebeurtenissen in je digitale omgeving.
Hoewel social media in eerste
instantie voornamelijk in de privésfeer
werden gebruikt, maken steeds meer
bedrijven en instellingen gebruik van
deze nieuwe vormen van media om
hun doelgroep te bereiken en reacties
van hen te ontvangen. Geen gekke
gedachte wanneer je je realiseert dat
veel Nederlanders inmiddels via een
vorm van social media online actief
zijn. Dit is het eerste artikel in de
nieuwe rubriek ''Wie volg?''.
Ook wij, internisten, kunnen social
media toepassen op professioneel
niveau. Dit zou kunnen door in één
klap patiënten die jou via social media
‘volgen’, te informeren over nieuwe
therapieën, of om hen laagdrempelig
te voorzien van tips en coaching.
Coaching en behandeling via online
patiëntcontact en communities
hebben in de psychiatrie bijvoorbeeld
al een snelle ontwikkeling doorgemaakt.
Door actief te zijn via social
media wordt de dokter ook zichtbaar.
In een tijd waar patiënten hun eigen
zorg mogen inkopen, kunnen social
media aangewend worden als visitekaartje.
Ook kunnen patiënten hun
arts direct via social media voorzien
van een positieve of (negatieve) waardering.
Een goed voorbeeld hiervan
is de website Zorgkaartnederland.nl,
waarop artsen door hun patiënten
beoordeeld worden. De 1589 internisten
die via de site bekend staan
worden gemiddeld met een 8,2 beoordeeld.
Hoe is uw eigen beoordeling?
Uiteraard kleven er ook nadelen
aan social media. Communicatie via
social media gebeurt op een snelle,
maar soms ongenuanceerde manier.
Daarnaast moet ook online de privacy
van de patiënt beschermd worden.
Maar het is belangrijk om te onthouden
dan deze media niet alleen gevaarlijk
maar vooral leuk en nuttig zijn. Als
handvat voor het gebruik van social
media heeft de KNMG recent enkele
do’s en don’ts op papier gezet. Deze zijn
te vinden op: http://knmg.artsennet.nl/
Dossiers/Dossiers-op-thema/Inrichting-enkwaliteit-van-zorg/Social-Media.htm
De JNIV kan natuurlijk niet achterblijven
en is sinds deze zomer ook actief
in de social media. In snel tempo is
de opgerichte Facebook-site gegroeid
naar meer dan 130 leden! En inmiddels
is ook de JNIV LinkedIn-group
gestart. Zo hopen wij onze leden op
de hoogte te houden van onze bezigheden
en ook makkelijker reacties en
suggesties van onze leden te horen.
Tot slot een kijk-en-doe-tip: de film
‘The Social Network’ laat de bijzondere
ontstaansgeschiedenis van de
grootste social mediasite ‘Facebook’
en zijn oprichter zien. Doe (inter)
actief mee, bezoek onze Facebook-site
en word lid (mits je nog in opleiding
bent, natuurlijk)! Wie volgt…?
De volgende keer: de medische App
De meest bekenDe socIale netwerksItes
Facebook: een wereldwijd sociaal netwerk, waarin gebruikers hun persoonlijke
interesses delen met anderen. Gebruikers kunnen een persoonlijk profiel
aanmaken en anderen die ook een profiel hebben, uitnodigen om vriend te
worden. Iedere gebruiker kan op een prikbord berichtjes of foto’s plaatsen
(www.facebook.com).
Hyves: een groot Nederlands netwerk waarbij men contact kan houden met
sociale vrienden of vrienden met een commerciële achtergrond (www.hyves.nl)
LinkedIn: een wereldwijd virtueel sociaal netwerk dat zich richt op werkenden,
waarbij geregisteerden een professioneel profiel aanmaken. Door aan dat
profiel te linken bouwt de gebruiker een netwerk op (www.linkedin.nl)
Twitter: een wereldwijd netwerk waarmee de gebruiker (privé en zakelijk)
snel korte berichten van maximaal 140 karakters kan uitwisselen met andere
gebruikers (‘tweeten’) (www.twitter.com).
Het gemeenschappelijke kenmerk is dat gebruikers zelf de inhoud van de
online-platforms verzorgen, zonder tussenkomst van een redactie.
WIE VoLGT?
TeksT: suTHesH siVapalaraTnam, marT de graaff – Beeld: sHuTTersTock
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 17

E-MAIL uIT HET BuITEnLAnd
TeksT: ???
20
InTErnE GEnEESkundE 3 1 · 2011 2012
Standplaats
M
A
L
A
W I

Van: Karin Kaasjager, internist
Standplaats: Blantyre, Malawi
Datum: zomer 2011
In de zomer van 2011 verruilde internist Karin Kaasjager samen met haar gezin
het Arnhemse leven voor enkele maanden Blantyre, Malawi. Om ons een indruk te
geven van haar ervaringen, selecteerde ze een aantal fragmenten uit haar blog.
We staan elke dag vroeg op, wat hier helemaal geen straf is, want de Afrikaanse
ochtenden zijn fantastisch, dat licht! Om 6.30 uur gaan we op pad richting St.
Andrew’s High School, de school van onze dochters Sophie en Roos.
Overdracht en grote visite in Queen Elizabeth Central Hospital
In Hollands tempo ben ik op tijd voor de interne handover die om 8.00 uur begint.
Er wordt met beamer en al een fraaie overdracht gegeven van de meest interessante
patiënten van die avond en nacht (er worden soms wel 40 patiënten opgenomen).
Een van de patiënten die speciaal werd uitgelicht had een hypertensieve
encefalopathie, waarbij een prachtige MRI-scan van de hersenen
werd gepresenteerd. Na deze overdracht is de grote visite (twee keer per
week: maandag- en donderdagochtend), waarbij de professor, samen met
de interns en co-assistenten een rondje langs de bedden maakt. Alles wordt
aan het bed besproken. De patiënten hebben een eigen medisch paspoort,
en dat opvallend vaak bij zich.. Dit is belangrijk omdat je graag wilt weten
of en wanneer ze bijvoorbeeld ‘on HIV treatment’ zijn en wanneer en met
wat tbc is behandeld. Op zaal worden ook de röntgenfoto’s besproken. Als
je dan nagaat dat er wel 60 mensen op een ward liggen, kan er van privacy
weinig sprake zijn. De patiënten lijken hier niet enorm onder gebukt te
gaan. Samen, met vaak een familielid, die dan wast en voor eten zorgt,
liggen ze kris kras door elkaar, soms op een matje ergens tussen.
De ziektebeelden die bij de grote visite de revue passeren zijn vooral tbc,
PJP, hiv (dit alles vaak in combinatie), schistosomiasis (wervelkolomlokalisatie),
cryptokokkenmeningitis, hypertensive renal failure, SAB bij hypertensie,
congestive heart failure en diabetische nefropathie.
Medicatie
Tijdens een van de visites zagen we een ernstig benauwde patiënt bij wie
in eerste instantie werd gedacht aan hartfalen in combinatie met nierschade
(hypertensie plus diabetes). Op de echo (bedside!) werd een matig
contraherend hart gezien, overvuld. Zuurstof gegeven, geen nitro iv available, maar
ergens in de medicatiekast vonden we nog monocedocard (vervaldatum 11-2009),
morfine was helaas out of stock. Je hebt hier dus duidelijk niet de luxe dat je zomaar
de juiste medicamenteuze behandeling zou kunnen geven. Je moet creatief zijn.
Alleen van de hiv-/tbc-behandeling kreeg ik de indruk dat ze die altijd en voldoende
hebben. Naast uiteraard de infectiologische aandoeningen, zijn diabetes en hypertensie
belangrijke killers. Een hoog percentage (40%) van de bevolking heeft hypertensie
en de gevolgen zijn heftig: veel cerebrovasculaire aandoeningen (zowel bloedig
als onbloedig), nefropathie/nier falen en hartfalen. Uiteraard in combinatie met
een overmatige zoutintake – het is meer eten toevoegen bij het zout dan andersom.
In gedachten al een National Health Plan uitgewerkt: ‘ How to eat your nsima healthy!’
Communicatie
Geweldig aardig en beleefd zijn de mensen hier. Ze hebben hun eigen taal,
Chichewa, maar de meesten spreken ook min of meer Engels, zeker in de stad. Wat
ook meteen opvalt is de zachte toon waarop iedereen spreekt. In het begin moest ik
echt mijn best doen om ze te verstaan, of om ze überhaupt op te merken. Nu weet
ik dat als ik een zachte wind bespeur er iemand iets zegt…..wat een verschil met de
manier van communiceren in Nederland.
Drie keer raden wie Roos is!
Een groot feest is de Blantyre Market, waar
je ook echt alles kunt kopen van tandenstokers,
papaya, kippen tot autobanden en extensions
(invlechtstukken) voor het haar.
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 21

