interne GENEESKUNDE - NIV-Net

interne
Nummer 3
JaargaNg 3
september 2012
geneeskunde
Magazine voor de internist
‘Alle deelspecialismen
samen vormen de
interne geneeskunde’
Eric Fliers
De carrièreswitch
Douwe Biesma
Wie volgt?
Medische apps
Internist met een
meervoudig profiel
Onbekend maakt
onbemind?
Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.

Doelmatigheid in de praktijk 7
Als lid van de Commissie Bom geeft
Hans Pruijt zijn visie op dit actuele
thema.
JNIV 9
oPLEIdInGSPRIJS
EEN MEERVOUDIG
PRoFIEL
Jeanne Margot Kroese 19
WIE VoLGT?
Medische apps 13
Familieanamnese 10
Vader en dochter Cees en Marije
Kallenberg hebben voor hetzelfde
vak gekozen. Een duo-interview
waarin zij vooruit- en terugblikken.
rubrIeken
E-mail uit het buitenland 14
Alexander Cornet werkte zes
maanden in Londen
Geschiedenis 20
Van Binnengasthuis naar
Slotervaart, van CLB naar Sanquin
De medicus in het theater 22
La Traviata van Guiseppe Verdi
IntervIew 4
Eric Fliers
In de serie gesprekken met
voorzitters van deelspecialistische
verenigingen zijn dit keer de schijnwerpers
gericht op de Nederlandse
Vereniging voor Endocrinologie
(NVE). Een gesprek met voorzitter
dr. Eric Fliers, internist-endocrinoloog
in het AMC.
Carrièreswitch 16
De switch van internist-hematoloog
naar voorzitter van de Raad van
Bestuur van het St. Antonius
Ziekenhuis in Utrecht/Nieuwegein.
Douwe Biesma aan het woord.
Medisch nieuws 24
Rubriek met wetenswaardigheden
Hora Est 27
Yvo Smulders 28
Mijn Eerste Pianoboek
InHoud
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 1

colofon
Snapper
Beste lezer,
Ik hoop van harte dat u allen van een goede vakantie hebt genoten. Natuurlijk
waren er goede afspraken gemaakt over ‘wie wanneer werkt’. Voor de werkenden
is die periode er altijd een met een andere sfeer. Minder vergaderingen en
minder collega’s. De zorg blijkt gewoon te functioneren en vaak zelfs efficiënter
te verlopen dan in de rest van het jaar. Bij mij geeft dat gebrek aan vergaderingen
altijd een beetje een unheimisch gevoel. Je hoort toch minder en je vraagt je de
hele tijd af wat men in de achterkamertjes aan het bedenken is om het werk voor
ons nóg transparanter, nóg veiliger en nóg efficiënter te maken…
Veel internisten hebben in de zomer heel hard gewerkt om de eerste cursus in
het Snapperinstituut tot een succes te maken. Vooraanstaande collega’s hebben
modules ontwikkeld waarin bijscholing op alle onderdelen van de interne geneeskunde
wordt geboden. Medio september zal een groep van 30 internisten een
aantal dagen in Duin & Kruidberg verblijven om met elkaar het programma in
elkaar te zetten. Later in het jaar en in de regiobijeenkomsten 2013 zal het masterplan
worden gepresenteerd, om met elkaar in discussie te gaan hoe het curriculum
binnen de vereniging een plaats kan krijgen.
Er is in de zomer ook hard gewerkt door de projectgroep Medisch specialist 2015,
waarin de NIV gelukkig goed vertegenwoordigd is. In het najaar zullen zij met
een visiedocument komen over de rol van de medisch specialist in de toekomst.
In dit blad leest u weer een aantal mooie artikelen: er is aandacht voor het heden
en het verleden van de interne geneeskunde, voor een carrièreswitch en ook is er
weer aandacht voor cultuur. Ik wens u veel leesplezier! Houd ook uw mail en onze
site regelmatig in de gaten, want er zal veel te communiceren zijn in de komende
tijd.
Frank Bosch,
voorzitter
Interne Geneeskunde,
magazine voor de internist
3 e jaargang, nummer 3, september 2012
Redactie:
Johanneke Portielje (hoofdredacteur),
Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van
de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn-
Brus
Redactie-adres:
Van Zuiden Communications B.V.
E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl
Vormgeving en DTP:
HGPDESiGN
Alphen aan den Rijn
Uitgever:
Van Zuiden Communications B.V.
Postbus 2122
2400 CC Alphen aan den Rijn
ISSN 2211-100X
© NIV, 2012
Website NIV: www.internisten.nl
Van dE VooRzITTER
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 3

4
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012

Eric Fliers, internist-endocrinoloog in het aMC
‘Alle deelspecialismen samen
vormen de interne geneeskunde’
Hij wist het al vroeg in de opleiding:
het wordt de endocrinologie. En zo
geschiedde. Internist-endocrinoloog
dr. Eric Fliers (AMC) over zijn deelspecialisme
versus algemene
interne geneeskunde, concentratie
versus spreiding en de NIV versus
de Nederlandse Vereniging voor
Endocrinologie (NVE).
‘Het is alsof de hersenen weer een
beetje bij de endocrinologie zijn gaan
horen. De afgelopen tien jaar zijn
er veel ontwikkelingen geweest die
daaraan ten grondslag liggen’, zegt
Fliers. De ontdekking van het vethormoon
leptine, dat een heel belangrijke
rol speelt in de hypothalamus,
is daarin volgens hem het keerpunt
geweest. ‘In het kielzog van die ontdekking
is er veel nieuwe kennis
ontstaan over de werking van hypothalamushormonen,
bijvoorbeeld in
relatie tot morbide obesitas. Bij meer
dan vijf procent van de patiënten die
daaraan lijden is een mutatie gevonden
in de receptor voor α­MSH, één
van de upstream targets van leptine.
De kennis dat er een duidelijke fysieke
oorzaak is voor de vraatzucht van
deze patiënten heeft een soort emancipatoire
functie. Een ander voorbeeld
van nieuwe interessante kennis is de
ontdekking van de kisspeptines, hypothalame
neuropeptiden die de puberteit
initiëren. Als er iets misgaat met
de signaalfunctie van deze peptiden
ontstaat centraal hypogonadisme.’ De
fascinatie voor de interactie tussen
hormonen en de hersenen begon
bij Fliers al voor het artsexamen. ‘In
mijn promotietijd werkte ik bij het
Nederlands Herseninstituut, waar ik
onderzoek deed naar neuro­endocriene
kerngebieden in de hypothalamus
van de mens. Die interesse is
sindsdien gebleven.’
Kerndiscipline
Ook op andere vlakken binnen de
endocrinologie komt steeds meer
kennis over de relatie tussen hormonen
en de hersenen, ervaart Fliers.
‘Tijdens mijn opleiding tot internist
stond in de tekstboeken dat schildklierhormoon
nauwelijks van betekenis
is voor de volwassen hersenfunctie,
en uitsluitend belangrijk is
tijdens de hersenontwikkeling. Iets
dergelijks geldt voor groeihormoon.
Tegenwoordig kunnen we met functionele
imaging, zoals fMRI, bij mensen
zichtbaar maken dat hormonen grote
effecten hebben op hersenfunctie,
ook bij volwassenen. Dit verklaart
waarschijnlijk waarom patiënten
met te veel of te weinig hormoon
vaak mentale klachten hebben. Op
het gebied van diabetes mellitus
type 2 is er de ontdekking van de
GLP­1­analogen, een groep nieuwe
‘Inhoudelijk zie ik
endocrinologie als
kernspecialisme
van de interne
geneeskunde’
geneesmiddelen gebaseerd op darmhormonen.
Ze stimuleren niet alleen
de afgifte en werking van insuline,
maar doen ook het lichaamsgewicht
afnemen via een effect op de hersenen.’
Ontwikkelingen op een breed
vlak, significant voor de endocrinologie.
Maar ook voor de algemene
interne geneeskunde, vindt Fliers:
‘De endocrinologie bestrijkt gebieden
die voor alle internisten belangrijk
zijn. Denk aan de regulatie van
water en zout, van het basaalmetabolisme,
lichaamsgewicht, de menstruele
cyclus. Inhoudelijk vind ik
de endocrinologie dan ook echt een
van de kerndisciplines van de interne
geneeskunde. Ik voel me zelf vooral
endocrinoloog. Een prachtig vak waarbinnen
je met weinig invasieve behandelingen
– vaak gericht op het sturen
van de plasmaconcentraties van hormonen­
veel kunt betekenen voor
mensen.’
Met die dubbele disciplineaanduiding
én het gevoel voornamelijk een deelspecialist
te zijn, kan Fliers zich goed
herkennen in de NIV. Het NIV­motto
is immers Kracht in diversiteit. ‘Samen
vormen de deelspecialismen in mijn
ogen de hele interne geneeskunde. Dat
is ook hoe we het in het AMC georganiseerd
hebben. Toch heeft de endocrinologie
als deelspecialisme een eigen
identiteit en duidelijk bestaansrecht.
Binnen ons vakgebied heb je soms te
maken met hoogcomplexe zorg, denk
aan zwangeren met ernstige endocriene
problematiek of aan zeldzame
erfelijke tumorsyndromen.’ Daarvoor
zijn deelspecialistische internisten
InTERVIEw
TEKST: BRENDA KLUIJVER – BEELDEN BART VERSTEEG
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 5

