Module - ZorgvoorKennis

Medicatiefouten registreren
Het bijhouden en registreren van medicatiefouten is een goed middel om het medicatieproces te evalueren.
Als medewerkers regelmatig dezelfde fouten maken, is dat een reden om eens kritisch naar dat onderdeel van
het proces te kijken. Is de afgesproken werkwijze duidelijk en werkbaar? Of is aanpassing noodzakelijk?
Landelijke registratie van medicatiefouten
U kunt medicatiefouten bijhouden met behulp van een intern registratiesysteem, bijvoorbeeld Melding
Incidenten Cliënten (MIC) of Fouten, Ongevallen en Near Accidents (FONA-registratie). Maar er is ook een
landelijk registratiesysteem voor deze fouten. Deze Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) is ontwikkeld
door de NVZA.
Door medicatiefouten niet alleen lokaal, maar ook landelijk, te registreren krijgt het CMR zicht op grotere
aantallen medicatie gerelateerde foutmeldingen. Door deze meldingen te classificeren op bijvoorbeeld soort
fout, ernst van de schade aan de patiënt en oorzaak van het incident, ontstaat een beter inzicht in de
risicovolle stappen. Bovendien worden trends zichtbaar in het proces van voorschrijven tot en met toedienen
van geneesmiddelen.
Deelnemende zorgorganisaties krijgen periodieke terugrapportages van het CMR. Hierin staat hoe de
organisatie presteert ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Hierop kan de organisatie gericht actie
ondernemen om de medicatieveiligheid te verbeteren.