MRSA en ESBL praktijkassistenten (pdf) - Saltro
MRSA en ESBL praktijkassistenten (pdf) - Saltro
MRSA en ESBL praktijkassistenten (pdf) - Saltro
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>MRSA</strong> <strong>en</strong> <strong>ESBL</strong><br />
Programma:<br />
• BRMO<br />
• Staphylococ<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>MRSA</strong><br />
– achtergrond<strong>en</strong> over de bacteriën<br />
– verspreiding <strong>en</strong> bestrijding<br />
– wanneer <strong>en</strong> hoe kwek<strong>en</strong><br />
• <strong>ESBL</strong><br />
– achtergrond<strong>en</strong> over de bacteriën<br />
– verspreiding <strong>en</strong> bestrijding<br />
– wanneer <strong>en</strong> hoe kwek<strong>en</strong><br />
dr. Liesbeth Verhoef-Verhage<br />
arts-microbioloog <strong>Saltro</strong><br />
10 juni 2009
BRMO<br />
Bijzonder Resist<strong>en</strong>te Micro-Organism<strong>en</strong>:<br />
• Ext<strong>en</strong>ded Spectrum Beta- Lactamase<br />
vorm<strong>en</strong>de bacteriën (<strong>ESBL</strong>)<br />
• Methicilline Resist<strong>en</strong>te Staphylococcus Aureus<br />
(<strong>MRSA</strong>)<br />
• Aminoglycoside (g<strong>en</strong>tamicine) resist<strong>en</strong>te<br />
bacteriën
Hoe het allemaal is begonn<strong>en</strong>
Ontdekster van het p<strong>en</strong>icillinase:<br />
Mary Barber 1945
Werking p<strong>en</strong>icilline <strong>en</strong> p<strong>en</strong>icillinase<br />
• P<strong>en</strong>icilline remt de<br />
opbouw van de celwand<br />
van bacteriën.<br />
• Hierdoor gaat de<br />
stevigheid verlor<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
“ explodeert” de cel<br />
door de hoge<br />
osmotische druk.<br />
• P<strong>en</strong>icillinases knipp<strong>en</strong><br />
het p<strong>en</strong>icilline kapot<br />
waardoor het<br />
antibioticum<br />
onwerkzaam wordt
Het antibioticum methicilline<br />
• Methicilline(1961) maakt<br />
de celwand kapot<br />
doordat de<br />
dwarsverbinding<strong>en</strong> niet<br />
tot stand kom<strong>en</strong>.<br />
• Aangrijpingspunt<br />
transpeptidase (PBP)<br />
• Resist<strong>en</strong>tie doordat<br />
transpeptide (PBP 2a)<br />
verandert<br />
↓<br />
aangrijpingspunt<br />
methicilline is<br />
transpeptidase
Resist<strong>en</strong>tiemechanisme van<br />
Staph.aureus<br />
• Staph.aureus p<strong>en</strong>icilline gevoelig (S)<br />
↨ p<strong>en</strong>icillinase<br />
Staph.aureus p<strong>en</strong>icilline resist<strong>en</strong>t (R) > 90% 1960<br />
↨<br />
methicilline (MSSA)<br />
flucloxacilline<br />
↨ PBP 2 a<br />
Staph.aureus methicilline resist<strong>en</strong>t (<strong>MRSA</strong>) eind 1970
Nederlands antwoord op <strong>MRSA</strong><br />
• Nationaal beleid van “Search and<br />
Destroy” (1994)<br />
• Isolatiemaatregel<strong>en</strong> om verspreiding<br />
teg<strong>en</strong> te gaan
Wat is e<strong>en</strong> <strong>MRSA</strong>?<br />
• E<strong>en</strong> <strong>MRSA</strong> is e<strong>en</strong><br />
staphylococ die in<br />
zijn g<strong>en</strong>etisch<br />
materiaal (Mec a-<br />
g<strong>en</strong>) iets heeft<br />
veranderd waardoor<br />
de bacterie resist<strong>en</strong>t<br />
is geword<strong>en</strong> teg<strong>en</strong><br />
het antibioticum<br />
methicilline<br />
• Mec-A g<strong>en</strong> in<br />
chromosoom
<strong>MRSA</strong>: gevolg<strong>en</strong> voor de patiënt<br />
Infecties met <strong>MRSA</strong> zijn moeilijk te bestrijd<strong>en</strong> maar de<br />
bacterie kan gevoelig zijn voor:<br />
• Vancomycine i.v.<br />
• Rifampicine oraal<br />
• Bactrimel oraal<br />
• Ciprofloxacine oraal<br />
• Fusidinezuur oraal <strong>en</strong> lokaal<br />
• Mupirocine (=Bactroban) lokaal<br />
maar<br />
Resist<strong>en</strong>tie teg<strong>en</strong> deze antibiotica ontstaat ook gemakkelijk!
