aanvraagformulier - Gemeente Westland

div051-201212 FABBEL
V E R Z O E K O M K W I J T S C H E L D I N G
G E M E E N T E L I J K E B E L A S T I N G E N
2013
G E M E E N T E W E S T L A N D
Let op
Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T
F
E
14 0174
(0174) 673 600
info@gemeentewestland.nl
Alleen als u een minimum inkomen hebt en geen bezittingen die een zekere waarde te boven gaan, kunt u mogelijk in aanmerking
komen voor kwijtschelding van de gemeentelijke heffingen. Hiervoor dient u dit formulier in te vullen.
- alleen volledig ingevulde formulieren, die zijn ondertekend én met de gevraagde bewijsgegevens zijn ingeleverd, worden in
behandeling genomen. Kijkt u dit nog even na?
- dit formulier bestaat (exclusief toelichting) uit 3 bladzijden!
1. Toestemming
Indien u recht heeft op kwijtschelding is het mogelijk om in de toekomst het verzoek te vereenvoudigen. U moet dan toestemming
geven aan de gemeente Westland om uw gegevens te kunnen opvragen bij het Inlichtingenbureau. Het Inlichtingenbureau
wisselt de gegevens uit tussen de Gemeentelijke Basisadministratie, het UWV, de Belastingdienst en de Rijksdienst Wegverkeer.
Let op! Alleen deze vraag beantwoorden als u voor de eerste keer kwijtschelding aanvraag voor de aanslag gemeentelijke
heffingen gemeente Westland
Geeft u toestemming om inlichtingen op te vragen bij het Inlichtingenbureau? ja nee
2. Gegevens aanvrager
Hier worden de gegevens gevraagd zoals die bekend zijn bij de gemeentelijke basisadministratie (GBA).
Gehuwde vrouwen en weduwen dienen (ook) hun meisjesnaam te vermelden.
voorletter(s) en achternaam
burgerservicenummer (BSN)
geboortedatum
e-mailadres
telefoonnummer thuis
telefoonnummer mobiel
telefoonnummer werk
3. Kwijtschelding
aanvrager partner
Kwijtschelding kan worden aangevraagd voor afvalstoffenheffing en rioolheffing.
Hierbij verzoek ik om kwijtschelding van de gemeentelijke belastingen 2013.
aanslagnummer
subjectnummer
4. Beantwoord de volgende vragen 1
4.1 Hebben u en/of uw partner over 2012 kwijtschelding gekregen? ja nee
4.2 Hebben u en/of uw partner een WWB-uitkering van de Sociale Dienst? ja nee
4.3 Zijn u en/of uw partner eigenaar van een woning? ja nee
4.4 Hebben u en/of uw partner spaargelden, effecten of een auto in bezit? ja nee
4.5 Is er sprake van WSNP/faillissement? ja nee
Zo ja, wat is de datum van de uitspraak?
1 S.v.p. aankruisen wat van toepassing is.
PAGINA 1 VAN 5

div051-201212 FABBEL
V E R Z O E K O M K W I J T S C H E L D I N G
G E M E E N T E L I J K E B E L A S T I N G E N
2013
G E M E E N T E W E S T L A N D
Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T
F
E
14 0174
(0174) 673 600
info@gemeentewestland.nl
Vergeet niet de gevraagde kopieën bij te voegen en houdt een kopie van dit formulier achter voor uw eigen administratie!
5. Vul onderstaande vragen in
Kruis aan welke van de volgende situaties op u van toepassing zijn. Als u aan de linkerzijde van dit formulier een vakje aankruist,
vermeld dan in de aan de rechterzijde geplaatste vakken de desbetreffende bedragen.
5.1 Gezinssituatie/gezinssamenstelling
Kruis aan welke gezinssituatie in uw geval van toepassing is. Geef aan uit hoeveel personen het huishouden bestaat en vermeld
van iedereen de geboortedatum.
ik ben gehuwd / ik woon ongehuwd samen
aantal personen in het huishouden: geboortedatum(s):
ik heb een éénoudergezin met ten minste 1 inwonend kind jonger dan 18 jaar
aantal personen in het huishouden: geboortedatum(s):
ik ben alleenstaand
5.2 Maandelijkse inkomsten van u én uw partner (indien aanwezig)
netto loon of uitkering van uzelf (per maand, geen jaarbedrag)
voeg een kopie bij van de laatste maandspecificatie
netto loon of uitkering van uw eventuele partner (per maand, geen jaarbedrag)
voeg een kopie bij van de laatste maandspecificatie
studiefinanciering voeg een kopie bij van de laatste betaalspecificatie van de DUO €
pensioen(en)
voeg een kopie bij van de laatste betaling €
(ontvangen) alimentatie voor volwassenen en kinderen
teruggave inkomstenbelasting / heffingskorting van de Belastingdienst
voeg een kopie bij van de desbetreffende bewijsstukken (voor- en achterzijde!) €
Huurtoeslag
voeg een kopie bij van de beschikking van de Belastingdienst (voor- en achterzijde!) €
zorgtoeslag
voeg een kopie bij van de beschikking van de Belastingdienst (voor- en achterzijde!) €
inkomsten kamerverhuur, aantal verhuurde kamers: _________
tegemoetkoming ziektekosten van de werkgever
vakantiegeld
voeg een kopie bij van de desbetreffende bewijsstukken
overige inkomsten (13e maand, gratificaties, overwerk e.d.)
voeg een kopie bij van de desbetreffende bewijsstukken, zowel van de voor/ als de achterzijde €
5.3 Maandelijkse uitgaven van u én uw partner (indien aanwezig)
huur
hypotheekrente
voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie €
voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens en van uw laatste aangifte inkomstenbelasting €
premie ziektekostenverzekering
voeg een kopie bij van het polisblad van 2013 (voor- en achterzijde) €
(betaalde) alimentatie
voeg een kopie bij van de laatste betaling €
€
€
€
€
€
€
PAGINA 2 VAN 5

