Lustrumsymposium HAN 'pijn is meer dan verdoven!'
Lustrumsymposium HAN 'pijn is meer dan verdoven!'
Lustrumsymposium HAN 'pijn is meer dan verdoven!'
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Lustrumsymposium</strong> <strong>HAN</strong><br />
‘pijn <strong>is</strong> <strong>meer</strong> <strong>dan</strong> <strong>verdoven</strong>!’<br />
Workshop 6
Voetangels en klemmen in de<br />
verpleging van mensen met<br />
pijn als gevolg van kanker<br />
Paul Vogelaar<br />
Verpleegkundig expert palliatieve zorg en<br />
pijn
Graag<br />
interactief!
Pijn?
Onaangename emotionele ervaring:<br />
De heer K. (beroep: schaatscoach)
Definities van pijn<br />
• Pijn <strong>is</strong> een onplezierige, sensor<strong>is</strong>che en emotionele<br />
ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke<br />
weefselbeschadiging of die beschreven wordt in<br />
termen van een dergelijke beschadiging.<br />
• Pijn <strong>is</strong> datgene wat de patiënt zegt dat het <strong>is</strong>.
Mw. J. (2011)<br />
Mw J <strong>is</strong> 71 jaar, weduwe, 2 kinderen wonen<br />
verder weg, 5 kleinkinderen<br />
Gewerkt als bejaardenhelpster<br />
Mw J <strong>is</strong> sociaal actief en re<strong>is</strong>lustig<br />
Mw J heeft 2 broers, wonen in omgeving<br />
Mw J heeft beide ouders verzorgd in laatste<br />
levensfase; moeder overleden aan<br />
borstkanker, vader t.g.v.hartfalen
Mw J. (2009)<br />
Een jaar knobbel in de borst links → uit angst niet<br />
naar HA<br />
Diagnose borstkanker<br />
Stadium III met okselmetastase<br />
Geen lever-, long- en botmetastasen<br />
Osteoporose in ruggenwervels lumbaal + cervicaal<br />
Ziektegerichte behandeling, met mogelijk curatieve,<br />
mogelijk palliatieve uitkomst<br />
Chemotherapie, gevolgd door chirurgie, radiotherapie<br />
en chemotherapie
Mw. J. (02/2010)<br />
Gestopt halverwege eerste chemotherapie i.v.m.<br />
bijwerkingen (haarverlies, anorexie-cachexie,<br />
spierpijn, tindelende voeten/handen, vermoeidheid)<br />
Hu<strong>is</strong>houdelijke zorg + tijdelijk verpleegkundige<br />
thu<strong>is</strong>zorg<br />
Pijnmedicatie: PCM, NSAID met maagbeschermer,<br />
tramadol, laxantia<br />
Bijwerkingen bij tramadol: problemen met geheugen,<br />
obstipatie, slaapproblemen<br />
Herstelt langzaam, dexamethason
Multimodale pijnbehandeling<br />
Behandel<br />
methoden<br />
Oorzaak<br />
behandelen<br />
Medicatie<br />
(analgetica)<br />
Regionale<br />
analgesie<br />
Fysiolog<strong>is</strong>che<br />
behandeling<br />
Psychosociale<br />
behandeling<br />
Chirurgie<br />
Spalken<br />
Radiotherapie<br />
Chemotherapie<br />
Niet-opioïde<br />
Opioïden<br />
Lokaal analgesie<br />
Spinale toediening<br />
Zenuwbloks<br />
Koude/warmte<br />
Fysiotherapie<br />
TENS<br />
Acupunctuur<br />
Afleiding<br />
Ontspanning<br />
Psychotherapie<br />
Gedragstherapie
De analget<strong>is</strong>che pijnladder<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Stap 1: Behandeling met niet-opioide pijnstillers per<br />
os of rectaal (NSAID’s / paracetamol)<br />
Stap 2: Behandeling met een combinatie van zwak<br />
werkend opioïde pijnstillers met niet opioïde<br />
pijnstillers per os of rectaal<br />
Stap 3: Behandeling met opioïde pijnstillers per os of<br />
rectaal<br />
Stap 4: Behandeling met opioïde pijnstillers<br />
parenteraal
Zijn paracetamol en NSAID’s veilig?
