spinal
spinal
spinal
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
OPIOID GEINDUCEERDE HYPERALGESIE<br />
Between A Rock And A Hard Place<br />
dinsdag 29 november 11
INHOUD<br />
• Epidemiologie<br />
• Geschiedenis<br />
• Mechanismen<br />
• Risicofactoren<br />
• Behandeling<br />
• Casuïstiek<br />
• Toekomst<br />
• Literatuur<br />
• Diagnose<br />
dinsdag 29 november 11
MATIGE TOT ERNSTIGE<br />
POSTOPERATIEVE PIJN<br />
59%<br />
41%<br />
NRS < 7 NRS > 7<br />
Dolin et al, Br J Anaesth 2002<br />
dinsdag 29 november 11
POSTOPERATIEVE<br />
PIJNSTILLING<br />
76%<br />
24%<br />
Adequaat Inadequaat<br />
Dolin et al, Br J Anaesth 2002<br />
dinsdag 29 november 11
WAAROM IS<br />
HYPERALGESIE<br />
SCHADELIJK?<br />
• Toename van pijn (meer analgetica en bijwerkingen)<br />
• Toename van stress (Meer complicaties en slechtere outcome)<br />
• Verlengde ziekenhuisduur<br />
• Grotere kans op het ontstaan van chronische pijn<br />
dinsdag 29 november 11
ONTSTAAN VAN<br />
CHRONISCHE PIJN<br />
- Thoracotomie<br />
- Mastectomie<br />
- Amputatie<br />
- liesbreuk<br />
• 50% 1<br />
50%<br />
Niet na 1 jaar<br />
Wel na 1 jaar<br />
Macrin WA: Br J Anaesth 2001<br />
dinsdag 29 november 11
CHRONISCHE PIJN<br />
• 2,2 Miljoen Nederlanders<br />
• Maatschappelijke Kosten: 12 tot 59 Miljard Euro<br />
Wenig et al; 2008 en Gustavsson et al.;2011<br />
dinsdag 29 november 11
GESCHIEDENIS<br />
• 1870: Albutt “Does morphia tend to encourage the very pain it pretends to<br />
relieve?” and “I have reason to believe that reliance upon hypodermic<br />
morphia only ended in perpetuated pain”<br />
• 1880: Rossbach “When dependence on opioids finally becomes an illness<br />
of itself, opposite effects like restlessness, sleep disturbance,<br />
hyperesthesia, neuralgia, and irritability become manifest”<br />
• 1940: Himmelsbach described opioid abstinence syndrome: “aching in<br />
bones, joints, muscles is probably the most common withdrawal symptom”<br />
dinsdag 29 november 11
MECHANISMEN<br />
dinsdag 29 november 11
Antinociceptie<br />
Pronociceptie<br />
dinsdag 29 november 11
OPPONENT<br />
THEORIE<br />
Solomon RL. An opponent-process theory of motivation. Psych Review 1974;81:119-145<br />
dinsdag 29 november 11
HYPERALGESIE<br />
VS<br />
TOLERANTIE<br />
Koppert W. Opioid induced hyperalgesia - Pathophysiology and clinical relevance. Acute Pain (2007) 9, 21-34<br />
dinsdag 29 november 11
Perifeer<br />
Wilder-Smith; Anesthesiology 2006<br />
dinsdag 29 november 11
Spinaal<br />
Wilder-Smith; Anesthesiology 2006<br />
dinsdag 29 november 11
cerebraal<br />
Wilder-Smith; Anesthesiology 2006<br />
dinsdag 29 november 11
Pro-nociceptie<br />
Desensitisatie<br />
Sensitisatie<br />
Verminderde werking<br />
opioiden<br />
Toename nociceptie<br />
Tolerantie<br />
Hyperalgesie<br />
dinsdag 29 november 11
Opioid<br />
Morfine-M3-<br />
glucuronide<br />
Up regulatie<br />
Genetische<br />
aanleg<br />
mu receptor gemedieerde effecten<br />
Vermindering<br />
Glycine<br />
(Inhibitoire<br />
neurotransmitter)<br />
TRP-V1<br />
receptor<br />
(perifeer)<br />
Gi/G0<br />
mu receptor<br />
(inhibitie)<br />
NMDA<br />
receptor<br />
‘On-Cells’<br />
RVM<br />
Spinale<br />
dynorfine<br />
release<br />
cholecystokinine<br />
Gs<br />
mu receptor<br />
(excitatoir)<br />
