Protocol thrombolyse - UMC Utrecht

MEDISCH PROTOCOL - Intraveneuze trombolyse bij patiënten met een herseninfarct
ONDERWERP
Intraveneuze trombolyse bij patiënten met een herseninfarct
OMSCHRIJVING
Intraveneuze trombolyse met alteplase verbetert bij patiënten met een herseninfarct de kans op een
goed herstel, ondanks een toename van de kans op een intracraniële bloeding. Dit protocol biedt een
leidraad voor deze behandeling en besteedt aandacht aan de preventie en behandeling van
bloedingscomplicaties.
BEVOEGDHEID
Neurologen en arts-assistenten neurologie onder supervisie van een neuroloog.
DOELGROEPEN
Arts-assistenten neurologie en neurologen. Verpleegkundigen neurologie en spoedeisende hulp.
Laboranten radiologie
DOEL
Een snelle, veilige en doelmatige behandeling van patiënten met een herseninfarct met alteplase.
INHOUD
Dit protocol is gebaseerd op de Nederlandse Richtlijn Beroerte 2008 en de richtlijn voor de
behandeling van het herseninfarct door de American Heart Association / American Stroke Association
2007.
1

Achtergrond
Intraveneuze trombolyse met alteplase verbetert bij patiënten met een herseninfarct de kans op een
goed herstel met 9% indien deze behandeling gestart wordt binnen 3 uur na het begin van de
symptomen, 1 en met 7% indien gestart tussen 3 en 4,5 uur. 2 Hoe sneller de behandeling wordt
gestart, hoe beter! De verbetering vindt plaats ondanks een toename van de kans op een
symptomatische intracraniële bloeding van 1,8% (indien geen trombolyse wordt gegeven) naar
7,7%. 1 De hierboven genoemde percentages betreffen absolute toenames.
Indicatie
Klinische diagnose herseninfarct, waarbij de behandeling binnen 4,5 uur na het ontstaan van de
symptomen kan worden gestart en een andere oorzaak van de verschijnselen met CT of MRI
hersenen is uitgesloten.
Contra-indicaties a 3, 4
• Twijfel over de diagnose of de afwezigheid van contra-indicaties
• Intracraniële bloeding (inclusief hemorragische transformatie infarct) bij beeldvorming
• Spontaan (vrijwel) volledig herstel verschijnselen b
• Zeer geringe verschijnselen b
• Klinisch relevant trauma capitis in voorgaande 2 maanden
• Beroerte in voorgaande 2 maanden
• Hartinfarct in voorgaande 3 maanden c
• Bloeding in maag-darmkanaal of urinewegen in voorgaande 2 weken
• Grote chirurgische ingreep in voorgaande 2 weken d
• Arteriepunctie in voorgaande 7 dagen indien de punctieplaats niet afdrukbaar is
• Bloeddruk systolisch ≥ 185 mm Hg of diastolisch ≥ 110 mm Hg e
• Actieve bloeding of traumatisch letsel (bijvoorbeeld fractuur)
• Gebruik van vitamine K-antagonist en INR > 1,7
• Gebruik directe trombine- of factor Xa-remmer f
• Verlengde aPTT bij gebruik heparine in voorgaande 48 uur, of gebruik LMW heparine in
therapeutische dosering
• Trombocyten < 100.10 12 /L
• Glucose < 2,7 mMol/L als mogelijke oorzaak van de verschijnselen, of > 22,0 mMol/L
• Epileptisch insult met postictale parese als oorzaak van de verschijnselen g
• Aanwijzingen op CT of MRI voor recent herseninfarct dat ouder is dan 4,5 uur
Geen (absolute) contra-indicaties h
• Gebruik van een trombocytenaggregatieremmer
• Menstruatie
• Gebruik van laag-moleculair-gewicht heparine in profylactische dosering
• Dissectie extracraniële a. carotis of a. vertebralis
• Vroege ischemische veranderingen op non-contrast CT die niet suggereren dat het infarct ouder is
dan 4,5 uur
• Ongeruptureerd intracranieel aneurysma of arterioveneuze malformatie
.
