Dilemma's voor behandelaars bij het voorschrijven van ... - EFP
Dilemma's voor behandelaars bij het voorschrijven van ... - EFP
Dilemma's voor behandelaars bij het voorschrijven van ... - EFP
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dilemma’s <strong>voor</strong> <strong>behandelaars</strong><br />
<strong>bij</strong> <strong>het</strong> <strong>voor</strong>schrijven <strong>van</strong><br />
libidoremmende medicatie<br />
Jelle A. Troelstra, psychiater Van der Hoevenkliniek Utrecht<br />
<strong>EFP</strong> 17 november 2009
Is <strong>het</strong> <strong>voor</strong>schrijven <strong>van</strong> libidoremmers te integreren in de<br />
behandeling?<br />
Staat <strong>het</strong> haaks op de essentie <strong>van</strong> behandelen ?<br />
Werkt <strong>het</strong> eigenlijk wel?<br />
Onmisbaar of onmogelijk <strong>bij</strong> risicomanagement en resocialisatie?<br />
Wat is <strong>het</strong> effect op de patiënt en wat is <strong>het</strong> effect op de<br />
behandelrelatie?
Behandeling <strong>van</strong> patiënten die een zedendelict hebben begaan<br />
Doel: Voorkomen <strong>van</strong> <strong>het</strong> ontstaan <strong>van</strong> een nieuw delict<br />
Er zijn grote belangen in <strong>het</strong> geding:
Belang <strong>van</strong> de potentiële slachtoffers:<br />
Recht op seksuele gezondheid (WHO)<br />
O.a. mogelijkheid om plezierige en veilige seksuele ervaringen<br />
te hebben, vrij <strong>van</strong> dwang, discriminatie en geweld. Om<br />
seksuele gezondheid te bewerkstelligen en te behouden<br />
moeten de seksuele rechten <strong>van</strong> iedereen gerespecteerd,<br />
beschermd en verwezenlijkt worden.<br />
Recht op gezondheid<br />
(lichamelijk en psychisch)
Belang <strong>van</strong> de patiënt<br />
Recht op seksuele gezondheid:<br />
Niet terugvallen in zedendelict<br />
( gezondheid <strong>van</strong> anderen respecteren)<br />
Controle over <strong>het</strong> eigen gedrag hebben<br />
Het respect <strong>van</strong> anderen terugwinnen<br />
(familie, vrienden en bekenden)<br />
Recht op gezondheid<br />
(lichamelijk en psychisch)
Doel: vermindering delictgevaarlijkheid<br />
*<br />
verminderde kans op recidive
Motivatie <strong>voor</strong> behandeling met medicatie<br />
Psychotherapie belangrijk<br />
Inzicht/probleembesef<br />
Niet meer op deze manier verder willen<br />
Weten: risicosituaties vermijden<br />
Voorlichting belangrijk<br />
Angst <strong>voor</strong> verlies <strong>van</strong> seksualiteit<br />
Angst <strong>voor</strong> <strong>bij</strong>werkingen<br />
Recidivekans
Motivatie<br />
Van verschillende kanten juiste <strong>voor</strong>lichting<br />
Groepsleiding<br />
Buitendienstmedewerker (netwerk)<br />
Psychiater<br />
Medische Dienst<br />
Psychotherapeut<br />
Seksuele <strong>voor</strong>lichting (onderwijs)<br />
Medepatiënten<br />
Testpsycholoog<br />
Hoofd Behandeling
Libidoremende medicatie kan worden gebruikt <strong>bij</strong>:<br />
Parafilie (zoals pedoseksualiteit)<br />
Hyperseksualiteit<br />
Indien de patiënt medicatie gaat gebruiken:<br />
Altijd combineren met psychotherapie
Forensisch Psychofarmacologisch Formularium 2009
Milde parafiele<br />
fantasieën/hyperseksualiteit<br />
zonder hands-on delict<br />
Parafiele<br />
fantasieën/hyperseksualiteit met<br />
minder dan 3 slachtoffers waar<strong>bij</strong><br />
bovendien geen penetratie heeft<br />
plaatsgevonden. Bij de deviante<br />
fantasieën is er geen seksueel<br />
sadisme.<br />
Parafiele<br />
fantasieën/hyperseksualiteit met<br />
meer dan 2 slachtoffers, soms<br />
penetratie. Milde seksueel<br />
sadistische fantasieen.<br />
Hoog<br />
recidiverisico<br />
Seksueel sadisme:<br />
met slachtoffers<br />
Of<br />
Bewijs <strong>van</strong> stalkgedrag met<br />
sadistische, moordzuchtige en/of<br />
martelneiging<br />
Behandel algoritme medicamenteuze behandeling<br />
indien psychotherapie alleen onvoldoende sterk (verwacht) resultaat geeft<br />
SSRI en/of antipsychoticum<br />
Met name <strong>bij</strong> verschijnselen <strong>van</strong> depressie,<br />
angst of obsessief-compulsieve<br />
verschijnselen<br />
Bij onvoldoende effect (4-6 wk)<br />
SSRI e/o AP + 50 mg Androcur<br />
Bij onvoldoende effect<br />
100-300 mg Androcur<br />