centrale<br />
sensitisatie<br />
Descending<br />
fascilitation<br />
(<strong>spinal</strong>)<br />
Directe<br />
hyperalgesie<br />
Opioid geinduceerde Hyperalgesie<br />
TRP-V1 = transient receptor potential vanilloid-1; NMDA = N-Methyl-D-Aspertate; RVM = rostal ventromedial medulla<br />
dinsdag 29 november 11
Opioid<br />
Morfine-M3-<br />
glucuronide<br />
Up regulatie<br />
Genetische<br />
Nierfunctie stoornissen<br />
aanleg<br />
mu receptor gemedieerde effecten<br />
Vermindering<br />
Glycine<br />
(Inhibitoire<br />
neurotransmitter)<br />
TRP-V1<br />
receptor<br />
(perifeer)<br />
Gi/G0<br />
mu receptor<br />
(inhibitie)<br />
NMDA<br />
receptor<br />
‘On-Cells’<br />
RVM<br />
Spinale<br />
dynorfine<br />
release<br />
cholecystokinine<br />
Gs<br />
mu receptor<br />
(excitatoir)<br />
centrale<br />
sensitisatie<br />
Descending<br />
fascilitation<br />
(<strong>spinal</strong>)<br />
Directe<br />
hyperalgesie<br />
Opioid geinduceerde Hyperalgesie<br />
TRP-V1 = transient receptor potential vanilloid-1; NMDA = N-Methyl-D-Aspertate; RVM = rostal ventromedial medulla<br />
dinsdag 29 november 11
Opioid<br />
Morfine-M3-<br />
glucuronide<br />
Up regulatie<br />
Genetische<br />
aanleg<br />
mu receptor gemedieerde effecten<br />
Vermindering<br />
Glycine<br />
(Inhibitoire<br />
neurotransmitter)<br />
TRP-V1<br />
receptor<br />
(perifeer)<br />
Gi/G0<br />
mu receptor<br />
(inhibitie)<br />
NMDA<br />
receptor<br />
‘On-Cells’<br />
RVM<br />
Spinale<br />
dynorfine<br />
release<br />
cholecystokinine<br />
Desensitisatie<br />
Gs<br />
mu receptor<br />
(excitatoir)<br />
Capsaicine<br />
(bv Qutenza)<br />
centrale<br />
sensitisatie<br />
Descending<br />
fascilitation<br />
(<strong>spinal</strong>)<br />
Directe<br />
hyperalgesie<br />
Opioid geinduceerde Hyperalgesie<br />
TRP-V1 = transient receptor potential vanilloid-1; NMDA = N-Methyl-D-Aspertate; RVM = rostal ventromedial medulla<br />
dinsdag 29 november 11
Opioid<br />
Morfine-M3-<br />
glucuronide<br />
Up regulatie<br />
Genetische<br />
aanleg<br />
mu receptor gemedieerde effecten<br />
Vermindering<br />
Glycine<br />
(Inhibitoire<br />
neurotransmitter)<br />
TRP-V1<br />
receptor<br />
(perifeer)<br />
G1/G0<br />
mu receptor<br />
(inhibitie)<br />
NMDA<br />
receptor<br />
‘On-Cells’<br />
RVM<br />
Spinale<br />
dynorfine<br />
release<br />
cholecystokinine<br />
Gs<br />
mu receptor<br />
(excitatoir)<br />
centrale<br />
sensitisatie<br />
Descending<br />
fascilitation<br />
(<strong>spinal</strong>)<br />
cannabinoiden<br />
(cannabis, normast)<br />
Directe<br />
hyperalgesie<br />
Opioid geinduceerde Hyperalgesie<br />
TRP-V1 = transient receptor potential vanilloid-1; NMDA = N-Methyl-D-Aspertate; RVM = rostal ventromedial medulla<br />
dinsdag 29 november 11
Opioid<br />
COMT<br />
Melanocortin 1 receptor<br />
Morfine-M3-<br />
glucuronide<br />
Up regulatie<br />
Genetische<br />
aanleg<br />
mu receptor gemedieerde effecten<br />
Vermindering<br />
Glycine<br />
(Inhibitoire<br />
neurotransmitter)<br />
TRP-V1<br />
receptor<br />
(perifeer)<br />
Gi/G0<br />
mu receptor<br />
(inhibitie)<br />
NMDA<br />
receptor<br />
‘On-Cells’<br />
RVM<br />
Spinale<br />
dynorfine<br />
release<br />
cholecystokinine<br />
Gs<br />
mu receptor<br />
(excitatoir)<br />