Opmerkingen bij contra-indicaties
a. De contra-indicaties vormen een leidraad. Zoals bij iedere behandeling dienen de potentiële vooren
nadelen van trombolyse in alle redelijkheid tegen elkaar afgewogen te worden.
b. Een aanzienlijk deel van de patiënten met een snelle verbetering van de klachten of geringe
uitvalsverschijnselen herstelt uiteindelijk toch slecht; het advies is daarom laagdrempelig te
behandelen met trombolyse.
c. Bij een acuut myocardinfarct: overleg met de cardioloog over de voor- en nadelen van
trombolyse.
2

d. Indien een bloeding uit de operatiewond niet eenvoudig te voorkomen of te behandelen is.
e. Indien gewenst verlagen met labetalol volgens schema bij ‘behandeling van hypertensie.’ Er
bestaat geen overtuigend bewijs dat het verlagen van de bloeddruk gecombineerd met
trombolyse beter is dan het afzien van trombolyse. Een grote daling van de bloeddruk dient
vermeden te worden.
f. Voorbeelden: dabigatran, apixaban, rivaroxaban. De veiligheid van behandeling met alteplase bij
het gebruik van deze middelen is onvoldoende bekend en de kans op het ontstaan van bloedingen
is waarschijnlijk verhoogd.
g. Indien bij beeldvorming sprake is van een occlusie van een intracraniële arterie en/of van een
perfusiedefect, dan is het onwaarschijnlijk dat een parese als louter ‘postictaal’ geduid moet
worden.
Informeren patiënt
Zoals bij iedere behandeling dienen de voor- en nadelen van trombolyse met alteplase met de
patiënt en/of zijn/haar vertegenwoordiger(s) te worden besproken voordat de behandeling wordt
gestart. Er dient een duidelijk advies gegeven te worden zodat niet onnodig tijd verspild wordt. In het
dossier van de patiënt dient een aantekening van dit gesprek gemaakt te worden.
Medicatie en dosering
Alteplase (= Actilyse® = recombinant tissue-plasminogen activator = rt-PA) 0,9 mg/kg
lichaamsgewicht, waarvan 10% als bolus en 90% als continue infusie gedurende 1 uur. De continue
infusie dient direct aansluitend aan de bolus te starten. Alteplase, een protocol voor de verpleging en
een gewichts-doseringstabel zijn aanwezig op de MC neurologie en op de SEH.
Gebruik van antitrombotica
In de eerste 24 uur na behandeling met alteplase mogen geen antitrombotica
(trombocytenaggregatieremmers of anticoagulantia) worden toegediend. Daarna wordt zo spoedig
mogelijk gestart met een antitromboticum, tenzij hiervoor een contra-indicatie bestaat.
Opnamelocatie
De patiënt wordt gedurende de behandeling met alteplase en de eerste 24 uur daarna opgenomen
op een medium care of intensive care afdeling, en alleen als daar geen plaats is, op een bewaakt bed
op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Indien de behandeling op de SEH plaats vindt worden de
controles verricht door de verpleegkundige van de SEH. In dat geval dient de patiënt binnen 2 uur na
het staken van de alteplase overgeplaatst te worden naar een medium care of intensive care afdeling
binnen het UMC Utrecht of daarbuiten. Bij drukte wordt dit geregeld door de tweede dienst of
achterwacht.
Bewaking en controles
Gedurende de behandeling met alteplase en de eerste 24 uur daarna:
• Ademhalingsfrequentie, pols en O2-saturatie bloed: continue bewaking door telemetrie.
• Bloeddruk, bewustzijn (Glasgow Coma Scale) en neurologische uitval:
• 0 tot 2 uur: iedere 15 minuten
• 2 tot 6 uur: iedere 30 minuten
• 6 tot 25 uur: ieder uur
Directe visie door arts ter beoordeling van de noodzaak tot beeldvorming en staken alteplase indien:
• Daling bewustzijn
• Toename neurologische uitval
• Aanzienlijke stijging bloeddruk
• Nieuwe hoofdpijn of toename bestaande hoofdpijn
• Misselijkheid en braken
3

Behandeling van hypertensie
Tijdens en in de eerste 24 uur na behandeling met trombolyse dient de bloeddruk systolisch lager te
zijn dan 185 mm Hg en diastolisch lager dan 110 mm Hg. In geval van een hogere bloeddruk kan
volgens het onderstaande schema intraveneus labetalol gegeven worden. Indien dit onvoldoende
effect heeft dient overleg met de internist/vasculair geneeskundige plaats te vinden (#3648 of
dienstdoende via telefooncentrale). Een grote bloeddrukdaling dient vermeden te worden.