6
onmisbaar, vindt Fliers. Bundeling
van krachten en kennis binnen een
eigen vereniging is volgens hem
daarom een pre. Zelf is hij voorzitter
van de Nederlandse Vereniging voor
Endocrinologie (NVE), een wetenschappelijke
vereniging die tot doel heeft
endocriene kennis te vergroten en het
vakgebied uit te dragen. ‘En dat zijn
niet alleen internisten. De NVE heeft
500 leden, terwijl er in Nederland een
kleine 200 geregistreerde internistendocrinologen
zijn. Als bioloog,
kinder arts, gynaecoloog of klinisch
chemicus kun je immers ook werken
in de endocrinologie.’
Concentratie van zorg
Waar de NIV – naast het bewaken van
de kwaliteit van de opleiding­ volgens
Fliers een belangrijke rol heeft, is
meedenken over concentratie en
afstemming van zorg. ‘Het gebeurt nu
al: binnen de sectie Endocrinologie
van de NIV discussiëren we daarover,
samen met perifeer werkzame internisten.
Welke zorg zou je op welke
plek moeten leveren? Daar zit natuurlijk
ook een opleidingsaspect aan.’
Zelf is Fliers voorstander van meer
concentratie van specialistische zorg.
‘Voor heel specialistische en complexe
aandoeningen is het niet handig
overal in het land behandelingen aan
te bieden. Denk aan hypofysetumoren,
of patiënten met gemetastaseerd
schildkliercarcinoom. Je moet niet in
álle ziekenhuizen dergelijke opera­
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
currIculum vItae
Naam: Eric Fliers
Leeftijd: 55 jaar
Opleidingen:
- 1980 Doctoraal Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam
- 1985 Promotie “Hypothalamic changes in aging and Alzheimer’s
disease”, Universiteit van Amsterdam
- 1987 Artsexamen (cum laude), Universiteit van Amsterdam
- 1987-1992 Interne Geneeskunde, AMC
- 1992-1994 Deelspecialisme Endocrinologie
Loopbaan:
- 1981-1985 Promotieonderzoek (NWO), Nederlands Instituut voor
Hersenonderzoek
- 1985-1987 Coördinator Nederlandse Hersenbank (KNAW)
- 1994-2005 Internist-endocrinoloog, AMC
- 2005 Hoogleraar Endocrinologie, UvA
- 2007 Hoofd afdeling Endocrinologie en Metabolisme, AMC,
Amsterdam
Huidige functie:
Hoofd afdeling Endocrinologie en Metabolisme AMC, Amsterdam
Nevenfuncties:
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
Vicevoorzitter Sectie Endocrinologie NIV
Bestuur Graduate School AMC UvA
ties en behandelingen willen uitvoeren.
Concentratie van zorg verhoogt
de kwaliteit van die zorg. Zelf denk ik
dat je heldere afspraken kunt maken
over de rolverdeling tussen ziekenhuizen
onderling. Deels gebeurt dit
al op grond van landelijke richtlijnen
zoals de CBO­consensus schildkliercarcinoom,
met gedefinieerde
eisen die aan behandelcentra gesteld
worden. Ook tussen UMC’s onderling
liggen er mogelijkheden; binnen het
AMC werken we nauw samen met het
VUmc op het gebied van hypofysezorg.
Nederland is een klein land, dus
dat patiënten voor de beste zorg iets
verder moeten reizen is volgens mij
geen groot bezwaar.’
Een ander aandachtspunt in de rolverdeling
waar Fliers zich mee bezighoudt,
is de turnover op de polikliniek
van het AMC. ‘Als academisch
endocrinologen willen we genoeg
poliklinische ruimte houden voor
eerste consulten voor hoogcomplexe
zorg. Regelmatig krijgen we vanuit
de eerste lijn patiënten verwezen
met relatief eenvoudig te behandelen
aandoeningen, zoals diabetes mellitus
type 2 zonder complicaties of
hypothyreoïdie. We doen een evaluatie
en geven een advies, en verwijzen
de patiënt vervolgens terug naar
de eerste lijn. Om de zorg efficiënt
en betaalbaar te houden, is dat de
enige mogelijkheid.’ De academische
endocrinologen moeten zich voor
een groot deel richten op zeldzame
ziekten. Gebruik dure centra alleen
voor dure, complexe zorg. Dit is heel
actueel nu de financiering van de
zorg drastisch verandert. Ook dit is
een onderwerp voor een vereniging
als de NIV.’
Evidence-based
Fliers kijkt optimistisch naar de toekomst
van de endocrinologie. Hij
verwacht een sterkere vraag naar
internist­endocrinologen als gevolg
van de vergrijzing, en van de toename
van het aantal mensen met obesitas
en diabetes. ‘Op therapeutisch vlak
is er veel winst te behalen. De dosering
van hormoonbehandelingen zijn
nog steeds niet evidence­based. Er
zijn nu belangrijke ontwikkelingen
in de medicamenteuze behandeling
van schildkliercarcinoom. Daar zal de
komende jaren vooruitgang worden
geboekt. De farmaceutische industrie
besteedt veel geld aan medicamenten
tegen obesitas. Maar als je gaat
sleutelen aan fundamentele functies
als eetlust, dan dreigen er altijd aanzienlijke
bijwerkingen op te treden.
Dat was ook het geval met een van de
meest recente middelen, waar mensen
depressief van werden.’ Binnen zijn
afdeling in het AMC is een aantal
basale onderzoekers werkzaam op het
gebied van eetlust en stofwisseling, in
samenwerking met de clinici.‘Ik ben
heel benieuwd waar we over vijf jaar
staan; de ervaring leert dat dat moeilijk
te voorspellen is.’

Doelmatigheid
in de praktijk
Interview met Hans Pruijt, commissie BoM
Hans Pruijt is internist-hematoloog/
oncoloog in het Jeroen Bosch
Ziekenhuis te Den Bosch en lid van
de Commissie Beoordeling (dure)
Oncologische (genees)middelen
(Commissie BOM). Deze commissie
adviseert de beroepsgroep over het
doelmatig voorschrijven van nieuwe
oncologische middelen in de dagelijkse
praktijk. Het thema doelmatigheid
staat hoog op de agenda van
de NIV.
Commissie BOM
Het bestuur van de Nederlandse
Vereniging voor Medische Oncologie
(NVMO) stelde in oktober 1999 de
NVMO­commissie ter Beoordeling
van Oncologische Middelen in om de
klinische waarde van nieuwe geregis­
Hans Pruijt, lid van de commissie BOM
treerde geneesmiddelen, behandelmethoden
en behandelindicaties op
het gebied van de medische oncologie
te beoordelen’. Hans Pruijt neemt
sinds 2004 zitting in deze commissie.
“Er waren vroeger niet veel geneesmiddelen
tegen kanker. Toen paclitaxel
(Taxol) in 1999 verscheen was
dit een erg duur middel”, vertelt
Pruijt. “Ongelijkheid bij verstrekking
van middelen in verschillende regio’s
leidde tot zogeheten ‘postcodegeneeskunde’,
iets wat natuurlijk onacceptabel
was. Voor het eerst ontstond er
een discussie in de landelijke pers. Dit
is aanleiding geweest om vanuit de
NVMO een commissie op te richten
die naar de toepassing van nieuwe
en vaak kostbare middelen kijkt
en zorgt voor een betere landelijke
afstemming.”
De Commissie Farmaceutische hulp
(CFH) beoordeelt namens het College
voor Zorgverzekeringen (CVZ) de
therapeutische waarde van nieuwe
geneesmiddelen. “De Commissie BOM
bekijkt vanuit de beroepsgroep of
een middel van toegevoegde waarde
is”, zegt Pruijt. Voorwaarde om een
nieuw geregistreerd middel te beoordelen
is ten minste één gerandomiseerde
fase­III­studie gepubliceerd in
een peer­reviewed tijdschrift, bij voorkeur
wanneer beoordeling door het
CFH heeft plaatsgevonden. In 1999
zijn tijdens een ledenvergadering van
de NVMO de zogenaamde PASKWILcriteria
opgesteld ter beoordeling
van nieuwe middelen. Het acroniem
PASKWIL staat voor: Palliatief,
Adjuvant, Specifieke bijwerkingen,
Kwaliteit van leven, Impact van de
InTERVIEw
TEKST: ANNE ELS VAN DE LOGT – BEELD: HANS PRUIJT
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 7

8
dE oVERHEId wIL,
TERECHT, naaR
doELMaTIGHEId kIJkEn
En DAAROM WORDEN
DURE GENEESMIDDElEN
tIJDElIJk GEREGIStREERD
EN VERGOED
behandeling en Level of evidence.
“De laatste jaren werd iedereen onrustig
doordat het aantal middelen en
de kosten enorm zijn toegenomen.
Natuurlijk wil je een behandeling
ook kosteneffectief maken. Recent
zijn daarom de criteria aangescherpt,
waarin onder andere ook met hazard
ratio’s wordt gewerkt, rekening
houdend met de relatieve winst van
overleving.”
“De commissie bestaat uit verschillende
medisch specialisten, een
zieken huisapotheker en ook een
statisticus. Per toerbeurt bereidt één
van de artsen een bespreking over
een nieuw middel voor. Op grond van
de huidige studies wordt een overzicht
gemaakt en deze leggen we
langs de lat van de PASKWIL­criteria.
Gezamenlijk wordt dan in een vergadering
een conclusie opgesteld. De
adviezen verschijnen op de NVMO­
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
website en in het tijdschrift Medische
Oncologie. In verband met een toenemende
vraag komt de commissie
inmiddels zesmaal per jaar samen.
Add-onregeling
In de meeste ziekenhuizen mogen
nieuwe, dure middelen pas worden
voorgeschreven als er een positief
advies van de commissie BOM is.
Doordat er om verschillende redenen
vaak maanden of soms nog langer zit
tussen de feitelijke registratie, beoordeling
door de commissie BOM en het
vaststellen van de vergoedingsstatus
(en plaatsing op de lijst dure geneesmiddelen)
door de CFH, geeft dit vaak
veel vertraging. Binnen ziekenhuizen
leidt dit dan ook tot veel discussie
tussen artsen, apothekers en het
management. Sinds januari 2012 is de
nieuwe 'add­onregeling' van kracht.
Hierin worden nieuwe middelen voorlopig
toegelaten en volledig vergoed.
Toetsing vindt achteraf plaats. Het
voordeel is de snellere beschikbaarheid
van middelen. Daartegenover
staat dat de kosten niet meer bovenbudgettair
zijn, maar onderdeel uitmaken
van de onderhandelingen met
de zorgverzekeraars. Hierbij geldt dat
registratie nog geen indicatie is en de
beoordeling van de commissie BOM
gewenst blijft."
Pruijt geeft aan het jammer te vinden
dat de NVMO geen officiële subvereniging
is van de NIV. “De NVMO
fungeert als een belangrijke lobby
naar de overheid toe. Omdat vanuit
de Orde van Medisch Specialisten de
NIV de wetenschappelijke vereniging
is, is er soms onduidelijkheid over
wie nu officieel het aanspreekpunt
is. Statutair is er geen officiële band
tussen de NIV en de NVMO en persoonlijk
zou ik daar erg voor willen
pleiten. Hechte samenwerking op
gebieden als beroepsbelangen, DOT
en kwaliteit zijn, naast de opleiding,
van groot belang.”
Onafhankelijkheid
De commissie neemt uitgebreide
maatregelen om onafhankelijk te
blijven van de industrie. “Voorheen
werd degene die een vergadering
moest voorbereiden uitgebreid benaderd
door de industrie om hun middel
zo positief mogelijk te laten beoordelen.
Tegenwoordig wordt geheim
gehouden wie dit voorbereid. Gevolg
is wel dat de voorzitter nu alle vragen
en verzoeken krijgt. Met de industrie
wordt niet gecommuniceerd”, aldus
Pruijt. ‘Ik ben zelf uit alle advies raden
gegaan. Wat lastig is, met name voor
hoogleraren, is dat zij wetenschappelijk
onderzoek doen en dat dit
natuurlijk grotendeels wordt gefinancierd
vanuit de industrie. Het risico
bestaat dat er vanuit de buitenwereld
getwijfeld gaat worden over de onafhankelijkheid
van de commissie. Dit
heeft nog geen problemen opgeleverd;
echter de wereld wordt steeds ingewikkelder
en het is als commissie
steeds lastiger om het goed te doen.
Op de website is een overzicht te
vinden waarin de individuele belangen
van de commissieleden staan
aangegeven.”
“Belangrijk is dat wij als commissie
niet op de stoel van de behandelaar
gaan zitten. Wij beoordelen puur de
werkzaamheid en toxiciteit van een
nieuw middel; de richtlijncommissie
geeft een advies over de plaats van