Hoe ontstaat e<strong>en</strong> staphylococc<strong>en</strong><br />
infectie?<br />
• Staphylococc<strong>en</strong> in de neus infecter<strong>en</strong><br />
de huid<br />
• omdat daar e<strong>en</strong> lokale<br />
weerstandsdaling is (bv. eczeem,<br />
mugg<strong>en</strong>bult, insect<strong>en</strong>beet)<br />
• Op de gezonde huid normaliter weinig<br />
staphylococc<strong>en</strong> behalve op het<br />
perineum
Welke staphylococc<strong>en</strong>infecties<br />
1. impetigo<br />
2. cellulitis<br />
3. furunkel<br />
4. paronychium<br />
5. mastitis<br />
• dit zijnoppervlakkige<br />
infecties van de huid door<br />
lokale weerstandsdaling<br />
• zi<strong>en</strong> we in huisarts<strong>en</strong>praktijk<br />
<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> dus ook <strong>MRSA</strong><br />
zijn.<br />
k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> jullie?
Wat is dragerschap?<br />
• 40% van de gezond<strong>en</strong> heeft<br />
staphylococc<strong>en</strong> in zijn neus<br />
(neusdragerschap)<br />
• 20% hiervan perman<strong>en</strong>t drager (1 type)<br />
• 10 % zeld<strong>en</strong> (niet-dragers)<br />
• Rest : intermitter<strong>en</strong>d drager<br />
(afwissel<strong>en</strong>de types)
Hoe pikk<strong>en</strong> we staphylococc<strong>en</strong><br />
op <strong>en</strong> hoe gev<strong>en</strong> we ze door?<br />
• De gever (bron)<br />
– De zieke<br />
(geϊnfecteerde wond,<br />
ste<strong>en</strong>puist)<br />
– De neusdrager<br />
• De ontvanger<br />
– Neus<br />
– Wond<br />
Nb!: ge<strong>en</strong> onderscheid tuss<strong>en</strong> MSSA of <strong>MRSA</strong>
Voorkom<strong>en</strong> van <strong>MRSA</strong> infecties in<br />
Europa
Vóórkom<strong>en</strong> van <strong>MRSA</strong> in<br />
Nederland<br />
• Infecties met <strong>MRSA</strong> in ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> is<br />
laag (
<strong>MRSA</strong> in de huisarts<strong>en</strong>praktijk<br />
1. HA-<strong>MRSA</strong>=hospital acquired <strong>MRSA</strong><br />
• patiënt<strong>en</strong> die onlangs in e<strong>en</strong> buit<strong>en</strong>lands<br />
ziek<strong>en</strong>huis zijn behandeld<br />
• patiënt<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> verpleeghuis afkomstig uit<br />
e<strong>en</strong> Nederlands ziek<strong>en</strong>huis waar e<strong>en</strong> <strong>MRSA</strong><br />
epidemie heerst
<strong>MRSA</strong> in de huisarts<strong>en</strong>praktijk<br />
2. CA-<strong>MRSA</strong>=community acquired <strong>MRSA</strong><br />
– patiënt<strong>en</strong> met huid-<strong>en</strong> wekedel<strong>en</strong>infecties (furunculosis,abcess<strong>en</strong>,<br />
cellulitis), die agressief verlop<strong>en</strong> <strong>en</strong> uitmond<strong>en</strong> in necrotiser<strong>en</strong>de<br />
huidinfecties met abcedering <strong>en</strong> fasciitis necroticans.<br />
(preval<strong>en</strong>tie 0,2-2%, 2002)<br />
– kinder<strong>en</strong> met staphylococc<strong>en</strong>pneumonie<br />
– person<strong>en</strong> die direct contact hebb<strong>en</strong> met lev<strong>en</strong>de vark<strong>en</strong>s <strong>en</strong>/of met<br />
vleeskalver<strong>en</strong>. (dragers,2003)<br />
– au-pair meisjes uit de Philippijn<strong>en</strong>
Bij wie moet de huisarts <strong>MRSA</strong><br />
