Scan 6, december 2001 - UMC Utrecht
Scan 6, december 2001 - UMC Utrecht
Scan 6, december 2001 - UMC Utrecht
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
6/01<br />
<strong>december</strong><br />
DEMENTIE<br />
Aanslag op de hersenen<br />
>> Alzheimer voorkomen door plaquebestrijding<br />
EPILEPSIE<br />
Rondzingende zenuwcellen door verstoorde afvoer<br />
>> Afsterven van neuronen speelt belangrijke rol bij epilepsie<br />
PATHOLOGIE<br />
Gemuteerd gen verklikt roker<br />
>> Genetische relatie tussen roken en longkanker
In dit nummer<br />
Voor meer informatie over de onderwerpen in dit nummer kunt u contact opnemen met<br />
<strong>Scan</strong> is een uitgave van het Universitair Medisch<br />
de stafgroep In- en Externe Communicatie van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, tel (030) 250 74 83<br />
Centrum <strong>Utrecht</strong>, dat bestaat uit het Academisch<br />
Ziekenhuis <strong>Utrecht</strong>, de Medische Faculteit <strong>Utrecht</strong> en<br />
het Wilhelmina Kinderziekenhuis. <strong>Scan</strong> verschijnt 6<br />
keer per jaar in een oplage van 13.500 exemplaren.<br />
3<br />
4<br />
kort nieuws<br />
hepatitis C<br />
Moderne medicijnman test koortsmachine<br />
Redactie<br />
Joost van der Gevel, Alies Hoogstra,<br />
Elke Lautenbag, Anke Leys,<br />
Pieter Lomans, Hanneke Veenstra,<br />
Caroline Wortman en Ietje Zéguers.<br />
Ontwerp en layout<br />
x-hoogte >> Linda van Eijndhoven,<br />
6 Aanslag op de hersenen<br />
In de hersenen van een Alzheimerpatiënt worden zenuwcellen gestaag en<br />
onherstelbaar afgebroken. Boosdoener is een eiwit. Celbioloog Hessel Smits<br />
verdiepte zich in het remmen van deze neuronenafbraak. Volgens hem is<br />
daarmee genezing van Alzheimer mogelijk.<br />
Hans Lodewijkx, Tilburg<br />
Redactieadres<br />
Redactie <strong>Scan</strong><br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
Huispostnummer D01.343<br />
Postbus 85500<br />
3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />
Telefoon (030) 250 87 68<br />
Fax (030) 250 54 10<br />
E-mail <strong>Scan</strong>@azu.nl<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
kort nieuws en promoties<br />
commentaar<br />
Geen slimme muis zonder goede huisvesting<br />
kindercardiologie<br />
Chirurgische wisseltruc<br />
opinie<br />
Gastronomische geneeskunst<br />
Aan dit nummer werkten verder mee<br />
Tekst: Marianne Heselmans en Manou van de<br />
Zande<br />
12 Rondzingende zenuwcellen door verstoorde afvoer<br />
Fotografie: Eut van Berkum, Chris Timmers en<br />
Jan de Witte<br />
Digitale beeldbewerking: Wim Verrijp<br />
Coverfoto<br />
Chris Timmers<br />
Druk<br />
Hoonte Bosch & Keuning, <strong>Utrecht</strong><br />
ISSN<br />
1385-2167<br />
De artikelen in <strong>Scan</strong> vallen onder verantwoordelijkheid<br />
van de redactie. Zij weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs<br />
het formele bestuurlijke standpunt van het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
Het overnemen van artikelen uit <strong>Scan</strong> is<br />
geoorloofd met bronvermelding en na overleg met de<br />
redactie.<br />
15<br />
16<br />
18<br />
19<br />
20<br />
Epilepsie kent veel verschijningsvormen en verschillende oorzaken. Medisch<br />
bioloog Evelien Proper rafelde enkele onderliggende hersenprocessen verder<br />
uiteen en stuitte op de belangrijke rol van glutamaattransporteurs.<br />
MRSA<br />
Tikkertje met resistentie<br />
urineweginfectie<br />
Antistoffen tegen grijpgrage vingers<br />
onderwijs<br />
Mag ik een bijdrage leveren aan je schuldgevoel?<br />
terzijde<br />
Gat in het oog<br />
gordelroos<br />
Prik tegen de gesel Gods<br />
22 Gemuteerd gen verklikt roker<br />
Is de diagnose longkanker eenmaal gesteld, dan is het meestal te laat – de tumor<br />
heeft al te veel verwoestend werk gedaan. Een venijnige genmutatie is een van<br />
de oorzaken, maar misschien ook de ideale alarminstallatie.<br />
24<br />
stelling<br />
Kwakgezalfd op het internet
mix<br />
kort nieuws<br />
Nieuwe brancard voor ernstig zieke kinderen<br />
Aanknopingspunt voor<br />
reumavaccin<br />
Een zeer ernstig ziek kind ligt in een regionaal<br />
ziekenhuis, terwijl het eigenlijk op een kinder-<br />
IC in een academisch ziekenhuis moet worden<br />
behandeld. Het transport daarheen brengt nogal<br />
wat risico’s met zich mee, zodat liever wordt<br />
gewacht tot het kind daar stabiel genoeg voor<br />
is. Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> heeft nu een IC-transportbrancard<br />
ontwikkeld, die het transportrisico<br />
sterk verkleint. Kinderen krijgen daardoor<br />
eerder de behandeling die ze nodig hebben.<br />
In nauwe samenwerking met de ambulancedienst,<br />
de kinder-IC en de instrumentele dienst is<br />
een kinderbrancard met allerlei technische snufjes<br />
ontwikkeld, die aan alle eisen van de betrokken<br />
partijen voldoet. Beademingsapparatuur,<br />
vier infuuspompen, een bewakingsmonitor,<br />
medicamenten en andere noodzakelijke materialen<br />
zijn aan de brancard bevestigd. Ondanks die<br />
uitbreidingen past hij in alle ambulances van de<br />
Regionale Ambulance Voorziening <strong>Utrecht</strong>.<br />
In een gewone ambulance is alleen apparatuur<br />
aanwezig om de vitale functies van een patiënt<br />
te ondersteunen of over te nemen. Voor een<br />
kind dat van een ziekenhuis naar een kinder-IC<br />
moet worden vervoerd is hele andere apparatuur<br />
nodig. “Het stabiliseren is bij hen van groot<br />
belang. Ze mogen niet terugvallen. De behandeling<br />
moet eigenlijk gewoon doorgaan en deze<br />
nieuwe IC-transportbrancard maakt dat nu<br />
mogelijk”, legt hoogleraar acute kindergeneeskunde<br />
Hans van Vught uit.<br />
De nieuwe brancard zou naar schatting zo’n<br />
driehonderd keer per jaar kunnen worden ingezet.<br />
Dan wordt hij niet alleen gebruikt om<br />
patiënten naar het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> te brengen,<br />
foto > Chris Timmers<br />
maar – bij plaatsgebrek – ook naar kinder-IC’s<br />
van andere academische ziekenhuizen. Van<br />
Vught: “Voorwaarde daarvoor is dat we continu<br />
een speciaal team beschikbaar hebben. Het gaat<br />
niet alleen om de apparatuur, maar we hebben<br />
ook de juiste specialisten op de ambulance<br />
nodig. Waarschijnlijk krijgen we van de minister<br />
toestemming om zo’n team op te richten, maar<br />
voordat het zover is zijn we een jaar verder. In<br />
eerste instantie gebruiken we de brancard alleen<br />
als we de nodige mensen vrij kunnen maken.<br />
Dat zal meestal overdag zijn. Maar uiteindelijk<br />
willen we de kinderbrancard vierentwintig uur<br />
per dag kunnen inzetten.”<br />
EL<br />
Een geneesmiddel tegen reuma zonder schadelijke<br />
bijwerkingen is misschien binnen vijf jaar mogelijk.<br />
Immunoloog Berent Prakken en zijn collega’s van<br />
de afdeling Kinderimmunologie zetten een belangrijke<br />
stap naar het ontwikkelen van een dergelijk<br />
vaccin.<br />
“Reuma is te vergelijken met het voeren van oorlog<br />
zonder vijand”, stelt Prakken. “De afweercellen<br />
werken heel hard, zonder dat er daadwerkelijk iets<br />
aan de hand is. Dit leidt tot ontsteking in het<br />
gewricht en reumaklachten.” In die gewrichtsontstekingen<br />
komen veel zogenaamde heat shockeiwitten<br />
voor. Dit zijn grote eiwitten die in alle<br />
lichaamscellen zitten, maar ook in bacteriën. Het<br />
immuunsysteem is daarom gespitst op die heat<br />
shock-eiwitten. De immunologische herkenning<br />
ervan is echter bij iedereen anders, waardoor het<br />
moeilijk is er een vaccin tegen te maken. Prakken<br />
en zijn collega’s slaagden erin delen van het eiwit<br />
te identificeren die het afweersysteem wel direct<br />
herkent, bij iedereen. Dit is misschien de sleutel<br />
tot een doeltreffend vaccin.<br />
Prakken: “Zo’n vaccin zou je bijvoorbeeld in een<br />
spray kunnen toedienen in de neus. Dan wordt het<br />
heat shock-eiwit door cellen van het immuunsysteem<br />
herkend op een plaats waar het immuunsysteem niet<br />
heftig hoort te reageren. Het programmeert daarom<br />
cellen om die ontsteking te onderdrukken en stuurt<br />
deze vredesboodschappers naar plaatsen waar zich<br />
veel van die eiwitten ophouden: de reumahaarden.”<br />
In de reageerbuis is het vaccin getest op cellen van<br />
gezonde kinderen, kinderen met reuma en volwassenen<br />
met reuma. De resultaten waren positief.<br />
Prakken: “In de reageerbuis veranderen de agressieve<br />
cellen inderdaad van karakter. Ze worden tolerant,<br />
zonder dat het hele afweersysteem wordt<br />
platgelegd.”<br />
EL<br />
Teamleider verruilt bed voor bureau<br />
Een teamleider die voor tachtig, negentig procent<br />
van de tijd aan het bed staat is straks verleden<br />
tijd op de verpleegafdelingen van de divisie<br />
Chirurgie. De divisie stapt over op een nieuwe<br />
leidinggevende structuur waarbij teamleiders<br />
meer verantwoordelijkheden en bevoegdheden<br />
krijgen, zoals het werven en aannemen van personeel,<br />
het schrijven van het teambeleidsplan en<br />
het beoordelen en belonen van verpleegkundigen.<br />
Deze verandering past bij het beleid om<br />
verantwoordelijkheden laag in de organisatie<br />
neer te leggen. Bovendien kan dit duidelijke<br />
takenpakket aantrekkelijk zijn voor de teamleider,<br />
die vaak heen en weer geslingerd wordt<br />
tussen bijspringen in de zorg en leidinggevende<br />
taken. Een deel van de oude taken moet de<br />
teamleider overdragen aan een senior-verpleegkundige.<br />
Om zijn kennis en vaardigheden bij te spijkeren<br />
kan elke teamleider gebruik maken van een<br />
scholings-en coachingstraject. Voor de twee hoofdverpleegkundigen<br />
verandert er ook veel. Doordat er<br />
voorheen drie hoofden waren, krijgen ze grotere<br />
afdelingen onder hun hoede waarbij het accent ligt<br />
op het algemene zorgbeleid.<br />
CW<br />
nr 5 oktober <strong>2001</strong> 3
Moderne<br />
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
medicijnman<br />
De droom van Hippocrates:<br />
behandeling met hyperthermie<br />
Een koortskuur tegen hepatitis C.<br />
Patiënten worden onder strenge<br />
bewaking met een hightech apparaat<br />
opgewarmd tot bijna 42 graden om<br />
het hepatitis C-virus eronder te<br />
krijgen. Wat doet koorts?<br />
Indianen leggen hun zieken boven gloeiend<br />
hete stenen in een tent. Dat is een probaat<br />
middel om ellendige ziektes eruit te zweten.<br />
Behandeling met warmte is al zo oud als de<br />
mensheid. Denk aan de sauna en Turkse baden,<br />
hoe heter, hoe beter. Van nature gebruikt het<br />
lichaam zelf ook hoge temperatuur - koorts -<br />
om immuunreacties heftiger te laten verlopen.<br />
Hippocrates - oerdokter van de westerse geneeskunde<br />
- beweerde al dat hij elke ziekte kon<br />
genezen als hij koorts kon opwekken. Hij staat<br />
daarin niet alleen. In bijna alle culturen schrijven<br />
dokters en medicijnmannen koortsopwekkende<br />
kruiden voor. Ook in Nederland. Nog maar een<br />
paar decennia geleden kregen tbc-patiënten<br />
koortskuren voorgeschreven en in de reguliere<br />
behandeling van kanker worden in combinatie<br />
met andere therapie, delen van het lichaam verwarmd<br />
om tumoren aan te pakken. Behandeling<br />
met warmte is dus zeker niet nieuw.<br />
Zweethut<br />
Nieuw is de beheersbaarheid van de temperatuur.<br />
Bij alle behandelingen tot nu toe was de<br />
temperatuur van de patiënt slechts globaal in de<br />
hand te houden. Dat is een groot nadeel. Als de<br />
indiaan in de zweettent het te warm krijgt, overleeft<br />
hij de behandeling niet. De stofwisseling<br />
van hersencellen wordt bij 42 tot 43 graden zo<br />
slecht dat ze verhongeren. Ook al is het aanbod<br />
van zuurstof en voeding voldoende, ze kunnen<br />
die zuurstof en voeding niet meer opnemen.<br />
Net als bij een zonnesteek. Om dat te voorkomen<br />
worden patiënten bij oververhitting meestal<br />
gekoeld met ijs. Maar dat heeft niet onmiddellijk<br />
effect. IJs werkt alleen aan de buitenkant van het<br />
lichaam, waardoor het onmogelijk is de patiënt<br />
van binnen goed te koelen. De temperatuur is<br />
dus niet optimaal onder controle te houden.<br />
In het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> krijgt een groep hepatitis<br />
C-patiënten nu een experimentele warmtebehandeling<br />
met een nieuw apparaat. De lichaamstemperatuur<br />
is daarmee tot op een honderdste<br />
graad nauwkeurig te verhogen en te bewaken.<br />
Het bloed wordt uit een grote ader in de lies<br />
afgetapt, in het apparaat opgewarmd en weer<br />
teruggeleid naar het lichaam. “We verwarmen<br />
patiënten tot een temperatuur van 41,80 graden<br />
Celsius”, vertelt hoogleraar hepatologie Jan van<br />
Hattum. “Hij schommelt dan tussen de 41,82 en<br />
de 41,78. Een elektronisch circuit bewaakt de<br />
temperatuur op allerlei punten in het lichaam.<br />
Deze is volstrekt beheersbaar. Als dat nodig is<br />
kunnen we ook heel snel terugkoelen naar 37<br />
graden. Dat is absoluut nieuw.” In de zweethut<br />
van Van Hattum krijgen patiënten dus een oude<br />
behandeling met moderne middelen. Deze<br />
machinale koortstherapie heet hyperthermie.<br />
Gekoeld en opgewarmd<br />
Van Hattum en collega’s onderzoeken de werking<br />
van hyperthermie op hepatitis C. Ze zoeken<br />