Paracetamol<br />
Dosering: 3-4 g/dag<br />
Dosering aanpassen voor ouderen<br />
Bijwerkingen: bij hoge doseringen<br />
nefropatie en leverbeschadiging<br />
(irreversibel)
NSAID’S<br />
Remmen het enzym cyclo-oxygenase (COX)<br />
waardoor prostaglandinesynthese wordt<br />
onderdrukt.<br />
COX1 : regulerende en beschermende<br />
werking<br />
COX2: alleen bij ontsteking / pijn
Werkingsmechan<strong>is</strong>me<br />
Arachidonzuur<br />
COX-1<br />
COX-1<br />
COX-2<br />
Prostaglandines<br />
Thromboxaan<br />
Prostaglandines<br />
Bescherming<br />
maagmucosa,<br />
nierdoorbloeding<br />
Hemostase<br />
Mediëren pijn,<br />
ontsteking en koorts
Werkingsmechan<strong>is</strong>me<br />
NSAID<br />
COX-1<br />
COX-1<br />
COX-2<br />
X X X<br />
Prostaglandines<br />
Thromboxaan<br />
Prostaglandines<br />
Bescherming<br />
maagmucosa,<br />
nierdoorbloeding<br />
Hemostase<br />
Mediëren pijn,<br />
ontsteking en koorts
COX-2 remmers<br />
COX-2 remmer<br />
COX-1<br />
COX-1<br />
COX-2<br />
X<br />
Prostaglandines<br />
Thromboxaan<br />
Prostaglandines<br />
Bescherming<br />
maagmucosa,<br />
nierdoorbloeding<br />
Hemostase<br />
Mediëren pijn, ontsteking en<br />
koorts
NSAID’S - bijwerkingen<br />
Gastropathie met r<strong>is</strong>ico ulcera en maagbloeding<br />
(minder bij selectieve COX-2 remmers)<br />
Remming trombocytenaggregatie (niet bij COX-2<br />
remmers) met r<strong>is</strong>ico op bloeding<br />
Nierfunctiestoorn<strong>is</strong>sen vnl. bij minder circulerend<br />
volume (vochttekort)<br />
bij verstoorde nierfunctie geen NSAID<br />
(kreatinineklaring < 50 ml/min ook geen morfine<br />
en oxycodon)<br />
Bronchospasme vnl. bij astma (niet bij COX-2<br />
remmers)<br />
Vochtretentie en oedeem<br />
Cardiovasculaire complicaties
Voetangels en klemmen<br />
Bij pijnanamnese:<br />
Vraag naar gebruik niet voorgeschreven pijnmedicatie<br />
Adv<strong>is</strong>eer geen zelfmedicatie te gebruiken<br />
Bij gebruik pijnmedicatie:<br />
Paracetamol bij ouderen: dosering aanpassen<br />
Paracetamol bij ↓ nier/leverfunctie: dosering<br />
aanpassen<br />
NSAID’s: tijdelijk en zo kort mogelijk<br />
NSAID’s: maagbescherming<br />
NSAID’s bij ouderen: voorzichtig, alleen op voorschrift,<br />
observeer
Mw. J. (05/2010)<br />
Borstamputatie links + radiotherapie<br />
Opnieuw vermoeid, pijn, huidreactie,<br />
lymfoedeem li-arm, anorexie, obstipatie<br />
Weigert chemotherapie → angst voor verlies<br />
zelfredzaamheid<br />
Vastbesloten zelfstandig te blijven wonen
Mw.J. (05/2010)<br />
Verwijzing Taborhu<strong>is</strong> voor psychosociale en<br />
spirituele begeleiding<br />
Dieetadvies<br />
Pijnmedicatie: PCM + tramadol<br />
Laxantia<br />
Hormoontherapie (Tamoxifen)
Voetangels en klemmen<br />
Bijwerkingen bij opioïden<br />
Obstipatie → laxeren op geleide van het effect<br />
M<strong>is</strong>selijkheid en braken (tijdelijk)<br />
Sufheid (tijdelijk)<br />
Droge mond<br />
Jeuk<br />
Geef informatie (mondeling en schriftelijk)<br />
Bijwerking # allergie
Totale pijn<br />
bijwerkingen<br />
ziekte<br />
overige klachten<br />
andere ziekten<br />
verlies sociale rol<br />
somat<strong>is</strong>che bron<br />
vertraagde<br />
diagnostiek<br />
vermoeidheid<br />
slapeloosheid<br />
depressie<br />
total<br />
pain<br />
woede<br />
slecht bereikbare<br />
zorgverleners<br />
verlies hoop<br />
angst<br />
geïrriteerdheid<br />
angst voor dood<br />
onzekerheid<br />
angst voor pijn<br />
verlies<br />