centrale<br />
sensitisatie<br />
Descending<br />
fascilitation<br />
(<strong>spinal</strong>)<br />
Directe<br />
hyperalgesie<br />
Opioid geinduceerde Hyperalgesie<br />
COMT = catechol O methyl transferase TRP-V1 = transient receptor potential vanilloid-1;<br />
RVM = rostal ventromedial medulla<br />
NMDA = N-Methyl-D-Aspertate;<br />
dinsdag 29 november 11
Opioid<br />
Morfine-M3-<br />
glucuronide<br />
Up regulatie<br />
Genetische<br />
aanleg<br />
mu receptor gemedieerde effecten<br />
Vermindering<br />
Glycine<br />
(Inhibitoire<br />
neurotransmitter)<br />
TRP-V1<br />
receptor<br />
(perifeer)<br />
Gi/G0<br />
mu receptor<br />
(inhibitie)<br />
S-Ketamine<br />
Dextrorphan<br />
Methadon<br />
Gs<br />
mu receptor<br />
(excitatoir)<br />
NMDA<br />
receptor<br />
Centrale<br />
sensitisatie<br />
cholecystokinine<br />
‘On-Cells’<br />
RVM<br />
Descending<br />
fascilitation<br />
(<strong>spinal</strong>)<br />
Spinale<br />
dynorfine<br />
release<br />
Directe<br />
hyperalgesie<br />
Opioid geinduceerde Hyperalgesie<br />
TRP-V1 = transient receptor potential vanilloid-1; NMDA = N-Methyl-D-Aspertate; RVM = rostal ventromedial medulla<br />
dinsdag 29 november 11
Opioid<br />
Morfine-M3-<br />
glucuronide<br />
Up regulatie<br />
Genetische<br />
aanleg<br />
mu receptor gemedieerde effecten<br />
Vermindering<br />
Glycine<br />
(Inhibitoire<br />
neurotransmitter)<br />
TRP-V1<br />
receptor<br />
(perifeer)<br />
Gi/G0<br />
mu receptor<br />
(inhibitie)<br />
NMDA<br />
receptor<br />
‘On-Cells’<br />
RVM<br />
Spinale<br />
dynorfine<br />
release<br />
Gs<br />
mu receptor<br />
(excitatoir)<br />
Clonidine<br />
Tapentadol<br />
Tramadol<br />
Gabapentine<br />
Lyrica<br />
Amitriptyline<br />
centrale<br />
sensitisatie<br />
cholecystokinine<br />
Descending<br />
fascilitation<br />
(<strong>spinal</strong>)<br />
Opioid geinduceerde Hyperalgesie<br />
TRP-V1 = transient receptor potential vanilloid-1; NMDA = N-Methyl-D-Aspertate; RVM = rostal ventromedial medulla<br />
dinsdag 29 november 11
Opioid<br />
Morfine-M3-<br />
glucuronide<br />
Up regulatie<br />
Genetische<br />
aanleg<br />
mu receptor gemedieerde effecten<br />
Vermindering<br />
Glycine<br />
(Inhibitoire<br />
neurotransmitter)<br />
TRP-V1<br />
receptor<br />
(perifeer)<br />
Gi/G0<br />
mu receptor<br />
(inhibitie)<br />
NMDA<br />
receptor<br />
‘On-Cells’<br />
RVM<br />
Spinale<br />
dynorfine<br />
release<br />
cholecystokinine<br />
Buprenorfine<br />
Gs<br />
mu receptor<br />
(excitatoir)<br />
centrale<br />
sensitisatie<br />
Descending<br />
fascilitation<br />
(<strong>spinal</strong>)<br />
Opioid geinduceerde Hyperalgesie<br />
TRP-V1 = transient receptor potential vanilloid-1; NMDA = N-Methyl-D-Aspertate; RVM = rostal ventromedial medulla<br />
dinsdag 29 november 11
RISICO FACTOREN<br />
• Pre-existente pathologische pijn (neuropathische pijn)<br />
• Langdurig gebruik van hoge dosis opioiden<br />
• Kortdurend gebruik van zeer potente opioiden<br />
• Abrupte veranderingen in opioid doseringen<br />
• Eerder in phenanthrene groep (morfine, codeine, hydrocodon, oxymorfon), dan<br />
piperadine groep (fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, pethidine)<br />
• Genetische factoren (COMT, melanocortin 1 receptor)<br />
• Co-morbiditeit (bv nierfunctiestoornissen)<br />