naar de effecten op het immuunsysteem en houden<br />
tegelijkertijd de veiligheid en de beheersbaarheid<br />
van de methode scherp in het oog.<br />
Van Hattum: “We maken koorts en kijken naar<br />
de lichamelijke reacties. Daarbij dekken we alle<br />
denkbare risico’s af.”<br />
Patiënten liggen een halve dag op de operatiekamer<br />
om de behandeling te ondergaan. Ze<br />
blijken het opwarmen heel goed te verdragen.<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 4
test koortsmachine<br />
>><br />
Hepatitis C<br />
Om de patiënt te bewaken en de effecten precies<br />
vast te leggen volgt anesthesioloog Jan<br />
Diephuis continu de hartslag, de bloeddruk, hersenfuncties,<br />
ademhaling, maar ook de waterhuishouding,<br />
urineproductie en verschuivingen<br />
in de samenstelling van het bloed.<br />
Daarbij probeert Diephuis ook nog een verklaring<br />
te vinden voor een fenomeen dat zich<br />
voordoet bij de cardio-thoracale chirurgie - zijn<br />
eigenlijke werkgebied. Hartoperaties met de<br />
hart-longmachine zijn enigszins vergelijkbaar<br />
met de hyperthermiebehandeling omdat daarvoor<br />
patiënten worden gekoeld en na afloop<br />
weer worden opgewarmd. Bij tien tot twintig<br />
procent van deze patiënten treden na de operatie<br />
stoornissen op in het concentratievermogen,<br />
het geheugen en de fijne motoriek. Op 15.000<br />
patiënten per jaar zijn dat meer dan 1500<br />
patiënten die kampen met deze neveneffecten<br />
van de ingreep.<br />
Kouwe kikker<br />
Bij hartchirurgie met de hart-longmachine wordt<br />
het lichaam juist afgekoeld om het brein en<br />
andere organen te sparen. De activiteit van het<br />
lichaam neemt dan af net als bij een kikker<br />
onder het ijs. Diephuis: “Het lijkt er op dat de<br />
lagere temperatuur het lichaam inderdaad<br />
beschermt, maar dat de temperatuur van de hersenen<br />
bij het opwarmen na de operatie te hoog<br />
wordt. Zelfs hoger dan de rest van het lichaam.<br />
De activiteit van het brein neemt dan zoveel toe<br />
dat er meer zuurstof en voeding nodig zijn. Als<br />
die zuurstof en voeding de hersencellen onvoldoende<br />
bereiken, verhongeren ze en ontstaan<br />
er mini-infarctjes. Dit uit zich bijvoorbeeld in<br />
stoornissen in het concentratievermogen.”<br />
Alle reden voor Diephuis om daar ook bij de<br />
hyperthermiepatiënten goed op te letten.<br />
“Maar”, zegt hij, “tot onze verrassing nam de<br />
bloedtoevoer naar de hersenen bij hen veel<br />
meer toe dan eigenlijk nodig is. De hersenen<br />
krijgen meer voeding en zuurstof, zelfs meer<br />
dan ze feitelijk nodig hebben. De vijf patiënten<br />
die we tot nu toe behandeld hebben, laten allemaal<br />
hetzelfde beeld zien. Dat gebeurt bij<br />
patiënten aan de hart-longmachine juist niet.<br />
Die krijgen tijdens het opwarmen juist minder<br />
zuurstof en voedingsstoffen naar de hersenen.<br />
Daar moeten dus nog andere factoren een rol<br />
spelen.”<br />
Gemaskerde kwelgeest<br />
Voor het hyperthermie-experiment is gekozen<br />
voor een antivirale behandeling van hepatitis C,<br />
omdat hiervan de globale resultaten al bekend<br />
waren. Van Hattum: “In de VS was tijdens een<br />
hyperthermiebehandeling bij mensen die zowel<br />
met aids als hepatitis C waren geïnfecteerd,<br />
geobserveerd dat de hepatitis C verdween.”<br />
Warmte lijkt het virus aan te pakken. Het hepatitis<br />
C-virus is net als het aidsvirus een kwelgeest<br />
die constant van gedaante wisselt. Zodra het<br />
immuunsysteem het lijkt te herkennen duikt het<br />
alweer op in een nieuwe vermomming. Het virus<br />
muteert dagelijks: het immuunsysteem heeft dus<br />
iedere dag te maken met een nieuwe vijand.<br />
Wat vermag koorts of warmte hiertegen?<br />
Verwarming activeert het lichaam. Allerlei<br />
immuunreacties worden intensiever bij hogere<br />
temperaturen. Van Hattum: “Boven de 40,5 graden<br />
Celsius lijken bovendien nog veranderingen<br />
op te treden in de soort immuunreacties. Kleine<br />
kinderen kunnen bijvoorbeeld zelf nog heel<br />
hoge koorts maken. Dat leidt tot wonderlijke<br />
genezingen. Ze zijn de volgende dag weer beter.<br />
Volgens een schatting van de World Health Organisation (WHO)<br />
zijn ongeveer 170 miljoen mensen besmet met hepatitis C.<br />
Gemiddeld geneest twintig procent van hen spontaan. Tachtig<br />
procent geneest niet, bij hen blijft het virus aanwezig. De lever<br />
blijft daardoor tientallen jaren ontstoken, waardoor zoveel littekenweefsel<br />
kan ontstaan dat deze zijn functie verliest. Dit kan tot<br />
de dood leiden. In deze verlittekening (cirrose) komt bovendien<br />
relatief vaak leverkanker voor. Dat is het angstbeeld van iedere<br />
patiënt met hepatitis C.<br />
De behandeling van hepatitis C is nog volop in ontwikkeling.<br />
De voorkeur heeft op dit moment een combinatietherapie van<br />
interferon alfa met ribavirine. Deze behandeling wordt wereldwijd<br />
toegepast. Maar doordat het virus steeds van gedaante verandert<br />
is die maar bij de helft van de patiënten effectief. Er zijn<br />
veel bijwerkingen en zij kan alleen in een goed geoutilleerd ziekenhuis<br />
worden gegeven. De behandeling is bovendien erg duur.<br />
De kuur duurt een jaar en kost tienduizenden guldens, waardoor<br />
zij in grote delen van de wereld tot een privilege van de rijken is<br />
geworden. Hyperthermie zou dus een welkom alternatief zijn.<br />
Spontaan treden daar misschien reacties op die<br />
wij niet waarnemen bij lagere temperaturen.<br />
Naar dat soort reacties zoeken we. Daarom testen<br />
we bij 37 en ook bij 41 graden.”<br />
Nieuwe indringer<br />
Bij een hogere temperatuur krijg je dus andersoortige<br />
immuunreacties. Immunoloog Greet<br />
Boland volgt die effecten op het immuunsysteem.<br />
“Het virus wordt niet direct gedood”, ontdekte<br />
ze. “De hoeveelheid virus stijgt eerst en<br />
blijkt pas weken tot maanden na de hyperthermiebehandeling<br />
te dalen. Er worden dus processen<br />
in gang gezet die tijd nodig hebben.” Twee<br />
tot drie weken na de behandeling neemt het<br />
aantal specifiek tegen het hepatitis C-virus<br />
gerichte T-cellen (witte bloedlichaampjes) toe.<br />
Door de hyperthermiebehandeling ontmaskert<br />
het immuunsysteen kennelijk het vermomde<br />
hepatitis C-virus. Het lijkt het virus echter niet te<br />
zien als een oude bekende in een nieuwe<br />
gedaante, maar als een nieuwe indringer.<br />
Daarom zet het een volledig nieuwe immuunreactie<br />
tegen het virus op touw.<br />
Van Hattum: “Hoe snel je het virus kunt onderdrukken,<br />
hangt af van de kracht van de<br />
immuunreactie. Is die niet krachtig genoeg, dan<br />
vermomt het virus zich weer en leeft het toch<br />
weer op. Dan zullen we de behandeling moeten<br />
herhalen in combinatie met andere antivirale<br />
middelen. Maar eerst moeten we weten wat<br />
hyperthermie alleen precies doet.”<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 5
tekst > Manou van de Zande<br />
foto > Chris Timmers<br />
Aanslag<br />
Alzheimer voorkomen door plaquebestrijding<br />
In de hersenen van een Alzheimerpatiënt<br />
worden zenuwcellen gestaag<br />
en onherstelbaar afgebroken.<br />
Boosdoener is een eiwit. Celbioloog<br />
Hessel Smits verdiepte zich in het<br />
remmen van deze neuronenafbraak.<br />
Volgens hem is daarmee genezing van<br />
Alzheimer mogelijk.<br />
Het korte termijngeheugen gaat er het eerst aan.<br />
In een vroeg stadium van zijn ziekte weet de<br />
Alzheimerpatiënt niet meer wat hij een uur<br />
geleden deed. In een later stadium weet hij niet<br />
meer waar hij een paar jaar geleden was, maar<br />
nog wel precies waar hij als twaalfjarige woonde<br />
en hoe zijn buurmeisje daar heette. Iemand met<br />
steeds verdergaande Alzheimer wordt eigenlijk<br />
weer kind: op een gegeven moment moet hij<br />
als een baby worden gevoerd – al zijn tafeltechnieken<br />
zijn immers gewist.<br />
Oorzaak is de afbraak van hersencellen, de neuronen.<br />
Deze cellen gaan voorgoed verloren; ze<br />
worden niet meer opnieuw aangemaakt. Hun afbraak<br />
wordt niet door een bacterie of een virus<br />
in gang gezet, maar door een eiwit dat het<br />
lichaam zelf maakt. Dat eiwit heet amyloïd-beta<br />
(Ab). In de hersenen van mensen met Alzheimer<br />
zitten grote opeenhopingen van dit eiwit, de<br />
zogenaamde plaque. “De afbraak van de neuronen<br />
vindt rondom die plaque plaats. In 1907<br />
ontdekte psychiater Alois Alzheimer het bij zijn<br />
patiënten. Maar het duurde tot eind jaren<br />
zeventig voor deze plaque met moderne technieken<br />
verder werd onderzocht. Het gen voor de<br />
belangrijkste component van de plaque is pas<br />
eind tachtiger jaren ontdekt.” Dit stelt Hessel<br />
Smits, die onderzocht hoe de neuronenafbraak<br />
geremd kan worden.<br />
Toxische immuuncellen<br />
Rondom de plaque van Ab-eiwit ligt een kordon<br />
van andere hersencellen, de gliale cellen.<br />
Daarvan zijn in Smits’ onderzoek vooral de<br />
microglia van belang. Deze cellen kunnen zich<br />
na afbraak wel herstellen. Smits: “In mijn proefschrift<br />
laat ik zien dat de microglia een belangrijke<br />
rol spelen in de neuronenafbraak. Heel<br />
tegenstrijdig, want deze immuuncellen zijn<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 6
op de hersenen<br />
eigenlijk de opruimers in je lichaam. Ze zorgen<br />
voor de afvoer van afgebroken cellen, van bacteriën...<br />
Toch maken deze gliale cellen rondom de<br />
plaque ook toxische stoffen aan, zoals zuurstofradicalen.<br />
Zuurstofradicalen zijn schadelijk omdat<br />
ze een vrij elektron hebben. Door dat extraatje<br />
kunnen ze met álles reageren en andere moleculen<br />
van slag brengen. Eenmaal binnenin de cel<br />
verstoort het zuurstofradicaal de intracellulaire<br />
balans.”<br />
Daar komt nog bij dat het Ab-eiwit zelf óók<br />
toxisch is. Het onfortuinlijke neuron wordt dus<br />
belaagd door een leger van giftige signalen en<br />
kan zich daar niet tegen wapenen. Bovendien<br />
liggen rondom die plaque veel meer gliale cellen<br />
dan in de rest van de hersenen. “Waarom dat<br />
zo is, is nog niet bekend. Maar door mijn experimenten<br />
ben ik ervan overtuigd dat die microglia<br />
een belangrijke rol spelen bij het in stand houden<br />
en het bevorderen van het ontstekingsproces dat<br />
het neuron vernietigt.” Smits denkt dat Alzheimer<br />
uiteindelijk te genezen is. Maar voor het zover<br />
is, moeten een paar barrières worden doorbroken.<br />
De bloed-breinbarrière is de eerste. Tussen de<br />
hersenen en de rest van het lichaam zit een<br />
strenge buffer, die het ene stofje wel doorlaat<br />
en het andere niet. Een geneesmiddel voor<br />
Alzheimer moet door die barrière heen kunnen.<br />
Probleem twee: om de ontstekingsmechanismen<br />
in de gliale cellen te remmen, is een ontstekingsremmer<br />
nodig. “Maar die cellen doen ook andere<br />
dingen, en die moeten ze wél blijven doen.<br />
Bovendien zitten in het lichaam cellen die bijna<br />
hetzelfde zijn als de gliale in de hersenen. Een<br />
algemene ontstekingsremmer in zo’n pil stoppen<br />
is dus niet goed genoeg; die remt te véél.”<br />
Hoe? Het Ab-eiwit is 42 aminozuren (de basiselementen<br />
van ieder eiwit) lang. Dit kleine eiwit<br />
wordt uit een langer eiwit van ongeveer 700<br />
aminozuren ‘geknipt’. Bij mensen met Alzheimer<br />
vormt dit kleine Ab-stukje later plaque. De scharen<br />
die het Ab uitknippen zijn twee andere<br />
eiwitten. “Tot 1999 wisten we niet welke ‘knip’-<br />
eiwitten dat waren”, zegt Smits. “Als we voldoende<br />
weten van die twee eiwitten en ze kunnen<br />
niet in kijken, je kunt er geen biopt uit nemen.<br />
Alleen als de mensen al dood zijn. En kijk je in<br />
de hersenen van een overleden Alzheimerpatiënt,<br />
dan zie je alleen het eindstadium van<br />
het proces.” De cellen waarmee Smits experimenteerde<br />
komen dan ook niet uit hersenen,<br />
maar zijn in het lab gekweekt.<br />
Het goede nieuws voor Smits is dat er gewerkt<br />
wordt aan een MRI-methode die een steeds<br />
>> Het onfortuinlijke neuron wordt belaagd door<br />
preciezere scan<br />
van de hersenen<br />
remmen, dan knippen ze niet meer. Door de<br />
een leger van giftige signalen<br />
ontdekking van die knippende eiwitten ben ik<br />
hoopvol gestemd.”<br />
Ook met een preventief middel tegen Alzheimer<br />
is probleem drie nog lang niet opgelost: wannéér<br />
moet een patiënt die pil gaan slikken?<br />
“Wanneer ontwikkel je Alzheimer? Het proces<br />
met die plaque duurt decennia. Iemand kan op<br />
z’n dertigste of veertigste al heel langzaam plaque<br />
ontwikkelen. Iedereen heeft op oudere leeftijd<br />
een diffuse plaque in de hersenen, maar<br />
daarin is maar heel weinig van het Ab-eiwit aanwezig.<br />
Zulke plaque veroorzaakt geen schade. Er<br />
is dus geen duidelijke ziektedrempel.”<br />
geeft. Met deze techniek is wél in de hersenen<br />
van levende mensen te kijken. Zo’n scan ziet er<br />
bij Alzheimerpatiënten anders uit dan bij gezonde<br />
mensen. Elk stukje geheugen heeft zijn eigen<br />
plaats in de hersenen. Naarmate de ziekte<br />
vordert, sterven die stukjes een voor een af.<br />
“De MRI-scan meet de hersenactiviteit. Als ik jou<br />
vraag: ‘Weet je nog wat je vorige week hebt<br />
gegeten?’, dan ga jij daarover nadenken. De<br />