een middel in de behandeling. Soms
botst dit. Daarnaast vindt nog een
tweede beoordeling plaats door de
Commissie Dure Geneesmiddelen vanuit
de NVMO. Dit is een overkoepelend
orgaan waarin een drietal hoogleraren
indicatiegebieden voor een aantal
intramurale en extramurale dure
medicijnen aangeven.”
Doelmatigheid en kosten
De overheid wil, terecht, naar doelmatigheid
kijken en daarom worden
dure geneesmiddelen tijdelijk geregistreerd
en vergoed. Vervolgens
is het de bedoeling dat de industrie
binnen vier jaar een rapport
opstelt, waarin wordt aangetoond
dat een middel ook daadwerkelijk
oplevert wat het bij aanvang heeft
geclaimd. “Daar komt nog niet veel
van terecht”, aldus Pruijt. “Het is
erg lastig om goede doelmatigheidstudies
op te zetten die laten zien dat
Heeft jullie opleider, vakgroep, assistentengroep
of ziekenhuis een goed
en origineel initiatief genomen om
bij te dragen aan de kwaliteit van
opleiding(sklimaat)? Stuur hiervan
dan een beschrijving in en win
5000 euro (vrij te besteden) en een
foto reportage met assistentengroep
en opleider! Denk hierbij aan een
manier om skills te trainen, videoopnames
van policonsulten, themaetentjes,
etc.
middel A of B werkelijk effectief is
in de dagelijkse praktijk (dus buiten
de ideale situatie van een studie met
alle selectiecriteria). Er is, voor zover
ik weet, nog geen één middel van
de markt gehaald omdat het niet
geslaagd zou zijn voor een dergelijke
test.”
“De kosten gaan steeds meer een rol
spelen, maar wie gaat hier eigenlijk
over? De dokters, de overheid, de verzekeraars?
Niemand wil zijn vingers
hieraan branden. Als commissie BOM
wordt een uitspraak gedaan over de
prijs, echter niet over of een geneesmiddel
te duur is. Inmiddels is er voor
melanomen een behandeling beschikbaar
gekomen die maar liefst 85.000
euro kost per behandeling die uit vier
toedieningen bestaat. Zolang het gaat
om dure middelen bij een (relatief)
klein aantal patiënten zal het waarschijnlijk
geen groot probleem zijn.
Maar wat als dergelijke dure middelen
beschikbaar komen voor frequent
voorkomende maligniteiten of andere
ziektes? Onderhandelen over de prijs
op landelijk niveau is niet of nauwelijks
mogelijk. Hoe moeilijk het ook
zal zijn, er gaat een moment komen
dat de beroepsgroep met verzekeraars
en overheid/politiek om de tafel moet
gaan zitten om te bepalen waar de
grenzen liggen.”
Toekomstplannen
Geleerde lessen van de commissie de
afgelopen jaren zijn: a. het is moeilijk
om belangen helemaal buiten te
sluiten, b. criteria om middelen te
beoordelen zijn arbitrair en c. financiën
gaan de aankomende jaren een
steeds grotere rol spelen. Voor wat
betreft dit laatste hoopt Pruijt dat we
op Europees niveau iets aan de prijsstelling
van de dure middelen kunnen
doen, om de juiste medicatie voor de
juiste patient beschikbaar te blijven
houden.
In opleidingskwaliteit valt
zeker te winnen!
Het is bijna zover: de Opleidingsprijs
2012 zal weer uitgereikt
worden!
Is jullie initiatief deze prijs
waard?
Doe dan het volgende:
Stuur voor 1 december 2012 een
beschrijving van jullie initiatief naar
jniv@niv.knmg.nl o.v.v. ’Opleidingsprijs’.
Geef aan waarom het initiatief relevant
en vernieuwend is en of het makkelijk
elders toepasbaar en kosteneffectief is.
Een deskundige jury zal drie potentiële
winnaars nomineren. Als jullie geselecteerd
zijn maken jullie – indien gewenst
met audiovisuele ondersteuning vanuit
de JNIV– een filmpje van het initiatief
om op 25 januari 2013 tijdens de
JNIV­conferentie met het thema ‘Over
de Grens’ het publiek te overtuigen op
jullie als winnaar te stemmen! De daadwerkelijke
prijsuitreiking vindt plaats
op de Internistendagen 2013.
Om collega’s te inspireren zullen de
ideeën naderhand op de JNIV­site
worden geplaatst.
Voor meer informatie:
www.internisten.nl/jniv.
oPLEIdInGSPRIJS 2012
TEKST: LENA DRESSELAARS – BEELDEN: NIV
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 9

10
TEKST: KEES VERMEER – BEELDEN: BART VERSTEEG FaMILIEanaMnESE
Vader Cees en dochter
Marije kallenberg
waarom kozen ze beiden voor het vak internist?
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012

Marije Kallenberg (29 jaar)
Woonplaats: Leiden
Functie: AIOS Interne Geneeskunde
jaar 2, Haga Ziekenhuis, Den Haag
“Ik ben zeker niet gepushed om
Geneeskunde te gaan studeren”
Prof. Cees Kallenberg (66 jaar)
Woonplaats: Groningen
Functie: em. hoogleraar Klinische
Immunologie, UMCG, Groningen
Marije: “Ik heb altijd al Geneeskunde
willen studeren. Dat was voor mij
keuze één tot en met tien. Het enthousiasme
van mijn vader over zijn werk
is daarbij wel van invloed geweest. Als
hij ’s avonds thuiskwam stond ik altijd
mee te luisteren naar de verhalen die
hij mijn moeder vertelde. Maar mijn
vader heeft mij zeker niet gepushed
tot deze studie.”
Cees: “Sterker nog: ik stimuleerde juist
om breder te kijken. Ook mijn vrouw
heeft altijd in de medische sector
gewerkt en Marije’s broer en zus gingen
eveneens Geneeskunde studeren. Wij
zeiden daarom: er is nog zo veel meer!,
denk er nog eens goed over na. Maar
uiteindelijk was Marije het meest beslist
om deze studie te gaan doen.”
Marije: “Na mijn nogal woelige puberjaren
ging ik na de middelbare school
Cees: “Marije heeft
een sterk sociaal
gevoel en is erg
betrokken. Ik leer ook
van haar, met name
op sociaal gebied.”
eerst een jaar naar Amerika. Via
decentrale selectie kon ik in Leiden
aan de studie beginnen. Vanuit
Amerika kon ik direct door.”
Cees: “Ik vond het erg dapper dat ze
naar Amerika ging. Zo maar in je
eentje een jaar op een College. En het
was een verrassing dat ze in Leiden
ging studeren, want al haar vriendinnen
gingen naar Utrecht. Maar ik vind
het wel erg leuk. Ik ben opgegroeid in
Oegstgeest en heb zelf ook in Leiden
gestudeerd. Het is nu voor mij dubbel
thuiskomen als ik hier ben.”
Nooit last van gehad
Cees: “Net als ik heeft Marije twee
linkerhanden, dus een snijdend vak is
niets voor haar. Maar ze heeft wel een
sterk sociaal gevoel en is erg betrokken.
De Interne Geneeskunde past
veel beter bij haar. Tijdens haar studie
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
11

12
was zij al actief in alle facetten van
het studentenleven. Dat is goed voor je
sociale vorming.”
Marije: “Tijdens mijn coschappen
merkte ik hoeveel naamsbekendheid
mijn vader had. En bij zijn pensionering
besefte ik pas goed hoeveel hij
heeft bereikt in zijn carrière. Ik was
daar natuurlijk erg trots op. Maar ik
heb er in mijn studie of werk nooit
last van gehad. Ik heb mijn eigen persoonlijkheid
en doe dingen op mijn
manier. Natuurlijk praten we wel
over het vak. Dat vind ik heel leuk en
boeiend. Ik zit in de luxe positie dat
ik bij een bepaalde casus de expert
opinion van mijn vader kan vragen.”
Cees: “Maar dat gebeurt echt niet vaak.
Ze heeft me nooit tijdens een dienst
gebeld om mijn advies te vragen. En
als we met de familie samen zijn,
proberen we niet te veel over medische
zaken te praten. Anders wordt
het vervelend voor de partners.”
Praktischer
Marije: “Wat ik van huis uit heb meegekregen,
is vooral analytisch denken. Bij
ons thuis werd alles geanalyseerd. Maar
een verschil met mijn vader is wel dat
hij meer een wetenschapper is.”
Cees: “Mijn vader was wiskundige en
mijn vier broers zijn dat ook. Ik heb
zelf altijd in het academische milieu
gezeten, met veel onderwijs en onder­
Marije: “Ik zit in de
luxe positie dat ik bij
een bepaalde casus
de expert opinion van
mijn vader kan vragen.”
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
zoek. Ik denk dat Marije veel praktischer
is ingesteld dan ik. Ze vertelde eens
dat ze op een stoel was gaan staan om
een patiënt op de SEH te onder zoeken.
Ze is niet zo groot en kon er niet goed
bij, daarom pakte ze maar een stoel. Ik
moest daar erg om lachen.”
Marije: “Patiënten zien mij vaak aan
voor de zuster. Dan heb ik een gesprek
gehad met een ouder echtpaar en dan
vragen ze: wanneer komt de dokter?
Daarom stel ik me met name bij oudere
patiënten nu altijd voor met “dokter
Kallenberg”. Dat geeft duidelijkheid.
Maar de paternalistische houding van
vroeger is wel minder geworden. Ik
zeg ook wel eens mijn voornaam.”
Cees: “Dat is heel anders dan vroeger.
In mijn tijd kwam het gewoon nooit
ter sprake hoe je je aan de patiënt voorstelde.
Zo heb ik wel meer veranderingen
gezien. Destijds had je bijvoorbeeld
geen compensatie voor diensten. En de
relatie tot je opleider was er een van
grote afstand. Je kreeg je briefje op
gezag van de opleider. Nu wordt veel
meer gekeken naar je competenties.”
Plezierig
Cees: “Ik ben aan het eind van de rit.
Ik heb jarenlang de Internistendagen
mede georganiseerd, maar ik ben
met Marije helaas nooit op het punt
gekomen om samen naar congressen
te gaan.”
Marije: “Ik heb wel één keer een poli
meegelopen met mijn vader. Ik merkte
dat de patiënten wisten wie ik was en
dat ik in Leiden studeerde. De band
van mijn vader met zijn patiënten was
zo goed dat hij met hen ook over zijn
kinderen praatte. Dat vond ik plezierig
om te ervaren.”
Cees: “Natuurlijk praten we samen wel
regelmatig over het vak en over ont­
wikkelingen in de zorg. Bijvoorbeeld
de eigen bijdrage, bezuinigingen of
het feit dat tweederde van de assistentinternisten
vrouw is. Hoe ga je dat
doen? Hoe combineer je dat met je
gezin? Voor vrouwen is dat lastiger
dan voor mannen. Wat dat betreft had
ik het makkelijker. Mijn vrouw heeft
alleen maar parttime gewerkt.”
Eyeopener
Marije: “Ik kan geen nadeel bedenken
van het feit dat ik ‘de dochter van’
ben. Ik zie het alleen maar als voordeel.
Mensen herkennen de naam,
maar dat legt geen extra druk op mij.”
Cees: “Op bijeenkomsten van de NIV
hoor ik van collega’s als ze Marije zijn
tegengekomen. Ze zeggen dan vaak
dat ze erg enthousiast is. Laatst stuurde
iemand me een briefje met daarop: “Ik
kwam een stralende jonge Kallenberg
tegen”. Dat is natuurlijk fantastisch om
te horen. En ik leer ook van Marije.
Met name op sociaal gebied. Als ze
vertelt dat ze een diepgaand gesprek
heeft gehad met een oudere patiënt
over diens leefsituatie, dan is dat voor
mij soms een eyeopener. Dan denk ik:
ik had daar bij bepaalde patiënten ook
dieper op in kunnen gaan om een beter
totaalbeeld te krijgen. Dat had mijn
handelen zeker kunnen beïnvloeden.”
Marije: “We praten ook over mijn toekomst
en differentiatie. Ik weet nog
niet welke kant ik op wil. Maar het
wordt niet dezelfde richting als mijn
vader. Anders wordt het echt ‘de oude
en de jonge Kallenberg”.
Cees: “Ik kan haar daarover adviseren,
maar je moet oppassen dat je niet
jezelf projecteert op de ander.”
Marije: “Maak je geen zorgen. Het zit
niet in mijn karakter om dat te laten
gebeuren.”