dinsdag 29 november 11
DIAGNOSE<br />
Aandoening Kliniek Beloop<br />
Respons<br />
opioiden<br />
Opioid geinduceerde<br />
hyperalgesie (OHI)<br />
Pijn is abnormaal in presentatie<br />
(allodynie)<br />
Abrupt<br />
Verergering van pijn<br />
Pijn verwijderd van bron,<br />
wijdverspreid (pananalgesie), slecht<br />
te lokaliseren en te beschrijven<br />
Meestal door hoge dosis opioiden,<br />
renaal falen. Echter kan bij elke dosis<br />
ontstaan.<br />
dinsdag 29 november 11
DIAGNOSE<br />
Aandoening Kliniek Beloop<br />
Respons<br />
opioiden<br />
Tolerantie Pijn gelokaliseerd bij de bron Geleidelijk Goed<br />
Toename pijn sensitiviteit<br />
Abrupt (IR preparaat)<br />
Ontwenningsverschijnselen<br />
Pijndistributie tot buiten de originele<br />
bron<br />
Geleidelijk (SR preparaat)<br />
Goed<br />
Verslaving<br />
Toename pijnsensitiviteit<br />
Pijndistributie tot buiten de originele<br />
bron<br />
Geleidelijk<br />
Redelijk<br />
Ziekte progressie, nieuwe<br />
pijn<br />
Pijn gelokaliseerd bij de bron Variabel Goed<br />
dinsdag 29 november 11
DIAGNOSE<br />
• QST (Quantitative Sensory Testing)<br />
• Veranderingen in drempels, distributie patroon en<br />
tolerantie<br />
dinsdag 29 november 11
BEHANDELING<br />
• Opioid dosis reductie<br />
• Co-analgetica (paracetamol, NSAID, gabapentine, lyrica)<br />
• Interventionele pijn behandeling<br />
• Opioidrotatie (methadon, buprenorfine)<br />
• Adjuvante NMDA-receptor antagonist (ketamine)<br />
• Psychologische begeleiding, TENS<br />
dinsdag 29 november 11
BEHANDELING<br />
• Methadon<br />
• u-receptor agonist<br />
• NMDA receptor antagonist<br />
• Incomplete kruis tolerantie<br />
• Buprenorphine<br />
• Partiële u receptor agonist<br />
• Kappa receptor antagonist (verminderd<br />
dynorfine spinaal)<br />
• Effectief bij hoge dosis opioiden<br />
geinduceerde OHI<br />
• Reduceer opioid met 40-50% en start<br />
‘low’ dose methadon<br />
dinsdag 29 november 11
BEHANDELING<br />
• Tapentadol<br />
• u - receptor antagonist (sterk)<br />
• Noradrenaline re-uptake inhibitor<br />
• selectieve 5-HT antagonist<br />
• effectief tegen neuropathische pijn<br />
vanwege noradrenaline effect op de A-2<br />
receptoren (verbeterde decenderende<br />
inhibitie)<br />
• Tramadol<br />
• u receptor agonist (zwak)<br />
• Noradrenaline re-uptake inhibitor<br />
• selectieve 5-HT antagonist<br />
• Dosis 50 - 100mg 3dd<br />
• Dosis 50, 75 100mg 4- 6 dd<br />
dinsdag 29 november 11
BEHANDELING<br />
• S-Ketamine<br />
• NMDA-receptor antagonist<br />
• Vermindering van tolerantie en<br />
hyperalgesie<br />
• Low dose peroperatief bolus 0,25mg/kg iv<br />
en continue 10-20 ug/kg/min<br />
• Clonidine<br />
• Alfa 2 agonist<br />
• versterking van opioid effect<br />
• Vermindering van hyperalgesie en<br />
tolerantie postoperatief<br />
• inhibitie van ontwenningsverschijnselen<br />
• dosis 1-2 ug/kg iv<br />
dinsdag 29 november 11
BEHANDELING<br />
• Paracetamol<br />
• Verminderde <strong>spinal</strong>e release van<br />
excitatoire neurotransmitters<br />
• Synergie met NMDA receptor<br />
antagonisten<br />
• Dosis 1000mg 4dd<br />
• Paracoxib<br />
• Cox II inhibitor<br />
• Verminderde <strong>spinal</strong>e release van<br />
excitatoire neurotransmitters<br />
• Synergie met NMDA receptor<br />