Eventueel in combinatie met een SSRI e/o AP<br />
Laag<br />
recidiverisico Bij onvoldoende effect<br />
Bij twijfels over therapietrouw<br />
300 -600 mg Androcur i.m.<br />
per twee weken<br />
Matig<br />
recidiverisico<br />
Eventueel in combinatie met een SSRI e/o AP<br />
Bij onvoldoende effect<br />
LHRH agonist (Decapeptyl of<br />
Lucrin)<br />
Eventueel in combinatie met een SSRI e/o AP<br />
Bij onvoldoende effect<br />
Bij neiging tot misbruik <strong>van</strong> androgenen<br />
LHRH agonist (Decapeptyl of<br />
Lucrin) gecombineerd met<br />
Androcur i.m.<br />
Bij eveneens<br />
aanwezige<br />
impulscontrole<br />
problemen:<br />
Een<br />
antipsychoticum<br />
toevoegen<br />
Bij autisme<br />
spectrum stoornis<br />
<strong>bij</strong> <strong>voor</strong>keur<br />
Risperdal 1 tot 2 mg<br />
Bij (angst <strong>voor</strong>)<br />
<strong>bij</strong>werkingen<br />
<strong>van</strong> Androcur<br />
Dit geldt in <strong>het</strong><br />
<strong>bij</strong>zonder als de<br />
impulscontrole<br />
problemen zich<br />
uiten in een grote<br />
seksuele<br />
actiegeneigdheid.<br />
Overige<br />
psychiatrische<br />
problematiek<br />
adequaat<br />
behandelen.<br />
11
Groepen medicatie<br />
-SSRI antidepressiva<br />
-Antipsychotica<br />
-Androgeen Deprivatie Therapie<br />
Testosteron verlagend:<br />
cyproteronacetaat (Androcur*)<br />
LH-RH agonisten (Decapeptyl, Lucrin, Salvacyl*)<br />
*Geregistreerd <strong>voor</strong> deze indicatie
Treatment approach<br />
k OR<br />
Cognitive-behavioral 35 1.46** 1.12 - 1.89<br />
Classical behavioral 07 2.18* 1.20 - 3.97<br />
Insight oriented 05 1.01 0.52 - 1.96<br />
Therapeutic community08 0.87 0.54 - 1.39<br />
Other psychosocial 05 0.94 0.52 - 1.68<br />
Hormonal medication 06 3.11*** 1.39 - 6.95<br />
•p
Wat gebeurt er in ons <strong>bij</strong> confrontatie met seksuele prikkels?<br />
Seksuele prikkel<br />
Affectieve reactie<br />
(liking)<br />
testosteron<br />
actie<br />
Fysiologische veranderingen<br />
dopamine<br />
Motivatie<br />
(wanting)<br />
Actiegeneigdheid
Testosteronspiegel<br />
900<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
Een jaar Lucrin , daarna een jaar placebo<br />
1 2 3 4 5 6<br />
Start 1 week 4 mnd 15 mnd 18 mnd 24 mnd<br />
Reeks1<br />
Reeks2<br />
Reeks3<br />
Reeks4<br />
Reeks5
Polygraaf=Leugendetector<br />
Percentage ware antwoorden op de vraag: Since your last polygraph, have you<br />
had strong urges to initiate sexual contact with a child?
Bijwerkingen Testosteronverlagende medicatie<br />
o.a.:<br />
Borstvergroting<br />
Gewichtstoename<br />
Gevoel <strong>van</strong> zwakte<br />
Osteoporose<br />
Zweetaanvallen<br />
Depressieve klachten<br />
Zich geen echte man meer voelen
Dilemma:<br />
Doel zo goed mogelijk bereiken<br />
Bijwerkingen<br />
Recht op seksuele gezondheid <strong>voor</strong> zichzelf<br />
Recht op seksuele gezondheid <strong>voor</strong> de ander<br />
Het is een afweging
Behandeling ><br />
Verbetering <strong>van</strong> de eigen controle over <strong>het</strong> gedrag ><br />
Vermindering delictrisico ><br />
Is dit ook de mening <strong>van</strong> <strong>het</strong> team en de leefgroep ><br />
Is dit ook de mening <strong>van</strong> de kliniekraad ><br />
Is dit ook <strong>het</strong> standpunt <strong>van</strong> de stafvergadering ><br />
Begeleide stappen, Onbegeleide stappen, Buiten wonen, Ontslag<br />
( onder <strong>voor</strong>waarden) met ambulante begeleiding
Gedurende dit proces steeds afwegingen<br />
Er kan steeds de afweging gemaakt worden of er<br />
teruggeschakeld kan worden naar een mildere vorm <strong>van</strong><br />
libidoremming
Vanuit deze overwegingen<br />
blijven wij ook op zoek naar mogelijkheden om de<br />
<strong>bij</strong>werkingen onder controle te houden
Bijwerkingen Testosteronverlagende medicatie<br />
Borstvergroting ##<br />
Gewichtstoename<br />
Gevoel <strong>van</strong> zwakte<br />
Osteoporose ##<br />
Zweetaanvallen ##<br />
Depressieve klachten<br />
Zich geen echte man meer voelen<br />
## = goede respons op Selective Estrogen Receptor Modulator<br />
SERM
Dank <strong>voor</strong> uw aandacht
Reserve dia’s
Decapeptyl<br />
Geen medicatie
1 jaar Lucrin: Daling penisvolume-respons op parafiele stimulus
Change language