‘There’s an app for that..’
Medische apps voor de internist
Met de komst van smartphones en
tablets is de ‘app’ geboren. Inmiddels
zijn ze er voor alle mogelijke nuttige,
vermakelijke en zeker ook veel nutteloze
toepassingen. De slogan van
Apple ‘There’s an app for that’ is dan
ook veelzeggend.
Early adopters
Artsen ontpopten zich eind jaren
90 als ‘early adopters’ waar het ging
om het gebruik van palmtops voor
zowel het bijhouden van hun agenda
als digitale naslagwerken. Het is dan
ook niet verwonderlijk dat er zowel
in Apple’s App Store, als bij Google
Play (Android’s evenknie) honderden
medische apps te vinden zijn. Ook hier
lopen zowel nut als inhoud en prijs
sterk uiteen.
Medische apps
Grofweg tref je er apps aan die ofwel
zijn gericht op patiënten ofwel op
medische professionals. In de vorige
editie van Wie volgt hebben wij al
stilgestaan bij patiëntenapps. Het
aanbod voor artsen is onder te verdelen
in een aantal categorieën. Ten
nuttIge apps
eerste richten veel van de apps zich
op naslag voor ‘at the bedside’, soms
specifiek in bondige vorm, soms ook
zeer uitgebreid. Een tweede groep
bestaat uit verschillende soorten
calculators, zowel voor doseringen,
interacties, risicoscores als statistische
toepassingen. De derde groep
bestaat uit de medische nieuwsapps.
Soms zijn deze specifiek door medische
uitgevers uitgebracht, soms zijn
het juist verzamelingen van critically
appraised medische publicaties, of
simpelweg medisch nieuws. Tot slot
bestaat er een beperkte groep apps die
aansluiting verzorgen met ziekenhuissoftware
zoals het ziekenhuisinformatiesysteem,
het elektronisch patiëntendossier,
of het radiologiesysteem.
Nut?
Bij het maken van een keuze tussen
de apps kun je je afvragen welke apps
nu daadwerkelijk kunnen bijdragen in
het dagelijks bestaan van de internist.
Voorwaarden lijken in ieder geval te
zijn dat de informatie betrouwbaar
en actueel is. Daarnaast moet deze op
een praktische manier worden gepresenteerd,
relevant zijn en het liefst
ook betaalbaar. Uit de enorme verscheidenheid
aan apps maakten we
een willekeurige lijst (zie kader) van
essentiële apps die voldoen aan de
eerder gestelde eisen. Om een indruk
te krijgen van het aanbod en de kwaliteit
van de (Nederlandse) apps zijn
er verschillende groepen die apps
beoordelen en bespreken. De meest
bekende bron in Nederland is de
website van Medisch Contact. Zeker
de moeite waard tijdens de zoektocht
naar nuttige en leuke aanvullingen
voor aan het bed, of tijdens een verveeld
moment op de overdracht.
Jawel, zelfs hierbij geldt: ‘There’s an
app for that!’
Naslag
• Acute NIV Het Acute boekje altijd op zak. Met ingebouwde calculatoren. Een groot succes. Gratis voor NIV-leden, te koop
voor derden.
• RH Medical Labs Normaalwaarden voor laboratoriumbepalingen, specifiek per patiëntcategorie en met de mogelijkheid
om waarden om te rekenen en achtergrondinformatie te raadplegen.
• Differential Diagnosis from the BMJ Group Intelligente software om te komen tot een waarschijnlijkheids- en differentiaaldiagnose.
Uitgebreide achtergrondinformatie op een overzichtelijke manier gepresenteerd.
• AIOS Nice-to-know en need-to-knowinformatie over de opleiding tot medisch specialist.
• Eponyms Welke aandoening schuilt er achter de eigennaam?
• Farmacotherapeutisch Kompas Alle medicatie-informatie van het CVZ bij de hand, zonder noodzaak tot internetverbinding.
Calculatoren
• MedCalc Een klassieker onder de medische calculators. Overzichtelijke berekeningen in SI en metrische eenheden. Goede
referenties naar de oorspronkelijke publicaties.
• Acid Plus Interactieve bloedgasanalyse voor de kliniek alsmede ter referentie van de fysiologie.
Nieuws
• NEJM Als een van de eerste journals een volwaardige app. Mooie achtergrondinformatie en de oorsponkelijke stukken
van de huidige week zijn gratis fulltekst te lezen.
• MedZine Betrekkelijk nieuw Nederlands initiatief waarbij medisch nieuws door een redactie wordt geselecteerd en op
basis van eigen voorkeuren wordt gepresenteerd.
Richtlijnen
• Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten Actuele Nederlandse richtlijnen van alle specialismen en kwaliteitsinstellingen, te
doorzoeken op trefwoorden of onderwerp.
wIE VoLGT?
TEKST: MART DE GRAAFF, SUTHESH SIVAPALARATNAM – BEELD: SHUTTERSTOCK
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 13

E-MaIL uIT HET BuITEnLand
TEKST: ALEXANDER CORNET – BEELDEN: ALEXANDER CORNET, SHUTTERSTOCK.COM/ TRAPPy76
14 InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
Standplaats
L
o
n
d
E n

Van: Alexander Cornet, vierdejaars AIOS Interne Geneeskunde VU medisch centrum
Standplaats: Londen
Sinds: januari 2012
Om dit opleidingsjaar eens anders te beginnen dan de voorgaande reisde Alexander
Cornet op 5 januari jl. naar Londen af om zes maanden op de Intensive Care van het
University College London Hospital (UCLH) te werken. Op deze internationaal gerespecteerde
afdeling worden niet zelden spraakmakende patiënten met zeldzame aandoeningen
behandeld. De poloniumintoxicatie van Aleksandr Litvinenko spreekt hierbij misschien wel
het meest tot de verbeelding.
Waarom heb je voor deze werkplek gekozen?
UCLH is een universitair ziekenhuis in het centrum van Londen met als zwaartepunten
hemato-oncologie en infectieziekten. De IC behoort tot de grootste van het Verenigd
Koninkrijk en heeft 35 bedden, waarvan er 11 een ‘single-bed unit’ zijn met optimale
isolatiemogelijkheden: handig gezien de zwaartepunten. De staf bestaat uit 10 intensivisten,
van wie een groot deel zowel anesthesioloog als internist is. Een zeer ambitieuze
groep, maar ook de ‘registrars’ (AIOS/fellows) en ‘house-officers’ (ANIOS/AIOS) zijn
veelal Oxford- en Cambridge-laureaten.
Dit klinkt spannend, werken in zo’n prestigieuze omgeving.
Kun je beschrijven hoe het was?
Intimiderend, op het eerste oog. De eerste maandagochtend in scrubs was
dan ook een nerveuze aangelegenheid. De ochtendoverdracht bleek echter
buitengewoon ontspannen en vond plaats in de ‘tea room’ onder het genot
van de obligate cuppa (tea – of course). Alle patiënten werden elke ochtend
besproken en de consultants (in een smetteloos pak, de manchetknopen glimmend
onder het colbert) waren niet te beroerd om de overdracht te voorzien
van de nodige foute (Engelse) grappen, waarbij niemand werd ontzien. Over de
Nederlandse taal: “Dutch, that’s not a language, that’s a speech impediment!”.
Over de patiënt die na 24 uur met een CVA werd gevonden in zijn bloemenkas:
“What was he doing there? Pushing up daisies?”. Over de patient die ternauwernood
een abdominale sepsis heeft doorstaan: “There was apparently some pus in
his abdomen, which made his stay with us quite a challenge…”. Vervolgens werd
er visite gelopen, maar niet zonder een geel plastic schort voor te doen voordat je
bij de patiënt kwam. Infection – Don’t be the one, to pass it on: een NHS-adagium
dat je werkelijk overal in het ziekenhuis tegenkwam. Na de visite volgde er een
‘communication round’ met consultants, arts-assistenten, de nurse-in-charge, de
apotheker, de fysiotherapeut en de diëtist. De middag was voor klusjes en onderwijs,
veelal over de speerpunten van deze IC: de behandeling van ARDS, hemodynamische
monitoring met ODM (oesophageal doppler monitoring) en mitochondriële disfunctie
als oorzaak van bijna alles.
En nog last gehad van je ‘speech impediment’?
Volledig werken ‘in het Engels’ bleek moeilijker dan het lijkt met Schotten, Ieren,
Welshmen en inwoners van de voormalige Britse koloniën als collega of patiënt. Wanneer
je dan ook telefonisch consulten en verwijzingen mag afhandelen, wordt de uitdaging
nog groter. Gelukkig is iedereen buitengewoon beleefd, en elk gesprek begint met: “I’m
sorry to bother you…” Je begrijpt dat na de vierde nachtdienst van 13 uur (normale werktijden
binnen de NHS) de ochtendoverdracht een bijna niet te nemen horde wordt, maar
ook dan beleefdheid alom.
Famous last words?
Werken op de IC van UCLH was bijzonder en uitdagend, met enerzijds veel ruimte voor
humor zoals alleen Britten dat kunnen, en anderzijds een ambitieuze groep stafleden en
assistenten, wier kennis en motivatie zeer stimulerend werken.
University College
London Hospital
Overdracht in de ‘tea room’
“Sorry to bother you…” maar bijgestaan
door de nurse-in-charge,
een registrar en een consultant!
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 15