waardigheid<br />
controle<br />
lichaamsfuncties
PIJNGEDRAG<br />
PIJNBELEVING<br />
PIJNGEWAARWORDING<br />
NOCICEPTIE
Mw J. (02/2011)<br />
Toenemend lage rugpijn met krachtverlies li-been<br />
Artrose lumbale wervelkolom<br />
Mammacarcinoom met slechte prognose<br />
Ziekenhu<strong>is</strong>opname voor diagnostiek<br />
Diagnostiek<br />
CT → ruimte-innemend proces<br />
MRI → differentiaaldiagnose osteoporose, HNP,<br />
tumor<br />
Aanvullend botscan<br />
Lab
Mw J. (03/2010)<br />
Diagnose:<br />
Wervelmetastase L3-L5<br />
Hotspots door gehele skelet, geen dreigende<br />
fractuur<br />
Behandeling:<br />
Tamoxifen + aromataseremmer + bifosfanaten<br />
Pijn:<br />
Pijnanamnese<br />
→ PCM + morfine + laxantia<br />
Fysiotherapie
Onderdrukken<br />
binnenkomend<br />
pijnsignaal in<br />
ruggenmerg en<br />
hersenen
Opioïden<br />
Morfine, oxycodon, hydromorfon, fentanyl,<br />
methadon<br />
Omrekentabel<br />
Patiënt die geen morfine gebruikt<br />
Patiënt die al morfine gebruikt<br />
Transdermaal<br />
Fentanyl stick / fentanyl nasaal<br />
Opioïden parenteraal / epiduraal /<br />
intrathecaal<br />
Bijwerkingen / preventie
Opioïden (1)<br />
<br />
Snelwerkend<br />
<br />
<br />
Oraal<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
morfinedrank<br />
morfinetabletten (mag<strong>is</strong>trale bereiding)<br />
oxycodon capsules (5, 10, 20 mg)<br />
oxycodondrank 10 mg/ml<br />
hydromorfon capsules 1,3 en 2,6 mg<br />
methadon tabletten 5 mg<br />
methadon 2 mg/ml FNA-drank<br />
Buccaal<br />
oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) 200, 400<br />
600, 800 mcg (zgn fentanylstick of “lolly” / Actiq®)
Opioïden (2)<br />
<br />
Snelwerkend<br />
Sublinguaal<br />
buprenorfine oromucosaal tablet 0,2 mg<br />
Nasaal<br />
fentanylcitraat neusspray 50, 100, 200 mcg (Instanyl®)<br />
Rectaal<br />
morfine zetpillen 10, 20, 50 mg<br />
Subcutaan / intraveneus<br />
morfine ampullen 1 ml (10, 15, 20 mg/ml), 5 ml (20 mg/ml) en 5<br />
ml (20 mg/ml)<br />
fentanyl ampullen 2,5 en 10 ml (0,05 mg/ml)<br />
sufentanil ampullen 2 en 10 ml (5 mcg/ml) en 1, 5, 20 ml (50<br />
mcg/ml)<br />
oxycodon ampullen 1 ml en 2 ml (10 mg/ml)
Opioïden (3)<br />
<br />
Langwerkend<br />
<br />
<br />
Oraal<br />
morfine slow release tabletten of capsules 10, 15, 30, 60,<br />
100, 200 mg<br />
oxycodon slow release tabletten 5, 10, 20, 40, 80 mg<br />
hydromorfon slow release capsules 4, 8, 16, 24 mg<br />
Transdermaal<br />
fentanyl ple<strong>is</strong>ter 12, 25, 50, 75, 100 mcg/uur (Durogesic®)<br />
buprenorfineple<strong>is</strong>ter 35, 52,5, 70 mcg/uur 7 dagen<br />
(Butrans®)<br />
Bupernorfineple<strong>is</strong>ter 5, 10, 20 mcg/uur 4 dagen<br />
(Transtec®)
Bijwerkingen opioïden<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Obstipatie<br />
“opioïden stoppen pijn én darmen!”<br />
Preventief laxeren (macrogol/elektrolyten; MgO; lactulose,<br />
lactitol; + b<strong>is</strong>acodyl of sennosiden + vocht). Methylnaltrexon<br />
(Rel<strong>is</strong>tor®)<br />
M<strong>is</strong>selijkheid en braken<br />
metoclopramide; domperidon; haloperidol<br />
Morfine + serotonine-antagonsiten: méér obstipatie!<br />
Sufheid<br />
Droge mond<br />
mondzorg<br />
Urineretentie<br />
Jeuk<br />
Cognitieve functiestoorn<strong>is</strong>sen (haloperidol)<br />
Myoclonieën, epilept<strong>is</strong>che insulten<br />
Ademdepressie
Mw J. (03/2010)<br />
Pijn t.g.v. mammacarcinoom met botmetastasen<br />
M<strong>is</strong>selijk, anorexie<br />