div051-201212 FABBEL
V E R Z O E K O M K W I J T S C H E L D I N G
G E M E E N T E L I J K E B E L A S T I N G E N
2013
G E M E E N T E W E S T L A N D
5.4 Vermogen, bezittingen en schulden van u én uw partner (indien aanwezig)
schulden of andere betalingsverplichtingen aan de Belastingdienst:
- het totale bedrag van de schuld(en) voeg kopieën bij
- het bedrag dat u maandelijks aflost voeg kopieën bij
saldi van al uw bankrekeningen
voeg kopieën bij van alle bankafschriften van de volledige afgelopen 3 maanden, opeenvolgend
en genummerd. Op de kopieën mogen geen bedragen zijn afgedekt of doorgehaald. €
saldi van al uw spaarrekeningen
voeg kopieën bij van alle bankafschriften van de volledige afgelopen 3 maanden, opeenvolgend
en genummerd. Op de kopieën mogen geen bedragen zijn afgedekt of doorgehaald. €
saldi van de rekening van de bewindvoerder, indien er sprake is van schuldhulpverlening
of budgetbeheer voeg kopieën bij van alle bankafschriften van de volledige afgelopen 3 maanden, opeenvolgend
en genummerd. Op de kopieën mogen geen bedragen zijn afgedekt of doorgehaald. €
eigen huis, het openstaande hypotheekbedrag
voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheek
auto merk type
bouwjaar kopie van kentekenbewijs deel I en II bijvoegen
datum aankoop financieringsschuld €
kenteken - - de huidige waarde €
km-stand km
overige bezittingen (bijvoorbeeld garage, caravan, tweede huis, effecten) €
5.5 Overige opmerkingen
6. Ondertekening
Heeft u alle benodigde vragen aan de achterzijde ingevuld? Onderteken dan het formulier en stuur het aan:
Gemeente Westland, team Belastingen, Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk.
aantal bijlagen
plaats
datum
handtekening
Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T
F
E
€
€
€
14 0174
(0174) 673 600
info@gemeentewestland.nl
De informatie die u op deze aanvraag verstrekt, zal vertrouwelijk worden behandeld. Als u de
gevraagde gegevens niet of niet-volledig verstrekt, kan uw verzoek niet in behandeling worden
genomen of worden afgewezen. Het (opzettelijk) verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden
tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. De gemeente
Westland kan ingevolge de wet bij andere overheidsorganisaties (waaronder de Rijksbelastingdienst)
controleren of uw opgave volledig en juist is.
PAGINA 3 VAN 5