16
TEKST: KEES VERMEER – BEELD: ST. ANTONIUS ZIEKENHUIS CaRRIÈRESwITCH
douwe Biesma, voorzitter Raad van Bestuur St. antonius ziekenhuis:
‘BEStUREN
VERBREEdT JE BLIk’
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
currIculum vItae
Naam: Douwe Hedde Biesma
Leeftijd: 49 jaar
Opleidingen:
- 1990 - 1996 Opleiding tot internist in De Lichtenberg (nu
Meander Medisch Centrum) te Amersfoort en het Academisch
Ziekenhuis Utrecht (nu UMC Utrecht)
Promotie: 1 maart 1994
Proefschrift: De rol van erytropoëtine bij autologe bloeddonoren
Loopbaan:
- 1996 - 2007 Internist-hematoloog in het St. Antonius
Ziekenhuis
- 2007 Hoogleraar en opleider cluster Utrecht Interne
Geneeskunde, Voorzitter Divisie Interne Geneeskunde &
Dermatologie UMC Utrecht
- 2010 Voorzitter Raad van Bestuur
St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein
Huidige functie: Voorzitter Raad van Bestuur St. Antonius
Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein

Internist-hematoloog Douwe Biesma is sinds eind 2010 voorzitter van de Raad
van Bestuur van het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht en Nieuwegein. Biesma
had daarvoor al veel bestuurlijk werk gedaan. De patiënten mist hij wel, maar
de nieuwe plek geeft hem ook veel voldoening: “Ik kan nu een bijdrage leveren
in de organisatie, zodat mensen met meer plezier naar hun werk gaan.”
Waarom heeft u de overstap
gemaakt?
“Ik had al veel gedaan op bestuurlijk
vlak, onder meer als voorzitter
van het stafbestuur, opleider Interne
Geneeskunde en voorzitter van ons
Oncologiecentrum. In 2007 werd
ik hoogleraar Interne Geneeskunde
in het UMCU, een combinatie
van management, opleiderschap,
patiënten zorg en research. Dat was
een moment om me af te vragen welke
kant ik op wilde. In het UMCU deed ik
geen directe patiëntenzorg. Miste ik
dat? Ik heb daar veel over gesproken
met collega’s en ook met bestuurders
in dezelfde positie.”
En wat is het antwoord?
“Natúúrlijk mis ik het contact met
patiënten. Dat is voor mij altijd een
bron van inspiratie geweest. In de
spreekkamer kun je je dagelijks verwonderen
over wat we allemaal nog
niet weten. Ik had op de computer
altijd een worddocument openstaan
voor aantekeningen en bijna al mijn
onderzoek komt voort uit vragen uit
de spreekkamer. Patiëntenzorg is
bovendien heel dankbaar werk als je
het zorgvuldig doet. Ik mis de patiënt
dus wel, maar ik heb daar niet veel
last van. Als arts haalde ik voldoening
uit bijvoorbeeld de begeleiding van
een ernstig zieke patiënt. Nu zit ik
in een positie waarin ik de zorg voor
hele groepen patiënten kan verbeteren.”
Is een arts de beste bestuurder van
een ziekenhuis?
“Ik denk van wel, want je weet waar
het over gaat en kunt vanuit je
medisch­inhoudelijke achtergrond
meehelpen om keuzes te maken. Voor
bijvoorbeeld de discussie over concentratie
en spreiding van de zorg is
het goed om een medisch specialist
aan het roer te hebben. Jaren geleden
bestonden ziekenhuisbesturen voornamelijk
uit mensen met een economische
of financiële achtergrond.
Nu zijn er veel meer bestuurders met
een medische achtergrond of met
Kwaliteit in hun portefeuille.”
Heeft deze functie nieuwe inzichten
opgeleverd?
“Ik heb gemerkt dat het besturen
van een ziekenhuis een lange adem
vergt. Vroeger reageerde ik veel meer
primair op gebeurtenissen. Nu wegen
bij beslissingen ook externe factoren
mee. Er zijn veel mensen die zich
met de zorg bemoeien, zoals verzekeraars
en de overheid. Dat maakt dat
je anders naar problemen kijkt. Maar
ik vind het wel leuk en soms verfrissend
om die mensen te spreken. Het
verbreedt je blik. We moeten als
zieken huis bijvoorbeeld maatschappelijk
verantwoord en efficiënt omgaan
met beperkte middelen. Dan zijn
andere overwegingen belangrijker
dan die van een individuele specialist
of een enkele maatschap. Je hebt ook
input van buiten nodig voor dat soort
bestuurlijke thema’s.”
Kijkt u nu ook anders naar de interne
geneeskunde?
“Ja, ook dat is veranderd. Voorheen
dacht ik: een internist of mijn maatschap
moet over de volle breedte
excelleren. Maar nu denk ik juist dat
we meer focus moeten aanbrengen.
Dat was wel een eyeopener voor mij:
je kunt de zorg beter organiseren als
je die concentreert. Maar veel medisch
specialisten hebben nog steeds moeite
om hun ‘unieke postzegels’ af te staan
in het belang van de kwaliteit van de
zorg. Die discussie zijn we nu aan het
voeren in Nederland. Het geeft ook
input voor een strategische discussie in
huis. Wat doen we goed? Wat doen we
minder goed? Wat willen we behouden?
Wat gaan we stoppen? Vooral
dat laatste is tamelijk nieuw voor mijn
ziekenhuis.”
Hoe kijken uw oud-collega’s nu
tegen u aan?
“Zij hebben wel moeten wennen aan
mijn nieuwe rol en werkstijl, denk
ik. We hebben nog steeds een goede
verhouding, er zitten vrienden van mij
in de maatschap. Maar de internisten
krijgen geen voorkeursbehandeling.
We moeten samen met alle specialisten
werken aan verbetering.”
U heeft nu de hele dag managers om
u heen. Hoe bevalt dat?
“Ik merk dat managers vaak veel
tijd nodig hebben om hun boodschap
over te brengen. Maar zelf wil
ik altijd graag op tijd beginnen en
eindigen. Dat moest vroeger in de
spreek kamer ook, daar heb je nooit
veel tijd. Besprekingen duren bij mij
daarom maximaal drie kwartier. Ik
Ik kan nu helpen om
de zorg voor meer
mensen te verbeteren
zie daardoor al verandering: mensen
komen steeds beter to the point. En
men hoort van mij heel duidelijk wat
ik er van vind. Maar ik probeer met
een menselijke maat te besturen. Ik
zoek de balans tussen het delen van
informatie en persoonlijke aandacht.”
De RvB bestaat uit drie personen.
Hoe is de samenwerking?
“We houden binnenkort voor de
vierde keer intervisie. Dan kunnen we
alles tegen elkaar uitspreken. Dat is
belangrijk, want anders kropt het op
tot ergernissen. Ook in de maatschap
kon ik altijd goed delen wat me bezighield.
Ik heb er behoefte aan om af en
toe te spiegelen. Specialisten worden
opgeleid in zeven competenties, maar
internisten kennen een achtste, namelijk
reflectie. Alleen daardoor functioneert
iemand goed. Je hebt niets aan
jaknikkers om je heen.”
Is het lonely at the top?
“Zo voelt het soms wel. Je krijgt als
bestuurder majeure problemen op je
bord en je moet beslissingen nemen
over grote onderwerpen die voor veel
mensen gevolgen kunnen hebben.
Maar van andere bestuurders hoor ik
dat het in het St. Antonius primair om
de medische inhoud blijft gaan. Dat
geeft me een goed gevoel.”
Waar haalt u voldoening uit?
“Ik kan nu het juiste klimaat scheppen
om de zorg goed te organiseren,
of op zijn minst daar een bijdrage
aan leveren. Daardoor kunnen veel
mensen met meer plezier naar hun
werk gaan. Ik zet hier als het ware de
vloerverwarming aan. En mijn geluk
is dat ik als hoogleraar nog steeds
betrokken ben bij enkele researchprojecten.
Zo houd ik inhoudelijk nog
een beetje voeling met mijn specialisme.”
Voelt u dan uw internistenhart weer
kloppen?
“Ja, maar dat voel ik ook in discussies
met andere medisch specialisten, als
we in gesprek zijn over goede zorg.
Dat willen we goed regelen en ruimte
houden voor innovatie. In die processen
kan ik hier en daar een drupje olie
geven. Ik word er blij van als ik zie dat
mensen goed functioneren en creatief
bezig zijn, en daardoor trots zijn op
hun ziekenhuis.”
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 17

de terugkeer van
de generalist
Jeanne Margot kroese koos voor een meervoudig profiel
Jeanne Margot Kroese heeft in haar
opleiding gekozen voor een samengesteld
profiel. Anders dan bij een
aandachtsgebied of enkelvoudig profiel
loop je bij een meervoudig profiel
kortere stages in verschillende
aandachtsgebieden.
Multidisciplinair werken
Jeanne Margot Kroese heeft een
samengesteld profiel dat bestaat uit
endocrinologie, diabetes en vasculaire
geneeskunde.
“Al tijdens mijn studie geneeskunde
merkte ik dat ik meer een generalist
ben dan een specialist. Daarom heb ik
voor de interne geneeskunde gekozen.
Ik was in het bijzonder geïnteresseerd
in de deelgebieden vasculaire
Met mijn
samengestelde
profiel ben ik breed
georiënteerd.
geneeskunde, diabetes en endocrinologie.
Deze drie deelgebieden sluiten
goed op elkaar aan. Multidisciplinair
werken spreekt me aan en binnen
deze aandachtsgebieden is daarvan
veelvuldig sprake. Ik ben dus niet
geregistreerd als endocrinoloog of
vasculair geneeskundige, maar heb in
de praktijk veel profijt van het feit dat
ik uitgebreide kennis heb van beide
gebieden. Met mijn samengestelde
profiel ben ik breed georiënteerd.”
Jeanne Margot: "De opleiding tot internist met een meervoudig profiel is een
bewuste keuze."
Nieuw
“Vroeger had je de algemeen internist.
Door alle deelspecialismen is de
interne geneeskunde enorm versnipperd
geraakt. Het is belangrijk dat er
internisten blijven die verstand hebben
van verschillende deelgebieden. Een
internist met een samengesteld profiel
zal natuurlijk nooit de deelspecialist
overbodig maken, maar is voor maatschappen
een hele goede aanvulling:
door het generalistisch karakter van
het meervoudig profiel is het makkelijker
op deelgebieden continuïteit van
zorg te waarborgen.”
Nascholing
“Met mijn samengesteld profiel moet
ik mij op drie deelgebieden nascholen.
Omdat mijn hart juist ligt op de
overlap die er is tussen vasculaire
geneeskunde, endocrinologie en diabetes
beleef ik er veel plezier aan om van
deze gebieden op de hoogte te blijven
van de nieuwste ontwik kelingen.”
Toekomst
“Al met al heb ik met mijn meervoudig
profiel precies bereikt wat ik
al tijdens mijn studie geneeskunde
voor ogen had: ik mag me begeven op
een breed vlak van pathologie waarin
ik erg geïnteresseerd ben. Met het
samengestelde profiel blijft er binnen
de interne geneeskunde ook ruimte
voor generalisten die mijns inziens
in een zo breed specialisme als de
interne hard nodig zijn.”
Meer weten over het
samengestelde profiel?
Neem dan contact op met de NIV
en vraag naar Bas Oude Elberink of
Jelle van der Helm. Ze zijn bereikbaar
via tel. 030-28 23 229 of per
e-mail: secr@niv.knmg.nl. Of kijk op
www.internisten.nl.
oPLEIdInG
TEKST: BRENDA KLUIJVER
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 19