scanner ziet dan uit welk stukje jij die informatie<br />
haalt. Iemand die Alzheimer heeft, zal zich<br />
bepaalde dingen niet kunnen herinneren – dan<br />
zie je dus hersenactiviteit in een bepaald gebied<br />
Alleen dode hersenen<br />
De lengte van het ziekteproces maakt het onderzoek<br />
naar Alzheimer nog complexer. “Als het om<br />
de hersenen gaat, is het altijd moeilijk om eensluidende<br />
antwoorden geven. Heb je bijvoorbeeld<br />
te maken met kanker, dan maak je het<br />
lichaam open, je haalt er wat uit en dat kun je<br />
onderzoeken. Maar de hersenen… daar kun je<br />
ontbreken.”<br />
Misschien kunnen onderzoekers in de toekomst<br />
met verdere verfijning van die methode de<br />
verschillende stadia van Alzheimer in kaart brengen.<br />
Als er dan ook een therapie is gevonden<br />
die alle hindernissen achter zich laat, is een<br />
remedie tegen de meest bekende vorm van<br />
dementie niet ver weg.<br />
Plaque voorkomen<br />
In plaats van de gliale cellen te lijf te gaan, kun<br />
je volgens Hessel Smits beter proberen de aanmaak<br />
van de plaque rond de neuronen te voorkomen.<br />
“Als je precies weet hoe dat Ab-eiwit<br />
geproduceerd wordt, kun je de aanmaak remmen.<br />
Dat klinkt heel idealistisch: je remt de aanmaak,<br />
er ontstaat geen plaque waar gliale cellen op<br />
afkomen en die neuronen blijven heel. Maar het<br />
ís mogelijk.”<br />
>><br />
Dementie in Nederland<br />
In Nederland wonen ongeveer 250.000 dementerenden. Zo’n zeven procent van alle 65-plussers lijdt aan<br />
een vorm van dementie. Bij mensen boven de tachtig jaar ligt dit percentage zelfs boven de twintig.<br />
Dementie kan ook eerder optreden: in Nederland lijden naar schatting iets meer dan tienduizend mensen<br />
vóór hun zestigste aan dementie. Meer dan een miljoen mensen hebben te maken met dementie in hun<br />
familie of naaste omgeving. De meest voorkomende vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer.<br />
Daarnaast zijn er nog meer dan zestig andere oorzaken bekend, bijvoorbeeld vasculaire dementie, de<br />
ziekte van Parkinson en de zeldzame ziekte van Creutzfeldt-Jakob.<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 7
kort<br />
nieuws<br />
Eerste bypassoperatie met gesloten borstkas<br />
Opvouwbare inktvis assisteert operatierobot<br />
kleine opening de borstkas binnengebracht.<br />
Daar ontvouwen ze zich en zuigen ze zich vast<br />
op het hart.<br />
Door andere kleine openingen gaan de camera<br />
en de handjes van de operatierobot de borstkas<br />
binnen. De chirurg die de robot op afstand<br />
bedient, kijkt naar een driedimensionaal beeld.<br />
Zijn handelingen aan de joysticks worden door<br />
de robot omgezet in uiterst nauwkeurige bewegingen<br />
met mesjes en naalden waaruit iedere<br />
trilling is weggezuiverd. Voor galblaasoperaties<br />
wordt de operatierobot al regelmatig gebruikt.<br />
In combinatie met de door de afdeling<br />
Experimentele Cardiologie ontwikkelde Endo-<br />
Octopus zijn er nu ook enkelvoudige bypassoperaties<br />
mee te verrichten: op het kloppend hart,<br />
in een gesloten borstkas.<br />
De afdeling testte de operatie zorgvuldig met de<br />
oefenrobot in het laboratorium. Daarna opereerden<br />
chirurgen en medewerkers van het Hart<br />
Long Centrum <strong>Utrecht</strong> in samenwerking met<br />
hartcentra uit Frankfurt en Dresden met succes<br />
de eerste patiënt. De robot en Endo-Octopus<br />
functioneerden zoals verwacht.<br />
JvdG<br />
foto > Jan de Witte<br />
Voor het eerst is in Nederland een bypassoperatie<br />
met gesloten borstkas uitgevoerd. Daarmee is<br />
deze operatie voor een aantal patiënten bereikbaar<br />
geworden. Het was al mogelijk te opereren<br />
op het kloppend hart door de uitvinding van de<br />
Octopus, een instrument met twee pootjes die<br />
zich vastzuigen aan het hart. Terwijl het hart<br />
normaal blijft kloppen, ligt tussen die tentakels<br />
een klein plekje van het hart zo stil dat de hart-<br />
chirurg daar een bypass op de kransslagader kan<br />
hechten.<br />
Bij zo’n Octopus-operatie moet het borstbeen<br />
worden doorgezaagd om goed bij het hart te<br />
kunnen komen. Ook dit is nu niet altijd meer<br />
nodig. Een gaatje waar net een pink door kan is<br />
al voldoende voor de nieuwe endoscopische<br />
variant van het instrument. De opgevouwen<br />
pootjes van deze Endo-Octopus worden door de<br />
Promoties<br />
KIJKSLANG ONDERZOEKT RUGPIJN<br />
Lage rugpijn en uitstralende pijn in een been als gevolg van<br />
hernia komen veel voor. Bij tien tot vijftien procent van de<br />
patiënten worden de klachten chronisch en invaliderend. De<br />
anesthesiologen Jos Geurts en Roelof van Wijk deden<br />
onderzoek naar verschillende behandelingen van lage rugpijn<br />
en ‘hernia-achtige’ beenpijn. In hun proefschrift<br />
beschrijven zij onder meer een voor Nederland nieuwe techniek,<br />
waarbij met een dunne, zeer buigzame slang - een<br />
epiduroscoop - via het staartbeentje in het wervelkanaal<br />
wordt gekeken.<br />
Met deze ‘kijkslang’ lukt het steeds vaker de oorzaak van de<br />
lage rugpijn vast te stellen. Lang niet altijd is een verschoven<br />
tussenwervelschijf de boosdoener. Een hernia kan ook<br />
worden nagebootst door een verkleving rond de zenuwwortel<br />
of een gestoorde bloedtoevoer die de zenuw onder<br />
druk zet.<br />
Bij patiënten met beenpijnklachten door verklevingen die<br />
zijn ontstaan na hernia-operaties, kan met de epiduroscoop<br />
littekenweefsel worden losgemaakt en verwijderd. Ook kunnen<br />
ontstekingen in het wervelkanaal worden behandeld<br />
door met het instrument medicijnen en ontstekingsremmers<br />
achter te laten. De eerste resultaten zijn hoopgevend.<br />
Jos Geurts en Roelof van Wijk – Minimally invasive procedures<br />
in the treatment of chronic low back pain<br />
KANALEN IN HET HART<br />
Het hart is een holle spier die bloed door het lichaam<br />
pompt door zich op een gecompliceerde, maar gedisciplineerde<br />
manier samen te trekken. Een prikkel in de sinusknoop<br />
geeft hiervoor het startsein. Deze elektrische prikkel<br />
verspreidt zich van hartspiercel naar hartspiercel via clusters<br />
van speciale kanaaltjes, de zogeheten ‘gap junctions’. Gap<br />
junction kanalen ontstaan doordat twee aangrenzende<br />
hartspiercellen elk een half kanaal leveren. Een half kanaal<br />
bestaat uit zes eiwitten, die connexines worden genoemd.<br />
In het hart komen drie leden van de grote connexine-familie<br />
voor, namelijk de connexines 40, 43 en 45.<br />
Medisch fysioloog Toon van Veen onderzocht de expressie<br />
en het functioneren van gap juntion kanalen in gezonde en<br />
zieke harten en ontdekte dat de drie connexines op verschillende<br />
plaatsen in het hart in verschillende combinaties<br />
werkzaam zijn. Elke combinatie lijkt nauw samen te hangen<br />
met de verschillende, lokale hartfuncties.<br />
In twee genetisch gemodificeerde muismodellen onderzocht<br />
Van Veen de rol van gap junctions bij het ontstaan van ritmestoornissen<br />
in zieke harten met kenmerken die we ook<br />
bij mensen waarnemen. Bij een geblokkeerde expressie van<br />
connexine 40 ontstaat een blokkade in het geleidingssysteem<br />
van de rechter hartkamer en treedt een vertraging op<br />
van de geleiding in de linkerkamer. Een andere genetische<br />
modificatie, die tot een vergroting van het hart leidt, geeft<br />
een ernstige verstoring van gap junctions wat resulteert in<br />
een geleidingsvertraging in de hartkamer. Het onderzoek<br />
levert een belangrijke bijdrage aan de fundamentele kennis<br />
over de rol van gap junctions in het hart.<br />
Toon van Veen – Cardiac gap junctions and action potential<br />
propagation<br />
PROFIJT VAN PREVENTIE<br />
Hemofilie is een erfelijke, geslachtsgebonden aandoening.<br />
Door het ontbreken van een stollingseiwit ontstaan snel<br />
bloedingen, vooral in de gewrichten. Herhaalde bloedingen<br />
veroorzaken pijn en kunnen leiden tot blijvende invaliditeit.<br />
Een preventieve, profylactische behandeling is mogelijk door<br />
wekelijks twee tot driemaal stollingsfactoren in te spuiten.<br />
Er kan ook gekozen worden voor het toedienen van stollingsfactoren<br />
‘on demand’, dus op momenten dat er werkelijk<br />
een bloeding optreedt. Sinds 1970 worden kinderen met<br />
ernstige hemofilie in Nederland preventief behandeld. Dat is<br />
een dure en belastende behandeling. Algemeen wordt aangenomen<br />
dat een behandeling ‘on demand’ waarschijnlijk<br />
minder belastend en minder duur is.<br />
Kathelijn Fischer heeft beide behandelingsstrategieën nu<br />
met elkaar vergeleken en komt tot een verrassende conclusie:<br />
“Geheel tegen de verwachting in zien we dat na twintig<br />
jaar behandelen de jaarlijkse kosten van een profylactische<br />
behandeling en een ‘on demand’ behandeling gelijk zijn.<br />
We zien ook dat de profylactisch behandelde patiënten veel<br />
minder schade aan de gewrichten hebben. Juist doordat<br />
deze ‘profylactische patiënten’ minder gewrichtschade en<br />
bloedingen hebben, wordt het mogelijk zelfs goedkoper<br />
dan een ‘on demand’ behandeling.”<br />
Fischer wijst op het grote belang van haar onderzoek:<br />
“Een groot aantal landen, waaronder de Verenigde Staten,<br />
onthoudt hemofiliepatiënten een profylactische behandeling<br />
omdat die behandeling juist duurder zou zijn. Uit mijn<br />
gegevens spreekt echter het tegenovergestelde.” Het onderzoek<br />
van Fischer maakt verder duidelijk dat een profylactische<br />
behandeling vóór de derde bloeding moet beginnen<br />
om daadwerkelijk gewrichtsschade te voorkomen.<br />
Kathelijn Fischer – Treatment Strategies for Severe<br />
Haemophilia. In search of the optimal treatment<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 8<br />
Een volledig overzicht van de promoties is te vinden op internet: www.uu.nl onder nieuws en agenda
Geen slimme muis<br />
zonder goede huisvesting<br />
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto > Chris Timmers<br />
De resultaten van proefdieronderzoek zijn onbetrouwbaar<br />
door de karige standaardbehuizing waarin proefdieren<br />
opgroeien, stellen Amerikaanse onderzoekers. De dieren<br />
ontwikkelen hersen- en gedragsstoornissen, wat vermeden<br />
kan worden door ze te huisvesten in een omgeving die ze<br />
meer prikkels biedt en meer van ze eist.<br />
Hoogleraar ethologie en welzijn dieren Berry Spruijt<br />
geeft zijn mening over deze bevindingen.<br />
“<br />
Dieren worden gehouden onder standaardcondities vanwege de vergelijkbaarheid<br />
en reproduceerbaarheid van onderzoek. Om het immuunsysteem,<br />
de lever of de spijsvertering te bestuderen maakt het niet veel uit hoe<br />
een dier gehuisvest is. Dan gebruik je het diermodel als een lakmoespapiertje<br />
of testbuisje. Maar ben je geïnteresseerd in hersenen en gedrag, in leren<br />
en geheugen, in angst, depressie of Alzheimer, dan ligt dat heel anders.<br />
Als dieren opgroeien in een verrijkte omgeving, stimuleren allerlei groeifactoren<br />
de ontwikkeling van het brein. Dieren moeten gezelschap hebben,<br />
een holletje, ze moeten zich kunnen afzonderen, voldoende bewegingsvrijheid<br />
hebben en een normaal dag-en-nachtritme.<br />
Nog steeds gebeuren bijvoorbeeld >> Mensen licht je ook niet van hun bed voor een IQ-test<br />
veel proeven bij daglicht. Wij testen juist in de<br />
schemering, als ratten en muizen actief zijn. Je moet een dier niet midden<br />
in de nacht uit zijn bed halen en in een opstelling droppen. Bij mensen zou<br />
je dan ook hele rare testresultaten krijgen. Die licht je ook niet onverhoeds<br />
van hun bed om ze een IQ-test af te nemen.<br />
Vierde versnelling<br />
Slimste van de klas<br />
Als je leren en geheugen wilt onderzoeken in muizen, moet je zorgen dat<br />
je goed opgeleide, intelligente muizen hebt. Een muis die in een kansarme<br />
omgeving opgroeit, wordt nooit de slimste van de klas. Een leertaak moet<br />
ook echt een appèl doen op de intelligentie en vaardigheden van het dier.<br />
Een rondje lopen in een open bak, kan een zwaar gestoord dier ook.<br />
Dat geldt ook voor onderzoek naar stressbestendigheid en incasseringsvermogen.<br />
Dieren die een Spartaanse opvoeding hebben genoten, hebben een<br />
stevig incasseringsvermogen. Een dier dat in zijn hele leven niets meemaakt<br />
en opeens wordt beetgepakt en een prikje krijgt, schrikt zich natuurlijk<br />
kapot. Verrijking houdt niet in dat je een dier moet verwennen. Verrijking<br />
betekent ook inspanning en af en toe ongemak, een balans tussen primaire<br />
levensbehoeften en uitdaging, prikkeling. Een rat mag best eens van een<br />
klimrekje vallen. Dat hoort bij het leven. Dat is niet zielig. Daarmee bevorder<br />
je het welzijn. Het is niet erg om af en toe je neus te stoten. Leven is<br />
risico lopen.<br />
Bij proeven met genetisch veranderde (transgene) dieren is die verrijkte<br />
omgeving helemaal belangrijk. Dan wil je bijvoorbeeld de subtiele effecten<br />
oppikken van een gen dat in het brein wordt aan- of uitgezet. Stel, ik haal<br />
de vierde versnelling uit een auto om te kijken of hij daardoor minder hard<br />
gaat. Als ik dan de hele tijd in zijn eerste versnelling ga rijden, merk ik daar<br />
natuurlijk niets van. Daarvoor moet ik de snelweg op en naar zijn vier. Toch<br />
