Richtlijn voor de rapportage van een diagnostiekcasus voor de ... - NIP

Richtlijn voor de rapportage van een diagnostiekcasus voor
de registratie Kinder- & Jeugdpsychologen NIP, bij
hypothesetoetsend onderzoek
Theoretisch referentiekader: Algemene Standaard Testgebruik van het NIP (2004), de
richtlijnen van NIP/NVO voor diagnosten werkzaam in het onderwijs (Werkgroep
NIP/NVO, Braspenning e.a., 2003), het model Diagnostische besluitvorming van De
Bruyn, e.a. (2003) en het praktijkmodel Handelingsgerichte diagnostiek van Pameijer en
Van Beukering ( 2004). Zie ook ‘bronnen’ aan het einde van dit document..
Deze Richtlijn moet niet worden gezien als een voorschrift, maar echt als een richtlijn.
Het geeft aan welke criteria de registratiecommissie gebruikt bij de beoordeling van de
diagnostiekcasus. De casus zullen min of meer deze stappen van het diagnostisch proces
moeten bevatten.
Het betreft hierbij casus waarbij sprake is van handelingsgerichte diagnostiek,
diagnostiek die moet uitmonden in een advies.
Waar sprake is van rapportage van alleen classificerende diagnostiek ten behoeve van
de indicatiestelling voor het speciaal onderwijs, verwijzen we naar het format van
Resing e.a. (2002), pag. 45-46. Als er sprake is van alleen classificerende diagnostiek
ten behoeve van indicatiestelling voor behandeling kan dat format worden gebruikt, met
een aangepaste intakefase (als in dit format).
Ten behoeve van de registratieregeling K&J moeten minstens twee van de drie
diagnostiek casusverslagen handelingsgerichte diagnostiek betreffen.
De genummerde kopjes in deze Richtlijn geven aan wat gezien genoemd referentiekader
in een psychologisch rapport ten behoeve van het kind/de jeugdige en eventuele
opdrachtgever zou moeten worden opgenomen. Daarnaast wordt aangegeven wat, in
bijlagen, ten behoeve van de beoordeling door de registratiecommissie moet worden
toegevoegd. Deze vorm van rapporteren kan ook in de praktijk worden toegepast: de
genoemde bijlagen, inclusief de protocollen, maken deel uit van het onderzoeksdossier
en worden niet aan de opdrachtgever of aan derden verstrekt. Tenzij de cliënt ‘hier uit
eigen beweging uitdrukkelijk om verzoekt en de psycholoog geen bezwaar heeft'.
(Algemene Standaard Testgebruik, NIP, 2004).
N.B. Overal waar ‘school’ gebruikt wordt, wordt ook bedoeld ‘(voorschoolse) opvang of instelling’.
Overal waar ‘ouders’ staat, wordt ook bedoeld ‘verzorgers’.
Richtlijn psychodiagnostisch onderzoek, registratietraject Kinder- & Jeugdpsycholoog NIP, sept 2007 (laatst aangepast nov. 2012) Pag. 1 van 7

Algemene opmerkingen over indienen en beoordeling van een verslag:
- Het verslag bij voorkeur beperken tot maximaal zes pagina’s.
- Ten behoeve van de beoordeling door de registratiecommissie dient elk verslag volledig te zijn
geanonimiseerd en dient het te zijn ondertekend door de supervisor.
- De registratiecommissie toetst in haar beoordeling van de aangeleverde casus ook steeds of er
gehandeld is volgens de Beroepscode.
- T.a.v. de diagnostiekcasus dienen er actuele onderzoeksinstrumenten gebruikt te zijn. Als het niet
mogelijk is de meest recente testversie te gebruiken dan dient u hierover een opmerking te
plaatsen over het waarom en over de reserves waarmee de resultaten zullen worden gebruikt.
- Een aangeleverde casus mag niet ouder dan 3 jaar zijn.
Richtlijn psychodiagnostisch onderzoek, registratietraject Kinder- & Jeugdpsycholoog NIP, sept 2007 (laatst aangepast nov. 2012) Pag. 2 van 7