22
Ook bijzonder blijft de afwisseling/communicatie met de
‘Rijnstatezaken’ zoals valuecare, dbc’s, patiënten die er echt
altijd bijgeplaatst mogen worden, en de discussie over de vierkante
meters en wel of geen invalidentoilet: een compleet
andere wereld! Het plaatst alles weer in het juiste perspectief.
Hier geen e-mails over een dreigende opnamestop: er wordt
gewoon een matje tussen de bedden gelegd. Klagen over
wachttijden op de SEH? Je gaat gewoon ’s ochtends in de rij
staan, en je ziet wel wat er gebeurt. Enorme bewondering heb
ik voor het feit dat deze dokters en verpleegkundigen kwaliteit
bovenaan hebben staan, ondanks de omstandigheden:
serieuze handovers, er wordt uitstekend onderwijs gegeven
en ook onderzoek wordt op hoog niveau bedreven, met echte
trial nurses en publicaties in goede bladen.
Natuurlijk is het roeien met de riemen die je hebt (CT weer
eens kapot, watercut, medicatietekort). Hier is in de anamnese
belangrijk of er stromend water en/of elektriciteit is, of
de patiënt zich drie maaltijden per dag kan veroorloven. En
uiteraard niet te vergeten: dit is een groot ziekenhuis met
een academische unit, en in de stad. Hoe anders zal het zijn op
het platteland, taferelen die ik maar al te goed ken uit Oeganda
en Kenia.
Afscheid
De kinderen gaan het hier missen, spreken dat ook duidelijk uit
en hebben zo hun eigen rituelen van afscheid nemen, maar wij
ook. You can get man out of Africa, but you can’t get Africa out
of man. Afrika gaat in je hart zitten. Beter gezegd: de Afrikanen
gaan in je hart zitten. De vriendelijkheid, de humor en hun
ongelofelijke veerkracht.
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
Blantyre wordt gezien als een van de grote
steden in Malawi. Het ligt prachtig tussen
vier bergtoppen op 1100 meter hoogte. Het is
vooral het enorme achterland wat Blantyre,
een stad maakt.
Het ziekenhuis is groot maar vooral horizontaal
gebouwd met veel gangen, doorloopjes en
binnentuintjes.
In het ziekenhuis was voor mij de eerste
uitdaging om de interne ‘wards’ te vinden.

WIDD: Wat Is De Diagnose?
Casuïstiek in een wekelijkse quiz als onderwijstool
Wekelijks een casus per e-mail, voor
alle stafleden, assistenten, co-assistenten
en andere belangstellenden
in inwendige geneeskunde in het
AMC; dat is de WIDD (Wat Is De
Diagnose?). In deze casuïstiek komt
het totale palet aan ziektebeelden
uit de interne geneeskunde aan bod
(algemene interne, subspecialismen,
maar ook cardiologie, tropenziekten,
IC-geneeskunde). Natuurlijk heeft
deze attractieve quiz een achterliggende
educatieve gedachte. Een
analyse van de respons op de eerste
100 casussen levert stof tot nadenken.
Puzzelen
Lang gold het gebruik van het woord
‘puzzelen’ op sollicitatiegesprek voor
de opleiding tot internist in het AMC
als een doodzonde. Maar wees eerlijk:
de kern van het werk van een internist
ligt in het stellen van de juiste
diagnose. Dat geldt natuurlijk voor
veel meer specialisten: niet voor niets
heeft bijna elk wetenschappelijk of
vakspecialistisch tijdschrift wel een
clinical case, clinical image of image of
the week. Dat het stellen van de juiste
diagnose nu ook de massa aanspreekt,
blijkt wel uit het succes van de tv-serie
House MD.
Opzet
Sinds 2008 wordt in het AMC wekelijks
een casus via e-mail verspreid,
waarbij op één dia alle relevante
gegevens zijn vermeld (anamnese,
lichamelijk onderzoek, labuitslagen,
foto voor zover relevant) (zie
afbeelding). Men wordt gevraagd de
meest waarschijnlijke diagnose te
vermelden. Initieel werd casuïstiek
at random aangeboden, maar sinds
een jaar wordt deze in overleg met
vakgroepen gemaakt en krijgt elke
vakgroep een bepaalde maand toegewezen
(per maand vier casussen).
Bij de eerste evaluatie bleek dat men
geneigd is bij het aanleveren van
casuïstiek vooral ‘witte raven’ op te
sturen, terwijl de respons omgekeerd
evenredig is met de moeilijkheidsgraad
van de casus. Momenteel wordt
gepoogd aan te houden dat 50% van
de internisten (ongeacht subspecialisme)
op grond van basiskennis wordt
geacht tot een correcte diagnose te
kunnen komen.
Uitkomst
In 2010, na de eerste 100 WIDDcasussen,
werd een analyse gemaakt
van alle ingestuurde antwoorden
(Neth J Med. 2011 Apr;69(4):205-6.).
De casus per e-mail verspreid, waarbij op één dia alle relevante gegevens zijn vermeld.
Hieruit bleek dat het aantal ontvangers
van de WIDD zeer groot was
(een jaar geleden 452 deelnemers,
momenteel 635 ), maar dat slechts
een minderheid een antwoord
instuurde. Zoals vermeld leverde een
minder uitzonderlijke, makkelijker
casus meer respondenten op dan
een moeilijke en leek men vooral te
reageren op casuïstiek van het eigen
subspecialismen. Slechts een enkeling
meldde dat hij/zij geen idee had,
hetgeen angst voor imagoschade zou
kunnen suggereren.
Plaats in onderwijs
Inmiddels is het concept al ruim het
AMC ontstegen en zijn meerdere geaffilieerde,
maar ook niet-geaffilieerde
(opleidings)klinieken aangesloten. Om
het educatieve moment te vergroten
wordt in het AMC na het maandagochtendrapport
het antwoord kort
besproken in aanwezigheid van een
subspecialist. In andere klinieken
wordt de casus in de groep besproken en
wordt het antwoord vervolgens namens
de betreffende kliniek ingestuurd. De
achtergrond van de WIDD is dat iedereen
weer even wordt geconfronteerd
met hiaten in eigen kennis (andere
diagnose, geen idee?). Opzoeken,
googelen of overleg met collega’s
wordt juist gestimuleerd. Zo gaat het
in de dagelijkse praktijk immers ook.
En de WIDD wordt frequent rondom
de koffieautomaat besproken. Een
andere vorm van continuous medical
education, dat is het doel van de WIDD.
Conclusie
Met behulp van de WIDD wordt de
deelnemer zich bewust van zijn/haar
kennisniveau en de hiaten daarin.
Indien dat zou leiden tot nadere bestudering
van bepaalde ziektebeelden en/
of pathofysiologische mechanismen
door deelnemers, dan is de WIDD
precies geslaagd in zijn doel.
Wilt u ook de WIDD ontvangen?
Zie www.gaborlinthorst.nl/widd.
kEnnISdELInG
TeksT en Beelden: gaBor linTHorsT (amc)
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 23

24
TeksT: kees Vermeer – Beelden: sT. anTonius ZiekenHuis InTErVIEW
Dr. Jan Willem Bos, nefroloog en vasculair geneeskundige in het St. Antonius Ziekenhuis
33 specialisten in maatschap Inwendige ziekten
‘We zijn groot, maar gastvrij’
In het vorige nummer van Interne
Geneeskunde schonken we aandacht
aan het werken in een klein
perifeer ziekenhuis, in een landelijke
omgeving: De Sionsberg in Dokkum.
In dit artikel de ‘tegenovergestelde’
situatie: werken in één van de grootste
niet-academische topklinische
ziekenhuizen in Nederland: Het St.
Antonius Ziekenhuis, met zes locaties
in de regio Utrecht en in totaal 880
bedden. De maatschap Inwendige
Ziekten telt maar liefst 33 specialisten.
Dr. Willem Jan Bos is nefroloog,
vasculair geneeskundige en
plaatsvervangend opleider Interne
Geneeskunde.
Hoe typeert u het St. Antonius
Ziekenhuis?
“Ondanks de grootte van het ziekenhuis
is de sfeer gastvrij en staat de
zorg dicht bij de patiënt. Er werken
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
hier veel ambitieuze stafleden, die
willen excelleren in zowel de zorg als
in opleiding en onderzoek. Dat onderzoek
neemt een belangrijke plaats
in binnen het ziekenhuis. Zelf ben
ik hoofd Wetenschap en begeleid ik
momenteel drie promovendi. Recent
hebben we een fonds opgezet voor de
financiering van onderzoek. Daarvoor
zijn inmiddels 29 aanvragen ingediend.
Onderzoek vraagt samenwerking
tussen verschillende disciplines,
zoals longartsen, internisten en microbiologen.
Dat levert mooie resultaten
op. Zo hebben we vorig jaar The Lancet
gehaald met een studie naar longontsteking.”
Hoe is het om in zo’n grote maatschap
te werken?
“De leuke kant is dat binnen de maatschap
veel gespecialiseerde kennis
aanwezig is. Maar met zo’n grote
club ken je natuurlijk niet al je collega’s
even goed en zie je niet precies
wat iedereen doet. Ook kost het meer
inspanning om iedereen betrokken te
houden bij de Algemene Interne. Daar
heb je beslist aandacht voor nodig.
Het gevaar bestaat anders dat sommigen
zich terugtrekken op hun eigen
superspecialisme. Maar ook daar is
iedereen onderdeel van een groep:
nefrologen, oncologen, hematologen,
reumatologen, etcetera. Daardoor
raakt niemand geïsoleerd.”
“We zijn de afgelopen jaren krachtiger
gaan besturen, met een strak huishoudelijk
reglement. Dat maakt het wel wat
zakelijker dan wanneer je een kleine
maatschap bent. Maar we werken goed
samen en ook de MDL-artsen blijven
graag bij de maatschap. Ons werk kent
veel dwarsverbanden, juist met de MDLartsen.
Dat vraagt goed overleg. Het