• Labetalol 0,25 tot 0,50 mg/kg i.v. in 1 minuut. Daarna zo nodig:
• Iedere 10 tot 20 minuten een bolus labetalol 10 mg i.v. (vóór start trombolyse eventueel
eenmalig 20 mg); maximale dosis per 24 uur 300 mg, en/of:
• Labetalol continue i.v. infusie 2-4 mg/min tot gewenste effect, daarna 5 tot 20 mg/uur.
Behandeling van bloedingen na start alteplase
Indien een klinisch relevante bloeding optreedt tijdens behandeling met alteplase, dan dient deze
behandeling direct gestaakt te worden. Bepaal PTT, aPTT, INR en fibrinogeen zowel vóór
antifibrinolytische behandeling als 1 uur daarna, maar voorkom vertraging behandeling. Overleg op
indicatie met hematoloog of (neuro)chirurg.
Bloeding binnen 6 uur na toediening alteplase
• Tranexaminezuur 4 d.d. 1 g, tot 36 uur na staken alteplase
• Fresh-frozen plasma (FFP), 3 zakken (= 3 x 250 mL), eenmalig
• Trombocyten, 3 zakken (= 3 x 5 donoreenheden), eenmalig
Bloeding 6 tot 36 uur na toediening alteplase
• Tranexaminezuur 4 d.d. 1 g, tot 36 uur na staken alteplase
• Fresh-frozen plasma (FFP), 3 zakken (= 3 x 250 mL), eenmalig
• Trombocyten, 3 zakken (= 3 x 5 donoreenheden), eenmalig, bij gebruik van een
trombocytenaggregatieremmer.
Stappenschema eerste opvang
Vóór binnenkomst patiënt op SEH
• Verpleging op SEH (# 1330), opnamecoördinator Stroke Unit (# 1437; voor plek op MC),
dienstdoende radioloog CT (#1092 binnen kantooruren en #1093 daarbuiten) en CT-laborant
(57800 tijdens kantooruren en #1978 daarbuiten) inlichten over komst mogelijke
trombolysekandidaat.
Na binnenkomst patiënt op SEH
• Direct actie, niet eerst visie co-assistent.
• Twee waaknaalden + bloedafname volgens reguliere ‘stroke lab.’ Hieronder vallen in ieder geval:
Hb, Ht, leukocyten, trombocyten, glucose, elektrolyten, creatinine, aPTT, INR, bloedgroep. De INR
wordt (ook) bepaald via het point-of-care (POC)-systeem op de SEH omdat dit veel sneller gaat
dan via het lab.
• Snelle maar adequate anamnese + lichamelijk onderzoek, inclusief bloeddruk aan beide armen.
Indien inderdaad indicatie trombolyse
• Vraag CT hersenen aan, in principe met CTA en CTP (= ‘CT-stroke’), tenzij contra-indicaties voor
contrast.
• Bepaal gewicht (schatting, informatie patiënt/familie).
• Familie dient aanwezig te blijven, d.w.z. naar wachtruimte CT-afdeling mee te lopen.
• Zo spoedig mogelijk naar CT-afdeling.
• Informeer MC; de verpleging komt direct naar de CT-afdeling met alteplase en bed.
• Informeer supervisor, zodat de besluitvorming na de CT sneller kan.
• Bespreek bij voorkeur al vóór het maken van de CT de voor- en nadelen van trombolyse, zodat de
medicatie direct na het maken van de blanco CT klaargemaakt kan worden.
4

Op CT-afdeling
• Bij arriveren van de patiënt wordt de radioloog door de laboranten ingelicht en komt hij/zij de
blanco hersenen direct beoordelen.
• Als de blanco CT de diagnose ‘acuut herseninfarct’ ondersteunt: instrueer verpleging dat
medicatie bereid kan worden. Indien nog niet gedaan: bespreek voor- en nadelen trombolyse met
patiënt en/of wettelijke vertegenwoordiger.