antagonisten<br />
• Pre-emptive toediening vermindering<br />
van post-operatieve hyperalgesie<br />
• Dosis 40mg 1dd<br />
dinsdag 29 november 11
Casus 1<br />
Vrouw, 73 jaar<br />
Second opinion van collega pijnarts<br />
Relevante voorgeschiedenis<br />
- 1979: Reuma Artritis<br />
- 1995-2009: gewrichtsvervangende operaties (knieën, polsen, schouder, enkels, heupen) en spondylodese niveau C0-T2<br />
- 2009: cervicogene klachten waarvoor uiteindelijk plaatsing proefelectrode links occipitaal zonder effect.<br />
- 2011 : Radiculopathie L2 links waarvoor een proefblokkade wortel L2 en definitieve Pulsed Radio Frequency (PRF) behandeling<br />
Sacro Iliacale gewrichtspijn waarvoor een lokale injectie met corticosteroïden en lokaal anesthetica.<br />
Anamnese<br />
Patiënte heeft progressieve diffuse onhoudbare pijn in de gehele lage onderrug met atypische neuropathische pijn in beide benen tot<br />
aan de knie. Tevens frequente myoclonieen. veel medicatie al geprobeerd met veel bijwerkingen.<br />
De NRS is 8-10. De huidige pijnmedicatie werkt niet ondanks het diverse malen ophogen van de opioiden.<br />
Huidige pijnmedicatie: paracetamol 1000mg 3dd po, meloxicam 15mg, amitriptyline 25mg 2dd, oxycontin 80 mg 2dd,<br />
oxynorm 40mg 6dd.<br />
Lichamelijk en aanvullend onderzoek<br />
Er werden geen nieuwe somatische oorzaken gevonden, die haar veranderde klachtenpatroon konden verklaren.<br />
Er is een uitgesproken allodynie in het aangegeven pijngebied van de lage rug en beide bovenbenen. Opvallende symmetrische<br />
hyperreflexicteit onderste extremiteiten.<br />
Een QST meting laat een verlaagde drempel zien en een gestoorde pijndemping<br />
dinsdag 29 november 11
Casus 1<br />
Vrouw, 73 jaar<br />
VG: Neuropatische pijn<br />
Second opinion van collega pijnarts<br />
Relevante voorgeschiedenis<br />
- 1979: Reuma Artritis<br />
- 1995-2009: gewrichtsvervangende operaties (knieën, polsen, schouder, enkels,<br />
heupen) en spondylodese niveau C0-T2<br />
- 2009: cervicogene klachten waarvoor uiteindelijk plaatsing proefelectrode links<br />
occipitaal zonder effect.<br />
- 2011: radiculopathie L2 links waarvoor een proefblokkade van wortel L2 en een<br />
definitieve Pulsed Radio Frequency (PRF) behandeling op hetzelfde niveau. Sacro<br />
Iliacale gewrichtspijn waarvoor een lokale injectie met corticosteroïden en lokaal<br />
anesthetica.<br />
Anamnese<br />
Patiënte heeft progressieve diffuse onhoudbare pijn in de gehele lage onderrug met<br />
atypische neuropathische pijn in beide bovenbenen tot aan de knie.<br />
De NRS is 8-10. De huidige pijnmedicatie werkt niet ondanks het diverse malen<br />
ophogen van de opioiden.<br />
Diffuse pijn<br />
Toename van pijn ondanks verhoging<br />
Langdurig hoog opioiden gebruik<br />
Myoclonieen<br />
Huidige pijnmedicatie: paracetamol 1000mg 3dd po, meloxicam, amitriptyline<br />
25mg 2dd, oxycontin 80 mg 2dd, oxynorm 40mg 6dd.<br />
Lichamelijk en aanvullend onderzoek<br />
Er werden geen nieuwe somatische oorzaken gevonden, die haar veranderde<br />
klachtenpatroon konden verklaren.<br />
Er is een uitgesproken allodynie in het aangegeven pijngebied van de beide<br />
bovenbenen.<br />
Een QST meting laat een verhoogde sensibiliteit zien het aangegeven pijntraject.<br />
QST: centrale sensitisatie<br />
dinsdag 29 november 11