voordeel van één maatschap is dat je
geen conflicten hebt over domeinen. In
het bedrijfsleven zijn toezicht, bestuur
en uitvoering gescheiden. Maar in onze
maatschap vervullen alle leden wisselend
alle rollen: je bent uitvoerend
professional, bestuurslid en in de maatschapsvergadering
houd je toezicht. Dat
vraagt van alle maatschapsleden dat
ze deze rollen kunnen onderscheiden,
dat ze voor alle rollen de competenties
hebben, en dat ze op het juiste moment
de juiste rol vervullen. Die kwaliteiten
hebben we hier in huis.”
Het St. Antonius heeft zes locaties.
Heeft dat consequenties voor uw
werk?
“Voor de Interne zijn er twee klinische
locaties. Iedereen werkt op één hoofdlocatie
en maximaal één extra locatie.
Het onderwijs en de klinische overdracht
gebeurt al enkele jaren met
videoconferencing, en dat bevalt goed.
Dus het heen en weer reizen valt erg
mee. Maar je collega’s van de andere
locatie zie je wel minder. En heel soms
moet een patiënt bij bedden tekort van
de ene naar de andere locatie.”
U heeft ook in het Erasmus MC en
in het AMC gewerkt. Wat ervaart u
als het grootste verschil tussen deze
centra en het St. Antonius?
“De patiënt ziet bij ons steeds dezelfde
dokter, waardoor je als arts een band
kan opbouwen met een patiënt.
Daarnaast oefen ik hier als arts niet
alleen mijn superspecialisme uit,
maar ben ik ook generalist. In de
academische ziekenhuizen was de
focus smaller, ik was daar met een
klein stukje van een superspecialisme
bezig. Ik vind het hier prettiger
werken. Bovendien is deze organisatie
minder log: je kunt makkelijker
dingen in gang zetten als je vindt dat
dat nodig is. En het klinische onderzoek
is hier de kers op de taart, met
minder competitie dan in de academische
wereld.”
Is er samenwerking met andere
zieken huizen?
“Ja, en dat zal steeds meer gaan
gebeuren. We hebben bijvoorbeeld
onlangs een St. Antonius Dialyse
Centrum geopend in Ziekenhuis
Rivierenland in Tiel. We kijken steeds
naar de winst voor de patiënten én de
maatschappen van beide ziekenhuizen.
Ook op het gebied van onderzoek
werken we samen met omliggende ziekenhuizen.
We zijn tevens onderdeel
van Santeon, een samenwerkingsverband
van zes topklinische ziekenhuizen
in Nederland. Binnen Santeon is
St. Antonius Ziekenhuis, locatie Nieuwegein
Naam: dr. Willem Jan Bos
Specialist sinds: 1996
Subspecialisme: nefrologie en
vasculaire geneeskunde
Opleiding tot arts: Rijksuniversiteit
Groningen en University of Utah
Opleiding tot medisch specialist:
Erasmus Universiteit Rotterdam
en Academisch Medisch Centrum,
Amsterdam.
bijvoorbeeld een necrologiecommissie,
waarmee we bij elkaar ‘in de keuken
kijken’ en elkaar scherp houden.”
Welke belangrijke verandering
voorziet u voor de komende jaren?
“Ik denk dat samenwerking steeds
belangrijker wordt: rond de patiënt,
in de aansturing van het ziekenhuis
en met alle stakeholders, zoals patiënten,
huisartsen en verzekeraars. Voor
goede zorg is dat essentieel. In het St.
Antonius Ziekenhuis spreken de Raad
van Bestuur en het stafbestuur elkaar
wekelijks twee tot drie uur. Het ziekenhuis
heeft gekozen voor een elektronisch
patiëntendossier waarin we
patiëntgegevens kunnen zien van alle
andere specialisten. Zo weten we van
elkaar wat we doen en is de zorg aan
de patiënt goed afgestemd. Patiënten
ervaren daarvan de meerwaarde, hoor
ik van hen tijdens het spreekuur. Dat
vind ik de grootste winst van ons elektronisch
patiëntendossier. Tevens kan
ik de patiënt direct een uitdraai uit
zijn dossier meegeven.
Verder is een heel actuele ontwikkeling
het toestaan van winstuitkering
en daarmee het introduceren van
externe aandeelhouders in ziekenhui-
Specialisten binnen Inwendige
Ziekten St. Antonius Ziekenhuis:
11 MDL-artsen
4 reumatologen
4 internist-oncologen
4 internist-hematologen
4 internist-endocrinologen/diabetologen/vasculair
geneeskundigen
4 internist-nefrologen
2 internist-intensivisten
1 algemeen internist in dienst van
het maatschap (spidma)
zen. Dat kan vérstrekkende gevolgen
hebben voor de verhouding tussen
ziekenhuis en staf. Het is nog maar
de vraag of externe aandeelhouders
accepteren dat specialisten, de belangrijkste
‘productiemiddelen’ van het
ziekenhuis, in eigen maatschappen
georganiseerd zijn.”
Wat zijn nog de ambities van de
maatschap?
“We willen met name de opleidingen
verder uitbouwen. Bijvoorbeeld in
de aandachtsgebieden hematologie,
oncologie en vasculaire geneeskunde.
We leiden nu veel mensen op in de
eerste drie jaar, maar we willen en
kunnen meer bijdragen aan de laatste
twee jaar van de specialistenopleiding.
Voor nierziekten gebeurt dat al.
Verder willen we onder meer de ouderenzorg
anders inrichten. We werken
aan de profilering van onze uitstekende
oncologische zorg. Zo heeft
het St. Antonius een apart oncologiecentrum
opgericht waarin veel kennis
en ervaring met bijna alle vormen
van kanker is samengebracht. Onze
oncologische expertise is misschien
wel het ‘best bewaarde geheim’ van
het St. Antonius.”
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 25