kwek<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> afnem<strong>en</strong>?<br />
• Bij risicopatiënt<strong>en</strong> die naar het<br />
ziek<strong>en</strong>huis word<strong>en</strong> verwez<strong>en</strong>. Search<br />
and destroy beleid van ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
• Bij patiënt<strong>en</strong> met ernstige huid- of weke<br />
del<strong>en</strong>infectie die niet reager<strong>en</strong> op de<br />
gebruikelijke antistaphylococc<strong>en</strong><br />
therapie<br />
• Kinder<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> necrotiser<strong>en</strong>de<br />
pneumonie
Wat zijn ‘risicopatiënt<strong>en</strong>’?<br />
• Pt overgeplaatst uit buit<strong>en</strong>lands ziek<strong>en</strong>huis of<br />
zorginstelling<br />
• Pt afgelop<strong>en</strong> 2 mnd ≥ 24 uur in buit<strong>en</strong>lands<br />
ziek<strong>en</strong>huis<br />
• Pt afgelop<strong>en</strong> 2 mnd < 24 uur in buit<strong>en</strong>lands<br />
ziek<strong>en</strong>huis met:<br />
– Operatie<br />
– Drain, punctie of intravasculaire katheter<br />
– Blaascathter<br />
– Intubatie<br />
– Op<strong>en</strong> wond<strong>en</strong> of infecties geeft gehad<br />
• Persoon met direct contact met lev<strong>en</strong>de vark<strong>en</strong>s<br />
<strong>en</strong>/of vleeskalver<strong>en</strong>
Wat zijn controlekwek<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong><br />
<strong>MRSA</strong> patiënt?<br />
• Als e<strong>en</strong> drager =individu waarbij op<br />
huid,slijmvliez<strong>en</strong> of uit<br />
lichaamsvreemde material<strong>en</strong>, e<strong>en</strong><br />
<strong>MRSA</strong> wordt aangetroff<strong>en</strong> <strong>en</strong> deze<br />
persoon voor dit dragerschap wordt<br />
behandeld dan moet<strong>en</strong> controlekwek<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. (zie ook<br />
instructieformulier)
Hoe spoor ik e<strong>en</strong> <strong>MRSA</strong> infectie<br />
op bij e<strong>en</strong> risicopatiënt?<br />
Inv<strong>en</strong>tarisatiekwek<strong>en</strong> van:<br />
– plaats van infectie<br />
– neus<br />
– keel<br />
– perineum
Instructie (1) voor <strong>MRSA</strong><br />
• Bij verd<strong>en</strong>king op of ter uitsluiting van besmetting met <strong>MRSA</strong><br />
word<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tarisatiekwek<strong>en</strong> afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> van neus, keel <strong>en</strong><br />
perineum. Aanvull<strong>en</strong>de kwek<strong>en</strong> bij huidlaesies, wond<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij<br />
aanwezigheid van e<strong>en</strong> blaaskatheter urine.<br />
• Wijze van afnem<strong>en</strong><br />
1 neus: de watt<strong>en</strong>stok wordt in het voorste gedeelte van beide<br />
neusgat<strong>en</strong> (het neuspeutergebied) <strong>en</strong>kele mal<strong>en</strong> langs de wand<br />
rondgedraaid<br />
2 keel: de beide tonsill<strong>en</strong> word<strong>en</strong> uitgestrek<strong>en</strong> of, indi<strong>en</strong> de tonsill<strong>en</strong><br />
verwijderd zijn, de beide tonsilbog<strong>en</strong><br />
3 perineum: het gebied van anus tot aan vagina of testikels wordt<br />
uitgestrek<strong>en</strong><br />
4 huidlaesies/wond<strong>en</strong>: uitstrijk met de watt<strong>en</strong>stok<br />
5 urine: midstroom urine in universeel container (witte dop).