rijden wij met dit soort onderzoek wel in zijn één. Wij brengen subtiele<br />
veranderingen aan en laten het dier opgroeien in een omgeving waar het<br />
zich minimaal ontwikkelt. Vervolgens eisen de testomstandigheden ook al<br />
niet het onderste uit de kan. Dus wat zien wij: niets.<br />
Mensen groeien tenslotte ook in een verrijkte omgeving op. Die stoppen we<br />
ook niet in lege flats zonder enige prikkeling. Maar bij proefdieren doen we<br />
dat wel. Veel proefdieren hebben meer mogelijkheden dan wij benutten.<br />
Dat is jammer voor het proefdier zelf, maar zo’n dier is ook voor veel onderzoek<br />
een matig model. Een goed diermodel is een verrijkt diermodel.<br />
Bovendien, wat wij verrijkt noemen is natuurlijk nog steeds niet meer dan<br />
minimaal noodzakelijk. Het is niet meer dan een tv in een gevangenis zetten.<br />
”<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 9<br />
Commentaar
tekst > Joost van der Gevel<br />
Illustraties > Wim Verrijp<br />
Chirurgische wisseltruc<br />
Kinderen die worden geboren met de<br />
verkeerde slagader op de verkeerde<br />
hartkamer, zijn te behandelen met een<br />
operatie waarbij de slagaders worden<br />
omgezet. Op de lange termijn zijn ze met<br />
deze complexe operatie beter geholpen<br />
dan met een eenvoudiger ingreep.<br />
Normaal hart Transpositie van de grote slagaders Na de arteriële switch operatie<br />
Eén op de 4500 kinderen heeft een aangeboren aangesloten. De chirurg sluit de aorta weer aan<br />
hartafwijking waarbij de aansluiting van de op de linker- en de longslagader op de rechterkamer.<br />
Normaal doet de linkerkamer het zware<br />
longslagader en de lichaamsslagader (aorta) is<br />
omgewisseld. Dit heet transpositie van de grote werk, de lichaamscirculatie, en heeft de rechterkamer<br />
het een stuk gemakkelijker met de long-<br />
slagaders. Het hart pompt het zuurstofarme<br />
(blauwe) bloed dat uit het lichaam komt, dan circulatie. Bij transpositie is dat andersom, waardoor<br />
de linkerkamer op den duur lui wordt en<br />
direct – zonder nieuwe zuurstof – in het lichaam<br />
terug. Het zuurstofrijke (rode) bloed dat uit de de lichaamscirculatie niet meer aan zou kunnen.<br />
longen komt, gaat weer ongebruikt terug naar Met de operatie kan daarom niet te lang worden<br />
gewacht.<br />
de longen.<br />
Zolang de >> De linkerkamer doet het zware werk De kransslagaders<br />
– die het<br />
foetus nog<br />
niet zelf ademt zijn er sluipwegen die ervoor hart zelf van zuurstofrijk bloed voorzien –<br />
zorgen dat het lichaam voldoende zuurstof<br />
moeten ook worden overgezet, zodat ze het<br />
krijgt. In de wand tussen de boezems van het bloed dat uit de longen komt gaan vervoeren.<br />
hart zit voor de geboorte een opening, en de Die bloedvoorziening van het hart zelf mag niet<br />
lichaamsslagader en de longslagader zijn door in het gedrang komen. Als de chirurg de kransslagaders<br />
omlegt, moet hij er daarom voor waken<br />
een dwarsverbinding met elkaar verbonden.<br />
Enkele dagen na de geboorte groeien deze verbindingen<br />
dicht. Bij baby’s met transpositie krijgt – net als bij een knik in een tuinslang – de door-<br />
dat er geen knik in komt. Want dan wordt<br />
het lichaam dan zuurstoftekort. Ze worden<br />
stroming belemmert en krijgt het hart te weinig<br />
blauw en als het te lang duurt treedt er hersenschade<br />
op en kunnen ze overlijden. De afwijking<br />
bloed.<br />
moet dus snel worden ontdekt en verholpen. Brazilië<br />
Kindercardioloog Paul Hutter promoveerde op<br />
Geen knik<br />
onderzoek naar de langetermijnresultaten van<br />
De omwisseling kan in de eerste weken na de de arteriële switch operatie. Zo’n vijfentwintig<br />
geboorte ongedaan worden gemaakt met een jaar geleden is deze voor het eerst uitgevoerd<br />
chirurgische wisseltruc, een zogenoemde arteriële<br />
switch operatie (ASO). Dit is een openhart-<br />
<strong>Utrecht</strong>, waar de ingreep tegenwoordig tien tot<br />
in Brazilië. In 1977 voor het eerst in het <strong>UMC</strong><br />
operatie met de hart-longmachine waarbij de twintig keer per jaar wordt verricht.<br />
grote vaten weer op de juiste plaats worden Aanvankelijk was de switch operatie een inge-<br />
wikkeld alternatief voor een operatie waarbij<br />
openingen werden gemaakt tussen de boezems<br />
van het hart. Na die operatie bleef de zwakkere<br />
rechterkamer van het hart de lichaamscirculatie<br />
rondpompen, wat leidde tot complicaties op de<br />
langere termijn. Alleen in <strong>Utrecht</strong>, Leiden, Parijs<br />
en Londen werd de switch operatie vanaf het<br />
begin toegepast, omdat omwisseling van de<br />
slagaders – ondanks zijn complexiteit – een<br />
betere langetermijnprognose leek te hebben.<br />
Goede keuze<br />
Inmiddels ondergingen in <strong>Utrecht</strong> 195 kinderen<br />
de switch operatie en heeft deze ook elders de<br />
eenvoudigere operatie verdrongen. “De keuze<br />
voor de switch operatie in 1977 is een goede<br />
geweest”, stelt Hutter. De sterfte tijdens de ingreep<br />
daalde van vijftien procent in de eerste<br />
jaren tot vier procent in de laatste vijf jaar. Dit is<br />
inclusief de complexere operaties waarbij de kinderen<br />
meerdere hartafwijkingen hebben, terwijl<br />
in die laatste vijf jaar geen sterfte optrad bij de<br />
eenvoudige variant. Na de operatie blijkt 97 procent<br />
van de patiënten in goede conditie. Zij kunnen<br />
normaal opgroeien en zich normaal inspannen.<br />
Verdere verbetering van de resultaten is volgens<br />
Hutter misschien te bereiken in de periode<br />
voor de operatie, waarin het gevaar van sterfte<br />
en hersenschade door zuurstoftekort groter is<br />
dan tijdens en na de operatie. Vooral prenatale<br />
diagnostiek – het voor de geboorte al vaststellen<br />
van de afwijking – moet meer nadruk krijgen.<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 10
Getver is goed! Iedereen weet dat de beste medicijnen<br />
vies smaken. Zo hoort het ook. We zijn opgevoed<br />
met het idee dat de bestrijding van ziektes<br />
om een offer vraagt. Bitter in de mond maakt het<br />
hart gezond, luidt het aloude adagium. Alleen voor<br />
de patiënten die door de zure medicinale appel<br />
heen bijten, gloort in de verte genezing. Lekkere<br />
medicijnen en beterschap passen niet bij elkaar.<br />
Dat heldere uitgangspunt ligt onder vuur. Steeds<br />
meer drankjes, pillen en poeders worden opgezoet<br />
en bijgesmaakt. Medicijnen worden niet meer in<br />
de markt gezet door er uitsluitend een nieuwe,<br />
flitsende verpakking omheen te doen. De verkoop<br />
verloopt veel beter als je aan het medicijn een<br />
lekker likkebaardend aardbeien-, vanille-, kersen-,<br />
of chocosmaakje toevoegt. Koning Klant wil<br />
Lekker Leven. Ook als hij ziek is.<br />
Gastronomische sche geneeskunst<br />
In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde<br />
werd deze verlekkertrend, die vooral op het kind is<br />
gericht, ook al gesignaleerd. Het tijdschrift noemt<br />
het gebruik van kauwgom met een sinaasappel- of<br />
druivensmaak als pijnstiller en een kauwgom tegen<br />
verkoudheidsklachten waarmee je echte bellen<br />
kunt blazen. Voor kinderen met astma is er een<br />
astmalolly en kinderen met zere keeltjes vinden<br />
zoete verzachting bij de ‘Get Better Bear’-lolly. Die<br />
lolly is zelfs zo lekker, dat peuters hoestaanvallen<br />
voorwenden om er eentje te krijgen.<br />
De ontwikkeling van lekkere snoepgeneesmiddelen<br />
staat niet op zichzelf. Ook de gewone, dagelijkse<br />
voedingsmiddelen worden gekannibaliseerd door<br />
de farmaceutische industrie. Die voedingsmiddelen<br />
krijgen steeds vaker een gezondheidsclaim mee.<br />
‘Droge ui houdt vrouwen jong’ en ‘Bosbes is goed<br />
voor oudere geest’ schreeuwen twee willekeurige<br />
krantenkoppen. Hangt er nog geen claim aan een<br />
drankje of etenswaar, dan wordt die er wel (genetisch)<br />
ingestopt: ‘Transgene tomaat zeventig keer<br />
beter tegen hartziekten’.<br />
Door de sterke opkomst van ‘functional foods’ en<br />
‘neutraceuticals’ met hun gezondheidsbevorderende<br />
en helende werking wordt het samenstellen van<br />
een eenvoudige, doch voedzame maaltijd steeds<br />
moeilijker. De schappen in de supermarkt lijken<br />
meer en meer op de ladekasten van een apotheek.<br />
Bij elk bezoek lachen melkzuurbacterietoetjes je<br />
toe en wenken de cholesterolverlagende margarines.<br />
Cardiokadetten en diabetesdropjes vechten om<br />
aandacht. Een normale aardappel wordt een zeldzaamheid,<br />
een spruitje zonder gezondheidsclaim<br />
een unicum. Farmavoedsel maakt de dienst uit.<br />
Scharnieren je gewrichten niet meer zo soepel?<br />
Drink dan ‘Elation’ van Coca-Cola. Daar zit glucosamine<br />
in, een absolute weldaad voor het pijnlijke<br />
gewricht. Binnenkort waarschijnlijk verkrijgbaar<br />
bij uw supermarkt en tankstation. Waarom zou je<br />
voor het wegzuigen van overtollig vetweefsel nog<br />
een arts bezoeken, als je jezelf slank kunt drinken<br />
met SoBe Lean, het vloeibare liposuctiedrankje van<br />
Pepsi-Cola? Houd Alzheimer op afstand met lekkere<br />
geheugenjam, bestrijd depressies met een brandnetelthee<br />
en verjaag je angstsyndromen met een<br />
zak lefgozerchips. Twee halen, een betalen. De dokter<br />
ligt in de supermarkt.<br />
Haal ik medicijnen bij de apotheek, dan lees ik<br />
altijd de bijsluiter. Zo weet ik wat het middel doet<br />
en welke bijwerkingen op de loer liggen. Loop ik<br />
met mijn boodschappen de supermarkt uit, dan<br />
verwacht ik geen bijsluiters. Ik wil zonder bestudering<br />
van de verpakkingen kunnen eten en drinken.<br />
Dat wordt echter steeds moeilijker, omdat de voedingsmiddelen<br />
in rap tempo veranderen in zelfzorgmedicijnen.<br />
Vorige week trok ik haastig een fles limonadesiroop<br />
uit de schappen. Dankzij die snelle,<br />
onvoorzichtige greep zat het hele gezin de dag<br />
erna vastgenageld op het toilet. Er bestaat een<br />
laxo-limonadesiroop waarmee je obstipatie kunt<br />
bestrijden, weet ik nu.<br />
Sindsdien winkel ik met het zweet in mijn handen.<br />
Voor je het weet leg je een spierversterkende spaghetti,<br />
prozacperzik of viagrabrood in je winkelwagentje.<br />
Eén moment van onoplettendheid, één<br />
verkeerde culinaire beweging en je behandelt jezelf<br />
voor een ziekte die je niet hebt. Daar kun je heel<br />
ziek van worden.<br />
Pieter Lomans<br />
foto > Chris Timmers<br />
Reageren? Email: <strong>Scan</strong>@azu.nl of <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> • Redactie <strong>Scan</strong> / D 01.343 • Postbus 88550 • 3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 11
Rondzingende<br />
tekst > Pieter Lomans<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
Afsterven van neuronen<br />
Een dwarslaesie is nog niet te genezen.<br />
Het onderzoek richt zich vooral op<br />
de uitgroei van zenuwvezels en het<br />
beperken van schade. Intussen leidt<br />
stimulatie van nog intact ruggenmerg<br />
tot opmerkelijke resultaten.<br />
Epilepsie kent veel verschijningsvormen<br />
en verschillende oorzaken.<br />
Medisch bioloog Evelien Proper<br />
rafelde enkele onderliggende<br />
hersenprocessen verder uiteen en<br />
stuitte op de belangrijke rol van<br />
glutamaattransporteurs.<br />
Medisch bioloog Evelien Proper tuurde vier jaar<br />
lang door de microscoop naar dunne plakjes<br />
hersenweefsel. Ze wilde dieper doordringen in<br />
de mechanismen die epilepsie veroorzaken. Dat<br />
klinkt spannend, maar aanvankelijk bestond<br />
haar promotieonderzoek vooral uit tellen.<br />
Proper: “Om het verschil tussen epileptisch hersenweefsel<br />
en normaal hersenweefsel te ontdekken,<br />
moet je een gedetailleerde vergelijking<br />
maken. Ik heb uitsluitend gekeken naar weefsel<br />
van de hippocampus, een kleine hersenstructuur<br />
in de vorm van een zeepaardje, waar heel vaak<br />
een epileptische bron te vinden is. Omdat dit<br />
weefsel vaak tijdens hersenoperaties verwijderd<br />
wordt, is het beschikbaar voor onderzoek.”<br />
Minder zenuwcellen<br />
Operatief verwijderd hippocampusweefsel van<br />
epilepsiepatiënten is niet altijd hetzelfde. Zit de<br />
epileptische bron in het weefsel zelf, dan is daar<br />
meestal littekenvorming te zien. Dat wordt<br />
‘hippocampale<br />
>> Afsterven van zenuwcellen is geen oorzaak maar een gevolg<br />
sclerose’<br />
genoemd.<br />
Epilepsie kan echter ook worden opgewekt door<br />
een tumor die tegen de hippocampus aanligt,<br />
door een bloedvatafwijking of door een verstoorde<br />
migratie van hersencellen in de hersenschors.<br />
In al die gevallen vertoont het hippocampusweefsel<br />
geen littekenvorming.<br />
“Ik maak in mijn onderzoek dan ook een onder-
zenuwcellen door verstoorde afvoer<br />
speelt belangrijke rol bij epilepsie<br />
>><br />
Achtergronden van het<br />
onderzoek<br />
scheid tussen drie verschillende groepen hippocampusweefsel”,<br />
zegt Proper, “namelijk weefsel<br />
met hippocampale sclerose (HS), weefsel zonder<br />
sclerose (non-HS) en weefsel van niet-epileptische<br />
patiënten dat als controle dient.<br />
Hippocampale sclerose is een vorm van neurodegeneratie,<br />
van zenuwafbraak: het aantal<br />
zenuwcellen is afgenomen en het aantal astrocyten<br />
(steuncellen) is toegenomen. Door deze<br />
drie groepen met elkaar te vergelijken kun je<br />