26
TeksT en Beelden: k.H. BrandT, H.f.p. Hillen GESCHIEdEnIS VAn dE nIV
Dr. L. Schalm (1909-1982) en de
opleiding interne geneeskunde
Bij de oprichtingsvergadering van de
Nederlandse Internisten Vereniging –
toen nog Nederlandsche Internisten
Vereeniging – in 1931 was nog niet
gesproken over de opleiding. Dat zou
echter snel veranderen. De opleiding
van internisten en de erkenning van
opleidingen werden belangrijke aandachtspunten
op de agenda van de
jonge NIV.
Het begin van de opleiding
interne geneeskunde: A-5-,
A-2- en B-opleidingen
Twee jaar na de oprichting van de
NIV werd de Specialisten Registratie
Commissie ingesteld. Alle praktiserende
specialisten werden in 1933
ingeschreven, daarna kon een arts
pas worden geregistreerd als internist
na een opleiding van drie jaar op een
afdeling interne geneeskunde van een
universiteitskliniek of een vergelijkbaar
ziekenhuis. De opleidings eisen
moesten nog geschreven worden. De
NIV stelde wel een Commissie van
beoordeling in onder leiding van
prof. C.D. de Langen. Namens de NIV
had de bekende perifere internist
A. Pompen uit Deventer zitting in
de SRC. Van meet af aan is daardoor
duidelijk geworden dat de opleiding
van internisten een gezamenlijke verantwoordelijkheid
was van de universitaire
en de, toen nog algemeen
zo genoemde, perifere opleidingen.
Vanaf het begin van de NIV werden
naast opleidingen in de academische
interne afdelingen ook opleidingen
in de perifere zieken huizen erkend.
Daarbij werd in de eerste fase sterk
rekening gehouden met ‘verworven
rechten en bestaande toestanden’.
In 1949 werden voor het eerst opleidingseisen
met verplichte visitatie
vastgesteld. De opleiding interne
geneeskunde werd vijf jaar. Men kon
in A5-klinieken (universitair of nietuniversitair)
een volledige opleiding
doen, in een A2-kliniek het eerste deel
van de opleiding met een maximum
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
van twee jaar. Daarnaast waren er tot
1959 ook B-klinieken waar slechts de
helft van de opleidings tijd meetelde.
Een opleidingsafdeling moest regelmatig
besprekingen houden, nauwkeurige
ziektegeschiedenissen bijhouden,
beschikken over een bibliotheek,
zo mogelijk een chef de clinique
hebben en kon maximaal 30 bedden
toevertrouwen aan een assistent.
Het bovenstaande is een korte samenvatting
van een hoofdstuk uit het
eerste lustrumboek van de NIV waarin
dr. L. Schalm en dr. J. Roos de vroegste
periode van de opleiding interne
geneeskunde hebben beschreven. In
dit hoofdstuk, maar ook in de vroegste
geschiedenis van de NIV van de
hand van prof. G.A. Lindeboom werd
het belang van de samenwerking en
de combinatie van universitaire en
niet-universitaire opleidingen benadrukt.
Vóór de Tweede Wereldoorlog
waren er volledig perifere opleidingen
in Amsterdam, Den Haag, Rotterdam,
Utrecht, Nijmegen, Haarlem, Heerlen
en Tilburg. De helft van de internisten
werd tot 1997 volledig niet-universitair
opgeleid in perifere klinieken van
naam en faam.
Dr. Leendert Schalm,
A-5-opleider par excellence
De betekenis en de kwaliteit van de
perifere opleidingen kan goed worden
geïllustreerd aan de hand van de
beschrijving van de dagelijkse gang
van zaken in een van de A-5-klinieken:
het Gemeente Ziekenhuis in Arnhem.
De jonge internist Leendert Schalm
had zich na zijn opleiding in Utrecht
bij prof. Hijmans van den Bergh in
1940 gevestigd in Arnhem. Na de
roerige oorlogsperiode met evacuatie
van het ziekenhuis naar het Kröller-
Müller Museum, bouwde Schalm
vanaf 1945 aan een interne kliniek en
aan een opleiding die lange tijd zijn
stempel heeft gedragen. Veel meer
dan nu bepaalde de opleider in een
afgeleide van de meester-gezelverhouding
uit vroegere gilden de kwaliteit
en de naam van de opleiding. Schalm
Dr. L. Schalm, opleider Interne Geneeskunde, Gemeente Ziekenhuis Arnhem
(1945-1973), tijdens de ‘grote visite’

De collegezaal van het Academisch Ziekenhuis Utrecht met dr. Hijmans van den Bergh (1928). In deze zaal werd in 1931 de NIV
opgericht.
groeide door zijn talent en werklust
uit tot een icoon. Schalm was van
mening dat voor een opleidingsafdeling
de combinatie: patiëntenzorg –
onderwijs – onderzoek moest gelden,
ook wel de gulden driehoek genoemd.
Die combinatie was ook herkenbaar in
het dagelijkse opleidingsprogramma
in het Gemeente Ziekenhuis.
De dag begon met een röntgenbespreking
om 8 uur, waarbij samen met
röntgenoloog alle foto’s van de voorgaande
dag werden bekeken. Daarna
volgde het ochtendrapport, waarbij de
dienstdoende assistent rapporteerde
over zijn wederwaardigheden, die kritisch
werden becommentarieerd door
de opleider. De zaalvisites werden
door de assistent samen met de coassistent
zorgvuldig voorbereid, aangezien
het alziend oog van de meester
niets ontging. Zowel overbodig als
ten onrechte nagelaten onderzoek
kwamen in discussie. Het onderzoek
aan het ziekbed, uitvoerige anamnese
en lichamelijk onderzoek dienden
het uitgangspunt voor het speurwerk
te zijn. De woensdag was geheel aan
onderwijs gewijd: ’s morgens grote
visite, ’s middags een bespreking van
lopend onderzoek.
Schalm doordrong zijn assistenten,
vanaf de eerste dag van hun komst,
ervan dat wetenschappelijk onderzoek
een onderdeel dient te zijn van
medisch specialistisch functioneren.
Het onderzoek kon leiden tot een
publicatie en/of het entameren van
een promotieonderzoek. Dit laatste
vond plaats bij een zevental assistenten,
die hun onderzoek naast hun klinische
werk – en niet gehinderd door
een werktijdenbesluit – verrichtten.
Voor het financieren van wetenschappelijk
onderzoek werd door Schalm
de wetenschappelijke pot ingesteld.
De ziekenfondsen waren bereid om
10 cent per verpleegdag in de pot te
storten, wat een aardig bedrag opleverde.
Naast het onderzoek op de
interne afdeling, leverden ook andere
afdelingen en hun specialisten hun
bijdrage aan de ontwikkelingen in
de hepatologie. Door deze klinische
activiteiten gepaard aan het voornoemde
wetenschappelijk onderzoek
ontwikkelde zich in het Gemeente
Ziekenhuis Arnhem een levercentrum,
dat landelijke bekendheid genoot. Op
grond van deze door hem bepleite
en met succes bekroonde combinatie
van kliniek en klinisch-wetenschap-
pelijk onderzoek werd aan Schalm
in 1970 door de NIV de Hijmans van
den Bergh-penning toegekend. Bij
de uitreiking van die penning werd
gesteld dat wetenschappelijk onderzoek
niet uitsluitend beperkt dient te
blijven tot het academisch instituut,
doch ook een vruchtbaar terrein kan
vinden, overal waar de wil en het
enthousiasme aanwezig zijn. Het moet
voor hem een grote voldoening zijn
geweest dat zijn zoon Solko een vermaard
hepatoloog werd en dat ook
zijn opvolgers het wetenschappelijk
onderzoek hoog in hun vaandel schreven,
getuige 18 proefschriften en veel
in de Nederlandse en buitenlandse
literatuur vastgelegd werk.
Dr. L. Schalm was het prototype en
misschien wel ideaalbeeld van een
A5-opleider interne geneeskunde.
Dat ideaalbeeld wordt misschien ook
bepaald door de persoonlijke ervaring
van de auteurs, respectievelijk
assistent in opleiding vanaf 1952 en
coassistent in 1968. ‘Het oog van de
meester’, kritisch, precies, vriendelijk
en bereid om alles voor te doen en uit
te leggen maakten Schalm terecht tot
een bewonderd leermeester en prototype
van een A-5-opleider.
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 27

28
TeksT: Hans aBlij – Beelden: sHuTTersTock dE MEdICuS In HET THEATEr 5
Don pasquale van
Gaetano Donizetti
dottore Malatesta en gerontologie van de koude grond
Don Pasquale (1843) mag worden
beschouwd als Donizetti’s laatste
grote werk voor zijn dood (Bergamo,
1848). De opera wordt nog regelmatig
in grote en kleine operahuizen
uitgevoerd.
De twee jaren na zijn doorbraak met
L’elisir d’amore waren wellicht de
gelukkigste in het leven van Gaetano
Donizetti. In Napels was hij hoofddocent
harmonieleer en had hij meerdere
bestuurlijke functies in deze
stad. Het ging hem voor de wind. Hij
werd bewonderd door de componist
Gioacchino Rossini, wie hij regelmatig
opzocht in Parijs. Hij stond op minder
goede voet met collega en tegenpool
Vincenzo Bellini, die in Parijs met
zijn I Puritani een ongekend succes
boekte. Teruggekeerd in Napels componeerde
Donizetti zijn magnum opus
Lucia di Lammermoor. De première van
dit werk was in 1835 en werd destijds
beschouwd als de grootste belcantoopera
ooit geschreven. Het geluk
was echter van korte duur. Door
cholera-epidemieën werd de bevolking
gedecimeerd en operahuizen
sloten hun deuren. Donizetti verloor
drie kinderen direct na de geboorte
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
en zijn levenscrisis werd het diepst
toen ook zijn jonge vrouw tijdens
het derde kraambed in 1834 stierf
aan de cholera. Bovendien begon bij
Donizetti de lichamelijke en geestelijke
aftakeling: hij leed aan syfilis en
mogelijk aan een bipolaire stoornis.
Na enkele jaren van verblijf in Wenen
als kapelmeester keerde hij in 1842
naar Parijs terug. Daar componeerde
hij in drie maanden (lang voor de
‘snelschrijver’ Donizetti) de opera Don
Pasquale. Door het gevorderde stadium
van zijn ziekte schreef hij alleen in
1843 nog enkele minder bekende
opera’s. Zijn creativiteit dooft uit met
zijn ziekte en hij overlijdt in 1848 in
Bergamo, zijn geboorteplaats.
Don Pasquale
Don Pasquale is een opera buffa, ofwel
een komische opera, in de stijl van de
commedia dell’arte. Het libretto is van
Giovanni Ruffini, die na een dood vonnis
in Italië (de reden is niet bekend)
in ballingschap in Parijs leefde. De
samenwerking tussen Donizetti en
Ruffini verliep overigens zeer moeizaam.
Nadat, naar de mening van
Ruffini, Donizetti te veel in het
libretto had gewijzigd, liet Ruffini
weten niet met de opera geassocieerd
te willen worden: zijn naam mocht bij
de première niet in het programmaboekje
genoemd worden. De première
vond plaats op 3 januari 1843 in de
Comédie-Italienne in Parijs. Het was
een daverend succes.
Het verhaal
Norina is een jonge weduwe die aanbeden
wordt door Ernesto, de neef
en enige erfgenaam van de rijke en
vadsige vrijgezel Don Pasquale. Don
Pasquale heeft een uitstekende huwelijkskandidaat
voor Ernesto, maar
Ernesto ziet dat helemaal niet zitten
en wil alleen maar met zijn Norina
trouwen. Don Pasquale is hier zeer
ontstemd over en vindt het onacceptabel
dat Ernesto niet ingaat op zijn
verzoek. Hij wil daarom zo snel mogelijk
zelf trouwen, een zoon produceren,
om vervolgens Ernesto te onterven.
Hiervoor roept hij de hulp in
van Dokter Malatesta, maar die vindt
eigenlijk dat hij op zijn oude leeftijd
niet meer moet trouwen. Maar goed,
als hij dan toch zonodig moet, heeft
hij een uitstekende huwelijkskandi-