Instructie (2) voor <strong>MRSA</strong><br />
Watt<strong>en</strong>stokk<strong>en</strong> in transportmedium do<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> gehele set opstur<strong>en</strong> naar het<br />
laboratorium met algeme<strong>en</strong><br />
aanvraagformulier.<br />
NB! Eén set kwek<strong>en</strong> is voldo<strong>en</strong>de.
Hoe <strong>en</strong> wanneer neem ik<br />
3 sets kwek<strong>en</strong>:<br />
controlekwek<strong>en</strong> af?<br />
• 1e set 48 uur na beëindig<strong>en</strong><br />
behandeling<br />
• 2e <strong>en</strong> 3e set met e<strong>en</strong><br />
tuss<strong>en</strong>poos van 7 dag<strong>en</strong><br />
• kweek van oorspronkelijke<br />
plaats van infectie <strong>en</strong><br />
kwek<strong>en</strong> van neus, keel <strong>en</strong><br />
perineum
Moet ik extra maatregel<strong>en</strong> nem<strong>en</strong> bij het<br />
afnem<strong>en</strong> van <strong>MRSA</strong> kwek<strong>en</strong>?<br />
• <strong>MRSA</strong> positieve patiënt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> gewoon de<br />
huisarts bezoek<strong>en</strong>. De huisarts <strong>en</strong> andere<br />
gezondheidsmedewerkers handel<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s<br />
standaardprocedures die voor elke patiënt<br />
geld<strong>en</strong><br />
• Medewerkers met huidafwijking<strong>en</strong> pikk<strong>en</strong><br />
sneller <strong>MRSA</strong> op dan m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
gezonde huid! Dus zij moet<strong>en</strong> kwek<strong>en</strong> niet<br />
afnem<strong>en</strong> of mondkapje voordo<strong>en</strong>!