20
TEKST: JAN VAN DER MEER - BEELDEN: ARCHIEF CLB GESCHIEdEnIS
Van Binnengasthuis naar
Slotervaart, van CLB naar Sanquin
Waar raken de historie van het
Centraal Laboratorium van de
Bloedtransfusie dienst en die van de
interne geneeskunde elkaar? Jan van
der Meer neemt ons mee in de historie
van de eerste bloedtransfusiedienst in
Nederland.
“We zagen de koningin achter de
ramen door de verschillende afdelingen
van het gebouw schrijden,
omringd door een stoet in jacquet
gestoken dribbelende maraboes die
steeds een paar stapjes terug deden
om haar voor te laten gaan. Als
moesten zij uitproberen of de vloer het
wel hield. We zagen haar even later
over het terrein lopen, bij de vijver verpozen
en wuiven, leek het wel, naar de
pelikanen op het eilandje. En ik geloof
waarachtig dat ze terugknikten met
die stofzuigerzakken. Misschien kwam
dat ook wel omdat hare majesteit weer
iets wilds met veren op haar hoofd
had. Dat ze een soortgenoot in haar
meenden te herkennen.” Zo beschrijft
Jan Wolkers in Turks Fruit met dichterlijke
vrijheid de opening van het
nieuwe Centraal Laboratorium van de
Bloedtransfusiedienst (CLB) van het
Nederlandse Rode Kruis. Het CLB was
tussen 1956 en ’59 verhuisd van het
Binnengasthuis in het oude centrum
naar een lege vlakte tussen de tuinders
van Slotervaart in Amsterdam West.
Naast de koningin staan burgemeester
G. van Hall en de wetenschappelijk
en algemeen directeur professor J.J.
(Joghem) van Loghem. Beiden zijn van
groot belang geweest voor de groei en
bloei van het CLB.
Eerste bloedtransfusiedienst
In 1930 was door internist dr. H.C.S.M.
van Dijk onder auspiciën van het Rode
Kruis in Rotterdam de eerste bloedtransfusiedienst
in Nederland opge­
De opening van het nieuwe CLB in 1959. Rechts naast de koningin professor
Van Loghem en geheel rechts burgemeester Van Hall.
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
richt, gevolgd door diensten in veel
andere steden. Onder dreiging van
een nieuwe wereldoorlog ontstond
de behoefte aan voorraden bloed.
Hiertoe werden in samenwerking met
de geneeskundige dienst van de landmacht
twee conserveerinrichtingen
ingericht, één in Rotterdam onder
leiding van Van Dijk en één in het
Binnengasthuis in Amsterdam onder
leiding van prof. dr. J.G.G. Borst (vader
van de biochemicus Piet en schoonvader
van de latere minister Els). De
internist Borst is vooral bekend geworden
door zijn onderzoek naar water en
zout en de bloedsomloop en door zijn
klinisch onderwijs, maar in de jaren 30
was hij een pionier van de bloedtransfusie.
Zijn assistenten verzorgden de
bloedtransfusies in het Binnengasthuis.
Hij ontwierp een langwerpige
glazen kolf waarin bloed kon worden
bewaard en getransporteerd, de zogenaamde
Borstkolf. De Rotterdamse
inrichting ging bij het bombardement
in mei 1940 verloren zodat
Amsterdam als nationaal centrum
overbleef. In 1943 kreeg de conserveerinrichting
in het Binnengasthuis de
naam Centraal Laboratorium van
de Bloedtransfusiedienst van het
Nederlandsche Roode Kruis, een
weidse naam voor een laboratorium
dat krap behuisd was op een zolder
van een gebouw aan een steegje op
het ziekenhuisterrein. Directeur werd
Jip Spaander, assistent van Borst,
en later de eerste directeur van het
Rijksinstituut voor de Volksgezondheid,
het latere RIVM. De Borstkolf maakte
het in die oorlogsjaren mogelijk bloed
door het hele land te transporteren
en heeft onder andere bij de slag om
Arnhem dienst gedaan.
Groei
In de oorlog hadden de Engelsen en
Amerikanen de techniek van de bloedtransfusie
verder ontwikkeld. Na 1945
werd die achterstand door het CLB
snel ingelopen. De fragiele Borstkolf
werd vervangen door de robuuste
glazen fles en later de plastic zak. De
van de Amstel Brouwerij afkomstige
biochemicus Mastenbroek ontwierp
een methode om plasma lyofiel te

Ingang van het CLB in Slotervaart De ingang van het CLB in het Binnengasthuis.
drogen, later gevolgd door de fractionering
waarbij plasma in diverse componenten
zoals albumine en immunoglobulinen
werd gescheiden. De groei
van de activiteiten – behalve op een
zolder nu ook in een kelder – vroeg
om een nieuwe structuur. Begonnen
als een dienst van het Rode Kruis was
het CLB uitgegroeid tot een bedrijf
dat grote investeringen moest doen.
Onder leiding van de bankier, curator
van de Gemeente Universiteit en latere
burgemeester Van Hall werd in 1949
een zelfstandige stichting opgericht
waarin het Rode Kruis, Gemeente
Amsterdam, Ministerie van Oorlog en
het Rijk vertegenwoordigd waren.
Researchlaboratorium
In 1950 volgde Van Loghem Spaander
op als directeur. Na zijn opleiding tot
internist in het Wilhelmina Gasthuis
had hij in 1945 op de zolder van het
CLB tijdens zijn diensttijd als reserveofficier
een researchlaboratorium ingericht.
Het kamertje bood ruimte aan
twee personen, een microscoop, een
handcentrifuge en een ijskast die op
petroleum ‘liep’. Zijn eerste researchonderwerp
was het in 1940 ontdekte
resussysteem met als praktisch gevolg
het doen van wisseltransfusies bij
pasgeborenen waarvoor hij met een
medewerkster en een chauffeur het
land inging. De research werd de
derde belangrijke pijler van het CLB
naast de productie van plasmacomponenten
en transfusieapparatuur en de
diagnostiek van transfusie problemen
en auto­immuunziekten. In 1959 werd
Van Loghem hoogleraar immunopathologie
en werd het laboratorium
voor experimentele en klinische
IN DE JAREN 50 wERd
RESEaRCH dE dERdE
BELanGRIJkE PIJLER
Van HET CLB
immunologie van de Universiteit van
Amsterdam in het CLB geïntegreerd.
Van Loghem had een goede neus voor
talent en hij gaf zijn medewerkers de
ruimte onder het motto ‘Iedereen die
de dertig gepasseerd is heeft het recht
op het maken van zijn eigen fouten’.
Dit leidde onder meer tot 62 promoties.
Bij zijn aantreden als directeur
had het CLB in het BG 70 medewerkers,
bij zijn vertrek in 1979 ongeveer 1000.
Hij ontdekte al vroeg het werk van
Corneille, Heijboer en Wolkers toen
dat nog betaalbaar was, en legde een
van de eerste naoorlogse bedrijfskunstverzamelingen
in Nederland aan in de
verwachting dat kunst aan de muur de
onderzoeker in het lab stimuleert.
Fusie
Ondertussen waren in het land 110
bloedtransfusiediensten van het
Rode Kruis werkzaam die in de jaren
70 opgingen in 22 regionale bloedbanken
waar bloed werd afgenomen
en bewerkt. Het CLB verzamelde de
grondstof voor de productie van plasmacomponenten
door middel van zogenoemde
plasmacampagnes in dorpen
op afstand van de bloedbanken. Dat gaf
de nodige wrijving tussen de bloedbanken
en het CLB. Verder was elke bloed­
bank een aparte stichting met een eigen
bestuur en beleid. Het was dan ook niet
eenvoudig een landelijk transfusiebeleid
uit te voeren, waar zeker grote behoefte
aan was toen bleek dat het aidsvirus
door bloed kon worden overgebracht.
Vooral dankzij de inzet van minister Els
Borst – gepromoveerd bij Van Loghem
– fuseerden de bloedbanken en het CLB
en ontstond op 1 januari1998 Sanquin
Bloedvoorziening, waarmee de naam
CLB geschiedenis werd.
De bloedtransfusiedienst in Nederland
is gestart door een internist, een internist
heeft in het BG de basis voor het
CLB gelegd en het CLB is geleid door
internisten (behalve Van Loghem onder
meer Pim van Aken en Ernest Briët).
Veel internisten hebben daar hun militaire
diensttijd doorgebracht en zijn
er gepromoveerd op onderwerpen als
auto­immuunziekten, virushepatitis,
aids, hematologische ziekten, bloedstolling,
allergische aandoeningen en
transplantatieproblematiek. Het CLB is
dan ook niet alleen het centraal laboratorium
van de bloedtransfusiedienst
maar ook het centraal laboratorium
van de inwendige geneeskunde.
Met dank aan Anneke de Regt en Bouke
Bottelier voor het leveren van de foto’s.
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 21