daat voor de Don: zijn zogenaamde
zus Sofronia (de verklede Norina). Zij
is mooi als een engel (‘Bella siccome
un angelo’), nog fris als een non en
bovendien een zus van een medicus,
de grootste waarborg voor eerbaarheid
en deugd! De beschrijving van de
beeldschone Sofronia doet het bloed
en andere sappen in Don Pasquale
sneller stromen. Hij wil haast maken
met het huwelijk en deze zo snel
mogelijk consumeren. Bij de ondertekening
van het huwelijkscontract
onder toezicht van een ‘notaris’, vermaakt
de Don direct zijn halve vermogen
aan de beeldschone en lieflijke
Sofronia, zo verrukt is hij van haar.
Echter, hierna ontpopt Sofronia zich al
snel tot een nagel aan zijn doodskist.
Ze toont zich alleen geïnteresseerd
in verdubbeling van het huispersoneel
en doet talrijke nieuwe aankopen.
Bovendien heeft ze geen enkel
oog voor haar kersverse echtgenoot
en heeft ongepaste uitstapjes met
een andere aanbidder. Don Pasquale
realiseert zich dat het huwelijk één
grote vergissing is geweest en roept
de hulp in van Malatesta. Malatesta
wil alles doen om hem van de tirannieke
Sofronia af te helpen. Dit kan
alleen door Ernesto met Norina te
laten huwen. Don Pasquale ziet in dat
er geen andere weg is naar zijn geluk
als vrijgezel en stemt in met het plan
van Malatesta.
Dottore Malatesta,
internist-gerontoloog
De naam van Dottore Malatesta
(dokter hoofdpijn) doet zijn rol vermoeden
in dit werk. Toch is zijn rol in
deze opera niet van de slechterik. Er
mag zelfs gesteld worden dat hij een
patiënt heeft die hij van een kwaal wil
afhelpen: namelijk de veel te oude en
vadsige Don Pasquale die het idiote
idee heeft opgevat om op zijn leeftijd
nog te trouwen en nageslacht te produceren!
En passant zorgt hij er ook
nog even voor dat de twee geliefden,
Norina en Ernesto, elkaar openlijk de
liefde kunnen verklaren en mogen
trouwen. En als klap op de vuurpijl:
Ernesto blijft de enige erfgenaam van
Don Pasquale!
Dottore Malatesta mag in Don Pasquale
gerust een van de hoofdrollen
genoemd worden. Feit is in ieder geval
dat hij in het gehele stuk de touwtjes
in handen heeft en de regie voert.
Hij ziet in dat oude rijke mannen op
economisch gebied een goede partij
zijn om te huwen. Jonge vrouwen en
weduwen zien hierin een lucratieve
kandidaat die wellicht over hun houdbaarheidsdatum
heen zijn, maar die
hun wel een maatschappelijke statuur
garandeerden. Maar Malatesta vindt
dat zinnelijkheid en seksualiteit toch
echt het domein is van jonge mensen.
Verliefdheid bij oude mannen leidt
tot hoon en spot en zijn dankbare
onderwerpen voor schunnige toneelkomedies
en opera’s. En de happy end
in Don Pasquale is er voor de jonge
geliefden, want Don Pasquale blijft
als vrijgezel zijn jaren slijten en zal
de teloorgang van zijn vitaliteit en
viriliteit moeten accepteren. En wat
Dottore Malatesta betreft: hij zou
bij de MSRC geregistreerd kunnen
worden als internist-gerontoloog.
Volgende aflevering: Macbeth van
Giuseppe Verdi
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 29

HET BurEAu
30
TeksT: jelle Van der Helm – Beelden: cleo Van rooijen
Eén team, één taak
Jelle van der Helm is beleidsadviseur opleidingen bij de nIV
Wat is jouw achtergrond?
“Na mijn studie in Wageningen heb
ik bij de Hema en Nissan gewerkt aan
het continu verbeteren van de distributie
van Hema-artikelen, respectievelijk
auto-onderdelen. Toen in de jaren
90 patiëntenlogistiek mede vanwege
de wachtlijstproblematiek in de aandacht
kwam, ben ik overgestapt naar
het AMC. Ik hield me bezig met de
uitvoering van projecten ten aanzien
van kwaliteitsverbetering en logistiek.
Ook was ik docent bij de medische
informatiekunde en verzorgde ik
cursussen logistiek, kwaliteitsverbetering
en projectmatig werken. Op een
zeker moment kon ik zelf het voortouw
nemen als interim-hoofd van een
polikliniek, een eyeopener hoe lastig
het dagelijks runnen van een polikliniek
is! Indien de wachtrij op de polikliniek
opliep, piepten we assistenten
met spoed op om de wachtrij weg te
werken. Met wat ik nu van opleiden
weet zou ik daar toch wat voorzichtiger
mee zijn.
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
Erg leerzaam was het invoeren van
een richtlijn, wat ondanks het belang
moeizaam verliep. Het schrijven
van een artikel over het behaalde
resultaat was lastig maar een goede
methode om te reflecteren op organisatievraagstukken.
Naast mijn bed
liggen boeken als How doctors think
van Daniel Groopman en Invloed van
Robert Cialdini, waarin zogenoemde
cognitieve pitfalls van ons allen staan
beschreven. Deze zijn relevant in het
Om me te kunnen
inzetten voor
onze leden
probeer ik me
continu in hun
gedachten te
verplaatsen
werk van de arts omdat er vaak sprake
is van korte reactietijden en werkdruk
waardoor onbewuste processen een
grote invloed kunnen hebben op de
besluitvorming.”
Waarom werk je bij de NIV?
“De projecten die ik uitvoerde binnen
het ziekenhuis waren gericht op organisatieverbetering.
Alhoewel de verpleging
op een afdeling meestal de
dagelijkse organisatie van de afdeling
voor haar rekening neemt, zijn de
artsen toch vaak de beslissende factor
bij het realiseren van verbeteringen
in de organisatie van de patiëntenzorg.
Het belang van een goede organisatie
werd in de BMJ van 21 maart
2003 beschreven als “poor management
practice is at least as lethal as
poor clinical practice”. Paradoxaal
is dan wel dat ik uit gesprekken met
artsen merkte dat deze mede door
tijdgebrek en kennis regelmatig het
gevoel hadden onvoldoende invloed