• De arts-assistent neurologie geeft z.s.m. aan zowel de verpleegkundige als de CT-laborant door of
een beslissing tot het geven van trombolyse genomen is.
• De laborant maakt ondertussen de perfusie-CT. Contrast wordt toegediend via infuus 1.
• Direct na het maken van de CT-perfusie geeft de laborant aan dat de alteplase via infuus 2 gestart
kan worden, indien een besluit tot trombolyse door de arts-assistent neurologie genomen is. Deze
arts-assistent controleert zeer snel de uitvalsverschijnselen. De bolus wordt daarna door de artsassistent
neurologie toegediend en het continue infuus wordt direct aansluitend gestart.
Belangrijk is dat de patiënt goed in positie blijft liggen. De laborant bepaalt de delaytijd en
verwerkt deze in het CT-protocol.
• Nadat de verpleegkundige de onderzoeksruimte heeft verlaten voert de laborant de rest van het
CT-onderzoek uit (inclusief CT-angiografie).
• De patiënt wordt zo snel mogelijk van de behandeltafel verwijderd. Eventuele extra handelingen
door behandelend arts of verpleegkundige kunnen uitgevoerd worden in de voorbereiding van de
CT.
• De patiënt wordt met lopend infuus vervoerd naar de MC neurologie of indien daar geen plaats is
naar de SEH of IC.
Op MC Neurologie
• Bel direct na start alteplase de stroke-telefoon voor eventuele deelname aan een trial.
• Maak een medicatieopdracht voor alteplase aan.
• Noteer tijdstippen binnenkomst patiënt op SEH en start alteplase in EPD, alsmede eventuele
oorzaken vertraging.
• Laat ECG maken
Trombolysekoffer SEH
In principe neemt de verpleegkundige van de MC de alteplase en toedieningsbenodigdheden mee.
Voor de zekerheid gebeurt dit ook door de verpleegkundige van de SEH. Hier staat een oranje
koffertje met zwarte letters waarin alteplase en andere benodigdheden aanwezig zijn.
BRONVERMELDING
1. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del ZG, Sandercock P, Lindley RL, Cohen G. Recombinant tissue
plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and metaanalysis.
Lancet 2012; 379: 2364-72.
2. Lees KR, Bluhmki E, von KR, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton
SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W, Allen K, Mau J, Meier D, del Zoppo G, De Silva DA,
Butcher KS, Parsons MW, Barber PA, Levi C, Bladin C, Byrnes G. Time to treatment with
intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS,
NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 375: 1695-703.
3. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch
EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF.
Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the
American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology
Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the
American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for
neurologists. Stroke 2007; 38: 1655-711.
4. CBO Richtlijn Beroerte. 2008.
5

Domein
Divisie
Afdeling
UMC Utrecht
Hersenen
Neurologie & Neurochirurgie
Zorglijn: Cerebrovasculaire Ziekten
Datum en tijd publicatie 22 januari 2013
Datum en tijd autorisatie 22 januari 2013
Revisie datum 1 januari 2015
Documentstatus
Compleet
Naam en functie auteur
H.B. van der Worp, neuroloog
Naam en functie medebeoordelaar(s) G.J. Biessels, neuroloog
M. Dirks, neuroloog
C.J.M. Frijns, neuroloog
L.J. Kappelle, neuroloog
C.J.M. Klijn, neuroloog
G.J.E. Rinkel, neuroloog
M.D.I. Vergouwen, neuroloog
M. Geurts, AIOS Neurologie
M.H.B. Huisman, AIOS Neurologie
C. Melis-Riemens, verpleegkundige
neurologie
S.J. Wessels-Bulder, verpleegkundige
neurologie
E.M. van Kuilenburg, verpleegkundige SEH
R. Valkenburg, laborant CT
Naam en functie eindverantwoordelijke L.J. Kappelle
Naam en functie beheerder
Beleidsmedewerker, A.M. Geenjaar
Trefwoorden
Herseninfarct
Trombolyse
Alteplase
Documentverwijzingen
Zie bronvermelding
6