een onderscheid maken tussen veranderingen<br />
die samenhangen met de epileptische aanvallen<br />
zelf, en veranderingen die samenhangen met<br />
de celdood van zenuwcellen.”<br />
Reorganisatie van het netwerk<br />
Proper maakt de verschillende celtypen in de<br />
hippocampus eerst zichtbaar met een kleuring.<br />
Daarna begint het tellen van cellen op de vierkante<br />
micrometer. Wat blijkt? Proper: “In sclerotisch<br />
weefsel is bijna tachtig procent van de neuronen<br />
verdwenen, een enorme afname. Maar ook<br />
in niet-sclerotisch weefsel zitten minder zenuwcellen<br />
dan gebruikelijk. Dat is verrassend, omdat<br />
iedereen aanneemt dat hier geen weefselschade<br />
optreedt. Toch is dat wel degelijk het geval. We<br />
denken nu dat dit celverlies in gang wordt gezet<br />
door de epileptische aanvallen. Het afsterven van<br />
zenuwcellen is hier waarschijnlijk geen oorzaak<br />
van de epilepsie, maar een gevolg.”<br />
Proper kijkt ook naar het aantal synapsen van<br />
een zenuwcel en de contacten die ze met andere<br />
cellen maken. Synapsen zijn communicatiepunten<br />
tussen zenuwcellen, die worden gebruikt<br />
voor de signaaloverdracht via boodschappermoleculen.<br />
Proper: “Sterft een cel af, dan heeft<br />
het weinig zin om er tegen te blijven praten. De<br />
omringende zenuwcellen proberen dan vaak op<br />
een andere manier weer nieuwe contacten te<br />
leggen. Dat brengt een reorganisatie van het<br />
vezelnetwerk in de hippocampus met zich mee.<br />
Dit proces, waarbij nieuwe vezels worden<br />
gevormd met nieuwe synaptische contactpunten,<br />
noemen we ‘sprouting’.<br />
Nieuwe uitlopers<br />
Dit sproutingproces kan epilepsie veroorzaken,<br />
zo luidt een hypothese. Daarom richt Proper<br />
haar blik op het sclerotische weefsel. Ze ziet dat<br />
er inderdaad sprake is van een reorganisatie. De<br />
nieuwe uitlopers maken bovendien voornamelijk<br />
verkeerde contacten, namelijk met het celtype<br />
waaruit ze zelf afkomstig zijn. Op die manier<br />
ontstaat een intern circuit dat zichzelf stimuleert.<br />
Zo’n zichzelf versterkend systeem kan in<br />
principe bijdragen aan het ontstaan van een epileptische<br />
aanval.<br />
Proper: “Sprouting treedt uitsluitend op bij<br />
patiënten met hippocampale sclerose. Het kan<br />
dus nooit een gevolg zijn van de epileptische<br />
aanvallen, omdat je het anders ook moet aantreffen<br />
bij patiënten met niet-hippocampale<br />
sclerose die soms al meer dan tien jaar epilepsie<br />
hebben. En dat zien we niet.”<br />
Kortsluiting<br />
Proper wil ook weten of sprouting een continu<br />
proces is dat steeds opnieuw na epileptische<br />
aanvallen optreedt, of dat het gaat om een snelle,<br />
eerste aanpassing die daarna stabiel blijft.<br />
ø ø<br />
Ongeveer honderdduizend Nederlanders hebben epilepsie.<br />
Vijfenzeventig procent reageert goed op medicijnen<br />
en houdt epilepsie op die manier onder de<br />
duim. Bij een op de vier patiënten werken de beschikbare<br />
medicijnen echter niet. Voldoet een patiënt uit<br />
deze groep aan een aantal voorwaarden, dan biedt een<br />
hersenoperatie soms uitkomst. Een van die voorwaarden<br />
is, bijvoorbeeld, dat het moet gaan om een duidelijk<br />
afgebakende epileptische haard die zonder noemenswaardig<br />
functieverlies te verwijderen is.<br />
Jaarlijks worden in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> ongeveer vijftig<br />
van dergelijke hersenoperaties bij epilepsiepatiënten<br />
uitgevoerd. In de meeste gevallen zit de epileptische<br />
haard in de temporaalkwab, een hersengebied dat net<br />
achter de slaap ligt en daarom ook wel slaapkwab<br />
wordt genoemd. Een jaar na de operatie hebben<br />
negen van de tien patiënten geen aanvallen meer of is<br />
het aantal sterk afgenomen. Na tien jaar geldt dat<br />
resultaat nog altijd voor drie van de vier patiënten.<br />
Sclerose in de slaapkwab<br />
In het stukje weggenomen slaapkwab zit ook bijna<br />
altijd een deel van de hippocampus. De hippocampus<br />
is een wat dieper gelegen hersenstructuur, die een<br />
belangrijke rol speelt bij leer- en geheugenprocessen.<br />
Rond 1990 is het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> begonnen met het<br />
bewaren en onderzoeken van het hersenweefsel dat bij<br />
deze operaties wordt uitgenomen. In het weefsel van<br />
de hippocampus wordt in overgrote meerderheid<br />
sclerose vastgesteld.<br />
Bij hippocampale sclerose (HS) is het aantal neuronen<br />
sterk afgenomen en het aantal astrocyten fors<br />
toegenomen. Neuronen zijn de ‘echte’ zenuwcellen,<br />
die de communicatie verzorgen. Astrocyten zijn de<br />
steuncellen, die onmisbare hand- en spandiensten<br />
verrichten. De sclerose in de hippocampus biedt interessante<br />
aanknopingspunten voor onderzoek. Waarom<br />
treedt er bij patiënten met een epileptogene haard<br />
in de hippocampus zo’n opmerkelijke verschuiving<br />
tussen beide celtypen op? Is dat een oorzaak of juist<br />
een gevolg van de epileptische aanvallen? Kun je via<br />
nauwkeurige bestudering van dat weefsel meer over<br />
het hoe en waarom van epilepsie te weten komen?<br />
Sinds 1992 zijn het Rudolf Magnus Instituut voor<br />
neurowetenschappen (RMI) en de afdelingen<br />
Neurochirurgie en Pathologie van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
bezig met diverse epilepsie-onderzoeken. Het werk<br />
van Proper valt binnen het RMI-onderzoek, dat wordt<br />
gecoördineerd door neurobioloog Pierre de Graan.<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 13
ø ø<br />
Het antwoord op die vraag wordt geleverd door<br />
het eiwit B50, een belangrijke neurologische<br />
informant. “Dat eiwit”, zegt Proper, “is actief tijdens<br />
de ontwikkeling van het brein bij de aanmaak<br />
van nieuwe synaptische contacten. In het<br />
volwassen brein is B50 actief tijdens het herstellen<br />
van schade. In sclerotisch hersenweefsel<br />
wemelt het van het B50 eiwit. Dat betekent, dat<br />
het proces van neuronensterfte en sprouting<br />
voortdurend doorgaat.”<br />
Het menselijk weefsel dat Proper onderzoekt<br />
biedt zicht op het ‘eindstadium’ van epilepsie,<br />
niet op het ontstaansproces. Daarvoor schakelt<br />
ze over op diermodellen. Het is bijvoorbeeld<br />
bekend dat ratjes na een beschadiging van de<br />
hippocampus niet meteen epilepsie hebben. Pas<br />
weken later ontstaan de eerste spontane aanvallen.<br />
Dat kan wijzen op de betrokkenheid van<br />
sprouting bij epilepsie. Pas als de reorganisatie<br />
van synapsen goed op gang is gekomen en er<br />
een zichzelf versterkend circuit is ontstaan,<br />
treedt er ‘kortsluiting’ op in de hersenen.<br />
Vrachtwagens in de celwand<br />
Hoe komt die kortsluiting, dat rondzingen van<br />
elektrische hersensignalen, tot stand? Proper:<br />
“We weten dat bij een epileptische aanval bijzonder<br />
veel glutamaat vrijkomt. Glutamaat is<br />
een boodschappermolecuul dat zenuwcellen<br />
activeert. Hoe meer glutamaat, hoe harder de<br />
cel begint te werken. Bovendien blijft de concentratie<br />
glutamaat na een aanval heel lang<br />
heel hoog. Waarom wordt dat – zoals gebruikelijk<br />
– niet snel weggevangen?”<br />
Dat leidt Proper naar de glutamaattransporteurs,<br />
de vrachtwagens in de celwand, die het ‘prikkelende’<br />
glutamaat oppikken en weer opslaan in<br />
de cel. Er zijn vijf verschillende vrachtwagens<br />
bekend, maar transporteur 2 lijkt de belangrijkste.<br />
Proper: “Muizen zonder die transporteur<br />
worden normaal geboren, maar krijgen na enkele<br />
weken epileptische aanvallen. Vaak sterven ze<br />
na de eerste aanval. We zien een extreem hoge<br />
concentratie glutamaat buiten de zenuwcellen<br />
en een afname van de opnamecapaciteit van<br />
negentig procent.”<br />
Celdood<br />
Dit resultaat legt een duidelijk verband tussen<br />
slecht functionerende glutamaattransporteurs<br />
en epilepsie. De torenhoge concentraties glutamaat<br />
zijn giftig voor zenuwcellen, waardoor ze<br />
na verloop van tijd afsterven. Die celdood leidt<br />
tot sprouting bij de omringende cellen. Zo ontstaat<br />
een rondzingend circuit van zenuwcellen,<br />
die door de hoge glutamaatconcentratie ook<br />
nog eens tot extra activiteit worden aangezet.<br />
Proper: “We zien zo’n afname van transporteur<br />
2 bij epileptische patiënten met hippocampale<br />
sclerose (HS). Bij de niet-HS groep neemt het<br />
aantal juist toe. Bij de transporteurs 1 en 3, die<br />
ik ook bestudeerd heb, liggen<br />
>> Veel glutamaat stimuleert het rondzingend circuit die verhoudingen bij de verschillende<br />
groepen<br />
van zenuwcellen tot extra activiteit<br />
weer anders. Het<br />
vraagt nog heel wat<br />
studie om de exacte relatie tussen epilepsie en<br />
de glutamaattransporteurs op te helderen.”<br />
Medicijnen<br />
De complexe dynamiek van de glutamaattransporteurs<br />
blijkt nog uit een andere bevinding.<br />
Proper: “Transporteur 2 wordt uitsluitend geproduceerd<br />
in astrocyten, de steuncellen die handen<br />
spandiensten verrichten. Hoewel dat aantal<br />
cellen bij sclerose fors toeneemt, leidt dat niet<br />
tot meer transporteurs. Dat bracht me op het<br />
idee dat in deze noodsituatie ook de neuronen<br />
te hulp worden geroepen en ze transporteur 2<br />
gaan aanmaken om de overdosis glutamaat weg<br />
te werken. Dat idee lijkt inderdaad te kloppen.”<br />
Het onderzoek heeft nog niet geleid tot een<br />
betere behandeling van deze vorm van epilepsie.<br />
“Dat is ook nog veel te vroeg”, zegt Proper. “We<br />
doen hier in het Rudolf Magnus Instituut vooral<br />
fundamenteel onderzoek, we willen bijdragen<br />
aan het ophelderen van de moleculaire, neurologische<br />
basis van epilepsie. Is dat eenmaal<br />
gebeurd, dan wordt het vinden van effectievere<br />
medicijnen automatisch een stuk makkelijker.”<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 14
Tikkertje met resistentie<br />
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto > Chris Timmers<br />
Het Nederlandse isolatiebeleid voor MRSA is succesvol.<br />
<strong>Utrecht</strong>s onderzoek heeft een extra gevaar aan het licht<br />
gebracht. De bacterie geeft zijn resistentie niet alleen<br />
van vader op zoon door, maar pikt die ook op<br />
van andere soorten.<br />
Eenderde van de gezonde mensen draagt in het puntje van zijn neus of in<br />
zijn bilnaad de meticillinegevoelige Staphylococcus aureus (MSSA) bij zich.<br />
Een onschuldige bacterie die alleen voor een infectie kan zorgen als je al<br />
ziek bent. Met meticilline – een penicillinederivaat – is MSSA goed te<br />
behandelen. Heb je echter te maken met het broertje van MSSA dat resistent<br />
is tegen meticilline, de zogeheten MRSA, dan is de infectie ineens<br />
nauwelijks meer aan te pakken. MRSA is een beruchte ziekenhuisbacterie.<br />
In Nederland wordt een streng isolatiebeleid gevoerd voor mogelijk met<br />
MRSA besmette patiënten. Patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen worden MRSA verschilt van zijn antibioticagevoelige broertje MSSA alleen doordat<br />
gescreend en geïsoleerd verpleegd tot duidelijk is dat ze de bacterie niet bij het een gen meer heeft, het mecA gen. Bacteriën wisselen onderling<br />
zich dragen. Dat is kostbaar, maar dat is nog geen vergelijk met de kosten gemakkelijk DNA uit. Vriens en Wielders ontdekten dat MSSA zich ook als<br />
die moeten worden gemaakt als MRSA op een afdeling wordt vastgesteld. MRSA kan ontpoppen door het mecA gen over te nemen van een andere<br />
Dan moet iedereen worden gescreend, de patiënten moeten apart worden bacterie.<br />
verpleegd en de afdeling gaat dicht. Tot het infectiegevaar is geweken kunnen<br />
er geen nieuwe patiënten worden opgenomen, waardoor ook de Gevaarlijke gift<br />
gederfde kosten in de papieren lopen.<br />
Vriens en Wielders vonden bij een kind dat nooit in contact was geweest<br />
met een MRSA-positieve patiënt of medewerker zowel MRSA, MSSA als een<br />
Minder antibiotica<br />
andere bacterie (Staphylococcus epidermidis). MRSA en MSSA waren op het<br />
Chirurg in opleiding Menno Vriens berekende in zijn proefschrift dat<br />
mecA gen na identiek, en het mecA gen in de MRSA en andere bacterie<br />
Nederland toch heel wat goedkoper uit is dan de omringende landen zonder<br />
isolatiebeleid. Volgens Vriens gaf het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> de afgelopen tien De gever is het kwijt. In de gever blijkt het gen niets te doen, maar in MRSA<br />
waren ook identiek. Vriens: “Ze tikken elkaar aan en geven het DNA door.<br />
jaar 280.000 euro per jaar uit om het ziekenhuis MRSA-vrij te houden.<br />
speelt het gen ineens een glansrol. Dit komt waarschijnlijk veel vaker voor.”<br />
Zonder dit zogenoemde ‘Search and Destroy’ beleid zou het ziekenhuis Door het gen op te pikken dat een bacterie nutteloos aan zijn staart heeft<br />
jaarlijks wel 800.000 euro kwijt zijn aan bestrijding van de bacterie.<br />
hangen, verandert MSSA van een goedmoedige bacterie in een gevaarlijk<br />
Door het Nederlandse beleid is het aantal MRSA-stammen onder de MSSA MRSA-monster. Tol voor de resistentie lijkt dat monster niet te betalen. Het<br />
hier minder dan een procent. Dat is heel laag<br />
is even ‘fit’ als<br />
in vergelijking met de omringende landen. In >> Dat monster betaalt geen tol voor de resistentie MSSA. Ze delen<br />