Waar kan ik deze informatie<br />
Richtlijn<strong>en</strong>:<br />
vind<strong>en</strong>?<br />
• www.saltro.nl/laboratoria.<br />
<strong>MRSA</strong>: Utrechtse transmurale richtlijn<strong>en</strong><br />
• www.wip.nl:<br />
– richtlijn<strong>en</strong> <strong>MRSA</strong> algeme<strong>en</strong>, <strong>MRSA</strong> in<br />
verzorgingshuis,verpleeghuis,thuiszorg<br />
– richtlijn “infectieprev<strong>en</strong>tie in de<br />
huisarts<strong>en</strong>praktijk”
SALTRO: <strong>MRSA</strong> inv<strong>en</strong>tarisatie<br />
aanvrag<strong>en</strong><br />
Jaar<br />
2004<br />
2005<br />
2006<br />
2007<br />
2008<br />
Aantal % totaal aantal aanvrag<strong>en</strong><br />
179 0,3%<br />
313 0,4%<br />
309 0,5%<br />
337 0,5%<br />
442 0,5%
SALTRO: aantal <strong>MRSA</strong> patiënt<strong>en</strong><br />
2002 1<br />
2003 3<br />
2004 4<br />
2005 12<br />
2006 20 ( voetbalteam)<br />
2007 8<br />
2008 13
BRMO: <strong>ESBL</strong> (Ext<strong>en</strong>ded<br />
Spectrum Beta-Lactamase)<br />
• <strong>ESBL</strong>’s zijn<br />
cepahlosporinases die het<br />
antibioticum cephalosporine<br />
kapot mak<strong>en</strong>( op<strong>en</strong> knipp<strong>en</strong>)<br />
• Kom<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> voor in<br />
gramnegatieve<br />
bacteriën;vooral E.coli <strong>en</strong><br />
Klebsiella (urineweginfecties)<br />
• Behandeling alle<strong>en</strong> mogelijk<br />
met andere antibiotica :<br />
nitrofurantoine, trimetoprim,<br />
bactrimel of ciprofloxacine
Ontstaan van <strong>ESBL</strong>’s in 1983<br />
• Smal spectrum<br />
(1e g<strong>en</strong>eratie, 1955)<br />
– Cefazolin or.<br />
– Cephalexin or.<br />
– Cephalothin<br />
• Breed spectrum<br />
(2e g<strong>en</strong>eratie,1960-70)<br />
– Cefaclor or.<br />
– Cefuroxime or <strong>en</strong> iv.<br />
• Ext<strong>en</strong>ded spectrum<br />
(3e g<strong>en</strong>eratie, 1980)<br />
– Cefoperazone<br />
– Cefotaxime<br />
– Ceftazidime<br />
– Ceftriaxone<br />
• Super Ext<strong>en</strong>ded spectrum<br />
(4e g<strong>en</strong>eratie,1990)<br />
– Cefepime<br />
– Cefpirone
Hoe ontstaan <strong>ESBL</strong>’s <strong>en</strong> waar<br />
vind<strong>en</strong> we ze?<br />
• Bacterie in darm wordt<br />
spontaan resist<strong>en</strong>t door<br />
int<strong>en</strong>sief gebruik van<br />
cephalosporines<br />
(vooral 3e g<strong>en</strong>eratie)<br />
• Overdracht van patiënt<br />
naar patiënt via hand<strong>en</strong><br />
medewerkers<br />
(kolonisatie).<br />
• Vóórkom<strong>en</strong>: met name<br />
in ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
verpleeghuiz<strong>en</strong><br />
• Epidemiën in deze<br />
instelling<strong>en</strong> wanneer<br />
ge<strong>en</strong> maatregel<strong>en</strong> ter<br />
verspreiding word<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>
Maatregel<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> <strong>ESBL</strong> in<br />
ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
• Vóórkom<strong>en</strong> van<br />
resist<strong>en</strong>tie-ontwikkeling<br />
door<br />
e<strong>en</strong> terughoud<strong>en</strong>d<br />
antibioticabeleid (Stichting<br />
Werkgroep Antibioticabeleid;SWAB),<br />
dwz. weinig<br />
gebruik van 3e g<strong>en</strong>eratie<br />
cephalosporin<strong>en</strong><br />
• Vóórkom<strong>en</strong> van<br />
verspreiding van resist<strong>en</strong>te<br />
micro-organism<strong>en</strong><br />
door<br />