op de eigen werkprocessen te kunnen
uitoefenen, waardoor ze (zoals ze het
zelf soms uitdrukten) soms “mentaal
afhaakten in de organisatie”.
Het werken bij de NIV met als werkterrein
opleidingen geeft mij, naast
het uiteraard helpen waarborgen van
de medische kennis als kern van de
opleiding, de kans de betrokkenheid
van de artsen bij de organisatie van
het ziekenhuis te vergroten.”
Aan welke projecten werk je?
“Een groot deel van mijn werkzaamheden
komt voort uit het werk van het
Concilium. Met mijn collega Liselore
Knape ben ik ook vraagbaak ten
aanzien van Concilium-zaken, waarbij
ik voornamelijk de projectmatige
aspecten voor mijn rekening neem.
Voorbeelden van projecten zijn
het digitale portfolio voor de AIOS,
waarbij het de commissie is gelukt
het portfolio digitaal langs de elektronische
NIV-klippen te laveren.
Verder heb ik zitting in de commissie
Behoefteraming en capaciteit,
de commissie Van aandachtsgebied
naar differentiatie en de commissie
Opleidingsplan 1.1., waarin een volgende
versie van het opleidingsplan
wordt voorbereid. Ook ben ik betrokken
bij een enthousiaste groep die het
Snapperinstituut (expertisecentrum)
uitwerkt.”
Welke uitdagingen zie je
daarin voor de NIV en voor
jezelf?
“Ik werk veel samen met de JNIV, en
merk dat hier veel belangstelling is
voor niet-medische zaken als financiën
en management. Zo organiseer ik
voor de tweede keer voor het bestuur
van de JNIV een managementdag
waarin in hoog tempo managementonderwerpen
aan bod komen. Ik merk
dat de spanningsboog erg hoog kan
liggen en door de beknoptheid van
onderwerpen, men zeer goed bij de
les blijft.
Wat erg interessant is, is je continu te
realiseren dat je voor de NIV werkt.
Ik vind dan ook dat ik mijzelf continu
moet verplaatsen in de gedachtewereld
van onze leden, om mij zo in
te kunnen zetten voor hun belangen.
In dat kader is het een uitdaging om
in het werkveld van professionals
het motto van het opleidingsplan
“één team één taak” uit te dragen.
Afgelopen jaar is hierin voorzien
door een opleidersdag vanuit het
Concilium, die dit najaar weer een
vervolg krijgt.”
Waar haal je voldoening uit?
“In mijn werk heb ik veel contact met
AIOS . Wat mij intrigeert is de complexiteit
van het leven van de AIOS .
De AIOS zit in een ingewikkelde
levensfase, waarin hard werken in
een complexe omgeving en moeilijke
levensvraagstukken worden gecombineerd
met allerlei veranderingen
in hun persoonlijke levensomstandigheden.
In het kader van projecten als
de invoering van het digitaal portfolio
trek ik er regelmatig op uit om vakgroepen
te informeren en hun vooral
het gevoel te geven dat zij bij eventuele
problemen een back-up bij de NIV
hebben. Op de managementdag van
de JNIV lever ik zelf ook een bijdrage
over verandermanagement.”
Wat doe je over vijf jaar?
“Ik heb geen vastomlijnd idee over
wat ik over vijf jaar doe. Ondanks
de inzet van alle opleiders zal de
modernisering vast nog niet volledig
gerealiseerd zijn. Zoals alle veranderingen
is het vaak een kwestie van
een lange adem. Ik kan me dan ook
prima vinden in het volgende Chinese
spreekwoord: ‘De weg naar de top van
de berg is lang, maar vergeet onderweg
niet van het uitzicht te genieten.”
Verkorte productinfomatie GALVUS 50 mg tabletten
Samenstelling: Tabletten met 50 mg vildagliptine. Indicaties: vildagliptine is geïndiceerd voor de behandeling van type 2-diabetes mellitus:
Als monotherapie: - bij patiënten met onvoldoende controle door alleen dieet en beweging en bij patiënten waarbij metformine ongeschikt is vanwege contraindicaties
of intolerantie. Als tweevoudige therapie in combinatie met: - metformine, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel ondanks
de maximaal verdraagbare dosering van monotherapie met metformine, - een sulfonylureumderivaat, bij patiënten met onvoldoende controle van de
glucosespiegel ondanks de maximaal verdraagbare dosering van een sulfonylureumderivaat en bij wie metformine niet geschikt is vanwege contra-indicaties
of intolerantie, - een thiazolidinedione, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel en bij wie het gebruik van een thiazolidinedione geschikt
is. Dosering: Bij gebruik als monotherapie of als tweevoudige combinatie met metformine of een thiazolidinedione is de aanbevolen dagdosering 100 mg
vildagliptine, toegediend in twee doseringen (50 mg ‘s morgens en 50 mg ‘s avonds). Bij gebruik als tweevoudige combinatie met een sulfonylureumderivaat
is de aanbevolen dosering 50 mg vildagliptine eenmaal daags die ‘s morgens wordt ingenomen. Doseringen hoger dan 100 mg worden niet aanbevolen.
Niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten ( 3x ULN gemeld. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met
Galvus 100 mg per dag in combinatie met metformine: Vaak: hypoglykemie, tremor, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid. Soms: vermoeidheid. Bijwerkingen
gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 50 mg in combinatie met een sulfonylureumderivaat: Vaak: hypoglykemie, tremor, hoofdpijn, duizeligheid
en asthenie. Soms: constipatie. Zeer zelden: nasofaryngitis. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag in combinatie
met een thiazolidinedione: Vaak: gewichtstoename en perifeer oedeem. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn en asthenie. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die
behandeld werden met Galvus 100 mg per dag als monotherapie: Vaak: duizeligheid. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn, perifeer oedeem, constipatie en artralgie,
Zeer zelden: ontsteking van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis. Frequentie niet bekend: urticaria, pancreatitis. A everstatus: U.R. Verpakking en
prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: januari 2012. Raadpleeg voor de volledige
informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of
via www.novartis.nl
Verkorte productinfomatie EUCREAS 50 mg/850 mg, 50 mg/1000 mg tabletten
Samenstelling: Tabletten met 50 mg vildagliptine en met resp. 850 of 1000 mg metforminehydrochloride. Indicaties: Type 2-diabetes mellitus wanneer
onvoldoende glykemische controle wordt verkregen met oraal metformine alleen met de maximaal verdraagbare dosis of voor patiënten die al behandeld
worden met de combinatie vildagliptine en metformine. Dosering: Afhankelijk van de huidige dosis metformine, kan gestart worden met de tabletsterkte
50 mg/850 mg of 50 mg/1000 mg tweemaal daags, één tablet ‘s ochtends en de andere ‘s avonds. De aanbevolen dagelijkse dosis is 100 mg vildagliptine
plus 2000 mg metforminehydrochloride. Doseringen hoger dan 100 mg vildagliptine worden niet aanbevolen. Inname tijdens of onmiddellijk na de maaltijd
kan de gastrointestinale symptomen geassocieerd met metformine verminderen. Nierfunctiestoornis: Mag niet worden gebruikt bij patiënten met een
creatinineklaring < 60 ml/min. Leverfunctiestoornis: Mag niet worden gebruikt bij patiënten met een leverfunctiestoornis, waaronder patiënten met een
alanineaminotransferase (ALT) of aspartaataminotransferase (AST) > 3x de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) voorafgaand aan de behandeling.
Niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten (< 18 jaar). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of een van de hulpstoffen;
diabetische ketoacidose of precoma diabeticum; nierfalen of nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 60 ml/min); acute aandoeningen die de nierfunctie
kunnen aantasten; acute of chronische ziekten die weefselhypoxie kunnen veroorzaken; leverfunctiestoornissen; acute alcoholvergiftiging, alcoholisme;
borstvoeding. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Dient niet gebruikt te worden bij type 1-diabetes mellitus. Risico op melkzuuracidose en
op hypoglykemie. Nierfunctiestoornissen: Regelmatige monitoring van de nierfunctie dient plaats te vinden. Extra voorzichtigheid is geboden in die gevallen
waar de nierfunctie gestoord zou kunnen raken. Leverfunctiestoornissen: Patiënten met leverfunctiestoornissen, waaronder patiënten met ALT of AST
> 3x ULN voorafgaand aan de behandeling, mogen niet met Eucreas behandeld worden. Leverenzymcontrole: Zeldzame gevallen van leverdisfunctie
(waaronder hepatitis) zijn gemeld met vildagliptine. Leverfunctietests (LFTs) dienen uitgevoerd te worden voordat met de behandeling wordt gestart om
de uitgangswaarde van de patiënt te bepalen. De leverfunctie moet gevolgd worden tijdens de behandeling, met een interval van drie maanden, gedurende
het eerste jaar en periodiek daarna. Patiënten die geelzucht of andere tekenen die kunnen wijzen op leverdisfunctie ontwikkelen, dienen de behandeling
met Eucreas te staken. Na het stoppen van de behandeling met Eucreas en LFT-normalisatie mag de behandeling met Eucreas niet herstart worden.
Mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding. Patiënten die last van duizeligheid hebben, dienen van autorijden of het
bedienen van machines af te zien.Interacties: Vildagliptine geeft een lage kans op geneesmiddelinteracties. Geen klinisch relevante interacties met andere
orale antidiabetica (pioglitazon, metformine en glyburide), digoxine, warfarine, amlodipine, ramipril, valsartan en simvastatine. Metformine: Interacties met
kationische actieve bestanddelen die worden geëlimineerd door renale tubulaire secretie kunnen optreden. Gebruik van alcohol en van alcoholhoudende
geneesmiddelen moet vermeden worden. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan leiden tot nierfalen, resulterend in
accumulatie van metformine en een risico op melkzuuracidose. Indien nodig moet de dosis van Eucreas worden aangepast indien gegeven in combinatie
met glucocorticoïden, bèta-2-agonisten, diuretica en ACE-remmers. Bijwerkingen: Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (waaronder hepatitis) en van
angio-oedeem zijn gemeld met vildagliptine. In gecontroleerde monotherapieonderzoeken en add-on therapieonderzoeken zijn ALT- of AST-verhogingen
> 3x ULN gemeld. Vildagliptine monotherapie: Vaak: duizeligheid. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn, perifeer oedeem, constipatie, artralgie. Zeer zelden:
infectie van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis. Metformine: Zeer vaak: misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust. Vaak: metaalachtige
smaak. Zeer zelden: daling van vitamine B12-absorptie en melkzuuracidose, huidreacties, zoals erytheem, pruritus, urticaria, abnormale leverfunctietest of
hepatitis. Combinatie: Vaak: tremor, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, hypoglykemie. Soms: vermoeidheid. Frequentie niet bekend: urticaria, pancreatitis.
A everstatus: U.R. Verpakking en prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken:
November 2011. Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma,
Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nl
Referenties:
1. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, et al. Diabetes Care 2007;30:890-895. 2. Ahrén B. Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(4):431-442. 3. Pscherer S,
Kostev K, Rockel T, et al. Perfusion 2011;24:206-211. 4. Göke B, Hershon K, Kerr D, et al. Horm Metab Res 2008;40:892-895. 5. Lukashevich V, Schweizer A,
Shao Q, et al. Diabetes Obes Metab, accepted article; doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01467.x 6. Ferrannini E, Fonseca V, Zinman B, et al. Diabetes Obes Metab
2009;11(2):157-166. 7. SmPC Galvus ® . 8. SmPC Eucreas ® .
24200165_Bijsluiter90x130mm.indd 1 13-03-2012 16:10
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 31