België is dat bijvoorbeeld vijfentwintig procent<br />
even snel en<br />
en in Portugal wel tachtig. Vriens: “In Nederland gebruiken we ook veel MRSA verspreidt zich zelfs makkelijker. Vriens testte dit in muizen. Het<br />
minder antibiotica dan artsen in die landen. Dat is belangrijk in de strijd immuunsysteem van muizen heeft – net als dat van mensen – aan MRSA<br />
tegen resistentie. Tegen vancomycine en teicoplanine – zware medicijnen een zwaardere kluif dan aan MSSA. MRSA is juist fitter dan fit.<br />
met ernstige bijwerkingen die MRSA nu nog aanpakken – zijn ook al resistenties<br />
gevonden. Resistentie ontstaat heel snel.”<br />
Pesthuizen<br />
Het isolatiebeleid is tot nu toe wereldwijd het meest succesvol tegen MRSA.<br />
Bonusgen<br />
Vriens ziet zelfs wel wat in moderne pesthuizen, ziekenhuizen waar alle<br />
Vriens werkte tijdens zijn promotieonderzoek nauw samen met moleculair potentiële MRSA-patiënten worden ondergebracht. “MRSA vergt heel veel<br />
bioloog Camiel Wielders, die volgend voorjaar promoveert. Wielders onderzocht<br />
de stamboom van de MRSA-bacterie en vond dat de 512 bekende bleem te concentreren”, stelt hij. “Bovendien, als je te maken krijgt met een<br />
tijd en energie van personeel. Dit kun je enigszins ondervangen door het pro-<br />
MRSA-stammen zijn terug te leiden tot negen lijnen van ‘voorouders’. Een zich snel verspreidende MSSA, dan is screenen en eventueel isolatie ook een<br />
van die lijnen komt over de hele wereld voor en vertegenwoordigt 62 procent<br />
van alle stammen.<br />
gen kan immers als een estafettestokje worden doorgeven bij<br />
optie. MSSA hoeft maar het mecA gen te krijgen en het wordt MRSA. Dat<br />
cel-celcontact.”<br />
nr 65 <strong>december</strong> oktober <strong>2001</strong> 15 15
tekst > Marianne Heselmans<br />
foto > Chris Timmers<br />
Antistoffen<br />
Een vaccin tegen urineweginfecties<br />
Een urineweginfectie is niet te wijten aan een of<br />
andere exotische ziekteverwekker. De dader is<br />
bijna altijd de ‘gewone’ darmbacterie Escherichia<br />
coli, die we bij de spijsvertering niet zouden<br />
kunnen missen. De bacterie belandt echter nogal<br />
eens in de vagina, bijvoorbeeld tijdens het vrijen.<br />
Meestal houdt de bacterie zich daar rustig,<br />
maar de indringer kan ook de blaas koloniseren<br />
en zo een ernstige blaasontsteking veroorzaken.<br />
Of hij kan via de urinebuis naar het nierbekken<br />
opstijgen en daar een ontsteking teweegbrengen.<br />
Die ontstekingen geven pijn en ongemak.<br />
Bovendien slikken vrouwen hiertegen wereldwijd<br />
veel antibiotica, wat de resistentie tegen<br />
antibiotica vergroot.<br />
Kandidaatvaccin<br />
“Een vaccin tegen urineweginfecties kan een<br />
grote impact hebben op het gebruik van antibiotica”,<br />
zegt hoogleraar interne geneeskunde<br />
Andy Hoepelman van de <strong>UMC</strong>-afdeling Acute<br />
Geneeskunde & Infectieziekten. “Zo’n vaccin zou<br />
geschikt zijn voor vrouwen die vaak last hebben<br />
van een urineweginfectie, vrouwen met suikerziekte<br />
en mensen met een katheter.” Sinds twee<br />
jaar ís er een kandidaatvaccin, gemaakt door het<br />
Amerikaanse bedrijf MedImmune. De afdeling<br />
van Hoepelman doet nu samen met Amerikaanse<br />
artsen een fase 2-onderzoek waarvan de<br />
eerste resultaten volgend jaar worden verwacht.<br />
De onderzoekers gaan het effect na van dit<br />
vaccin bij driehonderd seksueel actieve vrouwen.<br />
In die groep zitten ook vrouwen die vaak last<br />
hebben van urineweginfecties.<br />
Het eerstefase-onderzoek was veelbelovend:<br />
alle vrijwilligers die het vaccin kregen toegediend<br />
reageerden met een duidelijke immuunrespons.<br />
Hoewel het vaccin is gericht tegen een lichaamseigen<br />
bacterie, bleek het niet meer bijwerkingen<br />
te geven dan andere vaccins. Arts-onderzoeker<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 16<br />
ł Klittenband sterk vergroot
tegen grijpgrage vingers<br />
Veel vrouwen hebben regelmatig last van urineweginfecties. Voor hen is<br />
nu een vaccin in ontwikkeling. Ook diabetici kunnen er baat bij hebben,<br />
want de verantwoordelijke darmbacterie weet vooral goed bij vrouwen<br />
met suikerziekte binnen te dringen.<br />
Ruby Meiland: “Bij het fase 1-onderzoek, waarin<br />
vrijwilligers drie keer vaccin kregen ingespoten,<br />
traden alleen de gewone, lichte bijwerkingen op<br />
zoals een lichte verhoging, vermoeidheid en<br />
hoofdpijn. Er trad geen verstoring op van de<br />
darmflora.”<br />
Inbraak verijdelen<br />
Het vaccin dat urineweginfecties moet tegengaan<br />
is van een ander type dan de<br />
het Fim H-eiwit. Er is inmiddels een groot aantal<br />
preklinische onderzoeken verricht, onder meer<br />
in <strong>Utrecht</strong>, waarin de onderzoekers aantonen<br />
dat het vaccin in muizen en konijnen tot langdurige<br />
immuniteit leidt. In de vagina en in de urine<br />
zaten antistoffen tegen het Fim H-eiwit, en deze<br />
antistoffen werkten zoals gehoopt: ze gingen de<br />
binding van darmbacteriën aan de blaascellen en<br />
kolonisatie tegen.<br />
blaasinfecties kunnen zijn. Hoepelman heeft een<br />
extra reden om aandacht te besteden aan diabetespatiënten.<br />
“Veel patiënten met suikerziekte<br />
hebben nierfunctiestoornissen”, legt hij uit.<br />
“Het vaccin zou bij hen ook wel eens nierklachten<br />
kunnen voorkomen. Wij hebben namelijk<br />
aanwijzingen dat de darmbacteriën via de blaas<br />
naar de nier kunnen migreren. Dieronderzoek<br />
heeft al aangetoond dat ze schade veroorzaken<br />
gebruikelijke vaccins tegen bacterieinfecties.<br />
>> De sleutel van de bacterie kan niet meer bij het slot op de blaascellen<br />
Het vaccin tegen kinkhoest is<br />
een geplette, dode kinkhoestbacterie waartegen<br />
antistoffen worden opgewekt; het vaccin<br />
tegen difterie is een toxine dat deze bacterie uitscheidt,<br />
en het vaccin tegen Pneumococcen (dat<br />
alleen nog in Amerika op de markt is) bestaat<br />
uit suikers van het suikerjasje dat de bacterie<br />
zich aanmeet. Het cruciale bestanddeel van dit<br />
nieuwe vaccin tegen urineweginfecties is daarentegen<br />
het eiwit dat de darmbacterie gebruikt<br />
om de blaas- en niercellen binnen te dringen.<br />
Dit eiwit – met de naam Fim H – zit bovenop<br />
het topje van lange grijpers, van haarachtige<br />
organellen. Het Fim H grijpt zich vast aan een<br />
bepaald receptoreiwit van de blaascellen, waarna<br />
de bacterie de cel kan binnenglippen. Spuit je<br />
nu een vaccin met Fim H-eiwit in het bloed, dan<br />
ontstaan antistoffen tegen Fim H. Wanneer die<br />
antistoffen zich rond Fim H verzamelen en het<br />
zo afschermen, kan het eiwit niet meer bij het<br />
receptoreiwit van de blaascellen. De sleutel van<br />
de bacterie, kan niet meer bij het slot op de<br />
blaascellen. Daardoor kan de darmbacterie niet<br />
meer binnendringen in blaas- of niercellen.<br />
Beschermende slijmlaag<br />
Veel bacteriën hebben meerdere mechanismen<br />
waarmee ze een cel binnendringen. Gelukkig<br />
lijkt deze darmbacterie nogal afhankelijk van<br />
Bij vrouwen met steeds terugkerende urineweginfecties<br />
zijn niet meer problemen met het vaccin<br />
te verwachten dan bij ‘gezonde’ vrouwen.<br />
Dat deze vrouwen vaker urineweginfecties hebben,<br />
komt doordat ze een bepaald eiwit (een<br />
zogeheten bloedgroepantigeen) niet uitscheiden.<br />
Dit eiwit zorgt voor een extra slijmlaagje<br />
over de receptor waar de darmbacterie op aangrijpt.<br />
Omdat dit eiwit ontbreekt missen deze<br />
vrouwen een zekere bescherming. De antistoffen<br />
die door het vaccin worden aangemaakt vervangen<br />
in feite de natuurlijke beschermlaag.<br />
Suiker, nieren en bacteriën<br />
Voor vrouwen met suikerziekte is het minder duidelijk<br />
hoe het vaccin gaat uitpakken. De eerste<br />
onderzoeken wijzen uit dat het vaccin ook bij<br />
hen werkt, maar de achterliggende oorzaak van<br />
de verhoogde gevoeligheid is nog niet duidelijk.<br />
Om straks niet voor verrassingen te komen staan<br />
willen de onderzoekers dat nu graag weten. Een<br />
hypothese is er wel. Het is bekend dat de suikers<br />
op de epitheelcellen van diabetespatiënten iets<br />
afwijken. De <strong>Utrecht</strong>se groep onderzoekt nu of<br />
de suikers afwijken van de receptor op de blaascellen<br />
waarop de bacterie aangrijpt. Dat zou de<br />
oorzaak van de verhoogde gevoeligheid voor<br />
aan de nier. Een van mijn promovendi, internist<br />
Suzanne Geerlings, vond dat vrouwen met suikerziekte<br />
en nierproblemen, veel vaker E. coli in<br />
de urine hebben dan vrouwen zonder nierproblemen.”<br />
Oude urine<br />
Een eventueel verband tussen verdwaalde darmbacteriën<br />
en nierproblemen maakt nieuwsgierig.<br />
Daarom onderzoekt de groep van Hoepelman,<br />
samen met hoogleraar klinische epidemiologie<br />
Rik Grobbee van het Juliuscentrum voor patiëntgebonden<br />
onderzoek, de geschiedenis van tientallen<br />
<strong>Utrecht</strong>se vrouwen die al vijfentwintig<br />
jaar meedoen aan een groot onderzoek naar<br />
borstkanker. De urine van deze vrouwen is al<br />
die vijfentwintig jaar bewaard. Met moleculaire<br />
technieken kijkt Ruby Meiland nu of de darmbacterie<br />
voorkomt in die urinemonsters.<br />
Vervolgens bekijkt ze of bij de vrouwen die nu<br />
nierklachten hebben, vijfentwintig jaar geleden<br />
al meer darmbacteriën voorkwamen.<br />
Hoepelman: “Ik zeg niet dat deze darmbacteriën<br />
de enige oorzaak zullen zijn van nierstoornissen<br />
bij diabetespatiënten, maar het kan wel een<br />
belangrijke oorzaak zijn. Nu wordt daar nog<br />
heel weinig naar gekeken.”<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 17
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto > Chris Timmers<br />
Mag ik een bijdrage leveren<br />
aan je schuldgevoel?<br />
mee dat de psychoanalyse nauwelijks empirisch was onderbouwd, terwijl hij<br />
in de Verenigde Staten bij de psychoanalyticus Rapaport had gezien dat zulk<br />
onderzoek wel degelijk mogelijk was. Door zijn behoefte aan wetenschappelijke<br />
onderbouwing en zijn internationale oriëntatie onderscheidde Kamp zich destijds<br />
van zijn collega-hoogleraren kinderpsychiatrie in Nederland.<br />
>> Het ingooien van ruiten<br />
Pragmatische psychiater<br />
Kamp had een hele pragmatische instelling. Hij heeft mij geleerd, dicht bij de<br />
werkelijkheid van alledag te blijven. Verlies je niet in interpretaties van innerlijke<br />
roerselen en verbind geen theoretische consequenties aan speculaties. Sommige<br />
kinderen zijn bijvoorbeeld in hun vroege jeugd warmte te kort gekomen. Volgens<br />
een collega van Kamp moesten ze dat inhalen. Die kinderen gingen terug tot de<br />
baby- of peuterleeftijd en dat ging gepaard met veel agressie. Kamp was daar<br />
tegen. Hij geloofde niet dat het ingooien van ruiten een therapeutische bijdrage<br />
leverde. Hij wilde de realiteit in beeld houden. Vraag je af hoe het zit met de<br />
leervorderingen van het kind, en of het op een club zit om sociaal vaardiger te<br />
worden. Als Kamp een kind zag voor psychiatrisch onderzoek, vroeg hij het<br />
standaard op het bord een rekensom te maken en dicteerde hij enkele woordjes.<br />
Die pragmatische instelling huldigen wij nu nog steeds. Opstandige en<br />
agressieve kinderen behandelen wij met gedragstherapie<br />
levert geen therapeutische bijdrage<br />
en medicijnen. Onze behandeling sluit<br />
aan op de hulpvraag van de ouders: de afname<br />
van concreet waarneembaar gedrag. Deze kinderen leggen de schuld buiten zichzelf<br />
Psychiater Walther Matthys werd dit voorjaar bij sociale<br />
en lijken er daardoor weinig last van te hebben. Als je ze beter leert kennen,<br />
blijken ze er wel degelijk last van te hebben. Ze worden steeds afgewezen en<br />
wetenschappen benoemd tot bijzonder hoogleraar agressie<br />
worden daar chagrijnig van. Aan hun beleving kun je echter weinig doen. Je<br />
helpt ze meer door je te richten op het verminderen van hun agressieve gedrag.<br />
bij kinderen. Maar hij blijft vooral psychiater bij de Dat vergroot bijvoorbeeld de acceptatie door leeftijdgenootjes en ouders. In de<br />
loop van de behandeling zien wij vaak een afname van dat agressieve gedrag.<br />
afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Wie was zijn leermeester<br />
De scherpe kantjes gaan ervan af. Maar dat betekent nog niet, dat ze daarna<br />
hetzelfde zijn als andere kinderen.<br />
en inspirator? Wat heeft hij van hem geleerd?<br />
Buitenkliniek<br />
“ tot 1976. Hij was toen hoofd van de afdeling jeugdpsychiatrie. Wat mij<br />
Hoogleraar kinderpsychiatrie Luuk Kamp was mijn opleider van 1974<br />
het sterkst is bijgebleven, is zijn gevoel voor humor. Hij was heel taalvaardig<br />
en geestig. Als je bijvoorbeeld iets was vergeten of verkeerd had<br />
gedaan, dan kwam hij naar je toe en zei: ‘Mag ik een bijdrage leveren<br />
aan je schuldgevoel?’ Kamp promoveerde in 1946, net na de oorlog.<br />
‘Mijn belangrijkste prestatie is geweest om toen aan papier te komen’,<br />
zei hij daarover. Dat typeert zijn zelfspot.<br />
Kamp was meer een man van de breedte dan van de diepte en stond<br />
een veelzijdige benadering voor. In de jaren zeventig woedde er een<br />
ideologische strijd tussen psychotherapeutische scholen. In de kinderpsychiatrie<br />