CONCLUSIE<br />
• Opioid geinduceerde Hyperalgesie ten gevolge van toxiciteit<br />
bij stapeling van morfine-3-gluceronide<br />
• Nierinsufficientie tgv meloxicam gebruik<br />
dinsdag 29 november 11
CASUS 1 BELOOP<br />
• Opoid rotatie naar Methadon<br />
• Bereken dosis morfine / 24 uur (SR +IR)<br />
• Bereken morfine equivalente dagelijkse dosis (MEDD)in mg<br />
morfine dosis<br />
Ratio morfine : methadon<br />
< 90 mg/ dag 4 : 1<br />
90 - 300 mg/dag 8 : 1<br />
> 300 mg /dag 12 : 1<br />
• Kruistolerantie 30%<br />
• 3 day Edmonton Rotation Schedule<br />
dinsdag 29 november 11
CASUS 1 BELOOP<br />
• Opoid rotatie naar Methadon<br />
• Bereken dosis morfine / 24 uur (SR +IR) (totaal oxycontin 400mg x 1,5 = 600 mg morfine)<br />
• Bereken morfine equivalente dagelijkse dosis (MEDD)in mg<br />
morfine dosis<br />
Ratio morfine : methadon<br />
< 90 mg/ dag 4 : 1<br />
90 - 300 mg/dag 8 : 1<br />
> 300 mg /dag 12 : 1<br />
• Dagdosis methadon = 600 mg / 12 = 50 mg<br />
• Kruistolerantie 30% => Dagdosis methadon = 35 mg methadon / 24 uur<br />
• 3 day Edmonton Rotation Schedule<br />
dinsdag 29 november 11
CASUS 1 BELOOP<br />
OPIOID DAG 1 DAG 2 DAG 3 DAG 4<br />
Morfine 30% reductie 30% reductie stop morfine<br />
Methadon 1/3 target dosis 2/3 target dosis volledige dosis volledige dosis<br />
Doorbraak<br />
pijn<br />
1/6 tot 1/10e<br />
originele opioid<br />
1/6 tot 1/10e<br />
originele opioid<br />
1/6 tot 1/10e<br />
originele opioid<br />
1/10e methadon<br />
dinsdag 29 november 11
CASUS 1 BELOOP<br />
• Meloxicam werd gestopt<br />
• Er werd een caudaalblokkade verricht zonder effect.<br />
• Opioid rotatie volgens Edmonton is zonder ernstige complicaties verlopen<br />
• Na enkele weken kan de methadon worden afgebouwd tot 2 dd 5 mg<br />
• Patiënte heeft nog steeds neuropathische pijn, maar in verminderde intensiteit. NRS 5<br />
• Mogelijkheden binnenkort Tapentadol?<br />
dinsdag 29 november 11
dinsdag 29 november 11<br />
HOE HAD MEN OHI KUNNEN VOORKOMEN?
CASUS 1<br />
• Terughoudendheid met opioiden bij neuropathische pijn<br />
• Vermijden van oxycontin/ oxynorm, morfine<br />
• Diagnostiek centrale sensitisatie met QST<br />
• Interventionele pijntechniek (bv. epiduraal, caudaal blokkade)<br />
• Anti-neuropathische medicatie (lyrica, gabapentine, clonidine)<br />
• Zaldiar, Tapentadol indien anti-neuropathische medicatie geen<br />
effect heeft<br />
dinsdag 29 november 11
CASUS 2<br />
Man, 36 jaar<br />
Postoperatief veel pijn na laparotomie ivm koorts en ileus.<br />
Relevante voorgeschiedenis<br />
-1995- 2007: M. Crohn waarvoor diverse intra-abdominale ingrepen.<br />
Operatie<br />
Uitgebreide adhesiolyse en rest-colectomie. geen perforatie. duur = 2,5 uur<br />
Peroperatieve pijnstilling<br />
Sufentanil 100 ug iv, Morfine 20mg iv<br />
Postoperatieve pijnstilling op verkoever<br />
morfine 20mg iv, paracetamol 1000mg iv, ketamine totaal bolus 10mg iv en continue 10mg/uur,<br />
nozinan totaal 2 mg iv.<br />
Anamnese<br />
Postoperatief heeft patiënt therapieresistente pijn in het abdomen. NRS ondanks “adequate”<br />
pijnmedicatie nog steeds 10!<br />
Lichamelijk onderzoek<br />
Er is geen chirurgische verklaring voor de ernstige pijnklachten.<br />
dinsdag 29 november 11
CASUS 2<br />
Man, 36 jaar<br />
Postoperatief veel pijn na laparotomie ivm koorts en ileus.<br />