MEdISCH nIEuWS
32
VASCULAIRE
GENEESkUNDE
Zelf meten leidt tot halvering risico op
trombose
Een meta-analyse in The Lancet toont aan dat mensen die
zelf hun stollingswaarde controleren, hun risico op trombose
met de helft verkleinen. In de meta-analyse werden
data van 11 studies uit Nederland, Oostenrijk, Duitsland,
Denemarken, Spanje, Canada, de Verenigde Staten en
het Verenigd Koninkrijk met elkaar vergeleken. Uit de
analyse bleek dat, in vergelijking met patiënten in de
controlegroep (niet zelf meten), patiënten die zelf meten
bijna 50% minder kans hebben op een trombo-embolie.
Van alle trombosepatiënten in Nederland meet slechts
10% zelf de stollingswaarde. Dit gebeurt onder begeleiding
van de trombosedienst. Het onderzoek in The Lancet
(n= 6417) bevestigt de veiligheid en betrouwbaarheid van
het zelf meten ten opzichte van de reguliere controle.
Deze onderzoekresultaten zijn in lijn met de eerdere
conclusie van het Medisch Jaarverslag van de Federatie
Nederlandse Trombosediensten (FNT).
Bron: Roche, 23 december 2011
MEDISCHE ONCOLOGIE
Plastic cel tegen tumor
Jan van Hest, hoogleraar organische chemie en fysica aan
de Radboud Universiteit Nijmegen, heeft een ChemThem
grant van NWO ontvangen voor zijn onderzoeksvoorstel
om met kunstmatige dendritische cellen het immuunsysteem
te activeren tegen kankercellen. Medeaanvragers
zijn hoogleraar tumorimmunologie Carl Figdor en hoogleraar
moleculaire materialen Alan Rowan. De onderzoekers
hebben een patentaanvraag ingediend en verwachten
dat het vijf jaar duurt voordat het tot klinische
tests komt. In totaal ontvingen tien onderzoekers een
subsidie uit het ChemThem-programma van NWO.
Bron: Radboud Universiteit, 9 januari 2012
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
HEMATOLOGIE
Nieuw consortium experimenteel onderzoek
lymfklierkanker
De afdelingen Hematologie van zes ziekenhuizen in
Nederland hebben een consortium opgericht: het
Lunenburg Lymphoma Phase I/II Consortium (LLPC)
om fase-I- en fase-II-studies uit te voeren met als doel
de introductie van nieuwe geneesmiddelen te bevorderen
voor patiënten met een hodgkin- of non-hodgkinlymfoom
of chronische lymfatische leukemie (CLL). De
deelnemende ziekenhuizen zijn: VUmc, AMC, Erasmus
MC, UMCG, AvL en UMCN. Patiënten kunnen uitsluitend
worden aangemeld via de eigen hematoloog. Voor contactinformatie
zie: www.llpc.nl.
Bron: LVN, 14 december 2011
INFECTIEZIEkTEN
Science: doorbraak bij hivpreventie
Science noemt een ontdekking op het gebied van hivpreventie
de belangrijkste wetenschappelijke vinding van
2011. Als mensen met een hivinfectie preventief worden
behandeld met virusremmers neemt het risico dat zij
hun partner besmetten af met 96%. Dat bleek uit een
studie die in augustus 2011 in NEJM is gepubliceerd. Aan
het onderzoek namen 1763 heteroseksuele stellen deel
uit Brazilië, India, Thailand, VS, en vijf landen in Sub-
Sahara Afrika, waarvan één van beide partners met hiv
was geïnfecteerd (50% van de geïnfecteerde partners was
man). De helft van de deelnemers werd direct preventief
behandeld met virusremmers, de andere helft werd
pas behandeld wanneer hun afweersysteem al aanzienlijk
was aangedaan (CD4-aantal < 250/mm 3 ) maar er
volgens de definitie nog geen sprake was van aids (CD4aantal
< 200/mm 3 ).
Oorspronkelijk was de bedoeling dat de trial zou lopen
tot 2015, maar toen in het voorjaar van 2011 uit een tussentijdse
analyse bleek dat het effect van de preventieve
behandeling dusdanig sterk was, besloot een toeziende
commissie dat de resultaten zo snel mogelijk wereldkundig
moesten worden gemaakt.
Bron: Cohen J, Science 23 december 2011 & Cohen MS, et al.
N Engl J Med. 11 augustus 2011

OUDERENGENEESkUNDE
SSRI’s verhogen valrisico bij demente
verpleeghuisbewoners
Zelfs bij lage dosering is het gebruik van SSRI’s (selective
serotonin reuptake inhibitors) geassocieerd met een toegenomen
valrisico in verpleeghuisbewoners met dementie.
Carolyn Sterke en haar collega’s van het Erasmus MC
onderzochten de dosis-responsrelatie tussen het gebruik
van SSRI’s en het valrisico in 248 verpleeghuisbewoners
met dementie in 2006 en 2007. De studie liet een significante
associatie zien waarbij het valrisico toenam met
31% bij 0,25 van de DDD (defined daily dose), 73% bij 0,50
DDD en 198% bij 1,00 DDD (HR = 2,98; 95% CI 1,94-4,57).
In combinatie met een sedatief of hypnoticum nam het
risico nog verder toe. Volgens de onderzoekers zou er bij
de ontwikkeling van nieuwe protocollen rekening gehouden
moeten worden met deze dosis-responsrelatie.
Bron: Sterke C, et al. British Journal of Clinical Pharmacology,
18 januari 2012
REUMATOLOGIE
Interval botdichtheidsmeting
Amerikaanse onderzoekers bestudeerden hoe snel postmenopauzale
vrouwen met en zonder osteopenie osteoporose
ontwikkelden, om zo het optimale interval te
bepalen voor botmineraaldichtheidsmeting. De resultaten
suggereren dat van vrouwen ≥ 67 jaar minder dan
10% osteoporose zal ontwikkelen bij een screeningsinterval
van 15 jaar voor vrouwen met een normale dichtheid
of milde osteopenie (T-score > -1,50), 5 jaar voor vrouwen
met matige osteopenie (T-score -1,50 tot -1,99) en 1 jaar
voor vrouwen met gevorderde osteopenie (T-score -2,00
tot -2,49).
Bron: N Engl J Med., 19 januari 2012
NEFROLOGIE
Inflammatie nierpatiënt door verminderde
barrière functie darmwand
Onderzoekers van de Universiteit van Californië
hebben aangetoond dat de verminderde barrièrefunctie
van de darmwand bij nierpatiënten, met systemische
inflammatie tot gevolg, veroorzaakt wordt door
veranderingen in het tight junction eiwitcomplex.
Ze bestudeerden daarvoor de samenstelling van het
complex in de dikke darm in twee diermodellen voor
uremie. Naast een toename in de plasmaconcentratie
ureum en creatinine en een verdikking in de darmwand
werd de aanwezigheid van mononucleaire leukocyten
in de lamina propria gerapporteerd. Daarnaast
was er een afname in eiwitexpressie van claudin-1 (70-
90%), occludin (50-70%) and ZO-1 (80-90%) in de experimentele
groep in vergelijking met de controle groep.
mRNA-expressie was echter onveranderd of zelfs toegenomen,
hetgeen wijst op modificaties op post-transcriptioneel
of post-translationeel niveau. De onderzoekers
concluderen dat het tegengaan van de afbraak van het
tight junction eiwitcomplex een goede strategie zou
zijn om de systemische inflammatie bij nierpatiënten
te bestrijden.
Bron: Vaziri ND, et al. Nephrology Dialysis Transplantation,
2011 Nov 29. [Epub ahead of print]
ENDOCRINOLOGIE
Aanbeveling nieuw middel ziekte van
Cushing
Novartis heeft een positieve aanbeveling ontvangen
van het CHMP (Committee for Medicinal Products for
Human Use) voor Signifor® (pasireotide) voor behandeling
van de ziekte van Cushing. Wanneer het wordt
goedgekeurd zou dit het eerste goedgekeurde middel
zijn voor behandeling van Cushing. Pasireotide is een
nieuw somatostatine-analogon dat hecht aan vier van
de vijf somatostatinereceptoren. De CHMP-beoordeling
is gebaseerd op data van de fase-III PASPORT-CUSHINGSstudie.
In deze studie werden patiënten gerandomiseerd
naar subcutane toediening van pasireotide in doses
van 600 of 900 µg 2dd. Na zes maanden werd het eindpunt,
normalisatie van de hoeveelheid vrij cortisol in
de urine, bereikt in 26,3% en 14,6% van de patiënten in
de 900 en 600 µg groep respectievelijk. Daling van de
cortisolspiegels was geassocieerd met afname van bloeddruk,
totaal cholesterol, gewicht en BMI. Als bijwerkingen
(> 10%) werden diarree, misselijk heid, hyperglykemie,
galstenen, diabetes, moeheid en een stijging in
de HbA1c-waarde gerapporteerd, vergelijkbaar met het
profiel van andere somatostatine-analogen. Pasireotide
wordt momenteel getest in formulering met vertraagde
afgifte voor intramusculaire injectie eenmaal per
maand.
Bron: Novartis, 20 januari 2012
MEdISCH nIEuWS
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 33