domineerde de psychoanalyse. Kamp zette kanttekeningen<br />
bij die overheersing. Hij stond heel sceptisch tegenover iedere ‘monomane<br />
aanpak’ zoals hij dat noemde. Hij maakte juist ruimte voor andere<br />
benaderingen zoals gedragstherapie en gezinstherapie, en voor een biologische<br />
invalshoek. Omdat hij geïnteresseerd was in wetenschappelijk<br />
onderzoek, richtte hij hier een onderzoeksafdeling op. Hij had er moeite<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 18<br />
Kamp richtte ook een buitenkliniek op. Er was in 1940 al een kinderzaaltje gekomen<br />
in het AZU. Dat lag tussen de Catharijnesingel en het spoor. Maar dat zaaltje<br />
bood volgens Kamp niet het juiste opvoedingsklimaat, het was geen leefwereld<br />
voor de kinderen. In 1970 richtte hij daarom Vosseveld op. In een parkachtige<br />
omgeving creëerde hij een leefklimaat voor kinderen die langdurig worden<br />
behandeld. De laatste jaren hebben we er ook kinderen in dagbehandeling, zelfs<br />
meer dan in klinische behandeling. Behalve patiëntenzorg doen we in Vosseveld<br />
ook veel wetenschappelijk onderzoek.<br />
Kamp had ook heel veel aandacht voor interactie binnen multidisciplinaire teams.<br />
Hij gebruikte daarvoor het woord ‘psychohygiëne’. De communicatie en interactie<br />
tussen kinderpsychiaters, psychologen, leerkrachten en gedragstherapeuten<br />
moest open zijn. Als je niet goed samenwerkt is dat demotiverend. In een klinische<br />
behandeling moeten alle neuzen in dezelfde richting wijzen.<br />
Die basale visie op de kinderpsychiatrie is hier diep geworteld. Vanuit verschillende<br />
invalshoeken kijken we naar het kind en doen we onderzoek. We proberen<br />
bij het hier en nu te blijven. En we proberen snel veranderingen te bereiken,<br />
want kinderen ontwikkelen zich snel en lopen dus ook snel achter. In deze aanpak<br />
speelt het gedachtegoed van Kamp nog altijd door.<br />
”
Mijn oog is geen camera. Ook al zegt iedereen van<br />
wel. Als ik uitleg vraag over een fototoestel begint de verkoper over mijn<br />
oog. Kijk, zo stel je de lens scherp, hiermee regel je de hoeveelheid licht en<br />
druk je op dit knopje, dan doet de camera zijn oog even open en dicht. Een<br />
foto maak je door een snelle oogopslag met je camera.<br />
Mijn oog ziet wat minder scherp dan voorheen. Het euvel wordt door de<br />
huisarts toegelicht met een oog-cameravergelijking. Uw accommodatiespieren<br />
functioneren niet meer zo goed, vertelt hij. De stramme spieren maken<br />
mijn ooglens een beetje ‘stroef’, waardoor ik minder goed inzoom op de<br />
buitenwereld. Voor het verhelderen van mijn aftakeling wordt een beroep<br />
gedaan op een machine.<br />
Overal hoor ik het: mijn oog is een camera.<br />
Een oog is geen camera, een camera geen oog. Als ik met mijn oog een foto<br />
zou maken – laten we aannemen dat zoiets mogelijk is – dan wordt het een<br />
foto met een kleine zwarte vlek erop. Elk oog heeft een blinde vlek, een<br />
Gat in het oog<br />
plaats waar geen netvliescellen zitten. Op deze plaats ligt de zenuwkabel die<br />
de oogfoto’s naar mijn hersenen stuurt. De kabel zelf ziet niets. Op elke foto<br />
verschijnt dus een zwart gat.<br />
Mijn hoofd heeft twee biologische camera’s met twee blinde vlekken en dus<br />
krijgen mijn foto’s twee zwarte gaten. Het vreemde is, dat ik daar in het<br />
dagelijks leven helemaal geen last van heb. Ik zie een buitenwereld zonder<br />
zwarte gaten. Mijn hersenen vullen die gaten in de waarneming kennelijk<br />
heel goed op. Mijn ogen maken een eigen totaalbeeld. Omdat mijn oog geen<br />
camera is.<br />
Mijn oog is een eigenzinnige waarnemer. DiT sOoRt ZiNnEn IrRiTeReN<br />
mIj BiJvOoRbEeLd MaTeLoOs. Voeg daar woorden met cursieve, onderstreepte<br />
en vetgedrukte letters aan toe en het lezen wordt nog irritanter.<br />
Waarom laat ik me door deze taalfiguren onmiddellijk uit het veld slaan, zo<br />
vraag ik me vaak af. Wat veroorzaakt toch die jeukende irritatie? Mijn oog<br />
zou moeten zien wat er staat: een zin waarin hoofdletters worden afgewisseld<br />
met kleine letters. Toch krijg ik de inhoud in die zin veel langzamer te<br />
pakken dan normaal. WaArOm GaAt DaT mEt DeZe LeTtErCoNfEtTi Zo<br />
MoEiLijK?<br />
Camera’s zijn neutrale waarnemers en hebben geen moeite met zo’n irritante<br />
zin. Mijn oog is geen neutrale waarnemer.<br />
Een geoefende lezer leest zinnen niet letter voor letter, maar woord voor<br />
woord. Daarom hebben ogen aan een h.lf w..rd .l g.n..g. Ook mijn oog vult<br />
de wereld graag op met zijn gedachten. Waar een gat zit in de werkelijkheid,<br />
draagt het graag eigen oplossingen aan. Mijn oog heeft een eigen mening.<br />
Pieter Lomans<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 19
tekst > Pieter Lomans<br />
foto’s > Bart van Wijck<br />
Chronische pijn na gordelroos is ernstige aantasting van kwaliteit van leven<br />
Gordelroos leidt bij ouderen soms tot beschadiging van<br />
zenuwweefsel. Die beschadiging veroorzaakt een permanente,<br />
onbehandelbare pijn die de kwaliteit van leven ernstig<br />
aantast. Momenteel onderzoeken anesthesiologen en<br />
huisartsen of de pijn is te voorkomen door een ruggenprik.<br />
PINE tegen de pijn.<br />
Prik tegen de<br />
Het varicella zoster virus is een gespleten virus,<br />
een ziekteverwekker met twee totaal verschillende<br />
gezichten. Het zeer besmettelijke virus<br />
veroorzaakt bij kinderen waterpokken. De infectieziekte<br />
gaat gepaard met rode vlekjes over het<br />
hele lichaam, die zich snel tot blaasjes ontwikkelen.<br />
De gebarsten blaasjes worden korstjes en<br />
vallen daarna af. Klaar. Een gezond kind heeft<br />
– behalve jeuk – nauwelijks last van het virus.<br />
De waterpokken verdwijnen vrij snel, maar dat<br />
wil niet zeggen dat ook het virus is opgeruimd.<br />
Integendeel. Het waterpokkenvirus blijft<br />
gewoon in het kinderlichaam zitten. Het reist<br />
naar het zenuwstelsel en vestigt zich daar in de<br />
dorsale ganglia. Dat zijn de zenuwknopen die<br />
net buiten het ruggenmerg liggen, maar voor<br />
een deel nog omsloten zijn door de ruggenwervels.<br />
Het virus zit min of meer gevangen in die<br />
zenuwknopen. Buiten ligt het afweersysteem op<br />
de loer om direct toe te slaan zodra het naar<br />
buiten komt. Deze gewapende vrede kan een<br />
heel mensenleven duren.<br />
Ondergedoken waterpokken<br />
Bij het ouder worden neemt de kwaliteit van het<br />
afweersysteem echter langzaam af. Dat biedt het<br />
ondergedoken waterpokkenvirus de kans op een van Wijck. “We zien bovendien dat met het stijgen<br />
van de leeftijd ook het aantal mensen met<br />
tweede leven. Zakt de afweer te ver in, dan ontwaakt<br />
het virus in een van de zenuwknopen en die pijnklachten toeneemt. In de groep van vijftig<br />
plus is de kans op langdurige pijnklachten na<br />
begint het zich te vermenigvuldigen. Het verlaat<br />
de zenuwknoop, volgt de zenuwbanen en veroorzaakt<br />
op de huid een pijnlijke, bandvormige tachtig is die kans al dertig tot veertig procent.”<br />
gordelroos vijftien procent. Bij mensen boven de<br />
uitslag met kleine blaasjes. Het virus is hetzelfde, Huisarts Opstelten en pijnbestrijder Van Wijck<br />
maar de aandoening is veranderd van waterpokken<br />
in gordelroos. Een virus, twee gezichten. mogelijkheid om die pijn te voorkomen. In dit<br />
coördineren nu een groot onderzoek naar een<br />
“In de praktijk zie je gordelroos vooral ontstaan PINE-onderzoek (Prevention by epidural Injection<br />
bij mensen boven de vijftig”, zegt Wim Opstelten, of postherpetic Neuralgia in the Elderly) wordt<br />
huisarts in Amersfoort. “Met het<br />
stijgen van de leeftijd neemt<br />
het percentage dat gordelroos<br />
krijgt voortdurend toe. Van alle tachtigjarigen<br />
bijvoorbeeld, heeft de helft al gordelroos gehad.<br />
Meestal geneest de gordelroos binnen enkele<br />
weken en bouwt de patiënt weer voldoende<br />
afweer tegen het virus op om het levenslang<br />
onder controle te houden.”<br />
Er is echter ook een kleine groep mensen, die na<br />
de gordelroos ernstige, permanente pijnklachten<br />
blijft houden. “Aan die ernstige pijnklachten,<br />
aan die postherpetische neuralgie zoals we dat<br />
in medisch jargon noemen, kunnen we eigenlijk<br />
helemaal niets doen”, zegt anesthesioloog Bart<br />
tegelijkertijd gekeken<br />
>> Ontwaakt virus<br />
beschadigt de zenuwen<br />
naar factoren<br />
zoals wel of geen koorts, de ernst van de<br />
uitslag, enzovoort, die misschien kunnen voorspellen<br />
bij wie de pijn zal optreden. Op basis van<br />
dergelijke voorspellende factoren is een preventieve<br />
therapie nog gerichter toe te passen.<br />
Opgezwollen zenuw<br />
De pijn na gordelroos is niet het gevolg van<br />
beschadigd weefsel, zoals de pijn die ontstaat na<br />
een snee in de vinger. De pijn na gordelroos is<br />
een neuropatische pijn, een pijn die ontstaat door<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 20
P<br />
NE onderzoek<br />
>> Gordelroos is waterpokken op latere leeftijd<br />
gesel Gods<br />
een beschadiging van de zenuw zelf. Beschadigd<br />
zenuwweefsel herstelt zich niet of nauwelijks.<br />
Daarom blijft zenuwpijn altijd pijn doen.<br />
“Hoe dat zenuwweefsel wordt beschadigd<br />
weten we niet precies”, zegt Opstelten. “Door<br />
de virusproductie in de zenuwknoop ontstaat<br />
waarschijnlijk een ontstekingsreactie, waardoor<br />
de knoop opzwelt. Omdat de zenuwknoop in<br />
een kommetje in de ruggenwervel ligt, is de<br />
ruimte om op te zwellen beperkt. We denken<br />
dat bij degenen die geen blijvende pijnklachten<br />
ontwikkelen de zwelling onder een kritische<br />
grens blijft. Gaat de zwelling over die kritische<br />
grens heen, dan wordt de bloedtoevoer afgeknepen<br />
of snijden de zenuwen zich aan het<br />
omringende bot van de ruggenwervel. In beide<br />
gevallen treedt blijvende schade en pijn op.”<br />
Prik tegen de pijn<br />
Aan vijftigplussers die zich binnen een week na<br />
het ontstaan van gordelroos melden bij de huisarts<br />
wordt gevraagd of ze willen meewerken<br />
aan het PINE-onderzoek. De ene helft van de<br />
deelnemende patiënten krijgt de gebruikelijke<br />
behandeling, die kan bestaan uit pijnstillers, een<br />
zalfje of antivirale middelen. Opstelten: “Van al<br />
die middelen is niet aangetoond dat ze de kans “Ik heb een aantal mensen in mijn praktijk met<br />
op pijn na gordelroos verminderen.”<br />
dit pijnsyndroom”, zegt Opstelten. “Ze komen<br />
De andere helft wordt voor een ruggenprik naar regelmatig op het spreekuur met de vraag of er<br />
een anesthesioloog in het dichtstbijzijnde ziekenhuis<br />
verwezen. Van Wijck: “De patiënt krijgt Maar noch ik, noch de anesthesioloog heeft echt<br />
al iets is gevonden voor hun afschuwelijke pijn.<br />
één ruggenprik. In de injectie zit een plaatselijk iets te bieden. Preventie is daarom van het<br />
>> Deze gewapende vrede kan een heel mensenleven duren<br />
verdovingsmiddel tegen de pijn en een corticosteroïd,<br />
een ontstekingsremmende stof die de schien een klein probleem, maar het individuele<br />
grootste belang. In absolute cijfers is het mis-<br />
ontsteking moet indammen. Een rem op de ontsteking<br />
betekent een kleinere zwelling, minder Van Wijck: “Ik ben opgegroeid in het zuiden van<br />
leed van de getroffen mensen is erg groot.”<br />
kans op schade en dus minder kans op blijvende het land. Daar wordt gordelroos wel de gesel<br />
pijn. Dat is de theorie die we nu willen testen. Gods genoemd. Zo’n striem van blaasjes wekt de<br />
De spaarzame gegevens uit de literatuur ondersteunen<br />
het idee, dat de injectie de kans op werk op de pijnpoli zie ik mensen die soms al<br />
indruk alsof de zweep erover is gelegd. In mijn<br />
langdurige pijn inderdaad vermindert.<br />
tientallen jaren op zoek zijn naar verlichting van<br />
hun pijn. Ze staan ermee op, gaan ermee naar<br />
Geslagen met gordelroos<br />
bed, worden er ’s nachts van wakker. Ze zijn<br />
Opstelten en Van Wijck willen zekerheid. Alleen klaar met hun werk, willen van hun pensioen<br />
grondig wetenschappelijk onderzoek kan vaststellen<br />
of de methode werkt. Levert PINE dat boomd door de gevolgen van een onschuldig<br />
gaan genieten en worden plotseling gedwars-<br />
bewijs, dan kan een richtlijn worden opgesteld ogende gordelroos. Dat motiveert enorm om te<br />
voor de preventieve behandeling van de ernstige,<br />
blijvende pijn na gordelroos.<br />
pakken en<br />
zoeken naar middelen die de pijn kunnen aan-<br />
voorkomen.”<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 21
Gemuteerd<br />
tekst > Manou van de Zande<br />
foto > Chris Timmers/Wim Verrijp<br />
gen<br />
Is de diagnose longkanker eenmaal<br />
gesteld, dan is het meestal<br />
te laat – de tumor heeft al te<br />
veel verwoestend werk gedaan.<br />
Een venijnige genmutatie is een<br />
van de oorzaken, maar misschien<br />
ook de ideale alarminstallatie<br />
Van stevig roken kun je longkanker krijgen. Het<br />
is na borstkanker de meest voorkomende vorm<br />
van kanker in ons land en vooral zware rokers<br />
worden ziek en gaan uiteindelijk dood. Het lijkt<br />
voldoende bewijs – roken ís levensgevaarlijk –<br />
maar niet voor de medische wetenschap. Op de<br />
afdeling moleculaire pathologie in het <strong>UMC</strong><br />