- contactisolatie/barrière<br />
- verpleging
<strong>ESBL</strong> in de geme<strong>en</strong>schap<br />
(SALTRO)<br />
Jaar<br />
2006<br />
2007<br />
2008<br />
2009 (1e kw)<br />
Aantal % totaal geisoleerde<br />
E.coli/Klebsiella<br />
10 0,2%<br />
80 1,6%<br />
148 2,1%<br />
58 2%
Detectie <strong>ESBL</strong> in het<br />
laboratorium<br />
• Elke E.coli of Klebsiella wordt<br />
standaard in het laboratorium getest op<br />
de aanwezigheid van <strong>ESBL</strong>’s<br />
• Op de uitslag staat vermeld dat het om<br />
e<strong>en</strong> <strong>ESBL</strong> gaat <strong>en</strong> wat e<strong>en</strong> <strong>ESBL</strong> is<br />
• Betreft vooral urineweginfecties
Wat moet e<strong>en</strong> huisarts met e<strong>en</strong><br />
<strong>ESBL</strong> positieve patiënt?<br />
• Infectie behandel<strong>en</strong><br />
• Bij verwijzing naar ziek<strong>en</strong>huis of<br />
verpleeghuis patiënt scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op<br />
dragerschap.<br />
• Melding aan ziek<strong>en</strong>huis/verpleeghuis
Afname van scre<strong>en</strong>ingskwek<strong>en</strong><br />
1 set kwek<strong>en</strong> van<br />
• keel<br />
• rectum of feces.<br />
• aanvull<strong>en</strong>de kwek<strong>en</strong><br />
- sputum<br />
- wonduitstrijk<br />
- urine bij catheter
Instructie voor BRMO <strong>en</strong> <strong>ESBL</strong>:scre<strong>en</strong>ing<br />
BRMO zijn micro-organism<strong>en</strong> die resist<strong>en</strong>t zijn teg<strong>en</strong><br />
aminoglycosid<strong>en</strong>.<br />
<strong>ESBL</strong> producer<strong>en</strong>de bacteriën, zijn bacteriën die<br />
resist<strong>en</strong>t zijn voor alle beta-lactam antibiotica.<br />
Scre<strong>en</strong>ing op <strong>ESBL</strong> <strong>en</strong>/of BRMO bij e<strong>en</strong> patiënt door:<br />
• keeluitstrijk<br />
• rectumuitstrijk<br />
in plaats van e<strong>en</strong> rectumuitstrijk mag ev<strong>en</strong>tueel ook<br />
feces in e<strong>en</strong> universeel container (blauwe dop)<br />
word<strong>en</strong> ingestuurd of e<strong>en</strong> perineumuitstrijk.<br />
Hoort <strong>MRSA</strong> nu niet meer bij <strong>MRSA</strong>? Dit is verwarr<strong>en</strong>d,<br />
zie eerste dia.
Instructie voor BRMO <strong>en</strong> <strong>ESBL</strong>:scre<strong>en</strong>ing<br />
Soms zijn aanvull<strong>en</strong>de kwek<strong>en</strong> nodig<br />
voor kweek op <strong>ESBL</strong> of BRMO zoals<br />
• urine bij e<strong>en</strong> blaaskatheter<br />
• sputum bij productieve hoest<br />
• wonduitstrijk bij wond<strong>en</strong> of laesies.
Moet ik extra maatregel<strong>en</strong><br />
nem<strong>en</strong>?<br />
• De huisarts <strong>en</strong><br />
andere gezondheids<br />
medewerkers<br />
handel<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s<br />
standaard<br />
procedures die voor<br />
elke patiënt geld<strong>en</strong>.<br />
(zie WIP richtlijn:<br />
algem<strong>en</strong>e<br />
voorzorgsmaatregel<strong>en</strong>)<br />
• <strong>ESBL</strong> overdracht<br />
gaat via hand<strong>en</strong><br />
• BRMO gaat via<br />
hand<strong>en</strong><br />
• <strong>MRSA</strong> gaat via lucht<br />
<strong>en</strong> hand<strong>en</strong>
Waar kan ik iets lez<strong>en</strong> over<br />
<strong>ESBL</strong>?<br />
• www.wip.nl: maatregel<strong>en</strong> teg<strong>en</strong><br />
overdracht van bijzonder resist<strong>en</strong>te<br />
micro-organism<strong>en</strong> (BRMO)
Change language