div051-201212 FABBEL
V E R Z O E K O M K W I J T S C H E L D I N G
G E M E E N T E L I J K E B E L A S T I N G E N
2013
G E M E E N T E W E S T L A N D
Toelichting
Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T
F
E
14 0174
(0174) 673 600
info@gemeentewestland.nl
De gemeente heft een aantal gemeentelijke belastingen, zoals onroerende-zaakbelastingen, afvalstofheffing en
rioolheffing. Dat is nodig om voorzieningen in de gemeente op peil te houden. De gemeente streeft ernaar de lasten
zo laag mogelijk te houden. Toch kan het voorkomen dat u de gemeentelijke belasting niet of alleen met buitenge-
woon bezwaar kunt betalen. Het is dan misschien mogelijk dat de gemeentelijke belasting u wordt kwijtgescholden.
Voor welke gemeentelijke belastingen is kwijtschelding mogelijk?
Kwijtschelding is mogelijk voor:
- afvalstoffenheffingen;
- rioolheffing.
Als kwijtschelding wordt verzocht, dan worden alle daarvoor in aanmerking komende gemeentelijke belastingen automatisch in
de beoordeling meegenomen.
Wie kunnen kwijtschelding vragen?
In beginsel kan iedere particulier met betalingsproblemen kwijtschelding vragen. Voor degenen die een zelfstandig beroep
uitoefenen, ondernemers, bedrijven, verenigingen, stichtingen, enz. bestaat géén mogelijkheid tot kwijtschelding.
Wanneer komt u in aanmerking voor kwijtschelding?
Kwijtschelding van belastingen hangt af van uw persoonlijke omstandigheden. Er wordt niet alleen rekening gehouden met uw
inkomen. Ook speelt mee of u vermogen of bezittingen van een zekere waarde hebt.
Hoe dient u een kwijtscheldingsverzoek in?
U kunt het aanvraagformulier downloaden van de website van de gemeente Westland of ophalen bij het serviceloket van het
gemeentekantoor Naaldwijk.
U kunt vervolgens het ingevulde aanvraagformulier met alle gevraagde gegevens opsturen of inleveren bij het serviceloket
van het gemeentekantoor Naaldwijk.
Zodra het aanvraagformulier voor kwijtschelding volledig ingevuld en met alle gevraagde gegevens is binnengekomen (niet
eerder), zal in beginsel de invordering van de gemeentelijke belasting(en) waarvoor kwijtschelding wordt verzocht, worden op-
geschort. Deze opschorting is van toepassing zodra u een ontvangstbevestiging heeft ontvangen.
Een afzonderlijk verzoek om uitstel van betaling is dus niet nodig.
Het aanvraagformulier moet dan wel volledig zijn ingevuld en ook moeten alle gevraagde specificaties en/of af-
schriften zijn bijgevoegd.
Wanneer krijgt u geen kwijtschelding?
Bijzondere omstandigheden kunnen ertoe leiden dat u geen kwijtschelding krijgt, ook al kunt u aantonen dat u onvoldoende
betalingscapaciteit heeft.
Zulke bijzondere omstandigheden zijn bijvoorbeeld:
U heeft het aanvraagformulier voor kwijtschelding niet volledig ingevuld en/of niet met alle gevraagde specificaties ingele-
verd;
Het is aan uzelf te wijten dat u niet kunt betalen: bijvoorbeeld het niet-aanvragen van aanvulling tot het minimuminkomen
of het niet-aanvragen van de huur- of zorgtoeslag;
Uw inkomen wisselt sterk of er is een (gunstige) wijziging in uw financiële omstandigheden te verwachten;
U gebruikt een teruggave van geld, bijvoorbeeld van belasting (behalve de heffingkortingen van de Rijksbelastingdienst),
niet voor betaling van gemeentelijke belastingen;
PAGINA 4 VAN 5

div051-201212 FABBEL
V E R Z O E K O M K W I J T S C H E L D I N G
G E M E E N T E L I J K E B E L A S T I N G E N
2013
G E M E E N T E W E S T L A N D
Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T
F
E
14 0174
(0174) 673 600
info@gemeentewestland.nl
U en/of degene met wie u een huishouding voert (niet uw kind(eren) of ouder(s)) beschikken over vermogen of bezittingen
van een bepaalde waarde. Daarbij telt mee: een (hoog) banksaldo, een auto, een stuk grond, een garage, een tweede wo-
ning, een caravan, een boot, effecten, vorderingen, spaarbrieven enz. Ook overwaarde van de eigen woning (waarde van uw
woning minus de hypotheekschuld) is vermogen. Een auto behoort tot het vermogen indien de vastgestelde verkoopwaarde
een bepaald bedrag te boven gaat.
Bent u het niet eens met de beslissing op uw kwijtscheldingsverzoek?
Als u het niet eens bent met de beslissing op uw verzoek om kwijtschelding, dan kunt u binnen 10 dagen na verzenddatum van
de beslissing een gemotiveerd beroepschrift richten aan het college van burgemeester en wethouders en indienen bij de team-
leider Belastingen, Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk.
Meer informatie
Gemeenteloket Belastingen op www.gemeentewestland.nl
PAGINA 5 VAN 5