<strong>Utrecht</strong> onderzoekt men nauwkeurig alle relaties<br />
tussen tabaksrook en kanker. Het belangrijkste<br />
verband is een venijnige mutatie die van<br />
een tumorremmend gen een gaspedaal maakt.<br />
Hoogleraar mondpathologie Piet Slootweg is<br />
voorzichtig maar enthousiast. Er zijn volgens<br />
hem zeer sterke aanwijzingen dat er een nauwe<br />
relatie bestaat tussen de mutaties in dit p53 gen<br />
en het inhaleren van tabaksrook. P53 is een gen<br />
dat tumorvorming onderdrukt, een tumorsuppressorgen.<br />
Tumorsuppressorgenen zitten in alle<br />
cellen in ons lichaam. Ze komen in actie wanneer<br />
een cel zó verandert dat er kanker kan ontstaan.<br />
“Vergelijk het met een APK voor je auto”, zegt<br />
Slootweg. “Die suppressorgenen controleren of<br />
de cel nog bruikbaar is in het verkeer. Zo niet,<br />
dan repareren ze het DNA, of – wanneer de<br />
schade al te groot is – sturen ze de cel naar de<br />
schroothoop.”<br />
Een rem die gas geeft<br />
Als het p53 muteert, slaat zijn veiligheidsfunctie<br />
om in het tegenovergestelde: het gen bevórdert<br />
ineens de<br />
>> Als een tumor nieuw is kan iemand nog geopereerd worden tumorgroei.<br />
Slootweg:<br />
“Het tumorsuppressorgen krijgt dan ineens kankerverwekkende<br />
functies. Dat is heel ongewoon.<br />
nr 5 oktober <strong>2001</strong> 22
verklikt roker >><br />
Rookgordijnen<br />
Genetische relatie tussen roken en longkanker<br />
Smoke ’m, then sue ’m: in Amerika spanden gedupeerde<br />
(ex)rokers met longkanker procedures aan tegen de<br />
tabaksindustrie. Nederland volgde wat later. Het plaatste<br />
de afdeling moleculaire pathologie voor een dilemma.<br />
Een advocatenkantoor met de tabaksindustrie als klant<br />
vroeg of de afdeling in zo’n procedure het materiaal van<br />
de procederende patiënt wilde herbeoordelen.<br />
Er zijn andere remmende genen bekend die na<br />
een mutatie hun beschermende functie verliezen,<br />
maar meer gebeurt er niet.” Sinds een jaar<br />
of twintig is bekend dat het p53 gen bij heel<br />
veel tumorsoorten muteert. Deze veranderingen<br />
zijn meestal te herleiden tot een gevaar van buitenaf.<br />
De kwalijke mutatie vindt dus niet spontaan<br />
plaats, maar is het gevolg van een toxische<br />
beschadiging van de cel.<br />
“Dat geldt ook voor de keel-, mond- en longtumoren<br />
waarmee wij ons bezighouden”, vervolgt<br />
Slootweg, “die zijn te vinden in het hele traject<br />
Of het een vroege verandering is of een laatste<br />
duwtje over de rand, is nog niet bekend.<br />
Als het ergens vooraan zit, dan komt p53 als<br />
gevarendriehoek het beste tot zijn recht.<br />
Slootweg: “Dan kunnen we waarschuwen: stop<br />
nú met roken en het kan nog goed komen.<br />
Is het een van de laatste, dan is de kans dat er<br />
al een tumor in de patiënt zit veel groter.”<br />
Maar het onderzoek naar de plaats van de p53-<br />
mutatie op de tumortijdsbalk ligt nu stil: geldgebrek.<br />
“Heel zonde”, vindt Slootweg. “We hebben<br />
hier een groep patiënten met een extreem<br />
>> Een venijnige mutatie maakt van een<br />
hoog risico op longkanker,<br />
zij hebben al mond- en keelkanker.<br />
tumorremmend gen een gaspedaal<br />
waar tabaksrook langskomt. De mutaties in<br />
p53 wijzen op een beschadiging door stoffen in<br />
tabaksrook. Een kleine slag om de arm: we<br />
komen ook p53-mutaties tegen bij mensen die<br />
nooit hebben gerookt en toch kankerpatiënt zijn,<br />
Bij hen willen we longkanker graag zó<br />
vroeg detecteren dat ze nog te behandelen zijn.<br />
Het is een ideale groep om zo’n nieuwe methode<br />
op uit te proberen.”<br />
maar dat zijn vaak nét iets andere mutaties.”<br />
Longkanker te snel af zijn kan alleen in een heel<br />
vroeg stadium, dus vóór de tumor is uitgezaaid.<br />
De onderzoekers denken dat p53 de ideale gevarendriehoek<br />
zou kunnen zijn. Slootweg: “Bij<br />
patiënten met een groot risico – dus bij mensen<br />
die flink roken of luchtwegafwijkingen hebben<br />
zoals emfyseem of chronische bronchitis – kun<br />
je in het slijm dat zij ophoesten p53-mutaties<br />
opsporen. Zo zie je of iemand al kanker heeft.”<br />
Dat klinkt eenvoudig, maar het probleem is:<br />
wannéér slaat die specifieke mutatie toe?<br />
Moleculaire vingerafdruk<br />
De p53-kennis ligt echter niet in een vergeten<br />
hoekje stof te vergaren. Het gen heeft namelijk<br />
nog een tweede waarschuwingsfunctie.<br />
Patiënten die hevig roken en drinken beschadigen<br />
hun gehele luchtwegslijmvlies, van de lippen<br />
tot aan de longen. Zij krijgen vaak meerdere<br />
tumoren, soms wel vijftien verschillende. KNOartsen<br />
en kaakchirurgen willen graag weten of<br />
een tumor bij hun patiënten nieuw is, of een uitzaaiing<br />
van een oude. Dat maakt verschil voor<br />
de behandeling. Als de tumorhaard nieuw is,<br />
Tumortijdbalk<br />
Kanker krijg je niet van de ene dag op de andere.<br />
Voordat een gezonde cel een kankercel wordt,<br />
ondergaat die veel genetische veranderingen.<br />
“Bij rokers zie je genetische veranderingen in<br />
het longepitheel, in de cellen die de luchtwegen<br />
bekleden. Die veranderingen hopen zich op<br />
en uiteindelijk zijn het er zoveel dat de cellen<br />
tumoren worden. Een traject van járen, en daarin<br />
heeft ergens de p53-mutatie zijn plaats.<br />
kan iemand nog geopereerd worden.<br />
De mutaties in p53 laten duidelijk zien of het<br />
om nieuwe of terugkerende gezwellen gaat.<br />
“Iedere nieuwe tumor heeft zijn eigen p53-<br />
mutatie”, vertelt Slootweg. “Maar als tumoren<br />
dochters, kleindochters en achterkleindochters<br />
van elkaar zijn, dan blijft hun p53-mutatie hetzelfde.<br />
De kans dat je toevallig twee dezelfde<br />
mutaties vindt is minder dan een procent. P53<br />
geeft dus een vrij specifieke vingerafdruk.”<br />
Dat roken en longkanker hand in hand gaan, is volgens<br />
hoogleraar mondpathologie Piet Slootweg met je boerenverstand<br />
te beredeneren. “Ik denk dat 99 procent van de<br />
mensen longkanker krijgt van roken. Rond 1920 kwam<br />
sigarettenroken in zwang en sindsdien groeit de omzet<br />
van de tabaksindustrie. Zet je op diezelfde tijdbalk de<br />
toename van longkanker, dan zie je een parallel stijgende<br />
lijn met een vertraging van dertig jaar ten opzichte van de<br />
omzetstijging. Zo zijn er wel meer epidemiologische<br />
bewijzen: in landen waar niet of nauwelijks gerookt wordt<br />
kom je geen longkanker tegen.”<br />
Gevoelige materie<br />
De sigarettenmaker wil natuurlijk liever dat de procederende<br />
roker bij die ene procent hoort; er zijn tenslotte<br />
ook andere soorten longkanker. Die komen zelden voor,<br />
maar toch. “De twee cruciale vragen in zo’n rechtsgang<br />
zijn: heeft de patiënt écht longkanker? En zo ja, heeft die<br />
kanker met roken te maken?” Op het verzoek van het<br />
advocatenkantoor zijn Slootweg en zijn collega’s niet ingegaan.<br />
“Het is gevoelige materie en op advies van de Raad<br />
van Bestuur hebben we nee gezegd. Het argument vond ik<br />
terecht: stel dat het gaat om een patiënt die hier in huis<br />
behandeld is. In feite sta je dan de juridische tegenstander<br />
van je eigen patiënt bij.”<br />
De afwijzing sluit wel een mogelijkheid uit om interessant<br />
onderzoek te doen bij zo’n specifieke groep patiënten.<br />
Slootweg: “Het zou een heel andere situatie zijn, als de<br />
réchter je zoiets vraagt. Als die behoefte heeft aan een<br />
onpartijdige medische deskundige, dan zou je niet de<br />
ingehuurde hulp van de tabaksindustrie zijn. En als het<br />
dan ook nog gaat om een patiënt waar ons ziekenhuis<br />
verder geen binding mee heeft… Maar dat is nog niet<br />
voorgekomen. We worden wel eens benaderd voor herbeoordeling<br />
van juridisch materiaal, alleen nog niet op<br />
dit niveau. Dat kan nog komen natuurlijk.”<br />
Wekelijks pijpje<br />
Slootweg heeft geen moeite met de beslissing: “Ik wil niet<br />
graag de tabaksindustrie bijstaan. Het is natuurlijk een<br />
ongezonde gewoonte. Mensen kunnen er beter mee stoppen.<br />
Voor die reclame met de Marlboro-cowboy hebben ze<br />
geloof ik al vier verschillende cowboys moeten inhuren, ze<br />
gingen allemaal dood!” Rookt Piet Slootweg zelf eigenlijk?<br />
“Jawel, maar ik ben een seizoensgebonden roker. ’s Zomers<br />
stoom ik in mijn achtertuin wekelijks een pijpje weg.”<br />
nr 6 <strong>december</strong> <strong>2001</strong> 23
S T E L L I N G<br />
Kwakgezalfd<br />
op het internet<br />
tekst > Joost van der Gevel | foto > Eut van Berkum<br />
De internetdokter moet worden toegevoegd<br />
aan de lijst van alternatieve geneeswijzen<br />
Promovendi leveren bij hun proefschriften een aantal stellingen. Gezondheidswetenschapper Eelko Hak licht een van zijn stellingen toe.<br />
“<br />
Baat het niet dan schaadt het niet, wordt<br />
altijd van alternatieve geneeswijzen gezegd.<br />
Maar dat is zeker niet altijd waar. Een goed<br />
voorbeeld is de behandeling van de actrice Sylvia<br />
Millecam. Zij gaat met haar klachten naar een<br />
alternatief genezer. Deze stelt een verkeerde<br />
diagnose, Sylvia krijgt een verkeerde therapie en<br />
ze sterft. Sylvia zet dus een oncoloog opzij voor<br />
een dubieuze alternatieve diagnose en therapie,<br />
met alle gevolgen van dien.<br />
Alternatieve geneeswijzen lijken steeds belangrijker<br />
te worden. Dat is te verklaren door een<br />
toename van het aantal chronisch zieken. Zij<br />
hebben vaak een pijnlijke ziekte, waartegen de<br />
reguliere therapie maar weinig kan doen.<br />
Daarbij komt dat het economisch steeds beter<br />
gaat. Mensen hebben meer te besteden: ze<br />
hebben simpelweg geld voor dure alternatieve<br />
therapieën. Bovendien wordt een behandeling<br />
als acupunctuur zelfs vergoed door verschillende<br />
zorgverzekeraars.<br />
Test jezelf<br />
Zodra een geneeswijze niet binnen de reguliere<br />
geneeskunde valt, is het een alternatieve<br />
geneeswijze. Dat geldt dus ook voor de geneeskunde<br />
via internet. Daar zie je hetzelfde: ook de<br />
internetdokter krijgt een enorme toeloop van<br />
klanten. Steeds meer mensen zoeken informatie<br />
op internet en daar wordt ook steeds meer aangeboden.<br />
Veel zorgverleners hebben sites.<br />
Binnen de huisartsgeneeskunde bijvoorbeeld zie<br />
je ook steeds meer websites van praktijken, soms<br />
met uitgebreide informatie over ziektebeelden.<br />
Maar ook de farmaceutische industrie en de<br />
televisie doen mee. Een programma als Gezondheidsplein<br />
heeft een uitgebreide site. Internet<br />
wordt benut om klanten te binden. Er is dus<br />
een toename in internetgebruik, zowel door de<br />
vrager als de aanbieder.<br />
Het gevaar dreigt dat het aanbod verschuift van<br />
algemene informatieverstrekking, naar op het<br />
individu gerichte diagnostiek. Bij www.gezondheidsplein.nl<br />
bijvoorbeeld, is er zoiets als: ‘test<br />
jezelf’. Je kunt daar een depressietest doen of<br />
een Caratest. Je beantwoordt een paar vragen<br />
en kunt jezelf een diagnose toedichten. Of je<br />
stuurt een virtuele dokter een e-mail en krijgt<br />
een diagnose en een therapie retour.<br />
Leefomgeving<br />
Zodra je op internet een op het individu gerichte<br />
diagnose krijgt, verzink je in een alternatieve<br />
geneeswijze. Dan dreigt het gevaar dat die diagnose<br />
niet voldoet aan de criteria van de reguliere<br />
geneeskunde. In de reguliere geneeskunde<br />
wordt een patiënt altijd in zijn context geplaatst,<br />
in zijn leefomgeving. Terwijl op internet<br />
via een aantal diagnostische criteria een waarschijnlijkheidsdiagnose<br />
wordt gesteld. Maar je<br />
kunt nooit helemaal goed voorspellen.<br />
In de internetdiagnoses blijft de context helemaal<br />
buiten beschouwing. Echter, als een patiënt<br />
in een wijk woont waar een bepaalde ziekte<br />
veel voorkomt en hij denkt dat hij die ziekte<br />
heeft, beïnvloedt dat zijn antwoorden op de<br />
test. In de reguliere geneeskunde wordt zoiets<br />
ondervangen door de huisarts. Die prikt daar<br />
doorheen. Subjectieve klachten zijn een ontzettend<br />
belangrijk aspect van een diagnose<br />
binnen de huisartsgeneeskunde.<br />
Als je bijvoorbeeld wilt voorspellen of een<br />
patiënt influenza heeft, blijkt de inschatting<br />
van de huisarts daarbij het allerbelangrijkste<br />
diagnostische criterium. De waarschijnlijkheidsdiagnose<br />
wordt in de reguliere geneeskunde<br />
veel sterker onderbouwd. Doordat de leefomgeving<br />
wordt meegenomen, en natuurlijk<br />
ook door lichamelijk onderzoek en eventuele<br />
aanvullende tests.<br />
Iedereen dezelfde ziekte<br />
Veel sites zijn bovendien gericht op het maken<br />
van klanten. En daarin schuilt juist het gevaar.<br />
Voor een farmaceut is niets mooier dan mensen<br />
die denken te lijden aan de ziekte waarvoor hij<br />
het medicijn heeft. Hij kan dan veel van zijn<br />
product afzetten. Veel gezondheidssites worden<br />
gesponsord. De aangeboden therapieën zijn<br />
daardoor vaak van groter belang voor de sponsor<br />
dan voor de patiënt. Iemand kan dus een<br />
therapie krijgen die hij niet nodig heeft. Net als<br />
de goedbedoelde adviezen in het alternatieve<br />
circuit, kunnen de adviezen van de digitale dokter<br />
wel degelijk schadelijk zijn. Kortom: baat het<br />
niet, dan schaadt het wel.<br />
”