Rapportage/verslag psychodiagnostisch onderzoek
1. Persoonsgegevens
Aandachtspunt: het gaat erom dat het kind/de jeugdige door de gegevensvermelding niet
herkenbaar is en de gegevens geanonimiseerd zijn.
- Naam
- Geboortedatum
- Leeftijd
- Jongen/meisje
- Naam onderzoeker
- Datum onderzoek
Indien niet ergens anders vermeld en afhankelijk van de instelling:
- Naam instelling waarbinnen het onderzoek werd gedaan
- Naam en adres ouders, samenstelling gezin
- Naam school en leerkracht, groep/klas
- Aanmelder, verwijzer, indien van toepassing opdrachtgever
- Geldigheidsduur rapport en bewaartermijn dossier
2. Intake-gegevens (informatie van ouders, kind/jeugdige en/of school)
Aandachtspunt: het gaat er in de intakegegevens om dat een beeld ontstaat van dit
kind/deze jeugdige met zijn problemen en met de protectieve factoren in zijn huidige
leefsituatie, waarbij omgevingsfactoren duidelijk meegenomen worden.
Geen interpretaties. Tevens moet ervoor gewaakt worden dat deze intakegegevens niet
meer als zijnde nieuw gepresenteerd worden als onderzoeksgegevens.
2.1. Reden van aanmelding
2.2. Informatie van de ouders (zo mogelijk ook van kind/jeugdige zelf)
- Klachten/problemen
- Attributies
- Wat al gedaan
- Opvoedingsaanpak ten aanzien van het probleem
- Positieve factoren: wat wel goed gaat
- Wensen en verwachtingen (t.a.v. het onderzoek)
- Hulpvragen ouders/kind
2.3. Informatie van derden
- Klachten/problemen
- Schoolloopbaan, didactische gegevens uit het leerlingvolgsysteem
- Attributies
- Wat al gedaan
Richtlijn psychodiagnostisch onderzoek, registratietraject Kinder- & Jeugdpsycholoog NIP, sept 2007 (laatst aangepast nov. 2012) Pag. 3 van 7

- Positieve factoren: wat wel goed gaat
- Wensen en verwachtingen (t.a.v. het onderzoek)
- Hulpvragen school
2.4. Voorgeschiedenis (kort en voor zover relevant voor de vraagstelling van het onderzoek):
- Ontwikkelingsgegevens over kind/jeugdige
- Medische gegevens over kind/jeugdige
- Gegevens over gezin, opvoedingsstijl, specifieke kenmerken, e.d.
- Gegevens over school, aanpak door leraar, pedagogisch klimaat
klassenmanagement, specifieke kenmerken, e.d.
2.5. Eerder onderzoek (kort en voor zover relevant voor de vraagstelling van het
onderzoek; uitkomsten van eruit voortvloeiende begeleiding)
- Aard en uitkomst van het onderzoek
- Naam onderzoeker/instelling
- Data
3. Probleemanalyse
Aandachtspunt: het is belangrijk aan te geven op welke gebieden er momenteel problemen
zijn en welke dit zijn (kort, schematisch), alsmede de positieve factoren op deze gebieden.
Doe dit in clusters.
Het gaat hier om een ernsttaxatie: vaststellen of klachten van hulpvrager ook werkelijke
problemen zijn.
Clusters kunnen bijvoorbeeld zijn (afhankelijk van werksetting):
Cognitieve en functieontwikkeling
Sociaal-emotionele ontwikkeling
Psycho-sexuele ontwikkeling
Lichamelijke/medische ontwikkeling
Werkhouding
Leerontwikkeling
Richtlijn psychodiagnostisch onderzoek, registratietraject Kinder- & Jeugdpsycholoog NIP, sept 2007 (laatst aangepast nov. 2012) Pag. 4 van 7