Vermoeid<br />
↓ energie en mobiliteit → thu<strong>is</strong>zorg<br />
Ondergaat slecht-nieuwsgesprek (geen<br />
genezing te verwachten) gelaten<br />
Onzeker over de toekomst<br />
Somber<br />
Afhankelijk van bezoek voor sociaal contact
Voetangels en klemmen<br />
Bij nieuwe pijnklachten → pijnanamnese<br />
www.pallialine.nl<br />
Regelmatige evaluatie pijnbeloop<br />
Noodsignaal 1: verandering van pijngevoel<br />
Noodsignaal 2: krachtverlies<br />
Noodsignaal 3: sensibiliteitsstoorn<strong>is</strong>sen<br />
Noodsignaal 4: nieuwe lokatie<br />
Pijnklacht van patiënt <strong>is</strong> leidend<br />
Gebruik passend meetinstrument
Mw J. (07/2010)<br />
Goed effect radiotherapie + hormoontherapie +<br />
bifosfanaten<br />
Geen pijnmedicatie <strong>meer</strong><br />
Verzorgt zelf hu<strong>is</strong>houden met ondersteuning<br />
hu<strong>is</strong>houdelijke zorg<br />
Blijft vermoeid<br />
↓ sociale activiteiten<br />
Bezoekt Taborhu<strong>is</strong> en lotgenotencontact<br />
Blijft bezorgd over de toekomst<br />
Denkt veel aan ziektebeloop en sterven van moeder
Mw J. (08/2010)<br />
Gewrichtspijn m.n. schouder links, maar ook<br />
polsen en knieën<br />
Spierstijfheid<br />
↓ mobiliteit<br />
Gestopt met fysiotherapie<br />
Depressief<br />
Slaapproblemen
Voetangels en klemmen<br />
Sombere stemming # depressie →<br />
diagnostiek / verwijzing<br />
Bijwerkingen aromatoseremmers<br />
Spier- en gewrichtspijn, stijfheid<br />
Depressieve klachten<br />
Balans tussen ziektegerichte palliatie en<br />
bijwerkingen / belasting<br />
Overzicht klachten gaan vlug verloren<br />
→ meetinstrument (bijv. LASTmeter)
Mw J. (09/2010)<br />
Gestopt met aromatoseremmers, wel Tamoxifen<br />
Wekelijks bezoek mammacareverpleegkundige<br />
LASTmeter<br />
Evaluatie pijn<br />
Pijnmedicatie<br />
oxycodon (Oxycontin 2 dd 30 mg + Oxynorm 10 mg z.n.)<br />
PCM 3000 mg<br />
Obstipatie → macrogol/elektrolyten (Movicolon®)<br />
Slaapproblemen → lorazepam 1 mg a.n.<br />
Anorexie → onvoldoende intake → vocht aanbieden
Voetangels en klemmen<br />
Verpleegkundige aandachtpunten<br />
Medicatiegebruik<br />
Medicatietrouw<br />
Evaluatie m.b.v. meetinstrument<br />
Zorgvuldige keuze laxantia<br />
Dosering op geleide van het effect<br />
Pas op voor overloopdiarree<br />
Pas op vochtintake
Mw J. (01/2011)<br />
Functionele status ↓ (Karnofsky score 40)<br />
↑ pijn<br />
Plotseling nieuwe pijn in de onderrug<br />
Gevoelsstoorn<strong>is</strong>sen<br />
Krachtverlies benen<br />
Diagnose: dreigende dwarslaesie t.g.v.<br />
wervelmetastasen<br />
↓ intake<br />
Enige dagen geen ontlasting → dreigende ileus<br />
Berusting / vermoeid
Mw J. (01/2011)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Besluit<br />
Geen ziektegerichte palliatie (opname / RT)<br />
Alleen symptoombehandeling<br />
Pijn<br />
Morfine s.c. op geleide van de pijn<br />
Doorbraakpijn en voor de verzorging: fentanylspray<br />
Obstipatie / ileus: rectaal laxeren<br />
Vermoeidheid / slaap: lorazepam s.c.<br />
Bedverpleging<br />
Decubituspreventie<br />
Mondzorg<br />
Geen gedwongen vochtintake<br />
Na 2 weken: Zorgpad Stervensfase → † na 2 dagen
Voetangels en klemmen<br />
Kijk toekomstgericht<br />
Zorgvuldige besluitvorming<br />
Levensverwachting ↔ verwachting van het<br />
leven<br />
Kwaliteit van leven → kwaliteit van sterven →<br />
zorgvuldig levenseinde<br />
Markeren stervensfase<br />
Laatste dagen → Zorgpad Stervensfase<br />
Digitale versie!
Change language