VG: M. Crohn = chronisch pijnsyndroom<br />
Forse hoeveelheid opioiden in korte tijd<br />
Relevante voorgeschiedenis<br />
-1995- 2007: M. Crohn waarvoor diverse intra-abdominale ingrepen.<br />
Geen verbetering na opioiden<br />
Operatie<br />
Uitgebreide adhesiolyse en rest-colectomie. geen perforatie. duur = 2,5 uur<br />
Peroperatieve pijnstilling<br />
Sufentanil 100 ug iv, Morfine 20mg iv<br />
Geen multimodale pijnstilling<br />
Postoperatieve pijnstilling op verkoever<br />
morfine 20mg iv, paracetamol 1000mg iv, ketamine totaal bolus 10mg iv en continue 10mg/uur,<br />
nozinan totaal 2 mg iv.<br />
Anamnese<br />
Postoperatief heeft patiënt therapieresistente pijn in het abdomen. NRS ondanks “adequate”<br />
pijnmedicatie nog steeds 10!<br />
Lichamelijk onderzoek<br />
Er is geen chirurgische verklaring voor de ernstige pijnklachten.<br />
dinsdag 29 november 11
CONCLUSIE<br />
• Postoperatieve chirurgische en opioid geinduceerde<br />
hyperalgesie<br />
dinsdag 29 november 11
dinsdag 29 november 11<br />
HOE HAD MEN OHI KUNNEN VOORKOMEN?
CASUS 2<br />
Pre-operatief Peroperatief Postoperatief<br />
Gabapentine Epiduraal Epiduraal<br />
Pregabaline<br />
Multi- modaal<br />
Clonidine Clonidine Clonidine<br />
Paracetamol S-Ketamine S-Ketamine<br />
NSAID<br />
Opioid rotatie<br />
dinsdag 29 november 11
CASUS 2 BELOOP<br />
• Patiënt kreeg bolus S-Ketamine 15 mg iv en continue 15mg/<br />
uur. NRS van 10 naar 7<br />
• Opioid rotatie met Fentanyl 0,1 mg iv. NRS van 7 naar 2<br />
• S-ketamine verlaagd naar 5 mg/uur ivm bijwerkingen<br />
• PCA Pomp met fentanyl naar de afdeling. NRS stabiel op 2<br />
dinsdag 29 november 11
OPIOID<br />
PARADOX<br />
dinsdag 29 november 11
TOEKOMST<br />
• Betere herkenning van potentiële risico patiënten<br />
• Terughoudendheid met opioiden bij neuropathische pijn<br />
• Diagnosticeren van hyperalgesie met QST<br />
• Multi-modale pijntherapie peri-operatief en bij chronische pijn<br />
• Gebruik van NMDA-receptor antagonist S-Ketamine<br />
• Nieuwe klasse opioiden zoals Tapentadol<br />
dinsdag 29 november 11
LITERATUUR<br />
• Angst MA, Clark JD: Opioid induced hyperalgesia. Anesth 2006; 104:<br />
570-87<br />
• Solomon RL, Corbit JD An opponent-process theory of motivation.<br />
Psych Review 1974;81:119-145<br />
• Mao J. Opioid-induced abnormal pain sensitivity - Implications in<br />
clinical opioid therapy. Pain 2002;100:213-17<br />
• Celerier E. Evidence for opiate-activated NMDA processes masking<br />
opiate analgesia in rats. Brain Res 1999;847:18-25.<br />
• Wilder-Smith. Postoperatieve hyperalgesia - clinical importance and<br />
relevance. Anesthesiology 2006;104:601-607<br />
• De Kock et al. Anesth Analg IIntrathecal clonidine as an<br />
antihyperalgesic. 2005;101:566 –72<br />
• Macrae WA. chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001; 87:88-98<br />
• www.spcconference.org<br />
• Dolin SJ. Effectiveness of acute post-operatieve pain management:<br />
Br J Anaesth 2002; 89:409-23<br />
• Lee M. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia. Pain<br />
Physician 2011; 14:145-161<br />
• Koppert W. Opioid induced hyperalgesia - Pathophysiology and<br />
clinical relevance. Acute Pain (2007) 9, 21-34<br />
dinsdag 29 november 11
dinsdag 29 november 11
Change language