In verplichte bijlage: diagnostische hypothesen ofwel oriënterend diagnostisch
beeld
De verschillende mogelijke oorzaken van de geclusterde problemen, en/of de in
stand houdende factoren, geformuleerd op basis van wetenschappelijke kennis en/of
gesystematiseerde ervaringskennis. Gebruik de positieve factoren bij het inschatten
van de waarschijnlijkheid van de hypothesen. De (zo mogelijk wetenschappelijke)
bronnen moeten liefst worden geëxpliciteerd. Waar mogelijk ook de relatie tussen de
verschillende hypothesen aangeven. Het diagnostisch proces wordt dus theoretisch
verantwoord.
Formuleer op basis van de hypothesen de onderzoeksvragen (zie hierna, in verslag).
Hypothesen en onderzoeksvraagstellingen kunnen van onderkennende, verklarende
of indicerende aard zijn.
NB. De hypothesen komen dus niet in het cliëntverslag! (Bevestigende vorm is
verwarrend). Formuleer ze voor de cliënt in de vorm van onderzoeksvraagstellingen.
4. Vraagstelling voor onderzoek
Aandachtspunt: de onderzoeksvragen dienen aan te sluiten bij de hulpvraag. Het is van
belang een brede visie aan te houden en alert te zijn op andere verklaringen van
probleemgedrag (geen tunnelvisie). Het verdient aanbeveling om ook vragen te
formuleren op omgevingsniveau en niet alleen op cliëntniveau.
Afhankelijk van de hypothesen: onderkennende, verklarende en/of indicerende
onderzoeksvragen formuleren.
5. Onderzoeksmiddelen
Aandachtspunt: de onderzoeksmiddelen moeten per onderzoeksvraag vermeld worden.
Gezorgd dient te worden voor een goede diversiteit aan onderzoeksmiddelen. Dat wil
zeggen dat per onderzoeksvraag voldoende specifiek daartoe geëigende middelen gebruikt
moeten worden.
Ook diagnostische interviews, al dan niet (semi-)gestructureerd, gesprekken en observaties
zijn onderzoeksmiddelen. Het streven is de onderzoeksmiddelen zoveel mogelijk Cotan
goedgekeurd te laten zijn. Andere onderzoeksmiddelen mogen wel gebruikt worden, maar
kunnen dan alleen kwalitatief geïnterpreteerd worden.
Een eventuele beschrijving van de instrumenten, inclusief toetsingscriteria, hoort in de
bijlagen, gevolgd door de resultaten/scores.
6. Resultaten van het onderzoek
Aandachtspunt: het is de bedoeling hier al samen te vatten en de resultaten te beschrijven
per onderzoeksvraag. Het gaat niet om een opsomming van gegevens per test of
onderzoeksmiddel (dat hoort immers in de bijlage).
Richtlijn psychodiagnostisch onderzoek, registratietraject Kinder- & Jeugdpsycholoog NIP, sept 2007 (laatst aangepast nov. 2012) Pag. 5 van 7

Algemene indruk
Vraagstelling 1: onderzoeksvraag, onderzoeksresultaat, conclusie
Vraagstelling 2: onderzoeksvraag, onderzoeksresultaat, conclusie
Enz.
In verplichte bijlage: resultaten per onderzoeksmiddel en testscores.
Deze bijlage komt dus niet in cliëntverslag!
7. Samenvatting en conclusies (integratief beeld)
Aandachtspunt: Het gaat er in het integratieve beeld om dat duidelijk wordt waarom dit
kind/deze jeugdige (met zijn klachten) in deze situatie problemen ondervindt. Simpel
gezegd: hoe is het probleem voor dit kind/deze jeugdige in deze situatie? Ook nu moet
weer duidelijk worden dat het niet alleen een cliëntprobleem is, maar dat het kind/de
jeugdige gezien wordt als onderdeel van zijn omgeving.
De conclusies moeten aansluiten op de vraagstellingen en er moet voor gewaakt worden
niet te zeer naar een conclusie toe te schrijven. Tegenstrijdigheden of niet (volledig)
beantwoorde vragen dienen vermeld te worden.
Antwoorden op de hulpvragen, afhankelijk van de aard van de vraagstelling:
a) Bij een onderkennende vraag:
Wat is er aan de hand?
b) Bij een verklarende vraag:
Wat is er aan de hand en waardoor komt dit?
Dus: waar zijn de problemen door ontstaan en waar worden ze door in stand
gehouden? Hierbij zowel kind-, gezins- als schoolfactoren betrekken; beschrijf zo
mogelijk ook de relatie tussen de verschillende problemen en ook de positieve
factoren van kind, gezin en school.
8. Aanbevelingen (indicatiestelling)
Wat zijn de pedagogische en/of didactische behoeften van het kind/de jeugdige?
Hoe ziet het meest gewenste onderwijs- en/of hulpverleningsaanbod er uit?
Wat beogen we dan te veranderen, bij het kind/de jeugdige, in de onderwijsleersituatie
en het gezin?
Hoe kunnen we dat bereiken: door wie en waar kan dat gerealiseerd worden?
Is dat haalbaar in dit geval?
Wat zijn de alternatieven?
Wat zijn de argumenten voor en tegen de verschillende mogelijkheden?
Prioriteren: van meest wenselijk tot minimaal noodzakelijk.
Richtlijn psychodiagnostisch onderzoek, registratietraject Kinder- & Jeugdpsycholoog NIP, sept 2007 (laatst aangepast nov. 2012) Pag. 6 van 7

Indicaties voor verdiepingsonderzoek of vervolg.
9. Adviesgesprek
Resultaten gesprek:
- Herkent het kind/de jeugdige het integratieve beeld?
- Herkennen ouders het integratieve beeld?
- Herkent school het integratieve beeld?
- Welke aanbevelingen kiezen ze en waarom?
- Wanneer en hoe worden de adviezen geëvalueerd?
Richtlijn psychodiagnostisch onderzoek, registratietraject Kinder- & Jeugdpsycholoog NIP, sept 2007 (laatst aangepast nov. 2012) Pag. 7 van 7