22
TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK dE MEdICuS In HET THEaTER 7
la traviata van
Giuseppe Verdi
Een meesterwerk voor het hele volk. dokter Grenvil, een salon-medicus in
het Parijse nachtleven
We mogen het gerust De Grote Drie
van Giuseppe Verdi noemen: Rigoletto
(1850), Il Trovatore (De troubadour,
1852) en La Traviata (De dolende, 1853).
Zijn vele andere opera’s zijn zeker niet
minder groot, maar vrijwel iedereen,
van operaliefhebber tot operahater,
herkent wel een melodie uit één van
deze opera’s. Uit Rigoletto zal dat ‘La
donna e mobile’ zijn, uit Il Trovatore
‘Di quella pira’ en uit La Traviata
natuurlijk het drinklied ‘Brindisi’. La
Traviata staat op de tweede plaats van
de meest uitgevoerde opera’s over de
gehele wereld, na Die Zauberflöte van
Mozart. Het publiek en de recensenten
uit die tijd hadden dat nooit kunnen
bevroeden. Maar zo gaat het vaak
met meesterwerken: de wereld is er
meestal nog niet klaar voor.
De ontstaansgeschiedenis
La Traviata is gebaseerd op het deels
autobiografische toneelstuk La
dame aux Camélias (de dame met de
Camelia’s) van Alexandre Dumas jr.,
de onwettige zoon van Alexandre
Dumas, de beroemde geestelijk vader
van De drie musketiers. Alexandre
Dumas jr. had in het midden van
de 19 e eeuw een verhouding met
Alphonsine (Marie) Duplessis (1824­
1847), een beroemde Parijse courtisane,
die twee jaar voor haar dood
ook de liefde van Franz Liszt wist te
winnen. Het libretto is geschreven
door Verdi’s boezemvriend en talenwonder
Francesco Maria Piave, die
we nog kennen uit de vorige aflevering
over Macbeth. De première
vond plaats op 6 maart 1853 in het
theater La Fenice in Venetië. Het was
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
geen onverdeeld succes, wat vooral te
wijten was aan de casting. De hoofdrol
werd gezongen door een ‘veel te
oude’ sopraan met overgewicht, die de
rol van de beeldschone Violetta door
haar fysionomie onmogelijk geloofwaardig
kon neerzetten. Het publiek
was hier weinig gecharmeerd van en
vond bovendien de mannelijke rollen
ook onder de maat (wat stem betreft
dan). Verdi voelde dit aankomen en
heeft nog getracht een jongere en ook
slankere sopraan te casten, maar dat is
niet gelukt. De kritieken in de kranten
logen er niet om. Bovendien vonden
velen het onderwerp over een courtisane
moreel verwerpelijk en Verdionwaardig.
Verdi schrijft hierover
in een beroemd geworden brief: “La
Traviata was gisteravond een deceptie.
Lag dit aan mijn compositie of
aan de cast? De tijd zal het leren”. In
Engeland heeft zelfs de Kerk getracht
de uitvoering in London te voorkomen,
zonder succes. Het resultaat was wel
dat koningin Victoria de voorstelling
niet heeft bezocht, hoewel, volgens
insiders, de muziek en de tekst op
Buckingham Palace wel hoog gewaardeerd
werden!
Het verhaal
Het verhaal van La Traviata speelt
zich af rond de oogverblindende
Violetta, een courtisane die in Parijs
een luxueus leven leidt en door iedereen
aanbeden wordt. Als kenmerk
draagt ze altijd de exotische bloem
van de Camellia japonica bij zich, een
bloem met een kleurig en uitbundig
uiterlijk. Violetta is juist hersteld van
tuberculose en geeft ter ere van haar
terugkomst in het Parijse nachtleven
een groot feest. Eén van haar stille
aanbidders is Alfredo, een adellijke
nieuwkomer van buiten de stad. De
aanvankelijk ironische en kokette
Violetta is in haar hart diep geroerd
door de oprechtheid van Alfredo en
kan haar liefde voor hem niet langer
bedwingen. Ze komen tot de conclusie
dat er meer is dan het societyleven
in Parijs en dat dit leven de
gezondheid van Violetta verder zal
schaden. Ze besluiten om zich terug
te trekken op het platteland om te
genieten van waar het in het leven
echt om draait: gezondheid en hun
wederzijdse liefde. De twee kunnen
echter het leven op het landhuis niet
bekostigen. Violetta besluit daarom
om haar bezittingen in Parijs te verkopen
om zo hun gelukzalige bestaan
te kunnen voortzetten. Alfredo komt
hier achter en reist naar de hoofdstad
om de verkoop te voorkomen. De
vader van Alfredo, Giorgo Germont,
maakt gebruik van zijn afwezigheid
en eist van Violetta dat zij Alfredo
opgeeft, omwille van de goede naam
van de familie. Aanvankelijk verzet
ze zich, maar uiteindelijk bezwijkt ze
onder de druk van de onheuse argumenten
van de Giorgio Germont.
Ze geeft toe en schrijft Alfredo een
afscheidsbrief. Alfredo is bij zijn terugkomst
geschokt en ontroostbaar door
het plotselinge vertrek van Violetta,
onwetend van de reden. In een kattenbelletje
schrijft Violetta later nog aan
Alfredo dat ze haar oude leven als
courtisane zogenaamd terug wil. Hij
voelt zich door haar verraden en heeft
nog maar één wens: wraak op zijn
vermeende geliefde. In Parijs ontstaat

een grimmige sfeer als Violetta aan de
hand van baron Douphol verschijnt.
Aan de goktafel volgen beschimpingen
en aantijgingen tussen de baron
en Alfredo. Omdat Violetta de ware
reden voor het verbreken van hun
relatie niet kan zeggen, smijt Alfredo
zijn gewonnen geld naar de voeten
van Violetta en maakt haar uit voor
omkoopbare straatmeid. Ondertussen
is de tuberculose bij Violetta in alle
hevigheid terug gekomen en heeft
een eindstadium bereikt. Haar behandelend
arts, dokter Grenvil, belooft
haar dat ze spoedig zal genezen, maar
Violetta voelt dat ze de ziekte niet
zal overwinnen en het leven haar in
de steek laat. Giorgo Germont krijgt
wroeging over wat hij Violetta en zijn
zoon heeft aangedaan. Hij vertelt zijn
zoon, die gevlucht is na de baron te
hebben verwond in een duel, de waarheid
over de onbaatzuchtige opoffering
van Violetta. Alfredo reist haastig
terug naar Parijs om haar vergiffenis
te vragen. Ze dromen samen nog
kort over een nieuw en ander leven.
Violetta sterft vervolgens in de armen
van Alfredo.
Dokter Grenvil en het goede
nieuws tegen beter weten in
Naast Violetta is de figuur van dokter
Grenvil ook gebaseerd op een historisch
persoon. De arts van Madame
Duplessis was namelijk dokter
David Ferdinand Koreff (1783­1851).
Koreff was in zijn tijd een alom
bekend homeopathisch arts en had
vele beroemdheden als patiënten:
E.T.A. Hoffmann, familie Bonaparte,
Heinrich Heine en Vicomte de
Chateaubriand, om er maar een paar
te noemen. Zijn behandelmethoden
zouden tegenwoordig tot de categorie
kwakzalverij behoren.
Tijdens de gehele opera wordt Violetta
langzaam verteerd door de tuberculose.
De ziekte zet zich onstuitbaar
voort. Het grote feest aan het begin
van de opera is niets anders dan een
korte opleving in haar gezondheid. En
dokter Grenvil feest vrolijk mee. Alsof
het zijn werk is dat Violetta aan de
betere hand is. De enige die Violetta
kan overtuigen dat het zware nachtleven
van Parijs haar gezondheid
geen goed doet is Alfredo. Hij overtuigt
haar dat een geregeld leven in
de gezondere atmosfeer op het platteland
haar enige redding is. Een advies
dat eigenlijk dokter Grenvil haar
moet geven. Maar ja, dokter Grenvil
heeft zijn handen al vol aan het
Parijse nachtleven. Hij zingt met volle
borst mee in het beroemde drinklied
Brindisi. En als Violetta dan onwel
wordt tijdens de opening van de opera
verzaakt hij zijn medische plicht om
haar bij te staan. Sterker nog: samen
met het hele gezelschap spoort hij
haar aan om toch vooral de dans voort
te zetten. De enige die een niet­pluisgevoel
heeft is Alfredo. En dit nietpluisgevoel,
gecombineerd met zijn
liefdesverklaring, doet Violetta realiseren
dat een rustiger leven op het
platteland met Alfredo de enige goede
beslissing is. Naast dansen en drinken
blijkt dokter Grenvil ook een verwoed
kaartspeler en gokker te zijn. Zo
neemt hij, naast onder meer Alfredo
en baron Douphol, plaats aan de speeltafel
en gokt er lustig op los. Tijdens
de doodsstrijd van Violetta heeft
Guiseppe Verdi (1813-1901)
Grenvil gelukkig nog enkele berustende
woorden voor de stervende
Violetta, die vertelt een redelijke
nacht te hebben gehad: “Coraggio
adunque la convalescenza. Non e’
lontana (Wel dan… houdt moed. Je
genezing is nabij).” Maar hij weet wel
beter. Bij het verlaten van de kamer
draait hij zich naar de dienstmeid
om met de mededeling: “La tisi non
le accorda che poche ore (De kwaal
gunt haar nog maar enkele uren)”.
Het arbeidsethos van dokter Grenvil is
een combinatie van een destijds onbehandelbare
aandoening (ook voor een
homeopathisch arts) en een liederlijke
levensinstelling. En Verdi krijgt zijn
gelijk. De tijd heeft geleerd welk een
meesterwerk La Traviata is.
Volgende aflevering: La Forza del
destino van Giuseppe Verdi (1862)
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 23

MEdISCH nIEuwS
24
HEMAtOlOGIE
Overleving mantelcellymfoom
De overlevingskans van oudere patiënten (≥ 60 jaar) met
mantelcellymfoom neemt toe wanneer zij na chemotherapie
een onderhoudsbehandeling met rituximab krijgen.
Dit concluderen Europese onderzoekers onder leiding van
hematoloog prof. dr. Hanneke Kluin­Nelemans van het
Universitair Medisch Centrum Groningen. Zij bestudeerden
het effect van onderhoudsbehandeling met rituximab
of interferon­α bij patiënten die goed reageerden op
initiële chemotherapie. De vierjaarsoverleving was 58%
in de groep die rituximab kreeg, en 29% in de groep die
interferon­α kreeg. In de groep die de meest gunstige
reactie liet zien op de initiële chemotherapie was de
vierjaars overleving op rituximab zelfs 87%. De resultaten
zijn gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.
UMCG, 9 augustus 2012
AlGEMEEN
Internet als informatiebron
Internet is een belangrijke bron van informatie over
gezondheidszorg, zo blijkt uit onderzoek van het
NIVEL. Uit de gegevens van het Consumentenpanel
Gezondheidszorg blijkt dat driekwart van de mensen in
het voorafgaande halfjaar ten minste één keer op internet
naar gezondheidsinformatie heeft gezocht. Ruim 90%
van de mensen gebruikt internet omdat dit de snelste
manier is om aan informatie te komen, meer dan 80%
vanwege de beschikbaarheid van actuele informatie. Er
wordt vooral gezocht naar omschrijvingen, behandelingen
en oorzaken van klachten en aandoeningen. Op basis
van de gevonden informatie besluit 17% naar de (huis)
arts te gaan en 11% dit juist niet te doen. Door informatie
op internet besluit 4% om het advies van de arts niet op
te volgen en 2% om een second opinion te vragen. Bijna
een derde past zijn leefstijl aan op basis van informatie
op internet.
NIVEL, 2 augustus 2012
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
MEDISCHE ONCOlOGIE
Geen invloed roken op chemotherapie
Roken heeft geen invloed op de farmacokinetiek van
paclitaxel en docetaxel, zo blijkt uit onderzoek van het
Erasmus MC­Daniel den Hoed, gepubliceerd in Clinical
Cancer Research. Eerder was bij irinotecan gevonden
dat rokers een aanzienlijk lagere blootstelling hebben
in vergelijking met niet­rokers, waardoor dosisaanpassing
nodig is. De onderzoekers onderzochten nu 566
patiënten die met paclitaxel of docetaxel werden behandeld.
De farmacokinetische parameters van de twee
taxanen bleken niet verschillend tussen rokers en nietrokers.
Daarnaast was er bij de rokers minder sprake
van neutropenie en leukopenie. Deze verschillen waren
echter al aanwezig voor aanvang van de behandeling.
Vervolgonderzoek zal moeten aantonen welke werkzame
stof verantwoordelijk is voor de beschermende effecten.
Erasmus MC, 15 augustus 2012
INFECtIEZIEktEN
HDAC-remmer tegen latente hiv-infectie?
Amerikaanse onderzoekers hebben een eerste stap gezet
naar een potentieel nieuwe behandelstrategie tegen hiv.
Door middel van de histondeacetylase­remmer vorinostat
zijn ze erin geslaagd het latent aanwezige hiv­virus in
rustende CD4+ T­cellen te activeren. De onderzoekers
bestudeerden eerst de werking van vorinostat in vitro. Ze
isoleerden rustende CD4+ T­cellen van 16 hiv­patiënten
die succesvol werden behandeld met antiretrovirale
middelen. De cellen van 11 patiënten lieten een statistisch
significante toename zien van hiv­RNA expressie na
blootstelling aan vorinostat. Acht van hen participeerden
vervolgens in een in­vivostudie. Zes uur na toediening
van 400 mg vorinostat bleek de expressie van hiv­RNA
gemiddeld 4,8 maal toegenomen in de CD4+ T­cellen.