Stellingen uit recente proefschriften
De aanvankelijke daling van de GFR na de start van de behandeling met een
angiotensine receptor blokker is eerder een teken van prerenaal succes dan van
prerenaal falen.
Eerder behaalde resultaten bieden geen garantie voor de toekomst; dit geldt zeker
wanneer studieresultaten worden vertaald naar behandeling van de individuele
patiënt.
F.A. Holtkamp, Predicting and improving individual long-term outcome in patients with diabetes
and nephropathy: Determinants of response to RAAS inhibition (Groningen, 23 november 2011)
Verbetering en intensivering van de regionale samenwerking op het gebied van de
hematologische zorg in Nederland zal de kwaliteit van leven verbeteren van zowel
de patiënt als de dokter.
Poëzie is de krachtigste vorm van targeted therapy.
Fenna Heyning, Primary Diffuse Large B-Cell Lymphoma of Bone (Leiden, 1 december 2011)
Vrouwelijke bescheidenheid wordt door mannen ten onrechte geïnterpreteerd als
gebrek aan ambitie.
De grootste oorzaak van verkeersongevallen is niet de te hoge alcohol- of
oestrogeenconcentratie in het bloed van automobilisten, maar de te grote
testosterongevoeligheid.
Didy Jacobson, Raloxifene and tibolone in elderly women (Nijmegen, 15 november 2011)
Naast rode bloedcellen hebben ook transfusies van plasma en trombocyten een
nadelig effect op de morbiditeit en mortaliteit na hartchirurgie.
Het bereiken van een doel is belangrijker dan de tijd die ervoor wordt genomen.
Roger Rennenberg, Vascular calcifications and matrix Gla protein in hypertensive subjects
(Maastricht, 6 juli 2011)
HorA EST
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012 35

Column
36
Yvo Smulders
InTErnE GEnEESkundE 1 · 2012
Luctor et luctor
Na een jaar of 10 academisch ziekenhuis heb ik steeds meer moeite met de
manier waarop wij medici wetenschap bedrijven: veel politiek gedoe, veel
zelfzucht, weinig idealisme, veel wantrouwen en een perverse afreken cultuur.
Vrijwel alles maak je mee, variërend van ruzies over auteurs volgordes, van
de weg drukken van medeonderzoekers, kaping van onderzoeksideeën,
handel drijven met auteursplaatsen, etc. Onze deernis wekkende fixatie
op de Hirsch-factor doet pijn aan je hart als je bedenkt waarom we ooit
geneeskunde gingen studeren en hoe ver we daarvan afgedreven zijn.
De meer-is-beter-cultuur zou eigenlijk lachwekkend zijn als deze niet zijn
weerslag vond in beoordelingen en toekenning van middelen door afdelingshoofden
en decanen.
Steeds vaker vroeg ik me af hoeveel mensen net als ik vinden dat we elkaar
aan het doldraaien zijn. Daarom heb ik afgelopen najaar samen met psychiater-in-opleiding
Joeri Tijdink een online-enquête gestuurd aan 1100 medische
hoogleraren van alle UMC’s. Na drie weken hadden er liefst 450 geantwoord.
Houd u vast: de helft vond dat de druk om steeds meer te publiceren
uit de bocht was gevlogen, ruim 30% vond dat dit de medische wetenschap
‘ziek’ maakt en 10% vertrouwt zijn/haar collega’s geen goed idee meer toe.
Het is dus niet alleen míjn probleem! De NFU, koepel van de UMC’s, belde
onmiddellijk toen dit onderzoek teveel publiciteit dreigde te krijgen, maar
laat sindsdien niets meer van zich horen. Waarom zouden ze ook?
Ergens is het misgegaan, maar waar? Het lijkt in elk geval typisch iets van
de medische sector, want het UMC-gekonkel wekt keer op keer verwondering
in andere wetenschappelijke sectoren, waar bijvoorbeeld auteurs
gewoon in alfabetische volgorde staan en men elkaars onderzoek in ieder
geval béter kent dan elkaars H-getal. Misschien is de oorzaak dat wij in een
spagaat zitten: we willen heus toegewijd onderzoeker zijn, maar ook dokteren,
onderwijzen, opleiden, of de afdeling goed regelen. Maar de enige
manier om academische punten met substantieel loopbaanrendement te
scoren is stukjes schrijven, zoveel mogelijk stukjes en vaak geciteerd worden.
Decanen en raden van bestuur mogen zich dit aantrekken; de academie
verloochent haar afkomst. En waai vooral met de wind mee; ambieer niet te
origineel of tegendraads te zijn. Onderzoek met onzekere uitkomsten vormt
immers een belangrijk risico. Maar je vraagt je wel af wie tegenwoordig nog
eens penicilline gaat uitvinden. Als u begrijpt, wat ik bedoel.
U merkt het wel: het zit me dwars, en dat terwijl ik zelf heus niet altijd een
heilig boontje ben geweest. Maar feit is dat wat ooit bedoeld was als intellectuele
krachtmeting, waarin nu eenmaal winnaars en verliezers moeten
zijn, is gedegradeerd tot een keiharde strijd om pegels en punten waarin
het er soms ronduit onsportief aan toe gaat. We zien daardoor uitstekend
gekwalificeerde mensen de academie verlaten omdat ze dit spel gewoon
niet meer willen meespelen. Het veelgehoorde argument dat competitie het
beste in mensen naar boven brengt is ontegenzeggelijk waar, maar hetzelfde
geldt vrees ik ook voor het sléchtste in mensen. En o ja: fraude, het woord
moest genoemd, als gevolg van de uit de bocht gevlogen wetenschapscultuur
is natuurlijk zeldzaam. Alhoewel: ik las laatst dat in toenemend competitieve
wetenschappelijke omgevingen het aantal ‘positieve’ uitkomsten van gepubliceerde
onderzoeken kan oplopen tot 90%! Die lui, aangenomen dat ze
niet frauderen, onderzoeken dus alleen wat volslagen evident is, verzwijgen
het merendeel van hun resultaten of zijn echt megabriljant.
Maar luister, ik heb een idee. Laten we er gewoon mee stoppen. Zomaar,
van de ene dag op de andere weer normaal doen en wetenschap zo eerlijk,
leuk, nuttig en bevredigend maken als maar kan. Zoiets werkt het beste
als je een datum afspreekt: 1 april, Luctamur et Emergimus.
(Met dank aan Abel Thijs voor zijn commentaar)