Deze resultaten laten zien dat een moleculair mechanisme
om hiv­latentie te doorbreken in vivo kan worden
toegepast. Uiteraard is deze behandeling erop gericht de
(voorheen) latent geïnfecteerde cellen te vernietigen. Of
dit echter ook gebeurt na activatie is nog onduidelijk.
Archin NM, et al. Nature, 26 juli 2012
OUDERENGENEESkUNDE/
MEDISCHE ONCOlOGIE
Speerpunt ouderen
KWF Kankerbestrijding heeft kanker bij ouderen als speerpunt
benoemd in haar huidige beleid. Naar verwachting
zal de incidentie van kanker bij ouderen (> 65 jaar) in 2020
tot 75.000 per jaar zijn gestegen; nu is dat 55.000. Kanker
is een ouderdomsziekte, toch weten we relatief weinig
over kanker bij ouderen omdat onderzoek vooral plaatsvindt
bij patiënten tussen de 30­55 jaar. Zo is het bijvoorbeeld
onbekend of de gebruikte testen voor screening en
vroegdiagnostiek wel geschikt zijn voor oudere patiënten.
Ook komt bij ouderen meer comorbiditeit voor, waarvan
nog grotendeels onbekend is hoe deze het beloop van de
ziekte en de behandeling beïnvloedt.
KWF, 20 juli 2012
OUDERENGENEESkUNDE
Vaatafwijkingen en dementie
De ziekte van Alzheimer en andere geheugenstoornissen
zouden in de toekomst mogelijk beter kunnen worden
behandeld met medicijnen tegen hart­ en vaatziekten.
Dat is de inzet van een nieuw onderzoeksprogramma ‘Go
with the flow’ van het LUMC en het AMC in Amsterdam.
De komende vijf jaar zal in beeld worden gebracht welk
effect een door hart­ en vaatfalen afwijkende bloedstroom
naar de hersenen heeft op de hersenfunctie. Het
LUMC en het AMC werken samen binnen het Rembrandt
Instituut, dat in 2010 werd opgericht voor wetenschappelijk
onderzoek naar hart­ en vaatziekten. Het onderzoek
is mogelijk dankzij een nieuwe digitale MRI­scanner
van Philips: de Ingenia 3 Tesla MRI. Het LUMC beschikt
als eerste ziekenhuis in Nederland over dit systeem.
LUMC, 15 augustus 2012
ENDOCRINOlOGIE
Subsidie stofwisselingsziekten
Het VU medisch centrum start een groot Europees
onderzoek naar de incidentie en behandeling van
stofwisselings ziekten. Doel van het onderzoek is het
bereiken van uniforme registratie en behandeling van
deze aandoeningen binnen Europa. Door het aanleggen
van een centraal datasysteem met alle klinische gegevens
en het stimuleren van het gebruik van Europese protocollen
voor diagnostiek en behandeling hoopt men de wetenschappelijke
onderbouwing van de vaak dure therapie bij
deze groep zeldzame ziekten te verbeteren. Het onderzoek
wordt gesubsidieerd door EU Health, onderdeel van
de Europese Commissie.
VUmc, 8 augustus 2012
AlGEMEEN
Seksespecifieke aanpak in zorg
Bij de presentatie van het rapport ‘Vrouwen zijn anders’
benadrukte ZonMw­voorzitter Pauline Meurs dat in de
zorg nog te weinig rekening wordt gehouden met verschillen
tussen mannen en vrouwen. Er zijn steeds meer
aanwijzingen dat bij verschillende aandoeningen de
invloed van sekse een grotere rol speelt dan gedacht. Dat
geldt niet alleen voor hart­ en vaatziekten en depressie;
ook op andere terreinen lijkt het zinvol en noodzakelijk
om onderscheid te maken tussen mannen en vrouwen.
Volgens Meurs is er dan ook behoefte aan een nieuw
kennisprogramma ‘Seksespecifieke gezondheidszorg’.
Meer kennis over deze verschillen kan de gezondheid van
vrouwen verbeteren, het ziekteverzuim terugdringen en
maatschappelijke kosten reduceren, bijvoorbeeld door
veranderingen in het inkoopbeleid van zorgverzekeraars.
ZonMw vraagt met name aandacht voor vrouwspecifieke
veroudering.
ZonMW, 18 juli 2012
MEdISCH nIEuwS
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 25

Stellingen uit recente proefschriften
Kosteneffectiviteitsanalyses zouden een grotere rol moeten krijgen in het bepalen
van de grenzen van het gebruik van nieuwe, dure oncologische behandelingen.
De ware ontdekkingsreis bestaat niet uit het zoeken naar nieuwe vergezichten, maar
in het krijgen van nieuwe ogen. (Marcel Proust)
Maaike de Boer, Nodal isolated tumor cells and micrometastases in early stage breast cancer
(Maastricht, 7 september 2012)
Interdisciplinair onderzoek vergt de moed van wetenschappers om voorbij de
grenzen van het eigen vakgebied te denken.
Voor zowel de praktijk van de medisch oncoloog als van de geestelijk verzorger
geldt dat stilstand soms ook vooruitgang is.
Hanneke van Laarhoven, Rethinking distress: An exploration in religious studies and medicine
(Nijmegen, 28 juni 2012)
Bij patiënten met een chronische nierziekte is het voorschrijven van een laag zout
dieet effectiever in het verlagen van de uitscheiding van tubulaire schademarkers in
de urine dan het voorschrijven van een angiotensine II antagonist.
Het zou verplicht moeten worden om bij het publiceren van een artikel de
bijbehorende data vrij te geven.
Wanneer ‘milieuvriendelijk’ geschreven staat, wordt vaak minder milieuvervuilend
bedoeld.
Ferdau Nauta, Urinary Markers of Glomerular and Tubular Damage in Chronic Kidney Disease
(Groningen, 18 januari 2012)
Een verbetering in de hospital standardized mortality rate van een ziekenhuis zegt
meer over de kwaliteit van de medische registratie dan over de kwaliteit van de
ziekenhuiszorg.
Of de aarde 7 miljard en meer mensen aankan, hangt uiteindelijk niet af van de
aarde, maar van de mensen.
Wilfried Roeloffzen, Thromboelastography (25 april 2012)
HoRa EST
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012 27

Column
28
Hein Yvo Smulders Visser
InTERnE GEnEESkundE 3 · 2012
Mijn Eerste Pianoboek
Als u het nou niet doorvertelt, wil ik u wel iets toevertrouwen: Ik ben vaak
een beetje onzeker. Nu is onzekerheid veel internisten eigen, doorgaans
vanwege een zekere ‘ontmaskeringsangst’. Ik zou pas echt uit de school
klappen als ik u zou vertellen welke collega’s mij vertelden mijn vrees te
delen dat iemand zou ontdekken hoeveel ze eigenlijk niet weten. Van
sommigen zou het u verbazen.
Hoogleraren zijn overigens bovengemiddeld onzeker (op allerlei gebieden:
ik las ooit een interview met een voormalig seksverslaafde artsenbezoekster
voor wie hoogleraren, vanwege hun diepgewortelde onzekerheid, de eenvoudigste
prooi waren). Voor wie zich trouwens illusies maakt: dit is een
oorzaak, geen gevolg van hun positie.
Maar goed, ik had u een persoonlijke ontboezeming beloofd: ik ben vaak
onzeker omdat ik in academia probeer op te komen voor integrale Interne
Geneeskunde, terwijl de hoogcomplexe zorg van superspecialisten me links
en rechts voorbijschiet. Als ik hematologen een patiënt met acute leukemie
voor de hellepoort zie wegslepen, dan voel ik me heel erg klein. En dat
gevoel heb ik steeds vaker, of oncologen nu met 23 e -lijns molecular targeting
een kankercel op de knieën dwingen, of MDL-artsen met hun argon-lasergames
het colon doen oplichten. Ik voelde me daardoor vaak een sukkel,
iemand die in Carnegy Hall probeert Mijn Eerste Pianoboek aan de man te
brengen. Maar: ik ben genezen.
Wat is er gebeurd? Afgelopen zomer werkte ik drie maanden als internist
in het waarschijnlijk kleinste ziekenhuis op Nederlands grondgebied:
Fundashon Mariadal op Bonaire. Het heeft iets van 25 bedden, enkele
polikamers, een piepkleine SEH en één OK. Je doet daar ALLES, inclusief
cardiologie, longziekten, MDL, you name it. Wat deed ik daar? Internist zijn,
doodgewoon internist zijn: gezond verstand voorrang geven boven veronderstelde
feiten, nergens voor weglopen, hulp vragen als ik dacht dat dat
nodig was, geconsulteerd worden door anderen zonder dat ik telkens de
idiote vraag hoefde te stellen wat ‘precies de vraagstelling is’, en sparren
met de arts-assistent in plaats van haar niet-medische competenties tot vier
cijfers achter de komma te kaapeebeeën. Nou ja, ga zo maar door.
Toen ik naar Bonaire vertrok was ik wel wat nerveus. In het VUmc probeer
ik maximaal antidogmatisch, aprotocollair en anderszins tegendraads te
zijn, en ik vreesde dat dat misschien alleen goed ging doordat veel van mijn
collega’s meer in de pas lopen. Maar zonder te willen polariseren: ik ben tot
een tegenovergestelde conclusie gekomen.
Ergo: deze drie maanden hebben me goed gedaan en zelfvertrouwen
gegeven. Ik schrijf dit medio augustus en keer straks vol goede moed terug
naar Amsterdam. Meer dan ooit tevoren ben ik overtuigd van de meerwaarde
die generalistische sukkels, met een H-keutel van likmevestje,
kunnen hebben voor een academisch ziekenhuis.
O ja, en dan nu de uitslag van de prijsvraag van vorige keer. U had 50 euro
kunnen verdienen als u een casus kon aanleveren waarbij SIADH tot schade
had geleid zonder dat daar een mensenhand aan te pas was gekomen. Het
aantal reacties viel me mee: nul. De prijs wordt derhalve niet uitgekeerd,
and I rest my case.